我們都知道雙側(cè)甲狀腺手術(shù)后，少數(shù)病人出現(xiàn)低鈣血癥，表現(xiàn)為手足麻木，抽筋，其原因?yàn)榧谞钆韵倩蛘咂溲┦艿綋p傷，我們稱為甲狀旁腺功能低下，需要長期補(bǔ)鈣。那么，什么是甲狀旁腺呢？顧名思義，甲狀旁腺，就是位于甲狀腺旁邊的腺體，parathyroid，臺(tái)灣翻譯為“副甲狀腺”，正常人大約綠豆大小，分別位于雙側(cè)甲狀腺上極和下極附近，其功能為分泌一種激素，叫甲狀旁腺激素（parathyroidhorman，PTH）。正常量的PTH維持全身正常的鈣磷代謝，上海六院的血PTH正常值為15-65。一旦某一個(gè)或幾個(gè)甲狀旁腺發(fā)生病變，如增生、腺瘤或癌，自主產(chǎn)生過多的PTH，促使骨質(zhì)破壞脫鈣，導(dǎo)致血鈣升高（上海六院血鈣正常值為2.06-2.60），尿鈣升高。輕度可以沒有明顯癥狀，中度可以產(chǎn)生骨質(zhì)疏松，全身骨痛，重度可以發(fā)生骨囊腫（類似于骨腫瘤，稱為“棕色瘤”），容易骨折，可以反復(fù)發(fā)生，尿結(jié)石（反復(fù)碎石或取石無效）。少部分病人可以發(fā)生便秘、失眠、高血壓、胰腺炎等精神神經(jīng)癥狀或罕見表現(xiàn)。發(fā)病部位和臨床表現(xiàn)的部位極不一致，而且變化多端，引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)極易誤診漏診。一例中年男性，先后因?yàn)殡p側(cè)大腿、雙上臂骨折，做了雙側(cè)髂骨，腓骨移植，留下8個(gè)刀疤，花費(fèi)之大，痛苦之多，后來經(jīng)我們?cè)\斷，是一個(gè)甲狀旁腺瘤，經(jīng)過頸部微創(chuàng)小切口手術(shù)切除治愈。一例浦東老年男性，因?yàn)槟I結(jié)石，兩次震波碎石和手術(shù)取石，后來經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)豐富的我院泌尿科醫(yī)師，果斷診斷，終止結(jié)石治療，轉(zhuǎn)診給我，進(jìn)行甲狀旁腺瘤微創(chuàng)手術(shù)，從根本上解決高血鈣，高尿鈣，口服排石湯治愈。還有一例高齡男性，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松，股骨頭骨折，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換，被我研究生無意中聊天談到，追蹤發(fā)現(xiàn)血鈣增高和PTH升高，切除旁腺瘤，否則，可能再次發(fā)生其他地方骨折。一個(gè)外院骨“腫瘤”病人擬行手術(shù)，穿刺標(biāo)本到我院會(huì)診，被我院經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科主任診斷考慮“棕色瘤”，對(duì)病人追蹤，簡單檢查，發(fā)現(xiàn)為甲狀旁腺瘤，后來棕色瘤自愈，避免了骨腫瘤的誤診手術(shù)。其實(shí)，一旦懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)，診斷并不難，血鈣升高，甲狀旁腺激素升高，有時(shí)血磷下降。有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師多能在頸部甲狀腺的附近，發(fā)現(xiàn)增大異常的旁腺，加上同位素锝的親甲狀旁腺顯像，多能獲得明確的定性定位診斷，只有少數(shù)情況，需要高鈣抑制試驗(yàn)，增強(qiáng)CT，MRI協(xié)助診斷。如果定性定位診斷明確，一般手術(shù)難度并不大，創(chuàng)傷較小，療效很好。我院有鑒于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀不典型，誤診漏診帶來的危害大，而且治愈率很高，國內(nèi)率先建立了以甲狀腺和甲狀旁腺外科為中心的6+5+1甲狀旁腺多科聯(lián)合診治模式。6個(gè)臨床科室：內(nèi)分泌科、骨科腫瘤組、骨質(zhì)疏松科、泌尿科、腎內(nèi)科、胸外科（協(xié)助胸腔異位旁腺的手術(shù)）。5個(gè)醫(yī)技科室：超聲科、同位素科、放射科、病理科和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科（特別是術(shù)前術(shù)后，及術(shù)中快速PTH檢測(cè)）。加上我院甲狀腺和甲狀旁腺外科的微創(chuàng)美容手術(shù)，已經(jīng)r射線定位指導(dǎo)，使我院甲狀旁腺外科的診治水平走在全國前列，年數(shù)量逼近100，治愈率95%以上，不少病例是微創(chuàng)美容手術(shù)，關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)了許多漏診誤診病人，使原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)并不罕見。同時(shí)，我院甲狀腺和甲狀旁腺外科，較早積極探索腎性甲旁亢的手術(shù)治療，其手術(shù)指正為，全身骨痛，PTH＞800，超聲顯像四個(gè)旁腺大于25px。手術(shù)方式為全切加自體移植，或3.75切除。通過50例的隨訪，癥狀明顯緩解，PTH明顯下降。上海六院外科甲狀腺和甲狀旁腺專業(yè)組上海交大甲狀腺疾病診治中心 樊友本

腎內(nèi)科比較貴的藥物，如驍悉、環(huán)孢素和FK506等，每月治療花費(fèi)約1000-5000元。為了保證治療效果，應(yīng)該空腹吃藥。今天查房會(huì)診一位服用FK506的病人，他每天吃2次，每次3mg，憑經(jīng)驗(yàn)他的血藥濃度應(yīng)該達(dá)標(biāo)了?？墒茄兴幬餄舛群艿停〗?jīng)查，他是在餐后10分鐘左右服藥的。這是不對(duì)的,已囑他餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)服藥。 補(bǔ)充：比如甲旁亢治療新藥擬鈣劑（西那卡塞）－蓋平，也應(yīng)該早上空腹吃藥效最好。如果有胃腸不適的可以合并應(yīng)用保護(hù)胃黏膜藥物如吉法酯，如果胃腸仍然不適可以早飯后吃但藥效會(huì)有影響。

巧克力廣告中有這么句廣告詞“小身材大味道”，在縱隔腫瘤中也有這么一個(gè)小身材——異位甲狀旁腺腺瘤。甲狀旁腺本是一個(gè)扁圓形的腺體，個(gè)子小小的只有約6mmx4mmx1mm，家位于甲狀腺兩側(cè)的后壁。部分人的甲狀旁腺會(huì)長的比較大，成了腺瘤，并且學(xué)會(huì)了離家出走，來到胸腺大哥的家，成為了縱隔異位的甲狀旁腺腺瘤。小身材的異位甲狀旁腺腺瘤雖然沒有什么大味道，但是有大作用。甲狀旁腺可以分泌甲狀旁腺激素（PTH），PTH是人體維持血鈣濃度的主要激素之一，可以促進(jìn)骨質(zhì)溶解，可以促進(jìn)腎對(duì)鈣的重吸收，可以通過維生素D促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，分泌多了使得人血中的鈣離子增高，影響人體功能。異位的甲狀旁腺腺瘤可比乖乖的在家里的甲狀旁腺調(diào)皮多了，首先它的個(gè)頭長大了，3cmx2cmx1cm左右的身材顯得比原來魁梧許多，其次，個(gè)子大了力量也增大了，分泌出來的過量的激素將人體內(nèi)的血鈣平衡打亂了，影響人的正常生理狀態(tài)。有些人會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的腎結(jié)石，十年或是二十年；有些人會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)的脫鈣，長期后出現(xiàn)全身纖維囊性骨炎；有些人會(huì)出現(xiàn)全身的酸痛和壓痛，嚴(yán)重的會(huì)有骨骼畸形或是病理性骨折。如果您正好有這些表現(xiàn)不如抽時(shí)間去醫(yī)院查一下血鈣及PTH水平，有可能會(huì)發(fā)現(xiàn)血鈣的增高及PTH的增高。其實(shí)這就是甲狀旁腺腺瘤在超負(fù)荷工作了，過多的PTH影響了人體的鈣磷代謝。如何來糾正這一變化？于是，醫(yī)生首先需要找到離家出走的甲狀旁腺腺瘤，我們通過B超，甲狀旁腺M(fèi)IBI，CT檢查，MRI檢查，仔細(xì)無誤的定位異位的甲狀旁腺腺瘤。其次，檢測(cè)您的血鈣，PTH水平及動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)使用藥物改善其血液濃度及疾病癥狀，為進(jìn)一步治療做準(zhǔn)備。一旦異位的甲狀旁腺腺瘤定位了，醫(yī)生就可以依據(jù)它的位置選擇不同的手術(shù)切口，切除甲狀旁腺腺瘤，術(shù)后血鈣及PTH就能像正常人一樣恢復(fù)到正常水平的了。異位甲狀腺旁腺腺瘤本身不是惡性的腫瘤，切除后血鈣及PTH的回復(fù)立竿見影，所以治療的效果比較理想。疾病治療的本身還是在于早期發(fā)現(xiàn)及能準(zhǔn)確的定位異位的腺瘤。我們醫(yī)院的內(nèi)分泌科實(shí)力強(qiáng)勁，在異位腺瘤的診斷及內(nèi)科治療積累了很多經(jīng)驗(yàn)，胸外科與內(nèi)分泌科的合作之下成功的治療了多例縱隔異位甲狀旁腺腺瘤的病人，并取得了良好的效果。所以即使您有異位的甲狀旁腺腺瘤也不用過分的害怕及緊張。

1.手術(shù)一周后每次透析檢測(cè)血清鈣、磷和ALP，連續(xù)4周；2.手術(shù)一月后每二次透析檢測(cè)血清鈣、磷和ALP，連續(xù)3月；3.手術(shù)后每月檢測(cè)iPTH，Hb，Alb。每二周重新評(píng)估干體重；4.手術(shù)一年后每三月檢測(cè)iPTH，每月檢測(cè)血清鈣、磷，Hb。5.依據(jù)血清鈣、磷調(diào)整鈣制劑和活性維生素D（骨化三醇或阿法迪三軟膠囊），必要時(shí)補(bǔ)充磷制劑（如二磷酸果糖）。注意：1.如血清鈣大于1.8mmol/L，每天補(bǔ)充元素鈣1～2g（碳酸鈣1500-2250mg），在兩餐間口服；2.如血清鈣小于1.8mmol/L或出現(xiàn)抽搐，立即給予90mg元素鈣(10%葡萄糖酸鈣10ml)靜脈輸注，并以90-180mg/h的速度靜脈點(diǎn)滴維持，保持血清鈣正常。3.如血清磷下降，可服用高鈣磷飲食和脫脂奶粉、二磷酸果糖；4.根據(jù)血清鈣和ALP的水平補(bǔ)充骨化三醇或阿法迪三軟膠囊0.5-2μg/d,最大量可達(dá)6μg/d。張凌主任腎內(nèi)科門診隨訪時(shí)間：每周一下午、每周二上午。就診需帶齊以下資料：病歷本、化驗(yàn)單（特別是血鈣、血磷、堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素）、相關(guān)檢查單。網(wǎng)上隨訪：百度上搜“好大夫網(wǎng)”----進(jìn)入好大夫網(wǎng)頁，輸入“張凌”查詢，選擇中日友好醫(yī)院張凌，便可以向張主任說明近況并提問，還可以預(yù)約電話與張主任直接通話。加入CKDMBD論壇，與張凌主任一起學(xué)習(xí)CKD-MBD的管理與治療。

由于腎功能不全或長期接受透析治療，多合并多系統(tǒng)病變，如凝血機(jī)制障礙、低蛋白血癥、腎性貧血、高血壓等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。因此需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備。包括控制高血鉀、低血鎂、高血容量、高血壓，改善低蛋白、貧血，評(píng)估治療心肺功能。提前停用抗凝和抗血小板制劑。圍手術(shù)期病人應(yīng)維持透析，手術(shù)前1天常規(guī)透析，手術(shù)后第2天恢復(fù)透析。手術(shù)中限制液體量。手術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹會(huì)引起呼吸困難甚至窒息，嚴(yán)重凝血功能障礙可引起創(chuàng)面出血。手術(shù)后監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡：血清鉀＞5.5 mmol/L，即開始極化液治療（葡萄糖+胰島索）；血清鉀＞6.0 mmol/L，緊急透析。有嚴(yán)重水潴留時(shí)，緊急透析。手術(shù)后補(bǔ)鈣：10%葡萄糖酸鈣10ml以1~2mg/kg.h經(jīng)中心靜脈輸注；骨化三醇0.5ug~2.0ugbid，碳酸鈣2.25~3.0gtid；補(bǔ)鈣期間定時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣、血磷。手術(shù)后第1天查PTH，PTH＜60pg/ml標(biāo)志手術(shù)成功，PTH＞60pg/ml標(biāo)志有甲狀旁腺殘留。手術(shù)后2~3周檢查移植組織功能：移植側(cè)上臂用袖帶阻斷血流5分鐘后，雙側(cè)肘靜脈采血測(cè)PTH，比值≥1.5，表示移植組織有功能。

關(guān)注甲狀旁腺疾?。ㄎ澹┘谞钆韵偌膊〉闹委煱ǎ阂?，甲旁亢的治療。二，甲旁減的治療。一、甲旁亢的治療。甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療與其原因和程度有很大關(guān)系，應(yīng)區(qū)別對(duì)待。1.原發(fā)性甲旁亢。手術(shù)切除是目前唯一可以根治的辦法。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。盡量控制血鈣在2.8mmol/L以下，安全性高。手術(shù)的危險(xiǎn)性：如果血鈣沒有控制好，術(shù)中有心臟驟停的危險(xiǎn)。2繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)的治療。如果引起繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能的原因可以消除，則甲狀旁腺功能亢進(jìn)多是可消退的，甲狀旁腺是無需切除的。至于由長期腎功能不全所致繼發(fā)性甲旁亢是否需要手術(shù)主要取決于甲狀旁腺功能亢進(jìn)的程度。一般來講如果具備下列條件之一就要考慮接受手術(shù)治療：（1）高鈣血癥（2）嚴(yán)重骨營養(yǎng)不良（3）骨骼疼痛或皮膚瘙癢（4）堿性磷酸酶持續(xù)升高等。而一旦在繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上演變?yōu)槿l(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，手術(shù)治療已屬必然。應(yīng)根據(jù)血鈣升高的程度采取不同的治療對(duì)策。（一、）輕度高鈣血癥的治療輕度高鈣血癥是指血鈣在2.75～3.0mmol/L之間。高鈣血癥治療的目的在于將血鈣降低。對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)者的處理尚有不同意見，如無威脅生命的高鈣血癥、骨密度正常者可進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察血清鈣、腎功能、骨密度和尿鈣排泄。當(dāng)有下列情況者應(yīng)考慮手術(shù)治療：（1）血鈣高于2.85mmol/L。（2）有威脅生命的高鈣血癥發(fā)作。（3）肌酐清除減少到只有同年齡健康人的70%。（4）有腎結(jié)石。（5）24小時(shí)尿鈣>100μmol（400mg）。（6）骨密度減低，超過正常人的2SD。可采用鈣受體協(xié)同劑R-568。此藥抑制PTH分泌，抑制的程度與劑量相關(guān)。用最大劑量時(shí)可使血離子鈣降低，但確切的作用還待長期臨床試用。最近發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女求偶素缺乏與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)。用求偶素替代治療可使血鈣降低（降低0.125～0.25mmol/L），尿鈣也減少，但血漿PTH無變化。求偶素還可防止骨丟失和心血管病的發(fā)生。輕度高鈣血癥患者應(yīng)避免使用所有的利尿藥，因利尿藥雖可增加尿鈣排泄，但也使細(xì)胞外液縮減而增加鈣從腎小管重吸收，從而使血鈣升高。噻嗪類利尿藥應(yīng)禁用，此類利尿藥可減少尿鈣排泄。雙磷酸鹽對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥引起輕度高鈣血癥降血鈣的作用不大，故不需采用。（二、）中度高鈣血癥的治療中度高鈣血癥指血鈣濃度在3.0～3.4mmol/L之間。此等患者癥狀與血鈣升高的速率有關(guān)。除治療引起高鈣血癥的原發(fā)性疾病外，可采取后述治療措施包括：（1）靜脈滴注生理鹽水?dāng)U容，使患者輕度“水化”。（2）如果欲使血鈣下降快些，可用襻利尿藥（但禁用噻嗪類利尿藥）。如有腎功能不全，袢利尿藥劑量要大些。靜脈滴注生理鹽水加用袢利尿藥可使血鈣在1～2天內(nèi)下降0.25～0.75mmol/L，如果血鈣下降不理想，可再加用雙磷酸鹽口服。（三、）重度高鈣血癥的治療重度高鈣血癥指血鈣在3.75mmol/L（13.5mg/dl）以上，即高鈣危象。不管有無癥狀均應(yīng)緊急處理，治療方法包括：（1）擴(kuò)充血容量。（2）增加尿鈣排泄。（3）減少骨的重吸收。（4）治療原發(fā)性疾病。擴(kuò)充血容量可使血鈣稀釋，增加尿鈣排泄。只要患者心臟功能可以耐受，在監(jiān)測(cè)血鈣和其他電解質(zhì)、血流動(dòng)力學(xué)變化情況下，可輸入較大量的生理鹽水。用襻利尿劑可增加尿鈣排泄。用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收，使血鈣不被動(dòng)員進(jìn)入血液。（四、）急性高鈣血癥發(fā)作治療（1）靜脈補(bǔ)液以增加細(xì)胞外容積，隨后用鈉利尿藥，如利尿酸鈉、速尿，可增加尿鈉排出，則尿鈣排出亦相應(yīng)增加，從而糾正高鈣血癥。但有腎功能不足、充血性心力衰竭的患者禁忌。（2）靜脈磷酸鹽治療，使鈣同磷酸鹽結(jié)合，形成磷酸鈣，并沉積在軟組織中，這樣，可以很快使血漿鈣下降；但可以引起腎功能衰竭。因此甚少應(yīng)用。（3）降鈣素及腎上腺皮質(zhì)激素，降鈣素可以抑制骨吸收，增加尿鈣排出，但使用后有些患者很快失效，有些患者則效果不佳，皮質(zhì)激素可以抑制腸鈣吸收，并可以增強(qiáng)降鈣素的作用。（4）細(xì)胞毒性藥物，如光輝霉素，可使正在發(fā)生吸收的骨組織受到藥物的直接毒性作用，因此對(duì)高鈣血癥有效。但可導(dǎo)致血小板減少、出血及腎衰竭，應(yīng)慎用。（5）二磷酸鹽，可以抑制骨吸收，抑制腸道鈣吸收，因此可糾正高鈣血癥。高鈣降低后，再針對(duì)病因治療。（五、）慢性高鈣血癥治療應(yīng)該針對(duì)病因進(jìn)行治療，此外應(yīng)控制飲食中的鈣含量，藥物方面可以考慮：（1）口服二膦酸鹽，但腎功能不全的患者禁用。（2）皮質(zhì)激素治療，對(duì)惡性腫瘤引起的高鈣血癥有效，但長期應(yīng)用有副作用。

關(guān)注甲狀旁腺疾?。ㄈ┘谞钆韵偌膊〉姆诸惡团R床表現(xiàn)甲狀旁腺疾病的分類：甲狀旁腺功能亢進(jìn)（又稱甲旁亢）和甲狀旁腺功能減退（又稱甲旁減）。㈠甲狀旁腺功能亢進(jìn)是指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素（PTH）。甲旁抗又分為4類。⑴原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥⑵繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)⑶三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)⑷假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。1.甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過度增生、瘤性變甚至癌變，醫(yī)學(xué)上稱之為原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；常見于甲狀旁腺腫瘤或甲狀旁腺增生、甲狀旁腺癌等。2.由于身體存在其他病癥，如長期維生素D缺乏、小腸功能吸收障礙或腎功能不全等，血鈣低于正常值，需要甲狀旁腺增加甲狀旁腺激素的分泌來提高血鈣水平，因此，可以認(rèn)為是代償性亢進(jìn)，稱之為繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；常見于腎功能不全、維生素D缺乏、孕期等。3.在長期繼發(fā)性亢進(jìn)的基礎(chǔ)上甲狀旁腺又發(fā)生了瘤性變，稱之為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。4.還有一種情況，甲狀旁腺本身并無上述病變，但由于身體其他病變器官分泌類似甲狀旁腺激素的物質(zhì)，其表現(xiàn)在很大程度上與甲狀旁腺激素分泌過多相同，醫(yī)學(xué)上稱之為假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，并不是是真正意義上的甲狀旁腺功能亢進(jìn)。甲狀旁腺疾病的表現(xiàn)：⑴一般癥狀：高血鈣使神經(jīng)興奮性降低，因而產(chǎn)生神經(jīng)肌肉和精神改變，如容易疲勞、肌力與肌張力下降、性格改變、智力與記憶力減退、情緒不穩(wěn)定和失眠等，偶有精神病發(fā)作，嚴(yán)重者可昏迷。患者可有食欲不振、惡心、嘔吐和便秘，等 ，有的伴有潰瘍病，有的患者伴有慢性胰腺炎。⑵泌尿系癥狀。當(dāng)血鈣過高超過腎閾時(shí)尿鈣排出增多，鈣鹽容易沉積于泌尿系統(tǒng)，從而形成泌尿系結(jié)石和腎鈣化。約一半的患者有腎絞痛、血尿和尿砂石等癥狀?；颊咭装l(fā)生泌尿系感染，導(dǎo)致腎功能損害，甚至尿毒癥。此外，高血鈣及高尿鈣還能造成高滲性利尿，故患者常多尿、多飲。⑶骨骼改變?；颊吖琴|(zhì)普遍性脫鈣，特征性改變?yōu)橹福ㄖ海┕峭饩壋霈F(xiàn)骨皮質(zhì)缺損，被稱為骨膜下吸收；牙硬板也可被吸收；頭顱X線相示砂粒樣骨吸收改變；四肢長骨、肋骨、鎖骨及骨盆等處可有囊性變、巨細(xì)胞瘤樣改變或棕色瘤。多數(shù)患者常有局部或全身骨骼疼痛及壓痛，行走、下蹲及起立均感困難，重者臥床不起，翻身困難。患者常有骨骼畸形和病理性骨折，身材可明顯變矮；牙齒易于脫落 。繼發(fā)、三發(fā)性及假性甲旁亢尚可有原發(fā)疾病的表現(xiàn)。小結(jié)：注意一下幾點(diǎn)1不明原因的全身酸痛、疲憊無力或關(guān)節(jié)疼痛2反復(fù)泌尿系結(jié)石發(fā)作者3不明原因精神活動(dòng)異常，如感情淡漠或煩躁易怒，尤其伴多飲多尿等4不明原因的便秘、納差、腹脹腹痛，或反復(fù)消化道潰瘍或胰腺炎，等5長期腎功能不良者，6血鈣升高者7骨密度明顯比同性別同年齡人低者8有甲狀腺、腎上腺或垂體腺等腫瘤病史者㈡甲旁減：一般也分三型：⑴原發(fā)性，如先天性甲狀旁腺缺如、某些遺傳性疾病或由于某種自身免疫性疾病造成。⑵繼發(fā)性，如甲狀旁腺受損或缺血時(shí)可造成甲狀旁腺功能減退。⑶三發(fā)性。⑷本癥也可由于靶細(xì)胞對(duì)PTH反應(yīng)缺陷所致，稱為假性甲狀旁腺功能減退癥。甲旁減臨床表現(xiàn)：當(dāng)大量血鈣進(jìn)入骨骼造成低血鈣抽搐時(shí)，它可以是暫時(shí)性或數(shù)月數(shù)年不愈。由于神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加，最明顯的表現(xiàn)為手足搐搦癥。疾病早期僅有感覺異常、四肢刺痛、發(fā)麻、手足痙攣、僵直。當(dāng)血鈣降低至一定水平時(shí)，常出現(xiàn)搐搦癥狀，雙手指屈曲內(nèi)收形成“鷹爪狀”，此后雙足也呈強(qiáng)直性伸展。嚴(yán)重時(shí)，全身骨骼肌、平滑肌也可呈痙攣狀態(tài)，井伴發(fā)喉痙攣、支氣管痙攣，出現(xiàn)哮喘、喉鳴、窒息、呼吸暫停等危象。心肌受累時(shí)可呈心動(dòng)過速，膈肌痙攣，時(shí)有呃逆。上述癥狀均可由感染、過勞和情緒等因素誘發(fā)。女性在經(jīng)期前后也容易發(fā)作。當(dāng)血鈣在7—8毫克％時(shí)，臨床上可無明顯癥狀，稱之為隱性搐搦癥。㈢甲狀旁腺疾病的診斷：1.臨床表現(xiàn)；2.檢查：B超、CT、X線；3.實(shí)驗(yàn)室：血鈣、血磷；血PTH；尿鈣、磷。

獲取更多相關(guān)知識(shí)，可以觀看下面內(nèi)容。https://study.163.com/course/introduction/1211313810.htm在腎功能衰竭患者中，1,25-二羥維生素D3合成障礙可使甲狀旁腺細(xì)胞增生，導(dǎo)致大量合成及分泌甲狀旁腺素（PTH）,通過補(bǔ)充1,25-二羥維生素D3不僅能抑制PTH合成，并可抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生。

1活性維生素D （骨化三醇和阿法骨化醇）的應(yīng)用活性維生素D治療SHPT的原則：活性維生素D治療SHPT的指南認(rèn)為透析患者iPTH > 300 pg/ml，應(yīng)使用活性維生素D治療。日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)的SHPT指南推薦iPTH > 180 pg/ml，就可以使用活性維生素D治療。在應(yīng)用活性維生素D前應(yīng)該檢查PTH和血清鈣、磷水平，在血清鈣低于2.5mmol/L，或PTH高于250pg/ml開始治療。治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)鈣、磷水平，保持其在合理范圍?；钚跃S生素D治療SHPT的用法：活性維生素D給藥途徑有靜脈和口服兩種，口服又分為每日口服和口服沖擊療法。①每日口服（小劑量持續(xù)）療法：主要適用于輕度SHPT患者，或中重度SHPT維持治療階段,劑量為0.25~0.5ug，一日1次。服用活性維生素D期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血iPTH，并根據(jù)以下情況調(diào)整劑量：若能使iPTH降低至目標(biāo)范圍，可將劑量減低25%-50%使用，甚至隔日服用，并根據(jù)iPTH水平，及時(shí)調(diào)整劑量，避免iPTH水平的過度下降及反跳，直至以最小劑量維持iPTH在目標(biāo)范圍；如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則劑量可增加50%，治療4-8周后，iPTH仍無下降或?yàn)檫_(dá)到目標(biāo)范圍，可試用大劑量間歇療法。② 大劑量間歇療法（靜脈或者口服沖擊療法）：主要適用于中重度SHPT患者。用法：iPTH 300-500pg/mL，每次1-2ug，每周2次；iPTH 500-1000pg/mL，每次2-4ug，每周2次；iPTH>1000pg/mL，每次4-6ug，每周2次。用藥期間需根據(jù)iPTH變化調(diào)整劑量：如果治療4-8周，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周活性維生素D的劑量可增加25%-50%；一旦iPTH水平降到目標(biāo)范圍，骨化三醇劑量可減少25%-50%，并根據(jù)iPTH水平，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。最終選擇最小劑量間歇或持續(xù)給藥維持iPTH在目標(biāo)范圍。藥物使用過程中應(yīng)注意的問題：①首先必須控制高磷血癥，以避免鈣磷乘積過高導(dǎo)致難于逆轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)移性鈣化。②要定期觀察血鈣和血磷，當(dāng)血鈣大于10.2mg/dl ( 2.54mmol/L)，血磷> 6.0 mg/dl (1.94 mmol/L)時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。③適當(dāng)降低透析液中鈣的濃度，如透析液鈣離子濃度<1. 5 mmol/ L (6 mg/ dl) ，可減少高鈣血癥的發(fā)生率。④對(duì)于初次用藥的患者，首先選擇小劑量治療。如果效果欠佳或患者出現(xiàn)難于糾正的高PTH血癥，應(yīng)考慮使用靜脈或口服沖擊治療方案。3、停用或不用活性維生素D的指征：血鈣> 10.2mg/dl ( 2.54mmol/L)，血磷> 6.0 mg/dl (1.94 mmol/L)，CKD5 期患者PTH< 150 pg/ml , 以避免轉(zhuǎn)移性鈣化和無動(dòng)力性骨病的發(fā)生。對(duì)藥物治療有反應(yīng)的患者，其PTH水平常在治療后3～6月下降，治療目標(biāo)是PTH150~300pg/ml，如治療過度會(huì)導(dǎo)致高血鈣和PTH過低（<150pg/ml），發(fā)生低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病。2高磷血癥的防治1）高磷血癥的原因殘余腎功能下降，排泄減少；骨病致骨吸收增加，磷從骨骼中釋放到細(xì)胞外液。磷的攝入過高是最主要因素，透析患者磷的攝入量為1.0-1.2g/Kg/d，(1g蛋白含磷約12-16mg)，使得磷攝入量約800-1400mg/d。藥物所致：應(yīng)用活性維生素D，使腸道對(duì)磷的吸收增加。2）高磷血癥的治療（1）限制食物中磷的攝入，含磷高的食物：堅(jiān)果類、海鮮、肉類、奶制品、黃豆、黑豆、飲料等。CKD3-4期的患者血磷>4.6mg/dl,CKD5期的患者血磷>5.5mg/dl時(shí)，每日磷的攝入量應(yīng)控制在800-1000mg。(2)口服磷結(jié)合劑，抑制腸道對(duì)磷的吸收，這類藥物被要求餐中嚼服，主要藥物有含鋁的磷結(jié)合劑，對(duì)于血磷水平>7.0mg/d的患者可短期應(yīng)用，如氫氧化鋁2-3片/次，每日3次，1~2月，然后換用其它制劑。含鈣的磷結(jié)合劑，碳酸鈣（含鈣40%），1g碳酸鈣可結(jié)合磷39mg，每次2片（1500mg），每日3次；:醋酸鈣（含鈣25%）667mg/片，每次1-4片，每日3次，1g醋酸鈣可結(jié)合磷45mg.，服用含鈣結(jié)合劑的患者每天攝入的元素鈣總量<1.5g/d，包括飲食以內(nèi)的鈣攝入量<2.0g/d以防止高鈣血癥。非鈣非鋁的磷結(jié)合劑，鹽酸司維拉姆（Renagel），800mg/片，每次1~2片，每日3次，含金屬鑭的磷結(jié)合劑，碳酸鑭（福斯利偌），每日推薦劑量為750-1500mg,。以上所有磷結(jié)合劑均要求在餐中嚼服。磷吸收量-透析清除量=剩余量（需要用磷結(jié)合劑的量）舉例，某患者每日磷攝入量1000mg，吸收60%，即600mg/天=4200 mg/周HD3次/周=800mgX3＝2400mg，磷結(jié)合劑量＝4200 mg－2400mg＝1800 mg/周或257 mg/天；已知1g碳酸鈣結(jié)合磷39mg, 1g醋酸鈣結(jié)合磷45mg，每800mg鹽酸司維拉姆結(jié)合磷64mg，即需要碳酸鈣的量＝257/39＝6.5g；需要醋酸鈣的量＝257/45＝5.7g；需要鹽酸司維拉姆的量＝257/64＝4片?；颊呖梢栽诓话l(fā)生高鈣血癥的前提下選擇前2種含鈣的磷結(jié)合劑或鹽酸司維拉姆。（3）充分透析，磷清除量取決于透析前血磷的濃度、透析膜面積、超濾率和血液透析頻率，強(qiáng)化透析的途徑：增加透析器膜的面積，增加透析頻度或每次透析時(shí)間，如每日短時(shí)透析或每天夜間長時(shí)間透析都是有效的降低血磷措施。如透析病人磷的攝入量是800mg/d，腸道吸收60-70%，則每周約有4000 mg磷被吸收，4小時(shí)血液透析可清除約700～1000mg的磷，一周3次血透可以清除2.1～3g的磷，腹膜透析每周可清除約2.2g的磷。所以，透析清除即使是對(duì)嚴(yán)格限制磷攝入的患者也是不充分的，強(qiáng)化透析的方式如延長透析時(shí)間或/和增加透析頻率，以及采用每日透析的方法，都可以提高血磷的清除率。3.糾正代謝性酸中毒的重要性慢性腎衰竭患者常伴有代謝性酸中毒，尤其是透析不充分的患者更加突出，酸中毒會(huì)使骨鈣動(dòng)員增加，骨組織溶解吸收作用加速，骨生成和骨礦化減少。酸中毒時(shí)還可影響1,25(OH)2D3的合成，間接刺激甲狀旁腺細(xì)胞的增生以分泌大量的PTH。代謝性酸中毒抑制腎臟對(duì)鈣的重吸收，導(dǎo)致尿鈣增多，最終結(jié)果是骨鈣丟失而引起骨質(zhì)疏松及病理性骨折；同時(shí)代謝性酸中毒可引起高磷血癥、低鈣血癥、影響維生素D的代謝，并可升高甲狀旁腺激素(PTH)及轉(zhuǎn)移性鈣化。代謝性酸中毒在心血管系統(tǒng)中可引起心肌收縮力減退，且易導(dǎo)致心律失常，糾正酸中毒會(huì)啟動(dòng)腎外源性的碳酸氫根緩沖系統(tǒng)，如骨骼，骨骼系統(tǒng)的啟動(dòng)可以減輕甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而甲狀旁腺功能亢進(jìn)能加重代謝性酸中毒的程度。糾正酸中毒的方法除了充分透析以外，主要有提高透析液碳酸氫鹽濃度（>38mmol/L）和口服碳酸氫鈉（2~4g/d），以達(dá)到透析前血清碳酸氫根水平大于或等于22 mmol/L。碳酸鈣和大黃碳酸氫鈉也有糾正酸中毒的作用。4.其他藥物更加有效的新型藥物帕立骨化醇（再普樂）和西那卡塞適合用于活性維生素D抵抗患者，西那卡塞也可以用于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，見相關(guān)文章介紹。

近來較多患者咨詢?cè)l(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療問題，其實(shí)我是腎臟病醫(yī)生，主要負(fù)責(zé)腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療。不過，為了使廣大患者更方便咨詢，簡單介紹一下原發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)（Primary hyperparathyroidism，PHPT）的病因、診斷和治療問題。概述：甲狀旁腺是人體的不可缺少的重要器官之一，盡管絕大多數(shù)人并不了解它的存在。大部分人有4個(gè)甲狀旁腺，位于甲狀腺的后方，但也有少數(shù)情況，甲狀腺會(huì)異位到頸部或胸部各種不同的部位。甲狀旁腺的功能是調(diào)節(jié)全身血鈣的平衡，主要通過分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），促進(jìn)腎和腸道對(duì)鈣的吸收，同時(shí)促進(jìn)骨骼破壞，結(jié)果是升高血鈣水平。甲狀旁腺功能亢進(jìn)是一類以甲狀旁腺異常過量分泌甲狀旁腺激素導(dǎo)致的臨床綜合征，血液中鈣水平過高，將會(huì)導(dǎo)致骨骼脫鈣、腎臟結(jié)石及血管硬化等一系列問題，其主要表現(xiàn)是全身多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松、骨折、骨骼畸形、泌尿系結(jié)石、腎功能損傷或腎功能衰竭等，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)全身各系統(tǒng)功能衰竭或心律失常等等。歐美國家此病多見，我國相對(duì)少見，但是近年來有該病高發(fā)傾向。早期癥狀無特異性，患者確診時(shí)都偏晚，多數(shù)患者有骨骼或泌尿系統(tǒng)的器質(zhì)性損害，致殘率高。PHPT早期癥狀無特異性，首診科室分布廣泛，容易誤診和漏診，一旦確診應(yīng)該力爭(zhēng)早期診治，減少腎、骨等損壞，改善患者預(yù)后。原發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)病因尚不明了，可能的原因有以下幾點(diǎn)：1.遺傳或者基因突變：在一個(gè)家族中可有一個(gè)以上的成員存在甲旁亢，部分表現(xiàn)為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia, MEN），MEN I是指垂體，胰腺，甲狀旁腺，腎上腺皮質(zhì)的多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤，有第二對(duì)染色體q13等位基因 的缺失；MEN II是指甲狀旁腺增生同時(shí)伴有甲狀腺髓樣瘤或/和嗜鉻細(xì)胞瘤，有10對(duì)染色體的基因缺陷。2.曾經(jīng)做過頭頸放射治療：10%-30%甲旁亢病人曾有放射治療史，而且常有甲狀腺結(jié)節(jié)疾病。其中良性甲狀腺疾病占20%- 50%，惡性病變?yōu)?%-11%。3． 酗酒4． 藥物：噻嗪類利尿藥，糖皮質(zhì)激素，硫氧嘧啶、高血糖素等均可導(dǎo)致PTH增高。目前買沒有發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)與食物等因素有直接關(guān)系。診斷：主要是血清的化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺激素（PTH）以及總鈣升高，常常血磷降低，尿鈣升高。除此之外，還需要進(jìn)行其他血液檢查，以便進(jìn)行分類和鑒別診斷。還需要進(jìn)行超聲和核醫(yī)學(xué)檢查，進(jìn)行定位診斷，以便明確病變的位置，決定是否需要進(jìn)行手術(shù)治療。治療：以甲狀旁腺切除術(shù)為主，2009年NIH關(guān)于無癥狀甲旁亢診療指南推薦的甲狀旁腺切除術(shù)的指征：①年齡<50歲， ②肌酐清除率<60ml/min,③血鈣高于正常范圍上限0.25mmol/l,④骨密度T<-2.5(任何位置)和（或）發(fā)生脆性骨折，⑤ 24小時(shí)尿鈣>400mg，⑥不能或不愿密切隨訪者。對(duì)于不愿手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或年老體弱者，可以嘗試超聲引導(dǎo)下注射酒精、射頻消融或激光治療，也可采用藥物降低血鈣和PTH，推薦的藥物有雙膦酸鹽、雌激素、降鈣素等，近來也有鈣敏感受體激動(dòng)劑如cinacalcet（西那卡塞）治療PHPT的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和廣泛應(yīng)用，PHPT術(shù)前定位相當(dāng)精準(zhǔn)，局麻小切口或腔鏡手術(shù)漸成趨勢(shì)。根據(jù)PHPT的病因采取不同的術(shù)式，腺瘤者行甲狀旁腺腺瘤切除，增生者行甲狀旁腺全切+自體移植或甲狀旁腺次全切除，甲狀旁腺癌則行患側(cè)甲狀腺葉及區(qū)域淋巴結(jié)清掃。PHPT傳統(tǒng)上為避免漏診多主張雙側(cè)頸部探查，文獻(xiàn)報(bào)道單個(gè)腺瘤占80-85%，增生占10%，多發(fā)腺瘤占4%，甲旁亢手術(shù)探查應(yīng)充分暴露，細(xì)致操作，確認(rèn)喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈與甲狀旁腺腫塊之間的關(guān)系，術(shù)中切除甲狀旁腺腫塊送冰凍切片檢查確定來源及性質(zhì)，并快速檢測(cè)血PTH，一旦切除全部功能亢進(jìn)的甲狀旁腺后PTH就會(huì)快速下降，降幅超過50%以上或術(shù)后出現(xiàn)低鈣癥狀被認(rèn)為是手術(shù)成功的標(biāo)志。甲旁亢危象指PHPT血鈣升高至3.5mmol/L以上，會(huì)出現(xiàn)患者全身狀況迅速惡化，出現(xiàn)神經(jīng)精神、循環(huán)、消化和泌尿等多系統(tǒng)癥狀，如高熱、脫水、休克、昏迷和腎功能衰竭等，病死率極高，內(nèi)科治療原則就是促鈣排泄、抑制骨吸收，具體措施包括生理鹽水?dāng)U容、袢利尿劑和雙膦酸鹽，經(jīng)過積極準(zhǔn)備后可以急診行甲狀旁腺切除術(shù)，圍手術(shù)期死亡率<5%。