27歲小伙子參加單位健康體檢。抽血化驗肝功能項目中堿性磷酸酶明顯升高達780單位，其他并無異常，經(jīng)所在醫(yī)院進一步針對肝臟相關(guān)方面檢查，排除了最常見引起堿性磷酸酶增高的肝病因素，建議其住院檢查。后小伙來到我院周日甲乳門診，他雖然無任何不適，但從專業(yè)角度考慮堿性磷酸酶增高除肝病因素外，還可能與早期骨破壞相關(guān)，而甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺激素會調(diào)節(jié)骨的破壞與生長。因此建議小伙子查甲狀旁腺B超，發(fā)現(xiàn)右甲狀腺下極后方有3cm×2cm囊實性腫塊，考慮右下甲狀旁腺瘤可能；進一步抽血檢測血鈣3.56mol/L，甲狀旁腺激素846u/L。明確了堿性磷酸酶升高的原因。本周二上午，考慮小伙子年輕末婚，手術(shù)沒有采用常規(guī)的頸部切口，而選擇較隱蔽的右鎖骨下小切口，手術(shù)切除，并經(jīng)病理證實的右下甲狀旁腺腫瘤。當(dāng)天下午，復(fù)測甲狀旁腺素15.9u/已回到正常范圍，血鈣2.24mmol/L也恢復(fù)了正常。知識鏈接:甲狀旁腺瘤，過度分泌甲狀旁腺激素，導(dǎo)致骨破壞快于修復(fù)，形成血液中高鈣血癥，長期會引起廣泛骨質(zhì)疏松，骨痛，身高變矮，甚至輕微外力如咳嗽，磕碰就能引起病理性骨折；而高鈣血癥在泌尿系統(tǒng)里表現(xiàn)為反復(fù)，多發(fā)的尿路結(jié)石，在血管會形血管壁鈣化，皮下多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)。

臨床上，甲狀旁腺腺瘤表現(xiàn)為腎結(jié)石、骨丟失引起的骨痛和囊腫性纖維骨炎，或無癥狀患者發(fā)現(xiàn)升高的血清鈣水平，從而診斷。甲狀旁腺腺瘤的大小與鈣/PTH水平相關(guān)。例如，較小的腺瘤(40-100mg)與較低至正常的血清鈣水平和輕度至無癥狀的甲狀旁腺功能亢進有關(guān)，而>1cm的甲狀旁腺腺瘤更常與血清鈣和甲狀旁腺素（PTH）水平升高以及骨病或高鈣血癥危象的可能性增加有關(guān)。在2022WHO分型中，甲狀旁腺腫瘤包括：甲狀旁腺腺瘤(良性甲狀旁腺腫瘤)、非典型甲狀旁腺腫瘤(惡性潛能不確定的甲狀旁腺腫瘤)和甲狀旁腺癌。非典型甲狀旁腺腫瘤是指表現(xiàn)出非典型細胞學(xué)和結(jié)構(gòu)特征的甲狀旁腺腫瘤，但缺乏明確的膜、血管或神經(jīng)浸潤或侵入鄰近結(jié)構(gòu)或轉(zhuǎn)移。這些腫瘤可具有在甲狀旁腺癌中常見的組織學(xué)特征，包括與鄰近結(jié)構(gòu)的粘附、一致的片狀或小梁生長、細胞學(xué)異型性、纖維化(包括帶狀纖維化)以及細胞延伸進入但不穿過包膜，但此類病變并未表現(xiàn)出診斷甲狀旁腺癌所需的明確侵襲性。甲狀旁腺癌的Ki-67標(biāo)記指數(shù)通常大于5%，甲狀旁腺腺瘤的標(biāo)記指數(shù)通常低得多，而非典型甲狀旁腺腫瘤的增殖指數(shù)可能中等。血清鈣水平通常介于甲狀旁腺腺瘤和甲狀旁腺癌之間。大多數(shù)非典型甲狀旁腺腫瘤的表現(xiàn)與甲狀旁腺腺瘤相似，且在切除后不會復(fù)發(fā)，然而，已有復(fù)發(fā)疾病和轉(zhuǎn)移的報告。非典型甲狀旁腺腫瘤被視為惡性潛能不確定的腫瘤，通常需要長期隨訪。

王培松副主任醫(yī)師順利為一位腎功能衰竭長期透析繼發(fā)性甲旁亢伴高鈣血癥患者實施甲狀旁腺全切+自體移植手術(shù)，手術(shù)很順利。甲狀旁腺位置很高，甲狀旁腺很多、很大。手術(shù)很順利。王培松副主任醫(yī)師團隊順利為一位腎功能衰竭長期透析導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢，經(jīng)過腎移植后仍然患有甲旁亢（三發(fā)性甲旁亢）患者實施甲狀旁腺全切+自體移植手術(shù)。該手術(shù)能夠延長移植腎臟使用時間，降低免疫排斥反應(yīng)，降低腎臟負(fù)荷。術(shù)后恢復(fù)順利。

甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體之一，其分泌的甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）可直接或間接作用于骨、腎和小腸等組織器官，調(diào)節(jié)和維持血鈣水平。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(primaryhyperparathyroidism，PHPT)是由于甲狀旁腺瘤、腺體增生或腺癌等疾病引起甲狀旁腺激素分泌過多所致全身代謝紊亂性疾病。由于該病涉及到心血管、骨骼、泌尿、神經(jīng)等多器官系統(tǒng)。?1929年Dixon等提出“甲狀旁腺功能亢進癥”的術(shù)語時，是指有骨病、肌肉軟弱、腎結(jié)石、高血鈣、高尿鈣的患者。越來越多的患者因其他無關(guān)原因查出高血鈣而發(fā)現(xiàn)PHPT。一、病因：PHPT中80％由單發(fā)腺瘤引起，Vanheerdan等報道達85～90％，且多位于下極的甲狀旁腺。6～10％的甲狀旁腺腺瘤可位于胸腺、心包或食管后。腺瘤體積一般較小，重0.5～5.0g，有完整的包膜，其中主要是主細胞。約12％源于多發(fā)的腺瘤或甲狀旁腺增生，約1％源牛腺癌。約30％的病例是I型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征(MENs-I)的表現(xiàn)之一。二、臨床表現(xiàn)：PHPT的癥狀可累及多個系統(tǒng)，可大致分為以下幾個方面；①骨骼系統(tǒng)：早期為多處骨痛，下肢肌力減弱，行走困難；隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)骨骼畸形，病理性骨折。典型骨X線改變可見顱骨內(nèi)板消失，指骨骨膜下吸收和骨骼纖維囊性變等。軟組織鈣化影響肌腱、軟骨等處可引起非特異性關(guān)節(jié)痛。②泌尿系統(tǒng)：因尿鈣濃度升高，導(dǎo)致多尿多飲及腎結(jié)石。甲旁亢所致泌尿系結(jié)石特點是多為雙側(cè)且反復(fù)發(fā)作，甚至。腎實質(zhì)鈣鹽沉積。③消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為腹脹、便秘、惡心、嘔吐，可并發(fā)消化性潰瘍和胰腺炎。④神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)記憶力減退，情緒不穩(wěn)定，輕度個性改變，抑。郁，嗜睡，倦怠，四肢無力，以近端肌肉為甚，可出現(xiàn)肌萎縮，常伴有肌電圖的異常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的輕重與高鈣血癥的程度有關(guān)。當(dāng)血鈣超過3mmol／L時，容易出現(xiàn)癥狀。嚴(yán)重時可出現(xiàn)明顯精神癥狀如幻覺，狂躁，甚至昏迷。⑤其他：皮膚鈣鹽沉積可引起皮膚瘙癢。當(dāng)代PHPT的臨床表現(xiàn)已與早期的大不相同。三、診斷：1）定性診斷:主要根據(jù)臨床表現(xiàn)與實驗室檢查。如患者有反復(fù)發(fā)作尿路結(jié)石、骨痛、骨骼X線攝片有骨膜下骨皮質(zhì)吸收、囊腫樣變化、多發(fā)性骨折或畸形等，實驗室檢查有高鈣血癥、低磷血癥、尿鈣增高，診斷上基本可以確定。2）定位診斷PHPT的定位診斷，是完成手術(shù)治療的關(guān)鍵。甲狀旁腺腺瘤術(shù)前定位較困難，因其體積小，位置隱蔽且變異多，術(shù)前觸診很少能夠觸及瘤體。甲狀旁腺影像學(xué)檢查不能代替PHPT的定性診斷。PHPT常用的無創(chuàng)性術(shù)前定位檢查方法有超聲、核素顯像、CT/四維CT（4D-CT）成像及MRI等.超聲下甲狀旁腺腺瘤通常表現(xiàn)為邊界清楚的卵圓形，呈縱行狀、實性、均勻性低回聲。對大于lg或直徑大于lcm的正常位置的甲狀旁腺能夠很好地發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確定位，高分辨率實時超聲的分辨率可達5mm。3）術(shù)前檢測：血清總鈣和血清游離鈣，血清PTH，25-羥維生素D，血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24h尿鈣和24h尿肌酐。4)術(shù)前評估：①泌尿系統(tǒng)評估②骨骼狀態(tài)評估③其他系統(tǒng)評估包括消化系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)。四、治療:外科手術(shù)是治療PHPT惟一有確切效果的措施，故本病原則上手術(shù)治療。術(shù)中PTH監(jiān)測（intraoperativePTHmonitoring，IOPM）可為術(shù)中甲狀旁腺功能的實時評估提供幫助，目前在很多單位得以臨床應(yīng)用，可使治愈率達到97%～99%。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為雙側(cè)頸部探查，隨著方便可靠的術(shù)前定位方法及術(shù)中PTH快速測定、術(shù)中MIBI同位素探測技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者僅需單側(cè)探查甚至在局麻下作小切口腺瘤摘除即可。但對懷疑存在多腺體病變、腺癌等患者,依舊需行雙側(cè)探查。對于高鈣血癥極輕微，或年老、體弱不能行手術(shù)的病人，可試用藥物治療。

注意！長期透析患者小心甲狀旁腺功能亢進！繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，是慢性腎功能衰竭患者的常見并發(fā)癥，是因為體內(nèi)鈣磷代謝異常導(dǎo)致的甲狀旁腺功能亢進，患者常常會伴有骨痛、皮膚瘙癢等不適，而更嚴(yán)重的是會導(dǎo)致血管鈣化，增加心腦血管意外的風(fēng)險，從而危及患者生命。特殊患者來訪新年伊始，乳腺甲狀腺外科接診了兩名特殊的患者?；颊吡_某長期透析4年余，甲狀旁腺激素高達1975.1pg/ml(正常值：18.5-88pg/ml)，相當(dāng)于正常人的22倍以上，同時伴有骨頭疼痛的表現(xiàn)；而患者李某長期透析7年，一直口服藥物治療，甲狀旁腺激素維持在829pg/ml，也相當(dāng)于正常人的10倍左右。內(nèi)外科協(xié)作保駕護航兩位患者甲狀旁腺激素明顯升高，已經(jīng)具備了手術(shù)指針，而因為長期透析患者的身體狀況相對較差，常常伴有腎性高血壓、貧血、骨病等等，手術(shù)風(fēng)險就會更高一些。同時，患者在手術(shù)前后均需要進行透析治療?；诖?，遂寧市中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科和腎內(nèi)科緊密協(xié)作，于2017年開始進行慢性腎功衰繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進患者的手術(shù)治療?；颊呷胱∧I內(nèi)科之后完善相關(guān)檢查，按期進行透析；術(shù)前外科醫(yī)生負(fù)責(zé)評估手術(shù)風(fēng)險、交待手術(shù)注意事項，并完成手術(shù)；術(shù)后患者繼續(xù)入住腎內(nèi)科，完成術(shù)后的觀察和維持透析直到順利出院。目前已通過這種內(nèi)外科協(xié)作的模式為近百位患者完成了該類手術(shù)，且至今無一例出現(xiàn)術(shù)后出血、聲音嘶啞等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。專家出手，順利安全??????2023年2月3日，在術(shù)前充分評估和準(zhǔn)備之后，乳腺甲狀腺外科楊磊副主任為兩位患者進行了手術(shù)治療，手術(shù)非常順利，平均每一例手術(shù)用時僅1小時左右。手術(shù)切除病灶20分鐘，兩位患者甲狀旁腺激素就迅速降低了超過80%，術(shù)后第一天甲狀旁腺激素就已經(jīng)恢復(fù)了正常。同時，兩位患者術(shù)后均沒有聲音嘶啞、術(shù)后出血等并發(fā)癥，目前已拔除了引流管，正在康復(fù)觀察，準(zhǔn)備出院。慢性腎功衰繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進的簡介上面兩位患者罹患的疾病叫繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，是慢性腎功能衰竭患者的常見并發(fā)癥，是因為體內(nèi)鈣磷代謝異常導(dǎo)致的甲狀旁腺功能亢進，患者常常會伴有骨痛、皮膚瘙癢等不適，而更嚴(yán)重的是會導(dǎo)致血管鈣化，增加心腦血管意外的風(fēng)險，從而危及患者生命。隨著醫(yī)學(xué)的進步及人民生活水平的不斷提高，慢性腎衰患者能夠通過長期的透析來延長生存時間，提高生存質(zhì)量，因此像繼發(fā)性甲旁亢的透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也是扶搖直上，絕大多數(shù)的長期透析患者都存在嚴(yán)重程度不一的甲旁亢，常于透析后3~6年出現(xiàn)嚴(yán)重的骨病癥狀。對于需要手術(shù)治療的患者，目前我科較為常用的手術(shù)方式：甲狀旁腺全切除+前臂甲狀旁腺自體移植術(shù)，絕大多數(shù)患者在增生旁腺切除后甲狀旁腺激素就會迅速降低，大多在術(shù)后1天甲狀旁腺激素就正常了，同時患者高鈣、高磷也會逐步恢復(fù)正常，骨痛、瘙癢會得到明顯緩解，血管鈣化也會有所好轉(zhuǎn)，從而提高患者的生活質(zhì)量和生存時間。什么情況需要手術(shù)治療長期血液透析出現(xiàn)甲旁亢，可采取的治療方法有藥物治療和外科手術(shù)。滿足以下情況之一建議手術(shù)：01??臨床表現(xiàn)：皮膚、心腦血管等呈進展性異位鈣化，嚴(yán)重的骨痛、骨質(zhì)疏松、肌痛、皮膚瘙癢等癥狀影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重貧血且對促紅細胞生成素抵抗者等。02??高鈣血癥、高磷血癥對鈣敏感受體激動劑、維生素D及其類似物等藥物抵抗，內(nèi)科治療無效的高鈣血癥（血清鈣＞4mmol/L）或高磷血癥（血清磷＞1.94mmol/L）。03??甲旁激素持續(xù)性甲狀旁腺激素＞800pg/ml。//?最后再次提醒廣大透析患者，長期透析后出現(xiàn)骨痛、肌無力等癥狀需引起重視，警惕繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)生，一旦罹患需及時治療。平時飲食注意不要攝入過量的鹽，宜清淡，可適量補鈣，適當(dāng)增加戶外活動，定期監(jiān)測甲狀旁腺激素。

核醫(yī)學(xué)甲狀旁腺顯像讓甲狀旁腺功能亢進病灶現(xiàn)身1.什么是甲狀旁腺功能亢進癥？甲狀旁腺功能亢進癥簡稱甲旁亢，是指甲狀旁腺激素分泌過多所致的鈣磷代謝異常性疾病。甲狀腺是成年人最大的內(nèi)分泌腺，位于頸部正中，形似蝴蝶。甲狀旁腺與甲狀腺關(guān)系密切，多緊密附于甲狀腺左、右兩葉的背側(cè)。甲狀旁腺是人體最小的內(nèi)分泌腺體，大約3~5mm，個體差異大，大多數(shù)人有2對，但有的人可能只有1對，還有的人可多達10多個。除了數(shù)量有差異外，甲狀旁腺的位置也有差異，有的甲狀旁腺并不在甲狀腺兩葉的背側(cè)，而是位于甲狀腺前方、胸腺、縱隔甚至甲狀腺內(nèi)。甲狀旁腺主要分泌甲狀旁腺激素，功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣磷的平衡，具有升血鈣和降血磷的作用。2.甲旁亢有哪些表現(xiàn)？（1）骨與關(guān)節(jié)疼痛：當(dāng)甲狀旁腺亢進時會自主性分泌過多的甲狀旁腺激素，引起廣泛的骨質(zhì)脫鈣，骨密度顯著下降，嚴(yán)重時可致骨骼畸形與病理性骨折，進而引發(fā)骨痛。（2）高鈣血癥：骨質(zhì)廣泛脫鈣可導(dǎo)致血鈣水平升高，輕度升高時病人多無明顯不適，但血鈣高到一定水平后可出現(xiàn)高鈣危象，需要及時糾正。（3）泌尿系結(jié)石：甲旁亢可導(dǎo)致高鈣血癥，而血鈣長期處于高水平者泌尿系結(jié)石的發(fā)生率大大提高。3.如何診斷甲旁亢？甲旁亢的發(fā)病率較低，當(dāng)病人因骨與關(guān)節(jié)疼痛或泌尿系結(jié)石來就診時易被臨床醫(yī)生忽視而漏診。甲旁亢多伴有高鈣血癥及高甲狀旁腺激素血癥，對臨床具有一定的提示意義。由于甲狀旁腺體積較小，且多貼附于甲狀腺背側(cè)，常規(guī)影像學(xué)檢查如CT、MRI等難以區(qū)分甲狀腺與甲狀旁腺。甲狀旁腺核素顯像是反映甲狀旁腺病變的功能成像技術(shù)，可清晰顯示功能亢進的甲狀旁腺的位置，并可發(fā)現(xiàn)位于甲狀腺前方、胸腺、縱隔甚至甲狀腺內(nèi)的異位甲狀旁腺，主要用于甲旁亢的術(shù)前定位診斷，在甲旁亢術(shù)后復(fù)發(fā)也有重要的臨床價值。下圖是一位37歲的男性患者，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松伴骨折,血甲狀旁腺激素明顯升高，高血鈣，超聲顯示雙腎結(jié)石，患者在核醫(yī)學(xué)科接受了甲狀旁腺核素顯像，注射顯像劑后20分鐘的早期顯像示左下甲狀旁腺區(qū)結(jié)節(jié)狀放射性濃聚區(qū)；注射后120分鐘的延遲顯像示甲狀腺兩葉顯影消退，左下甲狀旁腺區(qū)見結(jié)節(jié)狀放射性濃聚區(qū)，呈“水落石出”征。患者后來接受了左下甲狀旁腺切除術(shù)，病理為甲狀旁腺腺瘤，術(shù)后患者的甲狀旁腺激素和血鈣均恢復(fù)正常。