【引用本文】中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會，中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會.?慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐中國專家共識（2021版）[J].中國實(shí)用外科雜志,2021,41(8):841-848.慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐中國專家共識（2021版）中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會中國實(shí)用外科雜志,2021,41(8):841-848通信作者：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com；賀青卿，E-mail：heqingqing@yeah.net???慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）已成為影響公共衛(wèi)生健康的全球性問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國CKD的患病率估計(jì)為10.8%（11.7%~15.1%）［1-2］。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）是CKD病人常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）升高，持續(xù)性高磷、高鈣或低鈣血癥，可導(dǎo)致皮膚、骨骼及心腦血管等多系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和長期生存。對于內(nèi)科治療無效的頑固性或進(jìn)展性SHPT病人，外科手術(shù)仍是最有效的治療手段。但SHPT病人常伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病、骨代謝異常、凝血功能障礙及嚴(yán)重的術(shù)后低鈣血癥等,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，圍手術(shù)期處理難度高。因此，臨床開展SHPT外科治療需要多學(xué)科協(xié)作［3］。雖然美國腎病基金會、改善全球腎臟病預(yù)后組織（KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）及中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會等頒布的國內(nèi)外指南對SHPT的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式進(jìn)行了推薦，但并未提供整個(gè)圍手術(shù)期操作的指導(dǎo)意見。因此，為規(guī)范手術(shù)方式、提高療效、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率，協(xié)助臨床醫(yī)師規(guī)范、安全有效地開展SHPT的外科治療，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會、中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)專家制定本共識，為臨床實(shí)踐提供參考和指導(dǎo)。????本共識證據(jù)等級及推薦等級系統(tǒng)基于已發(fā)表的文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，并兼顧實(shí)踐的靈活性。采用標(biāo)準(zhǔn)見表1、2。1??術(shù)前定性與定位診斷SHPT的診斷包括定性診斷和定位診斷。結(jié)合病人病史、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢測PTH水平可作出SHPT的定性診斷。甲狀旁腺由咽部內(nèi)胚層發(fā)育而來，但上下位甲狀旁腺起源不同，且在胚胎發(fā)育過程中遷移距離不同。因此，存在甲狀旁腺數(shù)目和位置的變異。一項(xiàng)納入7005例甲狀旁腺手術(shù)病人的Meta分析結(jié)果顯示，81.4%的病人有4枚甲狀旁腺，15.9%的病人存在解剖變異［4］，術(shù)前甲狀旁腺數(shù)目和定位不準(zhǔn)確是術(shù)后甲狀旁腺功能亢進(jìn)（HPT）持續(xù)狀態(tài)的常見原因。因此，術(shù)前精確定位對成功實(shí)施甲狀旁腺手術(shù)具有至關(guān)重要的作用。常用的術(shù)前定位方法包括高頻超聲檢查、99mTc-甲氧基異丁基異腈（99mTc-methoxyisobutylisonitrile,99mTc-MIBI）雙時(shí)相平面顯像、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)聯(lián)合同機(jī)CT掃描圖像融合技術(shù)（SPECT-CT）、CT及MRI等。1.1??臨床表現(xiàn)??SHPT病人長期甲狀旁腺素水平升高和血鈣、血磷異常，可引起多系統(tǒng)損害。（1）骨骼系統(tǒng)：高全段甲狀旁腺激素（intactparathyroidhormone，iPTH）促進(jìn)骨吸收和骨轉(zhuǎn)換，動員骨鈣入血，造成嚴(yán)重骨痛、骨質(zhì)疏松、骨骼畸形、關(guān)節(jié)周圍病變及病理性骨折等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：異位鈣化于心血管及心肌，引起動脈硬化、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及瓣環(huán)鈣沉積，繼而導(dǎo)致心功能下降、心律失常，嚴(yán)重時(shí)可引起心功能衰竭、心源性猝死。（3）神經(jīng)及精神系統(tǒng)：周圍神經(jīng)炎、失眠、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識力差、認(rèn)知障礙、易激惹等。（4）造血系統(tǒng)：因骨髓纖維化及促紅細(xì)胞生成素抵抗引起中重度貧血等。（5）其他：皮膚瘙癢、皮膚及軟組織腫瘤樣鈣化、鈣化防御、營養(yǎng)不良等［5-7］。1.2??實(shí)驗(yàn)室檢查1.2.1??鈣磷代謝調(diào)節(jié)指標(biāo)??包括PTH、降鈣素及25羥維生素D。1.2.2??骨代謝指標(biāo)??堿性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALP）、骨特異性堿性磷酸酶（bone-specificalkalinephosphatase，BAP）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrateresistantacidphosphatase，TRAP5b）、骨鈣蛋白（osteocalcin，OC）、骨鈣素（boneglaprotein，BGP）等。通過檢測血清中骨代謝生化指標(biāo)水平，可評價(jià)骨代謝狀態(tài)，指導(dǎo)圍手術(shù)期預(yù)防骨折等相關(guān)不良事件。1.3??影像學(xué)檢查1.3.1??高頻超聲??具有操作簡便無創(chuàng)、空間分辨率高、價(jià)格低廉及可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，兼具血流動力學(xué)和形態(tài)結(jié)構(gòu)學(xué)檢測功能，可通過超聲確定病變甲狀旁腺的位置、體積、形態(tài)、血供以及與周圍組織的解剖學(xué)關(guān)系等，并同時(shí)評估甲狀腺是否存在病變。高頻超聲檢查定位甲狀旁腺的靈敏度與特異度受病人頸部長短、粗細(xì)程度及骨骼畸形等解剖學(xué)因素、甲狀旁腺增生狀態(tài)、設(shè)備、尤其是檢查者經(jīng)驗(yàn)的影響而相差較大，三維超聲、彈性成像等技術(shù)是有益的補(bǔ)充。此外，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)或頸部可疑結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合洗脫液甲狀腺球蛋白（Tg）或PTH檢查可用于甄別甲狀腺結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)性質(zhì)，定性頸部的異位甲狀旁腺或復(fù)發(fā)移植物，協(xié)助制定合理手術(shù)方式和范圍。超聲檢查的局限性主要體現(xiàn)在難以發(fā)現(xiàn)體積較小（直徑＜5mm）及異位至胸骨后或縱隔等部位的甲狀旁腺，難以鑒別病理學(xué)改變，如甲狀旁腺增生還是甲狀旁腺腺瘤等［8-10］。建議由相對固定且經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)術(shù)前超聲檢查。1.3.2??99mTc-MIBI雙時(shí)相平面顯像與SPECT-CT??MIBI平面作為一種功能性顯像方法，對甲狀旁腺病變的診斷及發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺均有極高價(jià)值，但易受甲狀旁腺體積、合并囊性變、纖維化、出血壞死等病理學(xué)及功能狀態(tài)等影響，有一定的假陰性和假陽性率。SPECT-CT兼具功能和解剖學(xué)影像的優(yōu)點(diǎn),可獲取精確解剖位置，提高診斷的敏感度及精確度，對SHPT再次手術(shù)定位病變甲狀旁腺價(jià)值更高。近年報(bào)道的18F-氟代膽堿作為一種更敏感的功能性顯像的核醫(yī)學(xué)檢查，對于SHPT具有優(yōu)越性，成為SHPT的更理想的定位方法［8,10-12］。1.3.3??MRI??具有良好的軟組織分辨率，能顯示清晰的解剖結(jié)構(gòu)，且沒有電離輻射。與正常甲狀腺組織相比，甲狀旁腺在T1加權(quán)成像（T1WI）中常表現(xiàn)為等或稍低信號，T2加權(quán)成像（T2WI）則表現(xiàn)為高或高低混雜回聲信號。MRI檢查應(yīng)用于SHPT的局限性是檢查時(shí)間長、花費(fèi)高，使用率低［13-14］。1.3.4??薄層或強(qiáng)化CT、四維CT??CT成像速度快，分辨率高，采用薄層掃描結(jié)合重建技術(shù)可獲取甲狀旁腺病變的立體影像,顯示甲狀旁腺與周圍組織的解剖關(guān)系，有助于術(shù)前獲取精確定位，但易受周圍淋巴結(jié)等密度相當(dāng)組織的影響造成假陰性。?????推薦意見1：建議將高頻超聲聯(lián)合MIBI、SPECT-CT核素顯像或18F-氟代膽堿顯像作為初次手術(shù)或SHPT復(fù)發(fā)或持續(xù)狀態(tài)再次手術(shù)術(shù)前定位診斷的首選方法（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）；在無條件開展SPECT-CT時(shí)，建議由多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multi-disciplinaryteam，MDT）中的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行高頻超聲聯(lián)合薄層CT檢查，作為術(shù)前定位方法（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）。2??手術(shù)指征與禁忌證2.1??手術(shù)指征??參考腎病預(yù)后質(zhì)量（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative，K/DOQI）指南、KDIGO指南及中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會制定的指南或?qū)＜夜沧R［6,15-18］，結(jié)合國內(nèi)SHPT治療現(xiàn)狀，內(nèi)科治療無效的難治性HPT建議手術(shù)治療的具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床表現(xiàn)，包括嚴(yán)重的骨痛、骨質(zhì)疏松、肌痛、皮膚瘙癢等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的癥狀。（2）對鈣敏感受體激動劑、維生素D及其類似物等藥物抵抗，內(nèi)科治療無效的高鈣血癥或高磷血癥。（3）持續(xù)性iPTH＞800ng/L（參考值15～65ng/L）。（4）超聲檢查提示至少1枚甲狀旁腺增大且直徑＞1cm或最大體積＞500mm3或99mTc-MIBI顯示高密度影。（5）甲狀旁腺熱消融、無水酒精注射等治療無效。???????2.2??手術(shù)禁忌證??（1）嚴(yán)重骨骼畸形無法顯露頸部術(shù)區(qū)者。（2）合并嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙，腫瘤等全身性疾病不能耐受麻醉者。（3）嚴(yán)重凝血功能障礙。（4）未能控制的嚴(yán)重高血壓。（5）各類感染急性期。?????推薦意見2：符合“2.1手術(shù)指征”中（1）（2）（4）伴持續(xù)性iPTH＞600ng/L或（2）（3）（4）或（4）（5）均建議手術(shù)。（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）3??術(shù)前準(zhǔn)備與評估維持性透析病人多合并心血管疾病，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)高。Kim等［19］研究發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)務(wù)人員對SHPT認(rèn)識和圍手術(shù)期管理水平的提高，住院病人死亡率可低至0.8%，但合并心力衰竭的病人死亡率增加4.23倍，合并外周血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4.59倍。因此，術(shù)前充分的準(zhǔn)備和評估對于安全實(shí)施手術(shù)至關(guān)重要。（1）建議組建MDT，主要包括腎臟病科、甲狀腺外科、耳鼻咽喉科、麻醉科、心內(nèi)科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科、重癥監(jiān)護(hù)科、內(nèi)分泌科、檢驗(yàn)科及病理科等。由MDT團(tuán)隊(duì)確定病人手術(shù)前后管理職責(zé)，綜合評估團(tuán)隊(duì)自身綜合處理SHPT的能力、評估SHPT病人的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、圍手術(shù)期管理、術(shù)后管理及隨訪等［20］。（2）術(shù)前檢查：①血液檢驗(yàn)評估凝血狀態(tài)，血常規(guī)、感染指標(biāo)、肝腎功能、心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白、甲狀腺和甲狀旁腺功能，血生化（鈣、磷、鉀）等電解質(zhì)情況；②心臟和腹部超聲、胸部X線平片、心電圖、肺功能檢查等常規(guī)術(shù)前檢查；③骨代謝標(biāo)記物及骨密度測定，有條件可行骨穿刺活檢評價(jià)骨代謝狀況；④胸廓畸形病人需要做肺功能檢查。（3）心肺功能評估：血液透析的病人多存在左心室肥大，可導(dǎo)致心力衰竭。術(shù)前評估還要綜合考慮心血管功能障礙、貧血、容量不足、藥物代謝的改變等因素。①詳細(xì)的病史采集與體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)CKD病人合并心臟疾病的病因線索與評估嚴(yán)重程度。②根據(jù)胸部X線平片、肺功能檢查、血?dú)夥治龇e極控制肺部炎癥，調(diào)整肺功能狀態(tài)。③控制高血壓，術(shù)前血壓控制在收縮壓≤180mmHg（1mmHg=0.133kPa）和舒張壓≤90mmHg。④根據(jù)心肌梗死血清標(biāo)記物、心電圖、心臟彩超檢查全面評估心功能狀態(tài)，積極改善充血性心力衰竭或（和）缺血性心臟病，使病人心功能活動狀態(tài)代謝當(dāng)量>4METs，同時(shí)根據(jù)麻醉及手術(shù)要求調(diào)整或停用某些藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等［21］。整個(gè)圍手術(shù)期采用限制高鉀飲食、優(yōu)化液體的管理策略，避免透析間期體重增長過多，血容量過大導(dǎo)致心力衰竭。（4）術(shù)前應(yīng)盡可能確定手術(shù)范圍，如合并甲狀腺癌等需外科治療的疾病，盡量同期進(jìn)行手術(shù)治療。（5）術(shù)前行彩超檢查評估甲狀腺，可通過細(xì)針穿刺針吸細(xì)胞學(xué)及基因檢測等方法確定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。而對性質(zhì)待定的頸部結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺洗脫液Tg、降鈣素或PTH檢查，有助于確診轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或異位甲狀旁腺等［22-23］。（6）加強(qiáng)術(shù)前宣教。部分SHPT病人有焦慮、抑郁、易激惹等心理異常，對手術(shù)存在不同程度的焦慮或恐慌情緒，嚴(yán)重的負(fù)面情緒會造成不良的應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)順利進(jìn)行或術(shù)后康復(fù)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病人入院后通過不同形式向病人及其家屬介紹順利度過圍手術(shù)期的相關(guān)知識并給予建議，如防跌倒、控制飲食及術(shù)后低鈣癥狀的處理等。（7）血液透析病人選擇透析間歇期進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前24h常規(guī)行4h血液透析，透析抗凝改用普通肝素抗凝，手術(shù)當(dāng)天不透析或無肝素透析或枸櫞酸鹽透析。術(shù)前存在高鉀血癥的病人建議適當(dāng)增加透析劑量予以糾正，透析前應(yīng)該由透析醫(yī)生評估達(dá)到干體重狀態(tài)，避免水負(fù)荷過多導(dǎo)致心力衰竭，教育病人低鉀飲食，以減少術(shù)中或術(shù)后發(fā)生高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。腹膜透析病人術(shù)前常規(guī)透析，術(shù)后更換為正常鈣濃度的腹膜透析液，建議術(shù)前排空透析液。（8）有條件的單位可術(shù)前2h靜脈注射99mTc-MIBI，備術(shù)中γ-探測儀探測異位甲狀旁腺。?????推薦意見3：建議組建MDT團(tuán)隊(duì)，有助于外科治療SHPT的臨床管理工作安全、順利開展。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見4：由MDT制定團(tuán)隊(duì)內(nèi)不同科室管理SHPT病人的職責(zé)和工作流程，評估SHPT病人的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及圍手術(shù)期管理等。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見5：血液透析病人建議術(shù)前24h內(nèi)透析，使用低分子肝素者可改用普通肝素抗凝，手術(shù)當(dāng)天如需要，可行無抗凝劑或枸櫞酸鈉抗凝透析。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）????推薦意見6：建議術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)，可通過細(xì)針穿刺針吸細(xì)胞學(xué)、基因檢測及洗脫液延伸檢查盡可能確定手術(shù)范圍。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見7：為預(yù)防心力衰竭或電解質(zhì)紊亂，圍手術(shù)期嚴(yán)格控制液體量并囑低鉀飲食。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）4??手術(shù)方式目前，國內(nèi)外尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)何種手術(shù)方式更佳，手術(shù)方式的選擇除考慮降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及持續(xù)SHPT發(fā)生率外，還要考慮保留足夠的甲狀旁腺功能及潛在腎移植的可能，具體手術(shù)方式根據(jù)病人的個(gè)體情況和外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇。4.1??甲狀旁腺全切除術(shù)（totalparathyroidectomy，tPTx）??即切除全部甲狀旁腺，不做原位保留或移植甲狀旁腺組織。tPTx可降低持續(xù)SHPT復(fù)發(fā)的發(fā)生率，減少頸部再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間［24-26］。但tPTx術(shù)后可能導(dǎo)致永久性甲狀旁腺功能減退和無動力性骨病，可能需要長期補(bǔ)充鈣劑、骨化三醇。目前，相關(guān)研究結(jié)果提示tPTx術(shù)后部分病人仍可檢測到PTH，甚至維持在正常水平，其來源可能是胸腺中靜止的同源甲狀旁腺細(xì)胞激活或術(shù)中殘留的甲狀旁腺［25］。如病人有腎移植意愿，不宜選擇tPTx。4.2??甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)（totalparathyroidectomywithautotransplantation，tPTx+AT）??即切除全部甲狀旁腺，術(shù)中留取體積最小且非結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺組織30～60mg，切成1mm×1mm×1mm顆粒種植于病人胸鎖乳突肌或非造瘺的前臂肱橈肌。隨著甲狀旁腺組織低溫保存技術(shù)的進(jìn)步，移植時(shí)機(jī)可選擇即時(shí)自體移植和延時(shí)自體移植，延時(shí)自體移植的弊端主要是隨著冷凍時(shí)間的延長，甲狀旁腺功能和活性下降，建議冷凍時(shí)間＜2年。此手術(shù)方式既能有效緩解SHPT癥狀，又能避免術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退和頑固性低鈣血癥。移植腺體組織量和移植物的選擇與術(shù)后復(fù)發(fā)率密切相關(guān)［26-29］。移植部位宜遵循方便術(shù)后功能監(jiān)測和復(fù)發(fā)后取出的原則。移植部位建議用不可吸收材料標(biāo)記，便于復(fù)發(fā)后再次手術(shù)尋找移植物。4.3??甲狀旁腺次全切除術(shù)（subtotalparathyroidectomy，sPTx）??即行充分頸部探查后，切除3.5枚甲狀旁腺。sPTx術(shù)后頑固性低鈣血癥發(fā)生率低，但容易復(fù)發(fā)。因初次手術(shù)探查后引起的術(shù)區(qū)粘連、解剖結(jié)構(gòu)紊亂，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)困難，故該手術(shù)方式已經(jīng)較少使用［30］。但有學(xué)者將該術(shù)式改良，留取最小最接近正常帶有血供的甲狀旁腺組織，大小約1mm×2mm×3mm，發(fā)現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥的發(fā)生率低于tPTx，而復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)的sPTx。?????推薦意見8：建議根據(jù)病人的個(gè)體情況和MDT意見選擇手術(shù)方式，有腎移植意愿的病人，建議首選tPTx+AT。（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）5??手術(shù)操作要點(diǎn)及術(shù)中輔助手段5.1??麻醉與體位??依據(jù)病人病情選擇喉罩、氣管插管全身麻醉或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，取半臥位，頭后仰，充分顯露術(shù)區(qū)。（1）術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，包括有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、脈搏、血氧飽和度、體溫、術(shù)中血?dú)鈾z測等。（2）術(shù)中輸液量過多會加重心臟負(fù)荷，有誘發(fā)心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)綜合評估病人心功能狀態(tài)、圍手術(shù)期出入量、出血量等進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性輸液。5.2??手術(shù)入路選擇??（1）開放性手術(shù)切口可選擇低位順皮紋領(lǐng)式弧形切口，結(jié)合病人體形及術(shù)前定位情況進(jìn)行調(diào)整。（2）內(nèi)鏡手術(shù)，如機(jī)器人手術(shù)或腔鏡手術(shù)，可選擇胸前入路或雙側(cè)乳暈腋窩入路，內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度更大，此類術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可能增加，建議由腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)師實(shí)施［31-32］。5.3??手術(shù)探查范圍??建議由甲狀旁腺外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，如術(shù)中探查少于4枚甲狀旁腺，或術(shù)中甲狀旁腺激素檢測結(jié)果提示有殘留甲狀旁腺，除探查甲狀旁腺的正常解剖位置外，還需探查有無異位甲狀旁腺。應(yīng)注意氣管后方、胸腺、食管周圍、頸動脈鞘、甲狀腺腺體內(nèi)及前縱隔等異位好發(fā)部位（圖1、2）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胸腺是最常見的甲狀旁腺異位位置，胸腺內(nèi)異位甲狀旁腺發(fā)生率為14.8%～45.3%，如術(shù)中未探查到或未切除所有甲狀旁腺時(shí)可以選擇切除胸腺［33］。如甲狀腺腺體較大，上位甲狀旁腺探查困難，可游離甲狀腺上極。切除甲狀旁腺時(shí)要確保甲狀旁腺被膜完整，必要時(shí)可同時(shí)切除部分周圍纖維脂肪組織，以防止術(shù)區(qū)種植。術(shù)中切除甲狀旁腺后常規(guī)送快速冰凍切片病理學(xué)檢查，確定切除組織是否為甲狀旁腺以及是否合并腫瘤。5.4??手術(shù)終點(diǎn)的判定??SHPT病人常伴有多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，評估手術(shù)獲益與病人耐受手術(shù)能力。以下情況應(yīng)適時(shí)終止手術(shù)：（1）術(shù)中切除4枚甲狀旁腺并行快速冰凍切片病理學(xué)檢查證實(shí)，術(shù)前影像學(xué)檢查無異位或額外甲狀旁腺；（2）關(guān)于術(shù)中甲狀旁腺素測定（intraoperativeparathyroidhormoneassay，IOPTH）標(biāo)準(zhǔn)，建議甲狀旁腺切除后20min檢測iPTH較術(shù)前下降80%，但目前IOPTH測定需時(shí)較長，使其臨床應(yīng)用受限［3,5,34-35］。如病人耐受手術(shù)能力差，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生結(jié)合術(shù)前定位和術(shù)中甲狀旁腺數(shù)目、體積等確定合理手術(shù)方式，盡快完成手術(shù)，不必等待快速冰凍切片病理學(xué)檢查或IOPTH結(jié)果等。5.5??異位甲狀旁腺的處理??異位甲狀旁腺初次手術(shù)遺漏或無法經(jīng)頸部入路切除是造成SHPT術(shù)后持續(xù)狀態(tài)的常見原因。異位甲狀旁腺的處理建議由MDT團(tuán)隊(duì)分析99mTc-MIBI、SPECT-CT顯像及超聲檢查定位結(jié)果，結(jié)合病人的個(gè)體情況選擇合理的手術(shù)方式。異位的上位甲狀旁腺如術(shù)前定位準(zhǔn)確通?？山?jīng)頸部手術(shù)切口切除。上縱隔是下位甲狀旁腺最常見的異位位置，部分位置靠下的胸腺內(nèi)甲狀旁腺無法經(jīng)頸部手術(shù)切口完成者，可以選擇聯(lián)合胸外科經(jīng)劍突下入路在腔鏡下行全胸腺切除［36-37］。5.6??合并甲狀腺疾病的處理??在精準(zhǔn)術(shù)前評估前提下兼顧甲狀腺疾病和SHPT的治療，如術(shù)中麻醉狀況允許，甲狀腺癌患側(cè)腺葉加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是最小手術(shù)范圍，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)根據(jù)術(shù)前評估情況決定是否清掃。對于不能耐受長時(shí)間手術(shù)的病人，在行甲狀旁腺全切除的同時(shí)，也可選擇僅切除患側(cè)甲狀腺腺葉甚至姑息切除。甲狀腺手術(shù)后術(shù)區(qū)瘢痕粘連，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，建議SHPT合并甲狀腺疾病手術(shù)中盡可能切除全部甲狀旁腺［22-23,38］。5.7??術(shù)中輔助手段5.7.1??術(shù)中γ-探測儀??γ-探測儀術(shù)中探及甲狀旁腺區(qū)時(shí)計(jì)數(shù)會顯著增高，臨床實(shí)際應(yīng)用中對尋找異位及復(fù)發(fā)甲狀旁腺應(yīng)用價(jià)值更高。因需要核醫(yī)學(xué)科術(shù)前給藥，且γ射線探測客觀條件要求嚴(yán)格，故γ-探測儀臨床應(yīng)用范圍有限。5.7.2??納米炭負(fù)顯像??活性納米炭具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，術(shù)中如甲狀旁腺與淋巴結(jié)或甲狀腺結(jié)節(jié)不易區(qū)分，可術(shù)前行超聲引導(dǎo)下或術(shù)中甲狀腺腺體內(nèi)注射0.1mL，用于區(qū)分甲狀旁腺、淋巴結(jié)或甲狀腺結(jié)節(jié)，通過納米炭負(fù)顯像發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺。此外，納米炭還可作為染料用于再次手術(shù)或可疑甲狀旁腺術(shù)前定位標(biāo)記。5.7.3??IOPTH??IOPTH是甲狀旁腺手術(shù)中的一種功能性診斷方法，可協(xié)助判斷有無殘留甲狀旁腺并預(yù)測手術(shù)是否成功。iPTH在人體內(nèi)主要經(jīng)過肝臟和腎臟代謝，腎功能正常時(shí)半衰期約2min，SHPT病人腎功能不全影響血漿清除率，iPTH清除率降低，半衰期約5min。目前臨床上普遍使用的是第二代免疫測定技術(shù)檢測iPTH，但第二代免疫測定技術(shù)檢測iPTH受7～84PTH為主的片段PTH影響，因此，IOPTH判定SHPT手術(shù)成功及預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)尚存爭議［35］。5.7.4??其他術(shù)中輔助手段或新技術(shù)的應(yīng)用??超聲刀、雙極電凝等能量器械、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)、免疫熒光顯像技術(shù)等新技術(shù)的應(yīng)用為安全、精準(zhǔn)、微創(chuàng)甲狀旁腺手術(shù)提供了更多的技術(shù)支持。5.8??常見手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防5.8.1??喉返或喉上神經(jīng)損傷??喉返神經(jīng)可存在變異，此為意外損傷的最常見原因，有條件時(shí)術(shù)中可借助神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)識別顯露喉返神經(jīng)。增生的上位甲狀旁腺與喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)和喉上神經(jīng)外側(cè)支距離較近，或異位于入喉點(diǎn)內(nèi)側(cè)，體積較大的下位旁腺可能位于神經(jīng)背側(cè)，顯露不清晰可造成永久性損傷，而暫時(shí)性損傷多由于術(shù)中分離牽拉等導(dǎo)致。手術(shù)操作應(yīng)注意：（1）動作輕柔，避免過度牽拉。（2）若使用超聲刀或雙極電凝等能量器械，功能面宜遠(yuǎn)離神經(jīng)或保持＞2mm距離。（3）保持術(shù)野清晰，不盲目離斷組織。（4）緊貼甲狀腺被膜操作，貼近甲狀腺上、下極處理血管［39-40］。5.8.2??術(shù)后出血??由于SHPT病人長期血液透析、血小板和凝血因子生成及功能異常、長期使用外源性抗凝藥物等原因，造成凝血功能障礙，鈣鹽異位沉積造成血管硬化等自身因素，術(shù)后創(chuàng)面出血是其重要并發(fā)癥，甚至可能會壓迫氣管帶來致命性影響。術(shù)中須仔細(xì)止血，并于術(shù)區(qū)留置負(fù)壓引流管，術(shù)后床旁需常規(guī)備氣管切開包。對于創(chuàng)面的活動性出血，必須由外科醫(yī)生處理，及時(shí)徹底止血，還須注意術(shù)后遲發(fā)性出血的可能，必要時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿。5.8.3其他并發(fā)癥??感染、組織水腫等處理等同甲狀腺手術(shù)。?????推薦意見9：建議由腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師實(shí)施腔鏡甲狀旁腺手術(shù)。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）????推薦意見10：建議由MDT團(tuán)隊(duì)綜合評估異位甲狀旁腺病人的情況選擇合理的個(gè)體化處理方式。甲狀旁腺異位至上縱隔時(shí)可選擇聯(lián)合胸外科經(jīng)劍突下入路行腔鏡全胸腺切除術(shù)。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）????推薦意見11：如合并需外科治療的甲狀腺疾病，建議術(shù)前充分評估，結(jié)合術(shù)中麻醉狀態(tài)確定合理的手術(shù)范圍。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見12：術(shù)中血PTH水平測定可作為判斷有無殘留甲狀旁腺并預(yù)測手術(shù)是否成功的功能性診斷方法。（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）????推薦意見13：SHPT手術(shù)中合理應(yīng)用能量器械、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)等可提高手術(shù)效果，減少手術(shù)并發(fā)癥。（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）6??術(shù)后管理術(shù)后規(guī)范的綜合管理有助于維持良好的手術(shù)效果。術(shù)后建議在MDT模式下聯(lián)合管理，即術(shù)后2～3d病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回內(nèi)科病房處理相關(guān)情況及隨訪。6.1??生命體征監(jiān)測??甲狀旁腺切除術(shù)（PTx）后因?yàn)檠狿TH水平迅速下降，骨骼快速攝鈣導(dǎo)致低血鈣，麻醉、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等原因，部分病人易出現(xiàn)乏力、嗜睡、惡心、嘔吐等癥狀，此外，由于長期透析導(dǎo)致心腦血管異位鈣化、心室肥厚及泵血功能異常等原因，循環(huán)系統(tǒng)的自身調(diào)節(jié)能力降低，因此須預(yù)防低血壓、心力衰竭、腦出血、腦梗死及動靜脈瘺血栓閉塞等不良事件，在加強(qiáng)生命體征監(jiān)測的同時(shí)，控制液體輸入量和超濾量。建議術(shù)后24h內(nèi)即行血液透析，可采用鈣濃度為1.50～1.75mmol/L的透析液，注意監(jiān)測生化指標(biāo)。術(shù)后1周內(nèi)建議采用無肝素或枸櫞酸鈉抗凝透析，避免術(shù)后出血。腹膜透析病人如術(shù)前使用低鈣腹膜透析液，術(shù)后通常需更換為正常鈣濃度的腹膜透析液，宜根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、攝入量及補(bǔ)鈣情況等調(diào)整透析模式。6.2??術(shù)后生化指標(biāo)監(jiān)測??術(shù)后第1天監(jiān)測血清PTH、血清生化指標(biāo)及ALP等。SHPT病人容易并發(fā)電解質(zhì)紊亂，部分病人圍手術(shù)期有自發(fā)性高鉀血癥傾向，無肝素透析也可能因透析不充分導(dǎo)致高鉀血癥，有猝死風(fēng)險(xiǎn)，要注意加強(qiáng)監(jiān)測并及時(shí)調(diào)整。術(shù)后因骨骼快速攝鈣常引起“骨饑餓綜合征”，尤其易出現(xiàn)低鈣血癥，部分病人無明顯癥狀，也可表現(xiàn)為乏力、精神萎靡及納差，口唇周圍、手足麻木感并伴有Chovestek征和Trousseau征等，嚴(yán)重者手足抽搐、病理性骨折、喉肌痙攣、心力衰竭及呼吸心跳驟停等，術(shù)后24h內(nèi)也是最易出現(xiàn)低鈣危象的時(shí)期，因此，要加強(qiáng)鈣磷等生化指標(biāo)的監(jiān)測，及時(shí)補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D3及其類似物，防止低鈣血癥引起不良事件［41-43］。????術(shù)前干體重、血ALP及PTH水平是SHPT病人術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外，還要結(jié)合病人的年齡、透析齡、血清鈣、血紅蛋白和白蛋白水平及甲狀旁腺體積等，預(yù)測病人術(shù)后低鈣血癥的程度，制定個(gè)體化補(bǔ)鈣方案［41-42］。具體補(bǔ)鈣方法可采用微量輸液泵維持、靜脈注射結(jié)合口服鈣劑、鼓勵病人高鈣磷飲食等方法。手術(shù)后1周內(nèi)每4～6h監(jiān)測血清鈣或離子鈣（建議監(jiān)測離子鈣），血鈣水平趨于穩(wěn)定后可適當(dāng)降低監(jiān)測頻率；監(jiān)測血清磷、ALP每周1次，以后監(jiān)測頻率根據(jù)病人血清檢測結(jié)果和臨床癥狀改善情況適當(dāng)調(diào)整。如血清鈣＜1.8mmol/L，給予10％葡萄糖酸鈣注射液10～20mL/h（90～180mg元素鈣，即1～2支）的速度稀釋后予輸液泵或靜脈滴注，稀釋比例建議為1∶1，具體結(jié)合血管條件、給藥通道及液體量調(diào)整，如出現(xiàn)麻木、抽搐等癥狀，可臨時(shí)給予10％葡萄糖酸鈣注射液10～20mL靜推，并隨時(shí)監(jiān)測血鈣變化情況，根據(jù)血鈣水平，調(diào)整補(bǔ)鈣量，維持離子鈣＞1.0mmol/L。口服補(bǔ)鈣方法，常規(guī)給予骨化三醇1.0～2.5μg/d、碳酸鈣3～12g/d，分2～3次餐間服用，亦可根據(jù)病人情況選擇其他葡萄糖酸鈣片等口服藥物。待病人血清鈣持續(xù)＞1.8mmol/L，且無明顯臨床癥狀，可酌情過渡至口服補(bǔ)鈣。血清鈣維持在正常范圍時(shí)，骨化三醇或碳酸鈣、葡萄糖酸鈣片等根據(jù)血鈣水平逐步減量。注意病人有無口周、手足麻木和抽搐，若出現(xiàn)低鈣血癥臨床表現(xiàn)可予以臨時(shí)靜脈輸注鈣劑治療。術(shù)后伴隨低鈣血癥，會出現(xiàn)低磷血癥，應(yīng)鼓勵病人高鈣磷飲食，如術(shù)前曾接受磷結(jié)合劑等治療，則應(yīng)根據(jù)血磷水平調(diào)整藥量或停藥［3,41-42］。在靜脈使用葡萄糖酸鈣注射液時(shí)建議深靜脈輸液，給藥裝置可選擇中心靜脈導(dǎo)管以避免鈣劑外滲造成局部組織壞死，抽取靜脈血時(shí)要避開給藥同側(cè)肢體，以免造成檢驗(yàn)誤差。6.3??術(shù)后甲狀腺功能監(jiān)測??PTx會機(jī)械性刺激甲狀腺或破壞甲狀腺血供,部分合并甲狀腺疾病的病人同期手術(shù)，有可能導(dǎo)致暫時(shí)性甲狀腺炎、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)甚至短暫性甲狀腺毒癥的發(fā)生，從而引起多系統(tǒng)功能紊亂，甚至可誘發(fā)水電解質(zhì)紊亂、心律失常等，因此術(shù)后要監(jiān)測甲狀腺功能［44］。6.4??留置引流管??術(shù)區(qū)留置負(fù)壓引流管，術(shù)畢注意觀察引流液顏色及引流量變化情況，如有出血或積液，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。引流量＜10mL/24h時(shí)可拔除引流管，引流管管理等同甲狀腺手術(shù)。6.5??術(shù)后觀察??觀察有無聲音嘶啞、吞咽時(shí)是否嗆咳等神經(jīng)功能狀態(tài)。其余鎮(zhèn)痛、氣道管理等同常規(guī)甲狀腺手術(shù)。6.6??復(fù)發(fā)及持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的處理??目前尚無SHPT術(shù)后復(fù)發(fā)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也是其復(fù)發(fā)率差異較大的原因之一。持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（persistenthyperparathyroidism，PHPT）定義為PTx后PTH持續(xù)高于參考范圍的高限。復(fù)發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（recurrenthyperparathyroidism，RHPT）定義為PTx術(shù)后PTH降至正常，又逐漸升高并持續(xù)6個(gè)月以上［45-46］。不同指南對于透析病人的iPTH靶目標(biāo)范圍不盡相同，K/DOQI2003指南推薦血iPTH150～300ng/L，2017年KDIGO指南與2019年中國CKD-MBD指南均推薦為參考值上限的2～9倍［15-16］。臨床實(shí)踐中，PTx后并不能將所有病人的iPTH均有效控制在靶目標(biāo)范圍內(nèi)，SHPT病人iPTH水平的控制范圍和理想的鈣磷代謝指標(biāo)仍需要進(jìn)一步探索。造成SHPT術(shù)后持續(xù)或復(fù)發(fā)的原因主要包括術(shù)前定位不準(zhǔn)確、移植物復(fù)發(fā)、超數(shù)目或異位甲狀旁腺、手術(shù)部位殘留或遺漏等。主要處理方法包括術(shù)后帕立骨化醇或骨化三醇沖擊治療，應(yīng)用鈣劑糾正低鈣血癥，擬鈣劑西那卡塞、降磷藥物等為主的內(nèi)科治療。如內(nèi)科治療無效，需進(jìn)行影像學(xué)檢查，確認(rèn)是移植物復(fù)發(fā)還是遺留腺體功能亢進(jìn)，權(quán)衡臨床危害與再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的利弊后，再選擇采取再次手術(shù)或熱消融等方法［45-48］。6.7??隨訪??目前SHPT病人術(shù)后隨訪工作尚未得到足夠重視，對病人生存質(zhì)量的評估尚不充分。建議術(shù)后由腎內(nèi)科或血液凈化科醫(yī)師規(guī)范隨訪SHPT病人，注意有無嚴(yán)重臨床狀況、飲食控制、口服補(bǔ)鈣藥物的調(diào)整及降磷藥物的應(yīng)用，是否需要再次手術(shù)等，規(guī)律的隨訪和及時(shí)的內(nèi)科干預(yù)可降低SHPT復(fù)發(fā)率，提高病人生活質(zhì)量。?????推薦意見14：建議血液透析病人術(shù)后次日即行無肝素或枸櫞酸抗凝血液透析，有條件可應(yīng)用高鈣透析液；腹膜透析病人如術(shù)前使用低鈣腹膜透析液，術(shù)后通常需更換為正常鈣濃度的腹膜透析液，定期根據(jù)實(shí)驗(yàn)室血鈣監(jiān)測結(jié)果調(diào)整鈣、磷攝入量及補(bǔ)鈣情況等。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見15：建議加強(qiáng)圍手術(shù)期電解質(zhì)監(jiān)測，及時(shí)糾正高鉀血癥，術(shù)后補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D3及其類似物糾正低鈣血癥。（證據(jù)等級：C；推薦等級：B）????推薦意見16：對于具有術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥等危險(xiǎn)因素需要大劑量靜脈補(bǔ)鈣的病人，建議通過深靜脈輸液以避免鈣劑外滲造成局部皮膚壞死等并發(fā)癥。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）????推薦意見17：PHPT或RHPT實(shí)施內(nèi)科治療無效，如甲狀旁腺定位明確，可以采取再次甲狀旁腺手術(shù)或熱消融等方法。（證據(jù)等級：B；推薦等級：B）????推薦意見18：建議在MDT團(tuán)隊(duì)框架內(nèi)，由腎內(nèi)科等專科主導(dǎo)進(jìn)行SHPT術(shù)后綜合管理及遠(yuǎn)期隨訪。（證據(jù)等級：C；推薦等級：C）7??三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的外科治療部分病人在長期SHPT基礎(chǔ)上，因甲狀旁腺受長期刺激，增生的腺體已有自主功能，發(fā)展成為有自主分泌PTH的腺瘤或腺瘤樣結(jié)節(jié)，即使腎移植成功也不能使甲狀旁腺功能恢復(fù)正常，出現(xiàn)高鈣血癥、低磷血癥和血清PTH升高，稱為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（tertiaryhyperparathyroidism，THPT）。對此類病人，臨床上需要重點(diǎn)關(guān)注病人的移植腎功能、腎性骨病、心血管事件病死率等，目前治療手段主要是外科手術(shù)和以西那卡塞為主的內(nèi)科治療［49-50］。?????推薦意見19：建議THPT外科治療的手術(shù)方式依據(jù)病人的病情選擇tPTx+AT或sPTx。（證據(jù)等級：D；推薦等級：C）聲明：2016年由中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會（ChineseThyroidAssociation，CTA）發(fā)布《慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐專家共識》，經(jīng)過5年多的推廣及應(yīng)用，得到了國內(nèi)甲狀（旁）腺外科和腎臟病科同行的廣泛認(rèn)可。然而在應(yīng)用過程中也反映出該共識的一些不足，如圍手術(shù)期處理的內(nèi)容不夠全面、沒有提供證據(jù)等級或給出推薦意見等。因此，CTA、中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會再次組織國內(nèi)甲狀腺疾病、腎臟疾病及影像學(xué)等領(lǐng)域部分專家，參考國內(nèi)外現(xiàn)有的臨床指南，增加近5年的文獻(xiàn)，在2016年版共識基礎(chǔ)上修訂為本共識，為同道在臨床實(shí)踐中提供參考。????PTx作為治療慢性腎衰竭SHPT的重要手段，可以改善病人的鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、骨病、心血管疾病等，改善病人生活質(zhì)量，提高長期生存率。但由于SHPT疾病自身的復(fù)雜性，圍手術(shù)期管理存在諸多不確定性，本共識并不能逐一詳盡闡釋處理策略，臨床醫(yī)師應(yīng)該針對病人的不同特點(diǎn)，遵循個(gè)體化、多學(xué)科合作的原則，選擇最佳手術(shù)方式，制訂合理規(guī)范的圍手術(shù)期處理方案，以獲取最佳治療效果。參考文獻(xiàn)（在框內(nèi)滑動手指即可瀏覽）［1］??LvJC,ZhangLX.Prevalenceanddiseaseburdenofchronickidneydisease［J］.AdvExpMedBiol,2019,1165:3-15.［2］??ZhangL,WangF,WangL，etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina：across-sectionalsurvey［J］.Lancet,2012,379(9818):815-822.［3］??中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會.慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐專家共識［J］.中國實(shí)用外科雜志,2016,36(5):481-486.［4］??TaterraD,WongLM,VikseJ,etal.Theprevalenceandanatomyofparathyroidglands:ameta-analysiswithimplicationsforparathyroidsurgery［J］.LangenbeckArchSurg,2019,404(1):63-70.［5］??周鵬,賀青卿,莊大勇,等.甲狀旁腺全切加微量甲狀旁腺自體移植術(shù)在腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)中的臨床應(yīng)用［J］.中華內(nèi)分泌外科雜志,2018,12(1):34-38,50.［6］??國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心.中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南概要［J］.腎臟病與透析腎移植雜志,2019,28(1):52-57.［7］??HeQ,ZhuangD,ZhengL,etal.Totalparathyroidectomywithtraceamountsofparathyroidtissueautotransplantationasthetreatmentofchoiceforsecondaryhyperparathyroidism:asingle-centerexperience［J］.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【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會甲狀腺及代謝外科學(xué)組，中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會.?原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期處理中國專家共識（2020版）[J].中國實(shí)用外科雜志,2020,40(6):634-638.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期處理中國專家共識（2020版）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會甲狀腺及代謝外科學(xué)組中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會中國實(shí)用外科雜志,2020,40(6):634-638通信作者：劉金鋼，E-mail：liujg1347@sina.com;廖泉，E-mail：lqpumc@126.com;代文杰，E-mail：davidhmu@163.com???甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體之一，其分泌的甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）可直接或間接作用于骨、腎和小腸等組織器官，調(diào)節(jié)和維持血鈣水平。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（hyperparathyroidism，HPT），簡稱甲狀旁腺功能亢進(jìn)，是由于甲狀旁腺激素主動或被動分泌過多而導(dǎo)致的鈣磷及骨代謝紊亂，從而引起的一組特殊臨床綜合征。甲狀旁腺功能亢進(jìn)在臨床上可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性3種，以原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)多見。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primaryhyperparathyroidism，PHPT）發(fā)病原因包括甲狀旁腺腺瘤、增生和癌，病變腺體可單發(fā)也可多發(fā)，其中85%的PHPT是由單發(fā)腺瘤引起的。????甲狀旁腺切除術(shù)是PHPT最有效治療手段，而圍手術(shù)期處理是PHPT病人手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)。為規(guī)范PHPT圍手術(shù)期處理，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會甲狀腺及代謝外科學(xué)組、中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會特制定本專家共識。1??術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查典型PHPT實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)是高鈣血癥、低磷血癥、高鈣尿癥、高磷尿癥和高PTH血癥。此外，根據(jù)血清鈣水平可有高血鈣性PHPT和正常血鈣性PHPT，也有極少數(shù)和血鈣水平不匹配的血清PTH正常的PHPT。實(shí)驗(yàn)室檢查對于PHPT病人的診斷及鑒別診斷具有重要作用。1.1??血清總鈣和血清游離鈣??血清總鈣（通常稱為血鈣）的測定在PHPT病人中最常用。血清中鈣的分布特點(diǎn)是50%以游離鈣存在，10%與陰離子結(jié)合，40%與蛋白結(jié)合。為了減少血清白蛋白對血鈣的影響，血清總鈣需要通過實(shí)測血清白蛋白進(jìn)行校正。校正公式：校正后的血鈣（mg/dL）=（0.8x［4.0–實(shí)測血清白蛋白（g/dL）］）+實(shí)測血鈣（mg/dL）。????血清游離鈣是血液中直接發(fā)揮作用的鈣成分，因此，在判斷血鈣水平方面較血清總鈣更為準(zhǔn)確，其不受血清白蛋白的影響。但由于血清游離鈣測定對血樣的抽取、保存和檢測條件要求較為嚴(yán)格，故僅能在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展。但對于疑診正常血鈣的PHPT病人，即PTH升高而多次校正后的血清總鈣均正常，須檢測血清游離鈣水平［1-3］。1.2??血清PTH??血清PTH是由多種PTH片段構(gòu)成的，目前常用的二代免疫法測出的PTH是全片段PTH（intactPTH）。血清PTH升高或不恰當(dāng)?shù)恼＃ㄈ绺哜}血癥時(shí)PTH未受抑制降低而表現(xiàn)為正常）是診斷PHPT的重要條件之一。血清PTH檢測是疑診PHPT最常用檢測指標(biāo)。在PTH輕度升高而血清總鈣仍在正常范圍內(nèi)時(shí)，須要多次同時(shí)檢測病人的血清鈣及PTH水平，同時(shí)結(jié)合血清游離鈣、24h尿鈣磷水平以及血清維生素D水平進(jìn)行綜合評估，進(jìn)行鑒別診斷。1.3??25-羥維生素D??所有疑診PHPT病人均需要檢測血清25-羥維生素D（25-OHD）水平。維生素D缺乏可導(dǎo)致血清鈣降低從而反饋性引起PTH升高。所以疑診PHPT病人進(jìn)行25-OHD檢測有助于鑒別診斷維生素D缺乏引起的PTH升高。此外，PHPT病人出現(xiàn)維生素D缺乏時(shí)可加重骨病、病變旁腺腺體體積增大［4-5］，通過25-OHD檢測為術(shù)前及術(shù)后維生素D的補(bǔ)充提供證據(jù)。1.4??血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24h尿鈣和24h尿肌酐????測定血Cr和BUN等腎功能檢查，并結(jié)合病人腎臟病史有助于原發(fā)性、腎性繼發(fā)性和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的鑒別［6］。通過Cr推算腎小球?yàn)V過率有助于評估無癥狀性PHPT病人手術(shù)適應(yīng)證［5］。計(jì)算鈣/肌酐清除率比率［CCCR=（24h尿鈣/血清總鈣）/（24h尿肌酐/血肌酐）］有利于PHPT的診斷及鑒別診斷，必要時(shí)進(jìn)行CaSR基因測序。????24h尿鈣有助于PHPT與使用噻嗪類利尿劑、25-OHD缺乏或腎功能不全等原因引起的低尿鈣相鑒別［4，7-8］。1.5??其他實(shí)驗(yàn)室檢查??大部分PHPT病人會伴有低磷血癥和高堿性磷酸酶血癥，血清堿性磷酸酶水平有助于評價(jià)骨病的嚴(yán)重程度。2??術(shù)前定位檢查甲狀旁腺影像學(xué)檢查不能代替PHPT的定性診斷［5］。PHPT常用的無創(chuàng)性術(shù)前定位檢查方法有超聲、核素顯像、CT/四維CT（4D-CT）成像及MRI等。????超聲檢查是術(shù)前最常用、性價(jià)比最高的PHPT影像學(xué)定位檢查方法，并且具有無輻射的優(yōu)點(diǎn)。超聲下甲狀旁腺腺瘤通常表現(xiàn)為邊界清楚的卵圓形，呈縱行狀、實(shí)性、均勻性低回聲。當(dāng)甲狀腺組織發(fā)生病變，如發(fā)生甲狀腺炎或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)，超聲定位甲狀旁腺病變的敏感度下降［9］。此外，外突的甲狀腺結(jié)節(jié)、突出的血管、頸部淋巴結(jié)以及食管也會影響超聲對病變甲狀旁腺識別的敏感性和特異性［10］。對于異位甲狀旁腺，尤其是甲狀腺內(nèi)或食管后腺體，超聲定位更為困難，其診斷精準(zhǔn)性高度依賴于操作者技術(shù)水平且不能檢查胸骨后或縱隔情況。????核素顯像主要從功能上對甲狀旁腺病變進(jìn)行定位診斷。常用的甲狀旁腺顯像劑為99mTc標(biāo)記的甲氧基異腈（sestamibi，MIBI），即99mTc-MIBI。MIBI具有術(shù)前定位準(zhǔn)確、輻射劑量小等優(yōu)點(diǎn)，但對多發(fā)甲狀旁腺病變的敏感度略低。核素顯像的檢出率受較多因素影響，而SPECT/CT與MIBI的結(jié)合可以使病變旁腺的定位準(zhǔn)確性顯著增高［11］，SPECT/CT斷層融合顯像兼具功能影像和解剖影像的優(yōu)點(diǎn)：核素顯像可顯示高功能的甲狀旁腺組織，CT影像可顯示病灶的大小、位置、形態(tài)及毗鄰關(guān)系，為手術(shù)提供了更豐富的信息。????增強(qiáng)CT/4D-CT結(jié)合MIBI應(yīng)用，對體積較小的旁腺以及縱隔內(nèi)、食管后、頸總動脈鞘內(nèi)、梨狀窩內(nèi)等異位旁腺的確定更加清晰，但有放射輻射暴露及靜脈造影的風(fēng)險(xiǎn)［12］。????MRI在PHPT的定位作用中具有無輻射和不需要靜脈造影等優(yōu)點(diǎn)，但使用率低且幽閉恐懼癥者禁用。近年來18F-PET-CT在定位困難的PHPT中具有一定優(yōu)勢，特別是對于懷疑甲狀旁腺癌病人［13］。?????聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上檢查方法可提高功能亢進(jìn)腺體的陽性預(yù)測值，如超聲與MIBI，超聲、MIBI與SPECT/CT，超聲與4D-CT，SPECT/CT與MRI聯(lián)合等。推薦聯(lián)合應(yīng)用不同影像學(xué)檢查進(jìn)行術(shù)前PHPT的定位。3??術(shù)前評估術(shù)前評估包括局部和全身兩個(gè)方面：前者考慮病變腺體的數(shù)量、部位、性質(zhì)及與周圍器官的關(guān)系，后者考慮病變給機(jī)體造成的影響及對手術(shù)、麻醉的耐受程度。PHPT可累及多個(gè)器官并引起相應(yīng)的臨床癥狀。病人術(shù)前一般狀態(tài)評估和靶器官評估對了解病人狀態(tài)有重要價(jià)值。術(shù)前一般評估主要是圍繞手術(shù)安全進(jìn)行。靶器官評估可了解病人甲狀旁腺功能亢進(jìn)的嚴(yán)重程度，利于術(shù)后效果評價(jià)及隨訪。3.1??一般狀態(tài)評估??長期的甲狀旁腺功能亢進(jìn)狀態(tài)會引發(fā)電解質(zhì)紊亂，包括鈣、磷、鉀、鎂等離子水平異常。高鈣血癥對全身多個(gè)器官均有不同程度影響并引起相應(yīng)臨床癥狀，其對心臟的電生理活動及心臟收縮功能的影響是引起病人死亡的重要因素之一。血鉀異常加劇了這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。????首先，應(yīng)詳細(xì)了解病人病史及臨床癥狀（包括有無乏力、易疲勞、體重減輕和食欲減退等非特異性改變），以及基礎(chǔ)疾病治療及控制情況，具體的用藥史（包括鋰制劑、噻嗪類利尿劑、抗凝藥物、降壓藥物、降血糖藥物等）。其次，通過病史和體檢可以對病人的心、肺功能等狀況做出初步的評估（如心功能分級等）。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸片、喉鏡檢查，必要時(shí)行心臟彩超、24h動態(tài)心電圖、心肌顯影檢查及肺功能測定等，評估麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并對高危因素做相應(yīng)處理［14］。對全麻病人要求術(shù)前禁煙，加強(qiáng)氣道管理。????由于12%～67%的PHPT病人同時(shí)合并甲狀腺疾病，其中合并甲狀腺癌病人可占24%［5，15-16］。除了常見的分化型甲狀腺癌，髓樣癌更是多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（MEN）-2病人的主要臨床表型［17］。所以PHPT病人應(yīng)常規(guī)評價(jià)甲狀腺疾病，包括甲狀腺功能測定，建議檢測降鈣素及癌胚抗原，及甲狀腺彩超。對于合并的甲狀腺疾病的手術(shù)指征與單一甲狀腺疾病指征一致，須行手術(shù)干預(yù)的甲狀腺疾病應(yīng)選擇與甲狀旁腺切除手術(shù)同時(shí)進(jìn)行［5］。3.2??主要靶器官狀態(tài)評估3.2.1??泌尿系統(tǒng)評估??PHPT病人高尿鈣狀態(tài)可導(dǎo)致鈣鹽在腎盂及腎實(shí)質(zhì)沉積，從而引起腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥。腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥是癥狀性PHPT病人最常見的臨床表現(xiàn)，即使在無癥狀性的PHPT病人中，亞臨床腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥發(fā)生率也達(dá)7%［18］。所以PHPT病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系評估。常用的實(shí)驗(yàn)室檢查包括24h尿鈣、血肌酐、影像學(xué)檢查首選泌尿系統(tǒng)彩超和腹部平片檢查，必要時(shí)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)CT平掃。3.2.2??骨骼狀態(tài)評估??PHPT病人高血清PTH通過上調(diào)破骨細(xì)胞活性導(dǎo)致骨密度隨著時(shí)間的延長而降低，從而導(dǎo)致一系列的骨骼病變，包括骨骼畸形、脆性骨折和纖維囊性骨炎（棕色瘤）等［19］。因此，所有PHPT病人均應(yīng)采集骨病病史，同時(shí)進(jìn)行骨密度測定。在使用雙能X線吸收計(jì)量法（dual-energyx-rayabsorptiometry，DXA）測定骨密度時(shí)，除常規(guī)的腰椎L1-4、髖部（股骨頸及全髖）之外，有條件的醫(yī)院應(yīng)該完善橈骨遠(yuǎn)端1/3部位的骨密度測定。對于骨病變進(jìn)行X線檢查，必要時(shí)進(jìn)行全身骨掃描。3.2.3??其他??其他系統(tǒng)評估包括消化系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)等。評估病人有無納差、惡心、嘔吐、消化不良、便秘和反復(fù)性消化道潰瘍等病史。對于高鈣血癥病人出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀時(shí)需要行肝膽胰脾彩超檢查，除外有無膽囊結(jié)石、胰腺炎等并發(fā)疾病的發(fā)生。通過了解病人有無認(rèn)知功能障礙、精神異常、記憶力減退等神經(jīng)精神癥狀來進(jìn)行神經(jīng)精神系統(tǒng)的評估。????對疑為MEN病人還應(yīng)對其他內(nèi)分泌器官進(jìn)行評估，如垂體、腎上腺、胰腺等，有條件的可進(jìn)行相關(guān)基因檢測。如明確合并功能性嗜鉻細(xì)胞瘤，須先行嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)。4??術(shù)前處理4.1??術(shù)前補(bǔ)充維生素D??維生素D缺乏的定義不同學(xué)術(shù)組織存在差異，大部分定義為血清25-OHD水平＜30μg/L為不足，25-OHD＜20μg/L為缺乏；通常認(rèn)為25-OHD正常范圍是30~60μg/L。在PHPT病人中維生素D缺乏很常見，術(shù)前在密切監(jiān)測血鈣和尿鈣的前提下補(bǔ)充維生素D使其維持在20～30μg/L，多數(shù)情況下是安全的，有利于PTH水平的下降和減少術(shù)后病人嚴(yán)重低鈣血癥發(fā)生率［5，20］。術(shù)前補(bǔ)充維生素D雖然不會明顯增加血清鈣水平但會增加尿鈣水平，因此，對于高尿鈣病人術(shù)前補(bǔ)充維生素D須謹(jǐn)慎［21］。4.2??高鈣血癥處理??血鈣水平＞2.75mmol/L（11.0mg/dL）為高鈣血癥，＞3.5mmol/L（14.0mg/dL）為高鈣危象，但當(dāng)血鈣＞3mmol/L時(shí)即需要積極處理，以便緩解急性癥狀，避免發(fā)展為高鈣危象造成死亡，為術(shù)前定性及定位診斷爭取時(shí)間。治療高鈣血癥的主要措施包括擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄、抑制骨吸收等［6］。4.2.1??擴(kuò)容、促尿鈣排泄??高鈣血癥可引起尿量增加從而導(dǎo)致血容量不足，脫水加劇血鈣升高。首先予以低鈣飲食，對于血鈣水平未＞3mmol/L的PHPT病人，鼓勵每日大量飲用不含鈣離子的水，如蒸餾水，最好3L/d。如血鈣＞3mmol/L，則應(yīng)使用生理鹽水進(jìn)行擴(kuò)容補(bǔ)液。推薦前1h輸入200～500mL生理鹽水，后100～200mL/h，第一個(gè)24h內(nèi)輸入3～4L生理鹽水，然后每24h輸入2～3L，直到足夠的排尿量（2L/d）［22］。生理鹽水在糾正脫水的同時(shí)促進(jìn)尿鈣排泄，但老年病人及心腎功能不全的病人使用時(shí)須仔細(xì)計(jì)算出入水量。生理鹽水?dāng)U容可使血鈣降低0.4～0.6mmol/L（1.6～2.4mg/dL）［22］。在血容量糾正之后，可使用袢利尿劑（如速尿），嚴(yán)重高鈣血癥病人禁用噻嗪類利尿劑。呋塞米（速尿）的應(yīng)用劑量為40～80mg靜脈注射，2～4次/d，每天最大劑量為500mg［22］，期間應(yīng)監(jiān)測血鉀情況。4.2.2??抑制骨吸收??PHPT病人高血清PTH通過上調(diào)破骨細(xì)胞活性導(dǎo)致骨吸收增加導(dǎo)致高鈣血癥，術(shù)前可應(yīng)用藥物抑制骨吸收。常用藥物有降鈣素和雙膦酸鹽。降鈣素類藥物通過降低破骨細(xì)胞骨吸收和促進(jìn)尿鈣排出來降低血清鈣水平，可在12～24h內(nèi)快速起效，但效果缺乏持久性，一般在高鈣血癥時(shí)首先使用，可使血鈣下降0.25mmol/L（1mg/dL）。靜脈使用雙膦酸鹽可強(qiáng)力有效降低高血鈣，當(dāng)降鈣素類藥物效果欠佳或嚴(yán)重高鈣血癥時(shí)應(yīng)盡早開始使用，因其起效需2～4d，達(dá)到最大效果需4～7d，大部分病人用藥后血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1~3周［6］，但用藥前須注意病人腎功能水平［23］?，F(xiàn)常用的雙膦酸鹽有帕米膦酸鈉和唑來膦酸，均單次靜脈滴注。帕米膦酸鈉推薦劑量為30～90mg，唑來膦酸推薦劑量為4mg。對于腎功能正常的病人，帕米膦酸鈉滴注時(shí)間應(yīng)在4h以上，唑來膦酸滴注時(shí)間應(yīng)在15min以上；對于肌酐清除率在30～60mL/min之間的病人，應(yīng)減少唑來膦酸的劑量，但不建議改變帕米膦酸鈉的劑量。對于肌酐清除率＜35mL/min的病人，應(yīng)根據(jù)病人病情危重性，全面評估利弊后做出決定，不推薦使用唑來膦酸；帕米膦酸鈉輸注時(shí)間應(yīng)延長至4～6h，同時(shí)考慮減少劑量［22］。????對于上述治療無效的頑固性高鈣危象或因心腎功能障礙不能應(yīng)用上述藥物的高鈣危象病人，還可使用低鈣或無鈣透析液進(jìn)行血液濾過治療，可達(dá)到迅速降低血鈣水平的目的。手術(shù)切除功能亢進(jìn)的病變甲狀旁腺是高鈣血癥性PHPT病人最根本的治療方法，也是降低PHPT病人血清PTH最有效、最快捷的方法，在積極的術(shù)前準(zhǔn)備、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、全面評估麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，應(yīng)盡早手術(shù)甚至急診手術(shù)。5??手術(shù)治療5.1??手術(shù)適應(yīng)證?PHPT治療最有效的方法是甲狀旁腺切除手術(shù)。PHPT手術(shù)指征包括：（1）具有腎臟、骨骼、胃腸道、精神神經(jīng)等任一系統(tǒng)癥狀或肌無力、功能障礙和睡眠障礙等不典型癥狀者。（2）血清鈣水平高于正常上限0.25mmol/L（1mg/dL）者。（3）有無癥狀性腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥、高鈣尿（24h尿鈣＞400mg/dL）或腎功能受損（腎小球?yàn)V過率＜60mL/min）等任一腎臟受累客觀證據(jù)者。（4）有骨質(zhì)疏松證據(jù)（任何部位骨密度降低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）和（或）出現(xiàn)脆性骨折影像學(xué)證據(jù)者。（5）年齡＜50歲。（6）難以進(jìn)行隨訪觀察的PHPT病人［5-7］。5.2??手術(shù)方式選擇??傳統(tǒng)的PHPT手術(shù)方式為全身麻醉下雙側(cè)甲狀旁腺探查及病變腺體切除，而今隨著術(shù)前、術(shù)中影像技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)定位明確的病人適合接受以精準(zhǔn)定位為導(dǎo)向的病變甲狀旁腺切除（主要是單發(fā)病變腺體），而不進(jìn)行雙側(cè)頸部探查，旨在最小化組織損傷。由于不同診療中心存在一定的技術(shù)差別，針對不同病人情況并沒有固定的、統(tǒng)一的手術(shù)模式。在進(jìn)行手術(shù)方式的選擇時(shí)需要遵循幾點(diǎn)原則：以治愈為前提；以醫(yī)院條件、醫(yī)生診療水平為基礎(chǔ)；以病人實(shí)際情況為導(dǎo)向；以微創(chuàng)治療為目標(biāo)。????如果術(shù)前懷疑同時(shí)存在多個(gè)甲狀旁腺病變（multiglanddisease，MGD），進(jìn)行雙側(cè)頸部探查則是提高治愈率的重要手段。MGD約占PHPT病人的15%［5］，常見于甲狀旁腺增生，少見于甲狀旁腺腺瘤，偶見于甲狀旁腺腺瘤合并甲狀旁腺增生及其他情況。家族性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（例如MEN1/2A等）、輻射暴露史、鋰暴露史等均為MGD發(fā)生的常見病因。5.3??術(shù)中處理??術(shù)中應(yīng)對甲狀旁腺病變性質(zhì)及手術(shù)徹底性進(jìn)行評估，前者為排除甲狀旁腺癌，后者為排除甲狀旁腺多腺體病變。????術(shù)中PTH監(jiān)測（intraoperativePTHmonitoring，IOPM）可為術(shù)中甲狀旁腺功能的實(shí)時(shí)評估提供幫助，目前在很多單位得以臨床應(yīng)用，可使治愈率達(dá)到97%～99%［24］。術(shù)前影像學(xué)精準(zhǔn)定位為尋找病變甲狀旁腺腺體起到重要輔助作用；而IOPM則可起到判斷手術(shù)是否成功的作用，對保證多腺體病變的完全切除也有積極意義。目前，IOPM的判斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，如Miami方案、正常范圍方案或雙重標(biāo)準(zhǔn)方案以及其他方案等。其中Miami方案應(yīng)用最為普遍，即腺體切除10min后血漿PTH下降值超過切開皮膚前或切除腺體前最高PTH值50%以上，即判斷為完全切除病變的甲狀旁腺組織，但這僅限于甲狀旁腺良性病變。????術(shù)中γ射線探測技術(shù)能幫助識別功能亢進(jìn)的病變甲狀旁腺，對異位甲狀旁腺病灶的搜尋有積極意義。????術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查可明確切除病變組織是否為甲狀旁腺，協(xié)助判斷病變甲狀旁腺的性質(zhì)。但多數(shù)情況下冰凍切片病理學(xué)檢查無法直接診斷甲狀旁腺癌，如肉眼觀察發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫瘤呈分葉狀、形態(tài)不規(guī)則、被厚實(shí)的灰白色纖維包裹和分隔、呈黃白色而質(zhì)硬、切面有鈣化和囊性變，須高度懷疑甲狀旁腺癌，尤其是當(dāng)病變組織與甲狀腺或周圍肌肉等軟組織致密粘連、侵犯喉返神經(jīng)時(shí)。必要時(shí)行同側(cè)甲狀腺腺葉、峽部及腫物的整塊切除，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)［13］。????甲狀旁腺手術(shù)術(shù)中可選擇應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)以減少喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)外支損傷的發(fā)生，尤其是在特殊位置的病變及非初次手術(shù)的病人中應(yīng)用有重要的意義。6??術(shù)后處理6.1??術(shù)后觀察指標(biāo)??PHPT術(shù)后4h應(yīng)觀察病人的生命體征。觀察頸部切口情況、有無血腫及出血的發(fā)生、觀察病人有無低鈣血癥等，評估病人聲音質(zhì)量變化情況。對疑有聲帶麻痹病人應(yīng)進(jìn)行聲帶功能的評估，包括術(shù)后1d、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的聲帶功能評估。6.2??術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)??術(shù)后第一天檢查血清PTH、血清鈣、磷、鉀、鎂、血清堿性磷酸酶，對異常指標(biāo)可采取連續(xù)3d動態(tài)檢測。對術(shù)后持續(xù)PHPT或甲旁減的病人，長期的隨訪方案中還包括25-OHD、尿鈣、尿磷水平監(jiān)測、泌尿系結(jié)石和骨代謝狀況。對疑PHPT術(shù)后未緩解病人應(yīng)評估術(shù)后6個(gè)月的血清PTH及血清鈣。如術(shù)后第一天血PTH降至正常，在術(shù)后數(shù)周PTH又升高的病人，要考慮低鈣血癥、維生素D缺乏等因素導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。6.3?術(shù)后藥物治療??術(shù)后低鈣血癥是PHPT病人較常見反應(yīng)，也是引起病人30d內(nèi)再次住院的主要原因之一［25］。術(shù)后可采取預(yù)防性口服鈣劑來減少嚴(yán)重的暫時(shí)性低鈣血癥的發(fā)生，如血鈣持續(xù)過低或合并抽搐等明顯癥狀，須靜脈補(bǔ)鈣。如較長時(shí)間難以糾正低鈣血癥，須排除低鎂血癥的影響。對維生素D缺乏病人還應(yīng)補(bǔ)充維生素D以防止術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。6.4??術(shù)后隨訪??建議術(shù)后病人進(jìn)行長期隨訪，術(shù)后1年內(nèi)隨訪3~4次，術(shù)后1年以后每年至少隨訪1次。7??結(jié)語PHPT是較常見的內(nèi)分泌骨代謝疾病，手術(shù)是效益比最高且惟一可能治愈的治療方法。圍手術(shù)期處理是PHPT手術(shù)重要環(huán)節(jié)，合理的圍手術(shù)期處理可降低并發(fā)癥發(fā)生率、加速病人康復(fù)、改善病人長期預(yù)后。高鈣血癥的處理是圍手術(shù)期處理的重點(diǎn)，尤其是高鈣危象的處理。術(shù)前精準(zhǔn)的影像學(xué)定位，尤其是聯(lián)合兩種或以上影像學(xué)方法，可提高手術(shù)成功率。聲明：本共識的制定旨在針對PHPT的圍手術(shù)期處理提出適當(dāng)建議供臨床醫(yī)師參考，臨床工作中須結(jié)合醫(yī)院及病人實(shí)際情況進(jìn)行合理處理。參考文獻(xiàn)（在框內(nèi)滑動手指即可瀏覽）［1］??WysolmerskiJJ.Parathyroidhormone-relatedprotein:anupdate［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（9）：2947-2956.［2］??OngGS，WalshJP，StuckeyBG，etal.Theimportanceofmeasuringionizedcalciumincharacterizingcalciumstatusanddiagnosingprimaryhyperparathyroidism［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（9）：3138-3145.［3］??EastellR，ArnoldA，BrandiML，etal.Diagnosisofasymptomaticprimaryhyperparathyroidism:proceedingsofthethirdinternationalworkshop［J］.JClinEndocrinolMetab，2009，94（2）：340-350.［4］??SilverbergSJ.VitaminDDeficiencyandPrimaryHyperparathyroidism［J］.JBoneMinerRes，2010，22（suppl2）：100-104.［5］??WilhelmSM，WangTS，RuanDT，etal.TheAmericanAssociationofEndocrineSurgeonsGuidelinesfordefinitivemanagementofprimaryhyperparathyroidism［J］.JAMASurg，2016，151（10）：959-968.［6］??中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會代謝性骨病學(xué)組.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南［J］.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2014，7（3）：187-198.［7］??BilezikianJP，BrandiML，EastellR，etal.Guidelinesforthemanagementofasymptomaticprimaryhyperparathyroidism:summarystatementfromtheFourthInternationalWorkshop［J］.JClinEndocrinolMetab，2014，99（10）：3561-3569.［8］??ChristensenSE，NissenPH，VestergaardP，etal.Discriminativepowerofthreeindicesofrenalcalciumexcretionforthedistinctionbetweenfamilialhypocalciurichypercalcaemiaandprimaryhyperparathyroidism:afollow-upstudyonmethods［J］.ClinEndocrinol(Oxf)，2008，69（5）：713-720.［9］??BarbarosU，ErbilY，SalmashogluA，etal.Thecharacteristicsofconcomitantthyroidnodulescausefalse-positiveultrasonographyresultsinprimaryhyperparathyroidism［J］.AmJOtolaryngol，2009，30（4）：239-243.［10］??SolbiatiL，OstiV，CovaL，etal.Ultrasoundofthyroid,parathyroidglandsandnecklymphnodes［J］.EurRadiol，2001，11（12）：2411-2424.［11］??MohebatiA，ShahaAR.Imagingtechniquesinparathyroidsurgeryforprimaryhyperparathyroidism［J］.AmJOtolaryngol，2012，33（4）：457-468.［12］??RodgersSE，HunterGJ，HambergLM，etal.Improvedpreoperativeplanningfordirectedparathyroidectomywith4-dimensionalcomputedtomography［J］.Surgery，2006，140（6）：932-941.［13］??中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會，中國研究型醫(yī)院學(xué)會罕見病分會.甲狀旁腺癌診治的專家共識［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2019，35(5):361-368.［14］??多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國專家共識（2018版）專家組.多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國專家共識(2018版)［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2018，25(7):7-11.［15］??K?semM，AlgünE，KotanC，etal.Coexistentthyroidpathologiesandhighrateofpapillarycancerinpatientswithprimaryhyperparathyroidism:controversiesaboutminimalinvasiveparathyroidsurgery［J］.ActaChirBelg，2004，104（5）：568-571.［16］??RyanS，CourtneyD，TimonC.Co-existentthyroiddiseaseinpatientstreatedforprimaryhyperparathyroidism:implicationsforclinicalmanagement［J］.EurArchOtorhinolaryngol，2015，272（2）：419-423.［17］??陳寶杰，龔日祥，李志輝.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌3例報(bào)告［J］.中國實(shí)用外科雜志,2018，36（6）：677-678.［18］??SuhJM，CronanJJ，MonchikJM.Primaryhyperparathyroidism:isthereanincreasedprevalenceofrenalstonedisease?［J］.AmJRoentgenol，2008，191（3）：908-911.［19］??ZanoccoKA，YehMW.Primaryhyperparathyroidism:effectsonbonehealth［J］.EndocrinolMetabClinNorthAm，2017，46（1）：87-104.［20］??MarcocciC，BollerslevJ，KhanAA，etal.Medicalmanagementofprimaryhyperparathyroidism:proceedingsofthefourthInternationalWorkshopontheManagementofAsymptomaticPrimaryHyperparathyroidism［J］.JClinEndocrinolMetab，2014，99（10）：3607-3618.［21］??GreyA，LucasJ，HorneA，etal.VitaminDrepletioninpatientswithprimaryhyperparathyroidismandcoexistentvitaminDinsufficiency［J］.JClinEndocrinolMetab，2005，90（4）：2122-2126.［22］??AhmadS，KuragantiG，SteenkampD.Hypercalcemiccrisis:aclinicalreview［J］.AmJMed，2015，128（3）：239-245.［23］??中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會，中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會.慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐專家共識［J］.中國實(shí)用外科雜志，2018，36（5）：481-486.［24］??IrvinGL，CarneiroDM，SolorzanoCC，etal.Progressintheoperativemanagementofsporadicprimaryhyperparathyroidismover34years［J］.AnnSurg，2004，239（5）：704-711.［25］??RocheAM，BrantJA，ChaiRL.Predictorsofreadmissionandreoperationinpatientsundergoingparathyroidectomyforprimaryhyperparathyroidism［J］.OtolaryngolHeadNeckSurg，2018，158（5）：828-834.（2020-05-16收稿）版權(quán)聲明本文為《中國實(shí)用外科雜志》原創(chuàng)文章。其他媒體、網(wǎng)站、公眾號等如需轉(zhuǎn)載本文，請聯(lián)系本刊編輯部獲得授權(quán)，并在文題下醒目位置注明“原文刊發(fā)于《中國實(shí)用外科雜志》，卷（期）：起止頁碼”。謝謝合作！

祝賀中日醫(yī)院甲旁亢治療MDT的又一成果！切除我院史上巨大原發(fā)性甲旁亢，22.349克。這個(gè)老爺子96年就反復(fù)尿路結(jié)石碎石碎石再碎石，直到腎衰竭了，終于泌尿外科醫(yī)生覺得不對了，查了PTH，結(jié)果……..注明：正常人甲狀旁腺重量大約為0.3到0.4克。

1.認(rèn)識慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)慢性腎臟病，尤其是終末期腎臟病（尿毒癥）是導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥主要原因之一。甲狀旁腺（PTH）是頸部甲狀旁腺分泌的一種激素，主要調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)鈣、磷的代謝。慢性腎臟病，血液中的鈣、磷代謝異常，以及機(jī)體對1,25-(OH)2-D3的抵抗、骨化三醇代謝紊亂等，引起血PTH升高，過高的PTH使骨質(zhì)溶解，大量的磷和鈣從骨骼中溶出，引起骨質(zhì)疏松、骨纖維化等。常見的癥狀有骨痛、肌痛、肌無力、行走困難，甚至翻身都困難，有的患者可變矮數(shù)厘米至十余厘米，骨骼變形、病理性骨折，皮膚瘙癢，骨骼外鈣化（心血管鈣化、軟組織鈣化），血壓增高、主觀感覺不適等。2.診斷可通過檢測血甲狀旁腺（PTH）、電解質(zhì)（鈣、磷），甲狀旁腺彩超、骨密度等。3.治療①低磷飲食；②碳酸鑭或司維拉姆降磷，補(bǔ)充活性維生素D（骨化三醇）、西那卡塞降低甲狀旁腺（PTH）；③規(guī)律透析患者，推薦每月灌流，盡可能做血液濾過；④經(jīng)上述治療無效，可考慮手術(shù)切除甲狀旁腺；⑤定期復(fù)查血鈣、血磷、腎功能、血PTH，骨密度

維生素D缺乏會導(dǎo)致導(dǎo)致食物中的鈣和磷經(jīng)腸吸收減少。維生素D缺乏早期，低磷血癥比低鈣血癥更為明顯。隨著維生素D持續(xù)缺乏，將出現(xiàn)低鈣血癥并引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，成骨作用受阻，繼而發(fā)生骨鹽的溶解導(dǎo)致骨質(zhì)破壞（骨中的鈣被動員用出來維持血鈣的正常范圍，否則出現(xiàn)低鈣血癥會有生命危險(xiǎn)）。嚴(yán)重維生素D缺乏會導(dǎo)致兒童發(fā)生佝僂病，會導(dǎo)致骨骺閉合后的青少年和成人發(fā)生骨軟化癥。嚴(yán)重維生素D缺乏也可引發(fā)低鈣血癥，出現(xiàn)手足搐搦、抽搐、呼吸暫停等危險(xiǎn)癥狀。

維生素D缺乏與甲狀旁腺增生：維生素D缺乏后導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢，導(dǎo)致甲狀旁腺增生，導(dǎo)致破骨增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等發(fā)生，出現(xiàn)骨痛骨質(zhì)疏松腎結(jié)石等。臨床上發(fā)現(xiàn)病人存在甲旁亢一定要查維生素D，以除外繼發(fā)性甲旁亢 在既往臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在我科甲狀腺病人女性術(shù)前檢查時(shí)，好多病人伴有維生素D缺乏。主要原因在于工作節(jié)奏快，早出晚歸，很少曬太陽。陽光充足的時(shí)候，露出雙側(cè)上肢及頭頸部即可滿足大部分維生素D的皮膚合成。 陽光帶來萬物生機(jī)，是大自然送給你我的禮物，為了骨骼健康為了甲狀旁腺健康為了有更好的免疫功能，請盡量享受溫煦的陽光吧。

【案例分享】 嘉興的俞女士47歲了，從36歲起她就被泌尿系結(jié)石折磨得痛苦不堪，在杭州、上海多家大型醫(yī)院治療，曾多次行口服藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石等治療，每次治療后于1~2年內(nèi)必定會復(fù)發(fā)，腎結(jié)石仍然源源不斷地生長，結(jié)石直徑在1~3cm之間。同時(shí)年紀(jì)輕輕就常常有雙手腕、雙手指關(guān)節(jié)痛等不適，曾被診斷過“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”、“骨質(zhì)疏松癥”等疾病。去年3月來到我院泌尿外科就診，檢查CTU發(fā)現(xiàn)“左腎結(jié)石，大小約2.5cm*2.0cm”，同時(shí)生化全套提示血鈣異常升高，追問病史，患者說血鈣升高已經(jīng)很久了，在別的醫(yī)院也查出來過，并沒有引起重視。 但是我們醫(yī)生沒有輕易地放過血鈣升高這個(gè)異常檢查，進(jìn)一步查“甲狀旁腺激素”是正常值的10余倍，期間請內(nèi)分泌科會診，最終明確是脖子氣管旁邊的甲狀旁腺出了問題。經(jīng)過一番認(rèn)真的檢查發(fā)現(xiàn)，脖子上有異常增生的甲狀旁腺腺瘤，轉(zhuǎn)科頭頸外科切除后俞女士的血鈣水平控制在正常水平，后在我科行經(jīng)皮腎鏡激光碎石治療，隨訪1年余未見結(jié)石復(fù)發(fā)。 以下張醫(yī)生為你答疑解惑： 一、為什么造成結(jié)石的原因，在于好像八竿子也打不著的脖子上呢？ 這就要從頸部的甲狀旁腺說起。在頸部的甲狀腺兩側(cè)有上下左右共四個(gè)蠶豆大小的甲狀旁腺，是人體的內(nèi)分泌器官，主要使骨鈣釋出入血，再由腎排出，來調(diào)節(jié)血鈣平衡，故甲狀旁腺的靶器官是骨與腎。如果出現(xiàn)了甲狀旁腺功能亢進(jìn)，就是說分泌的甲狀旁腺激素過多，1/5至2/5的患者就會出現(xiàn)泌尿系結(jié)石，發(fā)生率較高。 二、甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲旁亢），會出現(xiàn)什么樣的泌尿系癥狀呢？ 甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者常出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿；反復(fù)、多發(fā)泌尿系結(jié)石可引起腎絞痛、輸尿管痙攣、肉眼血尿，甚至尿中排出沙礫樣結(jié)石等?；颊哌€易反復(fù)罹患泌尿系感染，少數(shù)病程長或病情重者可以引發(fā)腎功能不全。 三、甲旁亢還會影響哪些人體功能？ 甲旁亢不僅只是會表現(xiàn)為結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)，同時(shí)會影響人體多個(gè)系統(tǒng)功能，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 3.1 消化系統(tǒng)：甲旁亢患者消化系統(tǒng)會有納差、惡心、嘔吐、消化不良及便秘等癥狀。部分患者可出現(xiàn)反復(fù)消化道潰瘍，表現(xiàn)為上腹疼痛、黑便等癥狀。部分高鈣血癥患者可伴發(fā)急、慢性胰腺炎，出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、納差、腹瀉等臨床表現(xiàn)，甚至以急性胰腺炎發(fā)作起?。? 3.2 運(yùn)動系統(tǒng)：常表現(xiàn)為全身性彌漫性、逐漸加重的骨骼關(guān)節(jié)疼痛，承重部位骨骼的骨痛較為突出，如下肢、腰椎部位； 3.3 心血管系統(tǒng)：患者可以促進(jìn)血管平滑肌收縮，血管鈣化，高血壓； 3.4 神經(jīng)系統(tǒng)：患者可出現(xiàn)淡漠、消沉、煩躁、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)幻覺、躁狂、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； 3.5 精神系統(tǒng)：患者可出現(xiàn)倦怠、嗜睡、情緒抑郁、神經(jīng)質(zhì)、社會交往能力下降，甚至認(rèn)知障礙等心理異常的表現(xiàn)。 3.6 血液系統(tǒng)：部分甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者可以合并貧血。 四、什么情況下要考慮甲旁亢？ 以下幾種情況需要考慮甲旁亢： 4.1 復(fù)發(fā)性或活動性泌尿系結(jié)石或腎鈣鹽沉積癥； 4.2 原因未明的骨質(zhì)疏松癥，尤其伴有骨膜下骨皮質(zhì)吸收和( 或) 牙槽骨板吸收及骨囊腫形成者； 4.3 長骨骨干、肋骨、頜骨或鎖骨“巨細(xì)胞瘤”，特別是多發(fā)性者； 4.4 原因未明的惡心、嘔吐，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘或復(fù)發(fā)性胰腺炎者； 4.5 無法解釋的精神神經(jīng)癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者； 4.6 陽性家族史者以及新生兒手足搐搦癥患兒的母親。 五、甲旁亢如何處理？ 甲旁亢首選的治療方法就是手術(shù)治療，目前主要是在頭頸外科就診，以下幾點(diǎn)是主要的手術(shù)指征： 5.1 有癥狀的甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者； 5.2 無癥狀的甲旁亢的患者合并以下任一情況：1）高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.25 mmol /L（1mg /dL）；2）腎臟損害，肌酐清除率低于60 ml /min；3）任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（T值＜-2.5），和/或出現(xiàn)脆性骨折；4）年齡小于50歲。 5.3 無手術(shù)禁忌證，病變定位明確者。

協(xié)和麒麟醫(yī)學(xué)邀請中日友好醫(yī)院張凌教授，對醫(yī)生和患者最關(guān)心的5個(gè)關(guān)鍵問題進(jìn)行了解答。充分透析，可以治療難治性甲旁亢嗎？PTH的目標(biāo)范圍是多少呢？手術(shù)指征是什么？最理想的PTH管理模式是什么？甲旁切手術(shù)安全嗎？什么時(shí)候應(yīng)當(dāng)手術(shù)？手術(shù)的決策者，是醫(yī)生還是患者？中日友好醫(yī)院作為難治性繼發(fā)性甲旁亢管理經(jīng)驗(yàn)豐富的單位，對于甲狀旁腺手術(shù)治療和微創(chuàng)治療，多學(xué)科密切配合管理，建立了完善規(guī)范的治療流程，留言”注意事項(xiàng)“，獲取中日友好醫(yī)院的術(shù)前檢查和術(shù)前需知的注意事項(xiàng)吧！同時(shí)，您也可以留言向張凌教授提問，點(diǎn)贊前六名將有機(jī)會被張凌教授翻牌解答，同時(shí)還將獲贈《透析飲食寶典》喔~難治性甲旁亢，可以通過充分透析治療嗎？首先我們要認(rèn)識到，難治性甲旁亢，實(shí)際上通常跟透析不充分有一定的關(guān)系，不充分的透析導(dǎo)致長期的高血磷、高PTH（PTH和β2微球蛋白都屬于中大分子毒素，只有高通血透和血液濾過透析可以祛除，普通低通血透不可以祛除）。但是，隨著透析齡的增加，比如透析10年或20年以上，再充分的透析也不能避免甲旁亢的發(fā)生，所以甲旁亢的治療一定需要藥物治療輔助，而不能僅僅依賴透析。我們開展的一項(xiàng)ACTIVE-CKD-MBD國際大樣本研究就發(fā)現(xiàn)，每周三次，每次八小時(shí)的充分血液透析，一年以后也只是能夠明顯改善高磷血癥，但是不能避免PTH的增長，高PTH還是需要靠藥物治療、或甲狀旁腺手術(shù)切除才能得到緩解。甲狀旁腺在尿毒癥毒素、血鈣血磷異常等原因的影響下，會逐漸地隨著透析齡的增加而逐漸的增生。如果不能很好地控制甲狀旁腺腺體逐漸增大，哪怕做了腎移植、腎功能正常，也還會發(fā)生腎移植之后的甲旁亢，也就是三發(fā)性甲旁亢（THPT），在后續(xù)文章里，我們還會討論三發(fā)性甲旁亢的手術(shù)時(shí)機(jī)。PTH的目標(biāo)范圍是多少呢？手術(shù)指征是什么？透析技術(shù)是在近五十年左右快速發(fā)展起來的，繼發(fā)性甲旁亢也是隨著透析技術(shù)的發(fā)展、病人得以更久地存活而逐漸顯現(xiàn)的，研究和認(rèn)知仍然不夠充分，這就導(dǎo)致我們對PTH目標(biāo)值的推薦范圍，還存在比較大的分歧，基于不同的管理目標(biāo)和觀念，不管是亞洲各國、或者歐洲指南都有不同的意見。我國2019年CKD-MBD指南推薦透析患者iPTH控制在正常上限的2-9倍，但只是C級證據(jù)，我國相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不多。我個(gè)人更主張嚴(yán)格一些控制，建議控制在150到300pg/ml的范圍，和日本的指南要求(iPTH控制在60-240pg/ml)更為符合，如果更嚴(yán)格一些，可以控制在100到200pg/ml，稍微放寬150到300pg/ml，如果達(dá)到300pg/ml以上，甚至500pg/ml以上，其實(shí)是很難用藥物控制的。因此，我認(rèn)為iPTH的警戒范圍是上限500pg/ml，在日本達(dá)到500pg/ml以上主張甲狀旁腺切除手術(shù)。中國2019年的CKD-MBD指南，說明了甲狀旁腺手術(shù)切除的指征：藥物治療無效、持續(xù)的高鈣或者高磷血癥、合并iPTH持續(xù)超過800pg/ml（持續(xù)指兩次以上檢測）、以及超聲等影像學(xué)發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺增大的證據(jù)，就可以行甲狀旁腺切除手術(shù)。當(dāng)然，滿足手術(shù)指征，并不是必須手術(shù)，而是提示這個(gè)程度可以進(jìn)行手術(shù)，如果堅(jiān)持用藥物治療也還是可以的，只是可能會增加藥物治療的難度，此時(shí)可能需要更大的藥物劑量、更長的治療時(shí)間，而且治療成功的有效率會下降。最理想的PTH管理模式是什么？對于終末期腎臟病患者來說，合理的治療，應(yīng)該是在iPTH300pg/ml左右開始啟動藥物治療，根據(jù)血鈣水平?jīng)Q定首選藥物是骨化三醇或帕立骨化醇、還是西那卡塞，如果患者血鈣高，就必須用西那卡塞治療，如血鈣正?？梢怨腔寂浜衔髂强ㄈ委?，如血鈣偏低可以骨化三醇或帕立骨化醇治療，根據(jù)血磷水平選擇磷結(jié)合劑，每個(gè)月根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行藥物劑量調(diào)整（就像腎性貧血的EPO治療似的），通常這樣持續(xù)的藥物治療需要若干年，甚至幾十年后，如果藥物治療無效后，如西那卡塞應(yīng)用超過100mg/日，或者帕立骨化醇應(yīng)用超過20ug/周，并且iPTH超過800pg/ml，出現(xiàn)藥物難以控制的高鈣或高磷血癥，或出現(xiàn)甲旁亢骨痛、瘙癢、肌無力等癥狀，就應(yīng)該考慮甲狀旁腺切除手術(shù)，對于多數(shù)患者來說，這是最合理的一個(gè)甲旁亢治療模式。比如經(jīng)我在中日友好醫(yī)院長期管理的幾個(gè)病例，就是這樣，通過幾種藥物交替應(yīng)用，安全有效地治療了10年以上，最后做了甲狀旁腺切除術(shù)。但是我們現(xiàn)在門診見到很多患者，并沒有經(jīng)過很好的藥物治療，直接就到了iPTH2000pg/ml以上，甚至3000-4000pg/ml，合并嚴(yán)重高血鈣或者高血磷，堿性磷酸酶（ALP）明顯增高（這是反映嚴(yán)重骨病的重要指標(biāo)），已經(jīng)失去藥物治療機(jī)會，是非常遺憾的，只能盡快手術(shù)，避免進(jìn)一步的骨破壞和心血管鈣化。甲旁切手術(shù)安全嗎？根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，什么時(shí)候應(yīng)當(dāng)手術(shù)？我們不得不遺憾的說，甲狀旁腺切除術(shù)屬于有風(fēng)險(xiǎn)的操作，并不適合每家醫(yī)院都開展，這個(gè)手術(shù)對于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)要求是很高的，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作不但并發(fā)癥（出血、聲音嘶啞，術(shù)后低血鈣等）風(fēng)險(xiǎn)增高，手術(shù)后持續(xù)甲旁亢（即iPTH下降不到100pg/ml以下，以后又很快再次上升達(dá)到800以上）幾率也大，即使我們醫(yī)院手術(shù)病例已經(jīng)達(dá)到2000例以上，也有極少數(shù)病例需要再次手術(shù)。歐洲文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)后30天內(nèi)死亡率為2%，中日友好醫(yī)院的數(shù)據(jù)圍手術(shù)期死亡率0.4%，雖然大多數(shù)患者術(shù)后都恢復(fù)非常好，但我們還是強(qiáng)調(diào)，能用藥物治療，則不優(yōu)先手術(shù)治療。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，藥物治療3-6個(gè)月，還不能將iPTH控制到800pg/ml以內(nèi)，以及有堿性磷酸酶的增高、明顯的甲旁亢癥狀（骨骼畸形等等），要考慮積極的手術(shù)治療。還有一些消瘦、營養(yǎng)不良、骨密度下降等也應(yīng)該考慮手術(shù)治療。但是，對于鈣化防御和有心血管病變的患者要先積極治療原發(fā)病，可能要暫緩手術(shù)治療。手術(shù)的決策者，是醫(yī)生還是患者？在我的腎性骨病門診強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同合作，需要讓患者充分知情選擇手術(shù)或不手術(shù)；手術(shù)方式選擇微創(chuàng)-熱消融手術(shù)還是外科切開手術(shù)；藥物治療可以選擇西那卡塞治療（藥物性甲旁切）。幾種治療方式的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)，讓患者自己充分了解做出選擇，甲旁亢手術(shù)做和/或不做的決定權(quán)最終由患者和家屬決定，醫(yī)務(wù)人員只是用專業(yè)知識幫助患者獲得更高生活質(zhì)量的幫助者，這樣有決策權(quán)的患者在手術(shù)后會更積極地配合術(shù)后康復(fù)。中日友好醫(yī)院難治性繼發(fā)性甲旁亢治療方式選擇西那卡塞（蓋平）首次：25mg qd晚上口服，2周后查鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶，一個(gè)月后查鈣、磷、PTH值PTH即使在2000pg/ml以上也有西那卡塞治療的可能，孫河血透室一年前一位30多歲的女患者iPTH高達(dá)4000pg/ml，堅(jiān)決要求應(yīng)用藥物治療，使用西那卡塞加帕立骨化醇治療，近一年的治療已經(jīng)將iPTH成功控制到100pg/ml。因此，在手術(shù)前醫(yī)生要充分地評估風(fēng)險(xiǎn)，要審查究竟有沒有藥物治療的機(jī)會，告訴患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患共同決策，患者是最終的決定者。本文來源協(xié)和麒麟醫(yī)學(xué)

甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體之一，其分泌的甲狀旁腺激素（PTH）是人體內(nèi)最主要的調(diào)控鈣、磷代謝的激素。 甲狀旁腺位于甲狀腺背側(cè)，有4個(gè)，就像黃豆那樣大。甲狀旁腺腺瘤（PTA）是引起原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)的最主要原因（約 92%），女性多見，發(fā)病率約 1%～2%，好發(fā)年齡在 30-50 歲間。絕大多數(shù)的 PTA 為功能性，可導(dǎo)致甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)。甲狀旁腺素增加血鈣量，患者可表現(xiàn)為肢體無力、骨關(guān)節(jié)疼痛、腎絞痛、腎結(jié)石、病理性骨折等，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺素（PTH）異常，血鈣升高，血磷降低。 影像特征：1.正常甲狀旁腺較小，超聲難以顯示；甲狀旁腺腺瘤時(shí)，體積增大，超聲顯示出甲狀旁腺腺瘤大小不等。大多數(shù)甲狀旁腺瘤需要大于10mm才能在超聲上明顯顯示。2.甲狀旁腺瘤往往是均質(zhì)低回聲。3.甲狀腺和甲狀旁腺之間有強(qiáng)回聲的分界。4.常為單發(fā)，多發(fā)或雙側(cè)發(fā)生少見。大多為卵圓形，但部分病灶形狀不規(guī)則。 甲狀旁腺腺瘤是良性腫瘤，甲狀旁腺功能亢進(jìn)會對人體泌尿及骨骼系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害，因此，一旦確診應(yīng)盡早行到醫(yī)院就診，手術(shù)治療是治療甲狀旁腺腺瘤的最有效治療手段。

什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥呀？前言 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥作為可累及多個(gè)系統(tǒng)的內(nèi)分泌疾病，近年來受到越來越多的關(guān)注。但是，對于很多患者朋友來說依然比較陌生。我們今天就來聊一聊什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，希望各位患者朋友看完后對該疾病能有初步了解。本期要點(diǎn)1.｜什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥?2.｜原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥有哪些表現(xiàn)?3.｜原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥如何治療?4.｜甲狀旁腺術(shù)后各種癥狀會緩解嗎？還需要接著用藥嗎？何時(shí)需要復(fù)查？1.什么是甲狀旁腺？ 甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體，位于左右兩葉甲狀腺的背側(cè)，常為4個(gè)（左右兩側(cè)各2個(gè)，如圖1），長約6 mm，寬約3~4 mm，厚度約0.2~2 mm（黃豆大?。?，少數(shù)人甲狀旁腺的數(shù)量及位置可有變異，偶爾可見3個(gè)或5-7個(gè)，少數(shù)可位于胸腔內(nèi)或頸部其他位置。其主要功能是通過分泌甲狀旁腺激素（PTH）調(diào)節(jié)體內(nèi)的鈣磷代謝，維持血鈣的穩(wěn)定。 鈣除了是構(gòu)成骨骼和牙齒的主要組成部分外，細(xì)胞外液及血液中的鈣離子還具有廣泛而重要的生理功能（圖2），包括：維持神經(jīng)、肌肉的正常功能，參與多種酶的激活進(jìn)而完成體內(nèi)的生化反應(yīng)，參與凝血過程以及心臟和呼吸功能的調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)細(xì)胞膜和毛細(xì)血管的通透性，等。因此維持血鈣水平在正常范圍是非常重要的，而甲狀旁腺激素（PTH）在人體血鈣水平的維持中發(fā)揮了非常重要的作用。圖1.甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)圖片來源：泌語協(xié)行圖2. 鈣的生理功能圖片來源：泌語協(xié)行2.甲狀旁腺激素是如何調(diào)控血鈣的？正常人的甲狀旁腺激素可以升高血鈣，主要通過3個(gè)途徑完成：1. 動員骨骼中儲存的鈣進(jìn)入血液；2. 減少血液中的鈣通過腎臟的排泄；3. PTH可促使維生素D轉(zhuǎn)化為活性維生素D，而活性維生素D水平的增加有利于腸道對鈣的吸收，因此PTH可間接增加腸道鈣吸收。3.什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥? 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥包括原發(fā)、繼發(fā)、三發(fā)以及異位甲旁亢，都可以見到血PTH水平的升高。其中原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡稱原發(fā)甲旁亢）是由于甲狀旁腺組織本身的病變使得PTH分泌過多，進(jìn)而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，是引起人體血鈣升高的最常見病因之一。根據(jù)國外報(bào)道，其患病率高達(dá)1/500～1/1000，僅低于甲狀腺疾病和糖尿病，是西方國家第三大常見的內(nèi)分泌疾病。我國近年隨著體檢的普及，原發(fā)甲旁亢的檢出率逐年升高，目前已經(jīng)成為影響人群健康的一類常見的內(nèi)分泌疾病。該病女性多見，男女比約為 1：3，大多數(shù)患者為絕經(jīng)后女性，發(fā)病多在絕經(jīng)后10年內(nèi)，但也可發(fā)生于任何年齡。4.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥有哪些表現(xiàn)?4.1典型的臨床表現(xiàn)包括以下幾方面，患者可以具有其中一種或多種表現(xiàn)：（1）骨骼：主要表現(xiàn)為骨痛，容易發(fā)生骨折，有的病人會出現(xiàn)骨骼的畸形，長時(shí)間沒有得到診治的還會有身高的縮短等，X線平片上有典型的骨吸收改變；（2）泌尿系統(tǒng)：可以有發(fā)作性的腰痛伴尿血，甚至尿中排出結(jié)石，超聲或CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石或腎臟鈣化，腎結(jié)石可以為雙側(cè)都有，還容易反復(fù)發(fā)作。容易并發(fā)泌尿系感染，時(shí)間長了可出現(xiàn)腎功能不全；（3）高鈣血癥相關(guān)癥狀：口渴、多飲、多尿；有胃腸道癥狀，包括食欲下降、惡心、嘔吐、便秘，甚至急性胰腺炎4.2無癥狀型甲旁亢： 隨著體檢的普及和醫(yī)生對原發(fā)性甲旁亢認(rèn)識的提高，有相當(dāng)一部分患者可以沒有上述明顯的臨床表現(xiàn)，或者僅有一些不特異的癥狀，包括非特異性的骨關(guān)節(jié)疼痛、乏力、精神心理異常等，稱為“無癥狀性甲旁亢”。目前我國無癥狀甲旁亢的比例逐漸增加，部分地區(qū)甚至達(dá)到一半左右，通常是因體檢或因其他疾病檢查時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)血鈣水平升高或頸部占位而前來就診，也有一部分患者是因發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松評估病因時(shí)發(fā)現(xiàn)本病。5.什么情況下要懷疑原發(fā)性甲旁亢呢？如出現(xiàn)以下情況，需要考慮原發(fā)性甲旁亢的可能：（1）輕微外力即出現(xiàn)骨折，或身高明顯變矮且有駝背；（2）反復(fù)出現(xiàn)的肉眼血尿、泌尿系結(jié)石；（3） 檢查發(fā)現(xiàn)骨密度低；（4）原因未明的惡心、嘔吐、便秘，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘；（5）急性/慢性胰腺炎；（6）無法解釋的精神、神經(jīng)癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者；（7）直系親屬診斷原發(fā)性甲旁亢或相關(guān)疾?。ㄈ缒I結(jié)石、病理性骨折等）者；（8）新生兒出現(xiàn)低血鈣導(dǎo)致的手足抽搐時(shí)，應(yīng)警惕母親是否存在原發(fā)性甲旁亢；（9）化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血鈣或血PTH升高、尿鈣高、血磷低，或者頸部超聲懷疑甲狀旁腺病變者。6.懷疑原發(fā)性甲旁亢，應(yīng)該到哪個(gè)科就診呢？ 如果有上述癥狀或檢查異常，可以先到內(nèi)分泌專科就診，進(jìn)行全面評估，首先明確是否為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；如明確為原發(fā)性甲旁亢，醫(yī)生會進(jìn)一步評估各個(gè)系統(tǒng)受累的情況，并通過超聲、放射性核素掃描等影像學(xué)定位檢查進(jìn)一步明確哪個(gè)甲狀旁腺發(fā)生了腫瘤，，以協(xié)助后續(xù)治療。檢驗(yàn)注意事項(xiàng)：（1）空腹8-12小時(shí)抽血；（2）24小時(shí)尿鈣：首日早晨七點(diǎn)至次日早晨七點(diǎn)，這24小時(shí)內(nèi)每次排泄的尿液，應(yīng)全部保留在帶蓋干凈容器內(nèi)；將24小時(shí)內(nèi)的尿液收集混勻，并記錄24小時(shí)的總尿量；將混勻的24小時(shí)尿液盛滿一尿常規(guī)試管，蓋緊試管蓋，立即送往檢驗(yàn)科檢測。需要注意的是:PTH水平的升高也有多種因素，并不都是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，而原發(fā)性甲旁亢本身也有不同的類型，治療原則并不相同，因此，建議有條件時(shí)到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院?？凭驮\，包括內(nèi)分泌科、影像醫(yī)學(xué)科、病理科、腎內(nèi)科、泌尿外科、頭頸外科等診治。7.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥如何治療? 手術(shù)切除病變腺體是治療原發(fā)性甲旁亢的首選方法，效果確切，可通過頸部小切口手術(shù)或腔鏡手術(shù)實(shí)施。 甲狀旁腺病變的病理類型包括腺瘤、增生、不典型腺瘤、腺癌，不同病理類型對預(yù)后有不同影響。引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病變腺體中90%左右為單個(gè)腺體的良性病變，手術(shù)切除后很少復(fù)發(fā)。然而，一部分家族或遺傳性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥常表現(xiàn)為多個(gè)腺體的病變，可能需要多次手術(shù)治療。此外，極少數(shù)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥病例的病理類型為甲狀旁腺癌，屬于惡性腫瘤，有出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，診治較為復(fù)雜，建議患者或家屬了解自己的病理類型，按照醫(yī)生建議規(guī)律隨訪。 對于定位不明或因各種原因無法行手術(shù)治療的患者，則主要通過藥物控制高鈣血癥、減輕相關(guān)并發(fā)癥。平時(shí)需要多飲水，保證足夠的尿量，避免高鈣飲食；避免長時(shí)間不活動的情況；避免一些可能升高血鈣的藥物，如氫氯噻嗪等。尤其需要注意長期規(guī)律監(jiān)測血尿的生化檢查、骨密度及相關(guān)癥狀，定期就診隨訪。8.甲狀旁腺術(shù)后各種癥狀會緩解嗎？還需要接著用藥嗎？何時(shí)需要復(fù)查？ 對于原發(fā)性甲旁亢，有經(jīng)驗(yàn)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)成功率在90-95%以上。通常，手術(shù)當(dāng)日血PTH水平會明顯下降甚至低于正常，血鈣水平在手術(shù)當(dāng)天或次日降至正常，甚至可出現(xiàn)低血鈣。出現(xiàn)低鈣血癥的患者需要補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑，醫(yī)生會根據(jù)血鈣水平、25OHD和PTH，以及24小時(shí)尿鈣等生化指標(biāo)及癥狀調(diào)整藥物的劑量。多數(shù)情況下，有骨骼系統(tǒng)受累的患者在術(shù)后1～2周骨痛開始減輕，6～12個(gè)月明顯改善，骨骼系統(tǒng)的修復(fù)通常需要1～2年或者更長的時(shí)間，部分患者需要聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物的治療以幫助修復(fù)。泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生率可減少約90%，但已形成的結(jié)石不會消失，已造成的腎功能損害也不易恢復(fù)。部分患者高血壓程度可能較前減輕或恢復(fù)正常。通常術(shù)后首次復(fù)查時(shí)間為術(shù)后1-2周，此后定期復(fù)查的時(shí)間為每3～6個(gè)月1次，病情穩(wěn)定者可逐漸延長至每年1次。復(fù)查指標(biāo)需遵醫(yī)囑。原發(fā)性甲旁亢并不可怕，發(fā)現(xiàn)高鈣血癥后需及時(shí)就醫(yī)、積極配合治療，就可以把疾病帶來的影響降到最低。