隨著全球新冠疫情無好轉(zhuǎn)，國內(nèi)外放輸入，內(nèi)防反彈，進(jìn)入常態(tài)化疫情防控。除了勤洗手、戴口罩、少聚集之外，接種新冠疫苗是一個重要方法。甲狀腺疾病患者新冠疫苗預(yù)防接種指引一、已經(jīng)診斷并服用穩(wěn)定劑量左甲狀腺素(優(yōu)甲樂)的甲狀腺功能減退患者，可以進(jìn)行接種。二、甲狀腺功能嚴(yán)重減退患者，如TSH>10ulU/L，且T3、T4低于正常值時，建議暫緩接種。三、未控制的較嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)或甲亢性突眼患者，建議暫緩接種。四、正在服用治療甲狀腺功能減退的左甲狀腺素(優(yōu)甲樂)或抗甲狀腺藥物甲巰咪唑(賽治、他巴唑)、丙硫氧嘧啶，不作為疫苗接種的禁忌。五、嚴(yán)重甲狀腺癌，全甲狀腺切除術(shù)加頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)后一月，恢復(fù)良好。不是禁忌。六、甲狀腺癌碘131治療后超過1月，或準(zhǔn)備至少1月后碘治療，不是禁忌。甲狀旁腺疾病患者新冠疫苗預(yù)防接種指引一、甲狀旁腺功能明顯亢進(jìn)，如血鈣大于3.0，最好手術(shù)治療痊愈后接種二、甲狀旁腺功能嚴(yán)重減退，如每日需要服用6片鈣或以上，或需要靜脈補鈣。疝術(shù)后，待病人完全康復(fù)2周即可接種。如需行手術(shù)，最好接種后沒有反應(yīng)，過2-4周擇期手術(shù)。急診或腫瘤限期手術(shù)例外。上海六院甲乳疝外科樊友本

維生素D受體激動劑（VDRA）包括骨化三醇[1,25(OH)2D3]、阿法骨化醇[25(OH)D3])、帕立骨化醇、度骨化醇、氟骨化醇以及馬沙骨化醇等藥物。治療繼發(fā)性甲旁亢最常用的羅蓋全即屬于這類藥物。該類藥物通過與甲狀旁腺細(xì)胞膜上的VDR結(jié)合抑制甲狀旁腺激素的分泌。尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢患者，在使用維生素D受體激動劑之勞前，需要評估是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏。在積極控制可調(diào)節(jié)因素如高血磷、低血鈣和維生素D缺乏的基礎(chǔ)上，如果PTH進(jìn)行性升高，可以使用VDRA治療。需要注意，VDRA作用于腸道，使腸道吸收鈣和磷增加，導(dǎo)致醫(yī)源性高磷血癥和/或高鈣血癥，進(jìn)而加重骨外鈣化或使SHPT在高磷環(huán)境下出現(xiàn)藥物抵抗。因此在使用VDRA過程中，需要密切監(jiān)測血清鈣磷的水平（0.5-1個月1次），對原有或新發(fā)高磷和/或高鈣血癥的患者，盡量避免使用VDRA，此時應(yīng)優(yōu)先選擇鈣敏感受體激動劑（擬鈣劑），如西那卡塞。

欄目：防病治病 字?jǐn)?shù)：1300 編輯：鄭思思我們常聽到“甲亢”，但對“甲旁亢”卻知之甚少。但“不起眼”的甲狀旁腺一旦“嗨”了，可是很能“折騰”的。今天，我們就來講講——會偽裝的甲旁亢郭伯敏 博士上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院甲乳疝外科樊友本上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院甲乳疝外科主任、主任醫(yī)師、教授、重要的甲狀旁腺甲狀腺位于人體頸部前方喉結(jié)的下方，左右兩葉位于氣管兩旁，中間通過峽部在氣管前相連，就像趴伏在脖子上的一只“蝴蝶”。而甲狀旁腺是躲在這只“蝴蝶”后面的4枚微小腺體，單枚正常大小為（1～2）毫米×（3～4）毫米×（5～7）毫米，綠豆-黃豆大小，重量為10～70毫克（多為35～40毫克）。甲狀旁腺的主要功能為分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormane簡稱PTH）,到全身血液循環(huán)中，可以驗血查到，上海六院正常參考值15-65pg/ml（價格40元）參與骨骼代謝，精準(zhǔn)調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，在保證血鈣、磷的正常水平方面起著重要的作用。血鈣濃度的輕微波動都會直接通過受體影響心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、腸-腎-骨等器官。甲旁亢的癥狀多甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡稱“甲旁亢”），是指甲狀旁腺分泌了過多的甲狀旁腺激素。甲旁亢可導(dǎo)致骨痛、骨折、高鈣血癥等，累及危害全身多個系統(tǒng)。甲旁亢的臨床表現(xiàn)輕重不一，可累及全身多個系統(tǒng)，癥狀較多，主要有以下幾個。1.不明原因的全身酸痛、疲憊無力或關(guān)節(jié)疼痛，容易誤診漏診。2.反復(fù)發(fā)生泌尿系結(jié)石，多次手術(shù)或取石無效。3.不明原因的精神活動異常，如感情淡漠或煩躁易怒，尤其伴多飲、多尿等。4.不明原因的便秘、納差、腹脹腹痛，或反復(fù)消化道潰瘍或胰腺炎等。5.血鈣升高。6.骨密度明顯比同性別、同年齡者低。甲旁亢有3類原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要原因是甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過度增生、腺瘤，甚至癌變。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)由于身體存在其他病癥，如長期維生素D缺乏、小腸功能吸收障礙或腎功能不全等，血鈣低于正常值，需甲狀旁腺增加甲狀旁腺激素的分泌，來提高血鈣水平。三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在長期繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，甲狀旁腺又發(fā)生了瘤性變。甲旁亢如何治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在臨床上極易被忽略，但當(dāng)出現(xiàn)不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結(jié)石、血尿、尿路感染、高鈣血癥或頑固性消化性潰瘍等情況時，均應(yīng)想到此病，并做相應(yīng)檢查以確診。此類甲旁亢的危害一般具有長期性和進(jìn)行性的特點，時間越長危害越大，當(dāng)血鈣嚴(yán)重升高時，甚至可以導(dǎo)致昏迷和心臟驟停而危及生命。雖藥物治療可暫時緩解，但其效果會逐步減弱，甚至無效。目前，手術(shù)切除病變甲狀旁腺（通常是一個，保留剩余3個正常甲狀旁腺）是唯一可根治原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的辦法。術(shù)前通過血鈣/PTH定性診斷，甲狀旁腺超聲或核素檢查定位。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 此類患者多數(shù)不需要手術(shù)治療，只有內(nèi)科治療無效時（如PTH大于800，嚴(yán)重骨痛/瘙癢）才考慮手術(shù)治療?？梢匀炕虼蟛壳谐谞钆韵?，可以少許移植甲狀旁腺組織。單純維生素D缺乏和假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥者，一般僅需補充適量維生素D，糾正血鈣、磷異常。在腎小管病變所致的低磷血癥和維生素D代謝磷障礙時，宜補充中性磷酸鹽。但是，如出現(xiàn)以下情況，則需考慮手術(shù)治療。1.自發(fā)性高血鈣。2.血鈣正常值上限，但伴有明顯的臨床癥狀，如骨痛、骨折、畸形、纖維性骨炎等骨骼系統(tǒng)癥狀或軟組織、血管等異常鈣化或瘙癢癥、心衰、高血壓等。3.嚴(yán)重的高甲狀旁腺激素血癥。4.影像檢查明確有甲狀旁腺腫大。（樊友本主任每周一下午有專家門診，周四下午有特需門診，周四上午有疑難甲狀腺疾病整合門診）

陳先生今年62歲，是一名慢性腎功能不全患者（尿毒癥期），已規(guī)律血液透析9年，2年前陳先生開始出現(xiàn)前胸、后腰疼痛，隨后逐漸加重，發(fā)展成骨質(zhì)疏松、骨骼塌陷、畸形、關(guān)節(jié)周圍病變及病理性骨折引起全身骨、關(guān)節(jié)疼痛。超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀旁腺增大，全身動脈異常鈣化，抽血檢查甲狀旁腺素明顯升高，結(jié)合病史診斷為繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)骨代謝異常性骨病。經(jīng)過藥物治療后骨關(guān)節(jié)疼痛等癥狀無明顯緩解，因陳先生心臟功能與肺功能差，不能耐受全身麻醉開刀手術(shù)，則選擇局部麻醉的甲狀旁腺介入微創(chuàng)消融治療。 治療前甲狀腺旁腺素非常高（3300pg/ml），血鈣正常，超聲顯示雙側(cè)甲狀腺旁腺明顯增大（如下圖），核素掃描顯示甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨代謝異常性骨?。ü趋雷冃危?。介入微創(chuàng)消融治療時，將功能亢進(jìn)的甲狀旁腺原位滅活（如下圖）介入微創(chuàng)消融治療后第一天甲狀腺旁腺素降為486.2pg/ml（治療前為3300pg/ml），靜脈持續(xù)補鈣血鈣正常介入微創(chuàng)消融治療一周后甲狀腺旁腺素降為333.3pg/ml（治療前為3300pg/ml），靜脈轉(zhuǎn)換口服補鈣血鈣正常，全身骨痛明顯好轉(zhuǎn)。什么是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)？有什么危害？ 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎功能衰竭的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)患者可有多種臨床癥狀，如骨關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松、異位鈣化、肌肉無力、易怒、皮膚瘙癢、貧血等，約50%的慢性腎衰患者最終是由于繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)引起的心血管系統(tǒng)異位鈣化導(dǎo)致死亡。目前多數(shù)患者可以通過透析、藥物治療控制病情進(jìn)展，部分藥物治療無效的頑固性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者需要接受外科手術(shù)切除病變的甲狀旁腺，但是甲狀旁腺切除術(shù)難度大、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。影像學(xué)檢查可以精確定位病變甲狀旁腺的位置、形態(tài)以及與周圍組織的關(guān)系等，在此基礎(chǔ)上可以進(jìn)行影像引導(dǎo)下的甲狀旁腺介入微創(chuàng)消融治療，對于不耐受外科手術(shù)的患者，是一種微創(chuàng)、安全的治療方式。影像引導(dǎo)介入微創(chuàng)消融治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的原理 局部麻醉后在影像引導(dǎo)下將微波消融針穿刺入功能亢進(jìn)的甲狀旁腺內(nèi)，通過熱作用將病變的甲狀旁腺原位滅活，從而降低過高的甲狀旁腺激素水平，進(jìn)而緩解臨床癥狀、降低慢性腎功能衰竭患者的死亡率、提高生活質(zhì)量。哪些患者適合做影像引導(dǎo)甲狀旁腺介入微創(chuàng)消融治療？哪些不適合？適合接受甲狀旁腺介入微創(chuàng)消融治療的患者有（1）皮膚、心腦血管等呈進(jìn)展性異位鈣化，嚴(yán)重的骨痛、骨質(zhì)疏松、肌痛、皮膚瘙癢等癥狀影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重貧血且對促紅細(xì)胞生成素抵抗者；（2）對鈣敏感受體激動劑、維生素D及其類似物等藥物抵抗，內(nèi)科治療無效的高鈣血癥（血清鈣＞4 mmol/L）或高磷血癥（血清磷＞1.94 mmol/L）；（3）持續(xù)性甲狀旁腺素＞800 ng/L；（4）超聲檢查提示至少1個甲狀旁腺增大并且直徑＞1 cm或最大體積＞300 mm3或99m Tc-MIBI 顯示高密度濃縮影。禁忌證：（1）嚴(yán)重凝血功能障礙；（2）合并嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙等全身性疾病。

作者：劉思奇繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(Secondary hyperparathyroidism, SHPT)：由各種原因引起的高磷血癥/低鈣血癥長期刺激甲狀旁腺增生肥大，甲狀旁腺過度代償分泌過多的PTH所致臨床癥候群，是慢性腎功能衰竭病人常見并發(fā)癥。約50%的慢性腎衰患者死亡原因為血管異位鈣化等原因?qū)е碌男哪X血管疾病 。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的早期癥狀有哪些？早期最常出現(xiàn)的癥狀是骨痛皮癢失眠，發(fā)展到晚期可能發(fā)生嚴(yán)重的骨骼畸形，出現(xiàn)退縮人綜合征。慢性腎衰竭合并SHPT時，升高的PTH進(jìn)一步加重鈣、磷和骨代謝紊亂，可以引起多系統(tǒng)病變，如骨病、轉(zhuǎn)移性鈣化、肌痛、皮膚瘙癢、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病變等，與原有慢性腎臟病互為因果構(gòu)成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存時間，是導(dǎo)致患者死亡的獨立危險因素。那么現(xiàn)階段關(guān)于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療有哪些？內(nèi)科治療包括如下：控制高血磷：限制磷的攝入，使用磷的結(jié)合劑、充分透析維持血鈣水平：防治低鈣和高鈣血癥活性維生素D(維生素D受體激動劑)擬鈣劑：西那卡塞外科治療可采用甲狀旁腺切除術(shù)、介入治療（甲狀旁腺組織注射無水乙醇或1,25（OH）2D3）、甲狀旁腺消融術(shù)你可能會問我到底能不能手術(shù)？什么時候手術(shù)？做了以后能否緩解目前的不適？擔(dān)心預(yù)后問題？2016中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會《慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實踐專家共識》繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)適應(yīng)證(符合（1）~（3）任何一項均建議手術(shù) )（1）臨床表現(xiàn)：皮膚、心腦血管等呈進(jìn)展性異位鈣化，嚴(yán)重的骨痛、骨質(zhì)疏松、 肌痛、皮膚瘙癢等癥狀影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重貧血且對促紅細(xì)胞生成素抵抗者等。（2）內(nèi)科治療無效的高鈣血癥（血清鈣＞4 mmol/L）或高磷血癥（血清磷＞ 1.94 mmol/L）。（3）持續(xù)性iPTH＞800 ng/L。（4）超聲檢查提示至少1個甲狀旁腺增大并且直徑＞1 cm 或最大體積＞300mm3或 99mTc-MIBI 顯示高密度濃縮影。手術(shù)禁忌證（1）嚴(yán)重骨骼畸形和骨質(zhì)疏松。（2）合并嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙等全身性疾病。（3）嚴(yán)重凝血功能障礙由于慢性腎功能衰竭病人常伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松、凝血機制異常及嚴(yán)重的術(shù)后低鈣血癥，圍手術(shù)期處理難度高，手術(shù)風(fēng)險大，臨床開展外科治療SHPT需要多學(xué)科協(xié)作。大多數(shù)患者選擇手術(shù)治療時往往失去最佳手術(shù)時機，手術(shù)兇險異常，此時往往合并高血壓、心力衰竭，血管嚴(yán)重鈣化，高血鉀，對手術(shù)及麻醉的耐受性差，風(fēng)險極高，屬于手術(shù)的絕對適應(yīng)證和手術(shù)的相對禁忌證。對內(nèi)科治療抵抗、具備手術(shù)指征的病人，應(yīng)考慮積極外科治療。外科診療多學(xué)科通力合作，制訂合理規(guī)范的圍手術(shù)期處理方式，以獲取最佳外科治療效果。早期選擇手術(shù)可以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。規(guī)范化、安全有效地開展SHPT的外科治療，減少再次手術(shù)率，提高中晚期SHPT病人存活率及生活質(zhì)量?？剖乙呀?jīng)接受過手術(shù)的患者臨床癥狀明顯改善：手術(shù)后病人骨不疼了，皮不癢了，手不僵了，口不干了，睡得香了，不便秘了；術(shù)后可以食用大量高鈣、高磷食物，同時術(shù)后降低了導(dǎo)致營養(yǎng)不良的毒素(PTH），所以，術(shù)后1-3月患者營養(yǎng)不良改善，體力恢復(fù)，體重會逐漸升高，體力活動能力也會逐漸恢復(fù)到正常人水平。多一份對疾病的了解，多一份更好的選擇。中南醫(yī)院甲乳外科精湛的技術(shù)，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)致力于讓每位患者都有病可治、有醫(yī)可詢。同時科室為甲旁亢患者開辟綠色通道。隨時可以辦理住院手續(xù)，讓更多的病友們盡早接受治療。

抗擊新冠疫情已經(jīng)成為全球行動，讓我們意想不到的是，疫情在發(fā)達(dá)國家的肆虐更加嚴(yán)重，同時也帶來了全球經(jīng)濟的重挫，并對民眾的生活、學(xué)習(xí)、就醫(yī)等都帶來了不少困擾。一些難治性甲旁亢患者原計劃春節(jié)后進(jìn)行的甲狀旁腺切除術(shù)也無法按時進(jìn)行。目前北京市外來人員就醫(yī)繼續(xù)實行非急診全面預(yù)約，境外人員、國內(nèi)中高風(fēng)險地區(qū)等區(qū)域來京就醫(yī)需隔離14天。發(fā)熱門診和新入院的患者及陪護(hù)人員進(jìn)行核酸檢測。北京市的透析患者也到了一床難求的程度。在這個不得已的情況下，對于暫時不能接受甲旁亢手術(shù)的患者，又有什么合理的替代性治療呢？口服擬鈣劑-西那卡塞，是我們推薦的緩兵之計。我們先回顧一下中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南中的甲狀旁腺切除術(shù)指征：CKD G3a~G5D期合并藥物治療無效的嚴(yán)重SHPT患者，建議行甲狀旁腺切除術(shù)。（2B-代表證據(jù)力度較強）如下情況，建議行甲狀旁腺切除術(shù)。(未分級-代表證據(jù)力度不強)1.iPTH持續(xù)（指2次以上的化驗值）>800pg/ml(正常16~62pg/ml);2.藥物治療無效的持續(xù)性（通常指充分藥物治療3個月以上）高鈣和（或）高磷血癥；3．具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)，如高頻彩色超聲顯示甲狀旁腺增大，直徑>1cm并且有豐富的血流（也可以是其他影像學(xué)檢查結(jié)果，如CT，MIR和核素掃描）；4.以往對活性維生素D及其類似物藥物治療抵抗（指骨化三醇類藥物治療無效）。CKD5D期(透析患者)指標(biāo)的目標(biāo)值(指周中透析前抽血化驗值)為:成人血清鈣2.1~2.5mmol/L，血清磷0.87~1.45mmol/L，iPTH130~600pg/ml。有以下幾類比較典型的患者的情況及用藥方案，供大家參考。情況一有些患者透析齡較短（3年之內(nèi)），低磷飲食做不到，鈣磷指標(biāo)長期不達(dá)標(biāo)，刺激iPTH升高，但堿性磷酸酶（指骨源性堿性磷酸酶）尚未升高，考慮骨破壞尚不嚴(yán)重，高磷無法使用活性維生素D制劑來沖擊治療，鈣<2.5mmol/L，可加用含鈣的磷結(jié)合劑降低血磷；鈣>2.5mmol/L停止鈣劑攝入，加用不含鈣的磷結(jié)合劑（如司維拉姆）降磷，一月后復(fù)查iPTH觀察變化情況，建議發(fā)現(xiàn)iPTH升高盡早干預(yù)，iPTH500pg/ml自然比>1000 pg/ml的控制難度大大減低。堿性磷酸酶未明顯升高的患者，說明骨破壞不嚴(yán)重，在糾正了低鈣、高磷因素后，積極應(yīng)用活性維生素D和/或西那卡塞治療，iPTH水平通常會達(dá)到理想的下降。情況二一些患者就沒有上述這類患者幸運了，他們已經(jīng)失去了甲旁亢早治療早獲益的機會，由于透析齡較長，飲食管理欠佳，透析不充分，鈣磷指標(biāo)常年不達(dá)標(biāo)，已經(jīng)出現(xiàn)了堿性磷酸酶的明顯升高，考慮已經(jīng)存在骨破壞，甚至全身多系統(tǒng)都出現(xiàn)了明顯可見的變化：如身高縮短，顏面、胸廓、手指的改變；骨折；癥狀上持續(xù)的骨痛、瘙癢等，經(jīng)過化驗室及影像學(xué)的證據(jù)都提示需要手術(shù)的患者，手術(shù)和藥物治療相比會更廉價，也更快起效，阻止進(jìn)一步的骨破壞。但是疫情之下目前不能手術(shù)，也不能坐以待斃啊，緩兵之計又是什么呢？就是充分透析的基礎(chǔ)上使用擬鈣劑西那卡塞（或合并帕立骨化醇）治療。擬鈣劑（西那卡塞）是一種可以模擬鈣作用于組織而發(fā)揮效應(yīng)的藥物，通過變構(gòu)激活組織中的鈣敏感受體。當(dāng)其作用于甲狀旁腺細(xì)胞表面的鈣敏感受體時，實現(xiàn)對PTH分泌的抑制作用。西那卡塞有明確降低iPTH、改善礦物質(zhì)骨代謝異常的生化指標(biāo)（包括血清鈣、磷以及鈣磷乘積）的作用，且相對活性維生素D及其類似物，起效時間更快，且在心血管事件、骨折、死亡率方面的獲益也已得到臨床驗證。目前在我國各地已經(jīng)逐漸進(jìn)入醫(yī)保報銷范圍，我們建議如下：1.鈣高、磷高、iPTH高，可以暫停鈣劑，配合不含鈣的磷結(jié)合劑，使用西那卡塞治療。2.鈣低、磷高、iPTH高，按時（進(jìn)餐過程中），按要求（碳酸鈣嚼服，醋酸鈣吞服）服用鈣劑，糾正低鈣高磷的情況；先用活性維生素D治療甲旁亢，如進(jìn)一步檢查出現(xiàn)血鈣增高，合并用西那卡塞降低iPTH。3.其他指標(biāo)尚可，僅iPTH升高，可以用西那卡塞，或活性維生素D治療。4.經(jīng)濟條件容許的用足夠劑量的西那卡塞（最大劑量4片/日）+帕立骨化醇（4支/周）基本可以達(dá)到替代手術(shù)治療的效果。TIPS1.擬鈣劑西那卡塞的治療，需要一個連貫持續(xù)性的治療模式，用藥期間iPTH下降效果較好，突然停藥后，抑制PTH分泌的作用消失，可能會導(dǎo)致PTH反跳，因此應(yīng)當(dāng)強調(diào)堅持長期治療，建議iPTH降低到150pg/ml以下再考慮減量或停藥。2.有些患者服用西那卡塞后，骨痛、瘙癢的癥狀有所緩解，但iPTH的水平并沒有明顯下降，這種情況考慮甲狀旁腺可能已經(jīng)存在結(jié)節(jié)性增生，可增加西那卡塞的劑量，注意復(fù)查iPTH，及血鈣、血磷。3.服用西那卡塞可能出現(xiàn)低鈣血癥的副作用，需要重視血鈣的監(jiān)測，建議初始使用或調(diào)整劑量期間血鈣檢測頻率為每周一次及以上，部分低鈣血癥患者心電圖可出現(xiàn)QT間期延長。如果患者血鈣低，應(yīng)當(dāng)及時和醫(yī)師溝通藥物治療劑量及方案，可考慮增加鈣劑或根據(jù)情況配合活性維生素D。4.部分患者服用西那卡塞后可能出現(xiàn)消化道癥狀，如惡心、嘔吐、胃部不適、食欲不振、腹脹，建議睡前服用，大部分患者可耐受。如仍不能耐受，建議及時跟醫(yī)生反饋，可加用保護(hù)胃黏膜、抑酸類藥物減少癥狀。希望大家在疫情還未全面清除的現(xiàn)狀下，不要中斷相關(guān)治療，也不要因為不能及時手術(shù)而放棄治療，可以使用擬鈣劑-西那卡塞治療控制病情，可延緩或避免手術(shù)。決定手術(shù)前一周可以停止西那卡塞。總之，此時一定要調(diào)整好自己的身心狀態(tài)，嚴(yán)格自律，堅持治療，同時管理容量控制、飲食營養(yǎng)、貧血糾正、功能鍛煉等方面，維持相對健康的生活狀態(tài)。文章來源于微信公眾號：協(xié)和麒麟醫(yī)學(xué)

甲狀旁腺是往往被醫(yī)生和患者都忽視的一個內(nèi)分泌器官。它緊貼于甲狀腺的背側(cè)，正常人有2-7顆。它的主要作用是分泌甲狀旁腺激素，主要參與體內(nèi)血鈣的調(diào)節(jié)。 原發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為血液內(nèi)甲狀旁腺素（PTH）分泌異常升高。它動員骨鈣入血，促進(jìn)腎小管對鈣離子的重吸收和磷酸鹽的排泄，使血鈣濃度增加和血磷濃度下降。對于患病的個體，可以出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，或者反復(fù)發(fā)作的尿路結(jié)石。如果年輕人，無明顯原因的骨折，或者治療效果不佳的骨質(zhì)疏松，以及反復(fù)碎石后，經(jīng)常發(fā)作的尿路結(jié)石，都應(yīng)該常規(guī)檢查pth及血鈣。 如果發(fā)現(xiàn)PTH升高，伴有血鈣升高，建議進(jìn)一步檢查甲狀旁腺ECT，明確有無甲狀旁腺增生或腺瘤形成，定位明確的甲狀旁腺疾病，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，以免造成更嚴(yán)重的后果。

甲狀旁腺是誰？ 甲狀旁腺，顧名思義就是附著在甲狀腺旁的一組腺體，大多數(shù)人有4個，左右上下較對稱地分布在甲狀腺背面；少數(shù)人變異較大可以有2-6個甲狀旁腺，分布位置較為不固定。大小約2-3mm，體積雖小但是在身體的運作中很有“自己的一套”。它們主要負(fù)責(zé)合成、分泌甲狀旁腺素（ParathyroidHormone, PTH），是甲狀旁腺中的主細(xì)胞分泌的多肽類激素。主要功能為調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣和磷的代謝：促使血鈣水平升高、血磷水平下降。甲狀旁腺合成激素的速度少于一個小時，具有生物活性的PTH代謝的時間也非?？欤胨テ诩s2-4min，能實時調(diào)控血鈣，雖然降鈣素起著拮抗PTH共同調(diào)節(jié)血鈣的作用，但不及PTH對血鈣的影響速度。 PTH作用的主要靶器官是骨和腎臟，PTH可以促使骨頭中的鈣進(jìn)入血液中；促進(jìn)腎小管對鈣離子的重吸收和磷酸鹽的排泄；使血鈣濃度增加和血磷濃度下降；此外，還能間接促進(jìn)骨化三醇在腎臟中合成從而增加腸道對鈣離子的吸收。同時PTH的分泌主要受到血漿鈣離子濃度的負(fù)反饋調(diào)控：血漿鈣離子濃度升高會抑制PTH的分泌；血漿鈣離子濃度降低則會刺激PTH的分泌。 咦？我的檢驗單上寫的是“iPTH”耶！這個和你說的PTH是一樣的嗎？ iPTH中文全稱為全段甲狀旁腺素(intact Parathyroid Hormone, iPTH)，即剛合成時完整的甲狀旁腺素，具有生物活性，它可以在甲狀旁腺中分解成具有活性的片段后分泌入血或是先分泌后再分解。PTH是一個總稱，泛指所有具有或不具備生物活性的甲狀旁腺素片段及iPTH?，F(xiàn)有的檢測技術(shù)有很多，可以單獨檢測不同的PTH片段，然而檢測iPTH是最能代表人體中甲狀旁腺素功能活性的方法，不受肝、腎代謝的影響。 甲狀旁腺的工作很重要嗎？ 當(dāng)然，身體每個器官負(fù)責(zé)的工作都很重要，甲狀旁腺雖然只是生產(chǎn)PTH，但是PTH在身體中發(fā)揮的作用不可或缺：PTH異常會導(dǎo)致血鈣、血磷的異常，從而引起一系列的代償或失代償反應(yīng)。相信大部分的人對鈣這個元素都不陌生，人體中的鈣大量儲存在骨頭當(dāng)中，骨頭由有機質(zhì)及無機物構(gòu)成，其中的無機物就是鈣質(zhì)和磷質(zhì)，是促使骨頭堅硬的成分；鈣和磷共同形成牙齒的琺瑯質(zhì)，即最外層保護(hù)牙髓堅硬的部分。 成年人缺鈣容易導(dǎo)致骨折、骨質(zhì)疏松；兒童缺鈣會導(dǎo)致發(fā)育不良、發(fā)育畸形、牙齒易損壞等。那磷在身體當(dāng)中有什么用呢？除了和鈣質(zhì)一樣影響者骨骼、牙齒之外，磷是組成遺傳物質(zhì)（DNA、RNA）的基本元素之一，對細(xì)胞的信號傳遞、細(xì)胞的維持復(fù)制增生等而言不可或缺。當(dāng)然鈣和磷也不是越多越好，部分鈣、磷離子從腸道排出到糞便中；部分鈣和磷離子從腎臟排泄到尿液中，太多的鈣、磷會結(jié)合形成磷酸鈣，容易形成泌尿系結(jié)石，并減少腸道對鈣離子的重吸收，降低血鈣濃度。 你說的到底是誰會影響甲狀旁腺呢？ 許多疾病都會影響PTH的分泌，從直接的甲狀旁腺相關(guān)疾?。ㄈ纾杭谞钆韵倭觥⒓谞钆韵僭錾?、甲狀旁腺癌、甲狀旁腺囊腫、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥等）到復(fù)雜的全身性疾?。ㄈ纾郝阅I功能不全、長期服用特定藥物（硫酸鎂、苯巴比妥、鋰鹽、考來烯胺、噻嗪類利尿劑等）、腎移植、內(nèi)分泌疾病、小腸吸收不良、廣泛性骨腫瘤等）。 我們有什么辦法可以幫助它？ 有一個簡單的手段可以提示我們甲狀旁腺是不是遇到困難，那就是－－檢測血清中甲狀旁腺素、血鈣、血磷的水平。甲狀旁腺會通過PTH向我們發(fā)出求救信號，下面簡單介紹一下甲狀旁腺較常見的疾病以及監(jiān)測血清PTH、血鈣磷的方法和時間點。 a.甲狀旁腺功能亢進(jìn)， 可以分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性及異位性： 原發(fā)性是由于甲狀旁腺本身病變（如：腺瘤、增生、腺癌等）導(dǎo)致PTH合成、分泌過多，手術(shù)是唯一的治療方案，而檢測PTH是檢驗手術(shù)是否成功的良好指標(biāo)：術(shù)前PTH作為參考值、術(shù)中切下病變后5min及10min時抽血送檢PTH，與參考值相比數(shù)值下降大于50%，即為手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)，可以用來判斷是否完整切除變異甲狀旁腺、判斷是否存在異位甲狀旁腺未被切除，避免不必要的探查操作與再次手術(shù)。術(shù)后檢測PTH除了檢驗手術(shù)是否成功，對于預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退也有一定作用。 繼發(fā)性甲旁亢是由非甲狀旁腺的其他病因?qū)е碌外}血癥，長期以往刺激甲狀旁腺，使之增生、分泌過多PTH，常見病因有：慢性腎功能不全（Chronic Kidney Disease, CKD）、長期腎透析治療、缺乏維生素D、降鈣素過多、藥物等。治療首要目標(biāo)為改善和去除原發(fā)病，并根據(jù)患者病情糾正鈣、磷平衡，早期CKD合并繼發(fā)性甲旁亢可以靠藥物降PTH治療，腎臟疾病生存質(zhì)量指導(dǎo)中制定了CKD各期PTH的治療目標(biāo)值，因此CKD患者應(yīng)常規(guī)檢測血清PTH水平, 根據(jù)PTH水平調(diào)整藥量，維持PTH在目標(biāo)值范圍內(nèi)。除此之外，有研究認(rèn)為血漿PTH和血磷水平與CKD的病情進(jìn)展呈正相關(guān)，對CKD的進(jìn)展程度可能有診斷指導(dǎo)意義。 若出現(xiàn)對內(nèi)科治療無效、嚴(yán)重的高PTH血癥、高鈣血癥、纖維骨炎、甲狀旁腺腫大等情況時應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)中監(jiān)測PTH水平同原發(fā)性甲旁亢手術(shù)監(jiān)測，術(shù)后監(jiān)測血鈣、血磷及尿鈣、尿磷，由于患者常在術(shù)后48小時內(nèi)有短期甲旁減，并有低鈣表現(xiàn)（手腳搐溺、臉及口角麻木等），術(shù)后可予預(yù)防性補鈣。 三發(fā)性甲旁亢則建立在繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，由于長期強烈的刺激甲狀旁腺，部分增生組織轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤，從而自主分泌過多PTH，常見于腎移植數(shù)月或數(shù)年后；異位性甲旁亢是由其他器官的腫瘤分泌類似PTH的物質(zhì)，導(dǎo)致出現(xiàn)血鈣增高等甲旁亢的癥狀，所以又被成為假性甲旁亢。一般將根源的原發(fā)疾病治愈后可自行好轉(zhuǎn)。 總的來說，以上四種分類的甲旁亢共同點就是都會出現(xiàn)PTH升高，但血鈣、血磷的改變會根據(jù)不同病因表現(xiàn)為不同程度的升高或降低。結(jié)合病史及PTH、血鈣、血磷的表現(xiàn)等檢查，可以基本區(qū)分四種類別的甲旁亢，給與相應(yīng)的進(jìn)一步檢查確診及治療。 b.甲狀旁腺功能低下， 可以分為特發(fā)性及醫(yī)源性，部分做過頸部相關(guān)手術(shù)的患者，術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的甲狀旁腺損傷，導(dǎo)致暫時或永久性的甲狀旁腺功能減退，為了良好的保護(hù)甲狀旁腺及其功能，甲狀腺、甲狀旁腺及可能損傷甲狀旁腺的相關(guān)頸部手術(shù)的圍術(shù)期監(jiān)測是很有必要的。 根據(jù)2018版CTA甲狀腺圍手術(shù)期甲狀旁腺功能保護(hù)指南分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理：術(shù)前常規(guī)檢查血清PTH水平、血鈣水平，評估甲狀旁腺是否存在原發(fā)病變或繼發(fā)性疾?。谞钕偎铇影⒛I上腺嗜鉻細(xì)胞瘤等）。血清PTH水平輕度升高需要考慮是否存在甲旁亢或缺乏維生素D等因素導(dǎo)致。若PTH水平降低，應(yīng)思考是否存在可能損傷甲狀旁腺功能的病史（手術(shù)史、放療史、放射線接觸史等）。 甲狀腺手術(shù)中遵循對甲狀旁腺的保護(hù)（1+X+1）原則：“1”是指把發(fā)現(xiàn)的每一個甲狀旁腺當(dāng)成患者唯一及最后一枚甲狀旁腺?！癤”指的是在手術(shù)當(dāng)中應(yīng)盡量識別并保留更多的甲狀旁腺。第三個“1”是指對在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者，應(yīng)至少原位保留一枚血供良好的甲狀旁腺，并可策略性地移植至少一枚甲狀旁腺。主刀醫(yī)生應(yīng)熟悉并仔細(xì)解剖，盡量保留甲狀腺下動脈主干及甲狀旁腺重要的營養(yǎng)支，遵循規(guī)范的手術(shù)方式，避免甲狀腺二次手術(shù)。同時，部分甲狀旁腺位置與胸腺關(guān)系密切，如果胸腺未被腫瘤累及，應(yīng)盡量原位保留，以免意外切除包埋在胸腺中的甲狀旁腺及其血供。 術(shù)后管理：術(shù)后30分鐘到5天監(jiān)測血清PTH及血鈣有利于預(yù)測甲旁減及低鈣血癥并指導(dǎo)術(shù)后預(yù)防性及治療性補鈣，頻率可視情況而定，一般可選擇術(shù)后第1、3天及術(shù)后1個月復(fù)查。若術(shù)后1個月血清PTH及血鈣水平仍未恢復(fù)正常，甚至出現(xiàn)低鈣癥狀，應(yīng)持續(xù)復(fù)查血清PTH及血鈣水平直至正?；蜷L期監(jiān)測。 “特發(fā)性”甲旁減意即病因不明，可能的致病因素有白色念珠菌感染、妊娠時母體PTH水平影響、家族性遺傳病以及先天發(fā)育不良等，好發(fā)于青少年或兒童，一般會伴有不同程度的低血鈣、高血磷，有部分患者能檢驗出甲狀旁腺抗體，但目前對特發(fā)性甲狀旁腺功能減退的病理機制尚不明確。可能會出現(xiàn)骨骼發(fā)育畸形（侏儒、掌指骨粗短、）、特殊面容（眼距寬、耳位低、小頜畸形）、組織營養(yǎng)障礙（皮膚粗糙、色素沉著、毛發(fā)脫落、指/趾甲易裂、牙齒發(fā)育不良）等體征，并伴有神經(jīng)肌肉癥狀甚至血管、心臟的改變。有病例報道提示病人可能因為無明顯癥狀或難以被普通人意識到的癥狀而忽視了特發(fā)性甲旁減，也由于特發(fā)性甲旁減的好發(fā)年齡較年輕，有時出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣導(dǎo)致手足搐溺伴有短暫意識障礙常被誤診為癲癇大發(fā)作。如果出現(xiàn)長期抗癲癇治療效果不佳，長期反復(fù)出現(xiàn)手足搐溺癥狀的患者，可伴或不伴腦電圖異常，在排除了其他精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，應(yīng)聯(lián)想到檢測PTH及血鈣情況。 參考文獻(xiàn) 邢忠海,邱巍,張秀香,胡威,劉東聲.慢性腎功能不全患者甲狀旁腺素、鈣磷測定的臨床研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2019,16(02):217-219. 秦辛玲,石青峰.甲狀旁腺激素檢測的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2018,31(23):3498-3500. 謝鳳燕,姚剛.慢性腎臟病患者甲狀旁腺素的檢測和臨床應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2011,20(02):168-172+189. 朱精強,田文,蘇安平.甲狀腺圍手術(shù)期甲狀旁腺功能保護(hù)指南(2018版)[J].中國實用外科雜志,2018,38(10):1108-1113. 王寶涵,趙淑娟.長期誤診為癲癎的特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥[J].臨床誤診誤治,2002(01):59-60. 任艷艷,李小旋,安金,董艷紅,呂佩源.特發(fā)性甲狀旁腺功能減退致顱內(nèi)多發(fā)鈣化誤診為癲癇發(fā)作[J].臨床誤診誤治,2017,30(06):31-32.

聽到“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（pHPT）”這么拗口的名字，大家一定很陌生，但是如果提到高鈣血癥、乏力、腹痛、腎結(jié)石、骨質(zhì)疏松這些病癥，大家一定很熟悉。今天我們就來講講“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（pHPT）”這個高大上的名字到底是什么“鬼”。說到原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（pHPT），不得不提起美國的著名海軍上校查爾斯.馬爹利[1]。他是美國在1926年確診的第一例pHPT。他的主要癥狀就是嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和腎結(jié)石。確診后，外科醫(yī)生試圖找到并切除發(fā)生病變的甲狀旁腺腺瘤，但是嘗試了6次都失敗了。通過閱讀文獻(xiàn)，他覺得自己的甲狀旁腺可能異位到了胸腔縱隔內(nèi)。第7次手術(shù)終于在縱隔內(nèi)找到了這枚直徑3cm的腺瘤。術(shù)后他的高鈣血癥痊愈了，但是不幸的是3周后卻死于嚴(yán)重的低鈣血癥導(dǎo)致的喉痙攣。這雖然是個早期不成熟的病例，但卻涵蓋了pHPT的幾個典型特征：1.癥狀：高鈣血癥、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石；2.病因：甲狀旁腺腺瘤3.治療：手術(shù)切除4.風(fēng)險：由于甲狀旁腺異位，導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至多次手術(shù)。5.并發(fā)癥：術(shù)后嚴(yán)重低鈣，引起喉痙攣，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。甲狀旁腺為何物？甲狀旁腺故名思義即位于甲狀腺旁邊的腺體，依附于甲狀腺，與甲狀腺關(guān)系密切。大小約5mm，通常有4個，分為兩對兒，一對兒位于上位，位置靠前，一對兒位于下位，位置靠后。由于體積比較小，通常查體時看不到也摸不到。在懷孕5-6周時，甲狀旁腺就開始發(fā)育。上位甲狀旁腺源于第四咽囊，下位甲狀旁腺源于第三咽囊[2]。隨著發(fā)育，甲狀旁腺逐漸轉(zhuǎn)移到頸部，但是在轉(zhuǎn)移過程中，甲狀旁腺可能與同行的伙伴一起停留，不再繼續(xù)前進(jìn)，就出現(xiàn)了異位甲狀旁腺。約有15%的患者會出現(xiàn)異位甲狀旁腺，最常見的異位部位是胸腺內(nèi)，食管后，縱隔內(nèi)或者甲狀腺內(nèi)[3]。因此，甲狀旁腺出現(xiàn)病變后，這些異位甲狀旁腺也給手術(shù)切除帶來了困難。（圖片源自網(wǎng)絡(luò)）甲狀旁腺有何功能？甲狀旁腺的功能是分泌甲狀旁腺激素（PTH），從而調(diào)節(jié)血鈣濃度。血鈣濃度降低，刺激甲狀旁腺分泌更多PTH，PTH又通過骨頭、腎臟及小腸三個途徑使血鈣濃度升高。相反，如果血鈣濃度升高，則會抑制甲狀旁腺分泌PTH，從而使血鈣濃度維持正常。當(dāng)這個調(diào)節(jié)環(huán)被破壞，我們機體就出現(xiàn)了故障。例如血鈣升高時，甲狀旁腺不能降低PTH分泌，使血鈣降低并維持正常。最常見的原因就是一個或者多個甲狀旁腺自主功能亢進(jìn)，又稱為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(pHPT)。這個疾病的特征就是高血鈣，并伴有乏力、腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及心血管并發(fā)癥[4]。pHPT病因pHPT目前是第三大最常見的內(nèi)分泌疾病。每1000個人約有4例發(fā)病，由于標(biāo)準(zhǔn)的血液檢測，包括血鈣的篩查的開展，這個疾病逐步被人們所認(rèn)知。發(fā)病率隨著年齡的增長而上升，并且女性的發(fā)病率是男性的兩倍[5]。約85%的pHPT由甲狀旁腺單發(fā)腺瘤引起。其次是由多發(fā)性腺?。∕GD），增生性疾病引起。極少數(shù)由甲狀旁腺癌導(dǎo)致。還有些pHPT與一些綜合癥有關(guān)，最常見的有家族性孤立性原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（MEN）1及MEN2A[4]。治療對于pHPT，外科手術(shù)是唯一有效的治療手段。適用于有癥狀的患者以及無癥狀年齡小于50歲的患者[6]。20年前，多數(shù)外科醫(yī)生主張進(jìn)行雙側(cè)甲狀旁腺探查，看到4枚甲狀旁腺后，再將異常的甲狀旁腺切除。雖然目前仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，但是這樣做一方面浪費時間，另一方面有引起并發(fā)癥的潛在風(fēng)險。由于約85%的pHPT由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤引起，目前主張實行微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù)（MIP）[7]，即術(shù)前定位異常甲狀旁腺，然后采取小切口將其切除。這樣可以縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率并減小切口長度[8]。影像學(xué)檢查實行MIP，術(shù)前對異常甲狀旁腺的影像學(xué)定位很重要。超聲波聯(lián)合MIBI顯像是最常用的檢查方法。其次是CT和MRI。隨著4D-CT的應(yīng)用，一些手術(shù)例數(shù)較多的內(nèi)分泌外科中心甚至用CT代替了傳統(tǒng)的超聲和MIBI顯像檢查。最近PET-CT對甲狀旁腺的定位作用也逐步受到了關(guān)注。參考文獻(xiàn)：[1]Spence HM.Thelifeand death ofCaptain Charles Martell and kidney stone disease. JUrol. 1984;132:1204-7.[2]PoliceniBA,SmokerWR,ReedeDL.Anatomy and embryology of thethyroid and parathyroid glands.Semin ultrasoundCTMR.2012;33:104-14.[3] Roy M,Mazeh H,Chen H, et al. Incidence and localization of ectopic parathyroid adenomasin previously unexploredpatients.World JSurg.2013;37:102-6.[4]FraserWD. Hyperparathyroidism. Lancet.2009;374:145-58.[5]YehMW,ItuartePHG, Zhou HC, et al. Incidence and prevalence of primaryhyperparathyroidism in araciallymixed population. JClin Endocrinol Metab.2013;98:1122-9.Thelifeand death ofCaptain Charles Martell and kidney stone disease. JUrol. 1984;132:1204-7.[6] Udelsman R, Akkerstrom G, Biagini C, et al. The surgical management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Proceeding of the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:3595-606.[7]SackettWR, BarracloughB,Reeve TS, et al. Worldwide trends in thesurgical treatment of primary hyperparathyroidism in the era of minimally invasiveparathyroidectomy.Arch Surg 2002;137:1055-9.[8]BergengfelzA,LindblomP, Tibblin S, et al. Unilateral versus bilateral neck exploratiob for primary hyperparathyroidism:Aprospective randomizedcontrolled trial. Ann Surg 2002;236:543-51.