在慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD）長期的病程中常常導致甲狀旁腺增生，過多分泌甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone,PTH），進而發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（Secondary hyperparathyroidism，SHPT）。其中，鈣磷代謝紊亂、活性維生素D缺乏、甲狀旁腺細胞鈣敏感受體表達減少以及成纖維細胞生長因子23（Fibroblast growth factor 23 ,FGF23）增高等是CKD患者誘發(fā)SHPT的重要因素。由于CKD患者骨骼對PTH有抵抗作用等原因，臨床上通常對終末期腎臟病患者的PTH目標定的比較高。在不同CKD的分期階段最佳的血清 PTH水平目標范圍尚不清楚，但已經認識到PTH過高或者過低都與患者死亡率增高相關，因此，需要早期監(jiān)測和動態(tài)評估血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone,iPTH）水平。2009年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南將CKD5期（包括透析患者）的血清iPTH目標范圍設定為正常值上限的2-9倍，即130~600ng/L ，但實際上循證醫(yī)學證據(jù)并不充足，為C級證據(jù)。而2012年日本透析醫(yī)學會對CKD5期患者的血清iPTH水平推薦為較低的80~240ng/L，認為這是最利于患者長期存活的iPTH水平。盡管不同國家指南有差異，但我們應該重視在長期的治療過程中動態(tài)觀察血清PTH的變化，及時糾正導致SHPT的低血鈣、高血磷和酸中毒狀態(tài)，合理應用SHPT治療藥物，如藥物治療失敗應考慮甲狀旁腺切除手術治療。 活性維生素D： 維生素D是一組脂溶性類固醇衍生物，其中具有生物活性的1,25（OH）2D3是維持鈣磷平衡和骨骼代謝的主要激素之一。維生素D主要作用于腸道、腎臟和骨骼等靶器官，調節(jié)機體鈣磷平衡和骨骼代謝。腎臟是合成維生素D活性代謝產物1,25(OH)2D3的主要器官，慢性腎功能不全患者腎小球濾過率（eGFR）下降至60 ml/(min1.73m2)-1時，1α羥化酶減少，1,25(OH)2D3生成減少。一項對1026例CKD各個分期的成人患者的橫斷面研究顯示：血清25-羥維生素D（25(OH)D）的缺乏與GFR呈負相關。美國的一個單中心研究資料顯示:71%的CKD3期患者和83%的CKD4期患者均存在血清25(OH)D水平低下。此外，97%的維持性血液透析患者血清25(OH)D低于理想水平。CKD患者長期維生素D缺乏會導致PTH基因表達增加和甲狀旁腺細胞增生，1,25(OH)2D3缺乏可直接對甲狀旁腺作用導致甲狀旁腺亢進癥的發(fā)生?；钚跃S生素D缺乏以及腎小管功能喪失，導致磷排泄障礙進而發(fā)生高磷血癥。此外活性維生素D缺乏能夠降低腸道鈣吸收和腎小管鈣再吸收，導致低血鈣。長期低鈣、高磷血癥刺激PTH分泌和甲狀旁腺腺體增生，發(fā)生SHPT。高磷血癥反過來抑制維生素D合成，并通過刺激24羥化酶促進維生素D降解，加重活性維生素D缺乏。同時，高磷血癥還降低甲狀旁腺對于活性維生素D和鈣離子的敏感性。鈣磷代謝紊亂、維生素D缺乏、甲狀旁腺軸功能失調還會導致心血管和軟組織鈣化，促進了心血管疾病的發(fā)生。因此，CKD患者補充維生素D非常重要，1,25(OH)2D3通過維生素D受體（VDR）發(fā)揮作用，所以也稱維生素D受體激動劑（VDRAs）?；钚跃S生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌，通過增加甲狀旁腺細胞內的鈣離子濃度，抑制甲狀旁腺細胞的增殖，促進腸道鈣吸收增加血清鈣水平，間接抑制甲狀旁腺分泌PTH?；钚跃S生素D包括非選擇性活性維生素D（如骨化三醇、阿法骨化醇、度骨化醇）和選擇性活性維生素D（如帕立骨化醇、馬沙骨化醇），是治療SHPT最常用的藥物。治療SHPT可通過靜脈或口服兩種途徑，間斷使用活性維生素D的劑量最好不要超過7-8ug/w。(1，未完待續(xù))本文系張凌醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

患者提問：疾病:PTH過高病情描述:我媽媽51歲，前后透析快6年了，PTH很高，最近身子多處骨疼，7月份我跟張主任您電話聯(lián)系過，但由于種種因素導致手術延誤，現(xiàn)計劃年后手術。希望提供的幫助:我先把上個月在重慶新橋醫(yī)院的各項檢查結果發(fā)上來您看看，明天我再電話向您咨詢，謝謝您！所就診醫(yī)院科室:重慶新橋醫(yī)院 腎內科用藥情況:藥物名稱:硝苯地平緩釋片、 富馬酸比索洛爾片、芪藶強心膠囊等常規(guī)藥品服用說明:近半年未服用阿法骨化醇中日友好醫(yī)院腎內科張凌回復：你應該盡快做甲狀旁腺切除術，血液檢查病毒學情況？ 建議你先在我門診就診，當天我安排有經驗大夫進行甲狀旁腺B超檢查，如果確定適合手術會轉診到航天中心醫(yī)院當天可以入院，實際手術是我們醫(yī)院外科姚力主任做，可以申請電話咨詢注意轉院地點寫航天中心醫(yī)院肖主任聯(lián)系電話13910587886患者提問：張主任，您好！2月份我媽媽左腳踝腫痛我電話咨詢過您，當時您懷疑是鈣化防御，我們按照您的建議看了血管外科，b超現(xiàn)實沒有血栓，是靜脈瓣膜關閉功能不全，但同時顯示腳脛骨后緣有斷續(xù)鈣化影。我們打算這個月上您那兒進行手術，由于路途遙遠，所以先向您確認一下不知您是否方便安排？患者提問：嗯，我非常理解，也非常感謝您如此地體貼我們患者！您知道我們病人和家屬，這邊醫(yī)生讓我們在重慶的三甲醫(yī)院手術，但我們還是堅持千里迢迢過來，就是希望能當面得到您的親自診療。因為種種原因，我不能陪我媽媽來手術，所以內心非常擔心害怕，不知道那邊醫(yī)院的檢查設備、流程以及手術效果會跟在中日友好醫(yī)院一樣好嗎？我們雖然經濟狀況不太好，但是這么遠走一趟，即便費用貴點，只期望能得到妥善的安排和治療。對不起，請您原諒我的啰嗦，因為我心里確實很焦慮，望張主任諒解！患者提問：張主任，這是今天在中日醫(yī)院拿到的動態(tài)心電圖結果，魯教授繁忙，我們沒有機會向他詳細請教。他的意思是手術風險大，不能做。請問張主任： 1.這個手術是以后都不可能做了，還是針對心臟問題經過一定治療之后可以繼續(xù)呢？ 2.若到時候能做，xiaoguo hui zenyang? 3.回家調理期間，怎么用藥控制和緩解痛苦？ 我媽媽雖未入院，您對她的各種關照我們特別感動，給您添麻煩了！現(xiàn)在她們還住在醫(yī)院邊上，希望能再跟您見一面，當面請教一下。若這次實在不能手術，我也只好安排她們早點回來。讓您費心了！感謝！中日友好醫(yī)院腎內科張凌回復：轉診醫(yī)院是航天中心醫(yī)院，實際手術是我們醫(yī)院外科姚力主任做，航天肖主任139-1058-7886中日友好醫(yī)院腎內科張凌回復：你的情況不是不能做手術，而是手術風險比較大。我覺得你可以考慮去航天中心醫(yī)院，那邊是我們姚主任去做手術實際上比在中日的這個主任手術，經驗更豐富一些。但是一定要，考慮到有風險，如果不能承受風險那你就還是回去吧！中日友好醫(yī)院腎內科張凌回復： 在肖主任那里調理心臟時間可以寬裕一些，他會及時和我討論的，放心！ 再次強調家里一定要考慮到手術的風險??！中日友好醫(yī)院腎內科張凌回復：我非常理解你，但是姚主任非常忙，不是每次都能約到她的，應該是他的明天是去不了了，其實航天的大夫手術質量也是相當?shù)睾昧?，不過你要特別不放心干脆這次不做了，回去調理好心臟再來吧！患者提問：張主任，您好！我媽媽在北京手術期間為您添了不少麻煩，特別不好意思，感謝您！她是8月3號手術的（全切加左臂種植），因為之前嚴重貧血，加之住院期間天天抽血手腳都青紫了，8月13號出院回家至今只抽了兩次血化驗，結果如下（附服藥情況）：一、出院到8月22號 （一）用藥 骨化三醇：一次8粒，日2次 碳酸鈣D3：一次3粒，日3次，餐中嚼服 （二）8月22日化驗： 1.透析前：鈣2.59（2.02—2.6）、磷0.2（0.9—1.34）、PTH 16.6（12—65） 2.透析后：鈣2.69（2.02—2.6）、磷0.2（0.9—1.34） 此次沒有化驗堿性磷酸酶二、8月23—9月17號 （一）用藥： 這邊醫(yī)生看了化驗結果不給開骨化三醇了，換為我們當?shù)氐陌⒎ü腔?，每粒劑量也?.25μg，并減少了用藥 阿法骨化醇:一次2粒，每日一次 碳酸鈣D3：偶爾服用 （二）9月17日化驗： 1.透析前：鈣1.5（2.02—2.6）、磷0.88（0.9—1.34）、PTH 60.7（12—65）、堿性磷酸酶 469（35—135）、血紅蛋白 106（115—150） 2.透析后：鈣2.16（2.02—2.6）、磷 0.79（0.9—1.34）三、目前癥狀： 1.從手術次日開始頭昏、眼花、腿軟，一次幾分鐘，一天數(shù)次，最近幾天感覺更嚴重 2.近幾天開始，手指頭、舌頭感覺發(fā)麻，腳腕處走路時輕微疼痛 3.嚴重失眠、食欲不振等癥狀倒是在逐步好轉四、問題 1.醫(yī)院護士告訴我們并沒有高鈣透析液，為什么每次透析后鈣值要升高呢？ 2.現(xiàn)在PTH又快到上限了，堿性磷酸酶也大大超標，這是意味著手術不成功開始復發(fā)了嗎？ 3.接下來該如何用藥？怎樣監(jiān)測各項指標？ 這次看到透析之后的鈣值正常，醫(yī)生再次讓將阿法骨化醇減為一天1粒，剛看到您分享的關于術后低鈣的文章，感覺該醫(yī)生處方十分不妥，特向您請教，急盼您的回復，感謝！中日友好醫(yī)院腎內科張凌回復：手術非常成功，堿性磷酸酶會逐漸正常，現(xiàn)在鈣太低，必須用骨化醇建議：點擊此處參考我的文章 《甲狀旁腺切除術后低鈣的處理》患者提問：主任，我又仔細地拜讀了您的文章，里面的補鈣方法寫得很清楚，目前我們的困惑是這邊醫(yī)院指標的參考標準和中日醫(yī)院的有些許差異，不敢輕舉妄動，還得煩請您針對目前的化驗結果具體地說一下該怎么服用骨化三醇和碳酸鈣，謝謝！ 另外，真實的鈣值到底是該看透析之前的，還是透析之后的呀？這邊醫(yī)生看到透析后鈣值在正常范圍了，硬是不給開骨化三醇了，迷茫中。。。中日友好醫(yī)院腎內科張凌回復：看透析之前的鈣值，你目前多少？你得聽我的患者提問：9月17日化驗： 1.透析前：鈣1.5（2.02—2.6）、磷0.88（0.9—1.34）、PTH 60.7（12—65）、堿性磷酸酶 469（35—135）、血紅蛋白 106（115—150） 2.透析后：鈣2.16（2.02—2.6）、磷 0.79（0.9—1.34）主任，這就是最近一次化驗的結果，透析前鈣1.5（2.02—2.6），這兩天我媽媽感覺走路時腳腕疼痛有加重，急盼您指導服藥，謝謝您！中日友好醫(yī)院腎內科張凌回復：現(xiàn)在吃骨化三醇嗎？要增加鈣劑和骨化三醇建議：點擊此處參考我的文章 《甲狀旁腺切除術后低鈣的處理》患者提問：這幾天只吃的阿法骨化醇，一天只吃了一粒，我看過您的文章，由于這邊醫(yī)院參考值和文章中參考值有出入，所以不知道到底怎么辦，麻煩您再具體說說！中日友好醫(yī)院腎內科張凌回復：阿法骨化醇，一天吃3次，每次吃2粒，碳酸鈣片每日9粒分3次吃患者提問：好的，骨化三醇效果比阿法骨化醇貴很多，效果是不是也要好一些？碳酸鈣是餐前吃還是餐中嚼服呢？中日友好醫(yī)院腎內科張凌回復：骨化三醇效果好些，如果磷不高就餐前吃鈣片患者提問：好的，好的，那我們還是自己買骨化三醇服用，感謝您不厭其煩的解答，晚安！患者提問：張主任，您好！這是我媽媽這個月的化驗結果：血紅蛋白123（115—150）、鈣3.0（2.02—2.6）、磷0.33（0.9-1.34）、堿性磷酸酶361（35-135）、PTH<3.0（12-65） 請問主任： 1.鈣這么高，pth十分低，骨化三醇和碳酸鈣可以都停用嗎？或者該如何減量呢？ 2.我媽的腳腕、膝蓋走路都還是有些疼痛，最近兩個手肘也有點疼痛，這些癥狀是不是跟以上指標有關系啊？ 3.一萬單位促紅素接下來該按什么頻率使用？先前是每周1支和2支交替注射的。 急盼您的指導，謝謝！中日友好醫(yī)院腎內科張凌回復：促紅素每周一支就夠了，鈣劑和骨化三醇一定要減，但是我不知道你現(xiàn)在是多大量現(xiàn)在的量減一半唄患者提問：張主任，您好！我媽媽去年8月在您的幫助下做了甲旁亢手術，目前鈣磷等指標良好，很感謝您的悉心指導！可是目前又出現(xiàn)新的不適。 我媽平時血壓高壓一般在150多，一段時間都沒有服用降壓藥了，兩周前的一次透析中脫水3.2公斤（平時一般是2.4，當時因為考慮喝水較多就增加了超濾量），那次透析后半段高壓突然降低到95，最近的透析，嘗試了提高干體重，流量也從250減到180,都不見收效，每次都掉到90左右，透析當日不舒服，休息日感覺還可以。昨天上機時血壓就只有96，后來升到120，到快下機時又是只有95，昨天回來到今天一直不舒服，全身發(fā)軟，頭暈，沒胃口。 現(xiàn)在我媽媽是在重慶最好的三甲醫(yī)院透析，一周三次，每周一次血濾，按理透析是比較充分的，從去年手術之后至今情況都很好。最近突然這樣，透析室的醫(yī)生也沒有具體的建議，不知道怎么辦，我們現(xiàn)在要做什么檢查？服用什么藥物？或者怎樣調整透析的方法？急盼您的回復，謝謝！中日友好醫(yī)院腎內科張凌回復：甲狀旁腺手術以後會長胖的，一定要提高干體重，不要除水太多，這樣就可以保持血壓正常，如果長3公斤你脫水2.5就可以了。另外也可以加用左卡尼丁，或者鹽酸米多君這一類的藥物幫助提高血壓。中日友好醫(yī)院腎內科張凌回復：甲狀旁腺切除術后低血壓非常普遍，主要原因是甲狀旁腺激素會激活RAS系統(tǒng)導致的高血壓，所以手術后通常需要減少降壓藥，由于營養(yǎng)不良的改善人很快長胖需要不斷提高干體重，手術后3-6月透后體重增加2-5kg都有可能，你目前情況需要與大夫討論是不是這種情況，趕緊減少每次透析脫水量，直到血壓合適為止，過低的血壓可能導致內瘺堵塞和心腦血管疾病發(fā)生一定要警惕！如果血壓太低也可以應用左卡尼汀和鹽酸米多君等升高血壓藥物。本文系張凌醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

腎性骨病的臨床表現(xiàn)：患者早期常無明顯癥狀，晚期突出癥狀是骨痛和近端肌無力。骨痛常為全身性，以下半身持重骨為著，運動或受壓時加重，走路搖晃甚至不能起床。其他尚有身高縮短，骨外鈣化導致的皮膚瘙癢，帶狀角膜病，紅眼綜合征，腕管綜合征，以及自發(fā)性跟腱斷裂、骨折、生長發(fā)育遲緩、皮膚潰瘍、組織壞死、軟組織鈣化等。 腎性骨病的檢查：包括影像學、血生化和病理學。影像學檢查有X線與同位素骨掃描。.X線檢查可見甲狀旁腺功能亢進癥骨病的典型表現(xiàn)：鎖骨遠端和指骨骨膜下侵蝕以及軟骨病表現(xiàn)和假性骨折：X線也能檢測到骨外鈣化。同位素骨掃描對于腎性骨病的診斷和分型有幫助，在骨量增多時表現(xiàn)為吸收增多。血生化檢查方面包括測定血鈣、血磷、血堿性磷酸酶、血甲狀旁腺激素、血維生素D3和血鋁。骨病理 檢查，非脫鈣骨組織學檢查包括常規(guī)染色、鋁染色和四環(huán)素雙標記。骨組織學參數(shù)可用計算機輔助定量。 腎性骨病的診斷：腎性骨病的診斷主要依賴于慢性腎衰竭病史、臨床癥狀及體征、血生化檢查、X線表現(xiàn)、同位素骨掃描和骨密度測定。骨活檢進行骨病理檢查是目前唯一確診方法。血甲狀旁腺激素檢查作為無創(chuàng)性腎性骨病的重要指標，是評價骨轉移和骨病分類的重要依據(jù)。 腎性骨病的治療：1.限制蛋白和乳類食品，低磷飲食?？刂蒲咨?，減少磷潴留。高磷酸鹽血癥能抑制鈣三醇合成，當腎小球濾過率(CFR)<35ml/min，常出現(xiàn)高磷酸鹽血癥，離子化鈣減少，PTH刺激骨礦化。但鈣三醇減少，低鈣、骨礦化受影響。2.對癥治療1)控制高血磷：①限制磷的攝入：可予低磷、低蛋白飲食，必須定期檢查血磷;②應用磷結合劑：如氧氧化鋁凝膠、碳酸鈣、碳酸鎂。2.)糾正低血鈣：適當補充鈣劑如碳酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣。一般每日給予鈣元素1~2g，已有骨病者每日2~4 g或更多。合用維生素D效果更佳。(3)補充維生素D及其衍生物。(4)其他治療：注意限制使用維生素A，以防刺激甲狀旁腺。盡量不用苯妥英鈉、巴比妥、苯乙哌啶酮，以防干擾1,25-(OH)2D3合成。及時糾正酸中毒。未發(fā)生明顯骨病者可做透析。(5)手術治療：1腎移植：該法可使腎功能恢復，通過恢復體內維生素D、活性產物的生成而反饋抑制PTH，血磷、血鈣恢復正常水平，緩解腎性骨病，甚至痊愈。2.經皮乙醇注射治療術(PFTT)：PEIT是外科治療繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥的方法之一。PEIT的效果受最大直徑>10mm腺體數(shù)目和血管密度的影響。3.甲狀旁腺切除術：對于有生化、X線及組織學證據(jù)的嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進并能排除有鋁相關性骨病可能的患者，當內科治療不能奏效時，通過手術切除甲狀旁腺，消除PTH過度產生對骨的作用。新近有報道經皮注入無水乙醇造成甲狀旁腺破壞亦可取得相似效果。4.甲狀旁腺次全切除術：該法主要用于頑固性高鈣血癥、PTH水平嚴重升高(>1pg/L)伴難以控制的瘙癢、明顯的軟組織鈣化(尤其是心血管鈣化)、纖維性骨炎而內科治療難以控制者、缺血性軟組織損傷伴潰瘍及壞死者等。本文系譚世超醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

北京的患者曹女士60歲，全身乏力、骨質疏松、失眠1年余，來醫(yī)院求治，在骨科經過長期補鈣、補維生素D3治療后，病情始終不見好轉。曹女士經人提醒，去內分泌科檢查，發(fā)現(xiàn)血鈣高，甲狀旁腺激素升高，同時核素顯像提示左甲狀旁腺腺瘤，確診為甲狀旁腺腺瘤。甲狀旁腺在頸部的甲狀腺的后方，主要使骨鈣釋放入血，再由腎排出，來調節(jié)血鈣平衡，故甲狀旁腺的靶器官是骨與腎。甲狀旁腺腺瘤是一種少見的內分泌腫瘤，患者甲狀旁腺功能亢進，促進骨鈣釋放，該病可造成高鈣血癥、泌尿系結石，骨質疏松、極易骨折。只有通過手術方式切除增生的甲狀旁腺腺瘤，才能治愈。曹女士對術后外觀要求較高，傳統(tǒng)甲狀旁腺手術頸部切口瘢痕較大，影響美觀。我們決定給予曹女士實施美容效果最佳的3D腔鏡甲狀旁腺手術。手術中，我們僅在患者乳暈、腋窩部位開了3個不足一公分的小口，運用嫻熟的全腔鏡技術，成功地將位于甲狀腺左葉下極后方的腺瘤完整切除，手術歷時不足2小時，幾乎沒有出血。術后復查，患者的甲狀旁腺素、血鈣水平就降至正常范圍，術后沒有任何過度不適感，頸部絲毫沒有手術的痕跡。在這里提醒廣大的患者，如果你出現(xiàn)原因未明的骨質疏松癥，反復出現(xiàn)或活動性泌尿系結石，多發(fā)性骨巨細胞瘤，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘或復發(fā)性胰腺炎，無法解釋的伴有口渴、骨痛、骨折、多尿的精神神經癥狀，以及新生兒手足搐搦癥等，要警惕是否有甲狀旁腺的問題，建議可以去內分泌科、普外科就診。甲狀旁腺腺瘤一旦確診，手術是唯一有效的治療方法。甲狀旁腺腺瘤位于甲狀腺背面，緊鄰氣管、食管、喉返神經、頸部大血管，術中稍有差錯就會出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、甚至呼吸困難等嚴重并發(fā)癥，手術難度很大。傳統(tǒng)規(guī)范的甲狀旁腺手術需采用頸部較長的領式切口探查雙側甲狀旁腺，存在創(chuàng)傷較大、時間較長、并發(fā)癥較多的弊病。而3D腔鏡甲狀旁腺手術與傳統(tǒng)開放手術相比，具有手術操作精確、手術損傷小、恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少且頸部無手術瘢痕、美容效果佳等諸多優(yōu)勢。成為甲狀腺、甲狀旁腺患者的又一個選擇。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時間：周二上午、周五上午

8、治療反應：1）、碘-131治療后甲減：既往對甲減的認識都認為是碘-131治療的副作用，但近年來國內、外的醫(yī)學家多主張碘131治療后甲減是甲亢治愈的征象，并非碘-131治療的副作用。因甲減在用藥、經濟花費、對生活質量的影響、對身體的損傷、對婚姻、生育的影響等均遠優(yōu)于甲亢者。但此點在醫(yī)學界特別在廣大患者中，尚存在誤區(qū)，需要堅持正確的科學觀，做好宣傳工作。碘-131治療甲亢后甲減發(fā)生率各家報道不一，國外報道5年甲減達到30%，10年達40%~70%，國內甲減發(fā)生率低于國外。醫(yī)大總醫(yī)院核醫(yī)學科，一項2125例甲亢統(tǒng)計，碘-131治療后甲減發(fā)生率為16.1% 。碘-131治療后3個月出現(xiàn)的甲減為早發(fā)甲減，1年后出現(xiàn)的為晚發(fā)甲減， 文獻稱早發(fā)甲減恢復的可能性較大，晚發(fā)甲減一般為持續(xù)性。對碘-131治療甲亢后甲減轉歸的體會：筆者認為甲減是否為永久性，只能在隨訪中確認。以下情況提示碘-131治療甲亢后甲低，有些病例甲功有可能恢復：醫(yī)大總醫(yī)院核醫(yī)學科開展碘-131治療甲亢已近60年，早年因甲減現(xiàn)仍在門診就診者為數(shù)不多，說明隨時間延長而甲減發(fā)生率逐漸增加的現(xiàn)象并不明顯。甲亢手術治療后復發(fā)的病例，甲狀腺可再次腫大，說明甲狀腺組織可以再生。有部分碘-131治療后甲減者，經甲狀腺激素補充治療后，劑量可以逐漸減小甚致停藥。以上都提示甲亢碘-131治療后出現(xiàn)甲減，部分病例是有可能恢復的，甚致可再度出現(xiàn)甲亢。根據(jù)臨床觀察，甲狀腺激素（如優(yōu)甲樂）50μg/d能維持甲功正常者，可逐漸減量，如每日12.5μg還能保持甲功正常，即可停藥觀察。2）、碘-131治療后癥狀加重：由于131碘的刺激，甲狀腺激素分泌增加，加之停用抗甲狀腺藥等可使甲亢癥狀加重，應及時處理以防發(fā)生甲狀腺危象。如無禁忌可服用抗甲狀腺藥，β受體抑制劑，必要時可考慮復方碘治療，參照先兆危象處理。3）、根據(jù)國內、外的多年大量病例的統(tǒng)計，單次或多次 碘-131治療甲亢后，對肝、腎、血象等無不良影響，不影響正常妊娠，后代未發(fā)現(xiàn)異常，無致癌作用，是一種安全有效的治療方法。4）、消化道反應等可對癥處理。9、再次服碘的安排：碘-131治療后的1、3、6個月復查甲功、白細胞、肝功能及甲狀腺B超等項目。一般131碘治療甲亢的生物效應在3個月可明顯出現(xiàn)，如甲亢癥狀和甲功化驗仍無明顯緩解，即可考慮再次的碘-131治療。如病情有所緩解但未完全控制，也可加用抗甲狀腺藥，以促進甲亢的控制，6個月后再考慮碘-131治療。再次服131碘的劑量要根據(jù)首次治療的效果確定，可適當調整劑量。10、131碘治療甲亢的環(huán)境輻射安全性評價：（根據(jù)醫(yī)大總醫(yī)院核醫(yī)學科實測結果總結）1）、在給病人服碘-1318mCi時，工作人員距病人0.5m，環(huán)境劑量為10mR/h,1.0m為3.0mR/h。如以年容許劑量為2000mR 計算，安全接觸時間為200h/y和666h/ y。如有鉛衣防護，劑量可降至85%。2）、20例病人服碘-13113~15mCi，甲狀腺攝碘-131率80%~100%， 服131碘后24小時，據(jù)離0.5m處輻射劑量為162.6μSv/h, 距離1.0m處為40.6μSv/h，計算工作人員的容許接觸時間為123h/y和492.6h/y。如有鉛衣防護，劑量可減至85%。3）、131碘治療病人鉛屏風隔離后，劑量可減小85%~95%，如服16mCi碘-131后，鉛屏前劑量為82.92μSv/h,鉛屏后為8.23μSv/h，病人的彼此輻射是安全的。4） 、根據(jù)”B”項 數(shù)據(jù)，門診甲亢病人服碘-13113~15mCi，24h距離1.0m,輻射年安全接觸可達492.6h, 隨時間的延長劑量還會遞減，環(huán)境輻射是安全的。由以上資料分析，在碘-131治療甲亢過程中，工作人員的給藥、病房醫(yī)護人員的活動、病人的相互影響以及門診病人的家屬接觸等方面，環(huán)境輻射是安全的。但從防護角度考慮，應盡量減少輻射劑量。 11、131碘治療甲亢病人的自身輻射安全性評價：（根據(jù)文獻數(shù)據(jù)推算）以放射工作人員的年全身容許劑量為“安全劑量”，計算服碘-13110mCi（攝取率55%），成年及15歲（括號內）病人的各臟器的劑量及相當“安全劑量”的%。舉例如下：腎上腺2.6%（3.7%），骨表面33.3%（96.2%），乳腺5.4%（5.1%），胃壁52.5%（66.6%），腎4.7%（5.8%），肝3.1%（3.7%），肺15.5%（25.1%），卵巢4.88%（6.95%），胰腺6.8%（7.4%），紅骨髓31.8%（88.8%），脾4.2%（4.8%），睪丸2.51%（3.25%），子宮5.5%（7.4%）。由以上數(shù)據(jù)分析，服碘-131后對各臟器的輻射劑量，遠低于工作人員的年容許劑量（即“安全劑量”），對臟器應無損傷。本文系周蔭保醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載

好大夫在線：手術前患者需要做哪些檢查？張凌大夫：甲狀旁腺切除手術是一個中等度的手術，技術難度屬于4級（最高等級），術前需要做一些基本的安全檢查，如凝血指標、甲狀腺和肝功能指標、心臟功能檢查、肺功能檢查、甲狀旁腺定位檢查以及影像學檢查，包括超聲、放射性核素等，關于術前流程請看此網站我的科普文章。好大夫在線：手術大概需要多長時間？張凌大夫：甲狀旁腺數(shù)量和位置變異很大，正常人有四個，但是一些人有3,5,6個，甚至有報告長7個甲狀旁腺的，具體位置也有差異。手術過程大概需要一小時，加上麻醉時間一共一個半小時左右。但是極個別的患者手術時間難度大可能會長一點。好大夫在線：患者多久能夠康復？張凌大夫：患者一般需要住院五到七天左右（不包括術前檢查時間），等過了術后嚴重低鈣期就能出院。但是有的患者低鈣期維持時間會比較長，有的會持續(xù)一個月左右，這種情況下患者出院后，如果出現(xiàn)嚴重的低鈣情況，可以回到當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)進行補鈣治療，我們也會給出一個合適的治療方案。（關于術后低血鈣的處理請看此網站我的科普文章）好大夫在線：如果患者選擇做手術，一般需要準備多少費用？張凌大夫：費用大概需要兩到三萬，包括檢查、藥費、手術、麻醉、住院和透析。如果患者身體狀態(tài)比較好，兩萬塊錢就夠了。但是有的患者心肺功能很差，手術前可能還需要治療心衰，加強透析，這種情況下費用就會多一點。不過這些費用基本都在醫(yī)保報銷范圍內。

什么是甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進是指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素（PTH），導致鈣、磷和骨骼代謝紊亂，產生一系列癥狀，包括全身骨骼疼痛、骨折、高鈣血癥、消化系統(tǒng)癥狀、神經系統(tǒng)癥狀等。病因甲狀旁腺增生、瘤性變、癌變、長期維生素D缺乏。了解甲狀旁腺激素甲狀旁腺功能亢進的罪魁禍首是甲狀旁腺激素（PTH），正常情況下PTH與降鈣素共同作用調節(jié)體內的血鈣水平，維持骨形成和吸收的平衡。PTH的通過多種途徑升高血鈣水平，增加破骨細胞的活性和數(shù)目，促進腸道吸收鈣，促進腎小管重吸收鈣。當PTH過度分泌時，可以導致骨形成和吸收的平衡破壞，破骨細胞不斷破壞骨骼，導致骨質疏松、骨骼疼痛、骨折或骨畸形。并引起其他系統(tǒng)的癥狀。疾病癥狀1、骨骼肌肉表現(xiàn)：骨痛、骨折、骨質疏松、疲乏無力、全身酸痛、關節(jié)疼痛；肌無力、肌肉酸痛。2、泌尿系統(tǒng)：結石、腎功能不全3、消化道癥狀：原因不明的惡心、嘔吐、久治不愈合的潰瘍、頑固性便秘、慢性胰腺炎。4、精神情緒異常：感情淡漠、煩躁易怒、多飲多尿5、心律失常本文系黃正平醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

來自江西的佘女士已經60歲了，從40歲起她就被泌尿系結石折磨得痛苦不堪。因泌尿系結石在全國多家大型醫(yī)院治療，曾多次行口服藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石等治療，每次治療后于１年內復發(fā)，腎結石仍然源源不斷地生長，結石直徑均小于２ｃｍ。而且她的身高也不斷地萎縮?；颊咴V曾被診斷過“類風濕性關節(jié)炎”、“骨質疏松癥”等疾病，表現(xiàn)為近年來反復雙手腕、雙手指關節(jié)痛，無紅腫，不伴晨僵，按?？浦委?，疼痛未見好轉。來到我們醫(yī)院泌尿科，檢查發(fā)現(xiàn)，血鈣異常升高，追問病史，患者說血鈣升高已經很久了，在別的醫(yī)院也查出來過，并沒有引起重視。幸好泌尿科醫(yī)生沒有輕易地放過這個異常檢查，繼而發(fā)現(xiàn)患者的腎臟出現(xiàn)了彌漫性的不均勻改變。隨后，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺激素升高到正常的10倍，請內分泌大夫會診，才把關注點放在脖子上，發(fā)現(xiàn)是脖子氣管旁邊的甲狀旁腺出了問題。經過一番認真的檢查發(fā)現(xiàn)，脖子上有異常增生的甲狀旁腺腺瘤，切除后佘女士的泌尿系結石就再也沒有發(fā)生了。為什么造成泌尿系結石的原因，在于好像八竿子也打不著的脖子上呢？這就要從頸部的甲狀旁腺說起。在頸部的甲狀腺兩側有上下左右共四個蠶豆大小的甲狀旁腺，是人體的內分泌器官，主要使骨鈣釋出入血，再由腎排出，來調節(jié)血鈣平衡，故甲狀旁腺的靶器官是骨與腎。如果出現(xiàn)了甲狀旁腺功能亢進，就是說分泌的甲狀旁腺激素過多，1/5至2/5的患者就會出現(xiàn)泌尿系結石，發(fā)生率較高。甲狀旁腺功能亢進，會出現(xiàn)什么樣的泌尿系癥狀呢？患者常出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿; 反復、多發(fā)泌尿系結石可引起腎絞痛、輸尿管痙攣、肉眼血尿，甚至尿中排出沙礫樣結石等。患者還易反復罹患泌尿系感染，少數(shù)病程長或病情重者可以引發(fā)腎功能不全。甲狀旁腺功能亢進還會影響哪些人體功能？甲旁亢可以引起消化系統(tǒng)的癥狀，消化系統(tǒng)患者有納差、惡心、嘔吐、消化不良及便秘等癥狀。部分患者可出現(xiàn)反復消化道潰瘍，表現(xiàn)為上腹疼痛、黑便等癥狀。部分高鈣血癥患者可伴發(fā)急、慢性胰腺炎，出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、納差、腹瀉等臨床表現(xiàn)，甚至以急性胰腺炎發(fā)作起病。在運動系統(tǒng)方面常表現(xiàn)為全身性彌漫性、逐漸加重的骨骼關節(jié)疼痛，承重部位骨骼的骨痛較為突出，如下肢、腰椎部位。心血管系統(tǒng)可以促進血管平滑肌收縮，血管鈣化，高血壓。神經系統(tǒng)患者可出現(xiàn)淡漠、消沉、煩躁、反應遲鈍、記憶力減退，嚴重者甚至出現(xiàn)幻覺、躁狂、昏迷等中樞神經系統(tǒng)癥狀。精神系統(tǒng)患者可出現(xiàn)倦怠、嗜睡、情緒抑郁、神經質、社會交往能力下降，甚至認知障礙等心理異常的表現(xiàn)。血液系統(tǒng)，部分甲狀旁腺功能亢進的患者可以合并貧血。什么情況下要考慮甲狀旁腺功能亢進？1.復發(fā)性或活動性泌尿系結石或腎鈣鹽沉積癥；2.原因未明的骨質疏松癥，尤其伴有骨膜下骨皮質吸收和( 或) 牙槽骨板吸收及骨囊腫形成者；3.長骨骨干、肋骨、頜骨或鎖骨“巨細胞瘤”，特別是多發(fā)性者；4.原因未明的惡心、嘔吐，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘或復發(fā)性胰腺炎者；5.無法解釋的精神神經癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者；6.陽性家族史者以及新生兒手足搐搦癥患兒的母親;甲狀旁腺功能亢進如何處理？首選的治療方法。手術指證包括:1.有癥狀的甲狀旁腺功能亢進的患者；2.無癥狀的PHPT 的患者合并以下任一情況：（1）高鈣血癥，血鈣高于正常上限0. 25 mmol /L( 1 mg /dL) ；（2）腎臟損害，肌酐清除率低于60 ml /min；（3）任何部位骨密度值低于峰值骨量2. 5 個標準差( T 值＜－ 2. 5) ，和/或出現(xiàn)脆性骨折；（4）年齡小于50 歲。3.無手術禁忌證，病變定位明確者。本文系鐘朝輝醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載

甲狀旁腺位于甲狀腺的后方，左右兩側上下各一枚共四枚，每枚的重量30~45mg，它分泌甲狀旁腺素，是調節(jié)體內鈣代謝的重要激素，正常情況下，血液中鈣濃度增高，甲狀旁腺素分泌減少，血鈣濃度降低，甲狀旁腺素分泌增加。甲狀旁腺素可激活破骨細胞活躍，使骨質中大量的鈣磷分泌到血液當中，使胃腸道對鈣磷的吸收增加，同時，促進尿中磷的排泄，鈣的重吸收，從而使血中的鈣濃度保持一定的水平。當出現(xiàn)甲狀旁腺瘤功能亢進時，甲狀旁腺素自主分泌增加，而且不受血中鈣濃度的負反饋調節(jié)，這時血中的高濃度鈣就會沉積到腎臟和輸尿管中，產生泌尿系結石，也可以在膽管胰管中產生結石導致黃疸，同時由于破骨細胞活躍骨鈣質脫落，產生骨質疏松、骨畸形或骨囊腫導致病理性骨折，這種現(xiàn)象俗稱“玻璃人”。 甲狀旁腺瘤通常在20-50歲之間發(fā)病，頸部沒有特殊的癥狀和不適，主要發(fā)現(xiàn)是泌尿系結石或骨質疏松或骨囊腫、病理性骨折，也有出現(xiàn)膽管結石和胰管結石黃疸，而到醫(yī)院來就診，定性的化驗檢查包括血鈣升高或正常，甲狀旁腺素（PTH）明顯升高，X線檢查顱骨和其它骨質疏松、囊腫形成，彩超、CT、ECT可以明確定位診斷，必要時可以做甲狀腺下動脈造影以定位。 手術切除甲狀旁腺瘤是治療其甲旁亢最有效的方法，手術成功的關鍵是尋找并辨別甲狀旁腺瘤及其增生組織，將其完整全部的切除掉，甲狀旁腺瘤位于甲狀腺的背面，通常呈暗紫紅色，有時在胸骨柄的后方，氣管食管溝之間，甚是有的在第一胸椎或頸椎旁，這需要醫(yī)生有耐心和良好的經驗，以及術前良好的定位檢查，術中應避免一些不必要的副損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 手術成功后病人通常會有手腳或口唇發(fā)麻抽搐等一過性的低鈣反應，根據(jù)病情的輕重可適當靜脈補鈣，由于萎縮的甲狀旁腺逐漸的代償作用，低鈣會逐漸消失，如果病情遷延可以口服鈣片和羅蓋全治療，等待甲狀旁腺的功能逐漸恢復，術后應監(jiān)測血鈣和甲狀旁腺素。 本文系譚最醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

事業(yè)一帆風順，家庭幸福美滿的黃女士已有六年多不明原因的疲勞感，有時感覺腰背部不適。曾因此到北京各大醫(yī)院就診，多次被診斷為腰肌勞損或者骨質疏松而進行治療，但都沒有好轉。一次朋友聚會，聽她的抱怨后，我建議她檢查一下甲狀旁腺激素。黃女士第二天就到某醫(yī)院抽血化驗甲狀旁腺激素，結果甲狀旁腺激素比正常值高二倍。經過進一步檢查，確診為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，是甲狀旁腺腺瘤所致。手術切除甲狀旁腺腺瘤后，困擾黃女士多年的疲勞感及腰背部不適完全消失。那么看不見，摸不著的甲狀旁腺腺瘤為何不為人所識呢！原來甲狀旁腺是位于頸部，甲狀腺后方，氣管食管旁的小腺體，一般每個人有4個。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，調節(jié)人體的鈣磷代謝。一旦甲狀旁腺發(fā)生病變，如腺瘤、增生、或者極少見的腺癌，就會分泌過多的甲狀旁腺激素，引起甲狀旁腺功能亢進，導致的一組臨床癥候群，包括高鈣血癥、高鈣尿癥、低磷血癥和高磷尿癥?；颊咴缙诔３１憩F(xiàn)為非特異性癥狀，如不明原因乏力、易疲勞、體重減輕和食欲減退等。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是一種相對常見的內分泌疾病，女性多見，男女比約為1:3，大多數(shù)患者為絕經后女性，發(fā)病多在絕經后前10年，但也可發(fā)生于任何年齡。臨床上，一旦出現(xiàn)以下癥狀時應考慮是否患有原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。1. 常出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿；反復、多發(fā)泌尿系結石引起腎絞痛、輸尿管痙攣、肉眼血尿，甚至尿中排沙礫樣結石等?；颊哌€易反復罹患泌尿系感染。2. 出現(xiàn)全身性彌漫性、逐漸加重的骨骼關節(jié)疼痛，承重部位骨骼的骨痛較為突出，如下肢、腰椎部位。病程較長時可出現(xiàn)骨骼畸形，如胸廓塌陷、脊柱側彎、骨盆變形、四肢彎曲等。患者可有身高變矮。輕微外力易引發(fā)骨折，或出現(xiàn)自發(fā)骨折。原因未明的骨質疏松癥，尤其伴有骨膜下骨皮質吸收和(或)牙槽骨板吸收及骨囊腫形成等。3. 原因未明的納差、惡心、嘔吐、消化不良及便秘等癥狀。部分患者可出現(xiàn)反復消化道潰瘍，表現(xiàn)為上腹疼痛、黑便等癥狀。部分高鈣血癥患者可伴發(fā)急、慢性胰腺炎，出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、納差、腹瀉等臨床表現(xiàn)，甚至以急性胰腺炎發(fā)作起病。4. 無法解釋的精神神經癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者?？沙霈F(xiàn)倦怠、嗜睡、情緒抑郁、神經質、社會交往能力下降，甚至認知障礙等心理異常表現(xiàn)。5. 高鈣血癥患者可出現(xiàn)淡漠、消沉、煩躁、反應遲鈍、記憶力減退，嚴重者甚至出現(xiàn)幻覺、躁狂、昏迷等中樞神經系統(tǒng)癥狀?；颊咭壮霈F(xiàn)疲勞、肌無力和高血壓。部分患者還表現(xiàn)為肌肉疼痛、肌肉萎縮、腱反射減弱?？傊l(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者常常病情程度不同，臨床表現(xiàn)輕重不一，多變，沒有特異性，易被患者忽略和醫(yī)師漏診，應引起關注。一旦懷疑原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，應進行甲狀旁腺激素測定。當存在高鈣血癥伴有血甲狀旁腺激素水平高于正?；蛟谡７秶叩乃?，則需考慮原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的診斷。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療首選手術，手術非常安全可靠。我科已治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥50余例，全部治愈，無后遺癥發(fā)生。