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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 啊，甲狀腺結(jié)節(jié)呀，現(xiàn)在特別多多到啥程度啊，有時(shí)候啊百分你查一個(gè)人不要體檢嗎，來了100個(gè)人90個(gè)人都有甲狀腺結(jié)節(jié)就發(fā)病率非常高，這個(gè)為什么甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率這么高，一方面可能與這個(gè)社會(huì)環(huán)境有關(guān)系，但更重要的很可能是以前呀，檢查設(shè)備比較差，現(xiàn)在檢查設(shè)備B超水平高了，再小的結(jié)節(jié)也能發(fā)現(xiàn)，所以好多人都有，但是甲狀腺結(jié)節(jié)的原因呢，我們中醫(yī)認(rèn)為主要與求室友關(guān)系往往那個(gè)女性啊，甲狀腺結(jié)節(jié)就更多見，為什么呀，愛生悶氣，林黛玉型的愛生氣，生氣以后我們終于說氣質(zhì)就彈足氣質(zhì)，又血瘀氣滯痰阻血瘀就凝結(jié)成塊就變成結(jié)節(jié)了，所以甲狀腺結(jié)節(jié)非常多見，尤其有乳腺增生肋卵巢囊腫了，子宮肌瘤的這些人往往也都有甲狀腺結(jié)節(jié)啊，得了甲狀腺結(jié)節(jié)的不用過分擔(dān)心大多數(shù)都是涼性。2019年06月29日
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沈雷主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 甲狀腺病?？?/a> 大家好，我們現(xiàn)在來聊一聊講專業(yè)結(jié)節(jié)發(fā)生這個(gè)病因，我們大致可以分成七大塊，但往往是多種因素共同所促進(jìn)的，首先我們說是遺傳和基因突變，命里有時(shí)終是有100個(gè)甲狀腺六個(gè)往往具有家族史再其次是環(huán)境的污染和勞累負(fù)荷過重環(huán)境當(dāng)中，這些有毒有害的物質(zhì)，往往會(huì)刺激甲狀腺增生出結(jié)節(jié)勞累負(fù)荷過重，讓我們假裝些負(fù)擔(dān)過重，那么產(chǎn)生結(jié)節(jié)概率會(huì)高再其次是女同志的內(nèi)分泌的紊亂，女同志比男同志發(fā)病率確實(shí)要增高。 還有一個(gè)是微量元素的攝入，包括碘和硒這里尤其要注意的就是缺點(diǎn)仍然是主流的一個(gè)危害，缺碘的危害比高點(diǎn)的危害更多，最后是輻射這里的輻射指的并不是手機(jī)的屏幕電視機(jī)的屏幕，而是指切爾諾貝利核泄漏這樣一個(gè)。 比較大劑量的危害大的這個(gè)輻射，比方說現(xiàn)在的白俄羅斯兒童甲狀腺癌發(fā)生幾率仍然在明顯的增高。2019年05月27日32901
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沈雷主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 甲狀腺病?？?/a> 剛才我們聊到很多人都會(huì)得甲狀腺結(jié)節(jié)，那么甲狀腺結(jié)節(jié)到底要分哪些呢，我們可以大致把它分為五大塊，第一大塊增生性的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，包括缺點(diǎn)啊，勞累熬夜啊，往往都會(huì)導(dǎo)致也是最常見的一個(gè)良性的甲狀腺結(jié)節(jié)。 第二類，我們叫毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，包括以前的怕死病高功能的腺瘤功能，自主性結(jié)節(jié)，它這個(gè)甲狀腺的結(jié)節(jié)，它不受我們的腦垂體調(diào)控自力更生分泌甲狀腺激素導(dǎo)致我們的甲亢往往需要手術(shù)切除。 第三類，我們叫腫瘤性的結(jié)節(jié)，包括了姓劉甲狀腺癌和轉(zhuǎn)移瘤，第四類，我們叫囊性結(jié)節(jié)，往往是增生退變或者是細(xì)小的癌灶侵犯了到甲狀腺內(nèi)的血管出血，我們有個(gè)囊性變里面是一個(gè)囊性一破血水。 第五類，我們叫炎癥性的借鑒，我們亞急性甲狀腺炎橋本甲狀腺炎都會(huì)發(fā)生炎癥性的結(jié)節(jié)。2019年05月27日3193
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高全偉醫(yī)師 濟(jì)南市第四人民醫(yī)院 普通外科 下面我來講講甲狀腺結(jié)節(jié)兒的相關(guān)問題，甲狀腺結(jié)節(jié)可以是單發(fā)，也可以是多發(fā)，呃，它的主要來源于有相，呃，結(jié)節(jié)性的甲狀腺腫以及甲狀腺腺瘤，還有甲狀腺癌等引起來的阿如何治療甲狀腺結(jié)節(jié)，首先我們必須要判明甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，也就是判明它是良性或者是惡性呃，根據(jù)他的這個(gè)病理性質(zhì)，咱們來確定進(jìn)一步的治療方案，我們一般，當(dāng)然如果說你是惡性的，那我們這個(gè)診斷就考慮是甲狀腺癌，這就需要牽扯到手術(shù)方式的問題。2019年05月24日22723
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彭莉娜副主任醫(yī)師 深圳市龍華區(qū)婦幼保健院 乳腺甲狀腺診療中心 臨下班時(shí)，公司把員工的體檢報(bào)告發(fā)給了大家，大家拿走后回到自己的位子上看了起來。有看不懂報(bào)告的員工趕快上了各種網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，對(duì)一些醫(yī)學(xué)名詞進(jìn)行了搜索。平時(shí)比較活躍的小張卻沒有加入進(jìn)來，她桌子上攤著體檢報(bào)告，好像剛剛哭過。熱心的王大姐趕緊上前詢問，小張抽泣著說：“我上網(wǎng)查過了，我得甲狀腺癌了，不知道能活多久，我這不還沒有嫁人嗎，我怎么辦??！”看著她的體檢報(bào)告，用筆劃出了一句話“甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化，請(qǐng)至?？七M(jìn)一步處理”。熱心的王大姐趕緊安慰她，說自己的哥哥就是大醫(yī)院的甲狀腺外科醫(yī)生，帶她去好好看一下。次日“雖然你們甲狀腺結(jié)節(jié)伴有鈣化客觀存在，但不是甲狀腺結(jié)節(jié)有了鈣化就是惡性的，很多情況都是良性的，你這種情況考慮良性的可能性大。放心吧，半年以后到我這里做一個(gè)超聲檢查，比對(duì)一下即可”。聽著王教授毫不含糊的診斷和建議、看著王教授堅(jiān)定的眼神，小張一直懸著的心終于放了下來。那么，甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化，這個(gè)鈣化到底是什么鬼？為什么網(wǎng)上會(huì)說甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化就是甲狀腺癌呢？甲狀腺鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)患者在進(jìn)行超聲檢查時(shí)比較常見的現(xiàn)象，甲狀腺內(nèi)鈣化較少單獨(dú)出現(xiàn)，常與結(jié)節(jié)伴發(fā)，可發(fā)生于良性結(jié)節(jié)，亦可發(fā)生于惡性結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的發(fā)病機(jī)制目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一的定論，但是一些學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)鈣化發(fā)生的原因可能為癌細(xì)胞生長(zhǎng)較快，組織過度增生，從而導(dǎo)致鈣鹽沉積而發(fā)生鈣化，也可能為腫瘤本身分泌一些致鈣化物質(zhì)如糖蛋白和粘多糖有關(guān)；而良性結(jié)節(jié)中鈣化原因可能為結(jié)節(jié)在增生過程中，出現(xiàn)纖維組織增生，影響甲狀腺濾泡的血運(yùn)，造成甲狀腺出血壞死，血腫吸收后結(jié)節(jié)囊性變，形成結(jié)節(jié)壁鈣化和纖維隔帶鈣化。認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化就是甲狀腺癌的說法絕對(duì)是以偏概全的，從目前資料來看，大部分伴鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)還是良性偏多。根據(jù)超聲聲像中鈣化的大小及形態(tài)，將鈣化分為微小鈣化、粗大鈣化、邊緣環(huán)狀鈣化。微小鈣化指砂礫樣、顆粒樣、針尖樣、點(diǎn)狀直徑≤2 mm 的鈣化點(diǎn)，伴或不伴聲影；粗大鈣化指伴有聲影的強(qiáng)回聲光團(tuán)及斑片、斑點(diǎn)狀、弧形或其他不規(guī)則的強(qiáng)回聲光團(tuán)，直徑>2 mm；邊緣環(huán)狀鈣化指蛋殼樣鈣化或外周曲線型鈣化。大部分學(xué)者認(rèn)為微鈣化高度提示惡性，粗鈣化及邊緣性鈣化更傾向于良性，但也有研究認(rèn)為，惡性結(jié)節(jié)中癌組織局部出血或缺血壞死后機(jī)化亦可形成的粗大鈣化表現(xiàn)為微粗鈣化共存或不規(guī)則粗鈣化。一般來說，良性結(jié)節(jié)中鈣化一般較大，多呈邊緣片狀、團(tuán)狀、弧形粗鈣化，數(shù)量少，微小鈣化亦可見，但鈣化數(shù)目不超過3 個(gè)；惡性結(jié)節(jié)中以微小、針狀沙粒樣鈣化多見，鈣化數(shù)目多，但亦可見粗大鈣化。需要強(qiáng)調(diào)的是，雖然鈣化在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷比較重要，它僅僅是診斷的一個(gè)環(huán)節(jié)，必須結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、回聲及血流分布情況進(jìn)行綜合分析才能得到相對(duì)客觀的結(jié)論?？傊瑢?duì)于伴有邊緣片狀、團(tuán)狀、弧形粗鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)多建議觀察隨訪，一般半年做一次超聲檢查是適當(dāng)?shù)模欢鴮?duì)于直徑<5mm、伴有微鈣化、高度懷疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，觀察隨訪多數(shù)也是安全的；直徑>5mm、伴有微鈣化、若位于甲狀腺表面或者鄰近氣管或者位于甲狀腺上極背側(cè)，選擇手術(shù)治療是相對(duì)安全的。2019年05月21日2969
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董剛主任醫(yī)師 鄭大一附院 超聲科 7.7.1甲狀腺結(jié)節(jié)（Thyroid nodule） 7.7.1.1概述（Introduction） 甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變。甲狀腺結(jié)節(jié)包括甲狀腺良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌，甲狀腺良性結(jié)節(jié)分為甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、部分炎性結(jié)節(jié)等，惡性結(jié)節(jié)以甲狀腺乳頭狀癌居多，甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病。觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3%～7%，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率 為20%～76%。甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌的患病率為5%～15%。近年來我國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)，非必要的甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)率也顯著升高。甲狀腺癌的術(shù)式、放射性碘治療、TSH抑制療法和甲狀腺癌復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)等方面均缺乏共識(shí)和規(guī)范。 甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷和治療涉及內(nèi)分泌學(xué)、頭頸外科學(xué)、普通外科學(xué)、核醫(yī)學(xué)等多個(gè)臨床學(xué)科，是一個(gè)典型的跨學(xué)科疾病。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。合并甲 狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸或吞咽困難等壓迫癥狀。 7.7.1.2病因（Cause of a disease） ：甲狀腺結(jié)節(jié)的病因復(fù)雜，其發(fā)生與遺傳和某些環(huán)境因素關(guān)系密切。研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)和各類甲狀腺癌的發(fā)生可能與某些癌基因、抑癌基因的突變、激括、抑制、缺失等有關(guān)。目前，已知多種候選基因參與了甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是甲狀腺腫瘤的發(fā)?。绱偌谞钕偌に?TSH)受體、gsp、ras、ret等；其次,高碘及缺碘都造成甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率的升高；另外童年時(shí)有頭頸部放射線接觸史或者接受放射治療的患者也是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的危險(xiǎn)因素。 7.7.1.3診斷（Diagnosis） 1）臨床（Clinical manifestation）大部分甲狀腺結(jié)節(jié)通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)，無(wú)臨床癥狀。只有一少部分甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)表現(xiàn)為觸摸到頸部腫塊或者因?yàn)橥蝗怀鲅龃蠖话l(fā)現(xiàn)。當(dāng)結(jié)節(jié)出血時(shí)，會(huì)引起局部疼痛和腫脹，當(dāng)結(jié)節(jié)壓迫周圍組織時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如聲音嘶啞、憋氣、吞咽有異物感或者吞咽困難等。合并甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退時(shí)，可出現(xiàn)甲亢或甲減相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如心悸、多汗、手抖、便秘、怕冷、反應(yīng)遲鈍等。 2）輔助檢查（Auxiliary examination）甲狀腺功能檢查大部分正常，除非合并有甲狀腺功能亢進(jìn)或減低。 影像學(xué)檢查必不可少，超聲是檢查甲狀腺結(jié)節(jié)最優(yōu)的手段，最小能檢出2mm的惡性結(jié)節(jié)，可重復(fù)性強(qiáng)。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的關(guān)鍵是鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。2015年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(American ThyroidAssociation，ATA)《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》(下稱《2015版指南》)，開宗明義地明確了超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的重要性。對(duì)于已知或懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，以及其他影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)(如CT、MRI以及PET/CT)都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)的超聲檢查。 3）診斷（Diagnosis）《2015版指南》明確指出了高度懷疑惡性結(jié)節(jié)特異性(中位數(shù)>90%)最高的3個(gè)特征，即微鈣化、邊緣不規(guī)則及縱橫比>1。《2015版指南》根據(jù)一系列超聲特征的研究結(jié)果，提出了超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的概念。超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層包括高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、極低度可疑惡性和良性結(jié)節(jié)。 1高度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)70%～90%) ⑴實(shí)性低回聲或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分為低回聲的結(jié)節(jié)。 ⑵同時(shí)具有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)超聲特征：①邊緣不規(guī)則(浸潤(rùn)性、小分葉或毛刺)；②微鈣化；③縱橫比大于1；④邊緣鈣化中斷，低回聲突出鈣化外；⑤甲狀腺被膜受侵。 2中度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)10%～20%) ①實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；②邊緣光滑、規(guī)則；③無(wú)微鈣化；④無(wú)縱橫比大于1；⑤無(wú)被膜外侵犯。 3低度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～10%) ①等回聲或高回聲實(shí)性結(jié)節(jié)；②囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分偏心，無(wú)微鈣化、邊緣規(guī)則、縱橫比小于等于1及無(wú)腺體外侵犯。 4極低度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)小于3%) “海綿”樣的結(jié)節(jié)；②囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分不偏心，無(wú)微鈣化、邊緣規(guī)則、縱橫比小于等于1及無(wú)腺體外侵犯。 5良性結(jié)節(jié)(惡性風(fēng)險(xiǎn)小于1%) 良性結(jié)節(jié)主要為囊性結(jié)節(jié)。 高度可疑惡性的結(jié)節(jié)最大可能是乳頭狀癌。當(dāng)結(jié)節(jié)大于1 cm時(shí)應(yīng)進(jìn)行診斷性細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)，排除或證實(shí)為惡性；結(jié)節(jié)小于1 cm時(shí)，應(yīng)密切隨訪，超聲評(píng)估結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)，不主張行積極的FNA。中度可疑結(jié)節(jié)大于1 cm應(yīng)進(jìn)行診斷性FNA，排除或證實(shí)為惡性。低度可疑惡性結(jié)節(jié)大于1.5 cm可行FNA。極低度可疑惡性大于2.0 cm可行FNA。良性結(jié)節(jié)主要為囊性結(jié)節(jié)，不需要行FNA。 7.7.1.4介入治療（interventional therapy） 甲狀腺疾病一部分表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)包括良性及惡性腫瘤，是一種臨床常見病、多發(fā)病。近年來，隨著人們對(duì)身體健康及生活質(zhì)量要求的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年增高，患者對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療要求越來越高[1]。到目前為止，本病沒有特效的預(yù)防方法。傳統(tǒng)治療主要包括甲狀腺素抑制治療、手術(shù)切除和放射碘治療等。甲狀腺素抑制治療對(duì)縮小甲狀腺結(jié)節(jié)、阻止新生結(jié)節(jié)的作用有爭(zhēng)議。手術(shù)切除治療不但創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，而且手術(shù)切口瘢痕會(huì)影響美觀，尤其是復(fù)發(fā)病變，反復(fù)手術(shù)不僅給患者帶來極大的痛苦，而且由于頸部的局部解剖層次粘連不清，再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及難度更大。放射碘治療易引起甲狀腺功能低下，治療后5年內(nèi)毒性甲狀腺腫患者甲狀腺功能減低的發(fā)生率為14％[2]。熱消融技術(shù)作為一種新興的治療方法，主要包括射頻消融、微波消融、激光消融等，可使結(jié)節(jié)的細(xì)胞失活、組織凝固，隨后壞死組織被機(jī)體免疫吞噬，病灶逐漸萎縮至消失，不僅可以準(zhǔn)確定位，還可以相對(duì)精確的判斷組織凝固性壞死范圍，具有操作簡(jiǎn)便、安全、有效、微創(chuàng)、治療時(shí)間短、療效確切、副作用小、并發(fā)癥少且輕等優(yōu)點(diǎn)，在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中發(fā)揮了一定作用，逐步成為熱點(diǎn)研究并應(yīng)用于臨床。 【適應(yīng)證與禁忌癥】(Indication and contraindication) 經(jīng)過近幾年的臨床研究及隨訪，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的熱消融已被證實(shí)具有良好的有效性并應(yīng)用于臨床。 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療委員會(huì)甲狀腺疾病消融學(xué)組于2013年11月底制定了我國(guó)的《甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融指南》，根據(jù)該指南確定的甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融的適應(yīng)證為：(1)甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)性部分>20％；(2)穿刺活檢符合甲狀腺良性結(jié)節(jié)，或甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)病灶；(3)由于高齡、合并心肺等臟器功能障礙而不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者；(4)結(jié)節(jié)明顯增長(zhǎng)，1年內(nèi)體積增大超過50％，或至少有2條徑線超過原徑線的20％，并且超過2cm的結(jié)節(jié)；(5)患者存在明顯與結(jié)節(jié)相關(guān)的癥狀，如頸部疼痛、言語(yǔ)障礙、異物感、煩悶和咳嗽等；(6)結(jié)節(jié)明顯外凸影響美觀并要求治療者；(7)患者思想顧慮過重，影響正常生活并拒絕繼續(xù)臨床觀察者；(8)自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀者。熱消融的禁忌證有：(1)嚴(yán)重的凝血功能障礙者；(2)嚴(yán)重心肺腎功能不全者；(3)病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常者。 對(duì)于此指南選擇的適應(yīng)癥，存在一些爭(zhēng)議。第一，關(guān)于結(jié)節(jié)大小。指南都將直徑>2cm的良性甲狀腺結(jié)節(jié)（BTN）作為了適應(yīng)證，而針對(duì)此類BTN，不論是美國(guó)ATA指南還是2012我國(guó)的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》都不推薦任何治療，只需定期隨訪，只有當(dāng)結(jié)節(jié)發(fā)生惡變或伴發(fā)自主功能性改變，結(jié)節(jié)長(zhǎng)至足夠大已發(fā)生頸部壓迫癥狀或向胸骨后生長(zhǎng)，或者由于結(jié)節(jié)給患者造成了嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)之后才考慮手術(shù)治療。在《2015版美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》里良性結(jié)節(jié)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)節(jié)大于4cm，因此如果單純把2cm以上結(jié)節(jié)作為消融指征，可能會(huì)帶來過度治療和醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)。 2012年，韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)及韓國(guó)放射學(xué)會(huì)共同發(fā)布的專家共識(shí)首次為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的RFA治療提供了參考依據(jù)，認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高以及甲狀腺癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)、拒絕再次手術(shù)切除的復(fù)發(fā)性甲狀腺癌可進(jìn)行RFA治療。 2015年6月Garberoglio等[48]發(fā)表了意大利版甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療適應(yīng)證聲明，內(nèi)容如下：(1)絕對(duì)適應(yīng)證：①非功能性良性結(jié)節(jié)(體積大于20 mL)出現(xiàn)局部癥狀影響容貌美觀，手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)者；②自主功能性結(jié)節(jié)伴有甲亢或亞臨床甲亢，手術(shù)和放射性碘治療禁忌或拒絕者；③不可手術(shù)及放射性碘無(wú)效的復(fù)發(fā)性甲狀腺癌的姑息治療；(2)相對(duì)適應(yīng)證：①非功能性良性結(jié)節(jié)(體積小于20 mL)伴有早期局部不適，呈迅速增大者；②聯(lián)合低劑量放射性碘治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)(體積大于20 mL)改善局部癥狀；(3)禁忌證：①囊性甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)皮乙醇注射為首選；②原發(fā)性甲狀腺癌或?yàn)V泡性腫瘤，手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)治療。 浙江省于2015年發(fā)表甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融（射頻、微波、激光）治療專家共識(shí)，其中明確了適應(yīng)證和禁忌證。 【適應(yīng)證與禁忌證】 一、甲狀腺良性結(jié)節(jié) l適應(yīng)證： 需同時(shí)滿足1-2項(xiàng)并滿足第3項(xiàng)之一者。 1.超聲提示良性，F(xiàn)NA證實(shí)良性結(jié)節(jié)； 2.經(jīng)評(píng)估，患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的； 3.同時(shí)需滿足以下條件之一： 1)自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的； 2)患者思想顧慮過重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療）； 3)患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀（如：異物感、頸部不適或疼痛等）或影響美觀，要求治療的； l禁忌證： 符合下列任意一條即排除。 1.巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方（相對(duì)禁忌，分次消融可考慮）； 2.甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)存在粗大鈣化灶； 3.病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常； 4.嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙； 5.嚴(yán)重心肺疾病； 二、甲狀腺微小癌 l適應(yīng)證： 需同時(shí)滿足以下3項(xiàng)。 1.超聲提示單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑≤25px，沒有貼近包膜（距離＞2mm），F(xiàn)NA證實(shí)為乳頭狀癌，頸部沒有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 2.經(jīng)評(píng)估，患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀拒絕外科手術(shù)治療的； 3.患者思想顧慮過重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療）； l禁忌證： 符合下列任意一條即排除。 1.頸部發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，并經(jīng)穿刺證實(shí)； 2.甲狀腺微小癌內(nèi)存在粗大鈣化灶； 3.病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常； 4.嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙； 5.嚴(yán)重心肺疾?。? 三、頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) l適應(yīng)證： 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)需同時(shí)滿足以下條件： 1.影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移性考慮，F(xiàn)NA證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)； 2.行規(guī)范的根治性手術(shù)后，頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的，或甲狀腺癌根治術(shù)后頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)行放射性碘治療無(wú)效或拒絕行放射性碘治療的； 3.經(jīng)評(píng)估，患者存在手術(shù)困難且自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的； 4.Ⅱ-Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，每個(gè)頸部分區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目不超過1枚，且頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)總數(shù)量不超過3枚； 5.淋巴結(jié)最大長(zhǎng)徑不超過2cm； 6.轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)能夠與大血管、重要神經(jīng)分離且有足夠安全的操作空間。 l禁忌證： 符合下列任意一條即排除。 1.轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)存在粗大鈣化或液化壞死； 2.病灶位于Ⅵ區(qū)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常； 3.嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙； 4.嚴(yán)重心肺疾??； 【消融前準(zhǔn)備】(Pre intervention preparation) 1.對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)體格檢查，詢問病史，有心腦血管疾病及糖尿病者，術(shù)前予相應(yīng)治療，調(diào)整身體狀態(tài)； 2.術(shù)前檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、傳染病、甲功八項(xiàng)、PTH、生化全套、腫瘤標(biāo)記物、胸片、心電圖、肺功能、喉鏡、頸部增強(qiáng)CT或MR、超聲造影等； 3.充分告知患者或其法定代理人患者疾病情況、治療目的、治療風(fēng)險(xiǎn)、當(dāng)前治療現(xiàn)狀和替代治療方法，并術(shù)前簽署知情同意書。 4.患者術(shù)前、術(shù)后均禁食6h以上，行局麻鎮(zhèn)痛，必要時(shí)安定鎮(zhèn)靜，以便患者更好配合； 5.建立靜脈通路，方便靜脈給藥。 1.需消融治療的病灶術(shù)前需明確病理診斷或有相應(yīng)可靠的影像學(xué)診斷支持； 2.如患者在熱消融過程中不能忍受疼痛或有明顯不適，應(yīng)減小消融功率或暫停消融； 3.注射隔離液及穿刺操作的過程中需謹(jǐn)慎，避免損傷頸部血管、神經(jīng)等； 4.術(shù)中需監(jiān)護(hù)并密切觀察患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征； 5.術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食，并密切監(jiān)護(hù)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征； 6.部分患者術(shù)后可出現(xiàn)輕度疼痛、發(fā)熱（＜39℃）、血腫及神經(jīng)損傷等，應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬交代。 7.少部分患者有發(fā)生聲音嘶啞的可能，這當(dāng)中大多數(shù)可在三個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)，應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬交代。 8.因腫瘤較大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全，可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)，這些均應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬交代。 9.由于腫瘤的特殊性，消融后仍存在腫瘤復(fù)發(fā)增大的可能，術(shù)后需定期復(fù)查隨訪，這些也應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬交代。 脾栓塞術(shù)要求病人住院診療，以便術(shù)前充分準(zhǔn)備，圍手術(shù)期細(xì)致觀察及時(shí)處理。 1)輔助檢查（Auxiliary examination）：血、尿、糞三大常規(guī)，傳染病四項(xiàng)，肝功能、腎功能，血糖、電解質(zhì)和凝血全套。正位胸片和心電圖。以上檢查全面了解重要臟器腦、心、肺、肝、腎和血液系統(tǒng)的生理狀況，判斷機(jī)體有無(wú)其它病變存在，同時(shí)驗(yàn)證血液細(xì)胞減少、脾功能亢進(jìn)的存在。 上腹部CT，常規(guī)增強(qiáng)掃描。既了解脾臟大小形態(tài)，又詳細(xì)判斷肝臟、肝靜脈、門靜脈、膽道系統(tǒng)和胰腺有無(wú)異常。CT了解脾臟形態(tài)大小和腹腔動(dòng)脈與脾動(dòng)脈走形位置，為超選擇性脾動(dòng)脈插管和預(yù)定栓塞劑用量提供參照。 2)抗生素（Antibiotics），預(yù)防性靜脈應(yīng)用廣譜抗生素1-3天，針對(duì)胃腸道桿菌和厭氧菌選擇抗生素，兩聯(lián)應(yīng)用，使用術(shù)后至少3-5天，以預(yù)防栓塞壞死后的脾組織繼發(fā)感染。 3)深呼吸（Deep breathing），訓(xùn)練病人做深呼吸和腹式呼吸鍛煉。指導(dǎo)病人深呼吸達(dá)腹式呼吸程度，每個(gè)周期深呼吸5-10次，每1-2小時(shí)作一個(gè)訓(xùn)練周期。深呼吸預(yù)防左側(cè)胸腔積液或胸膜炎、左側(cè)肺底盤狀肺不張或肺感染、脾周腸管局限性腸郁張或麻痹性腸梗阻等。 【介入操作】(Procedure) 1.術(shù)前對(duì)病灶行多角度、多切面超聲檢查，明確病灶的位置及與周圍組織的解剖關(guān)系。根據(jù)病灶大小、位置制定治療方案和熱消融模式、程序； 2.取仰臥位、頸部后屈過伸，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下用麻醉藥局部麻醉皮膚穿刺點(diǎn)至甲狀腺前緣外周包膜； 3.根據(jù)病灶的位置，相應(yīng)地在超聲引導(dǎo)下以2%的利多卡因或其稀釋液在甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉及隔離，隨后以生理鹽水或滅菌注射用水30～40ml（或加入0.5mg腎上腺素混合液）在甲狀腺外包膜與頸動(dòng)脈間隙、甲狀腺后包膜與食管間隙、甲狀腺與甲狀旁腺間隙及甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與周圍組織間隙分離，形成安全隔離區(qū)域，以保護(hù)頸動(dòng)脈、食管、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)等相鄰臟器及組織免受損傷； 4.選取安全、較近的路徑，在超聲引導(dǎo)下避開頸部血管、氣管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)； 5.消融大體積病灶推薦使用“移動(dòng)消融技術(shù)”，將病灶分為多個(gè)小的消融單元，通過移動(dòng)熱源，逐個(gè)對(duì)單元進(jìn)行熱消融處理，需確保病灶于三維上能實(shí)現(xiàn)整體熱消融。對(duì)于小體積病灶則可使用“固定消融技術(shù)”，將熱源固定于病灶中持續(xù)將其熱消融。 6.熱消融（射頻、微波、激光）功率輸出一般需要由小至大逐步調(diào)節(jié)，具體功率輸出范圍及啟停時(shí)間需根據(jù)具體熱消融選擇形式、病灶大小、病灶周圍毗鄰、設(shè)備廠家推薦值等情況酌情控制； 7.當(dāng)實(shí)時(shí)超聲顯示病灶完全被熱消融產(chǎn)生的強(qiáng)回聲所覆蓋，停止熱消融。消融后再次行增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查評(píng)估熱消融情況，確保消融完全。 個(gè)體化治療方案： 1、囊性結(jié)節(jié)： 清亮液體:超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下穿刺針進(jìn)入囊性結(jié)節(jié)內(nèi)，抽盡液體，在液體即將抽完時(shí)，盡量減少負(fù)壓，以防止囊壁被吸到穿刺針尖處引起囊壁出血，或者保留一部分液體進(jìn)行無(wú)水酒精置換法，無(wú)水酒精硬化時(shí)，注入量不要超過囊液的1/2，以防止囊內(nèi)壓過大引起無(wú)水酒精滲漏，無(wú)水酒精反復(fù)沖洗后至抽出液清亮后終止，可根據(jù)囊腫大小保留無(wú)水酒精不超過10ml，保留量原則上不超過原囊液的1/4。 陳舊血性液體：盡量抽盡液體后，用生理鹽水沖洗至清亮，然后進(jìn)行無(wú)水酒精硬化治療。 膠凍樣物質(zhì)：如果囊液非常粘稠呈膠凍樣，建議用20ml或50ml注射器斜面針頭穿刺，根據(jù)囊腫大小選擇10ml或20ml注射器抽吸，加大負(fù)壓，盡可能抽出部分膠凍，然后用生理鹽水適當(dāng)加壓沖刷，生理鹽水量不能大于抽出膠凍量，沖刷后再抽吸，可反復(fù)重復(fù)此過程，至膠凍完全被抽出，然后再應(yīng)用無(wú)水酒精硬化治療。 2、囊實(shí)性良性結(jié)節(jié)：對(duì)于囊性部分處理原則同囊性結(jié)節(jié)處理方案，可加或不加無(wú)水酒精硬化。然后對(duì)實(shí)性部分及囊壁進(jìn)行消融，實(shí)性部分消融時(shí)要連同環(huán)繞血管一起消融，并避免熱沉效應(yīng)。 3、實(shí)性良性結(jié)節(jié)：實(shí)性良性結(jié)節(jié)的消融原則要遵循以下三點(diǎn)，安全、徹底、可吸收。 1）安全：要熟練掌握甲狀腺的解剖和超聲影像；要掌握自己使用的消融設(shè)備；進(jìn)行消融時(shí)，要保持實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，消融針和消融范圍始終在監(jiān)測(cè)平面內(nèi)，熟練掌握熱量范圍及其在超聲上的表現(xiàn)；對(duì)于危險(xiǎn)部位進(jìn)行水隔離，水隔離的距離在5mm-10mm之間。 2）徹底：移動(dòng)消融時(shí)的順序是由深到淺，由遠(yuǎn)到近，然后進(jìn)行遺漏補(bǔ)充，消融范圍最好能超出結(jié)節(jié)范圍2mm，對(duì)于環(huán)繞血管一并消融，術(shù)中及術(shù)后可進(jìn)行超聲造影即刻評(píng)估消融范圍。移動(dòng)消融時(shí)保證點(diǎn)與點(diǎn)、線與線、平面與平面間互相重疊，拖動(dòng)消融針時(shí)要持續(xù)緩慢往后拖動(dòng)，不能跳躍式退針，進(jìn)行上一條線消融時(shí)消融針要緊貼下一條線強(qiáng)回聲范圍邊緣處。 3）吸收：良性結(jié)節(jié)消融時(shí)要兼顧結(jié)節(jié)的吸收，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，如果設(shè)備帶測(cè)溫功能，一般中央即時(shí)溫度在60-80°C之間為宜，60°C一般為細(xì)胞即刻滅活的溫度，如果不帶測(cè)溫功能，每個(gè)點(diǎn)消融覆蓋后一般不超過3秒要退針至下一個(gè)消融點(diǎn)，這樣做的優(yōu)點(diǎn)是避免消融處溫度過高而碳化，或者水分太少，均不利于結(jié)節(jié)吸收。 4、對(duì)于較大實(shí)性良性結(jié)節(jié)消融方法的改良。 甲狀腺乳頭狀癌射頻消融術(shù)2018年10月21日7201
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郭伯敏主治醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 內(nèi)容轉(zhuǎn)載自公眾號(hào)《甲狀腺管家》，《甲亢、甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)自我康復(fù)手冊(cè)》下載地址鏈接:http://pan.baidu.com/share/link?shareid=3585868802&uk=36164305271. 什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺腺體內(nèi)的腫塊，是甲狀腺疾病最常見的表現(xiàn)形式?？捎啥喾N病因引起，如碘的過少或過多攝入、甲狀腺自身的炎癥改變、甲狀腺良性或惡性腫瘤、甲狀腺退行性變等都可以導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生。甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高。2. 我平時(shí)在吃加碘鹽，為什么還會(huì)得甲狀腺結(jié)節(jié)？大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病原因是由于碘的缺乏所致，但長(zhǎng)期的高碘飲食同樣會(huì)通過促發(fā)體內(nèi)促甲狀腺激素水平的升高而刺激甲狀腺組織增生出現(xiàn)結(jié)節(jié)。因?yàn)槲覀兤綍r(shí)的食鹽中已經(jīng)添加了碘，所以再長(zhǎng)期進(jìn)食含碘量高的海鮮如海帶等，也容易引起甲狀腺結(jié)節(jié)。3. 為什么甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年升高？這與現(xiàn)代生活方式、夜生活增多、精神壓力增大、過量碘鹽攝入相關(guān)，同時(shí)也與彩超分辨率越來越高有很大關(guān)系，因?yàn)槌曄?2-3mm 的病變都能看到了。4. 甲狀腺結(jié)節(jié)常見么？為什么很多人沒啥癥狀？甲狀腺結(jié)節(jié)很常見，但是男女比例有很大差異，男女發(fā)病率約為 1:9。一般人群中通過?？漆t(yī)生觸診的檢出率為 3% ~ 7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá) 20% ~ 76%。但大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有明顯身體不適及臨床癥狀，可能會(huì)在體檢或其他疾病就診時(shí)查出來。只有在合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。譬如：合并甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，患者會(huì)有心慌、心悸，脾氣暴躁、失眠等癥狀；合并有甲狀腺功能低下時(shí)，患者會(huì)有畏寒、怕冷、易疲勞等癥狀。也有部分人群由于結(jié)節(jié)明顯增大，壓迫周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶啞、壓氣感、呼吸及吞咽困難等壓迫癥狀。5. 哪些人容易得甲狀腺結(jié)節(jié)？（1）童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；（2）全身放射治療史；（3）既往得過分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 2 型（MEN2 型）、家族性多發(fā)性息肉病的，或家里有人得過以上疾病；（4）女性；6. 甲狀腺結(jié)節(jié)惡變率高嗎？如何判定良惡性？臨床中只有 5% ~15% 的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的鑒定在臨床主要看彩超結(jié)果，根據(jù)彩超結(jié)果上結(jié)節(jié)是否有砂礫狀鈣化、界限是否清楚、周圍血流是否豐富來判斷。一般來講，如果彩超報(bào)告單上出現(xiàn)以下描述: 單一結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)有砂礫樣鈣化、結(jié)節(jié)的 BIRADS 血流分級(jí)大于 Ⅳ 級(jí)，符合上述一條就高度懷疑惡性結(jié)節(jié)了。反之， 甲狀腺結(jié)節(jié)在彩超上沒有上述幾條表現(xiàn)，一般都是良性的，但還是要半年左右復(fù)查甲狀腺彩超。另外強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，結(jié)節(jié)大小不是良惡性鑒別的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上 3 mm ~ 4 mm 的甲狀腺癌也不少見。 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無(wú)關(guān)；與結(jié)節(jié)是否可觸及無(wú)關(guān)；與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無(wú)關(guān)；與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無(wú)關(guān)。7. 頸部增粗的原因都是甲狀腺結(jié)節(jié)嗎？頸部增粗的原因很多，肥胖、局部炎癥導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大、青春期甲狀腺代償性增大、甲狀舌骨囊腫、皮下纖維瘤、脂肪瘤等都可以導(dǎo)致頸部增粗。真正的甲狀腺結(jié)節(jié)，一般體積較小，只有直徑大于 1.0 cm，且體型較瘦的人才有明顯表現(xiàn)，大部分人還需到醫(yī)院查甲狀腺彩超，以協(xié)助明確頸部增粗是否是由于甲狀腺引起。8. 甲狀腺結(jié)節(jié)有什么危害？大部分的甲狀腺結(jié)節(jié)都是無(wú)明顯危害的，是甲狀腺的一種良性病變，就好像我們皮膚上的瘢痕或者黑痣一樣，不影響人體的健康，只需 6 ~12 個(gè)月定期到醫(yī)院檢查彩超就可以。但是如果甲狀腺結(jié)節(jié)為單發(fā)結(jié)節(jié)，且血流分級(jí)為Ⅳ級(jí)以上，結(jié)節(jié)內(nèi)含有砂礫狀細(xì)小鈣化，就有高度惡變可能，可能逐漸演變成甲狀腺癌。9. 甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化了，嚴(yán)重嗎？目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)只有彩超中提示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)砂礫樣細(xì)小的鈣化是甲狀腺癌的表現(xiàn)，大約有 55% ~ 68% 的甲狀腺癌患者中有這類細(xì)小鈣化。如果彩超上有上述表現(xiàn)，一定要到正規(guī)醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)的穿刺活檢。臨床上更多見的是環(huán)形或大塊狀鈣化，這些絕大部分是炎癥、血腫吸收機(jī)化后形成的一般鈣化，這些鈣化患者中只有 10%～20% 是惡性病變。10. 甲狀腺炎和甲狀腺結(jié)節(jié)是一種病嗎？甲狀腺炎會(huì)導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生，但甲狀腺結(jié)節(jié)不一定會(huì)伴發(fā)甲狀腺炎。一般來講，甲狀腺炎是不需要開刀手術(shù)的，只要去醫(yī)院抽血化驗(yàn)甲狀腺功能及甲狀腺抗體即可，最多門診再穿刺一下就能確診。確定甲狀腺炎后，一般不需要吃藥，良好的情緒和充足的睡眠才是恢復(fù)的關(guān)鍵。一部分甲狀腺炎的病人最后會(huì)合并甲狀腺功能低下，需要口服甲狀腺素片來糾正。11. 甲狀腺結(jié)節(jié)一定會(huì)變成甲亢么？甲狀腺結(jié)節(jié)一般不會(huì)導(dǎo)致甲亢，只有甲狀腺內(nèi)的高功能腺瘤會(huì)生甲亢，確診需要到醫(yī)院檢查甲狀腺核素掃描。另外，甲亢患者中只有少數(shù)病人有甲狀腺結(jié)節(jié)。12. 甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢是不是都必須手術(shù)？甲亢是一種內(nèi)分泌疾病，原因就是身體內(nèi)的甲狀腺激素過多了，一般情況下，只需要長(zhǎng)期（1-3 年）口服抗甲狀腺藥物。但是如果口服藥物治療甲亢無(wú)效，就可以考慮手術(shù)了，但是甲亢手術(shù)前要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下準(zhǔn)備半個(gè)月到一個(gè)月。13. 篩查甲狀腺結(jié)節(jié)什么設(shè)備最準(zhǔn)確？彩超檢查最準(zhǔn)確。99.9% 以上的結(jié)節(jié)都可以被彩超發(fā)現(xiàn)，前提是你得到正規(guī)醫(yī)院去檢查。CT 可以做，但不作為首選。普通的 X 光片，無(wú)法明確甲狀腺的情況，但是可以判斷甲狀腺周圍的器官，如氣管等有沒有受壓移位，是甲狀腺手術(shù)前必要的檢查。14. 哪些甲狀腺結(jié)節(jié)需要細(xì)針穿刺（FNAB）？甲狀腺細(xì)針穿刺 FNAC 是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法。一般來講，凡直徑 >1 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮 FNAB 檢查。但在下述情況下，F(xiàn)NAB 不作為常規(guī)：（1）經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為「甲亢」表現(xiàn)的結(jié)節(jié) ；（2）超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)；（3）根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。直徑<1 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行 FNAB；（4）男性；（5）結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速；（6）伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；（7）伴吞咽困難或呼吸困難；（8）結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；（9）伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。15. 甲狀腺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)嗎？這要根據(jù)結(jié)節(jié)是否產(chǎn)生癥狀及彩超檢查的結(jié)果來決定。一般來講，根據(jù) 2012 年《中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)治療指南》，大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是不需要手術(shù)的，只有甲狀腺結(jié)節(jié)已經(jīng)產(chǎn)生壓迫氣管或食管，導(dǎo)致呼吸或吞咽困難，或是甲狀腺結(jié)節(jié)有高度惡性可能、進(jìn)行性生長(zhǎng)才需要手術(shù)，結(jié)節(jié)的大小已不是手術(shù)指征。但是指南中有一條相對(duì)手術(shù)指征，就是無(wú)論結(jié)節(jié)大小，只要對(duì)患者產(chǎn)生較大的心理壓力或是外觀影響，也可以考慮手術(shù)切除。所以大多數(shù)問甲狀腺管家（微信號(hào)：jiazxgj）要不要切除結(jié)節(jié)時(shí)，都是不推薦切除的?？梢越o管家索要《甲狀腺結(jié)節(jié)自我康復(fù)手冊(cè)》，緩解病情哦！16. 甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)都有哪些方法？目前絕大部分醫(yī)院都在采用常規(guī)小切口手術(shù)，就是在頸部做 4 cm 左右的橫行切口。也有一部分醫(yī)院在做經(jīng)乳房或腋窩的腔鏡下甲狀腺結(jié)節(jié)切除，但有一點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)，這種腔鏡手術(shù)絕對(duì)不是微創(chuàng)手術(shù)，這種手術(shù)創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常規(guī)手術(shù)，只能算是頸部沒有切口的美容手術(shù)，目前已基本被專業(yè)的手術(shù)大夫所拋棄。此外，還有從韓國(guó)引進(jìn)過來的甲狀腺結(jié)節(jié)射頻治療，就是在確定結(jié)節(jié)是良性的前提下，用專門的細(xì)針刺入結(jié)節(jié)，將其高頻破壞后自行吸收，達(dá)到頸部無(wú)痕切除甲狀腺結(jié)節(jié)的目的，目前應(yīng)用很普遍！17. 甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)有哪些風(fēng)險(xiǎn)？常見的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有以下三條：（1）術(shù)中術(shù)后出血，目前臨床上由于超聲刀的大范圍使用，一般發(fā)生率極低，但是一旦發(fā)生，特別是出現(xiàn)術(shù)后出血，需要二次手術(shù)止血。（2）術(shù)中喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的損傷，目前國(guó)內(nèi)外大概的發(fā)生率在 2% 左右，與手術(shù)大夫的經(jīng)驗(yàn)有明顯相關(guān)性。一旦出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳，一般難以修復(fù)。（3）甲狀旁腺損傷，發(fā)生率低于喉返神經(jīng)損傷，主要與術(shù)中切除范圍相關(guān)，甲狀腺體積越大，切除甲狀腺組織越多或術(shù)中診斷為甲狀腺癌，需清掃淋巴結(jié)，則發(fā)生率明顯升高，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)手足抽搐及口角麻木。18. 甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后容易復(fù)發(fā)么？現(xiàn)在臨床上最常見的甲狀腺良性結(jié)節(jié)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，這類疾病病理檢查發(fā)現(xiàn)從病變開始就是整個(gè)腺體的病理改變，并因?yàn)V泡逐漸擴(kuò)大而出現(xiàn)了上皮乳頭狀增生和血管再生引發(fā)結(jié)節(jié)。病程較長(zhǎng)者幾乎整個(gè)甲狀腺都存在病變結(jié)節(jié)。因此，如果手術(shù)切除范圍不夠徹底，則極有可能殘留增生的甲狀腺組織和微小結(jié)節(jié)，而術(shù)后甲狀腺素制劑的抑制治療對(duì)殘留的病變組織影響有限，所以術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。而且一旦復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)，則手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要比初次手術(shù)高 5 ~ 10 倍?，F(xiàn)在國(guó)外對(duì)于雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫都采取較為積極的態(tài)度，主要病變的一側(cè)行全切除術(shù)，對(duì)側(cè)行全或近全切除術(shù)，術(shù)后只要給予小劑量的甲狀腺素制劑就能維持正常的甲狀腺功能。這種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是完全避免了術(shù)后的復(fù)發(fā)，二是對(duì)于術(shù)后才被確證為甲狀腺癌的患者避免了行再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦。但是，甲狀腺全切除術(shù)對(duì)手術(shù)的要求很高，術(shù)中要完整的解剖出雙側(cè)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺以避免損傷而產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。19. 甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后為什么說話正常但感覺比較吃力？這主要是因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)手術(shù)時(shí)為了避免損傷喉返神經(jīng)，往往對(duì)它進(jìn)行解剖，這樣可能會(huì)引起喉返神經(jīng)的水腫或影響它的血供，以致于會(huì)出現(xiàn)說話比較吃力的現(xiàn)象。隨著水腫的消退和血供的恢復(fù)，這一現(xiàn)象會(huì)在術(shù)后 3 個(gè)月左右逐漸消失。20. 甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后一段時(shí)間為什么會(huì)出現(xiàn)手腳發(fā)麻？這主要是由于甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)中因必須切斷某些血管，造成甲狀旁腺血供受影響或甲狀旁腺的血液回流受阻出現(xiàn)淤血所致。出現(xiàn)手足麻木時(shí)往往可通過適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑如鈣爾奇 D 片而緩解，這一現(xiàn)象在術(shù)后 2 個(gè)月左右會(huì)隨著血供的恢復(fù)或淤血的消退而逐漸消失。21. 甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后為什么切口會(huì)腫脹發(fā)硬？這其實(shí)是術(shù)后切口正常的水腫反應(yīng)所致。因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)手術(shù)中要大范圍的分離切口上下的皮瓣，這極易造成切口周圍組織的水腫。特別是中老年婦女，因?yàn)槠つw比較松馳而且脂肪組織較多，故切口很容易水腫。出現(xiàn)這一情況患者不必驚慌，一般術(shù)后 2 個(gè)月內(nèi)隨著水腫的吸收切口會(huì)逐漸恢復(fù)平整。22. 為什么甲狀腺手術(shù)后吞咽會(huì)有牽拉感，甚至有時(shí)會(huì)出現(xiàn)咳嗽？這與甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后正常的疤痕收縮反應(yīng)有關(guān)。因?yàn)?，雖然甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后頸部?jī)H有一條線樣的疤痕，但實(shí)際的手術(shù)創(chuàng)面要比這一疤痕大的多。這一創(chuàng)面與頸部的切口一樣需要經(jīng)過正常的疤痕反應(yīng)才能復(fù)原，而疤痕反應(yīng)的過程中疤痕會(huì)收縮牽拉創(chuàng)面附近的氣管而造成吞咽時(shí)的牽拉感甚至?xí)碳夤芤l(fā)咳嗽。23. 甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后頸部切口瘢痕為什么有的人不明顯、有的人特別明顯？這是因?yàn)閭€(gè)體差異。有的人天生麗質(zhì)，拉個(gè) 10 cm 的切口，一年后就看不出來了。有的切個(gè) 2.0 cm 切口，最后還是脖子上跟帶個(gè)螃蟹腿一樣。當(dāng)然，術(shù)前跟手術(shù)大夫溝通好，盡量小切口、沿皮紋切，大部分人的切口是不明顯的。如果是瘢痕體質(zhì)或是想預(yù)防瘢痕形成, 可在術(shù)后 10 天左右到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的美容科咨詢, 制定相應(yīng)方案！24. 未婚女性得了甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)影響生育嗎？只要甲狀腺結(jié)節(jié)沒有明顯血流或鈣化，一般都是不影響生育的。但是懷孕前半年、懷孕后前 3 個(gè)月，一定要到正規(guī)醫(yī)院查甲狀腺功能。因?yàn)榻Y(jié)節(jié)可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能低下，進(jìn)而影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。25. 甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后對(duì)飲食有何要求？甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后為減少?gòu)?fù)發(fā)應(yīng)少吃海鮮，并盡量避免進(jìn)食含碘量豐富的食物，如海帶、蝦皮和紫菜等。26. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)查頻率？良性的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)每隔 6～12 個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查一次，有些有惡變傾向的可能復(fù)查的頻率間隔時(shí)間更短，具體請(qǐng)咨詢醫(yī)生。定期檢查，以及時(shí)了解甲狀腺結(jié)節(jié)的變化情況。2018年07月10日3573
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項(xiàng)守奎主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病。觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3%～7%，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20%～76%。甲狀腺結(jié)節(jié)患者經(jīng)常詢問醫(yī)生這樣的問題：含碘的食物到底能不能吃？要不要吃無(wú)碘鹽？要想回答這個(gè)問題，我們得搞清楚為什么會(huì)長(zhǎng)甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)和碘有關(guān)嗎？一、為什么會(huì)長(zhǎng)甲狀腺結(jié)節(jié)？確切原因不是十分清楚，目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為與下列因素有關(guān)：甲狀腺炎癥、情緒波動(dòng)大、接觸放射線、自身免疫紊亂、家族遺傳、碘攝入不足或過量等。二、甲狀腺結(jié)節(jié)與碘的關(guān)系？碘是一種微量元素，是合成甲狀腺激素的原料，攝入過多或過少都會(huì)影響甲狀腺的形態(tài)與功能。研究發(fā)現(xiàn)碘攝入量與甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率呈“Ｕ”型曲線的關(guān)系（見下圖），Ｕ字形底端是表示最佳的碘攝入量，此時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率最低，如果碘攝入過多或過少都可能導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)患病率增高?！吨袊?guó)居民補(bǔ)碘指南》推薦成人每日碘攝入量為120 μg，孕婦每日碘攝入量為230 μg，哺乳婦女每日碘攝入量為240 μg。三、甲狀腺結(jié)節(jié)患者到底能不能吃含碘食物呢？別急，別急，先做兩件事：1、抽個(gè)血：查甲狀腺功能和甲狀腺抗體。2、撒泡尿：測(cè)尿碘水平，目前尿碘是評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)碘營(yíng)養(yǎng)狀況水平的最佳指標(biāo)（見下圖）。如果兩個(gè)檢驗(yàn)報(bào)告都在正常范圍，可以正常飲食，想吃啥就吃啥（包括含碘食物），但不要過量。如果檢驗(yàn)報(bào)告不正常，需要向內(nèi)分泌科醫(yī)生咨詢，了解原因及飲食注意事項(xiàng)（是否需要低碘或忌碘飲食等）。所以，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)患者問醫(yī)生到底能不能吃含“碘”食物時(shí)，不是醫(yī)生說了算，而是由患者本人的甲狀腺功能（包括甲狀腺抗體）和尿碘水平?jīng)Q定的。本文系項(xiàng)守奎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月29日11654
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樊華英主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺長(zhǎng)了結(jié)節(jié)，你要知道什么人人珍愛的“美麗蝴蝶” 甲狀腺是身體重要的一個(gè)內(nèi)分泌腺體，形同一只展翅的蝴蝶停立在頸部前方，緊貼于甲狀軟骨下方的氣管的前面。它產(chǎn)生的甲狀腺激素與人體的發(fā)育、成長(zhǎng)以及各種器官的正常機(jī)能有著極為重要的關(guān)聯(lián)，值得人人珍愛它！ 正常的甲狀腺約重10克，小而柔軟，雖位置較為淺表，但不易在體表觸及。甲狀腺腫大通常是疾病的表現(xiàn)，醫(yī)生可以通過望診和觸診檢查出腫大的甲狀腺，而腫大的甲狀腺常常長(zhǎng)有“結(jié)節(jié)”，這是一種十分常見的內(nèi)分泌疾病，更多見于女性。 甲狀腺結(jié)節(jié)指哪些疾病 實(shí)際上“甲狀腺結(jié)節(jié)”本身包含了性質(zhì)迥異的一大組甲狀腺疾病，其病變特性常不一致。可以說，“甲狀腺結(jié)節(jié)”不是一個(gè)最終診斷，這不僅因?yàn)樗且粋€(gè)描述性的名稱，不完全能反映疾病的本質(zhì)；而且，某些結(jié)節(jié)本身也可隨著時(shí)間的進(jìn)行而病變性質(zhì)在變化。所以定期就診隨訪是十分必要的。 所有“甲狀腺結(jié)節(jié)”中良性病變占了絕大多數(shù)，甲狀腺癌的發(fā)生率僅占所有結(jié)節(jié)的5％以下。也有長(zhǎng)在頸前方的脂肪瘤、淋巴結(jié)、甲狀舌骨囊腫等誤為甲狀腺結(jié)節(jié)的，需要排除。甲狀腺惡性腫瘤除了未分化癌與甲狀腺淋巴瘤發(fā)展較快外，一般發(fā)展較慢，為低度惡性。 哪些結(jié)節(jié)考慮惡變可能 一些實(shí)質(zhì)性的質(zhì)地較硬的“結(jié)節(jié)”，特別是直徑超過1厘米；或臨床檢查、影像學(xué)與細(xì)胞學(xué)檢查不足以證實(shí)為良性病變的任何較大的結(jié)節(jié)，特別有進(jìn)展性增大的，需要考慮為惡性腫瘤可能。臨床上?？紤]下列因素與癌的可能性增加有關(guān)：（1）罹病年齡較輕，（2）男性病人，（3）孤立結(jié)節(jié)，（4）核素掃描為“冷結(jié)節(jié)”，（5）嬰幼兒期，頭頸部或上胸部有過放射史（如CT、X線檢查或放射治療），（6）最近結(jié)節(jié)顯著增大，（7）結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬如石，（8）B超見低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，內(nèi)部血流豐富，直立結(jié)節(jié)，內(nèi)見到細(xì)沙狀或點(diǎn)狀鈣化（提示乳頭狀癌），或片狀均質(zhì)鈣化（提示髓樣癌）。上述各點(diǎn)常需結(jié)合臨床加以全面分析，不能機(jī)械套用。 甲狀腺結(jié)節(jié)如何產(chǎn)生 不同的甲狀腺結(jié)節(jié)的成因不同，有些甲狀腺結(jié)節(jié)成因還不完全清楚。甲狀腺炎癥性疾病常與自身免疫有關(guān)，常多見于青年女性，開始時(shí)病情隱蔽，炎癥病變進(jìn)展至一定程度，可以因組織增生而形成結(jié)節(jié)。 惡性腫瘤常與細(xì)胞基因異常有關(guān)，可有家族史或兒童期頭頸局部或全身受到放射性外照射的病史，也受環(huán)境因素影響，如長(zhǎng)期進(jìn)食碘含量高的食物；良性腫瘤雖也可有家族傾向，但常受環(huán)境因素重要影響，如發(fā)育期的碘攝取不足，或長(zhǎng)期高碘的攝入，或長(zhǎng)期進(jìn)食大量白菜、卷心菜、蘿卜、木薯等富含硫氰酸鹽或氰基糖苷類的蔬菜或根莖，或服用某些黃酮類（與異黃酮不同，兩者是兩類不同的化合物）物質(zhì)含量高的中草藥，或長(zhǎng)期食用海藻（海藻富含碘和其他致甲狀腺腫物質(zhì)，對(duì)甲狀腺產(chǎn)生雙重不利的作用）。 近年來發(fā)現(xiàn)水源的化學(xué)品與細(xì)菌污染也可引起結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。食物或中草藥因素的影響，并不對(duì)每個(gè)人盡然，在很大程度上與個(gè)體的易感性（如那些有家族史的人員）關(guān)系密切，所以常人不必害怕這類蔬菜或草藥。 甲狀腺結(jié)節(jié)的康復(fù) 除非像亞急性炎癥所引起“結(jié)節(jié)”在炎癥消除后常可消失外，甲狀腺結(jié)節(jié)患者需要專科醫(yī)生長(zhǎng)期定時(shí)隨訪，并予以妥當(dāng)?shù)奶幚?，病員應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)，選擇性地進(jìn)行定期的生化、免疫以及影像學(xué)的測(cè)定與檢查，必要時(shí)需進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，并適當(dāng)進(jìn)行藥物治療。 一般甲狀腺結(jié)節(jié)病員均需限制碘的攝?。òǖ夂扛叩氖澄锖退幬铮?，以免加重甲狀腺的自身免疫或促進(jìn)癌腫和甲狀腺功能的發(fā)展。有易感性體質(zhì)的需調(diào)整飲食。患有自身免疫疾病的需調(diào)整生活方式，戒除不良嗜好等，抽煙者吸入的有害物質(zhì)對(duì)甲狀腺細(xì)胞有不良影響。 患者不必背負(fù)心理重?fù)?dān) 絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性病變，無(wú)礙于健康；即使是惡性腫瘤，多數(shù)情況惡性程度較低，這些低惡性的癌腫可以認(rèn)為是一種性質(zhì)溫和的癌腫，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)并經(jīng)積極治療，可以獲得十分良好的療效。所以甲狀腺長(zhǎng)有結(jié)節(jié)的病員，完全不必心存疑慮，影響情緒。 但是甲狀腺癌決不是稀罕的癌癥，普查結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌發(fā)病率多于乳癌，但死亡率卻僅是乳癌的1/6，所以比較不引人注目；另外，也有在良性腺瘤的附近長(zhǎng)有小的乳頭狀癌，也有良性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)榘┠[等等。凡此種種，說明也不要把甲狀腺結(jié)節(jié)置之度外、不聞不問，請(qǐng)每位患者至少隔半年看一次專科醫(yī)生，做一次正規(guī)的檢查并接受適當(dāng)?shù)闹委煱伞? [附言] 甲狀腺結(jié)節(jié)治療原則 根據(jù)不同的病變性質(zhì)和病因，醫(yī)生會(huì)制定內(nèi)科治療或手術(shù)治療方案。 對(duì)于慢性甲狀腺炎，主要使用適量甲狀腺激素和/或其他的藥物抑制甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)形成結(jié)節(jié)，抑制致甲狀腺腫物質(zhì)的作用，以及降低病人的自身免疫反應(yīng)性，此類病人不適于手術(shù)治療。 有囊腫的結(jié)節(jié)可以在抽盡囊液后注入高純度酒精促使腺瘤萎縮，效果常使人滿意；高功能的結(jié)節(jié)可用放射性碘治療。 除此之外，綜合分析判斷有高度可能為癌腫的結(jié)節(jié)，并已經(jīng)除外單純炎癥性病變，或已明確為甲狀腺癌的則需手術(shù)治療。但在放射性碘或手術(shù)治療之后，均需繼以藥物治療，為了防止復(fù)發(fā)，可以給予甲狀腺素服用。2017年06月10日2159
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