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鄭科副主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 乳腺甲狀腺外科 什么是甲狀腺結節(jié)？????甲狀腺結節(jié)是指發(fā)生在甲狀腺內(nèi)的腫塊，是臨床常見的疾病，可以由多種原因引起，各年齡階段均可發(fā)病，女性發(fā)病率約高于男性。甲狀腺結節(jié)可以分為兩大類：一、非腫瘤性結節(jié)（包括：甲狀腺囊腫、結節(jié)性甲狀腺腫以及甲狀腺炎也可以導致甲狀腺結節(jié)）；二、腫瘤性結節(jié)（包括良性腫瘤—其中以甲狀腺腺瘤最常見、惡性腫瘤—其中以乳頭狀癌最常見）。甲狀腺結節(jié)大部分都是良性的，惡性占比不足5%。??????????????????????????????甲狀腺結節(jié)會不會癌變？???大家比較關心的問題是---甲狀腺結節(jié)會不會癌變？即使最初檢查結果提示良性甲狀腺結節(jié)，在一生中確實存在惡變?yōu)榧谞钕侔┑目赡埽P于惡變的幾率，不同文獻報道有一定差異，但是總體來講甲狀腺結節(jié)惡變率很低。當然不同的地區(qū)、不同的人群惡變幾率有一定差異。部分患者終身攜帶甲狀腺結節(jié)，其實對生活并沒有明顯影響，只需定期復查即可。甲狀腺結節(jié)怎么治療？1.?惡性結節(jié)---穿刺病檢明確為甲狀腺癌，則需要手術治療。2.?良性結節(jié)---彩超提示2-3類或者穿刺病檢提示良性，且結節(jié)較小無癥狀，一般無需特殊治療，定期隨訪復查即可，以了解甲狀腺結節(jié)有無增大或者惡變的情況。如果甲狀腺結節(jié)為良性，但患者有自覺癥狀（如異物感、頸部不適或疼痛等)，或影響美觀，或想破壞結節(jié)以防止其繼續(xù)長大，可以考慮行甲狀腺結節(jié)射頻消融術治療。什么是甲狀腺結節(jié)射頻消融術？微創(chuàng)、不開刀、不留疤痕，是射頻消融術最大的優(yōu)勢和特點。甲狀腺結節(jié)射頻消融術屬于熱消融，是在局麻和超聲引導下利用尖端發(fā)熱的細針，經(jīng)皮膚穿刺進入甲狀腺結節(jié)內(nèi)，通過針尖高溫加熱作用引起甲狀腺結節(jié)內(nèi)組織發(fā)生凝固性壞死。射頻消融術是一種通過熱效應造成細胞死亡的微創(chuàng)腫瘤靶向性治療技術。射頻儀產(chǎn)生射頻電流，電極針使其周圍組織細胞內(nèi)的帶電離子產(chǎn)生高速摩擦，發(fā)生熱效應，其熱能隨時間增長逐漸向外周傳導，使局部溫度升高(80-90℃)，細胞內(nèi)蛋白變性，組織產(chǎn)生凝固性壞死，從而達到治療目的。因此，甲狀腺結節(jié)射頻消融術是一種微創(chuàng)治療方法，不開刀，無疼痛，不留疤痕。甲狀腺結節(jié)消融治療后，結節(jié)會立刻消失嗎？???不會！因為甲狀腺結節(jié)射頻消融術不是像字面上所描述的“消除、消掉”結節(jié)，不像常規(guī)手術是將甲狀腺結節(jié)徹底切除。甲狀腺結節(jié)射頻消融術，是使用消融針針尖的高溫熱量將結節(jié)內(nèi)部組織結構破壞，使結節(jié)不再具有明顯生理功能，類似于將甲狀腺結節(jié)“燙傷、燙死”。消融術后，在定期復查過程中，影像學上還可以看到類似于結節(jié)影的圖像，但這種結節(jié)影一般會隨著時間延長而逐漸變小。由于結節(jié)內(nèi)部組織結構已經(jīng)被高溫熱量破壞，所以殘余的結節(jié)影基本沒有生理功能，可以看做是“僵尸”或“死掉”的結節(jié)。???目前各種指南與專家共識認為熱消融能夠有效縮小甲狀腺良性結節(jié)的體積，有較高的安全性與有效性。對于拒絕或不能接受手術的患者，熱消融治療方式是一種可選方案。甲狀腺多發(fā)結節(jié),做消融術能夠?qū)⑺薪Y節(jié)都“消掉”嗎？???不能！也沒必要“消掉”所有結節(jié)。雖然在甲狀腺結節(jié)消融術治療過程中，可以同時治療單側甲狀腺內(nèi)的多個結節(jié)，但是消融術是針對多發(fā)結節(jié)中較大的結節(jié)進行治療，所以并不是把甲狀腺上的所有結節(jié)都“消掉”。那剩下的小結節(jié)怎么辦？剩下的小結節(jié)對人體沒有明顯危害。無需特殊治療，大部分患者都會和小結節(jié)“終身為伴”，定期隨訪即可（3-6個月復查甲狀腺彩超），如果在隨訪過程中，少部分患者發(fā)現(xiàn)小結節(jié)有惡變傾向，再做相應治療（穿刺或者手術等）也不遲。甲狀腺結節(jié)消融治療會影響甲狀腺功能嗎？消融后需要長期吃藥嗎？???甲狀腺結節(jié)射頻消融治療是精準定位處理甲狀腺結節(jié)，不破壞正常甲狀腺組織，因此消融治療后大部分患者甲狀腺功能都不受影響，不會因為做了消融術而需要長期服藥。甲狀腺結節(jié)射頻消融術優(yōu)勢？甲狀腺結節(jié)射頻消融術對比傳統(tǒng)手術，有以下優(yōu)勢：1.微創(chuàng)，頸部不留疤痕，不影響頸部美觀。2.局部麻醉，不像傳統(tǒng)手術需要全麻。局部麻醉可以避免全身麻醉導致的相關風險。3.治療時間短，一般10分鐘之內(nèi)完成治療。術后觀察1-2小時即可離院。4.不影響甲狀腺功能，由于甲狀腺結節(jié)射頻消融術，只處理甲狀腺結節(jié)，不破壞正常甲狀腺組織，因此可以看做是“靶向性”治療方式，一般不影響甲狀腺功能。多數(shù)患者都不會因為消融術引起甲狀腺功能低下而服藥，明顯提高生活質(zhì)量。哪些患者適合做甲狀腺結節(jié)射頻消融術？???甲狀腺結節(jié)在人群中非常普遍，是臨床常見疾病之一。隨著高分辨率超聲的廣泛使用，甲狀腺結節(jié)的檢出率逐年增高。對于發(fā)病率如此之高的甲狀腺結節(jié)，并不是所有"結節(jié)"都需要治療，也不是所有“結節(jié)”都要做消融治療。那么哪些患者可以考慮做甲狀腺結節(jié)射頻消融術？可以參考“甲狀腺良性結節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結熱消融治療專家共識(2018版)”。滿足1-3條并滿足第4條之一者。1．超聲提示良性，細針穿刺活檢細胞學病理FNA-Bethesda報告系統(tǒng)報告為II類，或術前組織學活檢病理證實為良性結節(jié);2.患者無兒童期放射治療史;3.患者充分知情情況下要求微創(chuàng)介入治療，或拒絕外科手術及臨床觀察;4.同時需滿足以下條件之一:(1)自主功能性結節(jié)引起甲亢癥狀的;(2)患者存在與結節(jié)明顯相關的自覺癥狀(如異物感、頸部不適或疼痛等)，或影響美觀，要求治療的;(3)手術后殘余復發(fā)結節(jié)，或結節(jié)體積明顯增大。重醫(yī)附一院乳甲外科金山病區(qū)已經(jīng)建立甲狀腺結節(jié)全程治療體系。注：有需要咨詢甲狀腺結節(jié)射頻消融術的患者，可撥打重醫(yī)附一院金山院區(qū)住院部電話88955811咨詢，也可以到鄭科副主任醫(yī)師門診處咨詢（提供綠色通道，可加號）。2023年05月07日
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晏濱主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 甲乳外科 經(jīng)常有朋友會問啊，甲狀腺四類的結節(jié)要開刀嗎？其實這個場景呢，不光發(fā)生在門診啊，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療啊，也發(fā)生在燕醫(yī)生身邊的一些兄弟學科的同事啊，幫家人朋友們問，那我們知道呢，甲狀腺結節(jié)最常見的檢查手段呢，就是甲狀腺的彩超，彩超醫(yī)生呢，根據(jù)甲狀腺結節(jié)在彩超下的影像學表現(xiàn)呢，啊把一個呃分類，我們知道甲狀腺結節(jié)的分類呢，是越高所提示的惡性可能越大。 當然，任何一種惡性可能都不是100%的，因此呢，對于絕大部分的甲狀腺四類以上的結節(jié)來說，都需要先穿刺活檢明確診斷，如果明確了是一個腫瘤，那么需要開刀。 那么對于一部分啊，甲狀腺4A甚至4B類的結節(jié)，我們也經(jīng)常碰到單純的細胞病理學會存在一些診斷的困惑，那么在這種情況下呢，對于部分的4A4B類的結節(jié)，燕醫(yī)生還是建議呢，要同時做B的基因檢測來輔助診斷。對于少部分的甲狀腺4A類的結節(jié)，通過我們的隨訪，我們發(fā)現(xiàn)不管是大小還是其他的惡性特征并沒有增加或并沒有變化，那么在這種情況下，連穿刺都不需要，只需要定期的隨訪。 就在最近呢，來了一個甲狀腺結節(jié)的患者啊，原來呢，他說三個月前呢，哪一個是A類，最近呢，哪一個是B類啊，我追問病史呢，他說在三個月前呢，我做過甲2023年04月30日151
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 哎，當我們碰到一種情況呢，就是甲狀腺B超四級，四級呢就意味著呢，它的惡性程度有10%-20%，這么個情況，那大不多數(shù)還是個良性的，那這種情況怎么樣呢？那我們有兩種方法，一種方法呢，按照常規(guī)的就做穿刺，但是下面幾種情況，可我個人經(jīng)驗呢，可以越過穿刺直接手術，一種呢，就是這個結節(jié)比較小，小于一公分以下的穿刺不容易穿到，第二個呢，就是嗯，如果這個病變結節(jié)呢，長在被膜附近的話，甲狀腺的被膜呢，很容易侵襲到甲狀腺外邊，所以這種惡性程度也相對比較高，我們建議還是做手術。第三種情況呢，就是病人呢，比較緊張，比較小心的也考慮。 先做手術，術中送冰凍，確定手術范圍。2023年04月29日3208
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任配友主治醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 甲狀腺外科 【指南與共識】甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)（上）原創(chuàng)編輯部中華內(nèi)分泌代謝雜志2023-03-2912:01發(fā)表于北京點擊標題下「藍色微信名」可快速關注文章來源：中華內(nèi)分泌代謝雜志,2023,39(3):181-226作者：中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會中華醫(yī)學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會中華醫(yī)學會超聲醫(yī)學分會摘要中國《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》(第二版)是在第一版(2012年版)的基礎上進行的修訂。參與第二版指南修訂的國家級學會由4個增加為7個，內(nèi)分泌科、甲狀腺外科、腫瘤科、核醫(yī)學科、超聲醫(yī)學科和病理科專家都參與了本指南的編撰，增加了指南的權威性。指南采用最佳的臨床證據(jù)并綜合專家意見給出了117條推薦，內(nèi)容全面而系統(tǒng)。明確了甲狀腺結節(jié)的篩查人群，增加了超聲鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的中國標準，提出了超聲引導下的細針抽吸活檢和粗針活檢的適應證，對分化型甲狀腺癌術前評估、術式、術后分期、隨訪、131I治療、促甲狀腺激素抑制治療、靶向藥物治療以及新興的治療方法給予了比較全面和客觀的修訂。第二版指南將為進一步指導和規(guī)范甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌的診斷治療發(fā)揮積極的推動作用。圖片圖片圖片圖片圖片前 言甲狀腺結節(jié)是常見病，在中國成人中通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上甲狀腺結節(jié)的患病率達到20.43%，其中8%~16%為惡性腫瘤[1]。分化型甲狀腺癌(DTC)包括甲狀腺乳頭狀癌(PTC)與濾泡性癌，是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。近年，我國甲狀腺癌發(fā)病率顯著增加，盡管DTC惡性程度較低，但是仍然威脅患者的生命健康及生活質(zhì)量，且由于其死亡率低、生存期長的特點，更需要進行規(guī)范化診治和隨訪。中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會、中華醫(yī)學會外科學分會內(nèi)分泌學組、中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會和中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會4個學會聯(lián)合編撰的《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[2]的第一版于2012年出版，至2023年已逾10年。該指南是我國首部甲狀腺結節(jié)和DTC指南。該指南緊密跟蹤國際學術和臨床前沿，密切結合我國臨床實際，為我國國民的甲狀腺健康事業(yè)作出了重要貢獻。為順應本領域的學術進展和相關臨床需求，經(jīng)相關學會和專家醞釀，決定對原2012版指南進行修訂，并將修訂單位由原來的4個擴增為7個。本指南修訂單位包括中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會、中華醫(yī)學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組、中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會、中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會和中華醫(yī)學會超聲醫(yī)學分會。編輯委員會由7名主編、7名副主編、32名編委組成。審閱委員會由44名專家組成。修訂工作歷時1年，先后召開4次編委會會議并完成指南審閱稿。審閱稿經(jīng)來自7個學術組織的審閱專家函審后，根據(jù)專家意見修改后定稿。第二版指南在原版指南基礎上借鑒了《2015年美國甲狀腺學會(ATA)甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]的撰寫模式，按臨床診治路徑列出臨床問題，并進行解釋，最后作出推薦。推薦條款按照推薦、評估、發(fā)展和評價的分級(GRADE)標準給出推薦強度等級和證據(jù)質(zhì)量分級(表1)。第二版指南仍分為甲狀腺結節(jié)和DTC兩部分，推薦條款增加至117條。共引用參考文獻254篇，其中近1/3來自我國。希望本指南能夠進一步規(guī)范我國甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌的診治現(xiàn)狀，為提高我國甲狀腺疾病診療水平作出貢獻。圖片第一部分 甲狀腺結節(jié)一、概論問題１-１:甲狀腺結節(jié)的定義甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺內(nèi)，由甲狀腺細胞的異常、局灶性生長引起的離散病變。影像學定義是指在甲狀腺內(nèi)能被影像學檢查發(fā)現(xiàn)的與周圍甲狀腺組織區(qū)分開的占位性病變。一些可觸及的"結節(jié)"可能與影像學的檢查不對應，應以影像學檢查為準[4]。問題１-２:甲狀腺結節(jié)的患病率甲狀腺結節(jié)很常見，女性多于男性，一般人群通過觸診的檢出率為3%~7%。借助高分辨率超聲的檢出率可高達20%~76%[5]。我國甲狀腺疾病、碘營養(yǎng)和糖尿病全國流行病學調(diào)查(TIDE)項目調(diào)查了31個省市自治區(qū)的78470名18歲以上成人，甲狀腺結節(jié)的患病率是20.43%(結節(jié)直徑>0.5cm)[1]。甲狀腺結節(jié)的患病率隨著年齡和體重指數(shù)(BMI)增加而增加。問題１-３:甲狀腺結節(jié)的評估要點評估甲狀腺結節(jié)的最主要目的是鑒別其良惡性。8%~16%的甲狀腺結節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。Durante等[6]報告1597個由細針抽吸活檢(FNAB)細胞學診斷確診的良性甲狀腺結節(jié)，隨訪5年，15%的患者結節(jié)最大徑平均增加0.49cm，19%結節(jié)直徑減小。隨訪期間僅有5個結節(jié)的診斷轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?占0.3%)。我國學者發(fā)現(xiàn)，良性甲狀腺結節(jié)具有區(qū)別于PTC的獨特分子特征，兩者遺傳分化路徑迥異，提示傳統(tǒng)的PTC和良性結節(jié)都具有獨立起源[7]。推薦１:評估甲狀腺結節(jié)的最主要目的是鑒別其良惡性(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。問題１-４:甲狀腺結節(jié)的篩查惡性腫瘤篩查的三項原則：(1)明確證實患者處于癌癥危險。(2)證實通過篩查可以發(fā)現(xiàn)早期癌癥。(3)早期診斷可以改善癌癥的預后，即減少復發(fā)率和提高生存率。雖然高分辨率超聲和FNAB比較容易發(fā)現(xiàn)和診斷甲狀腺癌，但是無直接證據(jù)表明在沒有癥狀和體征的普通成人中篩查甲狀腺癌有明確獲益。2015年ATA指南提出：找出所有直徑<1.0cm甲狀腺結節(jié)進行評估及處理弊大于利[3]。2017年美國預防服務工作組(USPSTF)不推薦在無癥狀和體征的成人中篩查甲狀腺癌[8]。本指南建議對于有甲狀腺癌高風險人群進行篩查，包括童年時期頭頸部放射線暴露史、全身放射治療史、一級親屬患甲狀腺癌家族史以及有甲狀腺癌相關的遺傳綜合征家族史或個人史[如Cowden病、家族性腺瘤性息肉病、Carney綜合征、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(MEN)2型、Werner綜合征]等[3,8,9,10]。對于超聲檢查發(fā)現(xiàn)的直徑<1.0cm的甲狀腺結節(jié)，應嚴格把握FNAB適應證(見問題5-1)。推薦２:不建議在非高危的普通人群中進行超聲篩查甲狀腺結節(jié)。推薦在下述情況需要篩查甲狀腺癌:童年時期頭頸部放射線暴露、全身放射治療史、一級親屬甲狀腺癌家族史以及有甲狀腺癌相關的遺傳綜合征家族史或個人史(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。二、臨床表現(xiàn)大多數(shù)甲狀腺結節(jié)沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時，可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結節(jié)壓迫甲狀腺周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶啞、壓迫感、呼吸困難和吞咽困難。提示可能惡性的相關體征包括結節(jié)生長迅速、排除聲帶病變而持續(xù)性聲音嘶啞或發(fā)音困難、結節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定、頸部淋巴結病理性腫大[11]。甲狀腺結節(jié)也可能為單純性(結節(jié)性)甲狀腺腫、甲狀腺炎(亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞甲狀腺炎)、轉(zhuǎn)移性癌、甲狀旁腺腫瘤、脂肪瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等的表現(xiàn)之一[11]。三、實驗室檢查問題３-１:促甲狀腺激素(TSH)和甲狀腺激素所有的甲狀腺結節(jié)均應檢測血清TSH、游離甲狀腺素(FT4)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，明確是否甲狀腺功能異常。TSH增高者需要測定甲狀腺自身抗體。TSH降低者需鑒別是否為具有功能性的結節(jié)。推薦３:甲狀腺結節(jié)患者應檢測血清TSH、FT3和FT4(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。問題３-２:甲狀腺球蛋白(Tg)Tg是甲狀腺濾泡細胞產(chǎn)生的特異性蛋白。血清Tg水平升高可見于多種甲狀腺疾病，如甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲狀腺功能亢進(甲亢)等，因此，血清Tg不能鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性[12]。血清Tg是DTC甲狀腺全切術后和131I治療后監(jiān)測殘留、復發(fā)和轉(zhuǎn)移的指標，對未行131I治療的患者也有一定提示作用。推薦４:術前血清Tg水平不能鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。問題３-３:降鈣素降鈣素主要由甲狀腺濾泡旁細胞(C細胞)產(chǎn)生和分泌。甲狀腺髓樣癌(MTC)患者血清水平增高，典型病例降鈣素>100pg/mL。懷疑MTC時測定血清降鈣素[13]。推薦５:懷疑MTC時測定血清降鈣素(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。四、超聲檢查問題４-１:超聲結果的描述高分辨率超聲是評估甲狀腺結節(jié)最重要的影像學檢查手段，對所有已知或懷疑的甲狀腺結節(jié)均首選行超聲檢查[14]。甲狀腺超聲檢查有助于明確以下問題：結節(jié)是否真正存在；結節(jié)的聲像圖特征，包括大小、數(shù)目、位置、質(zhì)地(實性或囊性)、方位、回聲水平、鈣化、邊緣、包膜完整性、血供、有無合并甲狀腺彌漫性病變和與周圍組織的關系等情況。同時評估頸部區(qū)域有無異常淋巴結，淋巴結的大小、數(shù)目、位置、質(zhì)地、形態(tài)及結構特點等[3,15,16]。推薦６:對所有已知或懷疑的甲狀腺結節(jié)患者均首選超聲檢查(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。問題４-２:超聲的危險性分類超聲的某些征象有助于鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性，并預測其惡性風險。目前，國內(nèi)外甲狀腺結節(jié)危險性分類方法眾多，韓國、歐洲、美國和中國都有各自的甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TIRADS)。盡管各國指南中分類方法不同，但采用的超聲評估指標差異不大，基本包括實性、低回聲、邊緣不規(guī)則、垂直位生長及微鈣化等可疑惡性指標[16,17,18,19]。其中，中國版甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(C-TIRADS)簡單易行，較適用于中國人群，本指南在2020版C-TIRADS基礎上稍作更新[17]。結節(jié)良性特征包括純囊性、海綿樣和伴有"彗星尾征"偽像的點狀強回聲(－1分)。結節(jié)可疑惡性特征包括垂直位(+1分)、實性(低回聲或低回聲為主時；+1分)、極低回聲(+1分)、點狀強回聲(可疑微鈣化時；+1分)、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯(+1分)。根據(jù)以上結節(jié)的超聲特征，計分后的結節(jié)危險性分類見表2。另外，有一些特殊情況無須通過C-TIRADS計分評估，如囊性吸收后改變的結節(jié)或亞急性甲狀腺炎，這些病變可追溯病史給予C-TIRADS3類的診斷；典型的結節(jié)性甲狀腺腫，也可直接診斷為C-TIRADS3類(圖1)。圖片圖片圖1C-TIRADS圖解推薦７:超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性，并預測其惡性風險(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。問題４-３:頸部淋巴結超聲檢查超聲是頸部淋巴結的主要檢查手段，用于術前淋巴結的評估和術后復發(fā)風險監(jiān)測。所有甲狀腺惡性或可疑惡性腫瘤患者，均應行頸部淋巴結超聲檢查[14]。頸部淋巴結的分區(qū)方法以美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)頸部淋巴結七分區(qū)法較為常用(圖2)[20]。淋巴結的超聲評估內(nèi)容包括區(qū)域、大小、多少、形狀、邊緣、淋巴門、內(nèi)部回聲和血流特征等[21]。異常淋巴結超聲征象主要包括淋巴結內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲、異常血流、淋巴結形態(tài)趨圓，此外還有邊緣不規(guī)則或邊界模糊、內(nèi)部回聲不均和淋巴門消失等，其中微鈣化和囊性變特異性較高，但沒有單一指標能鑒別出甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結，需綜合判斷(圖3)[22,23]。圖片圖2美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)頸部淋巴結分區(qū)示意圖(2017年，第8版)[20])圖片圖3正常及轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結超聲圖像推薦８:甲狀腺惡性或可疑惡性腫瘤患者均應行頸部淋巴結超聲檢查(強推薦,中等質(zhì)量證據(jù))。問題４-４:彈性超聲近年來，彈性超聲在評估甲狀腺結節(jié)中應用日益增多。彈性成像分為應變力彈性成像和剪切波彈性成像，主要用于評估組織的硬度，惡性結節(jié)傾向于質(zhì)硬，良性結節(jié)傾向于質(zhì)軟，是甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別的補充手段[24,25]。問題４-５:超聲造影超聲造影通過觀察微泡超聲造影劑在血管中的運動和分布，可實時動態(tài)地評估甲狀腺結節(jié)的血管構筑形態(tài)及微循環(huán)灌注情況，在鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性方面有一定價值，尤其是對評估甲狀腺囊性結節(jié)吸收后改變有較高診斷價值[26]。在甲狀腺結節(jié)熱消融治療前后，使用超聲造影能準確評估消融范圍和療效，結節(jié)完全消融呈無回聲增強，如有殘留，殘留組織表現(xiàn)為高或等回聲增強[27]。推薦９:彈性超聲和超聲造影可作為傳統(tǒng)超聲鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的補充手段(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。推薦１０:超聲造影可用于甲狀腺結節(jié)消融治療前后的評估(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。問題４-６:人工智能超聲影像組學通過機器學習、深度學習等人工智能算法，可對超聲影像數(shù)據(jù)進行高通量分析，用于輔助診斷甲狀腺結節(jié)的檢出、結節(jié)輪廓勾畫、大小測量、良惡性鑒別診斷、判斷PTC的侵襲性、評估預后以及預測頸部淋巴結轉(zhuǎn)移。在甲狀腺結節(jié)的超聲檢查中，人工智能對低年資醫(yī)師或基層醫(yī)師可能會提供幫助，但目前僅能作為輔助診斷技術使用[28,29,30]。五、超聲引導下的FNAB和粗針活檢(CNB)非手術條件下明確診斷甲狀腺結節(jié)性質(zhì)的方法主要有FNAB和組織學CNB。FNAB是通過細針抽吸獲取甲狀腺結節(jié)的病變細胞進行病理學診斷，是評估甲狀腺結節(jié)準確、經(jīng)濟而有效的方法。FNAB分無負壓切削和負壓抽吸兩種方式，兩種方式在獲取涂片質(zhì)量和診斷準確性方面無明顯差異，臨床工作中可酌情選擇或聯(lián)合使用[31]。FNAB的靈敏度與CNB相比差異無統(tǒng)計學意義，但FNAB更加安全微創(chuàng)，穿刺后出血的發(fā)生率明顯低于CNB[32,33]。CNB的優(yōu)勢在于取材量大于FNAB，可獲得組織病理診斷，但無論CNB還是FNAB的病理均無法區(qū)分甲狀腺濾泡性腺瘤(FA)和腺癌。綜上，目前推薦FNAB作為甲狀腺結節(jié)術前首選的病理診斷方法。問題５-１:FNAB和CNB的適應證1．超聲引導甲狀腺結節(jié)FNAB的適應證(符合以下條件之一)：(1)C-TIRADS3類的甲狀腺結節(jié)，最大徑≥2cm。(2)C-TIRADS4A類的甲狀腺結節(jié)，最大徑≥1.5cm。(3)C-TIRADS4B~5類的甲狀腺結節(jié)，最大徑≥1cm。(4)定期觀察的甲狀腺結節(jié)實性區(qū)域的體積增大50%以上或至少有2個徑線增加超過20%(且最大徑>0.2cm)的患者。(5)最大徑<1cm的C-TIRADS4B~5類甲狀腺結節(jié)若存在以下情況之一，需行FNAB：①擬行手術或消融治療前。②可疑結節(jié)呈多灶性或緊鄰被膜、氣管、喉返神經(jīng)等。③伴頸部淋巴結可疑轉(zhuǎn)移。④伴血清降鈣素水平異常升高。⑤有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史。2．超聲引導甲狀腺結節(jié)CNB的適應證：細胞學診斷為BethesdaⅠ類或Ⅲ類、考慮淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌或不能明確分類需要免疫組織化學方法輔助診斷的甲狀腺病變。3．FNAB和CNB注意事項：符合適應證的C-TIRADS4A類及以上甲狀腺結節(jié)，如FNAB或CNB病理結果為陰性或不確定，建議3個月后再次行穿刺活檢；如醫(yī)療機構具備分子檢測條件，可進行BRAF等基因檢測提高診斷準確率。穿刺活檢應在同一結節(jié)的多部位取材，在可疑惡性征象部位或囊實性結節(jié)的實性部位取材以及對囊液行涂片細胞學檢查。推薦１１:FNAB是甲狀腺結節(jié)術前首選的病理診斷方法(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。問題５-２:FNAB的細胞學診斷本指南采用2017年版甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)(TBSRTC)作為甲狀腺FNAB細胞病理學的診斷分類[34,35]。具體分類和惡性風險度如表3所示[35]。圖片推薦１２:采用TBSRTC作為甲狀腺FNAB細胞病理學診斷分類依據(jù)(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。問題５-３:超聲引導下淋巴結穿刺活檢的適應證具有可疑轉(zhuǎn)移征象的淋巴結，可行穿刺活檢明確診斷。此外，F(xiàn)NAB針芯洗脫液Tg測定(FNAB-Tg)也可作為一種輔助診斷方法選擇性應用，特別是當淋巴結出現(xiàn)囊性變，細胞學評估較為困難時。問題５-４:FNAB針芯洗脫液Tg和降鈣素測定甲狀腺濾泡細胞與DTC腫瘤細胞特異合成并分泌Tg，以囊性表現(xiàn)為主的超聲影像可疑淋巴結，或者超聲影像與FNAB細胞學相悖的可疑淋巴結，F(xiàn)NAB-Tg可增加DTC轉(zhuǎn)移淋巴結診斷準確率。一項納入24個研究共2865個淋巴結的meta分析提示，F(xiàn)NAB-Tg具有良好的診斷靈敏度(95.0%)和特異度(94.5%)[36]。甲狀腺濾泡旁C細胞與MTC特異合成并分泌降鈣素。MTC因高度異質(zhì)性的細胞學形態(tài)，F(xiàn)NAB診斷靈敏度低，陽性預測率低于50%。在一項納入172個甲狀腺結節(jié)與淋巴結病灶的前瞻性研究中，F(xiàn)NAB洗脫液降鈣素測定可將MTC診斷準確率從61%提升至接近99%，其中直徑<1.0cm的甲狀腺結節(jié)，MTC診斷準確率由58%提升至98%[37]。FNAB-Tg和FNAB針芯洗脫液降鈣素測定，可以作為一種補充檢測手段，彌補因取材問題或細胞特征不典型造成的FNAB細胞學診斷假陰性結果。但目前尚缺少洗脫液Tg與降鈣素標準檢測方法與結果判定的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。推薦１３:超聲影像可疑淋巴結，在進行FNAB細胞學檢查時，可同時行FNAB-Tg(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。推薦１４:細胞學TBSRTCⅢ或Ⅳ類結節(jié)，若患者血清降鈣素水平升高，有MTC家族史或胚系RET基因激活突變陽性者，可檢測穿刺洗脫液的降鈣素(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。問題５-５:FNAB分子診斷目前，F(xiàn)NAB分子診斷的臨床證據(jù)主要來自Ⅲ類和Ⅳ類甲狀腺結節(jié)的良惡性判定，尤其是良性判定，可避免不必要的手術。BRAFV600E突變與PTC高度相關，一項納入9924個FNAB樣本的meta分析證實，BRAFV600E突變診斷PTC的特異度為100%，靈敏度為69%[38]。多基因檢測有利于提高診斷靈敏度，早在2009年，研究提示對于FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節(jié)，檢測穿刺標本的BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等，能夠提高確診率[39]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，僅包含BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等分子標志物的檢測，并不改變患者手術治療的比例(23.4%對23.2%)[40]。ThyroSeqV3和Afirma基因分類器包含了更多的分子標志物，后者主要基于穿刺樣本的RNA檢測。近期一項前瞻性研究比較了ThyroSeqV3和Afrima基因分類器對于Ⅲ類和Ⅳ類結節(jié)的診斷效率，發(fā)現(xiàn)兩者的陰性預測率分別為61%和53%，均使近50%的患者避免了診斷性手術，作者對分子診斷良性的患者進行了1年的超聲隨訪，證實結節(jié)性質(zhì)穩(wěn)定[41]。值得注意的是，BRAF突變合并端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(TERT)、PIK3CA、AKT1、TP53等基因突變提示預后不良?？傊?，分子診斷在協(xié)助細胞學提高甲狀腺結節(jié)的良惡性判定，以及對惡性甲狀腺結節(jié)的危險分層方面，具有很好的前景，但需要更多的數(shù)據(jù)支持。推薦１５:經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節(jié)，或需要危險分層的惡性甲狀腺結節(jié)，可以對穿刺標本進行分子標志物檢測(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。六、其他影像學檢查問題６-１:甲狀腺核素顯像當患者有單個(或多個)結節(jié)伴有血清TSH水平降低時，應當行131I或99mTc核素顯像，判斷該結節(jié)是否存在自主攝取功能(習慣稱之為"熱結節(jié)")。"熱結節(jié)"核素攝取高于周圍正常甲狀腺組織，絕大多數(shù)為良性，不需要再行FNAB[42]。推薦16：甲狀腺結節(jié)伴有血清TSH降低時，應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結節(jié)是否有自主攝取功能。核素顯像"熱結節(jié)"，提示為甲狀腺自主功能結節(jié)，惡性風險低(強推薦，低質(zhì)量證據(jù))。問題６-２:電子計算機斷層掃描(CT)和核磁共振成像(MRI)檢查在評估甲狀腺結節(jié)良惡性方面，增強CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬手術治療的甲狀腺結節(jié)，術前可選擇性行頸部CT或MRI檢查，顯示結節(jié)與周圍解剖結構的關系，尋找可疑淋巴結，協(xié)助術前臨床分期及制定手術方案。問題６-３:１８氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(１８Ｆ-ＦＤＧＰＥＴ)顯像18F-FDGPET顯像能夠反映甲狀腺結節(jié)葡萄糖代謝水平。18F-FDG局灶性攝取的增加提示惡性腫瘤的風險增大。但是，并非所有的甲狀腺惡性結節(jié)都表現(xiàn)為高代謝。某些良性結節(jié)也會攝取18F-FDG，meta分析提示，18F-FDGPET顯像偶然發(fā)現(xiàn)的高攝取局限性病灶中，經(jīng)病理證實僅35%為惡性[43]。因此，單純依靠18F-FDGPET顯像不能準確鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性。推薦１７:必要時將CT、MRI和18F-FDGPET作為評估甲狀腺結節(jié)的輔助手段(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。七、甲狀腺結節(jié)的隨訪對甲狀腺結節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)，通常結合超聲特征和細胞學結果決定。對于超聲表現(xiàn)或大小不滿足FNAB標準的甲狀腺結節(jié)，每隔6~12個月隨訪。對于超聲和細胞學均提示惡性風險低的結節(jié)可延長隨訪間隔。對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節(jié)，可以縮短隨訪間隔。細胞學良性的甲狀腺結節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度可疑，惡性率達20%，仍需要在12個月內(nèi)再次行FNAB[44]。每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查，并復查甲狀腺和頸部超聲。部分患者(初次評估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術、TSH抑制治療或131I治療者)還需隨訪甲狀腺功能。隨訪中注意是否伴有提示惡性結節(jié)的癥狀、體征(如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結節(jié)固定、頸部淋巴結腫大等)和超聲征象。判斷結節(jié)是否明顯生長：結節(jié)體積增大50%以上或至少2條徑線增加超過20%(并且超過0.2cm)。出現(xiàn)新的可疑惡性超聲征象較結節(jié)生長更具有臨床意義，這些都是FNAB的適應證[5,6,45]。推薦１８:超聲表現(xiàn)不符合FNAB標準的甲狀腺結節(jié)，每隔6~12個月隨訪；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節(jié)，可以縮短隨訪間隔(強推薦，低質(zhì)量證據(jù))。推薦１９:細胞學良性的甲狀腺結節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度懷疑惡性，建議在12個月內(nèi)再次行FNAB(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。推薦２０:隨訪期間出現(xiàn)新的可疑惡性超聲征象或體積增大超過50％的甲狀腺結節(jié)，是FNAB的適應證(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。八、良性甲狀腺結節(jié)的治療方法多數(shù)良性甲狀腺結節(jié)僅需定期隨訪，無癥狀且增長不快的良性結節(jié)無須特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術治療、內(nèi)科治療(TSH抑制治療)、131I治療等。推薦２１:多數(shù)良性甲狀腺結節(jié)僅需定期隨訪，無須特殊治療(強推薦，低質(zhì)量證據(jù))。問題８-１:手術治療需要手術治療的良性甲狀腺結節(jié)的大小并無絕對標準。通常認為，BethesdaⅡ類結節(jié)在直徑大于3~4cm時，惡性風險增加[46,47]。手術治療還適用于有氣管、食管、喉返神經(jīng)和上腔靜脈壓迫引起臨床癥狀的患者。應注意，多數(shù)情況下，包括呼吸急促、吞咽困難和聲音改變等癥狀是非特異性的。此外，還有部分無癥狀的良性結節(jié)患者，因結節(jié)體積較大，影響外觀或思想顧慮過重影響正常生活和工作而強烈要求手術，也可作為手術的相對適應證。手術治療同樣適用于無法對甲狀腺目標病灶進行活檢或病灶位于胸腔內(nèi)，以及結節(jié)數(shù)目眾多無法評估的情況。此外，胸骨后甲狀腺腫患者出現(xiàn)Pemberton征陽性時(胸廓入口阻塞而引起的上腔靜脈綜合征)也需考慮手術。綜上所述，可以考慮手術治療的良性甲狀腺結節(jié)[2,46,47,48]：(1)出現(xiàn)與結節(jié)明顯相關的局部壓迫的臨床癥狀。(2)結節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。(3)腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)。(4)合并甲亢，內(nèi)科治療無效，以及甲狀腺自主性高功能腺瘤(TA)和毒性多結節(jié)性甲狀腺腫(TMNG)。推薦22:符合手術適應證的良性甲狀腺結節(jié)患者可選擇手術治療(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。良性甲狀腺結節(jié)的手術原則為[2]：在安全切除良性甲狀腺結節(jié)目標病灶的同時，視情況決定保留正常甲狀腺組織的多少。若結節(jié)彌漫性分布于雙側甲狀腺，導致術中難以保留較多的正常甲狀腺組織時，可選擇全/近全甲狀腺切除術。TMNG常用的手術方式：甲狀腺雙側腺葉次全切除術、一側腺葉切除+對側次全切除術、甲狀腺近全/全切除術[2]。TA因病變局限，手術以切除腫瘤為主，首選患側腺葉切除術或峽部切除術(結節(jié)位于峽部)，也可選擇腺葉次全切除術[49]。推薦23：依據(jù)良性結節(jié)的病種及分布部位，手術方式可選擇患側腺葉切除術或峽部切除術、甲狀腺雙側腺葉次全切除術、一側腺葉切除+對側次全切除術、雙側甲狀腺近全/全切除術(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。良性甲狀腺結節(jié)術中需注意保護甲狀旁腺、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)(詳見DTC手術的并發(fā)癥)；當甲狀旁腺無法原位保留時，應考慮自體甲狀旁腺移植術[48]。由于TMNG手術的風險性高、操作難度大，此類患者的手術推薦由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師實施。內(nèi)鏡甲狀腺手術因其良好的術后外觀效果，可作為良性甲狀腺結節(jié)的治療手段之一。手術徑路包括胸前入路、腋窩入路及口腔前庭入路等[50]。建議選擇內(nèi)鏡手術徑路時，應綜合考慮結節(jié)因素、患者意愿和手術入路特點等。推薦24：良性甲狀腺結節(jié)術中需注意保護甲狀旁腺、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。推薦25：內(nèi)鏡甲狀腺手術因其良好的術后外觀效果，可作為良性甲狀腺結節(jié)的治療手段之一(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。由于切除了部分或全部甲狀腺組織，患者手術后有可能發(fā)生不同程度的甲狀腺功能減退(甲減)，伴有高滴度甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和(或)甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)者更易發(fā)生甲減。接受甲狀腺全切術者，術后給予左甲狀腺素(LT4)替代治療，定期監(jiān)測甲狀腺功能，保持TSH水平在正常范圍內(nèi)；保留部分甲狀腺者，術后也應定期監(jiān)測甲狀腺功能(首次檢測時間為術后1個月)，發(fā)現(xiàn)甲減則及時給予LT4替代治療[2,51]。良性甲狀腺結節(jié)術后，不建議采用TSH抑制治療來預防結節(jié)再發(fā)[52]。推薦26：手術治療良性甲狀腺結節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予LT4替代治療(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。問題8-2：內(nèi)科治療對于良性甲狀腺結節(jié)通常沒有特殊的內(nèi)科治療方案，應避免促進結節(jié)生長的危險因素，如避免甲減、碘缺乏、吸煙、頭頸部電離輻射、肥胖和代謝綜合征等危險因素。TSH抑制治療的原理：對于甲狀腺功能正常的患者，通過服用甲狀腺激素將血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，達到縮小甲狀腺結節(jié)的目的。研究表明，在碘缺乏地區(qū)，甲狀腺素可能有助于縮小結節(jié)、預防新結節(jié)出現(xiàn)、縮小結節(jié)性甲狀腺腫的體積；在非缺碘地區(qū)療效不確切[53]。多數(shù)研究表明，TSH抑制治療6~18個月只能使結節(jié)體積平均縮小5%~15%，停藥后可能出現(xiàn)結節(jié)再生長。長期醫(yī)源性過量甲狀腺激素抑制TSH可出現(xiàn)不適癥狀、心律失常等心臟不良反應以及加重絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥(OP)。因此，不建議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結節(jié)。我國TIDE項目研究顯示，尿碘200~300μg/L和300~500μg/L是甲狀腺結節(jié)的保護因素(OR值分別為0.88和0.74)。但碘缺乏(<100μg/L)是甲狀腺結節(jié)的危險因素(OR值1.27)[1]。碘充足地區(qū)患者的前瞻隨機對照研究顯示，甲狀腺素聯(lián)合碘化鉀(150μg/d)可以進一步縮小結節(jié)[54]。建議所有成人應保證充足的碘攝入。對于年輕的甲狀腺結節(jié)患者伴有亞臨床甲減(如由自身免疫甲狀腺炎引起)時，建議進行LT4治療。推薦27：不推薦對甲狀腺功能正常的良性甲狀腺結節(jié)患者行TSH抑制治療(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。推薦28：甲狀腺結節(jié)患者應保證適量碘攝入(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。問題8-3：131I治療131I主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結節(jié)，如TA和TMNG。131I治療后2~3個月，有自主功能的結節(jié)可逐漸縮小，甲狀腺體積平均減少40%；伴有甲亢者在結節(jié)縮小的同時，甲亢癥狀、體征和相關并發(fā)癥可逐漸改善，甲狀腺功能指標可逐漸恢復正常[55]。如131I治療4~6個月后甲亢仍未緩解、結節(jié)無明顯縮小，應結合患者的臨床表現(xiàn)、相關實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復查結果，考慮再次131I治療或采取藥物、手術等治療方法[56]。TA患者如前期行抗甲狀腺藥物預處理，可增加131I治療后甲減發(fā)生的風險；而對于多發(fā)結節(jié)的患者131I治療后早期甲減發(fā)生率不高，隨時間延長甲減發(fā)生率逐漸增加，約有半數(shù)患者20年后出現(xiàn)甲減，其中年齡>45歲、放射性碘(RAI)攝取率>50%、TPOAb陽性和經(jīng)抗甲狀腺藥物預處理患者風險更高[57,58]。因此，建議131I治療后每年至少檢測1次甲狀腺功能，如發(fā)現(xiàn)甲減，應及時給予LT4替代治療。推薦29：具有自主攝取功能的良性甲狀腺結節(jié)可行131I治療，特別是伴有甲亢的結節(jié)(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。推薦30：如131I治療4~6個月后甲亢仍未緩解、結節(jié)無明顯縮小，可考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。推薦31：131I治療良性甲狀腺結節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予LT4替代治療(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。問題8-4：消融治療消融作為一種非手術治療方法，其原理是利用化學或物理方法對結節(jié)細胞進行原位滅活，病灶發(fā)生凝固性壞死，壞死組織被機體吸收，從而達到原位根除或損毀結節(jié)的目的。目前，超聲引導下經(jīng)皮消融治療主要包括經(jīng)皮無水酒精/聚桂醇注射(PEI/PLI)化學消融和射頻消融(RFA)、微波消融(MWA)、激光消融(LA)及高強度聚焦超聲(HIFU)等熱消融方法[3]。其中，PEI/PLI適用于甲狀腺囊腫和囊性成分>90%的甲狀腺結節(jié)，熱消融治療主要適用于實性或?qū)嵭猿煞帧?0%的甲狀腺結節(jié)[59]。消融治療具有精準安全、療效確切、手術時間短、頸部無瘢痕、并發(fā)癥發(fā)生率低、保留甲狀腺功能等優(yōu)勢。消融治療是進行性增大、有壓迫癥狀、影響外觀或思想顧慮過重影響正常生活，且不愿意接受手術的甲狀腺良性結節(jié)患者可選擇的治療方法。但需注意，消融治療前必須進行FNAB或CNB，明確病理診斷為良性；消融治療后患者仍需進行長期隨訪[60]。推薦32：對于進行性增大、有壓迫癥狀、影響外觀或思想顧慮過重影響正常生活，且不愿意接受手術的甲狀腺良性結節(jié)患者，消融治療是一種可選擇的治療方法(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。推薦33：消融治療前必須進行FNAB或CNB，且明確結節(jié)為良性(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。九、性質(zhì)未確定結節(jié)的處理性質(zhì)未確定的結節(jié)包括細胞學檢測結果報告為TBSRTCⅢ、Ⅳ和Ⅴ類結節(jié)。其中Ⅴ類雖不足以確診惡性腫瘤，但具有較高惡性風險，這些結節(jié)的最終手術結果中53%~87%為惡性腫瘤(平均75%)。由于罹患惡性腫瘤的高風險，有手術指征，手術方法參見DTC。TBSRTCⅢ、Ⅳ類結節(jié)占FNAB報告的20%~30%，術后病理證實大多數(shù)為良性。因此，應盡可能排除惡性，以避免不必要的手術。對于報告TBSRTCⅢ類的結節(jié)，推薦重復FNAB或CNB，結合分子檢測明確診斷。如果檢測結果仍不確定，可以根據(jù)臨床危險因素、超聲特征以及患者的意愿進行隨訪觀察或診斷性外科手術切除。對于報告TBSRTCⅣ類的結節(jié)，F(xiàn)NAB或CNB均無法準確診斷良惡性，分子檢測有助于提高該類結節(jié)的風險預測水平。當這些結節(jié)具有實性、低回聲、邊緣不規(guī)則、垂直位生長及微鈣化等一項或多項超聲可疑特征時，惡性風險顯著增加。TBSRTCⅣ類結節(jié)BRAF基因突變陽性或聯(lián)合其他分子標志物的改變、超聲為可疑惡性、結節(jié)大(直徑>4cm)、有甲狀腺癌家族史或有輻射暴露史的患者，鑒于罹患惡性腫瘤的風險較高，建議診斷性手術切除[61,62]。推薦34：細胞學性質(zhì)未確定的結節(jié)，重復FNAB、CNB或分子檢測進一步評估結節(jié)的惡性風險，根據(jù)臨床危險因素、超聲特征以及患者意愿進行隨訪或診斷性外科手術切除(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。十、妊娠婦女甲狀腺結節(jié)的處理妊娠婦女甲狀腺結節(jié)的患病率為3%~30%,且隨妊娠次數(shù)及年齡的增加而增加。妊娠期甲狀腺結節(jié)有增大及新發(fā)的可能性，但結節(jié)增大并不意味著發(fā)生惡變[63,64,65]。妊娠期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結節(jié)應詳細詢問病史并完善體格檢查。所有甲狀腺結節(jié)的妊娠婦女均應檢測血清TSH水平。如果血清TSH低于妊娠期特異性的參考范圍下限，要注意鑒別妊娠一過性甲狀腺毒癥、Graves病或由于結節(jié)的自主功能導致的甲亢。超聲也是妊娠期評估甲狀腺結節(jié)的首選檢查。FNAB是妊娠期一項非常安全的診斷方法，根據(jù)超聲特征決定是否進行，可以在妊娠期任何時期進行。妊娠期間禁用甲狀腺核素顯像[65]。妊娠期良性甲狀腺結節(jié)通常無須治療。對于細胞學性質(zhì)未確定的結節(jié)，建議妊娠期監(jiān)測為主，產(chǎn)后再進行評估。理論上，妊娠會改變基于RNA的基因表達譜結果，但是不會影響基于DNA的檢測結果，原則上不推薦妊娠期進行分子標志物檢測[66]。推薦35：妊娠期對甲狀腺結節(jié)患者要詳細詢問病史、完善體格檢查、測定血清TSH和進行頸部超聲(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。推薦36：妊娠期間可以進行FNAB，應根據(jù)結節(jié)的超聲特征決定是否進行FNAB(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。推薦37：對于細胞學性質(zhì)未確定的結節(jié)，建議妊娠期進行監(jiān)測，產(chǎn)后再評估(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。十一、甲狀腺結節(jié)的臨床評估和處理流程具體流程見圖4。圖片圖４甲狀腺結節(jié)的臨床評估和處理流程參考文獻（略）掃碼下載雜志官方App圖片圖片圖片圖片圖片閱讀2.2萬中華內(nèi)分泌代謝雜志690篇原創(chuàng)內(nèi)容20個朋友關注2023年04月29日415
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陳懷宏主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 耳鼻喉科 嗯，甲狀腺手術好，我們有人提到有機器人甲狀腺手術大概是個有什么好呢？對不對，我們說機器人甲狀腺手術，它比常規(guī)的手術是要貴的，因為它要額外要多三萬多，呃，有些是兩萬多，有些3萬多的費用，那么多這么多錢有什么好，除了它美觀，它還有其他的好處嗎？那么我們說常規(guī)的甲狀腺是要在頸前做一個切口，那么頸前做切口，它我們的帶狀肌就是要進行一些切，呃，就是切開白線要切開，那么病人手術以后，他會不可避免的會有吞咽功能的，這種就吞咽的異物感，牽扯感，這是非常明顯的，它的發(fā)生率也是非常高，那么如果說通過機器人的手術來做的話，那么他從腋下可以做，那從腋下做以后，它就可以避免切開頸白線，它從一個側后方的進入，那么這種的話呢，手術以后的這種。 吞咽的這種牽扯感是明顯的會減輕的，這是第一個它的好處，咱們第二個好處呢，那么他就說，因為他瞅了一個不同的手術進入的方法啊，什么意思呢？打個比方，我們同樣到一個目的地啊，我們說同樣到廣州啊，我們可以坐飛機，我們可以坐輪船，我們可以坐火車，我們的目的地是一樣的，但是我們走的路徑是不一樣的，那么機器人的手術就是通過一個不同的路徑去到達我們需要做手術的地方，那么這樣的一個特點呢，2023年04月18日47
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甲狀腺結節(jié)相關科普號
張婷婷醫(yī)生的科普號
張婷婷 副主任醫(yī)師
勝利油田中心醫(yī)院
腫瘤科
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