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郭倩副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學科 隨著人們健康意識的提高以及體檢的普及，越來越多的人查出患有甲狀腺結節(jié)，什么是甲狀腺結節(jié)呢？甲狀腺結節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)的腫塊或者說占位性病變。大部分甲狀腺結節(jié)都不會產(chǎn)生臨床癥狀，外科醫(yī)生可觸及的甲狀腺結節(jié)發(fā)生率大概只有4%~7%，更多的患者都是在做B超檢查時發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結節(jié)，這個比例大約占人群的20%-35%，女性較男性發(fā)病率更高。發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結節(jié)后我們首先需要鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性。大部分的甲狀腺結節(jié)都是良性結節(jié)，約占所有甲狀腺結節(jié)的80-90%，惡性結節(jié)即甲狀腺癌只占5%~10%，包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡性癌、髓樣癌和未分化癌等。其中大部分是乳頭狀癌，約占90%。大部分甲狀腺癌并不是很可怕，甲狀腺惡性腫瘤大多分化良好，臨床進展緩慢，治療效果較好，具有良好的預后，其十年生存率在80-95%，病死率很低，僅0.2%-2%，遠處轉移率1-2%，可以說是惰性癌，懶癌。目前甲狀腺術前獲取病理診斷的方式主要是超聲引導下細針細胞學抽吸術（FNA），在超聲圖像的引導下采用直徑0.5-0.6mm的細針對甲狀腺結節(jié)進行穿刺抽吸獲取結節(jié)內(nèi)細胞，然后病理科醫(yī)生在顯微鏡下觀察細胞形態(tài)特征來診斷結節(jié)的良惡性。那么不同性質的甲狀腺結節(jié)需要如何處理呢？絕大多數(shù)甲狀腺良性結節(jié)并無危害，僅需要定期行B超檢查隨訪觀察即可。較大的甲狀腺結節(jié)可壓迫周圍的氣管、食管、喉返神經(jīng)，引起呼吸不暢、吞咽困難或聲音嘶啞，或者由于結節(jié)太大凸起明顯影響美觀。這類結節(jié)可以考慮行手術或者微創(chuàng)消融治療。對于惡性結節(jié)來說首選手術切除，但由于手術往往需要將甲狀腺結節(jié)連同正常甲狀腺組織一起切除，因此損傷較大，治療后有可能還需要長期服用藥物。目前對于≤1cm的微小乳頭狀癌來說采用微創(chuàng)的熱消融治療也是一種可以選擇的處理方式。那什么是熱消融治療呢？熱消融治療的原理是利用射頻、微波或激光產(chǎn)生的熱能使病灶組織和細胞在高溫下發(fā)生凝固性壞死，最終被機體吸收代謝從而達到消融局部病灶的治療方式。通俗說來就是在高分辨率超聲圖像的引導下，把會發(fā)射能量的消融針精準的插入甲狀腺結節(jié)內(nèi)，針尖發(fā)射能量將甲狀腺結節(jié)燒死，然后人體會將燒死的甲狀腺結節(jié)一點點代謝直至完全消失或僅在原來的位置殘留疤痕。熱消融治療通常不需要全身麻醉，一般采用頸部皮膚以及皮下組織局部注射麻藥就可以了，患者在手術過程中都是清醒的。具體什么樣的結節(jié)可以做熱消融呢？經(jīng)過穿刺病理診斷為良性結節(jié)中直徑≥2cm，或者結節(jié)呈進行性生長，或者患者因甲狀腺結節(jié)產(chǎn)生臨床癥狀（如：頸部脹痛、異物感、喉部不適感、壓迫癥狀等），或者結節(jié)影響患者美觀，這些都可以選擇熱消融治療。經(jīng)穿刺診斷為甲狀腺癌時首選還是手術治療，但對于甲狀腺微小乳頭狀癌（直徑≤1cm）來說，當滿足一定條件時：穿刺后病理非高危亞型；無淋巴結或遠處轉移的證據(jù)；患者出于美觀或其他特殊原因不能或拒絕外科手術者可以選擇熱消融。尤其是現(xiàn)在通過細針穿刺能夠檢出很多5mm以下的微小甲狀腺乳頭狀癌，這種惡性結節(jié)大部分不會造成不良臨床結局，如果因為這種結節(jié)去切除一側或雙側甲狀腺組織感覺會有些得不償失，這也是醫(yī)學界對于甲狀腺癌過度治療爭論的焦點。而熱消融的優(yōu)勢就在于盡可能多的保留了正常的甲狀腺組織，創(chuàng)傷較小，治療結束后皮膚上只有針孔大小的傷口，恢復快，幾乎不影響工作及生活。郭倩 主治醫(yī)師簡介：博士，上海市第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科主治醫(yī)師，擅長腹部及淺表器官超聲診斷及各類介入超聲診療工作，包括各類腫塊穿刺活檢、置管引流、囊腫硬化治療、甲狀腺及肝、腎腫瘤熱消融治療。任中國超聲醫(yī)學工程學會介入超聲專委會青年委員，中國超聲醫(yī)學工程學會超聲治療專委會青年委員，任上海超聲醫(yī)學研究所秘書。主持并完成國家自然科學基金青年科學基金項目1項，上海市衛(wèi)生局青年科研項目1項。發(fā)表多篇SCI論文及統(tǒng)計源期刊論文。入選2019年上海市“醫(yī)苑新星”青年醫(yī)學人才培養(yǎng)資助計劃。專題門診：甲狀腺穿刺消融門診門診時間：每周一、周四上午門診地點：門診樓3樓超聲醫(yī)學科25診室2021年04月24日
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雷志鍇主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 超聲醫(yī)學科 術前準備1.如有長期服用活血化瘀藥物，如阿司匹林、波利維、丹參、三七等，需及時告知醫(yī)生，停藥7天以上方可實施穿刺活檢及消融治療。2.手術當日提前清潔頸部皮膚, 穿病號服，女性患者避免著緊身衣、戴首飾和文胸。3.血糖、血壓異常者術前可常規(guī)服藥。術前4小時禁飲禁食。4.仔細閱讀知情同意書，充分知曉并理解消融術中可能會發(fā)生的意外情況，并簽署知情同意書。術中注意事項1.身體放松，充分暴露頸、胸部。2.注射麻藥時會有輕度刺痛；微波消融治療時可能會出現(xiàn)牙痛、頭痛、耳痛、或后頸脖痛，注射隔離液時可能會有些脹痛，通常情況下這些疼痛都能忍受。3.消融過程中避免講話、吞咽、咳嗽等動作。如出現(xiàn)不能耐受的疼痛或難以控制的咳嗽、吞咽等情況時，可抬手示意醫(yī)生暫停操作。術后注意事項1. 壓迫頸部手術區(qū)域半小時， 冰敷術側頸部2小時，4小時內(nèi)禁食禁水,避免大聲講話及頻繁吞咽, 保持頸部清潔干燥并減少頸部的活動量。2.6小時后 進食冷流質, 如面條、稀飯。 3.24小時后可正常進食、 洗澡及從事日常活動, 但避免頸部轉動，受壓及碰撞。頸部敷貼可去除。4.如有異常不適，尤其是頸部腫脹、呼吸困難、吞咽嗆咳、手足抽搐、聲音嘶啞, 穿刺口滲血滲液等情況，需即時就診。5．術后頸部疼痛可持續(xù)3-6小時，一般可忍受，疼痛劇烈時及時告知醫(yī)生是否需服用止痛藥。6. 關于復查： 6.1 術后第2天復查甲狀腺彩超，評估術區(qū)情況。6.2 分別于術后1個月、3個月、6個月及1年來院復查甲狀腺超聲以評估結節(jié)縮小情況。由于甲狀腺結節(jié)微波消融范圍往往大于術前結節(jié)的大小，所以術后短期內(nèi)復查消融灶范圍可能大于術前。此時不必驚慌，消融區(qū)域為失去活性的組織，隨著時間的推移會逐漸被吸收縮小。6.3、甲狀腺良性結節(jié)消融術后1個月復查甲狀腺功能。甲狀腺微小癌消融后需服用優(yōu)甲樂以抑制腫瘤復發(fā)，同時需定期復查甲狀腺功能，請就醫(yī)咨詢并在醫(yī)生指導下服藥。2021年04月17日3086
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 作者 沈雅琴近年來我國甲狀腺結節(jié)發(fā)病率呈逐年上升趨勢，具體發(fā)病機制不明確，可能與肥胖、高血壓、高血糖、代謝綜合征、睡眠質量等有關，女性發(fā)病率高于男性。一個頎長、光潔、舒展的頸部是每一位女性夢寐以求的。如何既能保持頸部美觀，又能降低手術創(chuàng)傷？腔鏡甲狀腺手術可以助您實現(xiàn)“魚和熊掌”兼得。經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術，全稱是經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術，指的是一種經(jīng)過口腔前庭（牙齒和嘴唇之間）入路的甲狀腺微創(chuàng)手術。因為口腔粘膜愈合后不留疤痕，所以它屬于經(jīng)人體自然腔道的甲狀腺微創(chuàng)手術。01腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺疾病的有哪些？02哪些患者適合進行腔鏡甲狀腺手術呢？（1）如為良性結節(jié)，最大徑≤4 cm。對于囊性為主的良性結節(jié)，在有條件的中心可以適當放寬指征。（2）分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2 cm，且無頸側區(qū)淋巴結轉移或者全身遠處器官轉移，無影像學中央?yún)^(qū)淋巴結轉移提示或轉移淋巴結直徑≤2 cm且未融合固定。（3）Ⅱ以下腫大的原發(fā)性甲狀腺功能亢進。（4）最大徑≤4 cm的胸骨后甲狀腺腫。03腔鏡甲狀腺手術的禁忌證（1）因口腔條件（口腔畸形、口腔局部感染等）導致手術操作受限或感染風險增加者。（2）髓樣癌、甲狀腺未分化癌。（3）合并嚴重的甲狀腺炎性疾病。（4）Ⅲ腫大的甲狀腺功能亢進。（5）腫瘤靠近喉返神經(jīng)（recur-rent laryngeal nerve，RLN）入喉處或較大腫瘤位于上極。（6）既往有頸部手術史、消融治療史或頸部放射史。（7）伴有其他器官或系統(tǒng)合并癥不能耐受手術創(chuàng)傷或全身麻醉者。04術后口腔護理（1）術后口腔自潔能力下降，都可能導致口腔感染的風險，因此保持口腔衛(wèi)生非常重要。當您察覺到口腔內(nèi)有分泌物時，需盡量吐出，每次進食后都要使用漱口水漱口。（2）術后6h進食溫涼流質飲食，術后第1天進食溫涼半流質飲食，避免過燙、過硬的食物，以減少口腔黏膜損傷，最好采用吸管進食，避免食物經(jīng)過口腔內(nèi)切口，每次進食宜少且慢咽，3天后由半流質過渡到軟食、普食，術后1周內(nèi)都要避免進食過熱食物以免血管擴張引起出血。進食前后都要使用漱口水漱口。（3）每次霧化吸入后都要進行深呼吸和有效咳嗽，保持呼吸道的通暢，減少和稀釋分泌物，并達到減輕咽喉水腫及消炎的作用。 05術后活動06術后癥狀處理（1）惡心、嘔吐:最常見的麻醉副反應。當您出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時，暫停進食，清理嘔吐物后嘗試下深呼吸，自我放松，聞聞生姜片或檸檬片可以適度緩解。（2）頜下瘀斑:瘀斑一般無需處理，1-2周會自行消退。（3）下唇及下頜皮膚麻木感:極少數(shù)患者術后會有輕微的口感覺異常和表情肌障礙；而皮瓣分離引起的頜面部麻木感，無需特殊處理，1-2個月會自行恢復。出院后該如何進行自我護理？ （1）出院1個月內(nèi)忌吃辛辣刺激、易塞牙食物，進食后用清水漱口。（2）應保持愉快心情，充分休息，術后3個月可恢復正常工作。（3）術后2-3個月應避免頸部劇烈活動，適當頸部功能鍛煉，防止瘢痕粘連。（4）術后若傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等不適癥狀，應及時就診。（5）術后按時服藥，定期復查，注意甲狀腺功能。 參考文獻[1]姜東輝,劉衛(wèi),崔丹丹.經(jīng)口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺手術的圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2020.26(14):127-129.[2]中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會.經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識( 2018 版)[J].中國實用外科雜志,2018,38(10):1104-1107．[3]馬玉華.經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術圍手術期護理[J].護士進修雜志,2016.31(8):724-725.2021年03月22日5925
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楊治力副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 近年來，甲狀腺結節(jié)發(fā)現(xiàn)明顯增加。據(jù)估算：人群中60-70%會有甲狀腺結節(jié)，其中成人5-10%為癌，而兒童近30%為癌。當我們發(fā)現(xiàn)自己有結節(jié)后該咋辦？1.首先，按下程序就診：2.醫(yī)生一般會開具兩項檢查：甲狀腺及頸部淋巴結超聲，血甲功＋抗體＋球蛋白＋降鈣素檢查。據(jù)結果做出判斷。 1）可疑惡性，建議穿刺病理（具體內(nèi)容請待下一講） 2）良性結節(jié)，一般繼續(xù)觀察隨訪。3. 絕大多數(shù)良性結節(jié)1-2年，甚至3年復查甲狀腺超聲，了解有無長大、有無新病灶、有無淋巴結等。4.隨訪觀察期間生活上應注意哪些？1）碘與甲狀腺結節(jié)、癌的問題：2）硒與甲狀腺問題：3）維生素D與甲狀腺癌：4）海魚、臘肉、紅肉等與甲狀腺癌關系：5）十字花科蔬菜、水果、酒等食物與甲癌關系：6）過高的工作壓力可導致免疫力下降，增加癌癥發(fā)生率。7）西洋參、靈芝粉、蛋白粉等據(jù)研究可調節(jié)胃腸道、調節(jié)免疫等多方面功能，有利于抑制腫瘤生長。但對人體是否真起作用還需進一步證實?？偨Y：良性甲狀腺結節(jié)無藥物可讓其減小或消失，定期復查即可，至于飲食生活方式可參照以上內(nèi)容。2021年03月07日4143
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李向輝主任醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 中醫(yī)科 甲狀腺在體內(nèi)哪個部位？ 甲狀腺位于頸部前端，甲狀軟骨的前面，中下方靠近胸骨的上方，有左右兩個腺葉，中間由甲狀腺峽部連接，形似蝴蝶，猶如盾甲，正常甲狀腺在喉結的下面，位置深，與氣管相連，體表看不到，觸摸時可以碰觸到。當體表能夠看到甲狀腺腫大的時候，往往是甲狀腺的結構或功能發(fā)生了改變。甲狀腺雖小，卻是人體最大的內(nèi)分泌腺體，在人體的生長發(fā)育過程中發(fā)揮著不可替代的重用。如今甲亢、甲減、甲狀腺腫越來越困擾人類，一個甲狀腺涉及多個學科。 甲狀腺結節(jié)有哪幾類？ 甲狀腺結節(jié)，顧名思義就是甲狀腺里長了小包塊，臨床上根據(jù)包塊的影像學特征分為囊性（一包水）、囊實性（半包水）和實性（肉坨）結節(jié)。根據(jù)其核素掃描的攝碘功能強弱分為冷結節(jié)（不干活還長個）、熱結節(jié)（又干活又長個），根據(jù)病理類型分為增生性結節(jié)（增生活躍的甲狀腺正常組織）、腫瘤性結節(jié)（良性或惡性）。 甲狀腺結節(jié)的高危人群 1. 放射接觸史：童年期頭頸部放射線照射史、放射性塵埃接觸史、全身放射治療史； 2.家族病史：有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史； 3. 結節(jié)性質：結節(jié)生長迅速，結節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定； 4.伴發(fā)癥狀：伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難（排除炎癥、息肉等聲帶病變)；伴吞咽困難或呼吸困難；伴頸部淋巴結病理性腫大。 甲狀腺結節(jié)會癌變嗎？B超能判斷 查出結節(jié)千萬別慌，因為甲狀腺結節(jié)基本上都是良性的，惡性比例很低，而良性的結節(jié)大多沒有癌變的可能，那如何判斷結節(jié)是否是良惡性？ 1.甲狀腺超聲檢查 甲狀腺的超聲檢查是公認的甲狀腺內(nèi)結節(jié)最敏感的影像檢查方法，對甲狀腺惡性腫瘤的評估具有高度敏感性和特異性。目前臨床上廣泛應用TI-RADS標準對結節(jié)進行分類。 在B超的影像學特征里，將成分、回聲、形態(tài)、邊緣、鈣化點作為主要的評分點，其中囊實性或實性、低回聲或極低回聲、縱橫比大于邊緣不規(guī)則或分葉、鈣化點等均可結合起來提示結節(jié)性質不良的概率。 根據(jù)相應的B超影像得分，將甲狀腺結節(jié)分為五級： 1級：正常甲狀腺，無結節(jié)，或手術全切的甲狀腺復查（無異常發(fā)現(xiàn)者）； 2級：典型而明確的良性結節(jié)，如腺瘤或以囊性為主的結節(jié)； 3級：不太典型的良性結節(jié)，如某些結節(jié)性甲狀腺腫，惡性風險小于5%； 4級：可疑惡性結節(jié)，4級再分成4a、4b和4c亞型，惡性風險5%～85%； 5級：是典型的甲狀腺癌，惡性風險85%～100%，懷疑甲狀腺惡性結節(jié)伴頸部淋巴結轉移，歸為5類； （6級是經(jīng)細胞學和組織學病理證實的甲狀腺惡性病變，未經(jīng)手術和放療及化療。） 甲狀腺的超聲檢查是公認的甲狀腺內(nèi)結節(jié)最敏感的影像檢查方法，對甲狀腺惡性腫瘤的評估具有高度敏感性和特異性。目前臨床上廣泛應用TI-RADS標準對結節(jié)進行分類。如今超聲檢查分辨率的提高使得人群中篩查檢出率可達20-76%。以前發(fā)現(xiàn)不了的1-2mm的小病變，現(xiàn)在都能被發(fā)現(xiàn)，但甲狀腺結節(jié)良惡性與大小關系不大。 02.穿刺細胞學檢查 超聲引導下的穿刺細胞學檢查是明確可疑的甲狀腺結節(jié)性質的可靠手段（針對BI-RADS 4類及以上或危險因素較高的3類）。若穿刺活檢細胞學診斷為可疑或惡性，則要早期手術，一般選擇腺葉及峽部切除，等待術中快速病理檢查來決定是否清掃淋巴結。如果穿刺結果為良性，仍有10%概率可能是惡性，所以也需要積極的定期復查來監(jiān)測結節(jié)的生長趨勢。 超聲引導下穿刺細胞學檢查最大的優(yōu)勢就是比較精確，很多結節(jié)都很小，只有幾毫米，如果沒有超聲引導定位根本做不到。良性結節(jié)一般形態(tài)規(guī)則、回聲均勻。而形態(tài)不規(guī)則、極低回聲、點狀針尖樣鈣化回聲、周邊邊界海星樣表現(xiàn)等典型的甲狀腺惡性結節(jié)特征的，就要引起重視，往往建議做穿刺活檢明確診斷。很多比較小的結節(jié)只是伴隨著甲狀腺回聲不均、有結節(jié)樣改變，這類情況在人群中間非常普遍，并沒有對健康帶來危害，很少引起甲狀腺功能異常。 有文獻資料表明甲狀腺結節(jié)在人群中的患病率非常高，如果用B超做篩查，有高達40-60%的患病率，結節(jié)中85-90%的可能性是良性結節(jié)，所以查出有甲狀腺結節(jié)不必過于擔心。查出了甲狀腺結節(jié)，我們要關心兩個問題。其一就是結節(jié)是怎么得的，有沒有影響到甲狀腺的正常功能。到醫(yī)院做一個甲狀腺功能的測定即可判斷功能情況。如果功能正常，結節(jié)也不是特別大，沒有明顯的壓迫癥狀，就可以先觀察。如果還是不放心，僅需要每年定期復查即可，不要看到結節(jié)就認為是癌，甲狀腺結節(jié)癌變的發(fā)生率僅有10-15%。也就是說絕大部分都是良性病變。其二是結節(jié)的良惡性。確定良惡性最有意義的檢查就是B超和甲狀腺結節(jié)細針穿刺病理學檢查。一般來說有鈣化的病灶惡性發(fā)生率比沒有鈣化的相對較高。但是也不是說鈣化就等于惡性，還要看鈣化的具體性質。如果是一些粗大的片狀的鈣化一般也傾向于良性的結節(jié)，反之如果是小的砂礫狀的鈣化可能就要引起足夠的重視了。 03.甲狀腺功能檢查及甲狀腺核素掃描 甲狀腺功能的檢查主要包括：三碘甲狀原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體（A-Tpo）、甲狀腺球蛋白抗體（A-Tg）、甲狀腺球蛋白（Tg）。其中促甲狀腺激素(TSH)在良惡性鑒別中有一定意義，而甲狀腺球蛋白（Tg）對鑒別結節(jié)的良惡性無價值，主要用于甲狀腺切除術后判斷腫瘤殘留或復發(fā)的。 甲狀腺結節(jié)必須要手術嗎？ 手術治療方案的選取，并不單純看結節(jié)的大小，大部分甲狀腺良性結節(jié)均可觀察，一般在發(fā)現(xiàn)結節(jié)的第一年內(nèi)，建議每三個月或者半年復查一次，主要目的是看結節(jié)增長的速度。 甲狀腺治療方式主要有以下幾種，是否手術應該視情況而定： 1. 定期復查：如結節(jié)迅速增長或有區(qū)域及鄰近淋巴結腫大、聲帶麻痹、侵入其它結構等，都應及早手術治療； 2. 內(nèi)科治療：針對甲狀腺結節(jié)合并甲亢或甲減的，需要相應的內(nèi)科藥物治療； 3. 甲狀腺消融術：對于有壓迫癥狀、有功能亢進或者部分老年、兒童甲狀腺良性結節(jié)，可考慮行超聲引導下甲狀腺結節(jié)熱消融治療，而對早期甲狀腺癌能否行消融治療目前存在爭議，不作常規(guī)推薦； 4. 手術切除：疑似或者確診為惡性的結節(jié)，宜限期行手術切除； 5. 碘131治療：針對甲狀腺全切術后復發(fā)轉移風險較高患者，宜輔助行碘131治療； 6. 激酶抑制劑：分子靶向治療適用于晚期甲狀腺癌。 7.中醫(yī)藥治療。 日常飲食哪些需要注意 甲狀腺結節(jié)患者能吃海鮮嗎？ 甲狀腺結節(jié)不合并甲亢或者甲減者，正常飲食都沒問題，沒有特別需要忌口的食物。 如果合并有甲亢，除了藥物治療外，還須注意嚴格限制含碘食物的攝入，比如碘鹽、海帶、紫菜、海產(chǎn)品（海魚、海蝦、海參、貝類）等。另外，甘藍和西蘭花會影響甲狀腺激素的分泌和碘的攝取，特別是甲狀腺結節(jié)合并有甲減者需要避免食用。 甲狀腺結節(jié)雖然90%以上都是良性病變，但每個人的情況都不盡相同，需要因人施治。對于良性結節(jié)要放松心態(tài)，放下思想包袱，定期復查即可；對于少數(shù)疑似或確診為惡性者卻千萬不能掉以輕心，不要因為民間對甲狀腺“懶癌”或“幸福癌”的戲稱而麻痹大意，一定要及時辨別診斷，早干預早治療。 中醫(yī)如何治療甲狀腺結節(jié)？ 從中醫(yī)的角度看，甲狀腺結節(jié)屬于中醫(yī)“癭病” 的范疇。這種病形成的根源是正氣虧虛，臟腑功能失調，氣滯、痰凝、血瘀是其病理變化，肝郁不舒、脾失健運是核心病機，氣虛、陰虛是其發(fā)病之本。 中醫(yī)對甲狀腺結節(jié)的治療包括理氣解郁、養(yǎng)血祛瘀、化痰軟堅、調和沖任、清熱化痰等。主要是通過調節(jié)機體氣血陰陽的平衡，來恢復甲狀腺的生理功能，可以有效的消除粘液性水腫、煩燥、乏困、便秘等常見癥狀，而且還有助于雙向調節(jié)機體的免疫力，調節(jié)內(nèi)分泌。治療的同時也對人體的體質進行了調理，因而治療效果多良好，比較受患者所喜愛。2021年02月18日1381
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孟彬主任醫(yī)師 浙江省榮軍醫(yī)院 超聲介入科 患者女性，40歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)結節(jié)1年余。雙側頸前可見隆起包塊，質軟。臨床病史、實驗室檢查及影像學檢查提示良性結節(jié)，預行超聲引導下甲狀腺結節(jié)射頻消融術+穿刺硬化術。CT示氣管受壓變形。甲狀腺彩超檢查示雙側多發(fā)結節(jié)，左側葉較大一枚為囊性為主的囊實性結節(jié)，大小約31*26*25mm，內(nèi)壁見一處實樣團塊。CDFI：實樣團塊內(nèi)未探及明顯血流信號。超聲造影，實樣團塊內(nèi)未見造影劑灌注，考慮該團塊為缺血壞死的實性組織或者血凝塊。甲狀腺右側葉較大一枚為囊性為主的囊實性結節(jié)，大小約37*35*30mm，內(nèi)壁見多處實樣團塊。CDFI：實樣團塊內(nèi)可探及少許點狀血流信號。超聲造影，實樣團塊呈不均勻性增強。甲狀腺右側葉囊實性結節(jié)的上后方見一實性結節(jié)，大小約29*15*22mm，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰。彈性評分：2分。超聲造影，結節(jié)呈均勻性高增強。術前坐于患者頭側，便于操作。穿刺點、穿刺路徑及甲狀腺前被膜下局麻。治療前先對右側的實性結節(jié)及囊實性結節(jié)的實性部分行細針穿刺細胞學活檢。左側囊實性結節(jié)行穿刺硬化術，12號斜面針頭，尾部接延長管，由峽部向外側穿刺，抽吸出囊內(nèi)的陳舊性積血。生理鹽水置換沖洗3-4次，至液體顏色變淡，然后用95%的酒精置換沖洗7-8次，抽光囊內(nèi)的酒精，注入聚桂醇4ml保留，拔針，局部按壓數(shù)分鐘，防止藥物外滲。接下來治療右側結節(jié)，先治療右側囊實性結節(jié)，選用射頻端為5mm的射頻消融針，由峽部向外側進針，對結節(jié)的實性部分射頻消融，功率15W，逐個消融囊壁上的實性部分。抽吸出囊內(nèi)的陳舊性積血。生理鹽水置換沖洗3-4次，至液體顏色變淡，然后用95%的酒精置換沖洗7-8次，抽光囊內(nèi)的酒精，注入聚桂醇6ml保留，拔針，局部按壓數(shù)分鐘，防止藥物外滲。置換沖洗出的囊內(nèi)液體。甲狀腺左葉外側、后方及與氣管之間注射生理鹽水松解隔離，由外側向內(nèi)側進針，消融甲狀腺左葉的實性結節(jié)，功率20W，采用“移動消融”的方法。術后即刻超聲造影，右側消融的結節(jié)均無造影劑灌注，達到預期效果。術后皮膚創(chuàng)口僅有一個針眼大小。簡短點評：（1）超聲造影是判斷囊實性結節(jié)的“實樣”部分是否具有血供的最佳手段。術前超聲造影很有必要，可以判斷結節(jié)的血供情況以及分辨“實樣”團塊是否為血凝塊。（2）細針穿刺細胞學活檢要安排在消融前進行，不能在消融后進行。消融后組織學活檢不影響病理診斷，但細胞學活檢則影響病理診斷。（3）此患者左側囊實性結節(jié)經(jīng)造影證實“實樣”部分無血供，故無需對“實樣”部分射頻消融，直接穿刺硬化治療即可達到很好的療效。（4）患者右側囊實性結節(jié)內(nèi)壁見多個實性團塊，超聲造影證實有血供，故采用熱消融+硬化治療效果更好。該結節(jié)以囊性為主，先消融，再穿刺硬化，更便于操作。（5）右側的實性結節(jié)位置較深，緊貼氣管，中下部被前方的囊實性結節(jié)遮蓋，如果從峽部向外側穿刺會存在盲區(qū)，故選擇由外側向內(nèi)側的進針方向。2021年02月18日2307
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孟彬主任醫(yī)師 浙江省榮軍醫(yī)院 超聲介入科 作者：孟彬，浙江省榮軍醫(yī)院（嘉興市第三醫(yī)院），超聲介入科患者女性，41歲，雙側甲狀腺多發(fā)結節(jié)，患者十幾年曾行甲狀腺結節(jié)切除術，術后甲狀腺結節(jié)再發(fā)。頸部明顯隆起，觸及多個腫物，質軟?；颊弑救藦娏乙笮形?chuàng)消融治療。CT示雙側甲狀腺結節(jié)，氣管受壓變形。甲狀腺彩超檢查示雙側多發(fā)結節(jié)，左側較大一枚為囊性為主的囊實性結節(jié)，大小約38*28*33mm，位于甲狀腺下極。CDFI：實性部分內(nèi)探及少量血流信號。超聲造影，實性部分可見造影劑灌注。甲狀腺左葉上極一枚27*18*30mm，中等偏高回聲，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，CDFI：其內(nèi)血流信號較豐富，彈性評分2分。右側兩枚中高回聲結節(jié)，大小分別為32*22*28mm、31*24*30mm，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)見小片狀液化，CDFI：結節(jié)內(nèi)血流信號較豐富，彈性評分2分。超聲造影：結節(jié)內(nèi)高灌注，提示結節(jié)血供豐富。術者坐于患者頭側，先治療甲狀腺左葉下極囊性為主的囊實性結節(jié)。皮下及甲狀腺前被膜下局麻，甲狀腺外側及后方注射生理鹽水松解、隔離。先用18G射頻消融針熱消融結節(jié)的實性部分。然后用12號針頭穿刺抽出結節(jié)的液性部分，95%酒精置換沖洗6-8次，最后注入聚桂醇4ml保留。接著消融甲狀腺左葉上極結節(jié)，采用“移動消融”法，遵循“先深后淺、由遠及近”的原則，逐點逐層消融，最終覆蓋整個結節(jié)。左側結節(jié)治療結束后，觀察患者說話聲音是否異常，有無聲音嘶啞。確認說話聲音正常后，方可進行右側結節(jié)的消融治療。甲狀腺右葉前被膜下注射2%利多卡因局麻。外側、后方及內(nèi)側注射生理鹽水松解、隔離。采用“移動消融”法，遵循“先深后淺、由遠及近”的原則，逐點、逐層消融，最終覆蓋整個結節(jié)。消融后即刻穿刺組織學活檢。消融后的結節(jié)內(nèi)部呈偏低不均勻回聲，可見片狀強回聲氣化區(qū)。CDFI：其內(nèi)血流信號消失。術后超聲造影評估消融效果：結節(jié)內(nèi)無造影劑灌注。對消融不滿意區(qū)可補充消融。簡要點評：（1）該患者甲狀腺結節(jié)術后再發(fā)10多年，超聲檢查傾向于良性結節(jié)，患者有強烈的微創(chuàng)消融治療的愿望。術前已向患者明確說明消融有兩種方案選擇：①先術前穿刺活檢，病理明確結節(jié)良惡性后，再決定是否做消融治療。此方案花費時間會長一些；②直接入院消融治療，消融術中取組織活檢，消融術后如果病理提示結節(jié)為惡性，則需要擇期開刀切除。此方案比較節(jié)約時間。患者本人明確選擇第②種治療方案。（2）如果臨床病史、實驗室及影像學檢查提示結節(jié)有惡性的可能，則強烈建議先穿刺活檢，病理明確結節(jié)良惡性后，再決定治療方案。（3）消融后即刻穿刺組織學活檢不影響病理診斷。而且消融后活檢可以有效降低穿刺出血的機率。注意：如果是細胞學活檢，一定要在消融前進行。（4）雙側甲狀腺結節(jié)熱消融治療，一定要先消融一側，確認患者喉返神經(jīng)無損傷后，方可進行另一側結節(jié)的消融治療。（5）至于是由峽部向外側進針，還是由外側向內(nèi)側進針，要綜合考慮結節(jié)的大小、位置，穿刺的方向要能避開消融盲區(qū)。比如結節(jié)位置較深，且靠近氣管，此時如果由峽部向外側進針，就會存在盲區(qū)，這種情況下適合由外側向內(nèi)側進針。如果結節(jié)靠前、靠外側，則首先由峽部向外側進針。（6）“移動消融”法，單點消融時間不宜過長，尤其當針尖靠近喉返神經(jīng)走行區(qū)域時，見針間部組織氣化即可退針到新的點位繼續(xù)消融。2021年02月09日3746
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湯長江主任醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 普外科 文章轉載自：湯長江甲狀腺微創(chuàng)消融治療團隊專家簡介：湯長江，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院外一科主任，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院微創(chuàng)介入治療中心主任，外科主任醫(yī)師。以針孔級超微創(chuàng)消融手術為特色，其中甲狀腺結節(jié)微波消融超微創(chuàng)手術是深圳市開展最早、完成手術例數(shù)最多的主任醫(yī)師。目前同期開展有甲亢消融手術，微小癌消融手術。也是在深圳市率先開展3D打印模板導航肺小結節(jié)、肺癌及肝小結節(jié)、肝癌穿刺活檢診斷+同步微波消融超微創(chuàng)手術的專家，為不愿或不能手術的肝癌、肺癌病人帶來了福音?！好t(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國內(nèi)醫(yī)學界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風采，盡在仁心精術。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請到龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院外科主任醫(yī)師湯長江一起探討甲狀腺結節(jié)的有關問題。1、什么是甲狀腺結節(jié)？甲狀腺位于人體頸部正前方，在喉結下面，具有分泌甲狀腺激素功能。甲狀腺結節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)的腫塊，臨床較常見?？捎啥喾N病因引起，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫等都可以表現(xiàn)為結節(jié)。甲狀腺結節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，結節(jié)有良惡性之分，大部分都是良性的。多數(shù)患者僅需隨訪觀察，部分可能要藥物或手術治療。2、為什么會得甲狀腺結節(jié)？甲狀腺結節(jié)可由多種病因引起。碘攝入量過高或過低、甲狀腺激素合成酶缺陷等可能導致增生性結節(jié)性甲狀腺腫。腫瘤性結節(jié)包括甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺乳頭狀瘤、濾泡細胞癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、淋巴癌等甲狀腺惡性腫瘤以及轉移癌。甲狀腺急慢性炎癥如橋本甲狀腺炎也會形成甲狀腺結節(jié)。此外正常組織過度增生、甲狀腺腺瘤退化后的甲狀腺囊腫也可表現(xiàn)為結節(jié)。3、得了甲狀腺結節(jié)有什么癥狀？大多數(shù)患者的甲狀腺結節(jié)沒有任何癥狀，僅在觸診或檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。當結節(jié)體積逐漸增大或有激素分泌功能時，可能會出現(xiàn)癥狀。有些患者表現(xiàn)為結節(jié)周圍疼痛、咽部異物感，當結節(jié)壓迫周圍組織時會產(chǎn)生聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難的癥狀。伴有甲狀腺功能亢進時可能表現(xiàn)為心悸、多汗、消瘦。4、甲狀腺結節(jié)嚴重嗎？大多數(shù)甲狀腺結節(jié)沒有癥狀，也不用治療，只需定期復查觀察即可。但如果甲狀腺結節(jié)體積較大或生長迅速，患者出現(xiàn)了聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀，則需要及時處理。尤其是惡性的甲狀腺結節(jié)，通常需要手術治療，術后還需要長期服藥。有時患者可能還伴有其他甲狀腺疾病，如甲狀腺功能亢進，這時也需要及時就醫(yī)。5、甲狀腺結節(jié)需要做哪些檢查？超聲是甲狀腺結節(jié)的首選檢查，能夠明確結節(jié)的部位、大小、性質。發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)后需要進行血清學的甲狀腺功能檢查，能夠發(fā)現(xiàn)是否有甲狀腺功能亢進或減退。細針穿刺細胞學檢查是目前最可靠的明確結節(jié)良惡性的手段，從甲狀腺結節(jié)中抽出部分細胞進行病理學檢查，明確病理類型。此外有時醫(yī)生會建議患者進行核素掃描，更準確的評估結節(jié)是否具有分泌功能。6、甲狀腺結節(jié)怎么治療？對于大多數(shù)沒有明顯癥狀的患者，需要定期復查，如果無明顯變化不需要治療干預。有癥狀的甲狀腺結節(jié)則可能需要治療，主要包括藥物治療如抗甲狀腺藥物、放療和手術治療。尤其是惡性結節(jié)，常規(guī)的治療方式是手術切除。7、甲狀腺結節(jié)一定要做手術嗎？大多數(shù)甲狀腺結節(jié)不需要手術治療。對于良性的甲狀腺結節(jié)，只有當體積增大壓迫周圍組織器官，引起吞咽困難、聲音嘶啞、呼吸困難等明顯癥狀時才建議手術治療。對于惡性結節(jié)，多數(shù)情況下需要手術切除。8、手術治療有哪幾種方式？惡性結節(jié)的切除部位不僅包括結節(jié)，還包括周圍部分或全部甲狀腺。甲狀腺全切術需要切除全部甲狀腺，病灶清除徹底、復發(fā)風險低，但可能損傷周圍神經(jīng)或組織，術后需要長期服用甲狀腺素替代治療。甲狀腺葉切除術只切除病變組織，保留一側正常腺體，損傷較小，適用于大部分良性病變和部分早期惡性病變。近年來出現(xiàn)了新型的治療方式——微波消融術，是一種微創(chuàng)治療，主要適用于良性結節(jié)。9、什么是甲狀腺結節(jié)微波消融術？甲狀腺微波消融術是一種微創(chuàng)治療，甲狀腺的良性結節(jié)可以選擇這種治療方法。通常只需局部麻醉，在彩色超聲進行引導下，明確病變的位置以及距離皮膚的距離，以探針緩慢的穿刺到病變之內(nèi)進行熱消融，達到讓結節(jié)萎縮消失的目的。該手術創(chuàng)傷很小，術后恢復快。10、龍崗三院湯長江主任團隊在甲狀腺結節(jié)微波消融方面有哪些特色？我們以針孔級超微創(chuàng)消融手術為特色，其中甲狀腺結節(jié)微波消融超微創(chuàng)手術是深圳市開展最早、完成手術例數(shù)最多的團隊。甲狀腺結節(jié)微波消融是一種新興的超微創(chuàng)介入療法，該技術在彩超的精確引導下，采用直徑只有2毫米的細針刺入甲狀腺腺體，通過局部高溫，使大部分甲狀腺組織迅速變性壞死，達到治療目的。此外甲狀腺結節(jié)微波消融技術并非單一的消融，它能以超微創(chuàng)、高精準、用時短、保功能、無疤痕、安全有效、一次治愈的優(yōu)勢深得甲狀腺結節(jié)患者們的青睞，是因為它對外科、消融、放射、超聲、麻醉等多學科技術的要求都很高，更離不開各學科之間的密切配合。11、甲狀腺結節(jié)能自愈嗎？甲狀腺結節(jié)不能自愈。大多數(shù)甲狀腺結節(jié)沒有癥狀，對患者的生活沒有影響的體積較小的良性結節(jié)無需特殊處理。當結節(jié)較大產(chǎn)生癥狀時則需要干預。有的結節(jié)可能在短期內(nèi)迅速增大，提示惡性可能，就更不可能自愈，需要及時手術治療。12、日常生活有什么需要注意的？患者日常要避免情緒過度激動，影響甲狀腺分泌激素的水平。保持適量的碘的攝入，碘鹽、海帶等食物的含碘量都比較高。尤其是伴有甲亢的患者，要限制碘的攝入，避免影響抗甲狀腺藥物的治療。平時盡量避免暴露于放射源，避免服用減肥藥等影響代謝的藥物。2021年01月25日1782
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