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周蔭保主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 甲狀腺炎的分類命名多有不確切之處，如急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性甲狀腺炎三者各為獨(dú)立性疾病，病因、病理、臨床及預(yù)后均無相關(guān)性，由于是以病情緩急加以命名，患者常有誤解。 一、急性甲狀腺炎： 多由甲狀腺創(chuàng)傷引起的甲狀腺急性炎癥，臨床有明確致病因素，表現(xiàn)甲狀腺的紅、腫、熱、痛，體溫高等急性炎癥表現(xiàn)，血象有炎癥征象。臨床診斷不困難，治療以抗感染為主。二、亞急性甲狀腺炎： 本病為病毒感染引起的甲狀腺非化膿性炎癥，起病較急，多以甲狀腺腫大，疼痛，發(fā)熱為主要表現(xiàn)，有自行恢復(fù)趨勢(shì)，兒童少見。 （一）、病因：腮腺炎病毒是主要致病因素，其它病毒也可致病。 （二）、病理：甲狀腺濾泡上皮被破壞，濾泡完整性喪失，甲狀腺激素被動(dòng)釋放入血，TSH受抑制。濾泡上皮破壞，攝碘功能障礙，造成血T3、T4↑TSH↓，攝131碘率↓的特殊征象。臨床可有甲亢表現(xiàn)。 后期，貯存的甲狀腺激素釋放完畢，血T3、T4↓TSH↑，可有甲減表現(xiàn)?；謴?fù)期甲功恢復(fù)正常，極少數(shù)病例發(fā)展為甲減。 （三）、臨床表現(xiàn)：1、甲狀腺腫大伴驟起的單葉或雙葉疼痛，疼痛明顯可達(dá)“懼按”（甲狀腺部位恐懼按摩）的程度，疼痛可由一葉轉(zhuǎn)至另一葉，可放散至面、頸部?？砂橛兄械榷劝l(fā)熱，抗菌素效果不佳，多伴有甲亢癥狀。2、病程經(jīng)過，有甲亢期、甲減期、恢復(fù)期。有的病例只見甲亢期或甲減期，至恢復(fù)期。少數(shù)病例可轉(zhuǎn)為持續(xù)性甲減。3、不典型病例（無痛性亞甲炎），可表現(xiàn)甲亢癥狀，但無亞甲炎的典型表現(xiàn)，T3、T4↑TSH↓，易與甲亢混淆，甲狀腺攝131碘率明顯↓或核素顯像稀疏是本病特征。4、病程數(shù)周至數(shù)月，可有反復(fù)發(fā)作。（四）、診斷：典型病例診斷并無困難，甲狀腺急起的單、雙側(cè)“懼按”性疼痛，可有轉(zhuǎn)移性、放散性特點(diǎn)。常有上呼吸道感染史，中等度發(fā)熱。 血T3、T4↑，TSH↓，甲狀腺攝131碘率明顯↓或核素顯像稀疏，是重要的診斷根據(jù)。 注意與甲亢、甲減、甲狀腺腺瘤出血、囊腫、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等鑒別。典型的血甲狀腺激素及攝131碘率變化，甲狀腺B超、核素顯像結(jié)合病史，鑒別診斷一般無困難。激素（強(qiáng)的松）10mg 3/日，7~10天，甲狀腺明顯縮小一般為本病。（五）、治療：治療目的是減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。1、輕型病例可用解熱鎮(zhèn)痛藥，如乙酰水揚(yáng)酸、安乃近等。也可用非甾體消炎藥，如蚓哚美辛、布洛芬、芬必得等。如治療無效，疼痛不緩解，體溫不降，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。2、糖皮質(zhì)激素：可迅素減輕癥狀，如強(qiáng)地松20~40mg/d，1~2周，根據(jù)病情減藥，療程6~8周。停藥后復(fù)發(fā)者，仍可用激素。筆者的臨床體會(huì)為，強(qiáng)的松10mg 3/日（ 7天）， 5mg3/日（3天），5mg 2/日（3天），5mg 1/日 （3天）?？偗煶碳s2周。3、抗菌素、抗病毒藥效果均欠佳，筆者用清熱解毒中藥，如銀翹解毒片和板藍(lán)根沖劑，服2周，代替抗菌素、抗病毒藥，效果良好。發(fā)熱可用中藥紫雪散退熱。4、β-受體抑制劑：可緩解甲狀腺毒癥，癥狀明顯者可使用。5、治療效果的判斷：筆者的體會(huì)是，主要應(yīng)以血甲狀腺激素的恢復(fù)為準(zhǔn)，甲狀腺影像（ECT）恢復(fù)需較長(zhǎng)時(shí)間，療程不宜以影像為準(zhǔn)，避免激素服用時(shí)間過長(zhǎng)。6、對(duì)復(fù)發(fā)的處理：本病常有復(fù)發(fā)傾向，停藥后經(jīng)一定時(shí)間，有的病人又自覺甲狀腺部位疼痛，應(yīng)及時(shí)查甲功，如T3、T4升高可考慮復(fù)發(fā)，可適當(dāng)用激素，但療程亦不宜過長(zhǎng)。如甲狀腺激素水平不高可對(duì)癥處理，不要以自覺癥狀為復(fù)發(fā)根據(jù)，盡量避免反復(fù)大量使用激素。 7、如臨床懷疑亞甲炎，但沒有條件做甲狀腺攝131碘檢查或核素顯像，可按亞甲炎治療，2周后查血甲狀腺激素，如有所恢復(fù)則診為本病，反之要考慮甲亢。 三、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：又稱橋本甲狀腺炎、Hashimoto病、自身免疫性甲狀腺炎等。有文獻(xiàn)將慢性纖維性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、特發(fā)性甲狀腺功能減退（萎縮性自身免疫性甲狀腺炎）等也歸屬于自身免疫性甲狀腺炎。(一)、發(fā)生率：文獻(xiàn)報(bào)道人群中發(fā)生率5%~10%，學(xué)齡兒童為1.2%，日本女性為1%~2%，美國(guó)尸檢本病發(fā)生率1%~2%，6%。（二）、病因、機(jī)理：1、甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生與常染色體顯性遺傳有關(guān)，HLA基因決定遺傳易感性。2、妊娠（性激素）影響甲狀腺抗體的產(chǎn)生。3、碘過量可使遺傳易感的動(dòng)物株發(fā)生甲狀腺炎。4、免疫調(diào)節(jié)缺陷導(dǎo)致器官特異的抑制性T淋巴細(xì)胞數(shù)量或質(zhì)量異常。5、體外抗甲狀腺TPO抗體是甲狀腺組織的細(xì)胞毒。6、病人甲狀腺有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，產(chǎn)生不同的淋巴因子。7、甲狀腺組織在體外有未分化細(xì)胞的轉(zhuǎn)化。8、先有淋巴細(xì)胞介導(dǎo)毒性，抗甲狀腺抗體對(duì)其起到觸發(fā)和啓動(dòng)作用。9、自身免疫反應(yīng)對(duì)甲狀腺的損害、自身抗體對(duì)細(xì)胞的溶解作用、致敏淋巴細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的直接殺傷作用、抗體依賴性淋巴細(xì)胞毒作用等。10、本病可與其它自體免疫性疾病并存，如（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）+（腎上腺功能不全）+（糖尿?。⊿chmidt綜合征）。小結(jié)：遺傳因素+后天因素→自體免疫反應(yīng)+甲狀腺細(xì)胞本身參與→發(fā)病。（三）、病理解剖：甲狀腺濾泡變小，廣泛淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維化、萎縮，可有局灶型甲狀腺炎變化。 （四）、臨床表現(xiàn)：年齡不限，多為女性。典型表現(xiàn)為中年女性，病程長(zhǎng)，甲狀腺?gòu)浡暂p中度腫大，質(zhì)硬、無痛。常為不典型表現(xiàn)，甲狀腺可彌漫性腫大或結(jié)節(jié)性腫大，甲功可正常、減低甚至亢進(jìn)。橋本甲炎病程中出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)，有兩種機(jī)理：1、甲狀腺炎使甲狀腺細(xì)胞破壞，激素釋放：血甲狀腺激素增高，甲狀腺攝131碘率降低是其特點(diǎn)，可稱其為橋本甲狀腺毒癥,Hashitoxicosis）不能按甲亢治療。2、存在TRAb，刺激未受到破壞的甲狀腺組織，激素釋放：血甲狀腺激素增高，甲狀腺攝131碘率增高是其特點(diǎn)，可稱其為橋本甲亢（Hashihyperthyroidism）,實(shí)質(zhì)上是橋本甲炎合并自體免疫甲亢，可按甲亢治療。按：臨床在橋本甲亢的診斷上常有誤解，即將TGAb、TPOAb陽性的甲亢簡(jiǎn)單地診為橋本甲亢，致使橋本甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)過寬。 部分自體免疫性甲狀腺炎可有Graves眼病和局限性脛骨前粘液性水腫。（五）、診斷：1、甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地較韌，血TGAb或TPOAb陽性，即可診斷。2、B超可見甲狀腺腫大，回聲不均勻，可伴多發(fā)低回聲區(qū)或甲狀腺結(jié)節(jié)，支持本病診斷。3、臨床甲減或亞甲減，支持本病診斷。 4、甲狀腺細(xì)針穿刺活檢有確診價(jià)值，但診斷本病很少采用。5、對(duì)于臨床不典型病例，筆者認(rèn)為不宜僅靠甲狀腺抗體陽性下診斷，因?yàn)槟壳叭巳褐锌贵w的陽性率較高，對(duì)其假陽性率尚缺乏大樣本資料，抗體高只能為臨床可疑。6、甲狀腺激素水平在不同病程階斷可有不同結(jié)果，可正常、增高或降低。 7、臨床有甲減，B超甲狀腺無腫大或見甲狀腺萎縮，血TPOAb、TgAb陽性，可診為萎縮性甲狀腺炎（按：與橋本甲狀腺炎均屬自體免疫性甲狀腺炎）（六）、治療： 1、甲功正常者，以隨訪為主，不需治療。 2、有甲減者，可用甲狀腺激素治療。 3、甲狀腺腫大明顯有壓迫癥狀者，可手術(shù)治療。 4、因糖皮質(zhì)激素有不良反應(yīng)，且療效并不肯定，不推薦使用。5、有甲亢者用抗甲狀腺藥，劑量宜小，療程宜縮短，以防甲減。（七）、預(yù)后：有發(fā)展為甲減的趨勢(shì)，病程緩慢，與甲狀腺癌無相關(guān)性。 四、無痛性甲狀腺炎：本病又稱亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、安靜性甲狀腺炎。亦屬于自體免疫性甲狀腺炎，與橋本甲狀腺炎相似。有文獻(xiàn)將產(chǎn)后甲狀腺炎、胺碘酮甲狀腺炎也歸屬此類。（按：有一種無痛性亞急性甲狀腺炎，臨床無甲狀腺疼痛特征，化驗(yàn)甲功增高攝碘-131率降低與亞甲炎相同，病理屬亞甲炎，與本病易混淆。）甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)較輕，有短暫、可逆的甲狀腺濾泡破壞，局灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，半數(shù)病人血中有甲狀腺自身抗體，任何年齡均可發(fā)病。 （一）、臨床表現(xiàn)： 1、起病較快，臨床有甲狀腺毒癥表現(xiàn)，甲狀腺輕、中度腫大，無壓痛。血FT3 、FT4↑，TSH ↓，甲狀腺攝131碘率↓（可達(dá)<3%< span="">），核素甲狀腺顯像攝取明顯稀疏，診斷應(yīng)無困難。甲狀腺輕度彌漫性腫大，無疼痛及觸痛。 甲狀腺功能變化與亞甲炎相似，可有甲狀腺毒癥期、甲減期、恢復(fù)期，也可不經(jīng)甲減期。甲減期的嚴(yán)重程度與TPOAb的滴度有關(guān)。如甲減期持續(xù)6個(gè)月以上，成為永久性甲減的可能性大， 10年后約20%成持續(xù)性甲減，約10%~15%復(fù)發(fā)。診斷： 2、半數(shù)病人血TGAb、TPOAb陽性，少數(shù)病人存在TSAb、TSBAb，自身抗體陽性不作為必備診斷條件。3、Tg 可升高，并可持續(xù)2年，對(duì)診斷意義不大。4、與有甲腫、無突眼的Graves甲亢易混淆，后者的甲狀腺攝131碘率增高，可資鑒別。（按）：“無痛性甲狀腺炎”和“無痛性亞甲炎”臨床表現(xiàn)難以區(qū)分，只有通過病理檢查，但臨床多不需要。兩病的治療原則基本相同。（二）、治療：1、甲狀腺毒癥期不能用抗甲狀腺藥。2、β-受體阻斷劑可緩解癥狀。3、皮質(zhì)激素可縮短甲狀腺毒癥期，但不能預(yù)防甲減的發(fā)生，一般不主張應(yīng)用。（按：如考慮“無痛性亞甲炎”，則應(yīng)給予激素治療。）4、甲減期可適當(dāng)用甲狀腺激素，甲功恢復(fù)即可停藥，永久性甲減需終生服藥。 （三）、隨訪：本病有復(fù)發(fā)傾向，病后數(shù)年內(nèi)要復(fù)查甲功。本文系周蔭保醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年02月27日
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李穎副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 談?wù)剺虮炯谞钕傺纂S著體檢項(xiàng)目中甲狀腺檢查的普及，越來越多的“橋本甲狀腺炎”被診斷，這是常見的自身免疫性甲狀腺炎，尤其容易發(fā)生在女性，今天我們就一起來了解一下橋本甲狀腺炎的相關(guān)知識(shí)。什么是甲狀腺:甲狀腺一般位于頸前部，形狀像蝴蝶，是人體重要的內(nèi)分泌器官。甲狀腺的主要功能是制造，儲(chǔ)存甲狀腺激素，甲狀腺激素通過血液運(yùn)送到身體的各個(gè)組織發(fā)揮作用。甲狀腺激素是維持機(jī)體的能量代謝，體溫調(diào)節(jié)，腦，心臟，肌肉和其它器官正常工作的重要激素。什么是橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s甲狀腺炎）？橋本甲狀腺炎又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，其發(fā)生是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，是最常見的自身免疫性甲狀腺炎。患者的甲狀腺組織中淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞呈彌散性浸潤(rùn)，正常的腺體組織被破壞。隨著腺體破壞程度的進(jìn)展，甲狀腺制造足夠甲狀腺激素的能力會(huì)受到影響，容易發(fā)生甲狀腺機(jī)能減退。橋本氏甲狀腺炎一般有什么癥狀？患者一般起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期的臨床表現(xiàn)常不典型。隨著病程進(jìn)展，患者可能出現(xiàn)的癥狀包括：1. 甲狀腺腫：多呈彌漫性、分葉狀或結(jié)節(jié)性腫大，質(zhì)地大多韌硬。2. 患者可能有咽部不適或輕度咽下困難，有時(shí)有頸部壓迫感。3. 甲狀腺組織破壞出現(xiàn)甲減時(shí)，可以表現(xiàn)出甲減的癥狀：怕冷、心動(dòng)過緩、便秘、乏力、喜水、黏液性水腫等4. 少數(shù)患者可以出現(xiàn)甲狀腺相關(guān)眼病。5. 少數(shù)患者橋本甲狀腺炎與Graves病并存，稱為橋本甲狀腺毒癥，可表現(xiàn)為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀，病情較為復(fù)雜橋本甲狀腺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查1．血清甲狀腺激素和促甲狀腺激素（TSH）：一般情況下甲狀腺破壞的程度不同可以呈現(xiàn)正常，亞臨床甲減，甲減的變化。少數(shù)患者存在甲亢和甲減交替出現(xiàn)。2. 甲狀腺自身抗體：TgAb和TPOAb滴度明顯升高是本病的特征之一?？贵w的檢出有一定的陽性率。3. 甲狀腺超聲檢查：多數(shù)顯示甲狀腺腫，回聲不均，可伴多發(fā)性低回聲區(qū)域或甲狀腺結(jié)節(jié)4. 甲狀腺細(xì)針穿刺：具有確診價(jià)值，在需要與其它甲狀腺疾病鑒別困難時(shí)可以采用。怎樣診斷橋本氏甲狀腺炎？凡是彌漫性甲狀腺腫大，質(zhì)地較韌，特別是伴峽部錐體葉腫大，不論甲狀腺功能有否改變，均應(yīng)懷疑HT。如血清TPOAb和TgAb陽性，診斷即可成立。FNAC檢查有確診價(jià)值。伴臨床甲減或亞臨床甲減進(jìn)一步支持診斷。橋本甲狀腺炎的治療如果甲狀腺功能正常，隨訪是最為主要的處理措施。一般主張每半年到1年隨訪1次，主要檢查甲狀腺功能，必要時(shí)可行甲狀腺超聲檢查。目前尚無針對(duì)病因的治療方法。出現(xiàn)甲減和亞臨床甲減時(shí)需要按照情況行甲狀腺激素替代治療。甲狀腺腫明顯時(shí)，對(duì)于甲狀腺機(jī)能正常者，甲狀腺激素可能有減小甲狀腺腫的作用，但是否采用還需評(píng)估心臟和全身狀況，權(quán)衡利弊。橋本甲狀腺炎與懷孕如果妊娠前已知TPOAb陽性，必須檢查甲狀腺功能，確認(rèn)甲狀腺功能正常后才可以懷孕；對(duì)于妊娠前TPOAb陽性伴臨床甲減或者亞臨床甲減的婦女，必須糾正甲狀腺功能至正常才能懷孕；對(duì)于TPOAb陽性，甲狀腺功能正常的孕婦，妊娠期間需定期復(fù)查甲狀腺功能，一旦發(fā)生甲減或低T4血癥，應(yīng)當(dāng)給予甲狀腺素治療，否則會(huì)導(dǎo)致對(duì)胎兒甲狀腺激素供應(yīng)不足，影響其神經(jīng)發(fā)育。妊娠期間一般甲狀腺激素的需要量會(huì)隨著妊娠周數(shù)的增加而增加，妊娠期間需要加強(qiáng)甲狀腺功能的檢測(cè)，及時(shí)調(diào)整劑量。2016年02月27日48202
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孫校華主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科 一、 產(chǎn)后甲狀腺炎的概述有研究表明，PPT的患病率在1.1-16.7%之間，平均為8.1%。在PPT患者中，44%患者曾有Graves病史，70%的患者在第二次分娩后再患PPT。此外，患有其他免疫性疾病的婦女會(huì)增加患PPT的風(fēng)險(xiǎn)；正在用L-T4治療橋本甲狀腺炎的婦女甲狀腺若未完全萎縮，一旦懷孕，會(huì)增加患PPT的風(fēng)險(xiǎn)。PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，持續(xù)6-12個(gè)月。典型病例臨床經(jīng)歷三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可以僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或者甲減期。妊娠初期TPOAb陽性婦女，30-50%發(fā)生PPT。病因：從免疫機(jī)制上看，PPT是在分娩后“免疫反跳”機(jī)制影響下，潛在的自身免疫性甲狀腺炎（AIT）轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床顯性形式。甲狀腺自身抗體TPOAb是預(yù)測(cè)妊娠婦女發(fā)生PPT的重要指標(biāo)，原因有以下兩點(diǎn)，第一，30-50%在妊娠早期TPOAb陽性的婦女發(fā)生PPT；第二，TPOAb陽性婦女發(fā)生PPT的風(fēng)險(xiǎn)是TPOAb陰性婦女的20倍。此外，過量的碘攝入也是誘發(fā)PPT發(fā)生的因素。二、產(chǎn)后甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）產(chǎn)后甲狀腺炎的診斷依據(jù)，有以下四個(gè)方面：1. 產(chǎn)后一年之內(nèi)發(fā)生甲狀腺功能異常（甲狀腺毒癥、甲狀腺功能減退或兩者兼有）2. 病程呈現(xiàn)甲亢和甲減的雙相變化或自限性3. 甲狀腺會(huì)有輕、中度腫大，質(zhì)地中度，但無觸痛4. 血清TRAb一般陰性除了以上診斷依據(jù)以外，產(chǎn)后甲狀腺炎還有輔助的診斷指標(biāo)，要注意以下兩點(diǎn)：1. 血清TPOAb陽性有助于PPT的診斷，但不是必備的指標(biāo)2. 甲狀腺131碘攝取率因哺乳不能施行，不做為常規(guī)的診斷指標(biāo)，131碘攝取率先降低后升高（二）產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）甲狀腺毒癥期需要與產(chǎn)后Graves病進(jìn)行鑒別診斷。可從以下三點(diǎn)進(jìn)行鑒別診斷：1. PPT實(shí)驗(yàn)室檢查TPOAb或/和TgAb陽性。TT4、FT4先升高后降低，131碘攝取率先降低后升高。2. PPT的甲狀腺毒癥是由于甲狀腺組織破壞，甲狀腺激素漏出所致，而Graves病甲狀腺毒癥是由于甲狀腺功能亢進(jìn)所致。3. Graves病甲亢病情較重，伴有眼征，TRAb陽性。三、產(chǎn)后甲狀腺炎的治療產(chǎn)后甲狀腺炎的治療分為甲狀腺病毒期的治療和甲減期的治療。（一）產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺病毒期的治療：產(chǎn)后甲狀腺炎的甲狀腺病毒期的癥狀往往比較溫和，不需要干預(yù)，而且此時(shí)使用抗甲狀腺藥物（ATD）治療也沒有效果，所以甲狀腺毒癥期不給予ATD治療。如果甲狀腺病毒期的癥狀較重，β受體阻斷劑（例如普萘洛爾）可以減輕癥狀，可以使用，但應(yīng)盡量使用最小劑量，而且需要持續(xù)治療數(shù)月。（二）產(chǎn)后甲狀腺炎甲減期治療: 甲狀腺毒癥期之后，每2個(gè)月需復(fù)查一次血清TSH，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲減期。產(chǎn)后甲狀腺炎甲減期可以給予左甲狀腺素（L-T4）替代治療，在治療期間需要定期隨訪，每4-8周復(fù)查一次血清TSH。 甲減期持續(xù)治療6-12個(gè)月以后，可以嘗試逐漸減小L-T4劑量。如果此時(shí)患者正在哺乳，暫不減少L-T4的劑量。甲狀腺功能的定期隨訪應(yīng)維持3-5年，對(duì)發(fā)生永久性甲減的患者應(yīng)給予L-T4替代治療。對(duì)于有意再次妊娠，已經(jīng)妊娠或在哺乳期的婦女不應(yīng)減小L-T4的治療劑量。四、產(chǎn)后甲狀腺炎的預(yù)后20%以上PPT患者發(fā)展為永久性甲減。需要在發(fā)病后8年內(nèi)每年檢查血清TSH，早期發(fā)現(xiàn)永久性甲減并給予治療。使用L-T4預(yù)防TPOAb陽性孕婦PPT的發(fā)生沒有效果。有研究數(shù)據(jù)表明，產(chǎn)后一年之內(nèi)10-20%甲功已經(jīng)恢復(fù)正常的婦女發(fā)展為永久性甲減，而5-8年間，約50%的婦女發(fā)展為永久性甲減。因此可以得出一個(gè)結(jié)論，產(chǎn)后甲狀腺炎很容易發(fā)展成為永久性甲減，需要定期的監(jiān)測(cè)和隨訪。那么，發(fā)生永久性甲減的危險(xiǎn)因素有哪些呢？主要有甲減程度，TPOAb滴度和產(chǎn)婦年齡及流產(chǎn)史等。對(duì)于產(chǎn)后甲狀腺炎患者的定期隨訪和篩查，要做到以下兩點(diǎn)：第一，PPT 患者在發(fā)病后8年內(nèi)，應(yīng)當(dāng)每年復(fù)查TSH，盡早發(fā)現(xiàn)甲減，盡早治療 第二，目前主張對(duì)育齡婦女在妊娠前做TPOAb和TSH篩查，TPOAb陽性孕婦PPT發(fā)生率達(dá)到60%以上五、總 結(jié)產(chǎn)后甲狀腺炎是產(chǎn)后自身免疫甲狀腺炎的類型之一；其診斷需要根據(jù)其病史和臨床表現(xiàn)；產(chǎn)后甲狀腺炎在甲狀腺病毒期和甲減期的治療是不同的；產(chǎn)后甲狀腺炎易發(fā)展成為永久性甲減，需提高重視，要做好定期隨訪和篩查。2013年08月18日6846
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張殿龍主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 甲狀腺炎（thyroiditis）可分為急性、亞急性和慢性甲狀腺炎。其中只有急性甲狀腺炎與細(xì)菌感染有關(guān)，但極少見；亞急性甲狀腺炎與病毒感染有關(guān)；而最常見的為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（又稱橋本甲狀腺炎），此病與感染無關(guān)，而是一種自身免疫性疾病。此外還有木樣甲狀腺炎，又稱為慢性纖維性甲狀腺炎等，臨床上較罕見。 一、分類及特點(diǎn) 1. 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 又稱橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis）、橋本甲狀腺腫或橋本病，是一種自身免疫性疾病。在血中可檢測(cè)出多種抗體，如抗甲狀腺球蛋白抗體（ATG）、抗甲狀腺微粒體抗體（ATMA）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）及抗甲狀腺細(xì)胞表面抗體等。甲狀腺組織出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及纖維化，臨床表現(xiàn)為無痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱，質(zhì)韌，有的質(zhì)硬，較大者可產(chǎn)生壓迫癥狀如呼吸困難、吞咽困難等，在病變初期可有短暫的甲亢表現(xiàn)，以后會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能減退。 2. 亞急性甲狀腺炎 又稱De Quervain 甲狀腺炎，與病毒感染有關(guān)，多見于30-40 女性。多在發(fā)病前1-2周有上呼吸道感染病史，表現(xiàn)為甲狀腺突然腫脹、發(fā)硬及疼痛，并多伴有耳顳部疼痛，有的病人可出現(xiàn)吞咽困難。病人可有發(fā)熱、血沉增快。病程約為3個(gè)月，愈后甲狀腺功能多不減退。 3. 急性甲狀腺炎 極少見，又稱急性化膿性甲狀腺炎（acute suppurative thyroiditis），與細(xì)菌或真菌感染有關(guān)。起病急，可出現(xiàn)高熱、甲狀腺腫塊，觸痛明顯，局部皮膚發(fā)紅、發(fā)熱。 二、診斷 主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。 1. 臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人可能出現(xiàn)甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)、疼痛與壓痛。有一些病人咽部疼痛可能會(huì)被誤診為上呼吸道感染。 2.實(shí)驗(yàn)室檢查：一些自身免疫性抗體升高，如抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體明顯增高。亞急性甲狀腺炎病人血沉增快等。 有時(shí)，甲狀腺癌產(chǎn)生的疼痛及甲狀腺腫大易被誤診為甲狀腺炎，應(yīng)該引起注意。 三、治療 1. 除急性甲狀腺炎需要使用抗生素治療外，其它甲狀腺炎均無需抗生素治療。 2. 甲狀腺炎的治療主要為針對(duì)甲狀腺大小和功能異常所做的對(duì)癥處理。 （1）若甲狀腺功能正常，無明顯壓迫癥狀，可隨診觀察，無需治療。 （2）若腫大的甲狀腺壓迫鄰近器官或影響外觀，可服用甲狀腺素治療使腺體縮小。 （3）若存在甲狀腺功能減退，則服用甲狀腺素（優(yōu)甲樂）治療。即使如亞甲炎的一過性甲減，出現(xiàn)甲減癥狀者也可臨時(shí)甲狀腺素替代治療。 （4）若出現(xiàn)甲亢，可使用抗甲狀腺藥物、β受體阻滯劑等治療。一般甲狀腺炎引起的甲亢無需手術(shù)或131碘治療。 （5）糖皮質(zhì)激素可使腫大的腺體變小，癥狀減輕，但停藥后可能復(fù)發(fā)，且激素存在一定的潛在不良作用，所以要謹(jǐn)慎使用激素治療。 （6）甲狀腺炎病人的甲狀腺質(zhì)地韌硬，有時(shí)與甲狀腺癌較難鑒別，需要行穿刺檢查或手術(shù)病理檢查。 （7）在甲狀腺炎的觀察或治療期間，應(yīng)定期檢測(cè)甲狀腺功能，以調(diào)整藥物的劑量，病人不要自行用藥、改變藥物劑量或停藥。 多數(shù)甲狀腺炎可出現(xiàn)甲狀腺功能減退，甚至為永久的甲減，有關(guān)甲減的病因、危害及治療詳見我的另一篇文章：《甲減的病因、危害及治療》。2013年01月04日31287
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周蔭保主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 由于各種原因?qū)е录谞钕贋V泡炎癥性破壞的疾病稱為甲狀腺炎，各種甲狀腺炎的病因、組織學(xué)、臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同，常有甲功異常。本文僅對(duì)甲狀腺炎作一簡(jiǎn)單介紹，詳細(xì)內(nèi)容今后將分別講解。 1、感染性甲狀腺炎： 1）、急性化膿性甲狀腺炎：常由甲狀腺穿刺不當(dāng)感染引起，多為細(xì)菌感染，可有發(fā)熱、甲狀腺紅腫熱痛，應(yīng)抗菌治療。治療不當(dāng)可能導(dǎo)致濃腫形成。 2）、亞急性甲狀腺炎：臨床常見，起病快可有甲狀腺疼痛、發(fā)熱和心跳增速等甲亢癥狀。血清甲狀腺激素升高，很容易和甲亢混淆。核素甲狀腺顯像是重要的鑒別手段。 2、自體免疫性甲狀腺炎： 1）、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：又稱橋本氏甲狀腺炎，是由于自身甲狀腺抗體引起。常有甲狀腺進(jìn)行性增大，早期可有輕度甲亢表現(xiàn)，但最終會(huì)發(fā)展為甲減，在一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，甲功可保持正常。 2）、無痛性甲狀腺炎：與亞急性甲狀腺炎和橋本氏甲狀腺炎均有關(guān)，臨床常與甲亢混淆，核素甲狀腺顯像能鑒別。 3）、產(chǎn)后甲狀腺炎：發(fā)生在產(chǎn)后一年內(nèi)，可有甲亢或甲減表現(xiàn)，臨床對(duì)于產(chǎn)后發(fā)生的甲功異常病例，應(yīng)充分注意產(chǎn)后甲狀腺炎的可能。如不哺乳，可進(jìn)行核素甲狀腺顯像。 4）、萎縮性甲狀腺炎：也是由自身免疫引起，臨床可表現(xiàn)甲減。 3、其他病因的甲狀腺炎： 1）、慢性纖維性甲狀腺炎：甲狀腺慢性硬化，病因不清。 2）、放射性甲狀腺炎：由接觸大劑量放射線引起，脫離射線對(duì)癥治療可緩解。 3）、其他：外傷性、結(jié)核性、梅毒性、霉菌性等甲狀腺炎，臨床較少見。2012年09月23日20348
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楊陽主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 最近一段時(shí)間，遇到了好幾位產(chǎn)后出現(xiàn)甲減的患者。他們都有一個(gè)共同的原因：最一開始難受的時(shí)候檢查TSH是低的，過了一段時(shí)間后TSH又高于正常值了。 究其原因，應(yīng)該是因?yàn)楫a(chǎn)后甲狀腺炎引起的。甲狀腺炎初期，甲狀腺濾泡被炎癥破壞，濾泡中存有的甲狀腺素一股腦的釋放入血，這是大腦指揮垂體讓其少分泌甲狀腺素，垂體接到命令后使TSH減少分泌；病程經(jīng)過一段時(shí)間，血液中多余的甲狀腺素代謝完畢，而甲狀腺濾泡沒有完全恢復(fù)，因此致使合成的甲狀腺素很少，化驗(yàn)時(shí)就能看到T3T4都低下。 甲狀腺炎是個(gè)自愈的疾病，因此不用服用其他的藥物也可以。但是，甲減會(huì)使產(chǎn)婦感覺到很多的不舒服，因此我個(gè)人認(rèn)為還是要服用一定劑量的甲狀腺素比較好。也許有的人會(huì)說：吃著藥喂奶不好，藥物會(huì)隨著乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)。其實(shí)，沒有必要害怕，因?yàn)槟惴貌皇莿e的藥物，而是甲狀腺分泌的甲狀腺素。這么打一個(gè)比方吧：正常產(chǎn)婦產(chǎn)后喂奶，奶水中依然有產(chǎn)婦的甲狀腺分泌的甲狀腺素，嬰兒吃了沒有出現(xiàn)什么問題吧；甲減的產(chǎn)婦的奶水中的甲狀腺素是少的，通過吃外源性的甲狀腺素補(bǔ)足身體所需，她不就跟正常產(chǎn)婦一樣么，奶水中含有的甲狀腺素不也就是正常的水平么？那么，孩子吃了她的奶同樣會(huì)沒事的。因此，只要甲狀腺素的量吃得合適，就不會(huì)對(duì)孩子造成不良的影響。2011年11月20日6086
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張丹華副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 乳腺外科 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，又名橋本甲狀腺炎或橋本病，是一種自身免疫性疾病。 【診斷】 一、病史及癥狀： 多見于30～50歲女性，起病隱匿，發(fā)展緩慢病程較長(zhǎng)，主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，多數(shù)為彌漫性，少數(shù)可為局限性，部分以顏面、四肢腫脹感起病。組織學(xué)特征為甲狀腺腺體組織被大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞所浸潤(rùn)，并形成淋巴濾泡。 二、體檢發(fā)現(xiàn)： 甲狀腺呈彌漫性或局限性腫大，質(zhì)地較硬，且有彈性感，邊界清楚，無觸痛，表面光滑，部分甲狀腺可呈結(jié)節(jié)狀，頸部淋巴結(jié)不腫大，部分可有四肢粘液性水腫。 三、輔助檢查： (1)、早期甲狀腺功能可正常，橋本甲亢者甲功輕度升高，隨著病程進(jìn)展，T3、T4可下降，TSH升高出現(xiàn)甲低表現(xiàn)，甲狀腺自身抗體TMAb、TGAb陽性。(2)甲狀腺放射性核素顯像有不規(guī)則濃集或稀疏區(qū)，少數(shù)表現(xiàn)為"冷結(jié)節(jié)"．(3)過氯酸鉀釋放試驗(yàn)陽性.(4)血清丙種球蛋白增高，白蛋白下降。(5)甲狀腺穿刺示有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。 【治療措施】 一般不宜手術(shù)切除。應(yīng)用甲狀腺素片或左甲狀腺素T4治療。如引起壓迫癥狀或其他可考慮手術(shù)。 【病因?qū)W】 1．病程中從患者血清中可檢出效價(jià)很高的抗甲狀腺各種成分的自身抗體。如甲狀腺微粒體抗體，甲狀腺球蛋白抗體，以及一部分患者血清甲狀腺刺激阻斷抗體（TsBAb）值升高。 2．細(xì)胞免疫的證據(jù)是甲狀腺組織中有大量漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和淋巴濾泡形成。有母細(xì)胞（blasｔcell）形成，移動(dòng)抑制因子和淋巴細(xì)毒素的產(chǎn)生，本病患者的Ｔ淋巴細(xì)胞是有致敏活性的，相應(yīng)的抗原主要是甲狀腺細(xì)胞膜。 3．有的患者同時(shí)伴隨其他自身免疫疾病如惡性貧血，播散性紅斑痕瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、I型糖尿病，慢性活動(dòng)性肝炎等。本病后期甲狀腺功能明顯低下時(shí)，臨床上呈粘液性水腫。患者的抑制性T淋巴細(xì)胞遺傳性缺陷導(dǎo)致甲狀腺自身抗體產(chǎn)生。結(jié)合本病中尚有Ｋ細(xì)胞介導(dǎo)免疫，釋放出包括淋巴毒素在內(nèi)的可溶細(xì)胞，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞損害。 另外遺傳因素與自身免疫的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。本病有家族簇集現(xiàn)象，且女性多發(fā)。國(guó)外在HLA遺傳因子研究中發(fā)現(xiàn)，歐美白人DBW3，DR5增加，而日本人則是DBW53出現(xiàn)頻率較高。 【病理改變】 腺體大多呈彌漫性腫大，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，表面蒼白，切面均勻呈分葉狀，無壞死或鈣化。初期甲狀腺腺泡上皮呈炎癥性破壞、基膜斷裂，胞漿呈現(xiàn)不同程度的伊紅著色，表示細(xì)胞功能正常，并有甲狀腺腺泡增生等變化，為本病的特征性病理。后期甲狀腺明顯萎縮，腺泡變小和數(shù)目減少，空腔中含極少膠樣物質(zhì)。最具特征的改變?yōu)殚g質(zhì)各處有大量漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及淋巴濾泡形成，其中偶可找到異物巨細(xì)胞。此外尚有中等度的結(jié)締組織增生。 【臨床表現(xiàn)】 本病多見于中年女性，表現(xiàn)為甲狀腺腫，起病緩慢，常在無意中發(fā)現(xiàn)，體積約為正常甲狀腺的2～3倍，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌有彈性如橡皮，明顯結(jié)節(jié)則少見，無壓痛，與四周無粘連，可隨吞咽運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。晚期少數(shù)可出現(xiàn)輕度局部壓迫癥狀。 本病發(fā)展緩慢，有時(shí)甲狀腺腫在幾年內(nèi)似無明顯變化。初期時(shí)甲狀腺功能正常。病程中有時(shí)也可出現(xiàn)甲亢，繼而功能正常，甲減，再正常，其過程類似于亞急性甲狀腺炎，但不伴疼痛，發(fā)熱等，故稱此狀態(tài)為無痛性甲狀腺炎，產(chǎn)后發(fā)病則稱為產(chǎn)后甲狀腺炎。但當(dāng)甲狀腺破壞到一定程度，許多患者逐漸出現(xiàn)甲狀腺功能減退，少數(shù)呈粘液性水腫。本病有時(shí)可合并惡性貧血，此因患者體內(nèi)存在胃壁細(xì)胞的自身抗體。2010年12月23日7022
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王社教主任醫(yī)師 西安交大二附院 核醫(yī)學(xué)科 這是一個(gè)對(duì)于甲狀腺?？漆t(yī)師來說必須要掌握的內(nèi)容，對(duì)甲狀腺患者來說有必要了解的知識(shí)。甲狀腺可有多種炎癥，是體內(nèi)外病因（如自身免疫，細(xì)菌病毒，電離輻射，物理損傷等）造成甲狀腺被破壞的病理狀態(tài)。其發(fā)展演變過程復(fù)雜，可以出現(xiàn)“甲亢”--甲減--正常等狀態(tài)，誤診不少見。最常見的是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，也叫橋本病，是甲狀腺被人體自身有毒物質(zhì)即自身抗體破壞所致，最終可導(dǎo)致甲減。橋本病遺傳傾向明顯，有必要對(duì)患者近親進(jìn)行篩查。亞急性甲狀腺炎是介于急性與慢性之間的一種甲狀腺炎，以甲狀腺區(qū)疼痛伴包塊形成為特點(diǎn)，可以中高度發(fā)熱，午后或晚上明顯。患病前往往有感冒，容易誤診為咽喉炎甚至腫瘤，需經(jīng)特殊檢查方可確診。無痛性甲狀腺炎是一種并不少見但常又不能被醫(yī)生正確診斷的一種甲狀腺炎癥，往往被誤診為普通甲亢并被抗甲狀腺藥物治療。當(dāng)處于懷孕或產(chǎn)后哺乳時(shí)，由于檢查項(xiàng)目的受限，這時(shí)診斷需要仔細(xì)體檢結(jié)合促甲狀腺素受體抗體TRAb與甲狀腺彩超等才能做出判斷。這種病也可見于產(chǎn)后，這時(shí)叫產(chǎn)后甲狀腺炎。血液化驗(yàn)可以表現(xiàn)為甲亢或甲減。無痛性甲狀腺炎有自限性，多數(shù)人可以自然恢復(fù)，但甲亢期需要休息、對(duì)癥處理。急性化膿性甲狀腺炎是少見或罕見的甲狀腺炎癥，主要見于小兒，多由于甲狀腺發(fā)育異?；虿⒂蓄i部其他異常，后又繼發(fā)細(xì)菌感染，如發(fā)育異常所致的梨狀隱窩瘺管未閉?？杉毙云鸩。邿?，血常規(guī)符合化膿性炎癥改變，但甲功一般正常。局部表現(xiàn)為，觸診發(fā)現(xiàn)一側(cè)甲狀腺為劇痛性包塊，其皮膚外表充血發(fā)紅，壓痛劇烈，張力高。該病需要抗菌與外科及時(shí)處理。放射性甲狀腺炎是在特定情況下發(fā)生的一種無菌性甲狀腺炎，即當(dāng)甲亢、甲狀腺癌碘131治療后，出現(xiàn)甲狀腺區(qū)疼痛、水腫，甚至波及咽喉導(dǎo)致聲音嘶啞、暫時(shí)失聲等表現(xiàn)，這往往發(fā)生在治療后第2-5日，重癥患者需要糖皮質(zhì)激素治療。本文系王社教醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2010年06月19日35882
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甲狀腺炎相關(guān)科普號(hào)
吳龍醫(yī)生的科普號(hào)
吳龍 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū)
婦產(chǎn)科
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徐麗清醫(yī)生的科普號(hào)
徐麗清 副主任醫(yī)師
廣東省婦幼保健院
生殖健康與不孕癥科
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檀誼洪醫(yī)生的科普號(hào)
檀誼洪 主任醫(yī)師
佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院
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