-
郭欣副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風濕免疫科 在各位準媽媽心目，寶寶順順利利、健健康康地出生是最重要的事情。那對于存在抗SSA和/或抗SSB抗體和/或抗U1-RNP抗體陽性的準媽媽來說，就一定不能忽視新生兒房室傳導阻滯了。大家也許會問，什么是新生兒房室傳導阻滯呀？它有什么可怕的呢？簡單來說，我們的心臟要規(guī)律地跳動，是由心臟一個叫做竇房結(jié)的地方傳出信號，指揮心房心室收縮泵血；如果出現(xiàn)了房室傳導阻滯，也就是心房和心室之間的信號傳慢了、傳不到了，心臟就無法正常泵血，嚴重的話會威脅到生命。它可分為I型、II型和III型，其中以III型最為嚴重，即所有心房的激動信號都無法傳到心室。新生兒房室傳導阻滯是新生兒狼瘡的最常見的心臟表現(xiàn)。除此以外，新生兒狼瘡的心臟受累，還可以表現(xiàn)為心房或心室異位起搏、心室或交界性異位性心動過速、竇房結(jié)功能障礙等心律失常，心肌病或心肌炎，心包炎，房室間隔缺損、房室瓣/半月瓣發(fā)育不良、動脈導管未閉等結(jié)構(gòu)性心臟病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等等。目前新生兒狼瘡心臟受累的機制還不是特別清楚。母體抗SSA抗體和/或抗SSB抗體和/或抗U1-RNP抗體可經(jīng)過胎盤傳遞，它們可能通過結(jié)合在重塑過程中已發(fā)生生理性凋亡的胎兒心臟細胞，導致房室結(jié)及其周圍組織發(fā)生自身免疫性損傷和繼發(fā)性纖維化，從而造成心臟傳導阻滯。不過，母體中可持續(xù)存在這些自身抗體，而僅有少數(shù)會出現(xiàn)新生兒心臟傳導阻滯，推斷胎兒因素可能是重要的風險決定因素?？吹竭@里，恐怕有不少準媽媽要惴惴不安了——我有抗SSA抗體和/或抗SSB抗體和/或抗U1-RNP抗體陽性，我的孩子都會出現(xiàn)心臟問題嗎？我該咋辦？先別慌。據(jù)統(tǒng)計，抗SSA抗體陽性的初產(chǎn)婦，僅約2%的胎兒發(fā)生心臟傳導阻滯；而SSA和SSB抗體同時陽性的母親，胎兒心臟傳導阻滯的發(fā)生率增加至5%。但是！如果第一胎出現(xiàn)過新生兒心臟傳導阻滯，再次妊娠的發(fā)生率可增高到20%。另外，需要注意的是，一旦出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯（即Ⅲ度房室傳導阻滯），目前尚無特效逆轉(zhuǎn)方法，所以預防非常重要，建議所有妊娠的風濕病患者均應檢測抗SSA、抗SSB和抗U1-RNP抗體。若有抗體異常，建議可予硫酸羥氯喹治療。此外，心臟傳導阻滯最常發(fā)生于胎齡16-28周時，主要表現(xiàn)為心動過緩。因此，對于抗SSA、抗SSB抗體或抗U1-RNP抗體陽性、或前次胎兒發(fā)生心臟異常的準媽媽們，建議在妊娠16-24周間，每2周行1次胎兒心臟超聲檢查，監(jiān)測胎兒心臟結(jié)構(gòu)及傳導情況；若無異常，建議在24周后每3-4周進行1次胎兒心臟超聲檢查。如果發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)心臟異?；騻鲗Чδ墚惓＃ㄗh每周進行1次胎兒心臟超聲檢查，直至胎兒出生。如果發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)心臟Ⅰ、Ⅱ度房室傳導阻滯，可以使用地塞米松或倍他米松進行治療，并建議在37周時終止妊娠。對于發(fā)現(xiàn)有心肌病變的胎兒，可使用丙種免疫球蛋白靜脈輸注治療。但對于完全性房室傳導阻滯，上述治療幾乎均不可逆轉(zhuǎn)。III度AVB宮內(nèi)死亡率可達5-20%。此外，應注意監(jiān)測和保證胎兒心率大于55次/min，如果胎兒心率低于55次/min，母親可服用β受體激動劑。那如果這些抗體陽性媽媽的寶寶出生了，需要注意些什么呢？目前認為，如果新生兒出生時不伴心臟損害者，后續(xù)一般不太可能發(fā)展為心臟損害，因此正常新生兒不太需要進行心臟的監(jiān)測。而對于胎兒期發(fā)現(xiàn)過任何心臟傳導功能異常的新生兒，都應請兒童心臟病專家會診，因為兒童心臟傳導阻滯可以是致命的，死亡率可達15-30%。若出現(xiàn)II度以上的心臟傳導阻滯，應3個月內(nèi)有兒童心臟科醫(yī)生進行評估和進一步監(jiān)測，心率＜55次/min需要植入心臟起搏器。此外，如果寶寶出現(xiàn)新生兒狼瘡的其他癥狀，需進行相應的治療，并且每3個月隨訪一次直至1歲。總而言之，抗SSA抗體和/或抗SSB抗體和/或抗U1-RNP抗體陽性的準媽媽的寶寶有發(fā)生房室傳導阻滯的風險，建議服用硫酸羥氯喹進行預防，并在妊娠期間監(jiān)測心臟彩超，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。2019年07月02日
4520
2
10
-
張金山副主任醫(yī)師 太和縣中醫(yī)院 風濕科 對于患者來說，“結(jié)締組織病”沒有像冠心病、高血壓、胃炎、哮喘等常見疾病易于理解和接受，被診斷時往往有許多的問題需要醫(yī)生來解答。結(jié)締組織病到底是怎樣的一種病，何種原因，怎樣發(fā)病，如何發(fā)現(xiàn)，如何治療，預后如何，此文以“十條認識”來科普結(jié)締組織病相關知識，借以回答患者系列疑問。一、認識結(jié)締組織病不是一種病，而是一類??？結(jié)締組織病是一大類疾病，泛指結(jié)締組織(皮膚、關節(jié)、肌肉、心、腎、造血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)等)受累的自身免疫性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、混合性結(jié)締組織病、重疊綜合癥、硬皮病、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、韋格納肉芽腫、巨細胞動脈炎、干燥綜合征、白塞病、脂膜炎等。二、認識結(jié)締組織病這樣一類病，包含哪些疾病？1、未分化好的結(jié)締組織?。杭次捶只Y(jié)締組織病，多在結(jié)締組織病的早期，疾病表現(xiàn)尚不典型，有結(jié)締組織病的一些臨床癥狀，實驗室檢查有一些自身抗體陽性，組織病理學檢查有某些免疫改變，但病人所有條件尚不能診斷某種具體的結(jié)締組織疾病。此階段由于臨床表現(xiàn)不典型，易于誤診，但也是疾病治療的較好時間窗。2、分化好的結(jié)締組織病：患者的臨床癥狀已發(fā)展為比較典型，條件已具備可以診斷某種具體的結(jié)締組織疾病。具體疾病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病、重疊綜合癥、硬皮病、皮肌炎、肉芽腫血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、巨細胞動脈炎、干燥綜合征、白塞病、脂膜炎等。三、認識組織，認識結(jié)締組織，有助于認識結(jié)締組織??？1、什么是組織：人體的單位是細胞，細胞與細胞外間質(zhì)組成組織，不同組織再構(gòu)成器官，功能相似的器官組成系統(tǒng)，共八大系統(tǒng)組成人體，所以組織有細胞構(gòu)成，是組成器官的主要形式。2、什么是結(jié)締組織：由于細胞構(gòu)成不同，人體分上皮組織、結(jié)締組織、肌肉組織、神經(jīng)組織這四大組織。結(jié)締組織則是人體四大組織之一，參與構(gòu)成人體器官，如皮膚、關節(jié)、肌肉、心、腎、造血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等均含豐富的結(jié)締組織。四、認識結(jié)締組織病的病因，治療重點不在病因?qū)用妫ú∫蛑委煟┑囊罁?jù)？病因不完全清楚，與遺傳、環(huán)境因素均相關。發(fā)病人群中可檢測到某些易感基因，提示有一定的遺傳背景，但有此易感基因不一定會發(fā)病，只是有一定的發(fā)病幾率，只有在某些環(huán)境因素共同參與下，才會啟動結(jié)締組織病的發(fā)生?；诮Y(jié)締組織病病因認識，不能根治的原因也就十分明確，因為醫(yī)學對基因因素和環(huán)境因素多無良策。五、認識結(jié)締組織病發(fā)病過程，治療重點在發(fā)病過程環(huán)節(jié)進行干預（機制干預）的理由？結(jié)締組織病屬自身免疫性疾病，雖病因不完全清楚，但發(fā)病機制相對明確，遺傳背景決定了機體的易感性（自身免疫高反應性），在某些環(huán)境因素觸發(fā)下，啟動了機體自身免疫應答，導致疾病發(fā)生。具體為自身組織或自身組織類似物做為刺激物（抗原）引發(fā)了自身免疫系統(tǒng)的應答反應，免疫應答的產(chǎn)物（致病性自身抗體或致敏淋巴細胞）進而介導自身組織的病理學損傷，出現(xiàn)受累組織的結(jié)構(gòu)和功能影響。如狼瘡性腎炎的腎臟受累，類風濕關節(jié)炎的關節(jié)破壞，混合性結(jié)締組織病的肺部受累，硬皮病的皮膚受累，均是對自身組織免疫應答的結(jié)果?；诮Y(jié)締組織病發(fā)病機制認識，現(xiàn)有的治療藥物干預點主要在免疫應答的起始階段、中間過程、效應階段，對在上述過程參與的細胞和細胞產(chǎn)物進行調(diào)節(jié)，干預異常免疫應答，影響其發(fā)病過程，進而達到臨床控制疾病目的。六、認識結(jié)締組織病發(fā)病三環(huán)節(jié)，再看三環(huán)節(jié)治療地位，第一環(huán)節(jié)決定成敗，第二環(huán)節(jié)影響成敗，第三環(huán)節(jié)已經(jīng)失敗？1、疾病發(fā)生的最初環(huán)節(jié)（異常的自身免疫）：具有基因易感性的個體，在環(huán)境因素觸發(fā)下，啟動了異常的自身免疫應答，導致疾病發(fā)生。針對上述發(fā)病過程，病態(tài)的自身免疫應答在結(jié)締組織病發(fā)病中具有決定性作用，屬疾病發(fā)生的上游，其強度影響疾病的中下游，控制疾病的結(jié)局。2、疾病發(fā)生的中間環(huán)節(jié)（異常的炎癥反應）：自身免疫應答的結(jié)果是在攻擊的組織器官形成炎癥反應，并調(diào)控炎癥反應強度，炎癥反應屬疾病的中間環(huán)節(jié)。此階段屬疾病發(fā)展的分水嶺，經(jīng)合理干預可逆轉(zhuǎn)，繼續(xù)發(fā)展則進展為終末環(huán)節(jié)。3、疾病發(fā)生的終末環(huán)節(jié)（組織器官的破壞）：組織器官的炎癥反應持續(xù)存在，結(jié)局是組織器官的結(jié)構(gòu)和功能影響，也是疾病的終末環(huán)節(jié)。如狼瘡性腎炎導致的腎功能不全，類風濕關節(jié)炎導致關節(jié)畸形，混合性結(jié)締組織病導致的肺纖維化，均是受累組織器官炎癥持續(xù)的結(jié)局性病理表現(xiàn)。七、認識結(jié)締組織病的系統(tǒng)癥狀，邁上從受累系統(tǒng)?？频斤L濕免疫科的關鍵一步？結(jié)締組織病為系統(tǒng)性疾病，受累部位多少和損傷程度決定疾病危害后果，早期主要是受累部位的輕度功能影響，經(jīng)合理治療功能多可恢復，后期受累部位多已經(jīng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變，功能的損傷多不能完全恢復。各系統(tǒng)主要危害情況如下：1、皮膚黏膜受累---表現(xiàn)各種皮疹紅斑、嚴重脫發(fā)、光過敏、口腔潰瘍等。2、關節(jié)肌肉受累---早期受累關節(jié)肌肉出現(xiàn)腫脹疼痛，晚期出現(xiàn)關節(jié)的破壞畸形，肌肉的萎縮性改變。3、呼吸系統(tǒng)受累---胸膜受累表現(xiàn)為胸膜炎和胸腔積液，肺組織受累表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，肺血管受累表現(xiàn)肺動脈高壓。4、腎臟受累---如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎臟受累的狼瘡性腎炎，干燥綜合癥腎臟受累的腎小管酸中毒，ANCA相關性血管炎的腎臟受累，均出現(xiàn)腎臟功能的影響。5、造血系統(tǒng)受累---表現(xiàn)不同程度的白細胞下降、血小板降低、貧血，繼而出現(xiàn)相應影響。6、神經(jīng)系統(tǒng)---中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，表現(xiàn)為受累神經(jīng)相應的定位癥狀，如中樞神經(jīng)受累的癲癇發(fā)作，周圍神經(jīng)受累的周圍神經(jīng)炎。7、心血管系統(tǒng)受累---心包受累表現(xiàn)為心包炎，傳導系統(tǒng)受累表現(xiàn)為心臟的傳導阻滯，血管受累表現(xiàn)為血管炎，如大動脈炎的血管受累，可出現(xiàn)供血區(qū)域的組織器官病變。八、認識結(jié)締組織病的臨床特征，早期“未分化結(jié)締組織病”階段發(fā)現(xiàn)和處理？不同結(jié)締組織參與構(gòu)成多個器官，發(fā)病原因類似，具有如下共同特征：1、多系統(tǒng)受累：可以出現(xiàn)單個系統(tǒng)受累癥狀，也可以多個系統(tǒng)受累癥狀，單個或多個癥狀先后或同時出現(xiàn)。常見癥狀為發(fā)熱、乏力、關節(jié)痛、皮疹、皮膚紅斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、咳嗽、尿蛋白陽性、貧血、血小板下降、白細胞減少等。2、病程較長，病情復雜，在受累系統(tǒng)相應科室診斷不明確或治療效果不佳。3、以抗核抗體為代表的自身抗體陽性，表現(xiàn)為抗核抗體、類風濕因子、抗CCP抗體、ANCA等自身抗體陽性4、血沉增快、C反應蛋白、補體、免疫球蛋白指標異常。5、對糖皮質(zhì)激素有治療反應。九、認識結(jié)締組織病三大類治療藥物使用理論，不盲目用藥，不盲目做患者？結(jié)締組織病是自身的免疫細胞出現(xiàn)了異常，通過藥物抑制自身異常的免疫細胞，使異常的免疫細胞數(shù)量和功能維持在相對正常的水平，是相對的病因治療方法，也是決定疾病治療是否能長期有效的主要環(huán)節(jié)。西醫(yī)主要治療是糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑，中醫(yī)則需辨證論治，據(jù)情況靈活調(diào)整。1、糖皮質(zhì)激素：使用理論是對參與自身免疫應答的細胞、細胞產(chǎn)生的細胞因子、細胞因子參與的炎癥等環(huán)節(jié)均有抑制作用，優(yōu)點決定缺點，由于抑制的不靶向性，副作用亦較明顯。故對激素的使用要遵循原則，合理配合免疫抑制劑應用，用激素同時不忘減停激素，用好治療作用，做好副作用管理。有些患者不考慮自身病情，拒絕激素，自行減停激素，則是只考慮激素的不良作用，沒考慮激素的治療作用，往往導致病情的反復，喪失了有效治療時機。2、免疫抑制劑：使用理論是對參與自身免疫應答的淋巴細胞產(chǎn)生抑制作用，使致病性淋巴細胞數(shù)目減少，是相對從疾病源頭治療的藥物，合理的免疫抑制劑選擇和應用是長期控制病情，減停糖皮質(zhì)激素的主要手段。由于某些免疫抑制劑是從治療腫瘤的化療藥過度而來，說明書中沒有治療結(jié)締組織病的適應癥，有些患者比較擔心其副作用，不敢長期應用，甚至私自停藥，其實這是非常錯誤的做法。這些藥物治療結(jié)締組織病目的不是殺傷細胞，只是抑制細胞，使用劑量偏低，遠不及作為化療藥殺傷腫瘤細胞的劑量，副作用往往可控，遵醫(yī)囑應用一般情況下還是非常安全的。3、生物制劑：使用理論是靶向干預免疫細胞或細胞產(chǎn)生的細胞因子，進而影響免疫應答，改善疾病進程。主要適用于對糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑不敏感患者，提供新的治療手段，提高疾病達標控制率，也是機制干預的手段。十、認識結(jié)締組織病的治療原則，做對治療全過程有戰(zhàn)略把握的高級別患者？1、疾病治療有效（有效性）：主要三個方面進行評估。（1）臨床癥狀減輕或消失：患者自身感受評估；（2）檢驗檢查異常指標恢復正常或相對正常：通過檢驗檢查手段評估；（3）臨床癥狀和檢驗檢查指標長期達到控制目標：通過時間隨訪評估。2、藥物使用安全（安全性）：針對免疫細胞的治療藥物都是一把雙刃劍，一方面控制異常的免疫細胞，維持病情穩(wěn)定，另一方面則影響正常的免疫細胞，降低機體免疫力，出現(xiàn)副作用。保證藥物使用有效和安全的有效方法是規(guī)范復診，達到個體化用藥。說了很多，是為了行，說明白了，行就有了方向，向正確的方向前行，也就是走向健康的康莊大道，讓科普文章成為走向健康的另一盞指路明燈，與醫(yī)療技術這盞明燈一起，共同照亮病友們腳下的路。黑夜燈光照耀，沿著燈光前行，那就在不遠處，是健康的黎明。2018年6月16日夜，與大家共勉。2018年06月17日16727
52
96
-
劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風濕免疫科 尊敬的劉主任： 您好！首先告訴您一個好消息，通過您無數(shù)次的微信指導，及時調(diào)整用藥，我于上周剖腹產(chǎn)下女寶一枚，5斤8兩，身高49厘米，終于勝利了，我第一個給您報喜，孩子出生后的像片也發(fā)給您了，與您一起分享喜悅！ 我下面詳細介紹一下的就診、咨詢、調(diào)整藥物和療效等情況，也許對同類患者有借鑒作用。我是沈陽的患者，姓趙，34周歲。2008年，我第一次懷孕為空囊，2年后的2010年第二次懷孕，又生化妊娠了，之后就干脆不孕了，只能去做試管嬰兒。2014年6月做試管嬰兒前，在盛京醫(yī)院風濕科檢查抗核抗體（ANA）為弱陽性、抗SSA和抗RO52陽性，抗SSB弱陽性，診斷未分化結(jié)締組織病。因病情輕，醫(yī)生說不用吃藥，不孕及流產(chǎn)與此病無關。輔助生殖科做試管嬰兒的醫(yī)生也說，ANA弱陽性不影響做試管嬰兒，于是2014年6月我就做了第一次試管嬰兒——長方案，經(jīng)歷了降調(diào)和促排（用果納芬），取了7個卵，做成7個胚胎，當月移植1個8細胞和1個7細胞的胚胎，結(jié)果生化了。失敗后，我總感覺嘴干，又去盛京醫(yī)院風濕科檢查，結(jié)果血糖正常，但是ANA從弱陽性變成陽性了，之后ANA始終是陽性(就診時，劉主任說這可能跟促排卵有關)，那里的醫(yī)生依舊診斷未分化結(jié)締組織病，不用吃藥，復發(fā)流產(chǎn)與此病無關。之后2014年8月，我又去了盛京醫(yī)院產(chǎn)科看了治療習慣性流產(chǎn)的醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)風濕三項、血沉、補體和免疫球蛋白多項指標不正常，便開始吃藥，從2014年8月到10月，吃了3個月的強的松2片/天，紛樂1片/天，復查風濕三項等指標無明顯變化，且產(chǎn)科醫(yī)生說這些風濕指標不下去就不許懷孕，當時聽了特別著急。無意間在《好大夫網(wǎng)》上發(fā)現(xiàn)了北醫(yī)三院的劉湘源主任好像是專門治療結(jié)締組織病與復發(fā)性流產(chǎn)的醫(yī)生，于2014年10月底第一次找劉主任面診，開單驗血和驗尿，且?guī)臀翌A約了5天后周日的號看結(jié)果，第二次就診時，劉主任確診我得了干燥綜合癥，不排除抗磷脂綜合征，并說我的復發(fā)性流產(chǎn)可能與此病有關，因抗SSA陽性和SSB弱陽性需在懷孕時注意有無胎兒心臟傳導阻滯問題，給我開了強的松1片/天，紛樂4片/天，低分子肝素法安明從懷孕一直打到生，我從2014年11月初開始了干燥綜合癥的治療，到2015年1月在盛京醫(yī)院復查，發(fā)現(xiàn)抗SSB轉(zhuǎn)陰了，很高興。2014年12月做宮腔鏡檢查又發(fā)現(xiàn)有宮腔粘連和弓形子宮，很不幸，可能是由于當時免疫力太差，做完宮檢1周左右就發(fā)燒了，宮腔粘連得更厲害了，做B超就能看到，只能做手術了，2015年2月在復興醫(yī)院預約了彭醫(yī)生的宮腹腔鏡聯(lián)合手術。由于有干燥綜合癥，長期服用強的松和紛樂，害怕手術后再次感染，2015年6月3日，周三，在北醫(yī)三院門口排了一晚上的隊總算排上了劉主任的加號名額，順利找劉主任開了一些提高免疫力的藥:核酪口服液+VC+轉(zhuǎn)移因子口服液+補鋅口服液。劉主任說吃了這4種藥就不會感染了，我做手術之前的恐懼感也減輕了些。手術前一兩天也沒少在“好大夫網(wǎng)”上向劉主任咨詢術前激素和紛樂的用量問題，劉主任也是耐心解答，給我做手術的彭醫(yī)生也挺重視劉主任的建議。宮腹腔鏡手術解決了我的宮腔粘連、弓形子宮、肌壁間3cm的子宮肌瘤和輸卵管傘端粘膜橋的問題，術后恢復很快，沒有感染，4個月就可以備孕了，從此，我就非常信任劉主任了，用了4種小藥就解決了術后感染問題，而且恢復很快。2015年11月重啟凍胚移植之路，11月因子宮內(nèi)膜薄沒移上，12月移植了一個8細胞和一個7細胞的凍胚，14天后驗孕沒著床，當時對我的打擊很大，我的抗苗勒激素僅0.82，通過微信咨詢過劉主任，說卵子儲備少，應當積極備孕，馬上行動。我覺得總不能在試管嬰兒這一顆樹上吊死，自己試試吧，同時發(fā)現(xiàn)做試管的這2個月，檢查NK細胞高，一次是22.1，一次是22.7，網(wǎng)絡上咨詢劉主任，建議把強地松換成美卓樂，一片換一片效果會更好，2016年1月3日0點通過微信搶到了劉主任2月3日的特需號，那天去北京找劉主任面診，重新化驗了NK細胞又檢查了腫瘤壞死因子和白介素10，并開了2盒環(huán)孢素，準備試管移植之前吃的?；丶液蟮牡谌欤?月5日）就發(fā)現(xiàn)懷孕了，真是意外驚喜！因為我患有干燥綜合癥，又是早期習慣性流產(chǎn)，并且2月3日在北京的檢查結(jié)果提示腫瘤壞死因子還是高，又一次趕緊通過微信咨詢劉主任，劉主任再一次不厭其煩地告訴我NK正常，腫瘤壞死因子有點高，可以用環(huán)孢素，25mg/天就可以，常規(guī)環(huán)孢素用到孕14周停藥。孕早期用環(huán)孢素，我又遇到了反復感冒的問題，還是及時與劉主任溝通，及時停用了環(huán)孢素，好不容易保胎到12周，孕早期的流產(chǎn)問題解決了，又遇到了干燥綜合癥患者的抗SSA抗體陽性會造成胎兒心臟傳導阻滯的問題，孕16周的時候，產(chǎn)科醫(yī)生讓我把紛樂一天吃6片或賽能一天吃3片預防胎兒心臟傳導阻滯，我感覺不太對，因為劉主任叫我紛樂一直是吃4片/天，當晚7點多從產(chǎn)科回來就申請了劉主任的微信，當晚8點多劉主任就回復了——賽能2片即可，真是救我一命！并建議孕16周和孕20周各用2次，每次20g的丙種球蛋白，大多數(shù)醫(yī)生認為是可預防胎兒心臟傳導阻滯的。我屬于敏感型患者，總是怕用錯藥，每過一段時間總想申請微信，跟劉主任說一下目前的用藥狀況，就這樣，保胎到孕23周，產(chǎn)科建議把美卓樂從2片/天減為1片/天，我覺得產(chǎn)科醫(yī)生對風濕病的用藥掌握得不好，再次咨詢劉主任，得到美卓樂每2周減半片的建議。孕31周產(chǎn)科醫(yī)生又建議把賽能減到1片/天，又急忙申請劉主任的微信，得到了不能減少的建議。孕35周，產(chǎn)科醫(yī)生建議干燥綜合癥患者生之前1周停用阿司匹林，可我也不知道什么時候生，再次咨詢劉主任，得到孕36周停用阿司匹林的建議，結(jié)果我真是在孕37周+1早上就破水了，阿司匹林停用剛好1周，劉主任再次就我一命！ 我感覺作為外地患者找醫(yī)生面診一次不容易，通過微信的方式(通常當天的所有問題當天就能得到解答)積極與醫(yī)生溝通，能夠及時得到用藥建議，尤其是在懷孕期間及時與醫(yī)生溝通真是受益良多。 沈陽患者：趙女士2016-10-4回復趙女士：你好！首先祝賀你喜獲千金！且孩子健康，為你高興！從來信看出，你對自己的懷孕經(jīng)歷闡述得詳詳細細，甚至連哪天哪時均記得清清楚楚，你對用藥也非常謹慎，需綜合多位醫(yī)生的意見，無數(shù)次來微信進行咨詢，讓我印象非常深刻！你是最遵我醫(yī)囑的一個患者了。信中透露出了一個強烈的信息，就是因個體差異，孕期的病情變化多端，需要及時調(diào)整方案，你又在外地，很難及時來京就診，通過這種“三人微信群”方式，免去了排隊、掛號和住宿等痛苦，確實是一種行之有效的方法，值得推廣！沈陽盛京醫(yī)院是你們當?shù)刈詈米畲蟮尼t(yī)院，那里的大夫水平也很高，有很多的臨床經(jīng)驗，不能說他們給出的方案一定是錯誤的，文中好幾次提到“又救了一命”，其實，沒到那么嚴重，也許他們給出的方案也是對的，因為目前國內(nèi)外沒有基于循證醫(yī)學上的可靠推薦方法，多數(shù)的治療方法僅是臨床研究結(jié)合醫(yī)生自己的經(jīng)驗，而提出來的。很多時候，還有運氣成分，如我讓你孕36周停用阿司匹林，結(jié)果你剛好停用一周就胎膜破裂，剖腹產(chǎn)了。當然，你經(jīng)過數(shù)次試管嬰兒沒有成功，后來就自行懷孕了，這里面不一定是運氣了，因為你始終在堅持用藥治療，很多的不育不孕風濕病患者，通過用藥后就可以自行懷孕的，我見過類似患者很多，包括我們本院運動醫(yī)學科護士和滄州地區(qū)就診的患者等。至于未分化結(jié)締組織病到底與復發(fā)性流產(chǎn)、不孕和不能著床有無關系，學術界一直存在爭論。多數(shù)這類患者似乎不存在懷孕問題，但在我的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)確實有部分不用藥很難成功懷孕和分娩，而經(jīng)過治療后，可以非常成功。我在外地講課時，聽課的風濕科和婦產(chǎn)生殖科大夫最常提出的問題是：患者僅ANA陽性，有反復流產(chǎn)或其他不良孕產(chǎn)問題，是否需要用藥？ 我的回答是，找不到其他任何原因，則患者的不良孕產(chǎn)問題只能用ANA陽性來解釋，則需要使用羥氯喹等藥物，這些藥物也是安全的。美國著名的beer教授在其撰寫的《Is your baby friendly？》清楚地提出，ANA陽性也是免疫性不良妊娠的因素。最近一直在整理風濕病或免疫凝血異?；颊咧委熀筒恢委熃Y(jié)局的案例，有40多例患者(也包括你)通過微信或電子郵件（liu-xiangyuan@263.net）把自己的情況和出生寶寶的像片發(fā)來，我們準備把這些成功和不成功患者的情況編輯為一套幻燈片，讓同行和類似患者從中吸取經(jīng)驗和教訓，因為是真實案例，顯得非常寶貴和可靠。當然涉及到患者的隱私問題，我們將把真實姓名隱去。也希望更多的患者加入到這個行列中來，造福其他痛苦的類似患者。最后，祝你幸福美滿！孩子快快長大！劉湘源(liu-xiangyuan@263.net) 2016-10-5本文系劉湘源醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月05日6022
4
2
-
張士發(fā)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-遼寧 線上診療科 病例1：患者女，18歲，軍人實習學員，陜西延安人。就診日期：1992年5月。3月前無明確誘因面部出現(xiàn)紅斑伴瘙癢，發(fā)熱，體溫38℃?？谇粷儼樘弁醇半p膝關節(jié)陣發(fā)性疼痛，食欲下降，全身疲乏無力。曾在駐地醫(yī)院就診，診斷“發(fā)熱待查，上感？”，口服抗菌素及抗病毒藥（具體名稱不詳）10天左右，無明顯療效而轉(zhuǎn)入我院。治療發(fā)病以來無咳嗽咳痰，手足無懼冷，無口干，頭發(fā)無明顯脫落，進食無哽咽感。既往史及家族史無特殊，無藥物過敏及光敏史。體格檢查：體溫37.5℃，其它一般狀況良好。心肺檢查無異常，四肢關節(jié)無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。?？企w檢：顴部可見對稱性淡紅斑，界限不清，表面無鱗屑，皮溫略高，無觸痛。雙側(cè)頰粘膜各見一處黃豆大糜爛面，周圍有紅暈，界限清楚，觸痛明顯。指甲甲闊有淡紅斑。四肢關節(jié)無腫脹及畸形，無觸痛。實驗室檢查：WBC 3.5×109/L，NG 79.4%，RBC 3.90×1012/L（4.0~5.2），Hb 105g/L（115~150），PLT 85×109/L（100~300）；尿常規(guī)：尿蛋白（+），24小時尿蛋白定量1.5g/L（＜0.15），ESR 25mmH2O（＜20），ASO RF（-），ANA 1:400（熒光法），dsDNA及SM（+）。IgG、A、M及補體C4均正常，C3 0.66g/L（↓）。輔助檢查：胸部平片、腹部B超、心電圖均正常。面部皮損病理活檢：表皮輕度萎縮扁平，上皮腳變短，基底細胞層液化變性。真皮淺層小血管擴張充血，小血管及汗腺周圍少量單一核細胞小片狀浸潤。臨床診斷：SLE。治療：1.氫化考地松200mg+VC 5.0靜滴，1次/d；2.氯喹0.25口服，2次/d；3.轉(zhuǎn)移因子2ml肌注，1次/qod；4.VE0.2口服，3次/d。住院15天后，皮損及口腔潰瘍基本消退，RBC及PLT恢復正常，病情明顯緩解后出院，定期門診復查，調(diào)整治療方案。結(jié)局：5年后徹底治愈停藥，后結(jié)婚生子，一直在酒泉衛(wèi)星發(fā)射基地工作，隨訪15年（2007年）無復發(fā)。病例2：患者女，43歲，本院軍醫(yī)。就診日期：1997年12月。4個月前無誘因額部及眶周出現(xiàn)暗紅斑，四肢及手指出現(xiàn)紅斑、丘疹、疼痛，無明顯自覺癥狀，未就診。3個月前無明確誘因出現(xiàn)四肢小關節(jié)痛及肌肉痛，LDH升高，RF（+），門診診斷“類風濕性關節(jié)炎”，口服中藥湯及肌注免疫調(diào)節(jié)劑（胸腺肽）后好轉(zhuǎn)患者半個月前無誘因再次出現(xiàn)不規(guī)則高熱，最高體溫達39.5℃，伴畏寒、大汗，按“上感”抗病毒治療無緩解，抗炎治療無效，靜滴地塞米松5mg體溫可以降至正常3天左右。四肢及大關節(jié)游走性疼痛，食欲下降，逐漸疲乏無力，行走及起床困難，不能蹲起。發(fā)病以來無口腔潰瘍、光敏感、吞咽困難、脫發(fā)等。無鼻塞流涕、咳嗽咳痰及呼吸困難。既往史及家族史無特殊，無藥物過敏及光敏史。體格檢查：體溫39℃，慢性病容，P 97次/分，神志清楚，言語無力，發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況一般。心肺檢查無異常，四肢關節(jié)無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。專科體檢：額部有色素沉著，眶周可見對稱性浮腫性紫紅斑。手指背側(cè)關節(jié)附近可見暗紅色丘疹。四肢肌肉握痛，雙上肢明顯，肌力3級。雙膝關節(jié)無腫脹及畸形，有觸痛。實驗室檢查：WBC 4.0×109/L，NG 78.0%，RBC 4.50×1012/L（4.0~5.2），Hb 132g/L（115~150），PLT 152×109/L（100~300）；尿常規(guī)：尿蛋白（-），ESR 45mmH2O（＜20），ASO，RF（+）。IgG 656mg/dL（↓），IgA、M及補體C3、C4均正常，LDH升高。輔助檢查：胸部平片、腹部B超、心電圖均正常，肌電圖示肌原性改變。三角肌病理活檢：肌纖維斷裂、變性壞死，肌核增多。臨床診斷：皮肌炎。治療：1.氫化考地松200mg+VC 5.0靜滴，1次/d；2.轉(zhuǎn)移因子2ml肌注，1次/qod；3.VE 0.2口服，3次/d。住院20天后，皮損及肌痛肌無力明顯好轉(zhuǎn)，ESR、LDH等恢復正常，病情明顯緩解后出院，定期門診復查，調(diào)整治療方案。結(jié)局：5年后徹底停藥治愈，現(xiàn)正常工作。隨訪21年無復發(fā)。病例3：患者女，患者女，28歲，無工作。就診日期：2001年4月。2年半前無誘因額部及耳周皮膚出現(xiàn)黑褐色斑，無明顯自覺癥狀，皮損逐漸擴大，繼之雙上眼瞼出現(xiàn)浮腫性紅斑，雙顴部出現(xiàn)小片紅斑伴微癢，日曬后加重。曾在外院就診，診斷“黑變病”或“皮肌炎”，應用中藥治療無明顯療效。2個月前無明確誘因出現(xiàn)四肢乏力，雙上肢為主，肩部及腰圍肌肉酸痛，雙手指遇冷變白、發(fā)紫伴疼痛，逐漸加重，不能干家務。發(fā)病以來飲食尚可，二便正常，無口腔潰瘍、關節(jié)痛、吞咽困難、消瘦及脫發(fā)等。。既往史及家族史無特殊，頭孢菌素過敏。體格檢查：體溫36℃，慢性病容，P 100次/分，神志清楚，表達流利，發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況一般。心肺檢查無異常，四肢關節(jié)無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。?？企w檢：面部可見大片紅褐色斑，輕度異色病樣改變，額、顳、顴、鼻背及下頜角皮損明顯；雙上眼瞼對稱性浮腫性暗紫紅色斑。雙手指皮溫略低，手指背側(cè)關節(jié)附近及手背可見少數(shù)暗紅色扁平丘疹，上有少量鱗屑；指甲護膜增厚，有毛細血管擴張及瘀點。大腿肌肉握痛，肌力5級。雙膝關節(jié)無腫脹、畸形及壓痛。實驗室檢查：WBC 11.2×109/L，NG 78.0%，RBC 4.30×1012/L（4.0~5.2），Hb 130g/L（115~150）；尿常規(guī)：尿蛋白（—），ESR 45mmH2O（＜20）；IgG 656mg/dL（↓），補體C3 0.75g/L（↓）、C4 0.33g/L（↓）。AST 56U/L（↑）ALT 2U/L，LDH 657U/L（↑），CK 100U/L，CK-MB 5U/L，ANA（+），RNP（+）。輔助檢查：胸部平片、腹部B超、心電圖均正常，肌電圖示肌原性改變；三角肌病理活檢：橫紋肌及結(jié)締組織水腫、變性，小血管擴張。臨床診斷：皮肌炎。治療：1.康體多（復方甘草酸銨注射液）40mg靜滴，1次/d；2.氫化考地松0.2靜滴，1次/d；3.氯喹0.25口服，2次/d；4.斯奇康（卡介菌多糖核酸）0.7mg肌注，1次/qod。住院20天后，皮損基本消退，肌痛消失，肌酶正常，病情明顯緩解后出院，定期門診復查，調(diào)整治療方案。結(jié)局：6年后徹底停藥治愈，隨訪16年無復發(fā)。6年前生育一子，母子健康。病例4：患者男，男，27歲，貨車司機。就診日期：2010年3月。7年前無誘因四肢、軀干相繼出現(xiàn)紅色丘疹伴微癢，部分少量脫屑。皮疹逐漸擴大，形成斑塊，1年左右自愈，部分遺留皮下結(jié)節(jié)。右膝關節(jié)疼痛伴活動受限6天而就診。曾在某醫(yī)院取2處皮損及一處右腹股溝淋巴結(jié)活檢，病理診斷為“纖維瘤”，外用鹵米松治療數(shù)月無效。4年前右腘窩處出現(xiàn)皮下腫塊，與韌帶粘連。近6天右膝關節(jié)因疼痛明顯而不能伸直，影響駕駛，有明顯壓痛。無肢端懼冷及青紫。專科檢查：四肢伸側(cè)及背部多個散在0.5~75px的淡紅色斑，中央略凹陷，邊緣略高起伴浸潤，界限清楚，表面附著少量白色鱗屑，分布不對稱；背部、臀部、四肢可見較多直徑2~75px的棕褐色斑，多呈橢圓形、界限不清、分布對稱，部分皮疹下方可觸及一個或數(shù)個綠豆至黃豆大結(jié)節(jié)，界限清楚、質(zhì)地Ⅲ°硬、活動良好、無粘連及壓痛。四肢及臀部可見較大萎縮性斑塊，高低不平，界限清楚，質(zhì)地Ⅲ°硬；右腘窩處斑塊3×75px，Ⅱ°硬、觸痛（+）；右膝關節(jié)因腫脹、疼痛不能伸直。雙手指、足指趾血運良好，皮溫正常，無萎縮。輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血沉、抗“O”、C-反應蛋白、類風濕因子、自身抗體系列、心電圖、胸片、腹部彩超、膝關節(jié)X片等均正常。免疫球蛋白IgM0.555g/L（0.6~2.63）、補體C3 0.621g/L（0.88~2.01）、C4 0.158g/L（0.16~0.47）略降低。組織病理學檢查：輕度角化過度、毛囊角栓，顆粒層正常，部分棘細胞層變薄，基底層灶性液化變性。真皮淺層輕度水腫，膠原纖維束粗、短，間隙增寬，小血管擴張充血，淋巴細胞散在或斑片狀浸潤，附屬器周圍膠原纖維包繞。真皮深層鈣化，沒有胞膜，未見成骨細胞，其周圍有較多淋巴細胞浸潤。奧辛蘭染色局部陽性。臨床診斷：結(jié)節(jié)性硬皮病。結(jié)節(jié)性硬皮病于1854年由Addison報道，病因不明。目前認為是硬皮病的一種特殊類型，男女發(fā)病率相似，50%的患者合并系統(tǒng)性硬皮病，25%合并限局性硬皮病，本例患者為獨立性疾病。本病比較罕見，國內(nèi)僅見幾例報道，但都不伴有鈣化。治療：1.美能（復方甘草酸苷）60ml靜滴，1次/日；2.甲基強地松龍40mg靜滴，1次/日；3.氯喹片0.25口服，2次/日；4.斯奇康（卡介菌多糖核酸）0.7mg肌注，1次/隔日。結(jié)局：1年半后治愈，肢體活動正常，皮損消失，正常工作，除了繼續(xù)肌注斯奇康，其它藥物徹底停用。隨訪8年無復發(fā)。其它治療中的病例：1.患者女，17歲，朝陽市人，SLE，病史4年，治療4年，停用激素1年半，嗎替麥考酚酯4片/d，羥氯喹、斯奇康等，病情穩(wěn)定，藥物逐漸減量。2.患者女，36歲，溫州市人，SLE，病史10余年，在上海、杭州等地長期應用激素治療，導致雙側(cè)股骨頭壞死。在我院治療4年，激素停4年余，股骨頭壞死恢復正常。3.患者女，27歲，開源市人，教師，SLE，病史5年。因為長期應用激素導致雙側(cè)股骨頭壞死，現(xiàn)用停激素3年，僅樂松、羥氯喹、斯奇康，病情穩(wěn)定，藥物逐漸減量。4.患者男，20歲，湖北人，大二學生。病史2年余，SLE，激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，現(xiàn)激素減至阿賽松3片，斯奇康肌注，病情穩(wěn)定，藥物逐漸減量。5.患者女，30歲，阜新市人，沈陽市幼師，SLE，病史5年，治療2年，現(xiàn)停激素1年，嗎替麥考酚酯4片/d，斯奇康，病情穩(wěn)定，藥物逐漸減量?！w會：1.早診斷、早治療；2.激素早期足量或略超量，盡早規(guī)律減量；3.規(guī)律門診復診，及時調(diào)整治療方案；4.盡早撤掉激素，提前替代治療，以環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯為主，雷公藤多甙、MTX為輔；5.及時發(fā)現(xiàn)藥物副作用，對癥處理；6.長期維持應用免疫調(diào)節(jié)劑；7.給予患者治愈疾病的信心。結(jié)語：結(jié)締組織病，尤其是SLE被稱為超級癌癥，導致患者及親屬產(chǎn)生恐懼心理，有病亂投醫(yī)、上當受騙甚至傾家蕩產(chǎn)、不配合治療，甚至拒絕治療等。從上述病例可以證明，結(jié)締組織病并非不治之癥。只要正確了解疾病，對待疾病，積極治療，配合治療，還是有希望治愈的。而且治療費用不是很高，我們治愈的病例大多數(shù)花費幾萬元，因此治療費用可以承擔的。就醫(yī)時一定要與醫(yī)生有良好的溝通，增強治愈疾病的信心；治療中要正確對待藥物的副作用，因為大多數(shù)副作用可以耐受的，因此一定要配合治療；如果一直抱有懷疑的心理，醫(yī)生也會加以防范，這樣反而會耽誤了治療，對患者不利。本文系張士發(fā)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年02月05日34057
11
18
-
姚血明主任醫(yī)師 貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 風濕免疫科 抗磷脂綜合征(APS) 是一種抗體介導的高凝狀態(tài),為非炎癥性自身免疫性疾病。臨床上以動脈、靜脈血栓形成、習慣性流產(chǎn)和血小板減少等癥狀為表現(xiàn),血清中存在抗磷脂抗體(aPL) 。1 發(fā)病情況 APS 可分為原發(fā)性抗磷脂綜合征(PAPS) 和繼發(fā)性抗磷脂綜合征(SAPS) 。PAPS 多見年輕人,男女發(fā)病比率為1∶9。SAPS多繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎等自身免疫病。對于APS 的發(fā)生,目前已經(jīng)提出一些假說來解釋與這些抗體相關的高凝狀態(tài)的分子基礎。據(jù)報道,aPL 可以結(jié)合并激活內(nèi)皮細胞,干擾天然的抗凝通路,阻斷Annexin Ⅴ與磷脂的陰離子表面的結(jié)合,從而阻礙纖溶過程。2 臨床表現(xiàn)2. 1 靜脈和動脈血栓形成 APS 血栓形成的臨床表現(xiàn)取決于受累血管的種類和部位,可以表現(xiàn)為單個或多個血管受累。APS 靜脈血栓比動脈血栓多見。靜脈血栓以下肢深靜脈血栓(DVT) 最常見,還可見于腎臟、肝臟和視網(wǎng)膜等。動脈血栓多見于腦部、上肢,還可以累及腸系膜、腎臟及冠狀動脈等。肢體靜脈血栓可以導致局部水腫,肢體動脈血栓會引起壞疽。年輕人發(fā)生腦卒中或心肌梗死必須排除PAPS 的可能。在臨床上50 %DVT 患者可以發(fā)生肺栓塞。APS 的肺部表現(xiàn)還包括肺梗死及肺動脈高壓,其發(fā)生與aPL 陽性滴度高度相關。APS 的腎損害比較常見,臨床上以蛋白尿最為多見,可伴血尿、高血壓,可引起血栓性微血管病、腎動脈或腎靜脈血栓形成,導致腎功能急劇惡化。導致腎功能損害的主要原因包括腎動、靜脈血栓形成、腎動脈狹窄、APS 腎病等。國內(nèi)統(tǒng)計血栓的好發(fā)部位為消化系統(tǒng)、肺、神經(jīng)系統(tǒng)和深靜脈。其他部位還有眼部血栓形成、心肌梗死、肢端壞疽和皮膚的慢性潰瘍,少見的有腎上腺血栓和缺血性骨壞死等。2. 2 病態(tài)妊娠 胎盤血管出現(xiàn)血栓形成可導致胎盤功能不全,引起習慣性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、發(fā)育遲緩或死胎等。典型的APS 流產(chǎn)常發(fā)生在妊娠10 周以后,也可發(fā)生更早,并與抗心磷脂抗體(aCL) 滴度無關。一般妊娠發(fā)生反復流產(chǎn)的概率為1 % ,APS 女性患者中其發(fā)生率高達20 % ,且未經(jīng)治療的更高。APS 的孕婦可發(fā)生先兆子 等嚴重并發(fā)癥。2. 3 血小板減少的表現(xiàn) 血小板減少是APS 的重要表現(xiàn)?；颊咴诎l(fā)生血栓的同時可以出現(xiàn)皮膚、黏膜出血。2. 4 其他 APS 的心臟表現(xiàn)包括冠心病、心臟瓣膜病、假性感染性心內(nèi)膜炎、心內(nèi)血栓、左心室功能不全。還可有神經(jīng)精神癥狀:偏頭痛、癲 、舞蹈病、一過性球麻痹等。SAPS 除有原發(fā)病的表現(xiàn)外,其自身免疫性溶血性貧血、心臟瓣膜病、白細胞減少等發(fā)生率較高。APS 也增加腎衰血液透析中動靜脈瘺栓塞的危險。80 %的患者皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑。3 實驗室檢查 PAPS 和SAPS 血栓形成的臨床表現(xiàn)相同,而抗核抗體陽性是作為除外SAPS 的標準之一。狼瘡抗凝物(LA) 、aCL、抗β2-GPI 抗體等是確診各種APS 的實驗室指標。3. 1 LA LA 作用于凝血酶原復合物,能延長磷脂依賴的凝血時間。因此檢測LA 可采用凝血酶原時間(PT) 、活化部分凝血活酶時間(APTT) 、白陶土凝集時間(KCT) 和蝰蛇毒磷脂時間(DRVVT) ,其中以KCT 和DRVVT 較敏感。其延長值不能被正常血漿糾正,但能被磷脂糾正。在抗凝治療后,尤其是肝素治療后LA 難以檢測到。3. 2 aCL 酶聯(lián)免疫吸附法是標準的檢測方法。持續(xù)中高滴度的IgGPIgM型aCL 與血栓的關系密切,IgG型aCL 與中晚期流產(chǎn)相關。aCL 的出現(xiàn)不一定都發(fā)生血栓,正常老年人可以出現(xiàn)aCL 陽性。艾滋病、梅毒、結(jié)核、丙型肝炎和EB 病毒、巨細胞病毒感染等可出現(xiàn)aPL 陽性。藥物如肼苯達嗪、苯妥英鈉、氯丙嗪、普萘洛爾和口服避孕藥等可誘導產(chǎn)生aCL。惡性腫瘤如腎母細胞癌、肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤和白血病等也可出現(xiàn)aCL 或抗β2-GPI 抗體陽性。感染或腫瘤疾病中的aCL 多數(shù)是IgM 型,多不引起血栓。通常,LA 的出現(xiàn)比aCL抗體升高與發(fā)生血栓栓塞的危險更具相關性。3. 3 梅毒血清試驗 生物學假陽性,由于梅毒抗體與aCL結(jié)合的是同一磷脂結(jié)構(gòu),但抗原特異性不同,故只有aCL 抗體導致血栓形成。3. 4 抗β2-GPI 抗體 應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測?？功?-GPI抗體具有LA 活性,與血栓的相關性比aCL 強。雖然目前它未列入診斷標準,但認為對該病更具有特異性。中、高度滴度的陽性抗β2-GPI 抗體患者應高度懷疑PAPS 的可能。3. 5 其他檢查 影像學檢查對血栓的診斷很有意義,如血管造影、MRI、血管超聲多普勒等,超聲心動圖檢測心臟瓣膜結(jié)構(gòu)和贅生物的變化。B 超監(jiān)測妊娠中胎盤功能和胎兒變化。皮膚、胎盤等部位的組織活檢表現(xiàn)為血管內(nèi)血栓形成,腎活檢可表現(xiàn)腎小球和小動脈的微血栓形成。4 診斷與鑒別診斷4. 1 診斷標準 PAPS 的診斷依靠臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,同時需要排除其他結(jié)締組織病和感染、腫瘤等引起的血栓形成。目前最常用的PAPS 診斷是Sapporo 標準。臨床標準(至少具備1 項以上) 。(1) 血管栓塞:1 個或1 個以上動脈、靜脈或小血管發(fā)生血栓,累及任何組織或器官。(2) 病態(tài)妊娠:在妊娠10 周或10 周以上發(fā)生的無法解釋的正常形態(tài)胎兒流產(chǎn);在妊娠34 周或之前因先兆子 、子 或?qū)m內(nèi)窘迫引起的正常形態(tài)胎兒早產(chǎn);3 次以上發(fā)生在妊娠10 周之內(nèi)的無法解釋的習慣性流產(chǎn)。實驗室檢查標準(至少具備1 項以上) 。(1) IgGPIgM2aCL 中、高水平,需兩次以上陽性,時間間隔> 6周。(2)LA 陽性,需兩次以上陽性,時間間隔> 6 周。遇到一個有中高滴度aCL 或LA 陽性的患者,伴有如下表現(xiàn)時應考慮APS 的可能:難以解釋的動脈或靜脈血栓;年輕人發(fā)生的血栓栓塞;反復發(fā)作血小板減少;發(fā)生在不常見部位的血栓;反復發(fā)生血栓栓塞;妊娠中晚期發(fā)生流產(chǎn)。4. 2 鑒別診斷 靜脈血栓需要與蛋白C、蛋白S 和抗凝血酶Ⅲ缺乏癥、纖溶異常、血栓性血小板減少性紫癜、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、腎病綜合征、白塞病及口服避孕藥物相關的血栓等疾病鑒別。動脈血栓需要與糖尿病、血脂異常、血栓性脈管炎、血管炎、高血壓等疾病相鑒別。5 治 療 美國血液學會建議APS 患者的靜脈血栓的治療如下:(1) 確定基礎PT時間是否正常; (2) 對初發(fā)患者口服抗凝治療目標國際標準化比率( INR) 為2. 0～3. 0 ,至少持續(xù)治療12個月; (3) 治療其他高凝因素,如葉酸治療高同型半胱氨酸血癥; (4) 對于復發(fā)患者采用更高INR3. 0～4. 0 ,或替代抗凝治療如低分子量肝素或免疫抑制,特別是對于SAPS 患者。APS患者的動脈血栓的治療: (1) 確定基礎PT時間是否正常; (2)對初發(fā)患者口服抗凝治療目標INR 為2. 5～3. 5 ,至少持續(xù)治療12 個月; (3) 治療其他的高凝因素,如高膽固醇血癥和高血壓; (4) 復發(fā)患者,采用INR 3. 0 以上,抗血小板治療、替代抗凝藥物如低分子量肝素或免疫抑制。隨機研究發(fā)現(xiàn)維持更高的目標INR 對APS 患者的靜脈血栓沒有必要。對于抗凝治療時間,英國血液學會為6 個月,美國胸科醫(yī)師學會為12 個月。但對患者個體的治療應當依據(jù)血栓栓塞事件的嚴重程度、其他的高凝因素、潛在的出血并發(fā)癥等危險因素而綜合考慮。 根據(jù)國內(nèi)患者的情況,一般建議對PAPS 主要是對癥治療、防止血栓和流產(chǎn)的再次發(fā)生。多數(shù)不用激素或免疫抑制劑治療,但對SAPS 或伴發(fā)血小板明顯減少、溶血性貧血時應當使用激素或免疫抑制劑?？鼓委熤饕糜赼PL 陽性伴發(fā)血栓或反復流產(chǎn)的患者。對無癥狀的抗體陽性患者不宜進行抗凝治療。APS 未出現(xiàn)癥狀者,在出現(xiàn)高危因素的情況下,可使用低劑量血栓預防藥物,手術期間短期使用肝素。常用的抗凝藥物: (1) 普通肝素或低分子量肝素。監(jiān)測肝素治療的實驗室指標為APTT,治療劑量應控制在正常對照的1. 5～2. 0 倍。但由于APS 患者常規(guī)測定的APTT 值已延長,所以肝素治療監(jiān)測采用LA 不敏感的試驗做APTT 監(jiān)測。肝素過量可用魚精蛋白對抗。(2) 華法林:從小劑量開始,逐漸增加。用藥中用PT( INR) 監(jiān)測。因為PT( INR) 測定受LA 干擾,所以LA 陽性者應同時測定維生素K依賴性凝血因子的抑制水平來判斷華法林的療效。若華法林過量可以用維生素K拮抗。本藥孕婦禁用。(3) 抗血小板藥物用以抑制血小板黏附、聚集和釋放功能,防止和抑制血栓形成。常選用阿司匹林75～325 mgPd。急性期治療:急性期血栓可行取栓術,靜脈血栓在72 h 內(nèi)進行,動脈血栓在12 h 內(nèi)進行或血管旁路手術。不能手術患者可行溶栓治療,常用尿激酶、鏈激酶等,溶栓后用肝素或華法林繼續(xù)抗凝治療。 妊娠期治療:既往無流產(chǎn)史或妊娠前10 周發(fā)生流產(chǎn)者,以小劑量阿司匹林治療。既往有妊娠10 周后流產(chǎn)病史,確定妊娠后可皮下注射肝素5 000 U ,2 次Pd ,直到分娩前停用。APS 患者在產(chǎn)后前3 個月發(fā)生血栓的危險性極高,因此在產(chǎn)后應該繼續(xù)抗凝治療6～12 周,可選擇肝素或華法林。APS 婦女(未進行華法林治療的) 應避免口服避孕藥和激素替代治療。雖然已經(jīng)對有靜脈血栓危險的婦女單用孕激素避孕治療,但是否較安全尚不清楚。雖然在APS 患者使用小劑量肝素、阿司匹林似乎可以改善APS 婦女的妊娠結(jié)果,但許多經(jīng)治的孕婦出現(xiàn)胎兒發(fā)育遲緩、妊娠高血壓及早產(chǎn)等并發(fā)癥。血小板減少的治療:對輕度血小板減少而不合并血栓的患者,可以觀察不予治療。對出現(xiàn)血栓而血小板< 100 ×109PL 患者抗凝治療應慎重。血小板< 50 ×109PL 的患者禁用抗凝治療,可以應用潑尼松聯(lián)合大劑量丙種球蛋白靜脈注射治療,血小板上升后再予抗凝治療。 反復復發(fā)的血栓栓塞治療:3 個回顧性研究顯示APS 患者復發(fā)血栓栓塞的發(fā)生率分別為52 %、69 %、51. 8 % ,分別隨訪了5、6、6. 4 年。前瞻性研究在靜脈血栓發(fā)生后完成口服抗凝治療6 個月以上的血栓復發(fā)情況,aCL 抗體陽性的復發(fā)率為29 % ,而無抗體者為14 %。不能堅持抗凝治療患者復發(fā)血栓事件在最初幾個月內(nèi)。復發(fā)性靜脈血栓應長期口服抗凝劑,在INR 2. 0～3. 0 時復發(fā)的,應增加華法林治療的強度至INR 3. 5(適宜3. 0～4. 0) 。免疫抑制治療包括類固醇激素、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等,但常常聯(lián)合積極的抗栓治療。對于嚴重的患者已有采用造血干細胞移植治療成功的報道。高達50 %的APS 患者合并其他高凝的危險因素,包括手術、長期制動、高膽固醇血癥、高血壓等,升高的同型半胱氨酸對狼瘡患者也增加了動脈血栓的危險。6 預 后 通過隨訪發(fā)現(xiàn),正規(guī)治療下APS 患者仍有29 %再發(fā)血栓,APS 患者4 年的病死率達15 %。因此必須注意長期、合理治療的重要性。2014年10月14日10608
0
0
-
劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風濕免疫科 劉主任： 您好！在“中國風濕病公眾論壇”中，看到您的論壇信息，受到了不少的啟發(fā)，了解了不少的疾病知識，也看到了病友的想法和心情。我和他們一樣，有很多很多的話想對您說，可一想到您整天忙碌，又不忍心去打擾您。真的，有時候想給您留言，但一想起您那忙碌的腳步和身邊眾多的病人，覺得您已經(jīng)夠累的了，還得花時間回復，不忍心給您填麻煩?，F(xiàn)在我能在公眾論壇中看到您的信息，感到很溫馨！借此機會，我把我最想說的話，也是和病友們一樣的話說給您——謝謝您！謝謝?。?！非常感謝您這幾年來不厭其煩地給我治療，可以說是您給了我第二次生命，因為當時我要放棄治療了。我很希望您在百忙之中，多保重！ 記得2011年8月1日上午，我經(jīng)309醫(yī)院李醫(yī)生的推薦，帶著協(xié)和醫(yī)院的化驗單找到了您，當時的我三腔積液（胸腔、腹腔和盆腔），雙腳浮腫，感覺腳面要崩裂似的，胃漲得不能進食，還飯都不想咽，也咽不下去，原本體重不足60公斤的我，當時是63.5公斤，真是茶飯不思，病體微弱。您見到我，看了化驗單當時就說，趕快吃藥住院治療吧，并給我開了口服藥，因床位不足，不能立即住院，我?guī)е乃帟簳r離開了北醫(yī)三院，回到了我正在住院的309醫(yī)院普外一區(qū)（因當時懷疑是癌癥住哪兒的）。8月1日上午拿到您開的藥，中午我就開始吃藥，奇跡發(fā)生了，8月3日中午我吃了一碗燜面，我能吃飯了（吃藥才兩天半），真神奇！就在這一天，我從309醫(yī)院出院。雖然309醫(yī)院沒有確診我的?。ㄒ驗椴粚儆谶@個科），但他們給了我積極的治療，為我及時補充了液體，維持了我的生命，我非常感謝他們！ 8月8日我正式住進了北醫(yī)三院風濕免疫科，住院時胳膊上的塑料條至今還保留著：姓名：趙杏梅，性別：女，年齡：57，住院號4615572，科別：風濕，床號：25，診斷：結(jié)締組織病(這個條是我生命的延續(xù)，我一定保存著)。8月19號，我出院了，這時的體重是49公斤，與當時63.5公斤比，少了14.5公斤。在住院期間，除了檢查抽血外，我沒打過一針，也沒打過點滴，只是口服藥就控制了病情，三腔積液沒了，真得太神奇了。 回想我得病的整個過程，象做夢一樣，因為發(fā)病很急。記得2011年6月6日是端午節(jié)， 6月5日到7日是法定休息日。6月4日這天我覺得后背肩胛骨空疼，我以為是連續(xù)幾天操作電腦累的。當時我市涼城縣的同志來報賬，他們從40多公里的地方來，第二天又要休假，我得給他們審好材料（我市有9個旗縣正在實施國際農(nóng)發(fā)基金貸款項目，在羅馬報賬），就一直堅持著，下午我實在空疼得難受，就讓他們操作電腦，我在旁邊看，完成了報表的審核。6月5日休息，覺得后背疼痛好多了，難得有這個休息日（因為做這個項目，我們是沒有假節(jié)日的，有時加班連續(xù)24小時，也有一天不吃東西的時候）我包了棕子。6月6日早晨吃了一個棕子，中午吃的是我們當?shù)剌妗⑼炼棺龅臒鯚酰ㄆ綍r沒時間做），下午就胃漲。6 月7日還是胃漲，并伴輕微咳嗽。6月8日一上班，我就去當?shù)蒯t(yī)院就診，掛了消化科主任的號，做了B超，拍了胸片，沒什么異常，開了些感冒和消化藥就回來了。吃了三天藥毫無效果，感覺病情沒有絲毫好轉(zhuǎn)。我又在門口小門診就診，他們認為是感冒打了三天針，仍沒效果，病情還在加重。我決定住院治療，又返回當?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)查還是打了助消化治感冒的點滴，點滴打到第三天，我的腳有些浮腫，胃更漲了，我就要求出院了，同事和家人讓我去北京看看。在這三進三出的治療期間，前前后后用藥共20多種，時間耽誤了一個月，我才決定去北京。7月5日，我在家人的護理下，來到北京301醫(yī)院消化科就診，來到北京時，我的腳浮腫得感覺要破了似的，鞋也穿不進去了。一查說有腹水了，接著做了相關的檢查。在不能確診的情況下，以“癌癥”的可能性于7月8日住進了309醫(yī)院普外科，從7月5日-31日，這25天的時間里，我的家人為我走訪了北京腫瘤醫(yī)院、空軍總醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院，他們排隊掛號找人（三個人陪我，我的身體狀況很差，行動已不方便了），太辛苦了！我看到我妹夫四處奔波求醫(yī)不易，我妹妹鬢角頭發(fā)明顯變白，女兒站在我床前無奈不語的表情，看著我病情確診不了他們很無助，他們的心情和壓力比我重。我吃不下飯，他們也吃不好，我心疼他們，我要放棄治療，我要回家。一聽說我要回家，我老家的弟弟們更著急了，紛紛打來電話或來北京勸我不讓我放棄。在我全家人繼續(xù)出動到處打聽，托人給我聯(lián)系醫(yī)院時，我又想，為了我的孩子和我的家人，我得堅持，不然我對不起他們。就這樣，經(jīng)朋友和李醫(yī)生的介紹找到了您。 我得病已近三年了，現(xiàn)在我病情平穩(wěn)，服用的藥物有硫酸羥氯喹片1粒/天（0.1g）和白芍總苷膠囊1粒/天（0.3g）。2013年3月4日我停服了甲潑尼龍片。2013年10月復查時，手指夜間有點僵，早晨起來就好了，您給我增加了白芍總苷膠囊2粒/天，吃了一段時間有點腹瀉，我又改回了1粒/天。我想順便問問您，我手指不僵了，要不要停藥？本來按與您的約定，我該去復查了，因現(xiàn)在我感覺還可以，想過段時間再去。我從去年4月份開始跳廣場舞了，每天早、晚各跳一個半小時，是不是活動量太大了？我準備早晨不去了。現(xiàn)在，我會跳100多個廣場舞曲，成為我們120多人廣場舞隊的領舞之一。我能恢復到今天，是您的功勞，是我身邊關心我的親人和朋友們給我的支持，我再次衷心地謝謝您！也謝謝您團體的成員，我們的朋友李醫(yī)生！我會隨時關注“中國風濕病公眾論談”微信和您的博客，成為您忠實的讀者。劉主任祝您事業(yè)更有成就，身體永遠健康！ 您的內(nèi)蒙古患者：微波名自由（**@126.com） 2014-4-18 回復 趙女士： 您好！感謝你來信分享你患病的診治過程及好轉(zhuǎn)后的喜悅！你的成功救治對很多類似風濕病患者很有啟發(fā)性和教育意義，必將給他們帶來信心和勇氣。你通過積極有效的治療，病情得到控制，已停用激素1年多，僅留羥氯喹和白芍總苷，還能跳廣場舞了，由衷為你感到高興！ 你的主要癥狀是多漿膜腔積液及全身水腫，曾住309醫(yī)院，并在北京多家權(quán)威醫(yī)院會診，懷疑“惡性腫瘤”。的確，多漿膜腔積液的主要原因就包括惡性腫瘤，隨著我國環(huán)境污染的加重，腫瘤發(fā)病率直線上升，加上你的年齡較大，一般情況不好，因吃不好飯而體重又明顯降低，自然讓醫(yī)生首先考慮到腫瘤的可能性。不過，引起多漿膜腔積液的原因除腫瘤以外，還需要考慮我們的風濕免疫病，尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡和未分化結(jié)締組織病等，我們結(jié)合你的實驗室檢查等綜合判斷，最終診斷為未分化結(jié)締組織病，進行了積極治療，終于轉(zhuǎn)危為安！值得慶賀！ 所謂未分化結(jié)締組織病，就是尚不能滿足某具體結(jié)締組織病（如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、多肌炎/皮肌炎、血管炎和干燥綜合征等）的診斷或分類標準，但又有這些結(jié)締組織病部分特點（如關節(jié)腫痛、肌痛、肌無力、雷諾現(xiàn)象、口眼干燥和光過敏等）的疾病，其化驗也常無特征性自身抗體。本病也許是某一種結(jié)締組織病的早期，如果不有效控制，可繼續(xù)發(fā)展，轉(zhuǎn)化為某一具體的結(jié)締組織病。 你所使用的藥物包括激素、羥氯喹和白芍總苷，應該還有預防骨質(zhì)疏松的鈣劑和維生素D。目前激素已停用1年多，病情仍保持穩(wěn)定，不過，羥氯喹還是不建議停，其長期使用對預防本病的繼續(xù)發(fā)展很有好處。你服用白芍總苷每日2片即出現(xiàn)腹瀉，1片就好轉(zhuǎn)消失，該藥的個體差異挺大，主要副作用就是腹瀉，可通過減少藥物劑量或加復方甘草片消除，不過，某些平時便秘的風濕病患者尤為適合。 長期使用激素確實會帶來很多的不良反應，因此，去年有研究者針對狼瘡患者的治療提出“無激素時代”概念，這些狼瘡患者應用生物制劑美羅華和嗎替麥考酚酯聯(lián)合治療，而不加激素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病情控制良好，復發(fā)率比較低。不過，其隨訪多年后的情況尚不得而知，需要進一步的研究。你還不屬于狼瘡患者，故停用激素未嘗不可，但需要定期復診復查，隨時觀察病情變化，調(diào)整方案。 跳廣場舞是一種非常好的鍛煉方式，身體隨著優(yōu)美的音樂運動，既使人心情愉悅，又能增強人體體質(zhì)，值得推廣。不過，要把握幾點，第一，最好不要在空氣污染重的地方如馬路邊（汽車尾氣多）鍛煉，第二，鍛煉應循序漸進和持之以恒。第三，不要影響鄰居的休息。 最后，祝你保持充足的信心，長期堅持規(guī)范治療，最終戰(zhàn)勝病魔！ 朱桂華（yeah-zhuzhu@163.com） 劉湘源（liu-xiangyuan@263.net） 2014-4-212014年04月21日4213
0
0
結(jié)締組織病相關科普號
劉大吉醫(yī)生的科普號
劉大吉 主治醫(yī)師
濰坊市益都中心醫(yī)院
風濕病科
24粉絲3053閱讀
郭欣醫(yī)生的科普號
郭欣 副主任醫(yī)師
廣東省第二人民醫(yī)院
風濕免疫科
1729粉絲3.6萬閱讀
王世民醫(yī)生的科普號
王世民 主治醫(yī)師
聊城市第二人民醫(yī)院
綜合內(nèi)科
973粉絲537.3萬閱讀