類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，最初癥狀可為關(guān)節(jié)晨僵、腫脹和疼痛，隨著疾病的發(fā)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，影響關(guān)節(jié)運動功能。部分患者也可表現(xiàn)為發(fā)熱、疲勞無力等。研究表明其病因與自身免疫、遺傳以及微生物感染等因素相關(guān)。該疾病的男女患病比率約為1：4，多數(shù)患者為女性，且疾病的發(fā)病年齡多在20～55歲之間。

一、認(rèn)識類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要特征的自身免疫病。簡單來說，免疫系統(tǒng)錯誤地攻擊自身關(guān)節(jié)組織，導(dǎo)致滑膜發(fā)炎、關(guān)節(jié)腫脹疼痛，長期不控制可能造成關(guān)節(jié)變形甚至殘疾。據(jù)統(tǒng)計，我國約有500萬RA患者，女性發(fā)病率是男性的4倍，45-60歲是高發(fā)年齡段，但任何年齡都可能患病。常見癥狀：關(guān)節(jié)表現(xiàn)：手指、手腕、膝蓋等小關(guān)節(jié)對稱性疼痛、腫脹、晨僵（早晨關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)30分鐘以上）。全身癥狀：疲勞、低熱、食欲減退。并發(fā)癥：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（皮下硬塊）、肺間質(zhì)病變、心血管疾病風(fēng)險增加、骨質(zhì)疏松等。二、如何診斷RA？1.臨床表現(xiàn)結(jié)合檢查醫(yī)生會通過問診、查體（檢查關(guān)節(jié)腫脹和壓痛）和實驗室檢查（如類風(fēng)濕因子RF、抗CCP抗體）綜合判斷。約30%患者RF和抗CCP抗體可能為陰性，需結(jié)合其他指標(biāo)。2.影像學(xué)檢查X線：經(jīng)濟方便，但早期可能無異常。超聲/MRI：可早期發(fā)現(xiàn)滑膜炎、骨水腫，敏感度高。CT：用于評估骨侵蝕或合并肺部病變。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)國際通用的2010年ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)對早期RA更敏感，而1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)對典型病例特異性更高，二者結(jié)合使用可提高準(zhǔn)確性。三、治療原則：早干預(yù)、規(guī)范達(dá)標(biāo)1.治療目標(biāo)短期：緩解疼痛、減少炎癥。長期：控制疾病活動度，預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，提高生活質(zhì)量。2.核心藥物傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥（csDMARDs）:如甲氨蝶呤，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物，需每周服用，配合葉酸減少副作用。生物制劑（如TNF-α抑制劑）、小分子靶向藥：用于傳統(tǒng)藥物效果不佳者，需注意感染（如肝炎、結(jié)核等）、腫瘤篩查。糖皮質(zhì)激素：短期小劑量使用（如潑尼松≤10mg/天），不可長期單獨使用，以免引起副作用。3.達(dá)標(biāo)治療（Treat-to-Target）每1-3個月評估疾病活動度，調(diào)整治療方案。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)包括：臨床緩解：關(guān)節(jié)無腫脹壓痛，炎癥指標(biāo)（如CRP）正常。低疾病活動度：癥狀輕微，不影響日常生活。四、日常管理：健康生活，事半功倍1.生活方式調(diào)整戒煙：吸煙加重炎癥，降低藥物療效?？刂企w重：肥胖增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，影響治療反應(yīng)。均衡飲食：多攝入富含Omega-3的食物（如深海魚），減少紅肉和精制糖。適度運動：游泳、太極拳等低沖擊運動可改善關(guān)節(jié)功能。2.心理支持RA患者焦慮抑郁風(fēng)險較高，可通過病友互助、心理咨詢緩解壓力。3.定期隨訪即使癥狀緩解，仍需每3-6個月復(fù)診，監(jiān)測藥物副作用和疾病進(jìn)展。五、常見問題解答Q1：RA能根治嗎？目前無法根治，但規(guī)范治療可長期控制，避免關(guān)節(jié)破壞。Q2：甲氨蝶呤副作用大嗎？常見副作用為惡心、口腔潰瘍，補充葉酸可緩解。嚴(yán)重副作用罕見，需定期驗血監(jiān)測。Q3：生物制劑是否安全？生物制劑可能增加感染風(fēng)險，用藥前需篩查結(jié)核和肝炎，治療中注意預(yù)防感染。Q4：疼痛發(fā)作時能熱敷嗎？急性炎癥期（關(guān)節(jié)紅腫熱痛）建議冷敷；慢性期可熱敷緩解僵硬。六、總結(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雖無法治愈，但通過早期診斷、規(guī)范治療和健康管理，患者完全可以實現(xiàn)疾病緩解，維持正常生活。記住三大關(guān)鍵：定期隨訪不松懈、堅持用藥不隨意、健康習(xí)慣不放棄。與醫(yī)生密切合作，共同打贏這場關(guān)節(jié)保衛(wèi)戰(zhàn)！

大家好，我是北大荒集團建三江醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，陳亮醫(yī)生。今天和大家一起聊一聊，血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的大家族里，有一個較為隱匿的“成員”——血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。它不像常見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎那樣容易被發(fā)現(xiàn)，卻同樣會給患者的健康帶來嚴(yán)重威脅。了解它的特點、癥狀和危害，對早期發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要。一、什么是血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎通常所說的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在診斷時常常依賴血液檢查中類風(fēng)濕因子（RF）和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）等血清學(xué)指標(biāo)呈陽性。然而，血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，在常規(guī)檢測中，這些標(biāo)志性抗體卻呈陰性。這并不意味著它不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，只是診斷起來更加困難，容易被漏診或誤診。據(jù)統(tǒng)計，血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎約占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者總數(shù)的10%-30%，這個比例不容小覷。二、發(fā)病特點與機制血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制與普通類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類似，都是由于自身免疫系統(tǒng)紊亂，錯誤地攻擊關(guān)節(jié)滑膜組織，引發(fā)炎癥。但它在發(fā)病特點上有一些獨特之處。一般來說，這類患者發(fā)病年齡相對較晚，女性發(fā)病率略高于男性，但差距不像普通類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎那么明顯。其病情進(jìn)展相對較慢，不過這并不代表它的危害小。隨著病情發(fā)展，同樣會對關(guān)節(jié)造成嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。三、癥狀表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)癥狀：關(guān)節(jié)疼痛是最常見的癥狀，通常呈對稱性發(fā)作，多侵犯小關(guān)節(jié)，如手指、手腕、腳趾關(guān)節(jié)等。與普通類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同的是，血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能會累及一些特殊關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)、顳下頜關(guān)節(jié)等?；颊叱８杏X關(guān)節(jié)酸痛、脹痛，活動時疼痛加劇，休息后稍有緩解。隨著病情加重，關(guān)節(jié)會出現(xiàn)腫脹、僵硬，尤其是早晨起床時，晨僵現(xiàn)象明顯，可持續(xù)數(shù)小時。長期的炎癥刺激會導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，常見的有手指的天鵝頸樣畸形、紐扣花樣畸形等，嚴(yán)重影響手部的正常功能。2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：部分患者還可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)外癥狀，如皮膚表現(xiàn)，可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，多位于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，如肘部、腕部等，結(jié)節(jié)大小不一，質(zhì)地較硬，無壓痛。此外，還可能累及呼吸系統(tǒng)，出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，患者表現(xiàn)為咳嗽、氣短、呼吸困難等；累及心血管系統(tǒng)，增加心臟病發(fā)作和中風(fēng)的風(fēng)險。四、診斷難點與方法診斷血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一個挑戰(zhàn)。由于缺乏特異性的血清學(xué)指標(biāo)，醫(yī)生需要綜合多方面因素進(jìn)行判斷。除了詳細(xì)詢問患者的癥狀、家族病史外，還需借助影像學(xué)檢查，如X線、磁共振成像（MRI）、超聲檢查等。X線可觀察關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)破壞等情況，但早期病變可能不明顯；MRI對軟組織和骨髓病變敏感，能發(fā)現(xiàn)早期的關(guān)節(jié)炎癥；超聲檢查則可實時觀察關(guān)節(jié)滑膜增生、積液及血流情況，有助于早期診斷。此外，還需與其他具有類似癥狀的疾病，如骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等進(jìn)行鑒別診斷。五、治療與管理雖然血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷困難，但一旦確診，治療原則與普通類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似。治療的目的是控制炎癥、緩解疼痛、延緩關(guān)節(jié)破壞、提高生活質(zhì)量。1.藥物治療：常用藥物包括非甾體抗炎藥，如塞來昔布、雙氯芬酸鈉等，可減輕關(guān)節(jié)炎癥和疼痛；改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs），如甲氨蝶呤、來氟米特等，是治療的核心藥物，能延緩病情進(jìn)展，但起效較慢，通常需要數(shù)周甚至數(shù)月才能看到明顯效果；生物制劑，如腫瘤壞死因子拮抗劑（依那西普、英夫利昔單抗等）、白細(xì)胞介素-6受體拮抗劑（托珠單抗）等，對于傳統(tǒng)DMARDs治療效果不佳的患者，生物制劑往往能帶來較好的療效，可有效控制炎癥，減少關(guān)節(jié)損傷。2.生活管理：患者在日常生活中也需要做好自我管理。保持適當(dāng)?shù)倪\動，如散步、游泳、騎自行車等，有助于增強關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，維持關(guān)節(jié)功能，但要避免過度勞累和劇烈運動；注意關(guān)節(jié)保暖，可佩戴手套、護(hù)膝等；合理飲食，保證營養(yǎng)均衡，多攝入富含維生素、蛋白質(zhì)和鈣的食物，如新鮮蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等，有助于提高身體抵抗力。血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雖然隱匿，但并非不可戰(zhàn)勝。我們要提高對它的認(rèn)識和警惕，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等可疑癥狀，及時就醫(yī)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。通過規(guī)范的治療和科學(xué)的生活管理，患者同樣可以控制病情，減少關(guān)節(jié)損傷，保持良好的生活質(zhì)量。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，疫苗是保護(hù)我們免受疾病侵害的重要“盾牌”。但對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者來說，在接種疫苗時可能會有諸多疑惑。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者能否接種疫苗呢？今天和大家聊聊這個問題。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，身體的免疫系統(tǒng)錯誤地攻擊自身關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。為了控制病情，通常需要長期使用包括甲氨蝶呤在內(nèi)的傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥物或靶向藥物。這些藥物雖然能有效緩解癥狀，但也會削弱免疫系統(tǒng)的防御能力，使患者更容易感染。疫苗就像是免疫系統(tǒng)的“教練”，為免疫系統(tǒng)提供“演習(xí)”。通過引入滅活的病原體或病原體的一部分，讓免疫系統(tǒng)提前“認(rèn)識”這些潛在的敵人。當(dāng)真正的病原體入侵時，免疫系統(tǒng)就能迅速反應(yīng)，清除病原體而避免感染或者減輕感染后的癥狀。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疫苗接種需要根據(jù)疫苗類型和患者的具體情況來選擇。首選疫苗：滅活疫苗和重組蛋白疫苗。滅活/重組疫苗的具體接種推薦建議見表1。避免接種減毒活疫苗。減毒活疫苗含有活病毒，可能引發(fā)感染，不建議類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者接種。這類病毒包括如麻疹、腮腺炎疫苗、風(fēng)疹疫苗、水痘疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗等。若患者未接受免疫抑制治療且疾病穩(wěn)定，可考慮接種減毒活疫苗，但需由醫(yī)生評估。接種疫苗的時機非常重要。一般來說，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情穩(wěn)定期接種疫苗效果最佳。此時，免疫系統(tǒng)相對穩(wěn)定，能夠更好地應(yīng)對疫苗的刺激。而在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動期，免疫系統(tǒng)可能正處于高度“易激”狀態(tài)，接種疫苗可能會加重病情或影響疫苗效果。不過，根據(jù)2022年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）的推薦意見，對于所有風(fēng)濕病患者，無論疾病活動如何，都有條件地建議接種滅活疫苗。在接種疫苗前，一定要找?？漆t(yī)生進(jìn)行評估。醫(yī)生會根據(jù)患者的病史、疫苗接種史、疾病狀態(tài)和藥物使用情況，制定合適的接種計劃。藥物調(diào)整：很多類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者正在接受的免疫抑制藥物可能會影響疫苗的有效性。接種前，請務(wù)必咨詢醫(yī)生是否需要調(diào)整藥物劑量。據(jù)2022年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）指南，接種疫苗后的藥物的調(diào)整建議見表2。減毒活疫苗的特殊注意事項特別提醒一下，如果您正在接受免疫抑制治療，若需要接種減毒活疫苗要特別小心。有條件的話，最好推遲使用免疫抑制藥物。同樣，為了安全起見，建議在停藥一段時間后再接種減毒活病毒疫苗，且接種后4周內(nèi)仍暫停免疫抑制藥物。這好比給身體一個“緩沖期”，讓它更好地應(yīng)對疫苗帶來的挑戰(zhàn)。觀察反應(yīng)和定期隨訪接種疫苗后，部分患者可能會出現(xiàn)輕微發(fā)熱或注射部位疼痛，這是正常反應(yīng)。如出現(xiàn)嚴(yán)重不適（如高熱、呼吸困難等），應(yīng)及時就醫(yī)。同時，建議定期隨訪，觀察類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情變化。如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛加重，請及時與醫(yī)生溝通。總結(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可以接種疫苗，需要根據(jù)病情和用藥情況來選擇合適的疫苗和接種時機。優(yōu)先在疾病穩(wěn)定期接種。首選滅活疫苗和重組蛋白疫苗。接種減毒活疫苗需謹(jǐn)慎，僅在特定情況下由醫(yī)生評估后決定。免疫抑制治療可能影響疫苗效果，需根據(jù)藥物類型調(diào)整接種計劃。疫苗不僅是預(yù)防感染的重要工具，還能幫助患者更好地控制病情。在接種前，請務(wù)必咨詢您的風(fēng)濕病專科醫(yī)生，他們會為您制定個性化的接種方案。參考文獻(xiàn)：1.BassAR,ChakravartyE,AklEA,etal.2022AmericanCollegeofRheumatologyGuidelineforVaccinationsinPatientswithRheumaticandMusculoskeletalDiseases.ArthritisCareRes(Hoboken).2023;75(3):449-464.2.《中國成人風(fēng)濕免疫性疾病患者疫苗接種專家共識》2023版.

風(fēng)濕病尤其類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，沒有絕對飲食禁忌。推薦地中海飲食和低炎飲食模式。飲食在RA風(fēng)險和進(jìn)展中起著重要作用，可能增加或降低RA的作用。地中海飲食有抗炎作用?？寡罪嬍硨A患者的疾病活動度有積極作用，堅持地中海飲食有助于降低RA患者的疾病活動度。地中海飲食推薦多吃新鮮蔬菜、水果、豆類、堅果、谷物、魚、特級初榨橄欖油和膳食中適量攝入的紅酒。低鹽飲食是在地中海的基礎(chǔ)上強調(diào)食用富含具有抗炎特性的抗氧化劑、多酚、類胡蘿卜素、ω-３脂肪酸（長鏈）、低血糖指數(shù)、優(yōu)質(zhì)脂肪（橄欖油）的食物，另外該飲食模式建議減少或盡量減少精制碳水化合物、快餐、反式脂肪和飽和脂肪含量高的食物、酒精飲料、含糖飲料和加工肉類。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以形象地比作身體內(nèi)部的一場“內(nèi)戰(zhàn)”。免疫系統(tǒng)錯誤地攻擊自己的關(guān)節(jié)，引發(fā)了關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹。我們治療的目標(biāo)就是努力實現(xiàn)這一“內(nèi)戰(zhàn)”的和平，以減輕患者的痛苦。2010年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）首次提出“達(dá)標(biāo)治療”（TreattoTarget）理念，這是新時代類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療史上又一里程碑。而實際上，目前我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者達(dá)標(biāo)率不理想，僅為28.65%。達(dá)標(biāo)治療有助于降低致殘率：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥性疾病，如果早期未能有效控制炎癥，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。而關(guān)節(jié)破壞一旦發(fā)生基本不可逆。如不及時治療，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎三年致殘率高達(dá)70%。達(dá)標(biāo)治療強調(diào)盡早積極干預(yù)，將疾病活動度迅速降至目標(biāo)以下。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎就像是在滅火，及時撲滅火苗可以避免大火蔓延。通過達(dá)標(biāo)治療，能有效控制疾病，減少關(guān)節(jié)損害，顯著降低致殘率。達(dá)標(biāo)治療能減少并發(fā)癥：除了關(guān)節(jié)的痛苦，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者還可能面臨心血管疾病、肺部疾病、骨質(zhì)疏松等多重并發(fā)癥。達(dá)標(biāo)治療不僅能降低關(guān)節(jié)炎癥，還能通過控制炎癥來減少全身炎癥，從而降低關(guān)節(jié)外并發(fā)癥風(fēng)險。1、初級目標(biāo)：低疾病活動度低疾病活動度時患者的疼痛和腫脹明顯減輕，但未完全消失。就像是火山在陰燃狀態(tài)，盡管可能有微弱的煙霧，但整體局勢平穩(wěn)，不會突然爆發(fā)。2、高級目標(biāo)：緩解當(dāng)患者達(dá)到緩解時，關(guān)節(jié)幾乎沒有疼痛或腫脹。這就像是噴發(fā)的火山進(jìn)入了長久的休眠狀態(tài)，不會面臨突如其來的爆發(fā)。此時，患者可以更自由地生活，而不必?fù)?dān)心關(guān)節(jié)的困擾。我們需要關(guān)注幾個重要方面：1.關(guān)節(jié)疼痛和腫脹情況：醫(yī)生會觀察關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛的數(shù)量與程度，看是否有惡化的跡象。2.化驗指標(biāo)：血液中的炎癥指標(biāo)（如血沉和C反應(yīng)蛋白）可以幫助我們監(jiān)測關(guān)節(jié)的炎癥情況。如果這些數(shù)值合格，說明炎癥得到了有效控制。3.疾病活動度的綜合評估工具：包括DAS28（DiseaseActivityScore-28）、CDAI（臨床疾病活動指數(shù)）、SDAI等。這些工具能夠量化疾病的活動度。需要醫(yī)生結(jié)合患者癥狀和化驗指標(biāo)、對病情的總體評價進(jìn)行評估。如果患者疾病處于活動期，建議每1到3個月進(jìn)行一次隨訪。已經(jīng)達(dá)標(biāo)的患者，建議每3到6個月進(jìn)行評估。如果經(jīng)過3個月治療沒有顯著臨床改善，或者6個月后未達(dá)標(biāo)，需要調(diào)整治療方案。達(dá)標(biāo)治療的核心在于醫(yī)患合作。醫(yī)生需要充分了解患者的需求、治療期望、生活質(zhì)量需求以及對藥物副作用的耐受能力，才能制定出個性化的治療目標(biāo)和方案。只有在這種密切的合作中，我們才能共同管理疾病，更好地提高患者的生活質(zhì)量。

我國類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)的患病率約為0.42%，患者總數(shù)約500萬，男女比約為1∶4。RA的臨床表現(xiàn)為滑膜炎，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，可并發(fā)肺部疾病、心血管疾病、惡性腫瘤、骨折及抑郁癥等。遺傳因素100多種等位基因多態(tài)性與疾病風(fēng)險相關(guān)，MHCII類等位基因尤其是HLA-DRB1等位基因關(guān)聯(lián)性強。HLA-DRB1等位基因含有在β鏈氨基酸殘基71-74處的特定序列（“共享表位”），與氨基酸殘基11和13共同形成抗原結(jié)合口袋，這種結(jié)構(gòu)與類風(fēng)濕因子（RF）和抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）的產(chǎn)生相關(guān)。T細(xì)胞能夠在HLA-DRB104的背景下識別瓜氨酸化抗原，而自身免疫性B細(xì)胞反應(yīng)涵蓋了大量瓜氨酸化蛋白質(zhì)，這表明MHCII類分子在呈遞抗原給T細(xì)胞，進(jìn)而驅(qū)動B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體的過程中起到了關(guān)鍵作用，體現(xiàn)了MHCII類多態(tài)性與自身抗體產(chǎn)生之間的緊密聯(lián)系。環(huán)境因素腸道菌群等環(huán)境暴露可能觸發(fā)先天免疫，影響蛋白質(zhì)抗原修飾，導(dǎo)致自身耐受性破壞。腸道菌群可以調(diào)節(jié)多種免疫細(xì)胞的功能，如調(diào)節(jié)T細(xì)胞（Treg）和輔助性T細(xì)胞（Th）的分化和活性。在RA患者中，腸道菌群的異常可能導(dǎo)致免疫細(xì)胞功能失調(diào)，例如使T細(xì)胞分化偏向促炎表型，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)。正常情況下，腸道菌群有助于維持免疫系統(tǒng)的耐受狀態(tài)。然而，在RA發(fā)病過程中，腸道菌群的改變可能破壞這種耐受平衡，引發(fā)自身免疫反應(yīng)。例如，腸道菌群的失調(diào)可能影響腸道黏膜屏障功能，使抗原更容易進(jìn)入體內(nèi)，進(jìn)而激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致自身抗體的產(chǎn)生。鑒于腸道菌群在RA中的重要作用，調(diào)節(jié)腸道菌群可能成為一種新的治療策略。例如，通過益生菌、益生元和糞菌移植等方法來改善腸道菌群的組成和功能，有望恢復(fù)免疫系統(tǒng)的平衡，減輕RA的炎癥反應(yīng)，為RA的治療提供了新的方向。免疫細(xì)胞與信號網(wǎng)絡(luò)異常多種免疫細(xì)胞類型和信號網(wǎng)絡(luò)功能失常，引發(fā)適應(yīng)不良的組織修復(fù)過程，主要損害關(guān)節(jié)，也可累及肺和血管系統(tǒng)。T細(xì)胞免疫反應(yīng)：HLA-DRB1位點與RA相關(guān)，CD4?T淋巴細(xì)胞驅(qū)動RA，IL-6、IFN-γ、IL-17等細(xì)胞因子參與，Th1、Th17細(xì)胞起重要作用，T細(xì)胞通過多種機制遷移至關(guān)節(jié)，其可塑性對免疫應(yīng)答有重要意義，但功能作用尚未完全明確，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）功能可能受損，細(xì)胞因子IL-22也參與炎癥反應(yīng)。B細(xì)胞免疫反應(yīng)自身抗體產(chǎn)生：自身抗體主要由B細(xì)胞產(chǎn)生，RF和ACPA是重要的RA相關(guān)自身抗體，ACPA對早期診斷和預(yù)測RA特異性高，其可通過多種機制誘導(dǎo)炎癥，如激活免疫細(xì)胞、誘導(dǎo)NETosis、激活補體系統(tǒng)、促進(jìn)破骨細(xì)胞分化等，RF在診斷中有一定價值但水平與疾病活動相關(guān)性存在爭議?？乖蔬f：B細(xì)胞是重要抗原呈遞細(xì)胞，在RA中可向CD4?T輔助細(xì)胞呈遞自身抗原，循環(huán)中T濾泡輔助細(xì)胞（Tfh）和外周輔助細(xì)胞（Tph）頻率增加，Tph細(xì)胞可促進(jìn)B細(xì)胞活化、增殖、分化和抗體產(chǎn)生，血清IL-21水平與RA疾病活動相關(guān)指標(biāo)呈正相關(guān)。細(xì)胞因子分泌：RA患者外周血B細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，TNF-α可促進(jìn)破骨細(xì)胞形成，調(diào)節(jié)性B細(xì)胞（Breg）分泌抗炎細(xì)胞因子抑制RA進(jìn)展，活動期RA患者外周血中具有調(diào)節(jié)功能的B細(xì)胞數(shù)量減少。破骨細(xì)胞激活：記憶B細(xì)胞表達(dá)RANKL，調(diào)節(jié)骨穩(wěn)態(tài)，ACPA陽性RA患者骨吸收更明顯，血漿細(xì)胞也可促進(jìn)破骨細(xì)胞生成。先天免疫介導(dǎo)的免疫反應(yīng)：先天免疫系統(tǒng)在RA起始和進(jìn)展中起重要作用，巨噬細(xì)胞是RA滑膜中最豐富的免疫細(xì)胞，產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)，M1/M2巨噬細(xì)胞失衡與RA相關(guān)；樹突狀細(xì)胞（DC）在誘導(dǎo)耐受或自身免疫中起作用，其表型和功能復(fù)雜；自然殺傷（NK）細(xì)胞和先天淋巴細(xì)胞（ILC）在RA發(fā)病中也有一定作用，ILC分布變化與RA發(fā)展相關(guān)，IL-9產(chǎn)生的ILC2細(xì)胞可促進(jìn)炎癥消退。檢查點1：全身性自我耐受崩潰初始耐受破壞位置：關(guān)節(jié)外，如流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)RF在滑膜炎前多年存在，抗瓜氨酸化和氨甲?；乖淖陨砜贵w也在臨床前期出現(xiàn)。免疫應(yīng)答特點：RA自身免疫針對翻譯后修飾蛋白，具有高度多反應(yīng)性，主要由外周耐受缺陷主導(dǎo)，遺傳風(fēng)險因素促進(jìn)自身抗體產(chǎn)生，T細(xì)胞在自身抗體產(chǎn)生和疾病進(jìn)展中起關(guān)鍵作用。檢查點2：從無癥狀自身免疫到組織炎癥的轉(zhuǎn)變炎癥觸發(fā)因素：環(huán)境暴露等因素使疾病過程轉(zhuǎn)移，免疫細(xì)胞進(jìn)入滑膜，腸道微生物群等環(huán)境因素可能是風(fēng)險因素，早期滑膜炎病例中CD3?T細(xì)胞常見，滑膜活檢樣本組織學(xué)表型可預(yù)測疾病。T細(xì)胞異常與功能后果：CD4?T細(xì)胞內(nèi)在缺陷導(dǎo)致分化異常，與DNA修復(fù)機制缺陷和細(xì)胞生物能量重編程有關(guān)，如ATM和MRE11A表達(dá)降低影響DNA修復(fù)，導(dǎo)致端粒脆弱、線粒體DNA損傷等，使T細(xì)胞分化為短壽命效應(yīng)T細(xì)胞（SLEC），引發(fā)滑膜炎癥，還可能導(dǎo)致T細(xì)胞記憶反應(yīng)減弱、壽命縮短、增殖壓力增加等，影響宿主免疫力，如患者中CD4?CD28?T細(xì)胞具有早衰特征，與冠狀動脈疾病存在共同發(fā)病機制。檢查點3：急性滑膜炎向慢性持續(xù)性滑膜炎的轉(zhuǎn)變組織細(xì)胞變化：慢性滑膜炎使免疫細(xì)胞增殖壓力增加，部分患者病情進(jìn)展，其發(fā)病與局部組織環(huán)境相關(guān)，如滑膜成纖維細(xì)胞活化、組織侵襲性T細(xì)胞誘導(dǎo)炎癥和淋巴樣結(jié)構(gòu)形成等，應(yīng)用高分辨率技術(shù)發(fā)現(xiàn)滑膜組織中存在多種細(xì)胞亞群，包括成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和B細(xì)胞等，各細(xì)胞亞群具有不同特征和功能，如部分成纖維細(xì)胞為促炎效應(yīng)細(xì)胞，巨噬細(xì)胞有保護(hù)性和促炎性不同亞群，T細(xì)胞包括多種功能亞群，B細(xì)胞在滑膜炎癥中也有一定作用，且滑膜T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞是TNF的細(xì)胞來源，TNF?在RA滑膜炎中起重要作用。文章作者：ImmunoX文章來源：ImmunoErahttps://mp.weixin.qq.com/s/ucGu354dr1yFhEKX_2CC8A

治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）就像是一場漫長的戰(zhàn)斗。雖然科學(xué)技術(shù)在不斷進(jìn)步，但我們?nèi)匀粵]有找到治愈的辦法。對于一些病情控制得理想的患者來說，可以考慮減少藥物，甚至在少數(shù)特定情況下實現(xiàn)“無藥而治”。一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以停藥嗎？難以完全停藥：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)的慢性炎癥為特征。隨著時間的推移，這種持續(xù)的慢性炎癥可能帶來關(guān)節(jié)損傷和變形。因此，大多數(shù)患者需要長期服藥，時刻保持警惕，以防炎癥卷土重來?？蓽p量但不停藥：即使病情得到了不錯的控制，癥狀有所緩解，患者也不能輕易停藥。星星之火，可以燎原。如果不加抑制，炎癥容易復(fù)燃。2022年EULAR關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的管理更新提到，若持續(xù)緩解，可考慮減少抗風(fēng)濕藥物的劑量。2024年的中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南提到，若病情持續(xù)緩解至少六個月，可以考慮減量藥物，但必須在醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行，以免復(fù)發(fā)。一項國際多中心隨機對照臨床試驗（RETRO）研究了減少或停止治療對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的影響。該研究對已經(jīng)緩解的患者采取了三種不同的治療策略：維持治療、減少用藥和停止用藥。結(jié)果顯示，持續(xù)接受治療的患者在12個月內(nèi)無復(fù)發(fā)的比例高達(dá)81.2%，而減少用藥組為58.6%，停止用藥組只有43.3%。不過，有約50%的患者在減少用藥或停止治療后，依然能夠保持緩解狀態(tài)。確實有些幸運的患者，病情穩(wěn)定后，即使不再服藥，仍能夠長時間保持不復(fù)發(fā)。不過，這樣的比例相對較低。1、疾病緩解：緩解意味著炎癥得到充分控制。2、持續(xù)緩解：病情需持續(xù)緩解至少六個月以上。3、醫(yī)生綜合評估：即便滿足上述條件，也需專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者個體情況做出用藥調(diào)整，因為每位患者的具體病情和發(fā)展過程都是獨一無二的。1、定期隨訪：即使減藥，也要定期去醫(yī)院檢查，每3到6個月檢查一次，這樣可以及時了解自己的病情變化。2、關(guān)注癥狀：（1）關(guān)節(jié)疼痛和腫脹：如果感覺到關(guān)節(jié)又開始疼痛、腫脹或者早上起床時關(guān)節(jié)僵硬加重，要盡快去看醫(yī)生，這可能是病情復(fù)發(fā)的跡象。（2）全身癥狀：留意是否有疲勞、發(fā)熱、體重下降等不適，這些也可能表明疾病有活動。3、關(guān)注化驗結(jié)果（1）類風(fēng)濕因子：定期檢查類風(fēng)濕因子的水平，可以幫助判斷病情是否可能復(fù)發(fā)。（2）C反應(yīng)蛋白和血沉：這兩項檢查能反映身體的炎癥情況，如果結(jié)果升高，要及時采取措施進(jìn)行處理。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者能否可以停藥，并不是一個簡單的“是”或“否”的問題。大多數(shù)情況下，患者不適合完全停藥。但如果病情穩(wěn)定并且達(dá)標(biāo)超過六個月，可以考慮減少藥物的劑量。在減藥的過程，必須嚴(yán)格遵循醫(yī)生的指導(dǎo)，不能自己隨意決定，這樣可能會導(dǎo)致病情反復(fù)，加重身體的負(fù)擔(dān)。在減量期間，需要時刻監(jiān)測癥狀和相關(guān)檢測指標(biāo)，以確保安全和順利。參考文獻(xiàn)：1.2022EULAR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎管理指南更新2.2024中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南.3.Treatmenttaperingandstoppinginpatientswithrheumatoidarthritisinstableremission(RETRO):amulticentre,randomised,controlled,open-label,phase3trial.LancetRheumatol.2021Nov;3(11):e767-e777.