結(jié)核性胸膜炎是胸膜對結(jié)核菌高度變態(tài)反應(yīng)時產(chǎn)生的胸膜炎癥。常見于兒童和青少年。按病理解剖可分為干性和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎主要癥狀是局限性針刺樣胸痛，深呼吸及咳嗽時更甚。聽診可聽到胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎常有發(fā)熱，發(fā)熱多為中、高度熱，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周?？人远酁楦煽取o痰或少量粘液痰。大量胸腔積液可壓迫肺組織和心血管引起呼吸困難。還有消瘦、乏力、食欲不振、失眠及盜汗等結(jié)核中毒癥狀。結(jié)核性胸膜炎患者機體多處于高度敏感狀態(tài)，應(yīng)積極治療，如延誤或處理不當(dāng)則會轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)核性膿胸或遺留胸膜增厚粘連，影響肺功能。對病原不明的滲出性胸膜炎，絕大多數(shù)是結(jié)核性的，應(yīng)按活動性結(jié)核病進行治療。治療原則為合理有效的化療，及早胸穿抽液.

一、定義： 結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核桿菌感染所引起的炎癥。其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難及胸膜腔積液。當(dāng)結(jié)核桿菌進入胸膜腔，而人體正處于高度過敏狀態(tài)時，可能會引起滲出性胸膜炎。 二、診斷： 起病似感冒，伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛，積液較多時有呼吸困難及氣短，有的有盜汗、乏力、食欲減退等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)：干性胸膜炎患側(cè)呼吸運動受限，局部有壓痛，可觸及胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度、語顫減弱，氣管和心臟向健側(cè)移位，液平面以下扣診濁音，呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右側(cè)胸腔積液時肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷，呼吸運動受限扣診濁音，呼吸音減弱。 血液檢查，可見血白細胞早期可略增高，血沉增快，女性大于每小時20毫米，男性大于每小時15毫米。胸水檢查符合結(jié)核性滲出液，結(jié)核菌檢查可獲陽性結(jié)果。超聲探查，滲出性胸膜炎患側(cè)可見液平段。Ｘ線檢查干性胸膜炎可無異常，滲出性胸膜炎可見胸腔積液影像。 三、治療： 結(jié)核性胸膜炎以藥物治療為主，要進行正規(guī)的抗結(jié)核療法定期作Ｘ線檢查。如果滲出性胸膜炎胸水量較多，壓迫心肺，出現(xiàn)呼吸困難、心慌、胸悶等癥狀，必須立即去醫(yī)院治療。 四、預(yù)防： 在預(yù)防上首先要切斷傳染途徑，盡量減少與結(jié)核病患者的接觸。生活起居要有規(guī)律，適當(dāng)安排工作與休息，不要過于疲勞。飲食要富于營養(yǎng)，忌食辛辣、動火生痰之品，有煙酒嗜好者應(yīng)堅決戒除。平時應(yīng)保持精神舒暢，心情愉快，參加一些自己喜歡的文娛活動。五、一般問題：1、為什么抽完胸水胸痛反而更厲害？ 這類患者就診時往往胸水比較多，將兩層胸膜完全隔開（胸膜分為臟層和壁層胸膜，感覺神經(jīng)主要在壁層），使兩層胸膜摩擦減少故疼痛較少，當(dāng)抽完胸水后，胸膜腔內(nèi)胸水減少，兩層胸膜摩擦增加故疼痛明顯，但如果水繼續(xù)減少，疼痛也會慢慢消失。2、為什么要服用激素？ 胸膜炎是胸膜對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物刺激出現(xiàn)的高度變態(tài)反應(yīng)，其病理變化表現(xiàn)為充血、滲出、水腫。糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核，主要是利用其非特異抗炎、抗毒作用，減少病變區(qū)毛細血管擴張，降低血管壁及細胞膜通透性，減少滲出和炎性細胞浸潤，同時可穩(wěn)定細胞內(nèi)溶酶體膜，保護線立體，提高人體細胞抗病毒能力，起到抗炎、抗過敏、抗病毒作用，因而可減輕胸膜的炎癥反應(yīng)，緩解臨床癥狀。

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核科的常見病，全國第三次流行病學(xué)調(diào)查表明結(jié)核性胸膜炎占結(jié)核病總數(shù)的2.5％[1]。一般而言，結(jié)核性胸膜炎經(jīng)全身抗癆、及時抽液等治療，大多可使胸水消失即而在療程內(nèi)臨床治愈, 多耐藥則會影響治療效果。但在實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分胸水或胸膜組織結(jié)核菌體外藥敏試驗全敏感的初治結(jié)核性胸膜炎病人雖經(jīng)反復(fù)抽液及有效抗結(jié)核治療，仍不能控制胸水滲出,表現(xiàn)為難治的胸腔積液。 本文對42例非耐藥胸水難吸收患者的臨床資料進行病例對照分析，應(yīng)用Logistic回歸模型分析其可能的危險因素，為臨床治療提供幫助。 1 資料與方法 1.1 分析對象 本文所有病例取自本科2006年5月至2008年5月收治的胸水或胸膜組織培養(yǎng)陽性且藥物敏感試驗全敏感的結(jié)核性滲出性胸膜炎患者經(jīng)常規(guī)治療2個月末行胸腔B超檢查仍有中量以上胸水的為觀察組，共42例；如未能堅持完成強化期治療的病例，不選入觀察組。在同期的胸水或胸膜組織培養(yǎng)陽性且2個月末胸水完全吸收的結(jié)核性胸膜炎病人中，隨機抽樣67例為對照組。 對每一病例的年齡、性別、體重、發(fā)病后的就診時間、PPD均徑、血沉、合并肺結(jié)核、合并糖尿病、胸膜病變范圍、胸膜病變程度（胸膜增厚、干酪灶及/或粘連帶）、肝功ALT、肝功AST、服藥后胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)等14個指標(biāo)為分析變量。 1.2 觀察組資料 觀察組的42例中，40歲以下26例，40～60歲14例，60歲以上2例；男31例，女11例；體重50kg以下的17例，50kg以上的25例；發(fā)病后10日內(nèi)就診者7例，20日內(nèi)就診者14例，1月內(nèi)就診者13例，超過1個月就診者8例；PPD試驗均徑20mm以下23例，20mm以上的19例；血沉＞20mm/1小時29例，＜20mm/1小時13例；合并肺結(jié)核28例，無合并肺結(jié)核14例；有合并糖尿病11例，無合并糖尿病的31例；胸腔B超及胸片或胸部CT觀察胸水少量者8例，中量者22例，大量者12例（一次胸腔抽液＜300ml為少量，300～500ml為中量，＞500ml為大量）；有胸膜病變39例，無明顯胸膜病變3例；肝功ALT正常者40例，異常升高者2例；肝功AST正常者35例，異常升高者7例；有胃腸反應(yīng)4例，無胃腸反應(yīng)38例；有藥物性皮疹1例，無藥物性皮疹41例。 1.3 對照組資料 對照組的67例中，40歲以下39例，40-60歲24例，60歲以上4例；男44例，女23例；體重50kg以下的29例，50kg以上的38例；發(fā)病后10日內(nèi)就診者18例，20日內(nèi)就診者22例，1月內(nèi)就診者17例，超過1個月就診者10例；PPD試驗均徑20mm以下41例，20mm以上的26例；血沉＞20mm/1小時32例，＜20mm/1小時35例；合并肺結(jié)核28例，無合并肺結(jié)核39例；有合并糖尿病17例，無合并糖尿病的50例；胸腔B超及胸片或胸部CT觀察胸水少量者15例，中量者41例，大量者11例；有胸膜病變9例，無明顯胸膜病變58例；肝功ALT正常者53例，異常升高者14例；肝功AST正常者50例，異常升高者17例；有胃腸反應(yīng)16例，無胃腸反應(yīng)51例；有藥物性皮疹3例，無藥物性皮疹64例。 1.4治療方法 使用標(biāo)準(zhǔn)的化療方案進行直接面視下短程化療（derectly observed treatment short-course，DOTS）?？菇Y(jié)核化療方案2HRZS（E）/4HR（H：異煙肼，isoniazid，INH；R：利福平，rifampin，RFP；Z：吡嗪酰胺，pyrazinamide，PZA；S：鏈霉素，streptomycin，SM；E：乙胺丁醇，ethambutol，EMB；2：2個月；4：4個月）；抗結(jié)核治療中同時輔以護肝治療、相應(yīng)的對癥治療及胸腔穿刺/或插管并予以每周一次抽液及注藥，同時胸腔內(nèi)注入異煙肼0.3g及強的松龍125mg?？诜幬飫┝慨悷熾拢℉）0.3g，每日一次；利福平（R）0.45g，每日一次；吡嗪酰胺（Z）0.75g，每日二次；乙胺丁醇（E）0.75g，每日一次；鏈霉素（S）0.75g，每日一次，肌注。全部病例規(guī)則治療2個月末，予以行胸腔B超及胸片或胸部CT檢查，并隨機抽取行內(nèi)科胸腔鏡患者30例，進行療效評價。 1.5 統(tǒng)計方法 應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法，回顧性分析觀察組與對照組的情況。用SPSS統(tǒng)計分析軟件包進行分析，對可能影響病人胸水吸收的年齡、性別、體重、發(fā)病后就診時間、PPD均徑、血沉、合并肺結(jié)核、合并糖尿病、胸膜病變范圍、胸膜病變程度（胸膜增厚、干酪灶及/或粘連帶）、肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、服藥后胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)等14個變量進行單因素及多因素的非條件Logistic回歸分析。 2 結(jié)果 2.1 單因素非條件Logistic回歸分析 在參與分析的14個變量中，影響病人胸水吸收的因素有7個，即發(fā)病后就診時間、PPD均徑、血沉、合并肺結(jié)核、合并糖尿病、胸膜病變范圍、胸膜病變程度（胸膜增厚、干酪灶及/或粘連帶）等（P＜0.05)。 2.2多因素非條件Logis目前，影響結(jié)核病防治效果的最重要因素是感染菌株的耐藥情況, 耐多藥結(jié)核病治療費用高，治愈率低，是導(dǎo)致目前結(jié)核病全球疫情回升的主要原因之一[2]。結(jié)核性胸膜炎與肺結(jié)核一樣都可以通過行胸水或胸膜組織檢驗而獲得細菌學(xué)的診斷依據(jù)，同樣存在著耐藥性的問題[3]。但是在臨床中發(fā)現(xiàn)，非耐藥結(jié)核性胸膜炎經(jīng)正規(guī)治療后，胸水吸收緩慢甚至難以吸收而導(dǎo)致治療效果不理想的情況時常出現(xiàn)，其影響因素甚多，目前尚無文獻報道。我們的研究利用單因素的分析方法，發(fā)現(xiàn)影響病人胸水吸收的因素有發(fā)病后就診時間、PPD均徑、血沉、合并肺結(jié)核、合并糖尿病、胸膜病變范圍、胸膜病變程度（胸膜增厚、干酪灶及/或粘連帶）。多因素分析建立回歸模型，在校正了各因素的交互作用后，最后發(fā)現(xiàn)了血沉、發(fā)病后就診時間、胸膜病變范圍、胸膜病變程度（胸膜增厚、干酪灶及/或粘連帶）是非耐藥結(jié)核性胸膜炎療效不佳的獨立危險因素。近年來的研究早已證實，結(jié)核性胸膜炎不單純是胸膜的變態(tài)反應(yīng)性改變，更多是胸膜組織受結(jié)核桿菌侵犯所致的炎癥性改變[4]。進行胸膜活檢，可發(fā)現(xiàn)50％～80％的結(jié)核性胸膜炎病人有胸膜結(jié)核病變，而行胸腔鏡或開胸探查時，約有80％的病人胸膜上有結(jié)核病灶[5]。胸膜遭受結(jié)核菌感染后，其毛細血管充血、滲出、炎性細胞浸潤，在胸腔內(nèi)形成富含淋巴細胞的滲出液。胸水中纖維蛋白細胞碎片、纖維素遮蓋胸膜表面，影響淋巴管排出胸腔積液，造成胸膜增厚、包裹甚至分割樣改變[6]?？沙霈F(xiàn)胸膜結(jié)核病灶病理性質(zhì)復(fù)雜，滲出、增殖、干酪壞死等同時存在，結(jié)核菌分布均勻性不好，藥物到達病灶的濃度不一，胸膜病變范圍越大，化療效果越差。胸膜病變程度是影響療效的重要原因，OR值達4.691。病變早期胸膜表面充血、水腫、纖維蛋白滲出；當(dāng)胸膜上形成干酪病灶（肉芽腫及干酪壞死灶）時，大量炎性物質(zhì)滲出，使大量滲液潴留于胸腔內(nèi)；當(dāng)病變胸膜增厚、干酪灶及/或粘連帶廣泛形成，嚴(yán)重影響了藥物在病變組織中的濃度，降低了殺菌的效果，而這也大大影響了胸水的回吸收，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致難治性胸腔積液。結(jié)核病發(fā)病后就診越早，治療效果越好，預(yù)后越理想，而一旦經(jīng)較長時間延誤診治后，胸膜炎癥變得廣泛而頑固，胸水混濁、纖維素、白細胞及蛋白含量高，甚至形成結(jié)核性膿胸或包裹性積液，治療效果差。 血沉一直是結(jié)核內(nèi)科常規(guī)檢查項目,常作為判定結(jié)核病活動性及治療轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)之一。當(dāng)組織壞死和炎癥反應(yīng)明顯時，血沉多增快，而當(dāng)抗結(jié)核治療后組織修復(fù)病變好轉(zhuǎn)時血沉可恢復(fù)正常。但鄭曉靜等報告120例結(jié)核性胸膜炎患者中血沉增快率僅為59.17%，認為血沉與胸腔積液量、胸腔積液所在位置及性別無明顯關(guān)系，用血沉來判定結(jié)核性胸膜炎活動性的臨床意義是有限的 [7]。產(chǎn)生不同結(jié)論的原因可能與標(biāo)本量有關(guān)，需進行進一步的大樣本的研究。結(jié)核性胸膜炎常合并肺結(jié)核，X線檢查可發(fā)現(xiàn)約60％合并有活動性肺結(jié)核，95％在同側(cè)，CT掃描則可發(fā)現(xiàn)近80％肺部有病變，多為空洞型，有些空洞向胸膜腔開放。單純性結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀多輕微，治療效果好,并發(fā)癥少。但合并有活動性肺結(jié)核時，治療效果差，療程長，容易并發(fā)嚴(yán)重的胸膜結(jié)核病變，使治療難度大，胸水不易吸收[8]。研究證實，糖尿病合并結(jié)核病發(fā)病率逐年上升[9]，其治療處理是目前臨床治療的一大難題。肺結(jié)核合并糖尿病由于糖尿病的糖、脂肪、蛋白和纖維素代謝障礙，使機體免疫功能低下，且結(jié)核病的慢性消耗致代謝紊亂，使二病并存的治療難度增大。在本研究的資料統(tǒng)計多因素回歸分析時，肺結(jié)核、糖尿病因素被剔除在模型外，可能與參加分析的變量選擇不夠適度有關(guān)。提示對血沉較高、病史長、胸膜病變范圍廣、病變嚴(yán)重且復(fù)雜的結(jié)核性滲出性胸膜炎病人，應(yīng)用目前的抗結(jié)核化療＋胸腔抽液并注藥的方案治療，療效可能不理想，在治療開始時應(yīng)根據(jù)患者情況，制定合理的個體化治療方案，必要時需及時經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡局部輔助治療，以提高患者的顯效率和治愈率。

首先談兩個例子：一例是47歲的男性，出現(xiàn)舌部潰瘍，伴疼痛，影響進食與休息，身體極度消瘦，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院就診達7個月，最后因懷疑“舌癌”，取病理證實竟然是舌結(jié)核，轉(zhuǎn)來我院，最終治愈。還有一例是目前正在住院治療的病人，女，29歲，聲音嘶啞10個月，反復(fù)在耳鼻喉科就診治療不見好轉(zhuǎn)，后來出現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核病變，才想到是喉結(jié)核轉(zhuǎn)來我院。這兩例就是典型的肺外結(jié)核。談到結(jié)核病，大家一般都想到肺結(jié)核。其實，人的機體除了頭發(fā)、牙齒、指甲外，都可以發(fā)生結(jié)核病，而發(fā)生在肺組織以外的結(jié)核病，就稱為肺外結(jié)核。如：淋巴結(jié)核、腸結(jié)核、氣管內(nèi)膜結(jié)核、腎結(jié)核、骨結(jié)核、生殖泌尿系結(jié)核，喉結(jié)核、口腔結(jié)核，及肝、脾、甲狀腺等部位的結(jié)核。1 最為常見的是淋巴結(jié)結(jié)核，頸部多見，可占80%左右，其次為腋下及腹股溝處。這些部位是我們所能觸及的，而深處的縱隔及腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核不容易被發(fā)現(xiàn)，但并不少見，只有通過CT等檢查才能發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童及青少年，感染初期為淋巴結(jié)腫脹，以后蔓延至多個淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)可融合、液化、壞死，如治療不及時或處理不當(dāng)，可破潰形成瘺管，經(jīng)久不愈，或留下明顯的疤痕。及時確診、正確治療、聯(lián)合用藥，是治愈淋巴結(jié)核的關(guān)健。2 腸結(jié)核：在消化系統(tǒng)結(jié)核病中最為常見，多見于青狀年，大多繼發(fā)于肺結(jié)核，以回盲部最為多見。主要表現(xiàn)為食欲不振、腹痛、腹瀉、每日大便次數(shù)增多呈糊狀或水樣，有的可表現(xiàn)為腹瀉與便秘交替。談到腸結(jié)核，容易忽略的一個鑒別診斷就是艾滋病。在多年前的一篇文獻報道中，上海兒科醫(yī)院有一例患者，因咳嗽、發(fā)熱一年半，腹瀉半年入院診治，開始以結(jié)核病治療效果差，隨后查血艾滋病抗體呈陽性，這是這家醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的第一例艾滋病患者。而近幾年艾滋病的發(fā)病率在逐年升高，應(yīng)該提高這方面的警惕，不僅可以減少誤診誤治，而且對于阻斷艾滋病的傳播、擴散也有著積極的意義。艾滋病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)之一就是慢性腹瀉持續(xù)一個月以上，這需要患者的理解與配合。腸結(jié)核因其表現(xiàn)多樣性，常被誤診為克羅恩病、機械性腸梗阻或闌尾炎等。可通過結(jié)核菌素試驗、結(jié)核抗體檢查、全消化道鋇餐透視、結(jié)腸鏡檢查等手段予以明確診斷。3 結(jié)核性胸膜炎：在目前的結(jié)核病分類中，不屬于肺外結(jié)核，這是由于其發(fā)病率高，治療較為復(fù)雜，為顯示其在臨床上的重要性，單列一類。它是結(jié)核菌感染胸膜及胸膜對結(jié)核菌產(chǎn)生高度變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生的炎癥。病人多有盜汗、乏力、發(fā)熱，刺激性咳嗽，胸痛。隨著胸水的增多，胸痛可減輕。如積液繼續(xù)增多，可有呼吸困難。單純結(jié)核性胸膜炎很少能查到結(jié)核菌，需要與心源性、肝源性、腎源性胸腔積液、癌性胸腔積液、乳糜胸等進行鑒別?？筛鶕?jù)病史、癥狀、體征、胸水化驗進行綜合分析，治療上要強調(diào)及時抽液，在抗結(jié)核治療的同時，合理輔以糖皮質(zhì)激素，使胸膜肥厚減輕到最小的程度。如果早期處理不當(dāng)，極容易形成胸膜肥厚，給下一步的治療帶來困難。4 支氣管內(nèi)膜結(jié)核：又稱結(jié)核性支氣管炎，是指氣管、支氣管的粘膜及粘膜下層的結(jié)核病變。多見于中青年及老年，女性多見。除全身癥狀外，還表現(xiàn)為刺激性咳嗽，止咳、抗菌治療效果差。病人可有咳血，痰中帶血，部分病人可表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難，發(fā)作時伴哮喘音，因此病人可能長期以為是支氣管炎或哮喘而延誤治療。由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核咳嗽劇烈，痰中多帶有結(jié)核菌，因此傳染性較強。對于長期慢性咳嗽患者，應(yīng)及早就診于?？漆t(yī)院，明確診斷，規(guī)范治療，爭取早日治愈。我們在全身抗結(jié)核治療的同時，采用霧化吸入抗結(jié)核藥物，并定期經(jīng)氣管鏡局部沖洗、注藥，效果良好。5 結(jié)核性腦膜炎：是最為嚴(yán)重的結(jié)核病。若早期治療、用藥規(guī)范、病人配合，可取得良好的預(yù)后；若為晚期病例，加之治療不合理、用藥不當(dāng)，則預(yù)后差，重者留下后遺癥，甚至死亡。近年隨著技術(shù)的進步，結(jié)腦的治愈率已達到90%以上?；颊咝枰獓?yán)格臥床休息，控制腦壓，定期檢查腦脊液，并椎管內(nèi)注藥。本病一般起病緩慢，以發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征為主。病情加重可有頭痛、嘔吐、高熱、嗜睡，甚至昏迷。部分病人可有腦神經(jīng)受損的癥狀，如復(fù)視或失明、肢體癱瘓、大小便失禁等。診斷以腦脊液化驗檢查及頭顱影像檢查為主。應(yīng)該積極與病毒性腦膜炎、細菌性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病相鑒別。6 結(jié)核性心包炎：較為少見，如果治療不及時，極易形成縮窄性心包炎，限制心臟的舒張與收縮，嚴(yán)重影響心臟功能，應(yīng)對此保持警惕，避免漏診。我們科目前就有一例病人因在外院以病毒性心肌炎貽誤治療時機而形成了縮窄性心包炎。本病多發(fā)生于30-50歲間，緩慢起病，除全身結(jié)核中毒癥狀外，主要表現(xiàn)為胸痛，胸部緊迫感，呼吸困難、心悸、干咳、聲音嘶啞等。診斷可根據(jù)癥狀、體征、心電圖、心臟彩超、積液化驗等可以確認，如仍不能明確，患者仍有發(fā)熱或持續(xù)性心包滲液，可給予抗結(jié)核試驗性治療。早期抗結(jié)核、心包插管引流是避免形成縮窄性心包炎的關(guān)鍵。一旦形成縮窄性心包炎，則需經(jīng)外科手術(shù)剝離。7 骨、關(guān)節(jié)結(jié)核：以脊柱結(jié)核為多見，除全身結(jié)核中毒癥狀外，局部表現(xiàn)為畸形，活動受限，疼痛、寒性膿腫等，部分患者是以發(fā)現(xiàn)局部腫塊而就診的。治療以規(guī)范抗結(jié)核治療后采用手術(shù)治療為主。8 睪丸結(jié)核：主要表現(xiàn)為附睪逐漸增大，與陰囊粘連后致使陰囊腫脹，并形成寒性膿腫，破潰后流出干酷樣壞死組織。9 輸卵管結(jié)核：是造成女性不孕的主要原因之一。表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、食欲不振、貧血、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。更年期婦女則表現(xiàn)為異常出血。(待續(xù)：下半部分為治療，請關(guān)注)

結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核桿菌感染胸膜引起的疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難及胸膜腔積水。根據(jù)胸膜炎的病灶改變，可以將結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩種。干性胸膜炎常由于肺結(jié)核蔓延至胸膜而發(fā)病，除了一般的發(fā)炎以外，胸痛特別厲害。滲出性胸膜炎是由干性胸膜炎發(fā)展而來，胸膜發(fā)炎后使得水分從血管中出來，積聚在胸膜腔中就成了滲出性胸膜炎。 結(jié)核性胸膜炎對呼吸功能的影響干性胸膜炎對肺功能的影響與胸膜炎的部位、有無胸膜粘連及其程度有關(guān)。胸膜炎剛開始時，呼吸頻率增加，呼吸淺快。在炎癥消散后，如果沒有胸膜粘連，肺功能可以完全恢復(fù)正常。但如果發(fā)生胸膜粘連就會影響肺的功能。滲出性胸膜炎對肺功能的影響主要取決于胸腔積水的多少，少量積水不影響肺臟的擴張及呼吸運動，肺功能也沒有改變，但如果是大量積水就會壓迫肺臟，限制呼吸。結(jié)核性胸膜炎的癥狀發(fā)病時常有輕中度發(fā)燒、干咳、疲倦等癥狀，干性胸膜炎主要癥狀為尖銳的針刺樣胸痛，疼痛很劇烈。深呼吸及咳嗽時疼痛更嚴(yán)重，淺呼吸、平臥或者側(cè)向患病一側(cè)躺著，胸痛可以減輕，所以患者呼吸常急促表淺。滲出性胸膜炎在積水比較少時也出現(xiàn)胸痛，待積水增多時，胸痛反而減輕或消失。形成大量積水時可引起憋氣、胸悶，積水越多，憋氣、胸悶的癥狀也越明顯。如果短時間出現(xiàn)大量積水，可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、反射性干咳。體檢可以發(fā)現(xiàn)的癥狀干性胸膜炎患病的一側(cè)呼吸運動受限，局部有壓痛。醫(yī)生用手可以感覺到胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積水較多時，胸膜炎一側(cè)的胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度變小。如果出現(xiàn)胸膜粘連，可導(dǎo)致胸廓局部凹陷，呼吸音減弱。實驗室檢查（一） X線胸片：干性胸膜炎階段胸部X線檢查一般沒有明顯改變，或只是透視時看到呼吸運動減弱。滲出性胸膜炎階段，當(dāng)積水達到一定量時，X光片可見到大片均勻、致密的陰影。大量積水時縱膈向健側(cè)移位，肋間隙變寬，膈肌下降。（二） 超聲波檢查：可幫助了解積水多少，確定胸腔穿刺部位，鑒別胸腔積液與胸膜肥厚。（三） 其他檢查：化驗血液顯示白細胞和中性粒細胞可增高，血沉多增快?；灧e水可查出結(jié)核桿菌。診斷低燒、咳嗽、胸痛、盜汗、乏力、食欲減退等癥狀，以及積液較多時引起呼吸困難、氣短等癥狀都可以幫助確診。胸部X光片檢查、化驗胸水可以幫助確定是否為結(jié)核感染引起的胸膜炎。干性結(jié)核性胸膜炎的治療干性結(jié)核性胸膜炎如果發(fā)現(xiàn)肺部也有結(jié)核病灶，就要根據(jù)肺結(jié)核病的情況進行抗結(jié)核治療。如果肺部沒有結(jié)核病，只是胸膜感染結(jié)核桿菌，可口服異煙肼治療一年左右，并定期做胸部X光片復(fù)查。胸痛可以通過口服鎮(zhèn)痛劑止痛。滲出性結(jié)核性胸膜炎的治療滲出性結(jié)核性胸膜炎治療原則為抗結(jié)藥物治療和胸腔穿刺抽液。抗結(jié)核治療與肺結(jié)核治療相同。如果滲出性胸膜炎形成大量積水，就會壓迫心肺，出現(xiàn)呼吸困難、心慌、胸悶等癥狀，必須立即去醫(yī)院治療。醫(yī)生可通過胸腔穿刺抽液迅速緩解病情，使呼吸困難、心慌、胸悶等癥狀明顯改善或消失。同時，抽液還可避免胸膜增厚、粘連。大量積水時每周抽水2~3次，直到積水完全吸收為止。每次抽水不宜超過1000毫升，過多、過快抽水可使胸腔壓力突然降低，發(fā)生肺水腫及循環(huán)障礙。

患者：右側(cè)胸廓飽滿,右肺可見條、片關(guān)實變影，大氣道通暢，縱隔尚居中，血管間隙及氣管前可見淋巴結(jié)影,右側(cè)大量胸腔積液致肺壓縮,肺壓縮的有三分之一 積水大概有多少？厲害嗎？山東省胸科醫(yī)院胸外科王成：結(jié)核性胸膜炎是否確診？如果已經(jīng)確診建議如下治療：在規(guī)則抗癆治療的同時，可到專業(yè)醫(yī)院行胸腔穿刺抽液或放置微創(chuàng)管行胸腔閉式引流，如果經(jīng)過以上處理胸水消失，肺復(fù)張好，則繼續(xù)規(guī)則抗癆治療，定期到專業(yè)醫(yī)院復(fù)查，接受指導(dǎo)。如果經(jīng)過以上處理胸水減輕不理想，肺復(fù)張不好，則說明胸膜纖維板已經(jīng)增厚，經(jīng)過適當(dāng)抗癆治療后，可考慮到專業(yè)醫(yī)院行胸膜纖維板剝脫術(shù)。該類疾病若治療不及時或治療不當(dāng)，會影響患者的肺功能，請務(wù)必到專業(yè)醫(yī)院及時診治。胸水約1000ml以上，病情較重。患者：結(jié)核性胸膜炎已經(jīng)確診 本來我們也想住院進行抽水,可是聽好多醫(yī)生說 積水不多的情況下最好不要抽,讓他自己吸收, 我想再咨詢下 積水一般有多少才可以抽.山東省胸科醫(yī)院胸外科王成：既然已經(jīng)確診，根據(jù)你提供的胸片來看，胸膜有增厚的跡象，應(yīng)該到專業(yè)醫(yī)院試行胸腔穿刺抽液或放置微創(chuàng)管行胸腔閉式引流，觀察肺能否完全復(fù)張，如果經(jīng)過以上處理效果不理想，則說明胸膜纖維板已經(jīng)增厚，已經(jīng)在臟層和壁層胸膜之間形成殘腔，經(jīng)過適當(dāng)抗癆治療后，可考慮到專業(yè)醫(yī)院行胸膜纖維板剝脫術(shù)。該類疾病若治療不及時或治療不當(dāng)，會影響患者的肺功能，請務(wù)必到專業(yè)醫(yī)院請專業(yè)醫(yī)生及時診治。如果胸膜纖維板已經(jīng)增厚，在臟層和壁層胸膜之間已經(jīng)形成殘腔，無論其內(nèi)積水多少，都應(yīng)該考慮手術(shù)治療。根據(jù)你提供的胸片來看，我認為該患者應(yīng)該到專業(yè)醫(yī)院住院治療。

當(dāng)肺部炎癥累及胸膜時引起的胸膜炎癥稱為胸膜炎。胸膜炎可由一般的細菌感染或特殊的細菌感染引起，常常伴有胸腔積液。在我國，結(jié)核性胸膜炎是最常見的一種胸膜炎，約占滲出性胸腔積液的54.8%。目前認為結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核分枝桿菌直接感染胸膜引起的。它可發(fā)生于任何年齡，在青壯年更常見。大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎起病較急，癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、納差和盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，為銳痛，隨呼吸或咳嗽而加重，隨著胸腔積液的逐漸增多，胸痛于幾天后減輕或消失。積液量少時僅有胸悶、氣促，積液量大時則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集的越多、越快，呼吸困難越明顯，甚至可發(fā)生不能平臥的現(xiàn)象。X線胸片在積液量少時可無異常，中等量以上時，可表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高影，積液上緣呈外高內(nèi)低的弧形陰影。胸腔超聲波檢查在明確胸腔積液是否存在時具有靈敏度高，定位準(zhǔn)確，并可以和胸膜肥厚鑒別的優(yōu)點。在結(jié)核性胸膜炎的診斷過程中，診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)和生化檢查、細菌培養(yǎng)也是診斷的必要措施，它們對于確定胸腔積液的病因至關(guān)重要。治療主要是抗結(jié)核治療，一般要持續(xù)1-1.5年，過早停藥有可能導(dǎo)致結(jié)核的復(fù)燃。胸腔穿刺抽液也是結(jié)核性胸膜炎治療中的一項重要手段。其作用包括：減輕中毒癥狀，加速退熱；解除肺臟和心臟血管受壓，改善呼吸及循環(huán)功能；防止胸膜粘連肥厚。嚴(yán)重的胸膜肥厚粘連可以影響呼吸功能，只有外科手術(shù)才能改善呼吸功能。另外，當(dāng)體溫超過38C時應(yīng)臥床休息，一般患者可以適當(dāng)活動?？偟男菹r間大約在體溫恢復(fù)正常，胸液消失后再持續(xù)2-3個月。飲食上應(yīng)進食高熱量、高蛋白的食物。在預(yù)防上要盡量減少與結(jié)核病患者的接觸。生活起居要有規(guī)律，合理安排工作與休息，不要過于疲勞，并適當(dāng)參加體育運動，增強體質(zhì)。