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盧水華主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 肺病科 結核性胸膜炎是結核菌及其代謝產(chǎn)物進入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥。結核性胸膜炎的發(fā)病與結核菌感染及機體的免疫狀態(tài)密切相關?！景l(fā)病機制與病理】結核性胸膜炎的產(chǎn)生要有兩個基本條件：一是結核菌及其代謝產(chǎn)物到達胸膜；二是機體對結核菌及其代謝產(chǎn)物的敏感性增高。臟層胸膜和壁層胸膜之間形成胸膜腔，正常情況下呈負壓狀態(tài)，有生理性液體（約0.3ml/kg）起潤滑作用。機體在高敏狀態(tài)下，結核菌和其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔時，就會迅速引起胸膜的炎癥反應。一、結核菌到達胸膜的途徑：（一）淋巴播散：肺門或縱隔的淋巴結有結核時，淋巴結腫大、壓迫影響淋巴液回流，由于引流的障礙導致淋巴液逆流，結核菌直接到達胸膜，發(fā)生胸膜炎；（二）血行播散：任何部位的結核病灶的浸潤和破壞使結核菌進入血液循環(huán)導致結核菌的血行播散，侵犯胸膜時可引起結核性胸膜炎；（三）直接蔓延：臨近胸膜的肺內結核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的結核病灶、椎旁寒性膿腫、胸壁結核等病灶中的結核菌直接蔓延至胸膜。二、胸腔積液的形成：研究表明，胸腔積液主要產(chǎn)生于胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜。正常狀態(tài)下，由于胸膜腔壓力存在一個垂直梯度，胸腔積液自胸腔頂區(qū)產(chǎn)生后向胸腔底部的方向流動、主要由橫膈面和縱隔面壁層胸膜上的淋巴孔重吸收后排出。正常情況下，臟層胸膜對胸腔積液的形成和吸收幾乎不起作用，壁層胸膜淋巴的清除力隨胸腔積液的增加而增強。胸膜發(fā)生炎癥時，一方面胸腔積液分泌大量增加，超出最大胸膜淋巴流量，同時結核性肉芽腫壓迫胸膜淋巴管網(wǎng)或淋巴管病理阻塞，導致排出量降低，造成胸腔積液積聚?！九R床表現(xiàn)】結核性胸膜炎一般起病較急，主要癥狀為發(fā)熱、胸痛和氣短，有時伴有刺激性咳嗽。一、發(fā)熱：結核性胸膜炎一般都可有發(fā)熱，約占81%，熱型多為不規(guī)則、弛張熱。體溫可高達39~40℃。二、胸痛：由于壁層胸膜有豐富的感覺神經(jīng)，當其受到炎癥侵犯時可產(chǎn)生胸痛，胸痛與病程的發(fā)展階段及胸膜炎的部位有關系。三、呼吸困難：在早期急性干性胸膜炎時，呼吸的短促是由于劇烈疼痛，病人被迫限制呼吸運動所致。當胸液滲出后，肺臟受壓引起氣短，氣短的程度與胸腔積液形成的快慢和多少有關。四、主要體征：干性胸膜炎最主要的體征是聽診可聞及胸膜摩擦音，在患側腋下處聽得最清楚；滲出性胸膜炎病人查體可見患側呼吸運動受限，患區(qū)扣診濁音至實音，語顫減弱至消失，呼吸音減弱至消失，范圍及程度隨積液量的多少而異。【實驗室檢查】（一）血常規(guī)檢查：白細胞總數(shù)正?；蚱撸猎隹?。（二）胸腔積液常規(guī)檢查：結核性胸膜炎的胸腔積液為滲出液。1、外觀：多為草黃色，透明或微混，易凝，少數(shù)呈黃色、淺紅色。老年人結核性胸膜炎血性胸腔積液發(fā)生率可達23.6%。2、比重：比重1.018，pH7.0~7.3之間，如pH提示有發(fā)展成包裹性積液或結核性膿胸的傾向。3、細胞總數(shù)：100~500×106/L，急性期以中性粒細胞為主，逐漸轉變?yōu)閱魏思毎麨橹?，慢性期以淋巴細胞為主。間皮細胞＜5%。4、總蛋白：總蛋白〉30g/L，胸腔積液蛋白/血清蛋白〉0.5。（三）結核菌檢查：胸腔積液涂片抗酸桿菌陽性率較低，僅約5.9%，結核桿菌培養(yǎng)陽性率一般很低，高者可達25%，故結核性胸膜炎的診斷不能單純以胸腔積液涂片和培養(yǎng)查結核菌為唯一依據(jù)。（四）胸腔積液聚合酶鏈反應（TB-PCR）：敏感性為52%~81%，特異性強（100%），2~3天即可得到結果，但有假陰性和假陽性的報道。（五）動物接種：胸腔積液動物接種陽性率50%。（六）胸腔積液酶學檢查：1、腺苷脫氨酶（ADA）：ADA為T淋巴細胞的一種重要的酶。在細胞免疫疾病中活性增加，結核病增加較明顯。在結核性胸膜炎時ADA升高。以ADA〉45U/L為診斷臨界值，胸腔積液(P)/ADA/血清(S)ADA〉1，也是目前使用較多的指標之一。在結核性胸膜炎的診斷中有重要意義。在癌性胸腔積液時ADA較低，可鑒別結核性胸腔積液和癌性胸腔積液。2、溶菌酶（LZM）：在炎性滲出液中活性較高。結核性胸腔積液中LZM〉30μg/L,癌性胸腔積液<30< span="">μg/L。3、過氧化物歧化酶（SOD）：結核性胸腔積液SOD高于癌性胸腔積液，參考臨界值結核性胸腔積液9.6mg/L,癌性胸腔積液1.69.6mg/L?！綳線檢查】一、干性胸膜炎一般無X線改變。二、滲出性胸膜炎依積液量大小而異，小量積液（300ml）時液體積聚于后肋膈竇，后前位X線檢查僅可見肋膈角變鈍，側位X線檢查可見后膈角填塞。中等量積液可見密度均勻一致密影，沿胸壁自上而下呈上窄下寬直至膈面的弧形密度增高陰影，凹面面向肺門（Ellis線）。大量積液時患側全側位致密陰影，縱隔向健側移位，有時僅肺尖透亮。包裹性積液可在胸壁上顯示類似D字形致密陰影。不同部位的包裹性胸膜炎，從不同方向觀察，形態(tài)各不相同，多不按肺段分布，但均為密度均勻增高，邊緣清楚的陰影，常伴胸膜肥厚陰影。葉間胸膜炎（葉間積液）由于胸腔積液積聚于葉間胸膜腔，典型X線表現(xiàn)為沿葉間裂(水平裂及斜裂)有一梭形或紡錘形陰影。三、CT檢查CT掃描分別率較高，積液量15~20ml即可檢出，而胸腔積液量至少250ml以上胸片方能顯出。一些特殊類型的胸膜炎，如葉間胸膜炎、包裹性胸膜炎、縱隔胸膜炎CT顯示更為清楚，尚能發(fā)現(xiàn)被積液掩蓋的肺部病變，定位明確，有利于與其他疾病的鑒別。CT引導下的抽液及胸膜活檢準確性高。【其他檢查】一、B超檢查患處可見低回聲區(qū)。此項檢查設備簡單，重癥患者可在床邊操作；診斷率高，能查出100ml以下的胸腔積液；能鑒別積液、胸膜增厚及肺內病變；可了解到積液范圍并可以為胸腔穿刺進行定位。二、胸膜活檢胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結核性肉芽腫或干酪壞死可診斷為結核性胸膜炎，陽性率71%~88%，胸膜活檢標本結核桿菌培養(yǎng)陽性率70%，有助于診斷?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷由于細菌學檢出率低、至今結核性胸膜炎的診斷仍采用在全面了解病史、臨床癥狀、體征基礎上，結合X線表現(xiàn)和實驗室檢查等，進行綜合分析做出診斷。二、鑒別診斷盡管胸腔積液的病因很多，但是在我國目前仍然以結核性胸膜炎為最多，占胸膜炎的54.8%，其鑒別診斷主要分兩個方面：首先確定積液是漏出液還是滲出液，若胸穿抽出的液體為漏出液，則基本上可以排除結核性胸膜炎。第二是確定積液是否為結核性或能否排除其他病因。病因學上的鑒別主要與肺炎性、腫瘤性和結締組織性胸腔積液相鑒別，但最主要的是與癌性胸膜炎相鑒別。（一）結核性胸膜炎與癌性胸膜炎的鑒別診斷：1、臨床特點：結核性胸膜積液發(fā)病多在40歲以下，占2/3。起病較急、發(fā)熱、胸痛，多有中等量胸腔積液，草黃色、偏酸性。病情進展較緩，易控制，治療得當胸腔積液迅速吸收；癌性胸腔積液多發(fā)生于40歲以上（占2/3），一般無發(fā)熱和持續(xù)胸痛、有時咯血、胸腔積液為中大量，偏堿性，50%~90%血性，進展快，不易控制；2、細胞學檢查：癌性胸腔積液細胞學檢查其陽性率為32%~80%，假陽性為0.2%~5%，假陰性可達41%。為提高陽性率要求送檢的標本量要大、新鮮且要多次反復送檢。3、酶學檢查：對結核性與癌性胸腔積液鑒別診斷的生化檢查較多，主要有①腺苷脫氨酶（ADA）：ADA診斷結核性胸腔積液的敏感性100%，特異性為97%；但是由于傷寒、風濕熱、肝炎、肝硬化、溶血性貧血和布魯菌病均能引起血清ADA升高，所以在判斷血清ADA升高的意義還要考慮以上因素；②癌胚抗原（CEA）：惡性胸液中CEA明顯增高，結核性胸液中ACE不高，可作兩者鑒別之用。若以CEA10μg/L為界，則癌性胸液的特異性可達85%以上，胸液CEA〉20μg/L，特異性可達92%，若CEA〉55μg/L，則特異性可達98%。③溶菌酶（LZM）：結核性胸腔積液中LZM〉30μg/L，惡性胸腔積液中一般無此類炎性細胞，LZM<30< span="">μg/L。4、細菌學檢查：如前所述，涂片和培養(yǎng)的陽性率均不高，PCR法檢查胸液中的結核菌可以提高陽性率，但最高亦不過50%左右。5、胸膜穿刺活檢：結核性胸膜炎陽性率為50%~80%，癌性胸膜炎胸膜活檢陽性率為39~75%。6、胸腔鏡檢查和電視輔助胸腔鏡檢查：對采用多種方法長期不能確診的病例，胸腔鏡活檢、細菌學檢查及病理學檢查有確診意義，胸腔鏡下活檢陽性率可達98.4%。電視輔助胸腔鏡技術（VATS）是近年開展比較成熟的技術，可以取得以往開胸活檢的效果，敏感性85%，特異性100%。各種檢測方法應遵循先易后難的原則選擇應用。（二）結核性胸膜炎與化膿性胸膜炎的鑒別：化膿性胸膜炎繼發(fā)于肺炎、肺膿腫、外傷感染、鄰近器官的化膿性炎癥，敗血癥也可引起?；撔孕啬ぱ灼鸩〖?、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛等感染中毒表現(xiàn)，胸腔積液白細胞總數(shù)升高，核左移，有中毒顆粒，胸腔積液為膿性，細胞數(shù)〉10×109/L，可見膿細胞，可培養(yǎng)出致病菌。（三）結核性胸膜炎與其他胸膜炎的鑒別：①心力衰竭：少數(shù)慢性心力衰竭患者的胸腔積液可為滲出性，臨床診斷頗為困難，根據(jù)病史、心臟癥狀、體征及心功能檢查可以鑒別；②結締組織病及血管炎并發(fā)胸膜炎：如5%的類風濕關節(jié)炎可發(fā)生胸膜炎，多見于45歲以上的男性，少數(shù)發(fā)生在關節(jié)炎以前，胸腔鏡可見胸膜改變，活檢為非特異性炎癥性肉芽腫，胸液中糖<400mg/L，pH<7.20< span="">，LDH>700U/L，類風濕滴度〉1：320。系統(tǒng)性紅斑狼瘡50%發(fā)生胸腔積液，單核細胞為主，白細胞減少，糖〉600mg/L，pH〉7.35，LDH<500U/L，抗核抗體滴度〉1：160，C3、C4補體甚低，胸液中可檢出狼瘡細胞；③尿毒癥：3%尿毒癥合并胸膜炎，根據(jù)病史、胸腔積液肌酐〉血肌酐可鑒別?！局委煛拷Y核性胸膜炎如不治療，約1/4的病例會發(fā)生肺結核；治療不徹底，部分病例5個月~5年內可發(fā)生肺結核。結核性胸膜炎的治療主要有三個目的：①減輕癥狀；②消滅結核桿菌及防止以后發(fā)生各種結核??；③防止纖維胸產(chǎn)生。主要措施是加強化療、積極抽液、適當應用糖皮質激素。1、減輕癥狀：發(fā)熱期間應臥床休息，劇烈胸痛可適當應用止痛藥，胸腔積液太多引起壓迫癥狀應積極抽液。2、積極抽液：積極的胸腔穿刺抽液有助于縮短療程、防止胸膜肥厚、促進肺功能的恢復。抽吸胸腔積液須準確定位，以免抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度要緩慢，一般一次抽液量不超過1500ml，抽液過程中要注意避免發(fā)生胸膜休克。3、合理正規(guī)化療：治療原則與繼發(fā)性肺結核相同，應用包括INH和RFP在內的三聯(lián)或四聯(lián)的抗結核藥物治療，療程以6~9個月為宜，少數(shù)包裹性積液者應適當延長療程。4、腎上腺皮質激素的應用：結核性胸膜炎應用腎上腺皮質激素歷來存在不同的觀點。由于腎上腺皮質激素可以促進胸腔積液的吸收、減輕癥狀、縮短療程，因此在有效抗結核治療的基礎上同時加用激素，可以提高結核性胸膜炎的治療療效。但是由于激素有一定的副作用和并發(fā)癥，不能作為結核性胸膜炎的常規(guī)用藥，其適應證為：①早期滲出性胸膜炎，有高熱等明顯的結核中毒癥狀；②大量胸腔積液；③多發(fā)性漿膜炎；④并發(fā)粟粒性結核者。一般應用潑尼松20~30mg/d,逐漸減量，療程4~6周?！绢A后】早期正規(guī)化療、積極抽胸腔積液者療效好，否則胸液吸收緩慢，胸膜增厚多或者形成包裹性積液。（作者 盧水華）本文是第一版中國傳染病醫(yī)師教材內容，人民衛(wèi)生出版社出版，作者盧水華。轉載請注明出處。本文系盧水華醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2015年10月26日
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羅壯主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 結核性胸膜炎是一種常見的結核病，世界約有三分之一的人感染過結核菌，我國約有二分之一，初染者約有14%可發(fā)展為結核性胸膜炎。不少病人發(fā)病后不診治也能自愈，這不等于說就不需要治療，不接受治療的患者大部分發(fā)展為活動性結核病，甚至發(fā)展成嚴重的全身多器官結核。結核性胸膜炎分為可分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和膿胸。干性胸膜炎沒有胸水，滲出性胸膜炎是住院病人中較多的一種類型，需要胸穿抽胸水，若不及時治療或治療不當，就可發(fā)展成膿胸。結核性胸膜炎的治療需要及時抽胸水，防止并發(fā)癥，最重要是規(guī)則抗結核治療1年左右，早期可能需要激素治療，很多患者認為沒有胸水就治愈了，這是一個誤區(qū)。大多數(shù)結核性胸膜炎可以完全治愈，只有小部分可能發(fā)展成膿胸甚至需要做胸膜剝離手術。一些患者有胸水時還沒有不適感，相反治療好轉的過程中患者常常感覺胸背部疼痛不適，總怕疾病復發(fā)，這可能與結核性胸膜炎胸水吸收后遺留的胸膜粘連有關，深呼吸時尤為明顯。這種情況不要過分擔心，可能疾病治愈后多年還可能出現(xiàn)，特別是天氣變化明顯時?？傊?，感染了結核性胸膜炎不要過分擔心，要在專業(yè)醫(yī)生的指導下治療，疾病一般會治愈。本文系羅壯醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2013年04月13日22478
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劉顯濤副主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 肺病科 結核性胸膜炎是臨床上常見的肺外結核病，是結核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥。結核性胸膜炎的發(fā)病與結核分枝桿菌感染及機體的免疫狀態(tài)密切相關。結核性胸膜炎屬于肺結核病五大類型的V型，其雖非肺部病變，但在臨床上與肺結核有密切的關系。結核性胸膜炎可發(fā)生于結核分枝桿菌原發(fā)感染后，亦可發(fā)生在結核病病程的任何階段。依照臨床經(jīng)過和病理表現(xiàn)可分為結核性干性胸膜炎，結核性滲出性胸膜炎和結核性膿胸。由于結核性干性胸膜炎和結核性滲出性胸膜炎是一種疾病的兩個階段，前者病程短暫，而結核性滲出性胸膜炎的臨床表現(xiàn)和病理過程較為鮮明，因而前者的臨床經(jīng)過常常被后者掩蓋，故臨床上常將結核性干性胸膜炎和結核性滲出性胸膜炎 ( 簡稱干性胸膜炎和滲出性胸膜炎 )，統(tǒng)稱為結核性胸膜炎。發(fā)病原因及病理生理解剖學提示機體左右兩側的臟層胸膜和壁層胸膜之間各形成一負壓閉鎖的假想的胸膜腔，左右胸膜腔互不相通。正常情況下兩層胸膜緊密相貼，有生理性液體 ( 約 0.3ml/kg 體重 ) 起潤滑作用。機體在高度敏感狀態(tài)下，結核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔時，就會迅速引起胸膜的炎癥反應。常發(fā)生于結核分枝桿菌原發(fā)感染后或發(fā)生在結核病惡化及復發(fā)階段。結核分枝桿菌到達胸膜的途徑1. 淋巴播散肺門或縱隔淋巴結結核時，淋巴結腫大、壓迫影響淋巴液回流，由于引流的障礙導致淋巴液逆流，結核分枝桿菌直接達到胸膜，發(fā)生胸膜炎。壁層胸膜結核性肉芽腫，也是造成胸腔積液引流障礙發(fā)生結核性胸膜炎的重要原因。2. 血行播散任何部位結核病灶的浸潤和破壞使結核分枝桿菌進入血液循環(huán)，導致結核分枝桿菌全身血行播散，侵犯胸膜時均可引起結核性胸膜炎。3. 直接蔓延臨近胸膜的肺內結核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的結核病灶、椎旁寒性服腫、胸壁結核等病灶中的結核分枝桿菌直接蔓延至胸膜。胸膜受到結核分枝桿菌感染后，隨即產(chǎn)生充血、水腫和纖維蛋白的滲出這就造成干性結核性胸膜炎。隨著病程的發(fā)展可有兩種轉歸，一是病灶消散或造成胸膜增厚、粘連。二是由于機體對結核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物呈高度過敏狀態(tài)，病情進展導致胸膜發(fā)生大量滲出性改變，此時胸膜表面除有纖維素性滲出外、并出現(xiàn)漿液性滲出和結核結節(jié)的形成，滲出液逐漸增多，而發(fā)展為滲出性胸膜炎。胸腔積液形成和胸腔積液循環(huán)胸膜一旦發(fā)生滲出性炎癥，胸腔積液將處于不斷產(chǎn)生和不斷吸收的狀態(tài)，胸腔積液的形成和吸收，決定于胸膜滲液量的多少和胸腔積液經(jīng)壁層胸膜淋巴管排出的速度和淋巴管通暢程度。目前對胸腔積液形成機制的研究有了新的進展，并對 Starling 定律即 “壁層胸膜產(chǎn)生胸腔積液，臟層胸膜吸收 胸腔積液”的理論做了修正，近年的研究表明，胸腔積液主要產(chǎn)生于胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜。正常狀態(tài)下，由于胸膜腔壓力存在一個垂直梯度，胸腔積液自胸腔頂區(qū)產(chǎn)生后向胸腔底部的方向流動、最終胸腔積液需經(jīng)胸腔底部，主要是由橫膈面和縱隔面壁層胸膜上的淋巴孔重吸收而排出。壁層胸膜的淋巴孔與淋巴間隙相連，因而胸腔積液及胸腔積液內的蛋白、細胞等成分被壁層胸膜淋巴孔回吸收后經(jīng)淋巴管排出。臟層胸膜缺乏淋巴孔結構，不與淋巴間隙相連，故臟層胸膜對胸腔積液的形成和吸收幾乎都不起作用。正常情況下壁層胸膜淋巴的清除力隨胸腔積液的增加而增強，力求胸腔容量保持恒定。最近 Negrini 等實驗證明壁層胸膜下淋巴管內壓力低于胸腔積液壓力，由于壓力差，胸腔積液由胸腔流向壁層胸膜淋巴網(wǎng)。胸膜發(fā)生炎癥時，一方面胸腔積液分泌大量增加，超出最大胸膜淋巴流量，同時結核性肉芽腫壓迫胸膜淋巴管網(wǎng)或淋巴管病理性阻塞，導致排出量降低，造成胸腔積液積聚。臨床表現(xiàn)：干性胸膜炎輕型干性胸膜炎對結核分枝桿菌的變態(tài)反應較低，可無明顯的臨床癥狀，或僅有微熱和輕度胸痛而常常被忽視，部分患者可表現(xiàn)高熱和明顯劇烈的胸痛。胸痛往往呈尖銳的針刺樣疼痛，深吸氣和咳嗽時加重，疼痛范圍視炎癥累及的部位而定。肋胸膜炎時導致壁層胸膜神經(jīng)受累，并可波及肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)而引起胸背部、腰部疼痛；膈胸膜炎時則刺激膈神經(jīng)并進一步波及到膈神經(jīng)而引起頸肩部疼痛，有時還可引起上腹部疼痛；縱隔胸膜炎時引起前胸部和胸骨的疼痛；葉間胸膜炎常無明顯胸痛。體格檢查；呼吸表淺，患側局部有壓痛和呼吸音減低，可聞及胸膜摩擦音，吸氣和呼氣均較明顯。干性胸膜炎的臨床過程短暫，一般 1～2 日即可轉為滲出性胸膜炎。滲出性胸膜炎多數(shù)滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的延續(xù)，而滲出性胸膜炎患者早期的干性胸膜炎過程，往往被忽視或未被發(fā)現(xiàn)。滲出性胸膜炎表現(xiàn)為發(fā)病急劇，高熱，體溫大都在38℃～40℃不等，可持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)周，體溫與積液量往往成正比，患者可伴有全身不適，乏力、盜汗、食欲減退等結核中毒癥狀。早期滲液較少時可出現(xiàn)胸痛和干咳。隨著胸腔積液的逐漸增多，壁層胸膜和臟層胸膜被其隔開，胸痛隨之消失而呼吸困難日漸明顯，其程度與積液量多少有關，積液量少或位于葉間時可無明顯癥狀和體征，而當積液增多時特別是大量胸腔積液壓迫肺臟、心臟、血管后因呼吸面積及心排出量減少，導致縱隔向健側移位，患者出現(xiàn)氣急和嚴重的呼吸困難，以積液形成的速度越快越明顯。體格檢查；早期呼吸動度減低，可聞胸膜摩擦音，觸及摩擦感；大量積液時患側胸廓和肋間飽滿，呼吸運動減弱；心尖搏動及氣管向健側移位，積液區(qū)叩診呈濁音或實音，如在右側可肝濁音區(qū)消失，如在左側則Traube氏鼓音區(qū)下降；語顫和呼吸音減低或消失。葉間積液及肺底積液體征不明顯。輔助檢查：實驗室檢查( 一 ) 血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)正?；蚱撸猎隹?。( 二 ) 胸腔積液檢查結核性胸膜炎的胸腔積液為滲出液。( 三 ) 胸腔積液常規(guī)檢查1. 外觀多為草黃色，透明或微混，易凝。少數(shù)呈黃色、淺紅色，約 10% 胸腔積液為血性，老年結核性胸膜炎患者血性胸腔積液發(fā)生率可達 23.6% 。2. 比重比重 1. 018, pH 7. 0～7. 3 之間，如 pH 較低提示有發(fā)展為包裹性積液和膿胸的傾向。3. 細胞總數(shù) (100-500)X106 /L, 急性期以中性粒細胞為主，逐漸轉變?yōu)閱魏思毎麨橹鳎云谝粤馨图毎麨橹?。間皮細胞 <5% ( 胸膜表面大量纖維素滲出，阻止間皮細胞進入胸腔 ) 。4. 總蛋白總蛋白 >30g/L, 胸腔積液蛋白/血清蛋白 >0.5 。葡萄糖多低于 2.5mmol/L 。現(xiàn)已公認葡萄糖不是診斷結核性胸膜炎的敏感指標。( 四 ) 結核分枝桿菌檢查胸腔積液涂片抗酸染色找結核分枝桿菌，陽性率較低約 5%左右，胸腔積液培養(yǎng)陽性率僅25%, 故結核性胸膜炎的診斷不能單純以胸腔積液涂片及培養(yǎng)查結核分枝桿菌為唯一依據(jù)。（五）結素純蛋白衍生物（PPD）皮試PPD皮試陽性表示對結核桿菌具有敏感性，反應越強，受到結核菌感染的可能性越大。通常直徑>15mm或有水泡，認為是新近受到感染?？梢詭椭\斷有無結核感染。 ( 六 ) 胸腔積液聚合酶鏈反應 (TB-PCR)其敏感性 52%～81%，特異性強 (100%), 2～3 天即可得到結果，有假陰性和假陽性報道，在胸腔積液結核分枝桿菌檢查陽性率很低的情況下，是診斷重要方法之一。( 七 ) 胸腔積液腺昔脫氨酶(ADA)ADA 為 T 淋巴細胞的一種重要的酶。在細胞免疫疾病中活性都增加 ,結核病增加較明顯。在結核性胸膜炎時胸腔積液 ADA 升高。以 ADA>45U/L為診斷臨界值。胸腔積液 (P) ADA/ 血清 (S) ADA>1 更有價值, 在結核性胸膜炎診斷中有重要意義。在癌性胸腔積液時 ADA 較低，可鑒別結核性胸腔積液與癌性胸腔積液。X 線檢查( 一 ) 干性胸膜炎一般無 X 線改變。胸膜纖維素沉著 2-3mm 時，胸片可見透亮度減低。肺底胸膜炎時胸透可見 患側膈肌運動減弱。(二)滲出性胸膜炎依積液量大小而異 ,小量積液 (300ml) 時液體積集于后肋膈竇，后前位 X線檢查僅見肋膈角變鈍，側位X線檢查見后膈角填塞。中等量積液可見密度均勻一致陰影，沿胸壁自上而下呈上窄下寬直至膈面的弧形密度增高陰影，凹面面向肺門。大量積液時患側全側為致密陰影，縱隔向健側移位，有時僅肺尖透亮。胸部CT檢查CT 掃描分辨率較高，積液量 15～20ml 即可檢測出，而胸腔積液量至少250ml 以上胸片方能檢出。一些特殊類型胸膜炎，如葉間胸膜炎、包裹性胸膜炎、縱隔胸膜炎 CT 片顯示更為清楚，尚能發(fā)現(xiàn)被積液遮蓋的肺部病變，定位明確，有利于與其他疾病的鑒別。CT 引導下的抽液及胸膜活檢準確性高于其他方法。少量積液 CT 片表現(xiàn)為胸腔下部后方，可見新月狀弧形高密度陰影，密度均勻，邊緣清晰，光滑，凹面向前，CT 值略高于水。積液量大可見臟層胸膜下肺組織被壓縮呈實性密度陰影，為肺不張表現(xiàn)，多發(fā)生于肺下葉后部。包裹積液多發(fā)于胸腔下部，單發(fā)或多發(fā)，偶爾發(fā)生在上部。包裹積液 CT 影像上呈現(xiàn)半球形或扁球形，與胸壁的夾角呈鈍角，周圍胸膜均勻增厚，其密度明顯高于液體，邊緣光滑，因積液內有沉積物、胸膜增厚等。包裹性液氣胸時可見液平。葉間積液在相關部位可見梭形液性密度區(qū)。B 超檢查患處可見一低回聲區(qū)。此項檢查設備簡單，可移動，重癥患者可在床邊操作；診斷率高 (92% 以上 )，能查出 100mI 以下的胸腔積液 ； 能鑒別積液、胸膜增厚及肺內病變；可了解到積液范圍并可為胸腔穿刺定位。胸膜活檢胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結核性肉芽腫或干酪壞死可確診結核性胸膜炎，陽性率 71%～88%, 胸膜活檢標本其結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率 70% 有助于診斷。疾病診斷由于細菌學檢出率低、至今結核性胸膜炎的診斷仍采用在全面了解病史、臨床癥狀、體征基礎上，結合X線表現(xiàn)和實驗室檢查等，進行綜合分析做出診斷。1 臨床有造成免疫功能低下因素，程度不等的發(fā)熱、咳嗽，與呼吸有關的胸痛及胸膜摩擦音；2 X線檢查可見(典型或特殊的)胸腔積液影像；3末梢血白細胞總數(shù)正?；蚱撸量?；PPD皮試陽性或強陽性；4 胸腔積液常規(guī)化驗提示為滲出液；5 胸腔積液 ADA>45U/L、胸腔積液 ADA/ 血清 ADA>l6 靜脈血 CEA 低，一般 <10μg/L, 胸腔積液CEA/ 血清 CEA45U/L可幫助診斷，抗結核治療后胸腔積液迅速吸收。癌性胸腔積液多發(fā)于 40 歲以上 ( 占 2/3), 一般無發(fā)熱，有持續(xù)胸痛、胸腔積液為中、大量，偏堿性，50 % -90 % 血性 ,胸腔積液化驗找到癌細胞明確診斷。腺癌引起的胸腔積液癌胚抗原（CEA）增高。病情進展快，不易控制。胸膜活檢或胸腔鏡檢查是胸膜疾病診斷的重要手段。(二 ) 結核性胸膜炎與化膿性胸膜炎的鑒別化膿性胸膜炎繼發(fā)于肺炎、肺膿腫、外傷感染、鄰近器官的化膿性炎癥，如肝膿腫有 20% 、膈下膿腫有 80% 引起化膿性胸膜炎，敗血癥亦可引起。常見致病菌為肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌、少數(shù)桿菌引起?；撔孕啬ぱ灼鸩〖?、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛等感染中毒表現(xiàn)，胸腔積液，白細胞總數(shù)升高 ,核左移，有中毒顆粒，胸腔積液為膿性；細胞數(shù) >10X109/L, 可見膿細胞，可培養(yǎng)出致病菌?？股丶靶厍慌拍撝委熡行?。( 三) 結核性胸膜炎與肺吸蟲病引起的胸膜炎鑒別約有15%的肺吸蟲病并發(fā)胸膜炎，本病與生食螃蟹、喇姑有關。積液為草黃色、透明、也可為乳白色，個別為血性或膿性。血性胸腔積液嗜酸性粒細胞增多，胸腔積液可見夏科 -雷登結晶，偶可發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵。常誤診為結核性胸膜炎，有流行區(qū)居住史，肺吸蟲皮試陽性可幫助診斷。(四) 結核性胸膜炎與其他少見胸膜炎的鑒別1. 感染性胸膜炎如真菌性、放線菌性、阿米巴性等。2. 結締組織病及血管炎并發(fā)胸膜炎如類風濕關節(jié)炎5% 發(fā)生胸膜炎，多見于 45 歲以上男性，少數(shù)發(fā)生在關節(jié)炎以前。胸腔鏡可見胸膜改變，活檢為非特異性炎癥性肉芽腫，胸腔積液中糖 <400mg/L, pH<7.20, LDH>700U/L, 類風濕因子滴度 >1；320, 長期存在可產(chǎn)生膿胸或膽固醇胸。系統(tǒng)性紅斑狼瘡50%發(fā)生胸膜腔積液，單核細胞為主，白細胞減少，糖 >600mg/L, pH>7. 35, LDH<500U/L, 胸腔積液抗核抗體滴度 > 1；160, C3 、 C4 補體甚低，胸腔積液可檢出狼瘡細胞等。3. 需與嗜酸細胞增多癥胸膜炎、乳糜胸、膽固醇性胸膜炎、肺栓塞反應性胸膜炎等鑒別。漏出性胸腔積液鑒別1. 心功能不全少數(shù)心功能不全特別是慢性心功能不全者的胸腔積液可為滲出液，臨床診斷頗為困難。根據(jù)病史、心臟癥狀、體征及心功能檢查可鑒別。2.肝硬化肝硬化患者可因低蛋白血癥 、奇及半奇靜脈壓升高 、淋巴引流障礙等出現(xiàn)胸水，也可因腹液由隔肌孔進入胸腔，極少數(shù)患者只有胸液而無腹液?；颊咝厍环e液的檢查為漏出液，伴有相應的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別3 腎性胸腔積液 腎小球腎炎，腎病綜合癥，尿毒癥等均引起胸腔積液。腎病綜合癥患者可出現(xiàn)大量蛋白尿的丟失，造成低蛋白血癥，膠體滲透壓降低造成胸腔積液。為全身水腫一部分，兩側，多為肺底積液?；颊咝厍环e液的檢查為漏出液，伴有相應的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別[2]疾病治療結核性胸膜炎如不予以治療，約 1/4 病例發(fā)生肺結核，治療不徹底部分病例 5 個月-5 年內可發(fā)生肺結核。故治療必須徹底。結核性胸膜炎治療的目的是；①減輕癥狀，恢復肺功能；②縮短病程，恢復勞動力；③減少并發(fā)癥，提高治愈率。總體上包括病因治療和局部對癥治療兩部分。治療措施；合理的化學藥物治療和積極胸腔穿刺抽液是結核性胸膜炎的基本治療。( 一 ) 抗結核治療必須遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”的治療原則?；瘜W藥物治療同肺結核,一般采用異煙肼 (INH)，利福平（RFP) 或利福噴?。≧FT-L) ,吡嗪酰胺（PZA)，鏈霉素（SM)，乙胺丁醇（EMB) 聯(lián)合化療。部分病例是血行播散性結核病的結果，為了防止機體其他部位(肺內、肺外) 殘存結核分枝桿菌，全身化療極為重要。療程以 12個月為宜。強化期 2-3個月 （4 -5種藥物 )，鞏固期 9-10個 月 （2-3種藥物 ) 。治療期間注意藥物的不良反應。經(jīng)過 2-3 周治療一般患者體溫可恢復正常，其他結核中毒癥狀如全身不適、盜汗、納差、乏力等明顯改善。及時和充分的治療對結核性胸膜炎的痊愈尤為重要?？菇Y核治療及時充分，有利于縮短病程和提高治愈率。( 二 ) 胸腔穿刺抽液治療積極的胸腔穿刺抽液有助于縮短病程、防止胸膜肥厚、促進肺功能的恢復。一般的做法是隔日 1 次或每周 2 次胸腔穿刺抽液、直至胸腔積液完全消失。在充分化療基礎上加積極抽液近期治愈率達 100 %, 而單純化療即使是十分充分的化療其治愈率也只達80% 。 積極抽液必然減少胸膜肥厚的發(fā)生，胸膜肥厚的發(fā)生除了與是否積極抽液有關外，還決定于胸腔積液存在的時間和發(fā)病后開始治療時間，病程長，胸腔積液存在時間過久，胸膜肥厚發(fā)生率必然增高。抽吸胸腔積液須準確定位，以免因抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度需緩慢，抽液量視積液的多少和患者對抽液的適應程度而定，一般每次抽液以不超過 1500ml 為宜。抽液時需避免發(fā) 生胸膜休克，一旦患者出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、出汗、血壓降低等不適反應，應立即停止抽液，取平臥位，輕者休息片刻即可恢復，個別患者需肌肉注射或靜脈注射地塞米松 5-10mg 后即可緩解。( 三 ) 腎上腺皮質激素的應用腎上腺皮質激素不作為結核性胸膜炎的常規(guī)用藥。在治療結核性胸膜炎時，是否加用腎上腺皮質激素根據(jù)病情決定。腎上腺皮質激素不作為常規(guī)使用的原因；腎上腺皮質激素對結核性胸膜炎的主要有益效應，經(jīng)積極化療和積極抽吸胸腔積液都能達到，部分病例在停用腎上腺皮質激素時，體溫或胸腔積液有反跳現(xiàn)象使病程遷延，尚無肯定的防止胸膜增厚作用，合理化療加上積極胸腔穿刺抽液已經(jīng)能有效防止胸膜增厚。由于腎上腺皮質激素有促進胸腔積液吸收、減輕結核病中毒癥狀、縮短病程作用，故腎上腺皮質激素可予以早期應用。下述結核性胸膜炎可使用腎上腺皮質激素；①大量胸腔積液臨床癥狀特別嚴重病例；②多發(fā)性漿液膜炎病例；③并發(fā)血行播散型肺結核病例；④不易穿刺的胸腔積液病例 ( 如葉間積液 ) 。一 般開始用潑尼松 30-40mg/d ( 每日 1 次 )，晨頓服。胸腔積液明顯吸收后逐漸減量，每周逐漸減量，減少5～10mg，一般4～6周停藥。減藥太快或用藥時間太短，容易產(chǎn)生胸腔積液或結核毒性癥狀的反跳。對已有胸膜增厚病例或慢性結核性胸膜炎者則不再使用。(四) 胸腔內給藥1. 抗結核藥物結核性胸膜炎經(jīng)積極的抗結核化療和積極抽液均能達到治療目的，不需胸腔給抗結核藥物。對慢性結核性胸膜炎有膿胸傾向及包裹性胸腔積液病例可胸腔給藥。一般以 2% 碳酸氫納胸腔沖洗后 ( 沖洗液量不超過 500ml)，胸腔注入抗結核藥物如；異煙肼（INH） 0.1-0. 3g 、阿米卡星（Am）0.2-0.4g,或INH 0.1 g、 RFP 0.15g-0.3g;每周 1-3 次，于胸腔穿刺抽液后使用。2. 胸腔內注入纖溶酶制劑鏈激酶 (SK) 、尿激酶 (UK)，能有效地降低結核性胸膜炎較薄的纖維蛋白粘連，對較厚的纖維素層或已機化的纖維板效果欠佳。尿激酶較鏈激酶副作用小 ,為臨床常用。( 五 ) 其他治療 文獻報道胸腔鏡治療結核性頑固性胸腔積液取得良好效果。( 六 ) 包裹性結核性胸膜炎的治療胸腔包裹內給藥如；INH 、 SM 、 KM 、 RFP 中的 1、2 種，3 次 / 周。如治療效果欠佳，可根據(jù)包裹積液的大小和積液量多少，考慮外科手術治療。( 七 ) 葉間胸膜炎的治療葉間胸膜炎胸腔穿刺抽液困難，在合理化療下加用腎上腺皮質激素，用法同滲出性胸膜炎。如能B超定位，盡量抽盡液體。經(jīng)積極治療仍不能吸收者可考慮手術治療。（八）中醫(yī)中藥治療結核性胸膜炎出現(xiàn)毒副反應、胃腸道不適、對西藥耐藥者，可以采用中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)辯證論治，扶正固本，提高患者自身的免疫力，緩解西藥化療產(chǎn)生的副作用。疾病預后結核性胸膜炎經(jīng)過抗結核及抽胸水治療，可治愈，同時應注意30%五年內可出現(xiàn)肺結核，須堅持全程、規(guī)律的抗結核治療，否則還可能會復發(fā)。反復復發(fā)的結核性胸膜炎如療效不佳、持續(xù)胸痛時要警惕胸膜癌變的可能。飲食注意（一）飲食要富于營養(yǎng)，宜吃高蛋白、高維生素飲食，要多食含維生素多的蔬菜和水果。富含蛋白質的食物有：動物類食品，如雞、鴨、鵝肉，瘦豬牛羊肉；植物類食品，如面粉、豆類食物及大豆制品，食用時要煮熟煮爛，切忌生硬不易消化，不利于人體吸收。（二）忌食辛辣。（三）有煙酒嗜好者應堅決戒除。（四）盡量少吃或不吃海鮮，因為抗癆藥有增高血尿酸的副作用，而海鮮會加劇血尿酸增高作用。（五）每日按時、按量服用抗結核藥物，7-14天左右復查血常規(guī)、肝腎功能。（六）注意休息，加強營養(yǎng)，調節(jié)免疫，避免受涼；（七）抗結核治療要規(guī)范，在醫(yī)生指導下治療用藥要足量、足療程，不能過早停藥，一般療程應在9-12個月左右，以免發(fā)生遠期肺內和肺外結核，或在機體的抵抗力下降時有引起復發(fā)的可能。疾病護理（一）避風寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。（二）有發(fā)熱時，要給予退熱治療。觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關系。若咳嗽、呼吸時胸痛加劇，則避免過多側轉翻身，增加痛苦。大量積液，呼吸困難者，取半臥位，酌情給氧。（三）有胸腔積液要及時抽液，抽液后要注意觀察呼吸、心率。（四）生活起居要有規(guī)律，根據(jù)病情最好能全休息2-3個月，再適當安排工作。注意不要過于疲勞。平時應保持精神舒暢，心情愉快，適當?shù)纳眢w鍛煉。（五）飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，積液量過多時，以素半流飲食為宜。積液減少時，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營養(yǎng)食品。（六）病趨好轉，可逐漸增加活動量，但不可過勞。并發(fā)癥（一）滲出性胸膜炎治療不及時或治療不當，會很快發(fā)展為包裹性積液。（二）單純性結核性胸膜炎治療不當或未完成規(guī)定的療程，5年內約2/3的患者發(fā)生其他部位結核或重癥結核，如播散性結核，肺結核、胸壁結核等。（三）肺內空洞及干酪樣病變靠近胸膜部位破潰時，可引起結核性膿氣胸。（四）滲出性胸膜炎的胸水，如未及時治療，亦可逐漸干酪化甚至變?yōu)槟撔?，成為結核性膿胸。（五）一側胸膜肥厚形成纖維板束縛肺功能可并發(fā)對側肺氣腫，亦可導致慢性肺源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。專家觀點1 結核性胸膜炎診斷明確后要規(guī)律的抗結核治療，療程一般在12個月左右。2 在疾病早期，有胸腔積液，可積極抽胸水治療，每周2-3次或行胸腔插管，引流積液，但要注意首次放液的速度不能過快，量一般不超過1000ml。3 有高熱、胸悶、咳嗽等癥狀要及時對癥處理。4 抗結核治療期間，每月要復查血常規(guī)和肝腎功能，2-3個月胸部X線檢查或CT檢查。5 如果形成包裹性胸腔積液，影響肺功能，在抗結核治療6個月后可考慮外科手術。6 如果形成結核性膿胸或支氣管胸膜瘺，可考慮外科治療。7 對于難以控制的胸腔積液，應除外其他疾病，考慮是否有耐藥可能，做結核菌的培養(yǎng)和藥物敏感性試驗，調整抗結核藥物。（摘自百度百科） 2013年03月02日10117
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蘇宏偉副主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸外科 疾病分類 結核性胸膜炎可發(fā)生于結核分枝桿菌原發(fā)感染后，亦可發(fā)生在結核病病程的任何階段。依照臨床經(jīng)過和病理表現(xiàn)可分為結核性干性胸膜炎 , 結核性滲出性胸膜炎和結核性膿胸。由于結核性干性胸膜炎和結核性滲出性胸膜炎是一種疾病的兩個階段 , 前者病程短暫，而結核性滲出性胸膜炎的臨床表現(xiàn)和病理過程較為鮮明 , 因而前者的臨床經(jīng)過常常被后者掩蓋 , 故臨床上常將結核性干性胸膜炎和結核性滲出性胸膜炎 ( 簡稱干性胸膜炎和滲出性胸膜炎 ) , 統(tǒng)稱為結核性胸膜炎。發(fā)病原因及病理生理 解剖學提示機體左右兩側的臟層胸膜和壁層胸膜之間各形成一負壓閉鎖的假想的胸膜腔 , 左右胸膜腔互不相通。正常情況下兩層胸膜緊密相貼 , 有生理性液體 ( 約 0.3ml/kg 體重 ) 起潤滑作用。機體在高度敏感狀態(tài)下 , 結核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔時 , 就會迅速引起胸膜的炎癥反應。常發(fā)生于結核分枝桿菌原發(fā)感染后或發(fā)生在結核病惡化及復發(fā)階段。結核分枝桿菌到達胸膜的途徑1. 淋巴播散肺門或縱隔淋巴結結核時 , 淋巴結腫大、壓迫影響淋巴液回流 , 由于引流的障礙導致淋巴液逆流 , 結核分枝桿菌直接達到胸膜 , 發(fā)生胸膜炎。壁層胸膜結核性肉芽腫 , 也是造成胸腔積液引流障礙發(fā)生結核性胸膜炎的重要原因。2. 血行播散任何部位結核病灶的浸潤和破壞使結核分枝桿菌進入血液循環(huán) , 導致結核分枝桿菌全身血行播散 , 侵犯胸膜時均可引起結核性胸膜炎。3. 直接蔓延臨近胸膜的肺內結核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的結核病灶、椎旁寒性服腫、胸壁結核等病灶中的結核分枝桿菌直接蔓延至胸膜。胸膜受到結核分枝桿菌感染后 , 隨即產(chǎn)生充血、水腫和纖維蛋白的滲出這就造成干性結核性胸膜炎。隨著病程的發(fā)展可有兩種轉歸 , 一是病灶消散或造成胸膜增厚、粘連。二是由于機體對結核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物呈高度過敏狀態(tài) , 病情進展導致胸膜發(fā)生大量滲出性改變 , 此時胸膜表面除有纖維素性滲出外、并出現(xiàn)漿液性滲出和結核結節(jié)的形成 , 滲出液逐漸增多 , 而發(fā)展為滲出性胸膜炎。胸腔積液形成和胸腔積液循環(huán) 胸膜一旦發(fā)生滲出性炎癥 , 胸腔積液將處于不斷產(chǎn)生和不斷吸收的狀態(tài) , 胸腔積液的形成和吸收 , 決定于胸膜滲液量的多少和胸腔積液經(jīng)壁層胸膜淋巴管排出的速度和淋巴管通暢程度。目前對胸腔積液形成機制的研究有了新的進展 , 并對 Starling 定律即 “壁層胸膜產(chǎn)生胸腔積液 , 臟層胸膜吸收 胸腔積液”的理論做了修正 , 近年的研究表明 , 胸腔積液主要產(chǎn)生于胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜。正常狀態(tài)下 , 由于胸膜腔壓力存在一個垂直梯度 , 胸腔積液自胸腔頂區(qū)產(chǎn)生后向胸腔底部的方向流動、最終胸腔積液需經(jīng)胸腔底部 , 主要是由橫膈面和縱隔面壁層胸膜上的淋巴孔重吸收而排出。壁層胸膜的淋巴孔與淋巴間隙相連 , 因而胸腔積液及胸腔積液內的蛋白、細胞等成分被壁層胸膜淋巴孔回吸收后經(jīng)淋巴管排出。臟層胸膜缺乏淋巴孔結構 , 不與淋巴間隙相連 , 故臟層胸膜對胸腔積液的形成和吸收幾乎都不起作用。正常情況下壁層胸膜淋巴的清除力隨胸腔積液的增加而增強 , 力求胸腔容量保持恒定。 最近 Negrini 等實驗證明壁層胸膜下淋巴管內壓力低于胸腔積液壓力 , 由于壓力差 , 胸腔積液由胸腔流向壁層胸膜淋巴網(wǎng)。胸膜發(fā)生炎癥時 , 一方面胸腔積液分泌大量增加 , 超出最大胸膜淋巴流量 , 同時結核性肉芽腫壓迫胸膜淋巴管網(wǎng)或淋巴管病理性阻塞 , 導致排出量降低 , 造成胸腔積液積聚。臨床表現(xiàn)干性胸膜炎 輕型干性胸膜炎對結核分枝桿菌的變態(tài)反應較低 , 可無明顯的臨床癥狀 , 或僅有微熱和輕度胸痛而常常被忽視 , 部分患者可表現(xiàn)高熱和明顯劇烈的胸痛。胸痛往往呈尖銳的針刺樣疼痛 , 深吸氣和咳嗽時加重 , 疼痛范圍視炎癥累及的部位而定。肋胸膜炎時導致壁層胸膜神經(jīng)受累 , 并可波及肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)而引起胸背部、腰部疼痛；膈胸膜炎時則刺激膈神經(jīng)并進一步波及到膈神經(jīng)而引起頸肩部疼痛 , 有時還可引起上腹部疼痛；縱隔胸膜炎時引起前胸部和胸骨的疼痛；葉間胸膜炎常無明顯胸痛。體格檢查 : 呼吸表淺 , 患側局部有壓痛和呼吸音減低，可聞及胸膜摩擦音 , 吸氣和呼氣均較明顯。干性胸膜炎的臨床過程短暫 , 一般 1～2 日即可轉為滲出性胸膜炎。滲出性胸膜炎 多數(shù)滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的延續(xù) , 而滲出性胸膜炎患者早期的干性胸膜炎過程 , 往往被忽視或未被發(fā)現(xiàn)。滲出性胸膜炎表現(xiàn)為發(fā)病急劇 , 高熱 , 體溫大都在38℃～40℃不等, 可持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)周，體溫與積液量往往成正比，患者可伴有全身不適，乏力、盜汗、食欲減退等結核中毒癥狀。早期滲液較少時可出現(xiàn)胸痛和干咳 。隨著胸腔積液的逐漸增多 , 壁層胸膜和臟層胸膜被其隔開，胸痛隨之消失而呼吸困難日漸明顯，其程度與積液量多少有關，積液量少或位于葉間時可無明顯癥狀和體征，而當積液增多時特別是大量胸腔積液壓迫肺臟、心臟、血管后因呼吸面積及心排出量減少 , 導致縱隔向健側移位，患者出現(xiàn)氣急和嚴重的呼吸困難 , 以積液形成的速度越快越明顯。體格檢查 : 早期呼吸動度減低，可聞胸膜摩擦音，觸及摩擦感；大量積液時患側胸廓和肋間飽滿，呼吸運動減弱；心尖搏動及氣管向健側移位，積液區(qū)叩診呈濁音或實音，如在右側可肝濁音區(qū)消失，如在左側則Traube氏鼓音區(qū)下降；語顫和呼吸音減低或消失。葉間積液及肺底積液體征不明顯。輔助檢查實驗室檢查( 一 ) 血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)正?；蚱?, 血沉增快。( 二 ) 胸腔積液檢查結核性胸膜炎的胸腔積液為滲出液。( 三 ) 胸腔積液常規(guī)檢查1. 外觀多為草黃色 , 透明或微混 , 易凝。少數(shù)呈黃色、淺紅色 , 約 10% 胸腔積液為血性 , 老年結核性胸膜炎患者血性胸腔積液發(fā)生率可達 23.6% 。2. 比重比重 1. 018, pH 7. 0～7. 3 之間 , 如 pH 較低提示有發(fā)展為包裹性積液和膿胸的傾向。3. 細胞總數(shù) (100-500)X106 /L, 急性期以中性粒細胞為主 , 逐漸轉變?yōu)閱魏思毎麨橹?, 慢性期以淋巴細胞為主。間皮細胞 <5% ( 胸膜表面大量纖維素滲出 , 阻止間皮細胞進入胸腔 ) 。4. 總蛋白 總蛋白 >30g/L, 胸腔積液蛋白/血清蛋白 >0.5 。葡萄糖多低于 2.5mmol/L ?，F(xiàn)已公認葡萄糖不是診斷結核性胸膜炎的敏感指標。( 四 ) 結核分枝桿菌檢查胸腔積液涂片抗酸染色找結核分枝桿菌 , 陽性率較低約 5%左右 , 胸腔積液培養(yǎng)陽性率僅25%, 故結核性胸膜炎的診斷不能單純以胸腔積液涂片及培養(yǎng)查結核分枝桿菌為唯一依據(jù)。（五）結素純蛋白衍生物（PPD）皮試 PPD皮試陽性表示對結核桿菌具有敏感性，反應越強，受到結核菌感染的可能性越大。通常直徑>15mm或有水泡，認為是新近受到感染?？梢詭椭\斷有無結核感染。( 六 ) 胸腔積液聚合酶鏈反應 (TB-PCR) 其敏感性 52%～81% , 特異性強 (100%), 2～3 天即可得到結果 , 有假陰性和假陽性報道 , 在胸腔積液結核分枝桿菌檢查陽性率很低的情況下 , 是診斷重要方法之一。( 七 ) 胸腔積液腺昔脫氨酶(ADA) ADA 為 T 淋巴細胞的一種重要的酶。在細胞免疫疾病中活性都增加 ,結核病增加較明顯。在結核性胸膜炎時胸腔積液 ADA 升高。以 ADA>45U/L為診斷臨界值。胸腔積液 (P) ADA/ 血清 (S) ADA>1 更有價值, 在結核性胸膜炎診斷中有重要意義。在癌性胸腔積液時 ADA 較低 , 可鑒別結核性胸腔積液與癌性胸腔積液。X 線檢查( 一 ) 干性胸膜炎 一般無 X 線改變。胸膜纖維素沉著 2-3mm 時 , 胸片可見透亮度減低。肺底胸膜炎時胸透可見 患側膈肌運動減弱。(二)滲出性胸膜炎 依積液量大小而異 ,小量積液 (300ml) 時液體積集于后肋膈竇 , 后前位 X線檢查僅見肋膈角變鈍，側位X線檢查見后膈角填塞。中等量積液可見密度均勻一致陰影 , 沿胸壁自上而下呈上窄下寬直至膈面的弧形密度增高陰影 , 凹面面向肺門 。大量積液時患側全側為致密陰影 , 縱隔向健側移位，有時僅肺尖透亮。胸部CT檢查 CT 掃描分辨率較高 , 積液量 15～20ml 即可檢測出 , 而胸腔積液量至少250ml 以上胸片方能檢出。一些特殊類型胸膜炎 , 如葉間胸膜炎、包裹性胸膜炎、縱隔胸膜炎 CT 片顯示更為清楚 , 尚能發(fā)現(xiàn)被積液遮蓋的肺部病變 , 定位明確 , 有利于與其他疾病的鑒別。 CT 引導下的抽液及胸膜活檢準確性高于其他方法。少量積液 CT 片表現(xiàn)為胸腔下部后方 , 可見新月狀弧形高密度陰影 , 密度均勻 , 邊緣清晰 , 光滑 , 凹面向前 , CT 值略高于水。積液量大可見臟層胸膜下肺組織被壓縮呈實性密度陰影 , 為肺不張表現(xiàn) , 多發(fā)生于肺下葉后部。包裹積液多發(fā)于胸腔下部 , 單發(fā)或多發(fā) , 偶爾發(fā)生在上部。包裹積液 CT 影像上呈現(xiàn)半球形或扁球形 , 與胸壁的夾角呈鈍角 , 周圍胸膜均勻增厚 , 其密度明顯高于液體 , 邊緣光滑 , 因積液內有沉積物、胸膜增厚等。包裹性液氣胸時可見液平。葉間積液在相關部位可見梭形液性密度區(qū)。B 超檢查 患處可見一低回聲區(qū)。此項檢查設備簡單 , 可移動 , 重癥患者可在床邊操作 ; 診斷率高 (92% 以上 ) , 能查出 100mI 以下的胸腔積液 ； 能鑒別積液、胸膜增厚及肺內病變 ; 可了解到積液范圍并可為胸腔穿刺定位。胸膜活檢 胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結核性肉芽腫或干酪壞死可確診結核性胸膜炎 , 陽性率 71%～88%, 胸膜活檢標本其結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率 70% 有助于診斷。疾病診斷 由于細菌學檢出率低、至今結核性胸膜炎的診斷仍采用在全面了解病史、臨床癥狀、體征基礎上，結合X線表現(xiàn)和實驗室檢查等 , 進行綜合分析做出診斷。1 臨床有造成免疫功能低下因素，程度不等的發(fā)熱、咳嗽，與呼吸有關的胸痛及胸膜摩擦音；2 X線檢查可見(典型或特殊的)胸腔積液影像；3末梢血白細胞總數(shù)正?；蚱?, 血沉快；PPD皮試陽性或強陽性；4 胸腔積液常規(guī)化驗提示為滲出液；5 胸腔積液 ADA>45U/L、胸腔積液 ADA/ 血清 ADA>l6 靜脈血 CEA 低 , 一般 <10μg/L, 胸腔積液CEA/ 血清 CEA45U/L可幫助診斷，抗結核治療后胸腔積液迅速吸收。 癌性胸腔積液多發(fā)于 40 歲以上 ( 占 2/3), 一般無發(fā)熱，有持續(xù)胸痛、胸腔積液為中、大量 , 偏堿性 , 50 % -90 % 血性 ,胸腔積液化驗找到癌細胞明確診斷。腺癌引起的胸腔積液癌胚抗原（CEA）增高。病情進展快 , 不易控制。胸膜活檢或胸腔鏡檢查是胸膜疾病診斷的重要手段。(二 ) 結核性胸膜炎與化膿性胸膜炎的鑒別 化膿性胸膜炎繼發(fā)于肺炎、肺膿腫、外傷感染、鄰近器官的化膿性炎癥 , 如肝膿腫有 20% 、膈下膿腫有 80% 引起化膿性胸膜炎 , 敗血癥亦可引起。常見致病菌為肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌、 少數(shù)桿菌引起。化膿性胸膜炎起病急、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛等感染中毒表現(xiàn) , 胸腔積液 , 白細胞總數(shù)升高 ,核左移 , 有中毒顆粒 , 胸腔積液為膿性 ; 細胞數(shù) >10X109/L, 可見膿細胞 , 可培養(yǎng)出致病菌?？股丶靶厍慌拍撝委熡行А? 三) 結核性胸膜炎與肺吸蟲病引起的胸膜炎鑒別 約有15%的肺吸蟲病并發(fā)胸膜炎，本病與生食螃蟹、喇姑有關。積液為草黃色、透明、也可為乳白色 , 個別為血性或膿性。血性胸腔積液嗜酸性粒細胞增多 , 胸腔積液可見夏科 -雷登結晶 , 偶可發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵。常誤診為結核性胸膜炎 , 有流行區(qū)居住史 , 肺吸蟲皮試陽性可幫助診斷。(四) 結核性胸膜炎與其他少見胸膜炎的鑒別1. 感染性胸膜炎如真菌性、放線菌性、阿米巴性等。2. 結締組織病及血管炎并發(fā)胸膜炎如類風濕關節(jié)炎5% 發(fā)生胸膜炎 , 多見于 45 歲以上男性 , 少數(shù)發(fā)生在關節(jié)炎以前。胸腔鏡可見胸膜改變 , 活檢為非特異性炎癥性肉芽腫 , 胸腔積液中糖 <400mg/L, pH<7.20, LDH>700U/L, 類風濕因子滴度 >1 : 320, 長期存在可產(chǎn)生膿胸或膽固醇胸。系統(tǒng)性紅斑狼瘡50%發(fā)生胸膜腔積液 , 單核細胞為主 , 白細胞減少 , 糖 >600mg/L, pH>7. 35, LDH<500U/L, 胸腔積液抗核抗體滴度 > 1 : 160, C3 、 C4 補體甚低 , 胸腔積液可檢出狼瘡細胞等。3. 需與嗜酸細胞增多癥胸膜炎、乳糜胸、膽固醇性胸膜炎、肺栓塞反應性胸膜炎等鑒別。漏出性胸腔積液鑒別1. 心功能不全 少數(shù)心功能不全特別是慢性心功能不全者的胸腔積液可為滲出液 , 臨床診斷頗為困難。根據(jù)病史、心臟癥狀、體征及心功能檢查可鑒別。2.肝硬化 肝硬化患者可因低蛋白血癥 、奇及半奇靜脈壓升高 、淋巴引流障礙等出現(xiàn)胸水，也可因腹液由隔肌孔進入胸腔，極少數(shù)患者只有胸液而無腹液?；颊咝厍环e液的檢查為漏出液，伴有相應的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別3 腎性胸腔積液 腎小球腎炎，腎病綜合癥，尿毒癥等均引起胸腔積液。腎病綜合癥患者可出現(xiàn)大量蛋白尿的丟失，造成低蛋白血癥，膠體滲透壓降低造成胸腔積液。為全身水腫一部分，兩側，多為肺底積液。患者胸腔積液的檢查為漏出液，伴有相應的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別[2]疾病治療 結核性胸膜炎如不予以治療 , 約 1/4 病例發(fā)生肺結核, 治療不徹底部分病例 5 個月-5 年內可發(fā)生肺結核。故治療必須徹底。 結核性胸膜炎治療的目的是 : ①減輕癥狀 , 恢復肺功能 ; ②縮短病程 , 恢復勞動力 ; ③減少并發(fā)癥 , 提高治愈率?？傮w上包括病因治療和局部對癥治療兩部分。治療措施 : 合理的化學藥物治療和積極胸腔穿刺抽液是結核性胸膜炎的基本治療。( 一 ) 抗結核治療 必須遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”的治療原則?；瘜W藥物治療同肺結核,一般采用異煙肼 (INH) , 利福平（RFP) 或利福噴汀（RFT-L) ,吡嗪酰胺（PZA) , 鏈霉素（SM) , 乙胺丁醇（EMB) 聯(lián)合化療。部分病例是血行播散性結核病的結果 , 為了防止機體其他部位(肺內、肺外) 殘存結核分枝桿菌 , 全身化療極為重要。療程以 12個月為宜。強化期 2-3個月 （4 -5種藥物 ) , 鞏固期 9-10個 月 （2-3種藥物 ) 。治療期間注意藥物的不良反應。經(jīng)過 2-3 周治療一般患者體溫可恢復正常 , 其他結核中毒癥狀如全身不適、盜汗、納差、乏力等明顯改善。及時和充分的治療對結核性胸膜炎的痊愈尤為重要。抗結核治療及時充分 , 有利于縮短病程和提 高治愈率。( 二 ) 胸腔穿刺抽液治療 積極的胸腔穿刺抽液有助于縮短病程、防止胸膜肥厚、促進肺功能的恢復。一般的做法是隔日 1 次或每周 2 次胸腔穿刺抽液、直至胸腔積液完全消失。在充分化療基礎上加積極抽液近期治愈率達 100 %, 而單純化療即使是十分充分的化療其治愈率也只達80% 。 積極抽液必然減少胸膜肥厚的發(fā)生 , 胸膜肥厚的發(fā)生除了與是否積極抽液有關外 , 還決定于胸腔積液存在的時間和發(fā)病后開始治療時間，病程長，胸腔積液存在時間過久 , 胸膜肥厚發(fā)生率必然增高。 抽吸胸腔積液須準確定位 , 以免因抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度需緩慢 , 抽液量視積液的多少和患者對抽液的適應程度而定 , 一般每次抽液以不超過 1500ml 為宜。抽液時需避免發(fā) 生胸膜休克 , 一旦患者出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、出汗、血壓降低等不適反應 , 應立即停止抽液 , 取平臥位，輕者休息片刻即可恢復 , 個別患者需肌肉注射或靜脈注射地塞米松 5-10mg 后即可緩解。( 三 ) 腎上腺皮質激素的應用 腎上腺皮質激素不作為結核性胸膜炎的常規(guī)用藥。在治療結核性胸膜炎時 , 是否加用腎上腺皮質激素根據(jù)病情決定。 腎上腺皮質激素不作為常規(guī)使用的原因 : 腎上腺皮質激素對結核性胸膜炎的主要有益效應 , 經(jīng)積極化療和積極抽吸胸腔積液都能達到，部分病例在停用腎上腺皮質激素時，體溫或胸腔積液有反跳現(xiàn)象使病程遷延，尚無肯定的防止胸膜增厚作用 , 合理化療加上積極胸腔穿刺抽液已經(jīng)能有效防止胸膜增厚。 由于腎上腺皮質激素有促進胸腔積液吸收、減輕結核病中毒癥狀、縮短病程作用 , 故腎上腺皮質激素可予以早期應用。下述結核性胸膜炎可使用腎上腺皮質激素 : ①大量胸腔積液臨床癥狀特別嚴重病例 ; ②多發(fā)性漿液膜炎病例 ; ③并發(fā)血行播散型肺結核病例 ; ④不易穿刺的胸腔積液病例 ( 如葉間積液 ) 。一 般開始用潑尼松 30-40mg/d ( 每日 1 次 ) , 晨頓服。胸腔積液明顯吸收后逐漸減量 , 每周逐漸減量，減少5～10mg，一般4～6周停藥。減藥太快或用藥時間太短，容易產(chǎn)生胸腔積液或結核毒性癥狀的反跳。 對已有胸膜增厚病例或慢性結核性胸膜炎者則不再使用。(四) 胸腔內給藥1. 抗結核藥物 結核性胸膜炎經(jīng)積極的抗結核化療和積極抽液均能達到治療目的 , 不需胸腔給抗結核藥物。 對慢性結核性胸膜炎有膿胸傾向及包裹性胸腔積液病例可胸腔給藥。一般以 2% 碳酸氫納胸腔沖洗后 ( 沖洗液量不超過 500ml) , 胸腔注入抗結核藥物如 : 異煙肼（INH） 0.1-0. 3g 、阿米卡星（Am）0.2-0.4g,或INH 0.1 g、 RFP 0.15g-0.3g;每周 1-3 次 , 于胸腔穿刺抽液后使用。2. 胸腔內注入纖溶酶制劑鏈激酶 (SK) 、尿激酶 (UK) , 能有效地降低結核性胸膜炎較薄的纖維蛋白粘連 , 對較厚的纖維素層或已機化的纖維板效果欠佳。尿激酶較鏈激酶副作用小 ,為臨床常用。( 五 ) 其他治療 文獻報道胸腔鏡治療結核性頑固性胸腔積液取得良好效果。( 六 ) 包裹性結核性胸膜炎的治療 胸腔包裹內給藥如 : INH 、 SM 、 KM 、 RFP 中的 1、2 種，3 次 / 周。如治療效果欠佳 , 可根據(jù)包裹積液的大小和積液量多少 , 考慮外科手術治療。( 七 ) 葉間胸膜炎的治療 葉間胸膜炎胸腔穿刺抽液困難 , 在合理化療下加用腎上腺皮質激素 , 用法同滲出性胸膜炎。如能B超定位 , 盡量抽盡液體。經(jīng)積極治療仍不能吸收者可考慮手術治療。（八）中醫(yī)中藥治療 結核性胸膜炎出現(xiàn)毒副反應、胃腸道不適、對西藥耐藥者，可以采用中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)辯證論治，扶正固本，提高患者自身的免疫力，緩解西藥化療產(chǎn)生的副作用。[3]（九）對于胸膜增厚，有包裹性積液或者膿腫向皮下穿出在皮下形成膿包的首選手術治療。疾病預后 結核性胸膜炎經(jīng)過抗結核及抽胸水治療，可治愈，同時應注意30%五年內可出現(xiàn)肺結核，須堅持全程、規(guī)律的抗結核治療，否則還可能會復發(fā)。反復復發(fā)的結核性胸膜炎如療效不佳、持續(xù)胸痛時要警惕胸膜癌變的可能。飲食注意（一）飲食要富于營養(yǎng)，宜吃高蛋白、高維生素飲食，要多食含維生素多的蔬菜和水果。富含蛋白質的食物有：動物類食品，如雞、鴨、鵝肉，瘦豬牛羊肉；植物類食品，如面粉、豆類食物及大豆制品，食用時要煮熟煮爛，切忌生硬不易消化，不利于人體吸收。（二）忌食辛辣。（三）有煙酒嗜好者應堅決戒除。（四）盡量少吃或不吃海鮮，因為抗癆藥有增高血尿酸的副作用，而海鮮會加劇血尿酸增高作用。（五）每日按時、按量服用抗結核藥物，7-14天左右復查血常規(guī)、肝腎功能。（六）注意休息，加強營養(yǎng)，調節(jié)免疫，避免受涼；（七）抗結核治療要規(guī)范，在醫(yī)生指導下治療用藥要足量、足療程，不能過早停藥，一般療程應在9-12個月左右，以免發(fā)生遠期肺內和肺外結核，或在機體的抵抗力下降時有引起復發(fā)的可能。疾病護理（一）避風寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。（二）有發(fā)熱時，要給予退熱治療。觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關系。若咳嗽、呼吸時胸痛加劇，則避免過多側轉翻身，增加痛苦。大量積液，呼吸困難者，取半臥位，酌情給氧。（三）有胸腔積液要及時抽液，抽液后要注意觀察呼吸、心率。（四）生活起居要有規(guī)律，根據(jù)病情最好能全休息2-3個月，再適當安排工作。注意不要過于疲勞。平時應保持精神舒暢，心情愉快，適當?shù)纳眢w鍛煉。（五）飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，積液量過多時，以素半流飲食為宜。積液減少時，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營養(yǎng)食品。（六）病趨好轉，可逐漸增加活動量，但不可過勞。并發(fā)癥（一）滲出性胸膜炎治療不及時或治療不當，會很快發(fā)展為包裹性積液。（二）單純性結核性胸膜炎治療不當或未完成規(guī)定的療程，5年內約2/3的患者發(fā)生其他部位結核或重癥結核，如播散性結核，肺結核、胸壁結核等。（三）肺內空洞及干酪樣病變靠近胸膜部位破潰時，可引起結核性膿氣胸。（四）滲出性胸膜炎的胸水，如未及時治療，亦可逐漸干酪化甚至變?yōu)槟撔?，成為結核性膿胸。（五）一側胸膜肥厚形成纖維板束縛肺功能可并發(fā)對側肺氣腫，亦可導致慢性肺源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。專家觀點1 結核性胸膜炎診斷明確后要規(guī)律的抗結核治療，療程一般在12個月左右。2 在疾病早期，有胸腔積液，可積極抽胸水治療，每周2-3次或行胸腔插管，引流積液，但要注意首次放液的速度不能過快，量一般不超過1000ml。3 有高熱、胸悶、咳嗽等癥狀要及時對癥處理。4 抗結核治療期間，每月要復查血常規(guī)和肝腎功能，2-3個月胸部X線檢查或CT檢查。5 如果形成包裹性胸腔積液，影響肺功能，在抗結核治療6個月后可考慮外科手術。6 如果形成結核性膿胸或支氣管胸膜瘺，可考慮外科治療。7 對于難以控制的胸腔積液，應除外其他疾病，考慮是否有耐藥可能，做結核菌的培養(yǎng)和藥物敏感性試驗，調整抗結核藥物。參考資料1． 臨床結核病學。 唐神結， 高文。 人民衛(wèi)生出版社，2011年7月第1版第1次印刷。45-682． 結核病。 馬嶼， 朱莉貞，潘毓萱。 人民衛(wèi)生出版社， 2006年12月第1版第1次印刷。56-63.3． 耐藥結核病化學治療指南2010年。 肖和平。人民衛(wèi)生出版社2011年2月 第1版第1次印刷。51-59. 2012年10月28日13340
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郭偉主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 急診科 結核病灶直接蔓延、淋巴逆流或血行播散到胸膜引起結核性胸膜炎。臨床類型有干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結核性膿胸。診斷一、臨床表現(xiàn)1．一般急性起病，癥狀輕重不一。有全身中毒癥狀以及咳嗽、局部針刺樣胸痛等。2．胸腔積液增多時可有氣促、心悸，而局部胸痛可減輕或消失。3．早期在患側可聞及胸膜摩擦音。胸水增多后，患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診濁音，觸覺語顫及呼吸音減弱或消失，氣管和心臟向健側移位。二、輔助檢查1．血沉（ESR）。2．PPD試驗（5個結素單位）。3．胸腔積液檢查（1）常規(guī)和生化檢查：比重1.018以上，鏡檢白細胞100～10000/mm3，以單核細胞為主，蛋白定量2.5~3g/dl以上。（2）ADA測定，活性值明顯增高。（3）溶菌酶測定>80μg/ml，胸水/血漿溶菌酶比值>1.0。（4）胸水涂片抗酸桿菌檢查和結核桿菌培養(yǎng)。4．必要時做胸膜活檢。治療1．一般治療：臥床休息，適當增加營養(yǎng)。2．胸腔穿刺抽液：少量積液常需抽出以免造成胸膜肥厚而影響肺功能。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不宜超過1000ml。3．抗結核治療：見肺結核治療。2011年09月21日16774
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何飛主任醫(yī)師 杭州市紅十字會醫(yī)院 呼吸內科 一、定義： 結核性胸膜炎是由結核桿菌感染所引起的炎癥。其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難及胸膜腔積液。當結核桿菌進入胸膜腔，而人體正處于高度過敏狀態(tài)時，可能會引起滲出性胸膜炎。 二、診斷： 起病似感冒，伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛，積液較多時有呼吸困難及氣短，有的有盜汗、乏力、食欲減退等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)：干性胸膜炎患側呼吸運動受限，局部有壓痛，可觸及胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度、語顫減弱，氣管和心臟向健側移位，液平面以下扣診濁音，呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右側胸腔積液時肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷，呼吸運動受限扣診濁音，呼吸音減弱。 血液檢查，可見血白細胞早期可略增高，血沉增快，女性大于每小時20毫米，男性大于每小時15毫米。胸水檢查符合結核性滲出液，結核菌檢查可獲陽性結果。超聲探查，滲出性胸膜炎患側可見液平段。Ｘ線檢查干性胸膜炎可無異常，滲出性胸膜炎可見胸腔積液影像。 三、治療： 結核性胸膜炎以藥物治療為主，要進行正規(guī)的抗結核療法定期作Ｘ線檢查。如果滲出性胸膜炎胸水量較多，壓迫心肺，出現(xiàn)呼吸困難、心慌、胸悶等癥狀，必須立即去醫(yī)院治療。 四、預防： 在預防上首先要切斷傳染途徑，盡量減少與結核病患者的接觸。生活起居要有規(guī)律，適當安排工作與休息，不要過于疲勞。飲食要富于營養(yǎng)，忌食辛辣、動火生痰之品，有煙酒嗜好者應堅決戒除。平時應保持精神舒暢，心情愉快，參加一些自己喜歡的文娛活動。五、一般問題：1、為什么抽完胸水胸痛反而更厲害？ 這類患者就診時往往胸水比較多，將兩層胸膜完全隔開（胸膜分為臟層和壁層胸膜，感覺神經(jīng)主要在壁層），使兩層胸膜摩擦減少故疼痛較少，當抽完胸水后，胸膜腔內胸水減少，兩層胸膜摩擦增加故疼痛明顯，但如果水繼續(xù)減少，疼痛也會慢慢消失。2、為什么要服用激素？ 胸膜炎是胸膜對結核菌及其代謝產(chǎn)物刺激出現(xiàn)的高度變態(tài)反應，其病理變化表現(xiàn)為充血、滲出、水腫。糖皮質激素用于治療結核，主要是利用其非特異抗炎、抗毒作用，減少病變區(qū)毛細血管擴張，降低血管壁及細胞膜通透性，減少滲出和炎性細胞浸潤，同時可穩(wěn)定細胞內溶酶體膜，保護線立體，提高人體細胞抗病毒能力，起到抗炎、抗過敏、抗病毒作用，因而可減輕胸膜的炎癥反應，緩解臨床癥狀。2009年10月09日32389
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曾誼主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 結核病科 結核性胸膜炎是由結核桿菌感染胸膜引起的疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難及胸膜腔積水。根據(jù)胸膜炎的病灶改變，可以將結核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩種。干性胸膜炎常由于肺結核蔓延至胸膜而發(fā)病，除了一般的發(fā)炎以外，胸痛特別厲害。滲出性胸膜炎是由干性胸膜炎發(fā)展而來，胸膜發(fā)炎后使得水分從血管中出來，積聚在胸膜腔中就成了滲出性胸膜炎。 結核性胸膜炎對呼吸功能的影響干性胸膜炎對肺功能的影響與胸膜炎的部位、有無胸膜粘連及其程度有關。胸膜炎剛開始時，呼吸頻率增加，呼吸淺快。在炎癥消散后，如果沒有胸膜粘連，肺功能可以完全恢復正常。但如果發(fā)生胸膜粘連就會影響肺的功能。滲出性胸膜炎對肺功能的影響主要取決于胸腔積水的多少，少量積水不影響肺臟的擴張及呼吸運動，肺功能也沒有改變，但如果是大量積水就會壓迫肺臟，限制呼吸。結核性胸膜炎的癥狀發(fā)病時常有輕中度發(fā)燒、干咳、疲倦等癥狀，干性胸膜炎主要癥狀為尖銳的針刺樣胸痛，疼痛很劇烈。深呼吸及咳嗽時疼痛更嚴重，淺呼吸、平臥或者側向患病一側躺著，胸痛可以減輕，所以患者呼吸常急促表淺。滲出性胸膜炎在積水比較少時也出現(xiàn)胸痛，待積水增多時，胸痛反而減輕或消失。形成大量積水時可引起憋氣、胸悶，積水越多，憋氣、胸悶的癥狀也越明顯。如果短時間出現(xiàn)大量積水，可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、反射性干咳。體檢可以發(fā)現(xiàn)的癥狀干性胸膜炎患病的一側呼吸運動受限，局部有壓痛。醫(yī)生用手可以感覺到胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積水較多時，胸膜炎一側的胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度變小。如果出現(xiàn)胸膜粘連，可導致胸廓局部凹陷，呼吸音減弱。實驗室檢查（一） X線胸片：干性胸膜炎階段胸部X線檢查一般沒有明顯改變，或只是透視時看到呼吸運動減弱。滲出性胸膜炎階段，當積水達到一定量時，X光片可見到大片均勻、致密的陰影。大量積水時縱膈向健側移位，肋間隙變寬，膈肌下降。（二） 超聲波檢查：可幫助了解積水多少，確定胸腔穿刺部位，鑒別胸腔積液與胸膜肥厚。（三） 其他檢查：化驗血液顯示白細胞和中性粒細胞可增高，血沉多增快?；灧e水可查出結核桿菌。診斷低燒、咳嗽、胸痛、盜汗、乏力、食欲減退等癥狀，以及積液較多時引起呼吸困難、氣短等癥狀都可以幫助確診。胸部X光片檢查、化驗胸水可以幫助確定是否為結核感染引起的胸膜炎。干性結核性胸膜炎的治療干性結核性胸膜炎如果發(fā)現(xiàn)肺部也有結核病灶，就要根據(jù)肺結核病的情況進行抗結核治療。如果肺部沒有結核病，只是胸膜感染結核桿菌，可口服異煙肼治療一年左右，并定期做胸部X光片復查。胸痛可以通過口服鎮(zhèn)痛劑止痛。滲出性結核性胸膜炎的治療滲出性結核性胸膜炎治療原則為抗結藥物治療和胸腔穿刺抽液?？菇Y核治療與肺結核治療相同。如果滲出性胸膜炎形成大量積水，就會壓迫心肺，出現(xiàn)呼吸困難、心慌、胸悶等癥狀，必須立即去醫(yī)院治療。醫(yī)生可通過胸腔穿刺抽液迅速緩解病情，使呼吸困難、心慌、胸悶等癥狀明顯改善或消失。同時，抽液還可避免胸膜增厚、粘連。大量積水時每周抽水2~3次，直到積水完全吸收為止。每次抽水不宜超過1000毫升，過多、過快抽水可使胸腔壓力突然降低，發(fā)生肺水腫及循環(huán)障礙。2009年03月10日24052
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