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郭新美主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 結(jié)核內(nèi)科 結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核科的常見病，全國第三次流行病學(xué)調(diào)查表明結(jié)核性胸膜炎占結(jié)核病總數(shù)的2.5％[1]。一般而言，結(jié)核性胸膜炎經(jīng)全身抗癆、及時抽液等治療，大多可使胸水消失即而在療程內(nèi)臨床治愈, 多耐藥則會影響治療效果。但在實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分胸水或胸膜組織結(jié)核菌體外藥敏試驗全敏感的初治結(jié)核性胸膜炎病人雖經(jīng)反復(fù)抽液及有效抗結(jié)核治療，仍不能控制胸水滲出,表現(xiàn)為難治的胸腔積液。 本文對42例非耐藥胸水難吸收患者的臨床資料進(jìn)行病例對照分析，應(yīng)用Logistic回歸模型分析其可能的危險因素，為臨床治療提供幫助。 1 資料與方法 1.1 分析對象 本文所有病例取自本科2006年5月至2008年5月收治的胸水或胸膜組織培養(yǎng)陽性且藥物敏感試驗全敏感的結(jié)核性滲出性胸膜炎患者經(jīng)常規(guī)治療2個月末行胸腔B超檢查仍有中量以上胸水的為觀察組，共42例；如未能堅持完成強(qiáng)化期治療的病例，不選入觀察組。在同期的胸水或胸膜組織培養(yǎng)陽性且2個月末胸水完全吸收的結(jié)核性胸膜炎病人中，隨機(jī)抽樣67例為對照組。 對每一病例的年齡、性別、體重、發(fā)病后的就診時間、PPD均徑、血沉、合并肺結(jié)核、合并糖尿病、胸膜病變范圍、胸膜病變程度（胸膜增厚、干酪灶及/或粘連帶）、肝功ALT、肝功AST、服藥后胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)等14個指標(biāo)為分析變量。 1.2 觀察組資料 觀察組的42例中，40歲以下26例，40～60歲14例，60歲以上2例；男31例，女11例；體重50kg以下的17例，50kg以上的25例；發(fā)病后10日內(nèi)就診者7例，20日內(nèi)就診者14例，1月內(nèi)就診者13例，超過1個月就診者8例；PPD試驗均徑20mm以下23例，20mm以上的19例；血沉＞20mm/1小時29例，＜20mm/1小時13例；合并肺結(jié)核28例，無合并肺結(jié)核14例；有合并糖尿病11例，無合并糖尿病的31例；胸腔B超及胸片或胸部CT觀察胸水少量者8例，中量者22例，大量者12例（一次胸腔抽液＜300ml為少量，300～500ml為中量，＞500ml為大量）；有胸膜病變39例，無明顯胸膜病變3例；肝功ALT正常者40例，異常升高者2例；肝功AST正常者35例，異常升高者7例；有胃腸反應(yīng)4例，無胃腸反應(yīng)38例；有藥物性皮疹1例，無藥物性皮疹41例。 1.3 對照組資料 對照組的67例中，40歲以下39例，40-60歲24例，60歲以上4例；男44例，女23例；體重50kg以下的29例，50kg以上的38例；發(fā)病后10日內(nèi)就診者18例，20日內(nèi)就診者22例，1月內(nèi)就診者17例，超過1個月就診者10例；PPD試驗均徑20mm以下41例，20mm以上的26例；血沉＞20mm/1小時32例，＜20mm/1小時35例；合并肺結(jié)核28例，無合并肺結(jié)核39例；有合并糖尿病17例，無合并糖尿病的50例；胸腔B超及胸片或胸部CT觀察胸水少量者15例，中量者41例，大量者11例；有胸膜病變9例，無明顯胸膜病變58例；肝功ALT正常者53例，異常升高者14例；肝功AST正常者50例，異常升高者17例；有胃腸反應(yīng)16例，無胃腸反應(yīng)51例；有藥物性皮疹3例，無藥物性皮疹64例。 1.4治療方法 使用標(biāo)準(zhǔn)的化療方案進(jìn)行直接面視下短程化療（derectly observed treatment short-course，DOTS）?？菇Y(jié)核化療方案2HRZS（E）/4HR（H：異煙肼，isoniazid，INH；R：利福平，rifampin，RFP；Z：吡嗪酰胺，pyrazinamide，PZA；S：鏈霉素，streptomycin，SM；E：乙胺丁醇，ethambutol，EMB；2：2個月；4：4個月）；抗結(jié)核治療中同時輔以護(hù)肝治療、相應(yīng)的對癥治療及胸腔穿刺/或插管并予以每周一次抽液及注藥，同時胸腔內(nèi)注入異煙肼0.3g及強(qiáng)的松龍125mg?？诜幬飫┝慨悷熾拢℉）0.3g，每日一次；利福平（R）0.45g，每日一次；吡嗪酰胺（Z）0.75g，每日二次；乙胺丁醇（E）0.75g，每日一次；鏈霉素（S）0.75g，每日一次，肌注。全部病例規(guī)則治療2個月末，予以行胸腔B超及胸片或胸部CT檢查，并隨機(jī)抽取行內(nèi)科胸腔鏡患者30例，進(jìn)行療效評價。 1.5 統(tǒng)計方法 應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法，回顧性分析觀察組與對照組的情況。用SPSS統(tǒng)計分析軟件包進(jìn)行分析，對可能影響病人胸水吸收的年齡、性別、體重、發(fā)病后就診時間、PPD均徑、血沉、合并肺結(jié)核、合并糖尿病、胸膜病變范圍、胸膜病變程度（胸膜增厚、干酪灶及/或粘連帶）、肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、服藥后胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)等14個變量進(jìn)行單因素及多因素的非條件Logistic回歸分析。 2 結(jié)果 2.1 單因素非條件Logistic回歸分析 在參與分析的14個變量中，影響病人胸水吸收的因素有7個，即發(fā)病后就診時間、PPD均徑、血沉、合并肺結(jié)核、合并糖尿病、胸膜病變范圍、胸膜病變程度（胸膜增厚、干酪灶及/或粘連帶）等（P＜0.05)。 2.2多因素非條件Logis目前，影響結(jié)核病防治效果的最重要因素是感染菌株的耐藥情況, 耐多藥結(jié)核病治療費(fèi)用高，治愈率低，是導(dǎo)致目前結(jié)核病全球疫情回升的主要原因之一[2]。結(jié)核性胸膜炎與肺結(jié)核一樣都可以通過行胸水或胸膜組織檢驗而獲得細(xì)菌學(xué)的診斷依據(jù)，同樣存在著耐藥性的問題[3]。但是在臨床中發(fā)現(xiàn)，非耐藥結(jié)核性胸膜炎經(jīng)正規(guī)治療后，胸水吸收緩慢甚至難以吸收而導(dǎo)致治療效果不理想的情況時常出現(xiàn)，其影響因素甚多，目前尚無文獻(xiàn)報道。我們的研究利用單因素的分析方法，發(fā)現(xiàn)影響病人胸水吸收的因素有發(fā)病后就診時間、PPD均徑、血沉、合并肺結(jié)核、合并糖尿病、胸膜病變范圍、胸膜病變程度（胸膜增厚、干酪灶及/或粘連帶）。多因素分析建立回歸模型，在校正了各因素的交互作用后，最后發(fā)現(xiàn)了血沉、發(fā)病后就診時間、胸膜病變范圍、胸膜病變程度（胸膜增厚、干酪灶及/或粘連帶）是非耐藥結(jié)核性胸膜炎療效不佳的獨(dú)立危險因素。近年來的研究早已證實，結(jié)核性胸膜炎不單純是胸膜的變態(tài)反應(yīng)性改變，更多是胸膜組織受結(jié)核桿菌侵犯所致的炎癥性改變[4]。進(jìn)行胸膜活檢，可發(fā)現(xiàn)50％～80％的結(jié)核性胸膜炎病人有胸膜結(jié)核病變，而行胸腔鏡或開胸探查時，約有80％的病人胸膜上有結(jié)核病灶[5]。胸膜遭受結(jié)核菌感染后，其毛細(xì)血管充血、滲出、炎性細(xì)胞浸潤，在胸腔內(nèi)形成富含淋巴細(xì)胞的滲出液。胸水中纖維蛋白細(xì)胞碎片、纖維素遮蓋胸膜表面，影響淋巴管排出胸腔積液，造成胸膜增厚、包裹甚至分割樣改變[6]?？沙霈F(xiàn)胸膜結(jié)核病灶病理性質(zhì)復(fù)雜，滲出、增殖、干酪壞死等同時存在，結(jié)核菌分布均勻性不好，藥物到達(dá)病灶的濃度不一，胸膜病變范圍越大，化療效果越差。胸膜病變程度是影響療效的重要原因，OR值達(dá)4.691。病變早期胸膜表面充血、水腫、纖維蛋白滲出；當(dāng)胸膜上形成干酪病灶（肉芽腫及干酪壞死灶）時，大量炎性物質(zhì)滲出，使大量滲液潴留于胸腔內(nèi)；當(dāng)病變胸膜增厚、干酪灶及/或粘連帶廣泛形成，嚴(yán)重影響了藥物在病變組織中的濃度，降低了殺菌的效果，而這也大大影響了胸水的回吸收，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致難治性胸腔積液。結(jié)核病發(fā)病后就診越早，治療效果越好，預(yù)后越理想，而一旦經(jīng)較長時間延誤診治后，胸膜炎癥變得廣泛而頑固，胸水混濁、纖維素、白細(xì)胞及蛋白含量高，甚至形成結(jié)核性膿胸或包裹性積液，治療效果差。 血沉一直是結(jié)核內(nèi)科常規(guī)檢查項目,常作為判定結(jié)核病活動性及治療轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)之一。當(dāng)組織壞死和炎癥反應(yīng)明顯時，血沉多增快，而當(dāng)抗結(jié)核治療后組織修復(fù)病變好轉(zhuǎn)時血沉可恢復(fù)正常。但鄭曉靜等報告120例結(jié)核性胸膜炎患者中血沉增快率僅為59.17%，認(rèn)為血沉與胸腔積液量、胸腔積液所在位置及性別無明顯關(guān)系，用血沉來判定結(jié)核性胸膜炎活動性的臨床意義是有限的 [7]。產(chǎn)生不同結(jié)論的原因可能與標(biāo)本量有關(guān)，需進(jìn)行進(jìn)一步的大樣本的研究。結(jié)核性胸膜炎常合并肺結(jié)核，X線檢查可發(fā)現(xiàn)約60％合并有活動性肺結(jié)核，95％在同側(cè)，CT掃描則可發(fā)現(xiàn)近80％肺部有病變，多為空洞型，有些空洞向胸膜腔開放。單純性結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀多輕微，治療效果好,并發(fā)癥少。但合并有活動性肺結(jié)核時，治療效果差，療程長，容易并發(fā)嚴(yán)重的胸膜結(jié)核病變，使治療難度大，胸水不易吸收[8]。研究證實，糖尿病合并結(jié)核病發(fā)病率逐年上升[9]，其治療處理是目前臨床治療的一大難題。肺結(jié)核合并糖尿病由于糖尿病的糖、脂肪、蛋白和纖維素代謝障礙，使機(jī)體免疫功能低下，且結(jié)核病的慢性消耗致代謝紊亂，使二病并存的治療難度增大。在本研究的資料統(tǒng)計多因素回歸分析時，肺結(jié)核、糖尿病因素被剔除在模型外，可能與參加分析的變量選擇不夠適度有關(guān)。提示對血沉較高、病史長、胸膜病變范圍廣、病變嚴(yán)重且復(fù)雜的結(jié)核性滲出性胸膜炎病人，應(yīng)用目前的抗結(jié)核化療＋胸腔抽液并注藥的方案治療，療效可能不理想，在治療開始時應(yīng)根據(jù)患者情況，制定合理的個體化治療方案，必要時需及時經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡局部輔助治療，以提高患者的顯效率和治愈率。2009年09月22日
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王成主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 患者：右側(cè)胸廓飽滿,右肺可見條、片關(guān)實變影，大氣道通暢，縱隔尚居中，血管間隙及氣管前可見淋巴結(jié)影,右側(cè)大量胸腔積液致肺壓縮,肺壓縮的有三分之一 積水大概有多少？厲害嗎？山東省胸科醫(yī)院胸外科王成：結(jié)核性胸膜炎是否確診？如果已經(jīng)確診建議如下治療：在規(guī)則抗癆治療的同時，可到專業(yè)醫(yī)院行胸腔穿刺抽液或放置微創(chuàng)管行胸腔閉式引流，如果經(jīng)過以上處理胸水消失，肺復(fù)張好，則繼續(xù)規(guī)則抗癆治療，定期到專業(yè)醫(yī)院復(fù)查，接受指導(dǎo)。如果經(jīng)過以上處理胸水減輕不理想，肺復(fù)張不好，則說明胸膜纖維板已經(jīng)增厚，經(jīng)過適當(dāng)抗癆治療后，可考慮到專業(yè)醫(yī)院行胸膜纖維板剝脫術(shù)。該類疾病若治療不及時或治療不當(dāng)，會影響患者的肺功能，請務(wù)必到專業(yè)醫(yī)院及時診治。胸水約1000ml以上，病情較重。患者：結(jié)核性胸膜炎已經(jīng)確診 本來我們也想住院進(jìn)行抽水,可是聽好多醫(yī)生說 積水不多的情況下最好不要抽,讓他自己吸收, 我想再咨詢下 積水一般有多少才可以抽.山東省胸科醫(yī)院胸外科王成：既然已經(jīng)確診，根據(jù)你提供的胸片來看，胸膜有增厚的跡象，應(yīng)該到專業(yè)醫(yī)院試行胸腔穿刺抽液或放置微創(chuàng)管行胸腔閉式引流，觀察肺能否完全復(fù)張，如果經(jīng)過以上處理效果不理想，則說明胸膜纖維板已經(jīng)增厚，已經(jīng)在臟層和壁層胸膜之間形成殘腔，經(jīng)過適當(dāng)抗癆治療后，可考慮到專業(yè)醫(yī)院行胸膜纖維板剝脫術(shù)。該類疾病若治療不及時或治療不當(dāng)，會影響患者的肺功能，請務(wù)必到專業(yè)醫(yī)院請專業(yè)醫(yī)生及時診治。如果胸膜纖維板已經(jīng)增厚，在臟層和壁層胸膜之間已經(jīng)形成殘腔，無論其內(nèi)積水多少，都應(yīng)該考慮手術(shù)治療。根據(jù)你提供的胸片來看，我認(rèn)為該患者應(yīng)該到專業(yè)醫(yī)院住院治療。2009年02月11日17537
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