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金賢主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心內(nèi)科 腎血管性高血壓 金賢 上海市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師 隨著生活水平的提高，高血壓成了越來越多人的困擾。大部分高血壓發(fā)病原因不明，我們稱之為原發(fā)性高血壓，只能通過服用藥物和改變生活方式進行控制，無法根治。還有一部分高血壓是由某些確定疾病引起的，稱之為繼發(fā)性高血壓，可以通過治療相關(guān)疾病得到改善或根治，比如比較常見的腎血管性高血壓。腎血管性高血壓通常是由于腎動脈粥樣硬化性狹窄、大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良等因素，導(dǎo)致一側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄引起的高血壓。2021年10月29日
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方天富主任醫(yī)師 杭州市西溪醫(yī)院 心內(nèi)科 原發(fā)性高血壓是一種多基因遺傳病。而單基因遺傳性高血壓是一種繼發(fā)性高血壓，其治療有特異性，并且大多數(shù)具有家族性因此明確診斷，對患者及其家族具有重大意義，必須重視。單基因遺傳性高血壓是指一個基因突變引起，一般發(fā)病早，多在青少年，有家族史，為重度高血壓或難治性高血壓，常伴激素和生化水平異常。單基因遺傳性高血壓的突變大部分與腎臟腎單位離子轉(zhuǎn)運蛋白或RAS組分發(fā)生基因突變所致功能異常相關(guān)，主要分為以下幾類：①基因突變直接影響腎小管離子通道轉(zhuǎn)運系統(tǒng)相關(guān)蛋白功能：包括Liddle綜合征、Gordon綜合征、擬鹽皮質(zhì)激素增多癥、鹽皮質(zhì)類固醇受體突變導(dǎo)致妊娠加重的高血壓等；②基因突變導(dǎo)致腎上腺類固醇合成異常：包括家族性醛固酮增多癥I、II、皿型、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（11-β羥化酶缺乏癥、17a-羥化酶／17,20裂解酶缺乏癥）、家族性糖皮質(zhì)激素抵抗；③以嗜鉻細胞瘤等為代表的各種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、高血壓伴短指畸形、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（multipleendocrineneoplasm,MEN)和 VHL(VonHippel-Lindau)綜合征等。單基因性高血壓分類目前被確認的單基因性高血壓共有四種，按其被確認時間依次為：糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥(glucocorticoid remediable aldosteronism,GRA)、Liddle綜合征、擬似鹽皮質(zhì)激素過多癥(apparent mineralocorticoid excess,AME)和Bilginturan綜合征，相信將來還會有新的單基因性高血壓被確認。1、糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥GRA是第一個被確認的單基因性高血壓，患者常表現(xiàn)為中到重度高血壓，伴低腎素和低血鉀，其主要發(fā)病機理是醛固酮大量“異位分泌”導(dǎo)致水鈉潴留所致。2、Liddle綜合征此類患者同樣表現(xiàn)為高血壓伴低腎素和低血鉀，但和GRA患者不同的是，此類患者體內(nèi)并不存在腎上腺皮質(zhì)激素的過多分泌。Liddle綜合征患者病變位于腎臟，主要發(fā)病機理是腎遠曲小管和集合管上皮Na+離子通道(ENaC)過度激活導(dǎo)致水鈉重吸收過多。ENaC含三個亞基：αβ和γ。3、擬似鹽皮質(zhì)激素過多癥。AME患者體內(nèi)并不存在鹽皮質(zhì)激素過多，恰恰相反，這類患者血壓異常升高的原因是糖皮質(zhì)激素過多，主要是皮質(zhì)醇增多所致。4、Bilginturan綜合征這類患者并不存在腎素抑制，也不屬于鹽敏感型。除高血壓外，均合并有短指畸形和腦血管異常，常表現(xiàn)為椎動脈分支血管的迂曲。Naraghi等報道一組15例患者，100%合并有腦血管畸形。臨床上，通常對有以下特點的高血壓患者需要 考慮篩查單基因遺傳性高血壓：(1)青少年發(fā)病者， 發(fā)病年齡在40歲以前；(2)臨床表現(xiàn)為難治性高血 壓；(3)家族聚集性發(fā)病，但部分患者可為散發(fā)性基 因突變“。體格檢查(生長發(fā)育情況、外生殖器)以 及臨床生化指標檢測可助于診斷，而基因檢測則為 單基因遺傳性高血壓診斷的金標準。對臨床疑診 為單基因遺傳性高血壓的患者進行基因檢測具有 重要意義：(1)可篩選出致病基因，有利于針對性治 療；(2)對先證者的家族進行基因篩查，檢出所有攜 帶致病基因的個體，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療；(3)有助 于產(chǎn)前診斷和治療；(4)有利于研究單基因遺傳性 高血壓的基因．表現(xiàn)型之間的相關(guān)性。目前高血壓 作為發(fā)病率最高的心血管疾病，病因仍不明確，與遺傳和環(huán)境相關(guān)。單基因遺傳性高血壓雖然占高血壓比重很低，但病因明確，主要由遺傳決定。單基因遺傳性高血壓遺傳機制研究將有助于我們更深層地認識原發(fā)性高血壓病與遺傳的相關(guān)性。2021年06月22日1726
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高鑫主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 內(nèi)分泌高血壓中最常見的是由腎上腺疾病引起。腎上腺是人體一個器官，左右各一，位于腎臟的上方，類似給腎臟戴上的小帽子。成年人每個腎上腺的重量約4-5克，與肝臟、腎臟這樣的器官相比，腎上腺是個袖珍型器官。體積雖小，但是結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能重大！大體上分為兩層結(jié)構(gòu)——外面一層為皮質(zhì)部分，包裹在皮質(zhì)內(nèi)部的是髓質(zhì)部分。主要功能是維持人體血壓、電解質(zhì)（血鉀、血鈉）、血容量的平衡，可以說也是維持人體生命的關(guān)鍵器官。無論是腎上腺的皮質(zhì)還是髓質(zhì)功能異?；蛘甙l(fā)生腫瘤，都可以引起高血壓。下一講向大家介紹腎上腺皮質(zhì)疾病引起內(nèi)分泌高血壓——原發(fā)性醛固酮增多癥。2021年02月18日1175
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李家存主治醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院 醫(yī)療康復(fù)科 有兩種類型的頸椎病可以誘發(fā)血壓升高 第一種為椎動脈型頸椎病，椎動脈是大腦供血的一個主要通道，當(dāng)頸椎椎間盤突出，小關(guān)節(jié)錯位，骨質(zhì)增生等刺激或卡壓椎動脈，導(dǎo)致大腦供血不足時，大腦血壓中樞會發(fā)出一個增加血容量的指令，機體會通過升高血壓來維持大腦供血，從而導(dǎo)致血壓升高。 第二種交感神經(jīng)型頸椎病，當(dāng)頸椎發(fā)生椎間盤，小關(guān)節(jié)等病變時，刺激交感神經(jīng)，交感神經(jīng)興奮，會導(dǎo)致血管收縮，心率加快，血壓升高等癥狀。 如何判斷是頸源型高血壓呢？ 頸源性高血壓，一般血壓不會升高太多，多在140-150/90-100mmHg。臨床中，頸椎疼痛等不適與血壓升高一般先后出現(xiàn)，多在休息后好轉(zhuǎn)。當(dāng)頸椎病的癥狀隨著治療而減輕或消失時血壓也隨之下降，趨于正常。 盡管頸椎病會導(dǎo)致疼痛，僵硬，頭暈，惡心，肢體麻木等不適之外，還會誘發(fā)或（和）加重很多疾病，但大家也不用擔(dān)心，就高血壓來說，大多數(shù)頸椎病不會導(dǎo)致高血壓，當(dāng)然高血壓一般也不會引起頸椎病。 生活中，無論是頸椎病還是血壓升高，請盡早看醫(yī)生，診斷清楚，以免延誤病情，誘發(fā)新的問題。關(guān)注我，了解更多健康知識。2021年01月05日3184
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陳明坤副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 泌尿外科 腎上腺相關(guān)高血壓小常識能繼發(fā)高血壓的腎上腺疾病包括： 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細胞瘤 庫欣綜合征 腎上腺髓質(zhì)增生等腎上腺相關(guān)高血壓的特點： 血壓難以控制 中青年高發(fā) 常合并糖尿病、體型變化、電解質(zhì)（血鉀）異常 腎上腺結(jié)節(jié)或增生 具有腎上腺腫瘤家族史如果您是高血壓患者，以下幾種情況要注意腎上腺相關(guān)繼發(fā)性高血壓：同服多種降壓藥效果不佳 年輕高血壓患者（<40周歲） 高血壓伴有低血鉀 高血壓發(fā)作伴頭痛、心悸、多汗/或高低血壓交替發(fā)作 高血壓伴滿月臉、水牛背等體型改變 高血壓合并糖尿病 存在腎上腺腫瘤家族史 既往體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺意外瘤2020年11月04日1783
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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 日常生活中，大家談起高血壓并不陌生，高血壓的主要群體是中老年人，而相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)在年輕人患有高血壓的比例也在不斷的增加中。為什么年輕人也會血壓高呢？ 年輕人血壓高首先應(yīng)該篩查是原發(fā)性還是繼發(fā)性。由某些疾病引起的高血壓稱為繼發(fā)性高血壓。主要可由腎臟疾病、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮癥、甲狀腺功能亢進癥、腎動脈狹窄等導(dǎo)致。繼發(fā)性血壓高，不解除原發(fā)病因，血壓很難恢復(fù)正常狀態(tài)。腎臟疾病引起的高血壓稱為腎性高血壓，是繼發(fā)性高血壓的一個常見原因。慢性腎臟病目前發(fā)病率10.8%，即十個人中一個，有的患者就是以血壓高為首發(fā)癥狀發(fā)現(xiàn)腎臟病，其中不乏年輕患者，而且經(jīng)常居高不下，為難治性高血壓。 腎性高血壓分為腎實質(zhì)性高血壓與腎血管性高血壓，其發(fā)病機制復(fù)雜、病程長、病因多樣。各種腎臟疾病引起高血壓的機會與其病變的性質(zhì)、對腎小球功能的影響、造成腎實質(zhì)缺血的程度等有關(guān)。通常腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、多囊腎、先天性腎發(fā)育不全等疾病，如果病變較廣泛并伴有血管病變或腎缺血較廣泛者，常伴發(fā)高血壓。比如彌漫增生性腎炎常因病變廣泛、腎缺血嚴重，腎性高血壓常見；反之，微小病變、局灶增生性腎炎腎性高血壓相對較少。腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎盂積水、單純的腎盂腎炎、腎囊腫以及其他主要表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)性損壞的病變產(chǎn)生高血壓的機會也較少，但這些疾病一旦發(fā)展到影響腎小球功能時常出現(xiàn)高血壓。腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生率與腎小球的功能狀態(tài)關(guān)系密切，腎小球功能減退時，血壓趨向升高，終末期腎衰高血壓的發(fā)生率可達83%。 年輕人原發(fā)性高血壓相對老年人少，但現(xiàn)在原發(fā)性高血壓的年齡也逐步年輕化，和飲食、生活習(xí)慣、壓力等諸多因素相關(guān)。另外要警惕一種惡性高血壓，也稱急進型高血壓病、高血壓急癥，多見于青壯年，可以由緩進型高血壓惡化而來，也可以起病就表現(xiàn)為急進型高血壓。臨床上表現(xiàn)為起病急、進展快、血壓明顯升高。惡性高血壓特征性病變表現(xiàn)為細動脈纖維素樣壞死和壞死性細動脈炎。惡性高血壓腎損害非常的明顯，可以表現(xiàn)為持續(xù)性的蛋白尿、血尿、管型尿、腎功能檢查發(fā)現(xiàn)血尿素氮升高、血肌酐持續(xù)升高，短期內(nèi)可以出現(xiàn)尿毒癥。 幾年前就有這么一個惡性高血壓的27歲女性患者，給人印象深刻，患者平素沒什么不適癥狀，以頭暈就診，血壓高達220/120mmHg，進而發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭已達尿毒癥期，血肌酐近1000umol/L，予積極控制血壓，臨時血液透析，后維持性腹膜透析。待癥情平穩(wěn)，為明確病因行腎穿刺活檢，報告明確了惡性高血壓腎損害（見下圖）。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，數(shù)月后順利拔除腹透管，持續(xù)中藥治療至今，血清肌酐維持在110umol/L左右。可以說患者經(jīng)歷了艱難的過程才得以控制住病情，沒有在20幾歲就開始長期透析，是不幸的萬幸。因此，對于年輕人的高血壓要十分重視！2020年05月27日2510
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黃德佳副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入治療科 腎性高血壓 一、什么是腎性高血壓？ 1、腎性高血壓的定義 腎血管性高血壓（renal vascular hypertension）是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄而引起的高血壓。該病是一種常見的繼發(fā)性高血壓，早期解除狹窄，血壓可能恢復(fù)正常。如長期腎動脈狹窄未及時治療，解除狹窄后血壓一般也不能完全恢復(fù)。持久而嚴重的腎動脈狹窄除會引起高血壓外，還會導(dǎo)致腎功能的損害。 2、當(dāng)出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時就診： （1）、頭痛、頭暈、視物模糊、惡心嘔吐等高血壓常見的表現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)有腎功能受損征象； （2）、暈厥、心絞痛、偏癱、視力障礙等高血壓急癥的表現(xiàn)應(yīng)立即至急診科就診； （3）、自行監(jiān)測血壓時發(fā)現(xiàn)突發(fā)迅速進展的高血壓，或有效控制的高血壓突然加重難以控制時，需高度懷疑腎血管性高血壓的可能。 3、腎性高血壓的診斷方法 A.病史與體格檢查 F. 腎靜脈腎素測定 B.排泄尿路造影（靜脈尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超聲 H.腎動脈斷層成像（CTA） D.外周腎素性（PRA）測定 I. 腎動脈造影 E.甲流丙脯酸試驗 J.甲流丙脯酸腎圖 二、腎性高血壓的防治？ 1、腎性高血壓的預(yù)防 健康的生活方式: 合理膳食；控制體重；適量運動； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、腎性高血壓的治療 腎血管性高血壓治療以藥物治療、介入手術(shù)、外科手術(shù)為主。藥物治療用于術(shù)前、術(shù)后的血壓控制及不適合手術(shù)治療的患者。介入手術(shù)為目前主要治療方法，主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)（PTRA）、經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。 （1）、藥物治療:合理使用降壓藥是降壓達標的關(guān)鍵 降壓藥物主要用于手術(shù)前后的血壓控制，以及不接受、不耐受手術(shù)和術(shù)后治療血壓控制不理想的患者。治療目標在于有效降低血壓和穩(wěn)定腎功能上，一般血壓控制的目標為140/90mmHg，而出現(xiàn)腎功能損害的患者，血壓控制的目標為130/80mmHg。 【1】常用降壓藥: A.血管緊張素受體拮抗劑（ARB、“沙坦”類） B.β受體阻滯劑 C.利尿劑 D.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（利普類） E. 鈣拮抗劑（地平類藥物） 【2】降壓藥用藥原則: 降壓與保護:優(yōu)先使用具有降壓療效及心腦保護的藥物 優(yōu)先應(yīng)用長效機制:盡量使用一天一次全天平穩(wěn)降壓藥物 聯(lián)合用藥:大約有70％的患者需要聯(lián)合用藥才能達到降壓目標 個體化:應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況制定降壓方案 （2）、手術(shù)治療 A.腎切除術(shù) D.靶器官針對性治療 B.腎血管重建術(shù) E.皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù) C.動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù) F.經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)（PTRA） 【1】經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)（PTRA） 對于纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎所致的腎血管性高血壓，腎動脈狹窄超過70%~80%時，一般建議盡早積極介入治療。動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓，建議除經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)外，加做經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)，同時積極控制血脂、抗血小板治療，防止動脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展而造成腎動脈的再狹窄。 【2】經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù) 動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓可行經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎等所致的腎血管性高血壓，一般不必置入支架。 （3）、腎血管性高血壓若行介入或外科手術(shù)治療，預(yù)后較好。 采用降壓藥物治療的患者，血壓若控制良好，則可以長期生存。藥物無法控制的患者，盡可能進行介入或外科手術(shù)治療，否則長期高血壓將引起各種不良影響。 并發(fā)癥 1、腦血管病 長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血、變性、粥樣硬化等，導(dǎo)致腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管病的發(fā)生。 2、腎衰竭 長期高血壓使腎動脈硬化，引起腎實質(zhì)缺血和腎單位的不斷減少，最終可導(dǎo)致慢性腎衰竭。腎動脈的狹窄則可能引起腎臟的急性缺血而導(dǎo)致急性腎衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心臟長期壓力負荷過高，引起左心室肥厚、冠狀動脈血流儲備下降等，導(dǎo)致冠心病以及心力衰竭的發(fā)生。 左腎動脈重度狹窄病例造影提示 左腎動脈起始部重度狹窄，頑固性高血壓 支架植入術(shù)后，原狹窄部位血管梗阻解除2020年03月23日2413
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李宏亮醫(yī)師 日照市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 得了高血壓終生服藥已成為大眾共識，門診或線上問診經(jīng)常聽到剛得血壓高患者說，“醫(yī)生，我血壓高，給我開點降壓藥，不用做檢查”或者有些人也不去醫(yī)院看病，就到診所拿點藥吃或者服用其他家屬的降壓藥，這種稀里糊涂的治療效果多不盡人意，更重要的是沒有去尋找高血壓的原因，從而使一些有明確原因的高血壓患者得不到有效治療。有明確病因的高血壓也就是繼發(fā)性高血壓，約占所有高血壓的5%,原因不明的高血壓為原發(fā)性高血壓,約占所有高血壓的95%,兩者的治療方法有著明顯區(qū)別,原發(fā)性高血壓主要是通過長期服藥控制達標，減少并發(fā)癥發(fā)生，這里不做贅述；本文重點講述繼發(fā)性高血壓，盡管所占比例并不高，但絕對人數(shù)仍相當(dāng)多，而且某些繼發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥/嗜鉻細胞瘤/腎血管性高血壓/腎素分泌瘤等，可通過手術(shù)得到根治或改善。因此，對于高血壓初治患者及早篩查繼發(fā)性高血壓及早明確診斷能明顯提高高血壓治療效果，甚至不用終生服藥服藥擺脫藥罐子。常見繼發(fā)性高血壓有：（1）腎實質(zhì)性高血壓，包括急/慢性腎小球腎炎/糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等多種腎臟病變引起的高血壓，是最常見的繼發(fā)性高血壓，結(jié)合病史考慮。（2）腎血管性高血壓，由于單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓?？尚心I動脈彩超/放射性核素腎圖/腎動脈CT及MRI檢查評估腎血管情況。（3）原發(fā)性醛固酮，長期高血壓低血鉀為特征。超聲 放射性核素 CT MRI可確立病變的位置。（4）嗜鉻細胞瘤，典型發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴有心動過速度/頭痛/出汗，在發(fā)作期間可查血或尿兒茶酚胺或其他代謝產(chǎn)物。超聲 放射性核素 CT MRI可確立病變的位置。（5）皮質(zhì)醇增多癥，主要是由于促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。80%病人有高血壓，同時有向心性肥胖，滿月臉，水牛背。（6）主動脈縮窄 多數(shù)為先天性，少數(shù)多是多發(fā)性大動脈炎，臨床表現(xiàn)為上臂血壓高，而下肢血壓不高或降低。主動脈造影可確診，治療主要是采用介入擴張支架植入或外科手術(shù)方法。最后，希望初次治療高血壓或未系統(tǒng)查過且血壓控制不達標的高血壓患者能夠做一些相關(guān)檢查以篩查出繼發(fā)性高血壓，從而更好的降壓。2020年03月16日2083
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