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崔榮崗副主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)分泌、糖尿病科 1、???????????腎臟與腎上腺如上圖示，左右各一個(gè)像“蠶豆”的器官就是我們的腎臟，就像明星一樣具有很高的知名度，與我們尿液的產(chǎn)生、體內(nèi)毒素的排泄、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有非常大的關(guān)系，功能減退最終可能發(fā)展為尿毒癥。而大多數(shù)朋友不知道的是，位于腎臟上方，右邊像“窩頭”、左邊像“月牙”的兩個(gè)小東西更應(yīng)該引起重視。它們叫腎上腺，雖然重量只有4-6克，但可以產(chǎn)生很多的激素，會(huì)對(duì)人的血壓、心率、代謝、生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生巨大的影響，可稱得上是“小器官、大能量”。2、???????????高血壓高血壓非常常見，在我國成年人中的患病率已超過四分之一，給人們的生活、工作帶來很大的不便，如控制不佳將嚴(yán)重威脅人們的健康與壽命。接近90%的高血壓屬于原發(fā)性高血壓，就是找不到明確的病因，與遺傳、不良生活方式等因素相關(guān)，需要終身服用降壓藥物來控制，降低對(duì)人群的危害。與之相對(duì)應(yīng)的是，有大概10%的高血壓可以找到患病的原因，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷，獲得正確的治療，是有希望能控制良好甚至根治的。今天談?wù)摰哪I上腺疾病相關(guān)的高血壓就是這樣一類高血壓。3、???????????腎上腺相關(guān)高血壓腎上腺分為外層的皮質(zhì)和內(nèi)層的髓質(zhì)，皮質(zhì)可分泌醛固酮、皮質(zhì)醇，髓質(zhì)可產(chǎn)生去甲腎上腺素和腎上腺素，這4種激素都和高血壓密切相關(guān)。很多腎上腺疾病會(huì)導(dǎo)致激素分泌異常，引起高血壓。（1）原發(fā)性醛固酮增多癥是腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，產(chǎn)生過多的醛固酮，進(jìn)而導(dǎo)致程度不同的高血壓（多難以控制），有時(shí)可伴有血鉀低。如果去醫(yī)院檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)血醛固酮高、而腎素低，CT可顯示腎上腺增粗或腫瘤。手術(shù)治療或選擇特定的藥物可獲得良好的治療效果。（2）庫欣綜合征腎上腺增生或腫瘤，產(chǎn)生過多的皮質(zhì)醇，引起高血壓，同時(shí)可出現(xiàn)向心性肥胖、皮膚紫紋、低血鉀、糖尿病、骨質(zhì)疏松甚至骨折。檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)血及尿的皮質(zhì)醇水平上升，CT可顯示腎上腺增粗或腫瘤，如能早期發(fā)現(xiàn)、手術(shù)治療有望使血壓良好控制甚至停藥，體型恢復(fù)如前。（3）嗜鉻細(xì)胞瘤是發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)的增生或腫瘤，分泌非常高的腎上腺素及去甲腎上腺素，引起高血壓，典型者會(huì)出現(xiàn)所謂的“三聯(lián)征”，即頭痛、心慌、出汗，有的患友會(huì)出現(xiàn)消瘦、高血糖甚至糖尿病、心律失常、心功能衰竭，重者可危及生命。由于部分患者癥狀不典型，嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷比較有挑戰(zhàn)性。到醫(yī)院檢查，內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)建議您查血兒茶酚胺及代謝物來定性診斷，通過CT或核磁進(jìn)行定位診斷。如能確診，在充分的手術(shù)準(zhǔn)備下手術(shù)治療，也有可能會(huì)獲得良好的療效。（4）先天性腎上腺皮質(zhì)增生是由于基因突變導(dǎo)致合成類固醇激素（皮質(zhì)醇、醛固酮、性激素）的關(guān)鍵酶活性減弱或喪失導(dǎo)致上述激素分泌異常，同時(shí)伴有腎上腺的增粗。其中，17-α羥化酶缺乏、11-β羥化酶缺乏會(huì)引起高血壓。前者伴有男童女性化，后者伴有女童男性化（多毛、月經(jīng)不來潮）、男童性早熟（早期長(zhǎng)得快，最終身高較矮）。如臨床懷疑，內(nèi)分泌醫(yī)師會(huì)建議查相關(guān)激素，確診需要做基因檢測(cè)。??在上述腎上腺相關(guān)疾病中，原發(fā)性醛固酮增多癥最常見，占腎上腺相關(guān)高血壓的絕大多數(shù)。目前發(fā)現(xiàn)許多原先被診斷為原發(fā)性高血壓的患者，多年控制不佳，經(jīng)系統(tǒng)檢查被診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥，最終獲得正確的治療與良好的療效。4、???????????如不幸患腎上腺相關(guān)高血壓，怎么辦每個(gè)人都向往健康，不希望得病。但如果不幸患病，但此病是可以治療的，將是不幸之中的萬幸，腎上腺相關(guān)高血壓就是這樣的一類疾病。它們除血壓高外，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷治療具有挑戰(zhàn)性。到醫(yī)院內(nèi)分泌科，由醫(yī)師做針對(duì)性檢查可幫助確診，進(jìn)而給出針對(duì)性的治療建議。2024年07月21日
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楊剛剛副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 前幾周，門診來了一個(gè)病人，女性，65歲。因?yàn)榉尾扛腥?，做了CT，發(fā)現(xiàn)腎上腺增粗。她有高血壓病史7年多了，吃了好幾種藥物，效果也時(shí)好時(shí)壞，反正也沒有什么別的不舒服，也就沒有來醫(yī)院看。最近一個(gè)月，頭疼頭暈的厲害，測(cè)了血壓，160+/110mmHg，換了好幾種藥物，血壓控制不好。這一次因?yàn)榉尾扛腥荆榱薈T發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺增粗，呼吸科醫(yī)生讓她來泌尿外科門診。所以門診我們就給她做了內(nèi)分泌的檢查，發(fā)現(xiàn)是腎上腺分泌的一種激素———醛固酮升高了。前邊講了醛固酮是主管，我們身體內(nèi)的電解質(zhì)和水代謝的，醛固酮升高之后，會(huì)導(dǎo)致我們腎小球過濾出來的尿，在腎小管進(jìn)行水鈉重吸收的時(shí)候、鉀離子重吸收會(huì)出現(xiàn)問題，從而導(dǎo)致大量的鉀離子經(jīng)過尿液排泄，造成了低血鉀的狀態(tài)，這時(shí)是體內(nèi)水分分增多，會(huì)造成高血壓。所以這位阿姨抽血查出來是醛固酮升高，腎素降低，血鉀降低，還有高血壓，就是我們?nèi)┕掏龆喟Y病人臨床表現(xiàn)很典型的癥狀，叫“兩高兩低”。所以這位阿姨在進(jìn)行了術(shù)前必要的準(zhǔn)備之后，做了腹腔鏡下左側(cè)腎上腺切除手術(shù)，手術(shù)第二天血壓就恢復(fù)正常了，術(shù)后住院了三天時(shí)間就出院了。所以我們有的人，如果有腎上腺增粗，還有高血壓，這種情況的時(shí)候最好來醫(yī)院看一下。是不是也像這位阿姨一樣。屬于醛固酮增多癥，這種是可以手術(shù)治療的，效果非常好。2024年04月24日428
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谷君副主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 ???高血壓按發(fā)病機(jī)制不同分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性高血壓是指由于某些確定的疾病或原因引起的血壓升高，此種高血壓存在明確的病因。由于許多繼發(fā)性高血壓可以通過去除誘因或手術(shù)治療而阻止病情的發(fā)展，避免對(duì)靶器官造成更加嚴(yán)重的損害。因此，查找高血壓病因尤為重要。Part1繼發(fā)性高血壓常具有以下共同特點(diǎn)1.年輕患者血壓中、重度升高；2.老年患者原來血壓正常，突然出現(xiàn)了高血壓；3.癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查具有繼發(fā)性高血壓的線索，如肌無力、周期性四肢麻痹；明顯怕熱、多汗、消瘦；陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、多汗；肢體脈搏不對(duì)稱或腹部聞及粗糙的血管雜音；血尿、蛋白尿嚴(yán)重低血鉀等；4.?規(guī)律地聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)降壓藥物療效較差；5.急進(jìn)性和惡性高血壓，病程進(jìn)展迅速，靶器官損害嚴(yán)重。Part2繼發(fā)性高血壓原因很多主要有幾類1.腎臟的實(shí)質(zhì)性病變，如各類型腎炎、慢性萎縮性腎孟腎炎、多囊腎、巨大腎積水、腎臟腫瘤、腎結(jié)石、腎結(jié)核等；2.腎血管性疾病，如大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維性結(jié)構(gòu)不良、腎動(dòng)脈粥樣硬化、外傷導(dǎo)致的腎動(dòng)脈血栓等；3.全身性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等風(fēng)濕病;糖尿病、痛風(fēng)等代謝性疾??；4.內(nèi)分泌疾病，如腎上腺疾病，常見為庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤及原發(fā)性醛固酮增多癥；甲亢、腎素分泌瘤等；心血管疾病如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄；神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱壓增高、間腦綜合征等。02繼發(fā)性高血壓的篩查思路繼發(fā)性高血壓的病因和機(jī)制非常復(fù)雜，涉及多個(gè)器官、多個(gè)系統(tǒng)甚至多個(gè)學(xué)科，要求專業(yè)技術(shù)人員具有非常廣泛和深入的醫(yī)學(xué)知識(shí)。同時(shí)高血壓患者又是一個(gè)龐大的患病群體，如果盲目地對(duì)所有高血壓患者進(jìn)行全方位的繼發(fā)性高血壓的排查，勢(shì)必對(duì)患者個(gè)人和社會(huì)帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。為此，對(duì)繼發(fā)性高血壓的排查，建議由淺入深，分初步篩查和?？凭?xì)檢查兩步進(jìn)行03臨床表現(xiàn)臨床上凡遇到以下情況時(shí)，要進(jìn)行全面詳盡的篩選檢查。1.中、重度血壓升高的年輕患者。2.癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動(dòng)不對(duì)稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，近期明顯怕熱、多汗、消瘦，血尿或明顯蛋白尿等。3.降壓藥聯(lián)合治療效果很差，或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高。4.?急進(jìn)性高血壓和惡性高血壓患者。04治療原則Part1腎實(shí)質(zhì)性高血壓嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，每天<3g；使用降壓藥物聯(lián)合治療，通常需要3種或3種以上，將血壓控制在130/80mmHg以下。Part2腎血管性高血壓根據(jù)病情和條件選擇經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)，手術(shù)和藥物治療。Part3原發(fā)性醛固酮增多癥如果本癥是腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫所致，手術(shù)切除是最好的治療方法。如果是腎上腺皮質(zhì)增生，一般仍需使用降壓藥物治療。Part4嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)切除，若無法切除者，選擇α和β受體阻滯藥聯(lián)合降壓治療。Part5皮質(zhì)醇增多癥治療主要采用手術(shù)、放射和藥物方法根治病變本身，降壓治療可采用利尿藥或與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。Part6主動(dòng)脈縮窄治療主要采用介入擴(kuò)張支架植入或血管手術(shù)方法。2022年08月26日411
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陳小兵主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 內(nèi)科 致腫瘤患者：抗血管生成藥物治療后血壓升高，應(yīng)該如何管理？1、為何要對(duì)抗血管治療期間的高血壓進(jìn)行管理高血壓是為大家所熟知的常見慢性病，高發(fā)于中老年人、肥胖以及長(zhǎng)期飲酒的人。高血壓病因很多，我們知道動(dòng)脈內(nèi)血液壓力過高便會(huì)引起高血壓，所以所有影響動(dòng)脈血液壓力的因素都可以引起高血壓。高血壓常見的因素包括包括精神和環(huán)境因素、遺傳因素、生活習(xí)慣等。除此之外，藥物也是很重要的因素之一，尤其現(xiàn)在腫瘤精準(zhǔn)治療的發(fā)展，除了激素、消炎止痛藥可引起血壓改變外，靶向藥引起的血壓升高也不容忽視！隨著腫瘤個(gè)體化及精準(zhǔn)治療的發(fā)展，抗血管生成藥物在腫瘤治療中的作用越來越大?？寡苌砂邢蛩幠軌蝻@著提高抗腫瘤療效，延長(zhǎng)患者生存期，但在使用過程中可能會(huì)產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，比如高血壓、出血等。常見藥物如：瑞戈非尼、貝伐珠單抗、安羅替尼等等。2、抗血管生成治療為何會(huì)引起高血壓？3、抗血管生成藥物治療期間的高血壓管理2022年03月16日725
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方天富主任醫(yī)師 杭州市西溪醫(yī)院 心內(nèi)科 原發(fā)性高血壓是一種多基因遺傳病。而單基因遺傳性高血壓是一種繼發(fā)性高血壓，其治療有特異性，并且大多數(shù)具有家族性因此明確診斷，對(duì)患者及其家族具有重大意義，必須重視。單基因遺傳性高血壓是指一個(gè)基因突變引起，一般發(fā)病早，多在青少年，有家族史，為重度高血壓或難治性高血壓，常伴激素和生化水平異常。單基因遺傳性高血壓的突變大部分與腎臟腎單位離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或RAS組分發(fā)生基因突變所致功能異常相關(guān)，主要分為以下幾類：①基因突變直接影響腎小管離子通道轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)相關(guān)蛋白功能：包括Liddle綜合征、Gordon綜合征、擬鹽皮質(zhì)激素增多癥、鹽皮質(zhì)類固醇受體突變導(dǎo)致妊娠加重的高血壓等；②基因突變導(dǎo)致腎上腺類固醇合成異常：包括家族性醛固酮增多癥I、II、皿型、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（11-β羥化酶缺乏癥、17a-羥化酶／17,20裂解酶缺乏癥）、家族性糖皮質(zhì)激素抵抗；③以嗜鉻細(xì)胞瘤等為代表的各種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、高血壓伴短指畸形、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（multipleendocrineneoplasm,MEN)和 VHL(VonHippel-Lindau)綜合征等。單基因性高血壓分類目前被確認(rèn)的單基因性高血壓共有四種，按其被確認(rèn)時(shí)間依次為：糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥(glucocorticoid remediable aldosteronism,GRA)、Liddle綜合征、擬似鹽皮質(zhì)激素過多癥(apparent mineralocorticoid excess,AME)和Bilginturan綜合征，相信將來還會(huì)有新的單基因性高血壓被確認(rèn)。1、糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥GRA是第一個(gè)被確認(rèn)的單基因性高血壓，患者常表現(xiàn)為中到重度高血壓，伴低腎素和低血鉀，其主要發(fā)病機(jī)理是醛固酮大量“異位分泌”導(dǎo)致水鈉潴留所致。2、Liddle綜合征此類患者同樣表現(xiàn)為高血壓伴低腎素和低血鉀，但和GRA患者不同的是，此類患者體內(nèi)并不存在腎上腺皮質(zhì)激素的過多分泌。Liddle綜合征患者病變位于腎臟，主要發(fā)病機(jī)理是腎遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮Na+離子通道(ENaC)過度激活導(dǎo)致水鈉重吸收過多。ENaC含三個(gè)亞基：αβ和γ。3、擬似鹽皮質(zhì)激素過多癥。AME患者體內(nèi)并不存在鹽皮質(zhì)激素過多，恰恰相反，這類患者血壓異常升高的原因是糖皮質(zhì)激素過多，主要是皮質(zhì)醇增多所致。4、Bilginturan綜合征這類患者并不存在腎素抑制，也不屬于鹽敏感型。除高血壓外，均合并有短指畸形和腦血管異常，常表現(xiàn)為椎動(dòng)脈分支血管的迂曲。Naraghi等報(bào)道一組15例患者，100%合并有腦血管畸形。臨床上，通常對(duì)有以下特點(diǎn)的高血壓患者需要 考慮篩查單基因遺傳性高血壓：(1)青少年發(fā)病者， 發(fā)病年齡在40歲以前；(2)臨床表現(xiàn)為難治性高血 壓；(3)家族聚集性發(fā)病，但部分患者可為散發(fā)性基 因突變“。體格檢查(生長(zhǎng)發(fā)育情況、外生殖器)以 及臨床生化指標(biāo)檢測(cè)可助于診斷，而基因檢測(cè)則為 單基因遺傳性高血壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)臨床疑診 為單基因遺傳性高血壓的患者進(jìn)行基因檢測(cè)具有 重要意義：(1)可篩選出致病基因，有利于針對(duì)性治 療；(2)對(duì)先證者的家族進(jìn)行基因篩查，檢出所有攜 帶致病基因的個(gè)體，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療；(3)有助 于產(chǎn)前診斷和治療；(4)有利于研究單基因遺傳性 高血壓的基因．表現(xiàn)型之間的相關(guān)性。目前高血壓 作為發(fā)病率最高的心血管疾病，病因仍不明確，與遺傳和環(huán)境相關(guān)。單基因遺傳性高血壓雖然占高血壓比重很低，但病因明確，主要由遺傳決定。單基因遺傳性高血壓遺傳機(jī)制研究將有助于我們更深層地認(rèn)識(shí)原發(fā)性高血壓病與遺傳的相關(guān)性。2021年06月22日1724
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 高血壓只能通過吃藥解決？手術(shù)可以治愈高血壓？至少部分高血壓病人可以。如圖所示的病例…腎上腺的腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤、醛固酮瘤）、腎上腺增生的病人手術(shù)后的血壓都降到了正?！幑拮涌梢匀拥倪h(yuǎn)遠(yuǎn)的… 有一些高血壓，是能找到”病根”并可以通過手術(shù)根治 ，避免長(zhǎng)期吃降壓藥。常見的病根來自于”腎上腺”（嗜鉻細(xì)胞瘤、醛固酮瘤、腎上腺皮質(zhì)增生等） ，尤其是偏年輕的高血壓、一般降壓藥物效果欠佳的高血壓、血壓特別高、合并低血鉀（病人有時(shí)會(huì)出現(xiàn)走路無力 踩”棉花”感）、經(jīng)常血壓劇烈升高（病人可以出現(xiàn)頭痛、心悸、多汗）的情況 。 可以選擇的檢查包括 1.定位診斷：泌尿系ct(最好選擇腎上腺增強(qiáng)CT、因?yàn)楹芏嗄I上腺腫瘤體積并不大、增強(qiáng)CT看的更清楚)；2.定性診斷：腎素-血管緊張素-醛固酮、血鉀、多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、ACTH …2020年08月30日14240
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 繼發(fā)性高血壓的原因有很多，我們從這么幾個(gè)方面來進(jìn)行敘述。 第一，是內(nèi)分泌原因引起的高血壓。常見的原因有原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺疾病如腎上腺皮質(zhì)激素增多綜合征又叫庫欣綜合征，還有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥等等。 第二，是腎臟方面。例如急性腎病、慢性腎病、腎臟的腫瘤、先天性腎病、腎動(dòng)脈狹窄等等。 第三，心血管方面。整體來講，心血管方面引起的繼發(fā)性高血壓占比不是非常高，不過大動(dòng)脈炎引起的還是比較常見的。另外少見的原因有先天性主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等等。 第四，睡眠呼吸暫停綜合征。也就是夜間打呼嚕這種。 第五，妊娠期高血壓綜合癥。 第六，藥物引起的高血壓，我們?cè)诹硗庖黄恼乱呀?jīng)談到了。 第七，結(jié)締組織病，比如說皮肌炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡等等也可以引起繼發(fā)性高血壓。2020年08月16日2254
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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動(dòng)脈硬化 高血壓是我國重點(diǎn)防治的心血管疾病，血壓的控制率備受關(guān)注。在一些血壓控制不良的患者中睡眠呼吸暫停是導(dǎo)致頑固性血壓的重要原因。什么是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征？阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是睡眠期間上氣道反復(fù)發(fā)生部分或完全阻塞事件，表現(xiàn)為盡管有吸氣運(yùn)動(dòng)，但有口鼻氣流減少或完全停止。阻塞性呼吸暫停會(huì)導(dǎo)致低氧血癥或高碳酸血癥，引起睡眠片段化，白天嗜睡，神經(jīng)認(rèn)知受損，生活質(zhì)量下降、高炎癥狀態(tài)，增加心腦血管不良事件、糖尿病代謝綜合征等一系列不良后果。OSAHS是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究顯示：隨訪5年后，隨著基線呼吸暫停-呼吸不足指數(shù)（AHI）增加，發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)比值增加，近83%難治性高血壓患者存在阻塞性呼吸睡眠暫停。近期一項(xiàng)臨床研究報(bào)道顯示，阻塞性呼吸睡眠暫停占難治性高血壓患者的64%。并且，國外指南將阻塞呼吸睡眠暫停列為繼發(fā)性高血壓主要原因。根據(jù)阻塞性呼吸睡眠暫停流行病學(xué)研究，影響OSAHS患病率的原因包括年齡、性別、地區(qū)種族差異、采用的流調(diào)方法，使用的儀器不同及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。在國外，OSAHS患病率為2%～4%，男性多于女性，患病率隨著年齡增加而增高。在國內(nèi)，香港地區(qū)（30～60歲）男4.1%，女2.1%，上海（＞30歲）3.6%，河北承德市區(qū)（＞30歲）4.6%，山西太原市（＞30歲）3.5%，估計(jì)我國＞30歲OSAHS患者至少2,000萬。OSAHS的易感因素很大程度由遺傳基因控制決定，包括肥胖、頜面和咽腔結(jié)構(gòu)異常、通氣與上氣道肌肉控制異常。根據(jù)臨床血壓變異研究發(fā)現(xiàn)：夜間血壓控制不佳，總死亡率和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。影響血壓異常的因素包括交感失衡、體液潴留、晝夜節(jié)律擾亂、睡眠呼吸擾亂及其他因素。OSAHS促成血壓變異，造成靶器官損傷、心臟性猝死、心肌梗塞和腦卒中等事件發(fā)生。而血壓變異引起靶器官損傷的機(jī)制：1. 夜間發(fā)生復(fù)雜多變的低氧血癥（包括不同頻度、幅度、速度），造成交感神經(jīng)興奮性升高，兒茶酚胺水平升高，血管收縮/舒張功能失調(diào)，主要臟器血流供應(yīng)減少；2. 反復(fù)發(fā)生的缺氧再灌注引起氧化應(yīng)激，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、炎性因子、粘附分子引起血管內(nèi)皮損害；3. 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)機(jī)制；睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，睡眠片段進(jìn)一步加強(qiáng)植物神經(jīng)功能紊亂；4. 遺傳與基因機(jī)制。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征常見臨床表現(xiàn)：1. 夜間打鼾癥狀、張口呼吸、呼吸暫停、窒息、睡眠障礙、夜尿、血壓增高、發(fā)汗等；2. 白天癥狀白天嗜睡、晨起口干、頭痛、疲乏、不能解乏的睡眠、注意力不集中、記憶力減退等。對(duì)OSAHS患者的臨床評(píng)估是通過體格檢查除有肥胖、粗大的頸部和高血壓外，會(huì)發(fā)現(xiàn)軟腭冗長(zhǎng)、懸雍垂粗大，扁桃體腫大及下頜過小等。而阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷通過多導(dǎo)睡眠檢測(cè)儀，常規(guī)耳鼻咽喉檢查，纖維鼻咽鏡檢查，影像學(xué)檢查（呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低氧飽和度、減氧時(shí)間、減氧指數(shù)、覺醒指數(shù)）進(jìn)行篩查。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. AHI＞5次/h；2. 白天癥狀：輕度：5次/h＜AHI＜15次/h；中度：15次/h＜AHI＜30次/h。根據(jù)OSAHS病情判斷依據(jù)進(jìn)行綜合治療（Table 1）：1. 病因治療：糾正OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如何治療甲狀腺功能降低等；2. 一般性治療：減肥，控制飲食和體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒，停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重OSAHS的藥物，側(cè)臥位睡眠，適當(dāng)抬高床頭，白天避免過度勞累；3. 口腔矯治器治療適用于單純肝癥及輕中度OSAHS（AHI＜15次/h）特別是有下頜后縮者，對(duì)于不能耐受CPAP，不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用；4. 氣道內(nèi)正壓通氣治療適用于特別是AHI在20次/h以上者，嚴(yán)重打鼾，白天嗜睡而診斷不明確者可進(jìn)行試驗(yàn)性治療；OSAHS合并COPD者，即“重疊綜合征”；OSAHS合并夜間哮喘；5. 手術(shù)治療：通過手術(shù)方法上氣道重建，改變氣道大小，形狀或塌陷性從而改善通氣。Table 1 OSAHS病情判斷依據(jù)OSAHS相關(guān)高血壓的降壓藥使用優(yōu)先推薦RAAS阻斷劑（ACEI/ARB）；ACEI/ARB對(duì)睡眠各階段均有降壓作用，有助于糾正患者血壓晝夜節(jié)律紊亂；ACEI/ARB有改善患者呼吸暫停及睡眠結(jié)構(gòu)作用，可降低呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI），減少呼吸睡眠紊亂指數(shù)，降低迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力；鈣通道阻滯劑（CCB）有一定的治療作用，但對(duì)快動(dòng)眼睡眠期（REM）的血壓無明顯降低作用。不宜選用的藥物：β-受體阻滯劑：OSAHS患者夜間缺氧可造成心動(dòng)過緩，β-受體阻滯劑可使支氣管收縮而增加呼吸道阻力升高，致夜間缺氧更加嚴(yán)重，進(jìn)一步加重心動(dòng)過緩甚至導(dǎo)致心臟停搏，故應(yīng)慎用可導(dǎo)致心率減慢和心臟傳導(dǎo)阻滯作用的β-受體阻滯劑。因此在治療上，睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓患者應(yīng)給予抗血小板治療。2020年07月01日3720
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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動(dòng)脈硬化 睡眠、呼吸、高血壓，看似風(fēng)馬牛不相及，但它們真是有關(guān)系，而且關(guān)系十分密切。因?yàn)槿绻吆粑蓙y，是可以引起高血壓尤其是夜間高血壓的。所以千萬記住，人是一個(gè)整體。 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與高血壓尤其與夜間高血壓和晨峰高血壓（清晨醒后1～2小時(shí)內(nèi)的血壓升高）關(guān)系密切。有學(xué)者已將其歸于繼發(fā)性高血壓的病因了。今年發(fā)布的《中國心血管病報(bào)告2015》里說，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）已經(jīng)成為繼發(fā)性高血壓的重要原因。在有些地區(qū)的調(diào)查中成為僅次于腎性高血壓而位居第二的繼發(fā)性高血壓了。先來看一個(gè)真實(shí)的病例。大約在去年11月，一位72歲的老年女性來到診室。她敘述說，她從2014年11月起就因?yàn)樾貝?、頭痛、血壓高反復(fù)就診，并且因?yàn)檠屎硖弁?、鼻中隔偏曲看過耳鼻喉科，檢查并沒有重要發(fā)現(xiàn)，就給予對(duì)癥治療。其間因高血壓曾服用藥物降壓治療，但她自己測(cè)量日間血壓從來都是正常的。這次，她因?yàn)楦哐獕?、鼻中隔偏曲、咽喉炎、失眠等再次就診（想換個(gè)醫(yī)生看看？）。閱讀患者多次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告發(fā)現(xiàn)，患者日間血壓正常而夜間血壓明顯增高；看患者并不胖，詢問病史得知她夜間打鼾。于是，建議她去做睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。上、下兩圖是患者兩次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的趨勢(shì)圖。日間高血壓劃定的高限是140/90mmHg，夜間高限是120/70mmHg。圖中三條折線由上到下分別是收縮壓、平均壓、舒張壓?？梢钥闯觯∪艘归g血壓明顯高于標(biāo)準(zhǔn)，血壓晝夜節(jié)律也不正常了（正常時(shí)夜間血壓應(yīng)該比白天低10%到20%）。今年5月的一天，患者又一次來到診室，不為看病，就為告訴我檢查治療的結(jié)果。還真就是睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，并且在呼吸機(jī)治療后血壓正常了。過去半年的時(shí)間里，她經(jīng)過睡眠呼吸監(jiān)測(cè)明確了診斷，然后做呼吸機(jī)壓力滴定，佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣治療，再復(fù)查動(dòng)態(tài)血壓。結(jié)果，在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，她的血壓降到了正常（沒有服降壓藥哦）。于是，她特意來告訴我這個(gè)好消息，并且?guī)砹硕啻蝿?dòng)態(tài)血壓的檢測(cè)報(bào)告提供我們使用。于是，有了今天的動(dòng)態(tài)血壓趨勢(shì)圖。下面是呼吸機(jī)治療后動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的趨勢(shì)圖。回顧一下，其實(shí)這位患者的臨床表現(xiàn)還是挺典型的。先不說高血壓，患者夜間打鼾，日間起床后的胸悶、頭痛（夜間缺氧），咽喉疼痛（張口呼吸咽喉部干燥，耳鼻喉科檢查沒有明顯異常）、失眠（其實(shí)不一定是真正的失眠，而是睡眠呼吸暫停中腦細(xì)胞反復(fù)的“微覺醒”，睡眠片段化了）都提示我們要警惕睡眠呼吸暫停了；然后，加上降壓治療難以奏效的夜間高血壓。那么，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是怎樣引起高血壓的呢？首先，在睡眠中，呼吸暫停低通氣反復(fù)發(fā)作，這樣反復(fù)的呼吸停止、缺氧會(huì)影響心臟的排血和小動(dòng)脈收縮，引起血壓波動(dòng)性升高。同時(shí)，缺氧、二氧化碳潴留本身也會(huì)引起血管的收縮和舒張異常，損傷血管內(nèi)皮和血管壁，引起動(dòng)脈硬化；第二，反復(fù)缺氧、高碳酸血癥引起體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，直接（神經(jīng)作用）、間接（分泌收縮心肌、血管的物質(zhì)）引起心跳增快，血壓升高；第三，由于前兩個(gè)因素，體內(nèi)出現(xiàn)了多種神經(jīng)內(nèi)分泌功能的紊亂，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活（這個(gè)系統(tǒng)和高血壓關(guān)系特別密切），多種激素、影響血管舒縮的物質(zhì)和炎性物質(zhì)大量釋放。這些因素綜合作用，引起了血管內(nèi)皮損傷，血管收縮和舒張功能異常，動(dòng)脈粥樣硬化，胰島素抵抗（就是身體對(duì)胰島素不敏感，因此還和糖尿病有關(guān)呢），高尿酸血癥，水鈉潴留，等等，導(dǎo)致血壓的進(jìn)一步升高。因此，睡眠呼吸暫停低通氣直接的影響就是引起夜間血壓升高，尤其對(duì)舒張壓影響大，降壓治療困難。久而久之，還會(huì)引起動(dòng)脈硬化、心肌肥厚，還有腦、腎等多臟器的損傷；和很多疾病如冠心病、糖尿病、高尿酸血癥等疾病密切相關(guān)。所以，遇到夜間高血壓，難治性高血壓，一定不要忘記查查睡眠呼吸。由睡眠呼吸暫停低通氣綜合征引起的高血壓，治療睡眠呼吸暫停是首要環(huán)節(jié)。病因不除，血壓難降，上面那個(gè)病人就是很好的例子。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療，首選無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣（一般是對(duì)中度或以上的病人）。也就是睡眠時(shí)佩戴面罩或鼻罩，連接無創(chuàng)呼吸機(jī)，在患者呼吸時(shí)始終給予一定的壓力，保持氣道（呼吸道）的開放，維持呼吸，供給空氣（氧氣），防止呼吸暫停和低通氣、以及由此產(chǎn)生的低氧和高碳酸血癥。當(dāng)然還有其他的治療方法，可以根據(jù)病情選用。有一點(diǎn)要提醒的，雖然說胖子容易得睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，但不胖也不一定不得！有研究發(fā)現(xiàn)，非肥胖的女性中絕經(jīng)后婦女多發(fā)，而且對(duì)血壓影響明顯。還有一點(diǎn)，雖說有些高血壓是由睡眠呼吸暫停低通氣綜合征引起的，但也有患者是兩種疾病并存，呼吸機(jī)治療時(shí)也是需要服用降壓藥物的。感謝患者提供病歷資料。部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)原創(chuàng)心血管內(nèi)科侯曉平2020年07月01日2278
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 睡眠呼吸暫停綜合征患者常常合并高血壓。而睡眠呼吸暫停綜合征是繼發(fā)性高血壓的重要原因。睡眠呼吸暫停綜合征引起高血壓，它是獨(dú)立于年齡，肥胖和抽煙之外的一個(gè)危險(xiǎn)因素。也就是這種疾病引起高血壓，不論胖和不胖，不論年齡大小都是可以引起高血壓的。 國外有研究發(fā)現(xiàn)， 阻塞性的睡眠呼吸暫停綜合征患者當(dāng)中50%到92%的患者合并有高血壓。而高血壓患者當(dāng)中30%到50%的患者同時(shí)合并有阻塞性的呼吸睡眠暫停綜合癥。 我們國家自己的研究發(fā)現(xiàn)，阻塞性的睡眠呼吸暫停綜合征人群當(dāng)中，高血壓的患病率是56%。2020年06月30日1841
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