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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 資料整理：浙江省人民醫(yī)院泌尿外科腔鏡腫瘤組沃奇軍前言：我國每年約有350萬人死于心血管疾病，心血管疾病是影響我國人民健康的頭號危險因素。提高心血管疾病的防治水平已被列入“健康中國2030”規(guī)劃綱要。高血壓是最常見的心血管疾病之一。中國高血壓患者近3億，其中10-15%是繼發(fā)性高血壓。高血壓患者知曉率47%，治療率41%，控制率只有18%。青年頑固性高血壓有40%屬于繼發(fā)性高血壓。在基層醫(yī)療機構，繼發(fā)性高血壓認識嚴重不足，篩查不規(guī)范，漏診、誤診比較常見。提示：l繼發(fā)性高血壓區(qū)別于原發(fā)性高血壓l許多繼發(fā)性高血壓可成為難治性高血壓l有繼發(fā)性高血壓臨床特征的患者應接受全面評估l如果存在繼發(fā)性高血壓，最有效的治療策略通常是針對高血壓的具體機制l部分繼發(fā)性高血壓可以治愈l多種繼發(fā)性高血壓因素可以合并存在問題1：什么是“原發(fā)性高血壓”、什么是“繼發(fā)性高血壓”？l原發(fā)性高血壓曾稱為特發(fā)性高血壓l原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制還不太清楚，可能是多種遺傳和環(huán)境因素對心血管及腎臟功能和結構的復合效應所致l一些常見和不常見的醫(yī)學因素可能會升高血壓，導致繼發(fā)性高血壓l這些原因經(jīng)常與原發(fā)性高血壓的危險因素并存，是充分控制血壓的主要障礙問題2：導致“繼發(fā)性高血壓”的常見器官及其病種有哪些?l上呼吸道：舌、軟腭、氣道l甲狀旁腺：甲狀旁腺功能亢進（簡稱“甲旁亢”）l甲狀腺：甲狀腺功能亢進（簡稱“甲亢”）、甲狀腺功能不全（簡稱“甲減”）l腎上腺：原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合癥等l腎：腎血管性高血壓（腎動脈狹窄）、原發(fā)性腎病、腎萎縮等l腹主動脈：主動脈縮窄問題3：有哪些臨床特征提示“繼發(fā)性高血壓”？l重度或難治性高血壓l難治性高血壓定義：同時使用3種以上不同類型的降壓藥(包括一種利尿劑)進行充分治療后，仍持續(xù)存在高血壓l既往血壓平穩(wěn)，但近期血壓升高或波動明顯l發(fā)病年齡在青春期之前l(fā)患者不滿30歲，不肥胖，無高血壓家族史，無其他高血壓危險因素l惡性或急進型高血壓病，如重度高血壓合并終末器官損害征象，如視網(wǎng)膜出血或視乳頭水腫、心力衰竭、神經(jīng)功能障礙或急性腎損傷l高血壓伴電解質紊亂，包括低鉀血癥和代謝性堿中毒l特別說明：以上特征提示典型的“繼發(fā)性高血壓”，但不典型的“繼發(fā)性高血壓”可以沒有以上表現(xiàn)問題4：提示“原發(fā)性醛固酮增多癥”的臨床特征有哪些？l“原發(fā)性醛固酮增多癥”為腎上腺疾病，簡稱“原醛癥”，是最常見的繼發(fā)性高血壓病根l一種容易被忽視的高血壓病因,實際患病率比之前認為的要高得多l(xiāng)主要臨床線索是不明原因的低鉀血癥l半數(shù)以上患者的血鉀濃度可以正常（解讀：不能因為血鉀正常就排除“原醛癥”）l輕度高鈉血癥（143-147mmol/L)（解讀：醛固酮具有保鈉的作用→高鈉血癥）l低鎂血癥l高血壓伴腎上腺腫瘤l抽血測腎上腺激素（定血漿醛固酮/血漿腎素活性比值）有助于識別此類患者n注意:醛固酮水平異常升高也是肥胖患者的常見特征（解讀：肥胖患者的醛固酮水平異常未必就是“原醛癥”）n很多降壓藥物可以干擾檢測結果導致無法反映患者真實情況，必要時更換降壓藥2-4周后復查n特別解讀：老年、低鉀狀態(tài)、高鈉飲食、大多數(shù)降壓藥都可能降低血醛固酮、升高腎素的檢測值，導致假陰性效果。l建議完善的檢查、化驗：腎上腺CT、血鉀、血鈉、腎上腺鹽皮質激素（血立位腎素-血管緊張素；血立位醛固酮；24尿醛固酮）24小時尿電解質等（尿Na+/K+比值）l特別說明：所有疑似繼發(fā)性高血壓患者和藥物難治性高血壓患者都應常規(guī)篩查“原發(fā)性醛固酮增多癥”問題5：提示為“嗜鉻細胞瘤”的臨床特征有哪些？l“嗜鉻細胞瘤”又稱為“腎上腺副神經(jīng)節(jié)瘤”l（非腎上腺區(qū)域）的腹腔副神經(jīng)節(jié)瘤類似于嗜鉻細胞瘤，也可以導致繼發(fā)性高血壓，必須同時排查l可伴發(fā)焦慮緊張，臨床表現(xiàn)歸納為6“H”癥狀：高血壓、頭痛、心悸、高代謝狀態(tài)、高血糖和多汗l如果有陣發(fā)性血壓升高(可能在長期穩(wěn)定高血壓基礎上發(fā)病)，伴有頭痛(通常為搏動性頭痛)、心悸和出汗三聯(lián)征時，應高度懷疑有嗜鉻細胞瘤l很少一部分嗜鉻細胞瘤患者可以無癥狀l建議完善的檢查、化驗：全腹部CT、血兒茶酚胺類激素（血兒茶酚胺六項）、24小時尿兒茶酚胺l特別說明：對于藥物難治性高血壓患者與腎上腺腫瘤患者應常規(guī)篩查“嗜鉻細胞瘤”問題6：提示為“庫欣綜合征”(腎上腺)的臨床特征有哪些？l典型癥狀：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質貌、肌病、紫紋、瘀斑和皮膚變薄l年輕患者出現(xiàn)與年齡不相稱的骨質疏松、高血壓、高血糖等l患有肥胖、2型糖尿病、高血壓、絕經(jīng)后骨質疏松癥、焦慮癥和抑郁癥等l體重增加而身高發(fā)育明顯遲緩的兒童l對于合并藥物難治性高血壓和腎上腺偶發(fā)瘤的患者，應排除庫欣綜合征、亞臨床庫欣綜合征（解讀：現(xiàn)在多稱為“輕度自主皮質醇分泌”-MACS）l建議完善的檢查、化驗：腎上腺CT、血皮質醇（8am-12pm-4pm）、24小時尿游離皮質醇、血ACTH（8am-12pm-4pm）。必要時加查地塞米松抑制試驗問題7：提示為“腎血管性高血壓”的臨床特征有哪些？l腎血管性高血壓是最常見且有可能糾正的繼發(fā)性高血壓之一l55歲后出現(xiàn)重度高血壓(收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg)l降壓治療過程中出現(xiàn)不明原因的腎功能惡化n應用ACEI、ARB或直接腎素抑制劑治療后1周內(nèi)，血清肌酐濃度急性持續(xù)性升高超過50%l伴有彌漫性動脈粥樣硬化，尤其是50歲以上者l伴不明原因的腎萎縮或或兩腎大小不對稱（兩腎大小相差超過1.5厘米）l75%的單側小腎(≤9厘米)患者存在大血管閉塞性疾病l急性(速發(fā)型)肺水腫反復發(fā)作或難治性心力衰竭伴腎功能受損l腹部一側可聞及收縮期-舒張期雜音。敏感性約為40%，但特異性高達99%l患者取仰臥位并適度按壓聽診器頭，聽診區(qū)域應包括上腹部及腹部四象限l建議完善的檢查、化驗：血脂、腎功能變化情況、腎B超或CT(特別注意≤9厘米的小腎、兩腎大小相差超過1.5厘米的情況)問題8：提示為“原發(fā)性腎病”的臨床特征有哪些？l血清肌酐濃度升高和/或尿液分析異常提示存在原發(fā)性腎病l建議完善的檢查、化驗：尿常規(guī)、血肌酐、24尿蛋白問題9：提示為“睡眠呼吸暫停綜合征”的臨床特征有哪些？l阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS）l呼吸暫停引起反復發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導致高血壓，冠心病，糖尿病和腦血管疾病等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)夜間猝死l可能出現(xiàn)的其他癥狀包括：頭痛、白天嗜睡和疲勞、晨起意識混濁且難以集中精神、性格改變、抑郁l多發(fā)生于睡眠中鼾聲響亮的肥胖男性l肥胖（BMI＞28kg/m2）不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病l夜間反復發(fā)作難以控制的心絞痛、夜間難以糾正的心律失常l患者吸氣時咽肌被動塌陷，舌和軟腭共同堵住口咽后部使氣道暫時受阻，從而反復出現(xiàn)夜間呼吸暫停發(fā)作l阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叱３Ｓ锈c潴留，且降壓藥物治療不能達到理想的療效l糾正睡眠呼吸暫?；蚩筛纳蒲獕嚎刂坪徒祲核幍寞熜建議完善的檢查、化驗：完善夜間睡眠呼吸監(jiān)測問題10：哪些藥物可引起高血壓？l口服避孕藥l化療藥物：吉西他濱等可以導致微血管損傷和腎損傷、高血壓l腫瘤靶向藥物：新型抗血管生成藥物可抑制血管內(nèi)皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)信號通路，經(jīng)常引起動脈壓升高，多伴有蛋白尿和腎功能不全l前列腺癌內(nèi)分泌藥物：第二代雄激素剝奪療法，如阿比特龍，可產(chǎn)生具有鹽皮質激素活性的代謝產(chǎn)物，在體內(nèi)蓄積后可誘發(fā)或加重高血壓l糖皮質激素l甘草問題11：提示為“主動脈縮窄”的臨床特征有哪些？l主動脈縮窄(兒科中主動脈綜合征)是年幼兒童繼發(fā)性高血壓的主要原因之一，也可能在成年后才查出l典型的表現(xiàn)是上肢高血壓，股動脈搏動減弱或延遲(肱-股延遲)，或者下肢動脈血壓低或測不出l根據(jù)2013年歐洲高血壓和心臟病學會(EuropeanSocietiesofHypertensionandCardiology,ESH/ESC)有關高血壓的報告以及2008年ACC/AHA針對先天性心臟病成人患者的指南，應評估高血壓患者是否存在主動脈縮窄l評估方法為同時觸診肱動脈和股動脈搏動以評估其幅度和時間，尋找有無動脈搏動減弱和肱-股延遲。lACC/AHA指南推薦測量仰臥位時雙上臂(肱動脈)血壓及俯臥位時旋后左腿或右腿(腘動脈)血壓，以確定有無壓差l建議完善的檢查、化驗：注意同時測量上肢和下肢動脈血壓；雙上臂(肱動脈)血壓及俯臥位時旋后左腿或右腿(腘動脈)血壓問題12：提示為“甲狀腺功能減退癥”的臨床特征有哪些？l有提示性癥狀l血清促甲狀腺激素水平(TSH)升高l建議完善的檢查、化驗：甲狀腺功能五項血清促甲狀腺激素水平(TSH)問題13：提示為“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥”的臨床特征有哪些？l高鈣血癥l可能會影響血管反應性、晝夜血壓調(diào)節(jié)及腎功能l建議完善的檢查、化驗：血鈣、血磷和PTH。2024年03月11日
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王翰博副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 腎上腺源性疾病是繼發(fā)性高血壓的重要原因，但是人體有左右各一個腎上腺，對于雙側腎上腺病變或者不典型的單側腎上腺病變，就需要有新的技術去鑒別患者高血壓病因是哪一側腎上腺功能異常導致的，這就需要行腎上腺靜脈取血術（AVS）。AVS即在介入手術條件下，經(jīng)股靜脈穿刺，順下腔靜脈分別于左右腎上腺靜脈及外周靜脈取血，通過血中腎上腺激素濃度對比來確定異常功能側（如圖） 因為腎上腺靜脈細小，變異率高，尤其是右側腎上腺靜脈變異更多，取血難度大；同時，AVS手術前需嚴格的患者血壓及藥物洗脫準備，避免干擾因素影響檢驗結果；因此，目前AVS技術僅在我國少數(shù)醫(yī)院常規(guī)開展。目前，AVS技術是國際各腎上腺指南公認的最重要的診斷技術之一，也是原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別及定位診斷的“金標準”。我科腎上腺高血壓外科技術全面，對于各類腎上腺疾病從門診篩查到入院診斷及鑒別診斷遵循國際最新指南，經(jīng)驗豐富。目前科室開展AVS技術成熟，借助AVS技術可以對于很多雙側腎上腺病變及可疑腎上腺病變明確診斷，解除了很多疑難腎上腺疾病患者的困擾，對于單側腎上腺腫瘤病人也起到了確診作用，具有重要臨床意義。2020年12月13日31549
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谷云飛主任醫(yī)師 洛陽市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 哦，我看見一個網(wǎng)友在留言說，呃，他這個很年輕，30多歲就有血壓高，然后想懷孕呃，然后呢，這個今天就告訴大家就是這個高血壓有原發(fā)性高血壓，還有繼發(fā)性高血壓，尤其是年輕人對于年輕人而言的話一定要警惕這種繼發(fā)性高血壓的可能，那對于老年人而言的話，他都是因為血管這種硬化導致這種血壓的升高，那這種原發(fā)的高血壓呢，就只能用藥物來進行降壓來控制這個血壓對于繼發(fā)性高血壓，它是有原因的，比如說有腎臟或腎血管，還有等等的一些其它的一些激素原因等等，這些引起來的，這種高血壓，這種高血壓的話，一旦找到原因的話解除這些原因的話就可以啊，就可以恢復這個正常的血壓，所以說如果說相相對年齡比較輕，然后血壓高的比較多的話，嗯，這種病人的話還是應該到正規(guī)的這個高血壓?？苼砭驮\來住院。 找一找這個有沒有說一些繼發(fā)性高血壓的因素。2020年04月30日1401
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黃德佳副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 介入治療科 腎性高血壓 一、什么是腎性高血壓？ 1、腎性高血壓的定義 腎血管性高血壓（renal vascular hypertension）是單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄而引起的高血壓。該病是一種常見的繼發(fā)性高血壓，早期解除狹窄，血壓可能恢復正常。如長期腎動脈狹窄未及時治療，解除狹窄后血壓一般也不能完全恢復。持久而嚴重的腎動脈狹窄除會引起高血壓外，還會導致腎功能的損害。 2、當出現(xiàn)以下情況應及時就診： （1）、頭痛、頭暈、視物模糊、惡心嘔吐等高血壓常見的表現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)有腎功能受損征象； （2）、暈厥、心絞痛、偏癱、視力障礙等高血壓急癥的表現(xiàn)應立即至急診科就診； （3）、自行監(jiān)測血壓時發(fā)現(xiàn)突發(fā)迅速進展的高血壓，或有效控制的高血壓突然加重難以控制時，需高度懷疑腎血管性高血壓的可能。 3、腎性高血壓的診斷方法 A.病史與體格檢查 F. 腎靜脈腎素測定 B.排泄尿路造影（靜脈尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超聲 H.腎動脈斷層成像（CTA） D.外周腎素性（PRA）測定 I. 腎動脈造影 E.甲流丙脯酸試驗 J.甲流丙脯酸腎圖 二、腎性高血壓的防治？ 1、腎性高血壓的預防 健康的生活方式: 合理膳食；控制體重；適量運動； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、腎性高血壓的治療 腎血管性高血壓治療以藥物治療、介入手術、外科手術為主。藥物治療用于術前、術后的血壓控制及不適合手術治療的患者。介入手術為目前主要治療方法，主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術（PTRA）、經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術。 （1）、藥物治療:合理使用降壓藥是降壓達標的關鍵 降壓藥物主要用于手術前后的血壓控制，以及不接受、不耐受手術和術后治療血壓控制不理想的患者。治療目標在于有效降低血壓和穩(wěn)定腎功能上，一般血壓控制的目標為140/90mmHg，而出現(xiàn)腎功能損害的患者，血壓控制的目標為130/80mmHg。 【1】常用降壓藥: A.血管緊張素受體拮抗劑（ARB、“沙坦”類） B.β受體阻滯劑 C.利尿劑 D.血管緊張素轉化酶抑制劑（利普類） E. 鈣拮抗劑（地平類藥物） 【2】降壓藥用藥原則: 降壓與保護:優(yōu)先使用具有降壓療效及心腦保護的藥物 優(yōu)先應用長效機制:盡量使用一天一次全天平穩(wěn)降壓藥物 聯(lián)合用藥:大約有70％的患者需要聯(lián)合用藥才能達到降壓目標 個體化:應由醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況制定降壓方案 （2）、手術治療 A.腎切除術 D.靶器官針對性治療 B.腎血管重建術 E.皮腔內(nèi)腎動脈成形術 C.動脈血栓內(nèi)膜剝除術 F.經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術（PTRA） 【1】經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術（PTRA） 對于纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎所致的腎血管性高血壓，腎動脈狹窄超過70%~80%時，一般建議盡早積極介入治療。動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓，建議除經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術外，加做經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術，同時積極控制血脂、抗血小板治療，防止動脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展而造成腎動脈的再狹窄。 【2】經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術 動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓可行經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術。纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎等所致的腎血管性高血壓，一般不必置入支架。 （3）、腎血管性高血壓若行介入或外科手術治療，預后較好。 采用降壓藥物治療的患者，血壓若控制良好，則可以長期生存。藥物無法控制的患者，盡可能進行介入或外科手術治療，否則長期高血壓將引起各種不良影響。 并發(fā)癥 1、腦血管病 長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血、變性、粥樣硬化等，導致腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管病的發(fā)生。 2、腎衰竭 長期高血壓使腎動脈硬化，引起腎實質缺血和腎單位的不斷減少，最終可導致慢性腎衰竭。腎動脈的狹窄則可能引起腎臟的急性缺血而導致急性腎衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心臟長期壓力負荷過高，引起左心室肥厚、冠狀動脈血流儲備下降等，導致冠心病以及心力衰竭的發(fā)生。 左腎動脈重度狹窄病例造影提示 左腎動脈起始部重度狹窄，頑固性高血壓 支架植入術后，原狹窄部位血管梗阻解除2020年03月23日2413
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 繼發(fā)性高血壓如何檢查呢，繼發(fā)性高血壓的檢查方法手段非常復雜。 首先。 哎，對于高血壓進行檢查之前要詳細的采集患者的病史發(fā)病特點，家族里面有沒有這個人群通過詢問病史以后才能夠有針對性的做檢查。 有些病人長時間的高血壓會帶來心肝腎的功能損害，有的病人會出現(xiàn)并發(fā)癥還比如中風啊，心梗甚至嚴厲的事，我們改變。 甚至腎臟損害啊，這些都是比較常見的高血，哎，危害比較常見的手段還有化驗高血壓，三樣完善腎血管兒，哎，腎臟彩超以及深深深身上下CT的檢查，通過這些檢查手段。 初步排除一下有沒有激發(fā)性高血壓的可能性。2019年05月20日1094
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