無癥狀頸動(dòng)脈狹窄會(huì)增加腦缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)。大約20年前，三項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)確定了頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）（vs單純最佳內(nèi)科治療[BMT]）對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄（60-99%）的患者中的益處--VeteransAffair、ACAS和ACST研究。從那時(shí)起，人們開始觀察到頸動(dòng)脈相關(guān)腦血管事件在下降，最可能的原因是藥物治療（如他汀類藥物、抗血栓和抗高血壓藥物）發(fā)展和生活方式的改變（如戒煙、減肥、改善飲食和改善體育活動(dòng)）。2020年，一項(xiàng)針對(duì)5221名狹窄程度＞50%的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的真實(shí)登記研究顯示，CEA和單獨(dú)BMT相比，5年內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)差異僅為2.3%。其他數(shù)據(jù)表明，狹窄進(jìn)展和高度狹窄與卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此，無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者單用BMT或聯(lián)合CEA或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）治療的最佳方法仍存在爭議。指南還基于ACST和其他隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（例如，歐洲卒中組織或歐洲血管外科學(xué)會(huì)的指南），建議對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄（狹窄程度超過60%）進(jìn)行額外的有創(chuàng)治療，特別是對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，如進(jìn)行性狹窄或狹窄伴無回聲斑塊或微栓塞。薈萃分析和隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)部分顯示，與CEA相比，CAS圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)更高，而手術(shù)后兩者風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著差異，這讓人們對(duì)最佳內(nèi)科治療產(chǎn)生了懷疑。據(jù)我們所知，尚未發(fā)表過頭對(duì)頭比較BMT和CEA或CAS治療無癥狀頸動(dòng)脈狹窄的研究，因此指南建議仍然基于大約20年前的證據(jù)進(jìn)行推薦。2022年10月來自德國的TilmanReiff等在LancetNeurology上公布了SPACE-2試驗(yàn)結(jié)果，旨在直接比較CEA聯(lián)合BMT和CAS聯(lián)合BMT，比較CEA或CAS和單獨(dú)BMT。SPACE-2是一項(xiàng)在奧地利、德國和瑞士36個(gè)研究中心進(jìn)行的多中心、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)。根據(jù)歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，招募了年齡在50-85歲、狹窄＞70%的無癥狀頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端或顱外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者。最初設(shè)計(jì)了三組試驗(yàn)，其中一組為單獨(dú)BMT（隨機(jī)分配比為2.9:2.9:1），后來因?yàn)檎心季徛?，修改了SPACE-2研究設(shè)計(jì)，把SPACE-2拆分為兩個(gè)亞研究（SPACE-2a和SPACE-2b），SPACE-2a和SPACE-2b都分為兩組，分別比較CEA+BMT和BMT以及CAS+BMT和BMT，都按照1:1隨機(jī)化。主要療效復(fù)合終點(diǎn)包括30天內(nèi)任何卒中或全因死亡，或5年內(nèi)同側(cè)缺血性卒中的累積發(fā)生率。主要安全終點(diǎn)是CEA或CAS后30天內(nèi)任何原因?qū)е碌淖渲谢蛩劳?。主要分析采用ITT分析，包括SPACE-2、SPACE-2a和SPACE-2b中所有隨機(jī)的患者，并使用個(gè)體患者數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析。我們進(jìn)行了兩步分層分析，首先評(píng)價(jià)CEA和CAS對(duì)單獨(dú)BMT的優(yōu)效性，然后評(píng)估CAS相對(duì)于CEA的非劣效性。最初，我們計(jì)劃招募3640名患者；然而，由于招募不足，該研究不得不提前停止。本報(bào)告提供了5年隨訪的主要分析。在2009年7月9日至2019年12月12日期間，招募了SPACE-2、SPACE-2a和SPACE-2b的513名患者，其中203名（40%）被分配給CEA+BMT，197名（38%）被分配到CAS+BMT組，113名（22%）被分配到單獨(dú)BMT組。隨訪中位數(shù)為59.9個(gè)月（IQR46.6–60.0）。CEA+BMT組30天內(nèi)主要療效終點(diǎn)發(fā)生率為2.5%（95%CI1.0-5.8），CAS+BMT為4.4%（2.2-8.6），單純BMT為3.1%（1.0-9.4）。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)檢驗(yàn)顯示，CEA+BMTvs單獨(dú)BMT（HR0.93，95%CI0.22-3.91；p=0.93）以及CAS+BMTvs單獨(dú)BMT（1.55，0.41-5.85；p=0.52）的主要療效終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)沒有差異。未發(fā)現(xiàn)CEA或CAS對(duì)BMT的有效性，因此未進(jìn)行非劣效性檢驗(yàn)。在CEA組和CAS組中，術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生了5次卒中，無死亡。在5年的隨訪期內(nèi)，CAS+BMT和單獨(dú)BMT組均發(fā)生了三次同側(cè)卒中，而CEA+BMT組沒有發(fā)生。最終作者認(rèn)為，在5年的觀察期內(nèi)，CEA+BMT或CAS+BMT在30天內(nèi)卒中或死亡或5年內(nèi)同側(cè)卒中的風(fēng)險(xiǎn)均未優(yōu)于BMT。由于樣本量較小，因此應(yīng)謹(jǐn)慎解釋結(jié)果。譯者注：一個(gè)前提非常重要，那就是一定要規(guī)范化的藥物治療和生活方式的改變。文獻(xiàn)出處：LancetNeurol.2022Oct;21(10):877-888.doi:10.1016/S1474-4422(22)00290-3.Carotidendarterectomyorstentingorbestmedicaltreatmentaloneformoderate-to-severeasymptomaticcarotidarterystenosis:5-yearresultsofamulticentre,randomisedcontrolledtrial

隨著人們體檢意識(shí)的提高，頸動(dòng)脈B超或其它檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊越來越多。經(jīng)常遇到親朋好友或門診患者咨詢檢查有頸動(dòng)脈斑塊是否需要治療、怎么治療之類的問題?？陀^地講，不是一句話就可以回答的，要根據(jù)不同的情況個(gè)體化分析。如果以前沒有發(fā)生過腦梗塞，斑塊不大，血管管腔沒有狹窄或僅輕度狹窄，不需外科干預(yù)，把血壓、血糖、血脂控制好就行，如體重超標(biāo)需控制體重，可以服用阿司匹林、降血脂藥物穩(wěn)定斑塊，清淡飲食，保持健康的生活方式。如果有腦梗塞發(fā)作，并且考慮腦梗塞與頸動(dòng)脈斑塊有關(guān)，就算斑塊不大也建議進(jìn)一步檢查，頭顱磁共振可以明確梗塞的部位和范圍，頭頸部CTA或腦血管造影可以明確頭頸部血管有沒有狹窄、狹窄程度等，以指導(dǎo)后續(xù)治療。如果頸動(dòng)脈斑塊比較大，血管管腔有中重度狹窄，也需要做頭頸部CTA或腦血管造影進(jìn)一步評(píng)估狹窄程度，因?yàn)轭i動(dòng)脈B超看血管管腔誤差比較大。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄，如果無癥狀，狹窄超過70%需要手術(shù)干預(yù)（頸動(dòng)脈支架或內(nèi)膜剝脫）；如果有腦梗塞或缺血癥狀，狹窄超過50%就需要手術(shù)干預(yù)。當(dāng)然，控制好血壓、血糖、血脂，控制體重，健康的生活方式對(duì)每一位患者都適合，這樣會(huì)減少心腦血管病的發(fā)生。