19％～35％的頸動(dòng)脈粥樣硬化可引起腦卒中，如何甄別頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)及風(fēng)險(xiǎn)并對(duì)其進(jìn)行治療是臨床醫(yī)師需要面臨的難題之一。來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科的楊耀國(guó)主任醫(yī)師就“頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的處理”這一話題，給我們帶來了精彩的分享。在有關(guān)頸動(dòng)脈斑塊超聲檢查的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)：頸動(dòng)脈斑塊超聲顯示低回聲，年卒中率4.2％；高回聲年卒中率1.6％。同時(shí)，超聲檢查斑塊面積＜40mm2，年卒中率1.0％；斑塊面積在40～80mm2，年卒中率1.4％；斑塊面積＞80mm2，年卒中率4.6％。若患者頸動(dòng)脈存在低回聲斑塊且TCD監(jiān)測(cè)到自發(fā)性栓塞信號(hào)，年卒中風(fēng)險(xiǎn)升至8.9％。由此可知，決定頸動(dòng)脈粥樣硬化患者腦缺血風(fēng)險(xiǎn)的因素是斑塊的性質(zhì)而不是數(shù)量。臨床上需要更精準(zhǔn)的方法來識(shí)別脆弱的頸動(dòng)脈斑塊，評(píng)估患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而采取更積極有針對(duì)性的治療。影像診斷幫助確定斑塊性質(zhì)確定斑塊性質(zhì)的常用手段包括頸動(dòng)脈CTA、彩色多普勒超聲、磁共振血管成像檢查（MRI）。彩色多普勒超聲多普勒超聲對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行分析是篩選和評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄的重要方法，其特點(diǎn)為簡(jiǎn)便、無創(chuàng)。斑塊回聲強(qiáng)度是鑒別所謂“易損斑塊”的最重要的超聲檢測(cè)參數(shù)。通過與周圍介質(zhì)的回聲進(jìn)行對(duì)比，可將斑塊分為高回聲（超聲圖像亮）、中等回聲（超聲圖像較亮）、低回聲（超聲圖像暗）。有研究發(fā)現(xiàn)，斑塊回聲強(qiáng)度與斑塊成分之間關(guān)系：高回聲斑塊通常為鈣化成分；中等回聲一般為結(jié)締組織；低回聲則以出血或血栓、脂質(zhì)及各種細(xì)胞成分的可能性大，此情況下斑塊易破裂，導(dǎo)致急性并發(fā)癥的發(fā)生。磁共振血管成像檢查（MRI）磁共振可以更加清楚得顯示斑塊脂質(zhì)成分、纖維結(jié)締組織成分和纖維帽。磁共振血管成像檢查所采用的序列除了傳統(tǒng)的T1W1，T2W1，還包括了黑血技術(shù)和亮血技術(shù)：黑血技術(shù)是指血流在圖像中呈黑色低信號(hào)，而周圍組織為高信號(hào)，襯托出血管壁的影像，其優(yōu)勢(shì)在于可有效分辨斑塊的形態(tài)及組成，如脂質(zhì)、出血及纖維結(jié)締組織；亮血技術(shù)即時(shí)間飛越成像（TOF），采集時(shí)間短，其優(yōu)勢(shì)在于對(duì)斑塊的纖維帽等低信號(hào)成分和斑塊內(nèi)出血的辨別；兩種技術(shù)相配合提高了對(duì)頸動(dòng)脈斑塊檢查的精確性。三維時(shí)間飛躍法磁共振血管造影（3D-TOF-MRA）是一種全新的無損傷性血管成像方法，對(duì)于發(fā)現(xiàn)斑塊非常敏感，各序列對(duì)斑塊的各種性質(zhì)顯示程度有不同敏感性：T1W1對(duì)出血較為敏感，是血管壁和管腔顯示及斑塊大小和管腔直徑測(cè)量的最佳序列；T2W1對(duì)斑塊性質(zhì)較為敏感，對(duì)斑塊中出血、血栓、脂質(zhì)、纖維結(jié)締組織及鈣化信號(hào)各不相同。頸動(dòng)脈CT血管造影（頸動(dòng)脈CTA）頸動(dòng)脈CTA是識(shí)別斑塊表面潰瘍敏感度和特異度較高的一種方法，其與DSA有著很好的一致性。CTA對(duì)于鈣化的檢測(cè)十分敏感準(zhǔn)確，但由于動(dòng)脈斑塊富含脂質(zhì)的壞死核心、結(jié)締組織，出血的密度有明顯重疊，鈣化所致部分溶劑效應(yīng)也影響密度的測(cè)量，導(dǎo)致其在評(píng)價(jià)斑塊表面形態(tài)和組織成分處于弱勢(shì)。按照CT值的不同，頸動(dòng)脈斑塊可分為等密度的纖維結(jié)締斑塊、低于軟組織密度的脂肪斑塊、高密度即接近骨骼密度的鈣化斑塊和斑塊密度混雜的混合斑塊。不同影像診斷方式對(duì)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性評(píng)估的優(yōu)劣對(duì)不同檢查方法對(duì)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性評(píng)估的符合率和準(zhǔn)確率進(jìn)行比較：增強(qiáng)MRI最高，但易出現(xiàn)假陽性；常規(guī)超聲次之，假陽性率低；CTA只能在潰瘍和鈣化評(píng)估方面給予臨床參考。頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊治療方案的選擇應(yīng)全面考慮患者全身狀態(tài)（如年齡、一般狀態(tài)、心肺功能、基礎(chǔ)疾病等）、主動(dòng)脈弓形態(tài)、MRI對(duì)斑塊成分的分析結(jié)果等綜合進(jìn)行選擇判斷，盡最大可能選擇內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），強(qiáng)化圍手術(shù)期降脂治療。彩超低回聲斑塊合并有MRI示斑塊不穩(wěn)定的情況時(shí)，合并有出現(xiàn)TIA等腦缺血癥狀時(shí)，在患者身體條件允許的情況下，應(yīng)盡量選擇開放手術(shù)。CAS（頸動(dòng)脈支架植入術(shù)）若選擇腔內(nèi)治療，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊進(jìn)行支架治療時(shí)可能需要注意的問題，（1）從小球囊（2～3mm）開始階梯預(yù)擴(kuò)；（2）合理選擇保護(hù)傘（FilterWireEZ，Spider，Nav6）和支架（閉環(huán)，密網(wǎng)）；（3）避免后擴(kuò)；（4）支架釋放成功后也不應(yīng)急于回收保護(hù)裝置；（5）術(shù)后血壓監(jiān)測(cè)等手段。CEA（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）根據(jù)病變部位選擇易于暴露病變段的切口，輕柔游離，可以選擇最后游離頸動(dòng)脈分叉，提前肝素化。合理選擇CEA術(shù)式，減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)（舌下神經(jīng)、喉上神經(jīng)和迷走神經(jīng)）。內(nèi)膜切除時(shí)分清層次，做好內(nèi)膜固定，頸外動(dòng)脈起始部處理好。動(dòng)脈縫合要點(diǎn)：徹底固定游離內(nèi)膜片，注意排氣，先開放頸外動(dòng)脈，再開放頸總動(dòng)脈，最后開放頸內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)后傷口徹底止血。合理運(yùn)用引流，用引流管而不用引流片?？偨Y(jié)頸動(dòng)脈粥樣硬化是引起腦卒中的高危因素之一。決定頸動(dòng)脈粥樣硬化患者腦缺血風(fēng)險(xiǎn)的因素是斑塊的性質(zhì)而不是數(shù)量。確定斑塊性質(zhì)的常用手段包括頸動(dòng)脈CTA、彩色多普勒超聲、增強(qiáng)MRI。應(yīng)對(duì)患者全身狀態(tài)、主動(dòng)脈弓形態(tài)、斑塊性質(zhì)等綜合考慮，選擇合適的治療方法，盡最大可能選擇CEA。轉(zhuǎn)載自光明日?qǐng)?bào)客戶端（作者；楊耀國(guó)，系北京安貞醫(yī)院血管外科中心主任醫(yī)師）https://baijiahao.baidu.com/s?id=1715673229609948077&wfr=spider&for=pc

治療前男，54歲，一過性言語不利半個(gè)月。CTA提示左側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄（狹窄約90%），行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)。治療中小切口標(biāo)準(zhǔn)顯微CEA手術(shù)治療后治療后30天恢復(fù)良好，未再有TIA發(fā)作。術(shù)后復(fù)查CTA狹窄解除

治療前患者，男，72歲，因＆ldquo;突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清1小時(shí)＆rdquo;入院。既往高血壓、糖尿病病史。在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院二附院就診，經(jīng)魏振宇主任詳細(xì)檢查患者、行相關(guān)檢查，并為患者行全腦血管造影，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始端重度狹窄，顱內(nèi)多發(fā)血管狹窄。治療中行小切口顯微CEA，切口約5cm，手術(shù)順利，剝除斑塊。治療后治療后2天術(shù)后即刻患者清醒，四肢活動(dòng)好，言語流利。術(shù)后第二天正常下地活動(dòng)。家屬感激，寫了感謝信

治療前CEA切除頸動(dòng)脈蹼?；颊呷毖宰渲衅鸩。g(shù)前CTA提示右側(cè)頸動(dòng)脈緊縮性重度狹窄，但不像動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，考慮頸動(dòng)脈蹼（CarotidWeb）。術(shù)中確認(rèn)幾乎無斑塊成分。治療中術(shù)中全切頸動(dòng)脈內(nèi)狹窄環(huán)（頸動(dòng)脈蹼），術(shù)后血管通暢，狹窄徹底解除！治療后治療后30天術(shù)后患者頭暈癥狀消失，無腦缺血發(fā)作，自訴＆ldquo;思路清晰，像換了個(gè)腦子＆rdquo;科普知識(shí)：頸動(dòng)脈蹼，又稱頸動(dòng)脈內(nèi)膜型纖維肌發(fā)育不良，是頸內(nèi)動(dòng)脈少見的血管病變，是隱源性和復(fù)發(fā)性缺血性卒中的重要原因，有研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈蹼患者缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率高達(dá)29%。頸動(dòng)脈蹼非常罕見，病歷隊(duì)列研究顯示缺血性中風(fēng)者接受CT血管造影，發(fā)現(xiàn)有1.0-1.2%的病人有頸動(dòng)脈蹼的影像學(xué)證據(jù)。

治療前頸動(dòng)脈重度狹窄，并造成了腦梗死。造影顯示頸動(dòng)脈重度狹窄，并且有潰瘍。治療中局麻下，植入了一個(gè)閉環(huán)支架，改善血管狹窄，并且最大限度的預(yù)防斑塊內(nèi)血栓脫落。治療后治療后0天術(shù)后患者無不適。另一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，1月后行剝脫治療。

治療前6個(gè)月前因頭昏、記憶力差、左側(cè)肢體無力行磁共振檢查診斷腦梗塞，在神經(jīng)內(nèi)科住院治療，后來做頭頸部CTA提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄。6個(gè)月來患者頭懵明顯，記憶力較差。于2020年6月2日以‘’頸動(dòng)脈狹窄‘’收住周口市中心神經(jīng)外科二病區(qū)，經(jīng)完善術(shù)前檢查，2020年6月10日在全麻下行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。治療后治療后30天患者術(shù)后第8天治愈出院！自覺頭懵消失，反應(yīng)靈敏，記憶力明顯增強(qiáng)！出院1個(gè)月專程來醫(yī)院送錦旗表示感謝！

1.適量運(yùn)動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)。2.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，多食粗纖維食物，低鹽低脂飲食。3.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確服藥，一般雙抗(阿司匹林、氫氯吡格雷)3個(gè)月，單抗(阿司匹林)、降脂藥終生，半年后復(fù)查血管造影。4.如發(fā)現(xiàn)皮下出血點(diǎn)、血尿、便血及牙齦出血時(shí)及時(shí)就醫(yī)，調(diào)整藥物劑量。

?斑塊是動(dòng)脈硬化最典型的標(biāo)志，尤其不穩(wěn)定的斑塊更危險(xiǎn)，它纖維帽薄、脂質(zhì)核心大，就像皮薄餡大的餃子，更易破裂，導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞，引發(fā)腦梗、心梗等疾病，因此早期發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊，規(guī)范治療，對(duì)于防治心腦血管病非常重要。但怎么判斷斑塊是否穩(wěn)定呢？靠以下5種檢查。1.超聲?頸動(dòng)脈超聲、下肢動(dòng)脈血管超聲等無創(chuàng)超聲可發(fā)現(xiàn)斑塊，根據(jù)斑塊內(nèi)部的回聲特點(diǎn)，將斑塊分為均勻低回聲、中回聲、高回聲和不均質(zhì)回聲4種類型，均勻低回聲為主的斑塊就是不穩(wěn)定斑塊。另外一種超聲是直接將探頭伸入血管內(nèi)部去檢查，叫血管內(nèi)超聲(IVUS)，這是需要在導(dǎo)管室做的有創(chuàng)檢查，多在冠脈造影術(shù)后做該檢查進(jìn)一步評(píng)估斑塊性質(zhì)及血管狹窄程度。???????????????????????????????????2.CT?多層螺旋CT血管造影不僅可以明確動(dòng)脈狹窄程度，還可通過CT值來分辨斑塊成分，如纖維、脂質(zhì)、鈣化等。雙源CT目前僅能夠區(qū)分斑塊是否鈣化，能譜CT可早期提示不穩(wěn)定斑塊。3.核磁（MRI）?MRI可以識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核、纖維帽、出血以及鈣化成分等，進(jìn)而判斷斑塊是否穩(wěn)定。4.近紅外光譜（NIRS）?可用來探測(cè)冠狀動(dòng)脈脂質(zhì)核心斑塊，如下圖中黃色代表是脂質(zhì)核心，缺點(diǎn)在于無法顯示管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，與血管內(nèi)超聲聯(lián)合應(yīng)用可以解決這一問題。5.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）?OCT具有高達(dá)10um的高分辨率，可以準(zhǔn)確評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性及斑塊是否破裂。下圖中兩個(gè)相對(duì)的箭頭所示為纖維帽，纖維帽較薄的斑塊為不穩(wěn)定斑塊，容易破裂。?????以上5種檢查都可以評(píng)估斑塊是否穩(wěn)定，最常用的還是便宜又無創(chuàng)的頸動(dòng)脈超聲。若體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有不穩(wěn)定斑塊，且頸動(dòng)脈管腔狹窄超過50%，同時(shí)合并冠心病、腦卒中，或合并高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，就應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時(shí)治療了！