-
趙華主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，越來越多的大眾選擇健康體檢，在體檢報(bào)告中常常會(huì)發(fā)現(xiàn)“頸動(dòng)脈斑塊”、“頸動(dòng)脈狹窄”或者“頸動(dòng)脈硬化”等診斷。有調(diào)查顯示，我國40歲以上的人群中，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率超過40%;45歲以上的被確診為腦梗死的患者中，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率接近80%；更令人驚訝的是，60歲以上的人群中幾乎都有頸動(dòng)脈斑塊。那么，如何才能讓頸動(dòng)脈斑塊縮小或者消退呢？這個(gè)患者困擾著絕大多數(shù)的大眾。如果想逆轉(zhuǎn)體檢發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊，就首先要知道頸動(dòng)脈斑塊是如何形成。頸動(dòng)脈斑塊的是這樣逐漸形成的：打地基 正如蓋房子一樣，頸動(dòng)脈斑塊形成的第一步也是打地基。“工人”主要有高血壓、高血糖、吸煙、過度飲酒、熬夜、缺乏鍛煉等，這些工人在頸動(dòng)脈血管內(nèi)皮上打下了一個(gè)個(gè)的地樁。產(chǎn)原料 血液中的脂肪是蓋房子的原料。生產(chǎn)該原料的部門主要有兩個(gè)，一個(gè)是從每天吃的食物中吸收的脂肪酸，一個(gè)是肝臟等器官不斷生產(chǎn)的甘油三酯，其中后者是主要的供應(yīng)商。轉(zhuǎn)磚塊 血液中的低密度脂蛋白作為運(yùn)輸車，將磚塊運(yùn)送到工地。低密度脂蛋白夜以繼日的將血液中的脂肪一趟趟地運(yùn)送至打好地基的血管內(nèi)皮李。蓋房子 地基打好了、磚塊也運(yùn)進(jìn)來了，蓋房子的工人隊(duì)伍就該上場了，它們由血管中的吞噬細(xì)胞組成，會(huì)把運(yùn)到現(xiàn)場的磚塊進(jìn)行加工處理，通過炎性反應(yīng)產(chǎn)生像粥一樣的物質(zhì)把磚塊粘合在一起，在血管壁上蓋起一排又一排的小房子，這就是動(dòng)脈粥樣硬化。了解了頸動(dòng)脈斑塊形成的過程后，怎樣逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊就應(yīng)當(dāng)很明白了。1.生活方式的干預(yù)要想實(shí)現(xiàn)斑塊的縮小或者逆轉(zhuǎn)，首先需要改變不良的生活習(xí)慣：控制飲食，減少脂肪、膽固醇的攝入，少吃肥肉、紅肉等脂肪含量高的食物，多吃蔬菜、水果等食物，再配合體育運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒。2.降低高危飲食高血脂、高血糖、高血壓是頸動(dòng)脈斑塊的高危因素，存在這些基礎(chǔ)疾病的患者需要積極控制血糖、血壓。力爭將血壓控制在140/90mmHg左右，血糖控制在正常水平。3.降低膽固醇研究發(fā)現(xiàn)把低密度脂蛋白膽固醇降低53%，有78%的患者斑塊實(shí)現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)。之所以這樣，那是因?yàn)槟懝檀际切纬砂邏K的主要原料，沒有膽固醇就沒有斑塊，也就不會(huì)導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。所以要逆轉(zhuǎn)斑塊，首先要控制膽固醇的水平，只要將膽固醇降低的幅度夠大，水平夠低，可以預(yù)防或延緩斑塊的進(jìn)展。他汀類藥物可以抑制膽固醇的合成，降低血液中膽固醇水平，從而防止斑塊的增長，但膽固醇降低到一定程度時(shí)，部分患者的斑塊可以縮小。瑞舒伐他汀能夠選擇性的在肝臟抑制膽固醇的合成，故其有利于延緩甚至阻止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展。阿托伐他汀通過抵制肝臟內(nèi)HMG-CoA還原酶及膽固醇的合成而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平。2020年11月19日
2913
1
1
-
勝彥婷主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 健康管理中心 頸動(dòng)脈斑塊到底需不需要治療？醫(yī)學(xué)資料全庫6天前本文來源：據(jù)超聲、好醫(yī)術(shù)心學(xué)院、腦血管疾病預(yù)防與治療綜合整理，侵刪臨床上，經(jīng)常會(huì)遇到體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的患者，通常都會(huì)很緊張，“我血管是不是要堵了”“該怎么辦？”頸動(dòng)脈斑塊需不需要強(qiáng)化降膽固醇治療，這一直是熱議的話題，到底治還是不治，我們從成因講起。頸動(dòng)脈斑塊怎么來的？絕大部分的頸動(dòng)脈斑塊是由動(dòng)脈粥樣硬化引起，罕見的原因有放射治療的合并癥，血管炎、夾層、肌纖維發(fā)育不良。由于其他原因引起的頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚成因復(fù)雜且缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，在此不做論述。而眾所周知，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，血管內(nèi)皮損傷是基礎(chǔ)，這與糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病關(guān)系密切，而且，不良的生活方式，如吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、熬夜等也會(huì)加速血管內(nèi)皮損傷。血管內(nèi)皮受損后，細(xì)胞間隙變大，通透性升高，血液中的脂質(zhì)成分，主要是小而致密的低密度脂蛋白微粒入侵并沉積在內(nèi)皮下，吸引血液中的單核細(xì)胞遷移到內(nèi)皮下形成巨噬細(xì)胞吞噬這部分異常成分，巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)后變大形成“泡沫細(xì)胞”，繼而凋亡、壞死，此過程不斷重復(fù)，泡沫細(xì)胞堆積而形成斑塊。一圖認(rèn)識(shí)頸動(dòng)脈斑塊頸動(dòng)脈是將血液由心臟輸送至頭、面、頸部的大血管,是腦部供血的主要血管之一。頸動(dòng)脈斑塊好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉處,具有頸動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)。嚴(yán)重的頸動(dòng)脈斑塊可引起腦動(dòng)脈供血不足 血栓脫落導(dǎo)致中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)頸動(dòng)脈斑塊往往是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)表現(xiàn)。若斑塊較大可導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄、甚至閉塞,引起腦動(dòng)脈供血不足,產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。很多病人都會(huì)問我一個(gè)同樣的問題，“我的斑塊會(huì)脫落導(dǎo)致腦中風(fēng)？”。毫無疑問，頸動(dòng)脈斑塊是腦中風(fēng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，比較嚴(yán)重的斑塊有發(fā)生破裂、繼發(fā)血栓形成、血栓脫落導(dǎo)致腦中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，且細(xì)小的血栓經(jīng)常性脫落造成腦的多處小血管梗死,為日后血管性癡呆埋下禍根。但也不必為此過度焦慮擔(dān)憂,因?yàn)榻^大多數(shù)病人較小的頸動(dòng)脈斑塊是穩(wěn)定的,不太可能脫落。頸動(dòng)脈超聲檢查是篩選頸動(dòng)脈斑塊的主要手段頸動(dòng)脈是全身動(dòng)脈中最淺的血管，彩色多普勒超聲檢查可清晰地探察頸動(dòng)脈中膜厚度和粥樣斑塊，可作為評(píng)估全身動(dòng)脈粥樣硬化的程度的一個(gè)窗口，選擇進(jìn)一步更加積極的治療方法；發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈重度狹窄者，以預(yù)防可能發(fā)生的比較嚴(yán)重的卒中。其它常用的頸動(dòng)脈檢查手段有CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、數(shù)字剪影腦血管成像（DSA）。不同的檢查方法和計(jì)算方法各有優(yōu)勢(shì)和不足，需要臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)不同影像表現(xiàn)做出綜合判斷。為什么頸動(dòng)脈斑塊越來越被重視？隨著生活水平的提高，人們對(duì)健康也越來越重視，尤其是近年來頸動(dòng)脈超聲檢查普遍開展，很多患者被發(fā)現(xiàn)存在頸動(dòng)脈斑塊。有調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我國成年人中約三分之一存在頸動(dòng)脈斑塊，隨著年齡的增長，頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率越高，比如，40-49歲患病率為6%，而70-89歲的患病率竟然為63%。由于動(dòng)脈硬化是全身性的，而頸動(dòng)脈屬于表淺的中等動(dòng)脈，因此可以非常方便的作為評(píng)價(jià)全身中大動(dòng)脈，如預(yù)估冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等動(dòng)脈硬化程度、狹窄可能的窗口。研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈斑塊與冠心病不良事件明顯相關(guān)，其斑塊負(fù)荷越大，心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)越高，因此頸動(dòng)脈斑塊可以有效的預(yù)測未來心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)程度。綜上所述，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊后應(yīng)該更加注意控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，否則斑塊程度越來越重，發(fā)生心腦血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)大大增加。如何治療，是否強(qiáng)化降脂？由于頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)的權(quán)威指南資料較少，我們可以參考幾部相關(guān)指南。中國頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí)指出：對(duì)于僅有IMT增厚患者無缺血性卒中，血脂在正常范圍，不建議他汀治療；合并缺血性卒中，建議他汀治療。對(duì)于已存在頸動(dòng)脈斑塊患者無缺血性卒中癥狀，狹窄＞50%，無論血脂是否異常，建議他汀治療，LDL-C＜70mg/dl（1.8mmol/L）；無缺血性卒中，狹窄＜50%，血脂正常范圍，依情況而定；有癥狀者，建議他汀治療。ASA頸椎動(dòng)脈疾病指南指出：所有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈粥樣硬化者應(yīng)使用他汀，使LDL-C<100mg/dL（2.6mmol/L）；如高強(qiáng)度他汀無法達(dá)標(biāo)或不耐受，可將用改善預(yù)后的其他藥物（如膽酸鰲合劑或煙酸）；ESC外周動(dòng)脈疾病診治指南指出頸動(dòng)脈斑塊的治療原則是改善癥狀，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。最佳治療是BMT，即：生活方式改善：合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，戒煙、限酒、規(guī)律作息等，有高血壓糖尿病等疾病患者控制血糖、血壓水平；必要時(shí)他汀治療：所有的外周血管疾病患者應(yīng)使LDL下降50%并＜70mg/dl（1.8mmol/L）。必要時(shí)可以行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈支架植入術(shù)：一般來說，頸動(dòng)脈狹窄不到90%以上，且沒有癥狀就不做手術(shù)，可通過藥物治療。以上小結(jié)1. 頸動(dòng)脈斑塊主要由AS引起；2. 頸動(dòng)脈斑塊可以預(yù)測未來心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)程度；3.最佳治療為生活方式調(diào)節(jié)，必要時(shí)佐以藥物。主要治療藥物為他汀。由于目前無相關(guān)權(quán)威指南，因此對(duì)于PCSK9制劑未作推薦。4. 頸動(dòng)脈斑塊治療與否根據(jù)不同情況而定：若頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致血管狹窄≥50%，其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同，同時(shí)還應(yīng)考慮抗血小板治療；若狹窄程度＜50%，應(yīng)評(píng)估患者年齡、性別，以及是否合并危險(xiǎn)因素（吸煙、肥胖、心血管疾病、糖尿病、高血壓等），根據(jù)危險(xiǎn)程度選擇是否降脂治療。當(dāng)合并卒中、冠心病時(shí)，根據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層進(jìn)行降脂治療。眾所周知，對(duì)于有癥狀（卒中）的患者進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊檢查是有必要的，這是大家公認(rèn)的。因?yàn)樽渲杏泻艽笠徊糠植∪耍?0-70%）的致病原因?yàn)轭i動(dòng)脈斑塊。而頸動(dòng)脈斑塊隨著病情進(jìn)展，最后有一部分（20-30%）進(jìn)展為卒中，早期為短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或腔隙性腦梗塞，最后可至嚴(yán)重的腦卒中。那么問題來了：對(duì)于無癥狀人群，是否就不需頸動(dòng)脈斑塊篩查呢？無癥狀人群就意味著無頸動(dòng)脈斑塊，或者是頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定？答案是否定的。無癥狀人群只是說明一種現(xiàn)實(shí)，但對(duì)未來的風(fēng)險(xiǎn)卻并不能提供幫助，而且無癥狀可能只是癥狀輕微或者疏于察覺。對(duì)于健康，重視預(yù)防的理念已經(jīng)逐步深入，早期發(fā)現(xiàn)卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素并注意預(yù)防就能減少卒中的發(fā)生，已經(jīng)成為普遍的策略。而頸動(dòng)脈斑塊是卒中的重要危險(xiǎn)因素，這一點(diǎn)已經(jīng)成為共識(shí)。做埋頭的駝鳥還是警醒的貓頭鷹，相信每個(gè)人都有自己的答案。頸動(dòng)脈斑塊篩查應(yīng)是一項(xiàng)有意義的工作，但其篩查的意義與價(jià)值還取決于我們?nèi)绾巫觯约叭绾蚊鎸?duì)斑塊。頸動(dòng)脈斑塊篩查目前的做法是否合理？目前頸動(dòng)脈斑塊篩查主要內(nèi)容是進(jìn)行頸部超聲檢查，而超聲卻存在一定的局限性，成為受人詬病人的焦點(diǎn)。動(dòng)脈粥樣硬化是全身血管的疾病，頸動(dòng)脈超聲只是一個(gè)窗口，在一定程度上反應(yīng)了動(dòng)脈硬化的程度。頸動(dòng)脈彩超檢查是一種無創(chuàng)的檢查方式，它可以通過很簡單的方式來實(shí)施；目前可以早期檢測到頸動(dòng)脈內(nèi)血管壁厚度、斑塊形成類型及部位、血流狀況、管腔的狹窄程度等，人們可以通過狹窄程度以及斑塊類型來預(yù)測卒中風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而確定下一步治療方案。我們應(yīng)該仔細(xì)分析一下頸部超聲檢查如何做，如何在技術(shù)上保證檢查的敏感度，降低假陽性。但當(dāng)前的頸動(dòng)脈斑塊篩查可造成許多誤區(qū)，引起誤解。誤區(qū)一：頸動(dòng)脈超聲正常就不會(huì)得腦卒中？頸動(dòng)脈超聲正常也只是說明頸部這一部位超聲所查到的血管是正常的，還有其他部位的血管沒有查到，比如心臟的冠狀動(dòng)脈、除頸部之外的顱內(nèi)腦血管等等。1/5的腦血管病其實(shí)來自心臟，先有房顫，和血管毫無關(guān)系。所以腦血管篩查正常，并不意味著你不會(huì)患腦血管病。那些沒有查到的部位不一定也是完全正常的，可能也有或多或少的問題。所以頸動(dòng)脈超聲正常和是否發(fā)生腦卒中并沒有百分之百的對(duì)應(yīng)關(guān)系。誤區(qū)二：發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，就意味著它會(huì)脫落導(dǎo)致腦卒中？很多人在頸部超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈存在硬化斑塊后都會(huì)問這個(gè)問題，為此過度焦慮擔(dān)憂，其實(shí)大可不必這樣。因?yàn)榇鸢甘遣豢隙?！斑塊有發(fā)生破裂、繼發(fā)血栓形成、血栓脫落導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但這種風(fēng)險(xiǎn)卻是有差異的，人們稱之為斑塊易損性。斑塊易損性直接與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。頸動(dòng)脈斑塊檢查不應(yīng)僅僅關(guān)注是否存在斑塊，以及狹窄程度，而應(yīng)是斑塊易損性。頸部超聲與頸部高分辨MR均可以對(duì)斑塊易損性進(jìn)行分析，二者互為補(bǔ)充。誤區(qū)三：頸部超聲是唯一的頸動(dòng)脈斑塊篩查嗎？答案是否定的。頸動(dòng)脈斑塊篩查除了頸部超聲外，還應(yīng)包括頸部高分辨MR。頸部超聲是一種初步篩查，它因?yàn)楹唵?、?jīng)濟(jì)、無創(chuàng)而廣受歡迎。頸部高分辨MR是一種深入檢查頸部斑塊易損性的定性工具，目前MR可以對(duì)斑塊的脂質(zhì)壞死核、纖維帽、鈣化、斑塊內(nèi)出血進(jìn)行定性與定量分析，這樣對(duì)頸部斑塊才能形成比較全面的分析，客觀地評(píng)價(jià)現(xiàn)狀，并指導(dǎo)預(yù)防措施。對(duì)于斑塊穩(wěn)定性，臨床上的標(biāo)準(zhǔn)是：有TIA發(fā)作或腦梗塞，有癥狀就表明斑塊不穩(wěn)定。它作為一種事后判斷，有明顯不足；而超聲和高分辨MR分析則是一種預(yù)先判斷，臨床意義突出。目前一般是在頸部超聲初步篩查出超過1MM的斑塊后，以及大致的斑塊范圍后，采取頸部高分辨MR精準(zhǔn)分析，重點(diǎn)內(nèi)容是斑塊易損性分析，并提出合理、科學(xué)的斑塊干預(yù)方案。2020年11月18日6115
0
7
-
賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、什么是動(dòng)脈粥樣硬化癥？ 動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管疾病的基礎(chǔ)。腦血管病多屬于中醫(yī)“卒中"的范疇。所有“卒中”的病因不外乎分為三類：“血流動(dòng)力學(xué)異?！薄ⅰ把鼙诋惓！焙汀把撼煞之惓！?。 1.血流動(dòng)力學(xué)異常 指突發(fā)的全腦供血減少，如“缺血缺氧性腦病”。 2.血液成分異常 如“高凝狀態(tài)”等，見于口服避孕藥的女性、腫瘤患者或血液病患者。 3.血管壁異常 與上述兩種病因相比，在臨床更為常見。如“小動(dòng)脈玻璃樣變”、“大動(dòng)脈粥樣硬化”等。而其中“動(dòng)脈粥樣硬化”尤為常見?？梢哉f，“動(dòng)脈粥樣硬化”是缺血性卒中（腦梗塞）非常需要引起重視的病因。這是因?yàn)?，“?dòng)脈粥樣硬化”非常常見，而且它均發(fā)生在大動(dòng)脈內(nèi)，所導(dǎo)致的多是重型卒中，致死致殘率很高。 二、影像學(xué)如何測量斑塊？ 腦動(dòng)脈通常被分成“顱外段”和“顱內(nèi)段”。對(duì)于顱外段，超聲是非常好的檢查方法。超聲不僅僅可以準(zhǔn)確的測量斑塊大小，還可以測量斑塊的穩(wěn)定性、動(dòng)脈有無狹窄以及狹窄比例。 由于超聲穿過顱骨后大多數(shù)信號(hào)會(huì)衰減，因此對(duì)于顱內(nèi)段動(dòng)脈，比較好的檢查方法包括“磁共振血管成像”（MRA）、“CT血管成像”（CTA）和“數(shù)字減影血管造影”（DSA）。 不管顱內(nèi)還是顱外段，任何部位的“動(dòng)脈粥樣硬化”都是“缺血性卒中”的危險(xiǎn)病因。 三、如何解讀報(bào)告單 1.斑塊部位 斑塊部位是頸內(nèi)動(dòng)脈（供血大腦前3/4）、椎動(dòng)脈（供血大腦后1/4、腦干、小腦）還是其它動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈、動(dòng)脈弓、頸外動(dòng)脈等）？ 弄清斑塊部位是為了預(yù)測一旦發(fā)生卒中，卒中的部位及嚴(yán)重程度。 例如，腦干的卒中可能會(huì)比較嚴(yán)重；而頸外動(dòng)脈由于不向腦組織供血，所以即使有斑塊，也通常不會(huì)導(dǎo)致卒中。 2. 斑塊大小 如一般的斑塊描述大小為“1.5mm×13.1mm”，1.5mm指的是斑塊厚度，13.1mm指的是斑塊長度。 斑塊厚度與是否造成動(dòng)脈狹窄甚至阻塞直接相關(guān)，因此比起長度，厚度是更需要關(guān)注的指標(biāo)。 3.斑塊性質(zhì) 超聲可以準(zhǔn)確的分辨斑塊的穩(wěn)定性，通常來說，“高回聲”是“穩(wěn)定斑塊”，不易脫落；“低回聲”或“不均勻回聲”是“不穩(wěn)定斑塊”，容易脫落。容易脫落的斑塊更危險(xiǎn)，它們可以隨著血流堵塞遠(yuǎn)端血管，從而造成“動(dòng)脈-動(dòng)脈”栓塞。 4.動(dòng)脈有無狹窄及狹窄程度 如果斑塊足夠大足夠厚，就會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄，如果斑塊厚度達(dá)到管腔直徑的50-70%，稱為“中度狹窄”；如果≥70%，稱為重度狹窄。 重度狹窄通常是手術(shù)治療（“頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)”或“支架置入術(shù)”）的適應(yīng)征。 5.血流動(dòng)力學(xué)改變 嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄有時(shí)會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，如局部湍流、盜血等，這進(jìn)一步加重了卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 四、斑塊的治療 西醫(yī)對(duì)斑塊的治療包括內(nèi)科藥物治療和外科手術(shù)治療。外科手術(shù)的適應(yīng)癥是動(dòng)脈重度狹窄，在此之前，均應(yīng)采用藥物治療。 “他汀”是治療中一種重要并且經(jīng)典的藥物。病理學(xué)研究表明，“斑塊”的主要成為是被吞噬細(xì)胞吞噬的氧化的“低密度脂蛋白膽固醇”（LDL-C）。 而“他汀類藥物”的主要功能就是降低血中LDL-C的水平。如果把“斑塊”比作“高樓”，LDL-C就是“磚頭”。如果“磚頭”沒有了，“高樓”自然蓋不起來。 1.不同患者的降脂目標(biāo) 需要注意的是，對(duì)于不同患者，降脂的目標(biāo)值是不同的： ● 對(duì)于沒有動(dòng)脈粥樣硬化（包括顱內(nèi)外動(dòng)脈、肢體動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等）的健康者，LDL-C應(yīng)維持在正常值以下（3.35 mmol/L） ● 對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化且斑塊穩(wěn)定的患者，LDL-C應(yīng)控制在2.1-2.6mmol/L ● 而對(duì)于不穩(wěn)定斑塊患者，LDL-C應(yīng)控制在1.8-2.1mmol/L，或者在原有基礎(chǔ)上降低50%以上。 2.不同患者的降脂策略 對(duì)應(yīng)于不同的LDL-C目標(biāo)值，我們可以制定不同的降脂策略。 ● 沒有動(dòng)脈粥樣硬化的健康者 如果血脂高于3.35 mmol/L，我們可以建議患者先通過調(diào)整飲食，減少膽固醇攝入，同時(shí)進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)來降低血脂。 如果3個(gè)月后血脂仍高，可以選用副作用較小的“他汀”進(jìn)行治療。 ● 已經(jīng)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者 如果基礎(chǔ)血脂較高，則很難通過飲食調(diào)整或運(yùn)動(dòng)使LDL-C達(dá)到目標(biāo)值，這時(shí)我們可以直接選用“高強(qiáng)度他汀類”治療，配以飲食調(diào)整和運(yùn)動(dòng)。 需要指出的是，飲食調(diào)整對(duì)于降低LDL-C的作用不大。 有很多吃素的患者，LDL-C一樣很高。這是由于很大一部分人群的LDL-C是由遺傳基因決定的。 3.藥物治療的注意事項(xiàng) “他汀類藥物”不僅可以降低LDL-C，延緩甚至阻滯斑塊進(jìn)展，它還可以使“不穩(wěn)定斑塊”轉(zhuǎn)化為“穩(wěn)定斑塊”，從而降低“動(dòng)脈-動(dòng)脈”栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。 這是因?yàn)椤八☆愃幬铩背私抵饔猛?，還有“抗炎性反應(yīng)”的作用。而“斑塊”內(nèi)部的“炎性反應(yīng)”通常是斑塊不穩(wěn)定的原因。 “他汀類藥物”根據(jù)降低LDL-C的力度，可以分為高強(qiáng)度他汀和中強(qiáng)度他汀。通常情況下，如果LDL-C的目標(biāo)值為1.8-2.1mmol/L，均需要選擇“高強(qiáng)度他汀”。 但是不管是哪種類型的“他汀”，均需要在服用過程中定期檢測肝功和肌酸激酶，這是因?yàn)樗〉闹饕弊饔檬歉螕p傷和肌肉破壞。雖然這兩種副作用的發(fā)生率很低，但一旦出現(xiàn)，均需要立即停藥。 不同種類的“他汀”對(duì)同一患者的副作用是不同的。因此，如果對(duì)一種“他汀”不耐受，可以換用另一種“他汀”。目前中醫(yī)藥治療斑塊療效肯定，值得期待。 五、斑塊的預(yù)防 “上醫(yī)治未病之病”，針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防是最好的治療方法。這就需要了解斑塊形成的條件和過程。 動(dòng)脈內(nèi)壁上附著一層“內(nèi)皮細(xì)胞”。健康狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞完整，血中的LDL-C不會(huì)滲透到內(nèi)膜下。 但如果血壓增高或波動(dòng)，內(nèi)皮細(xì)胞承受的壓力很大，其完整性就會(huì)遭到破壞。 此時(shí)，血中的LDL-C就會(huì)滲透到內(nèi)膜下，形成氧化的LDL-C，隨即被吞噬細(xì)胞吞噬，形成的泡沫細(xì)胞構(gòu)成了“脂質(zhì)斑塊”的核心。 由于在大動(dòng)脈拐彎兒處，如“頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段”，動(dòng)脈內(nèi)膜受到的沖擊力格外大，所以這些部位更容易形成斑塊。 因此，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化除了要關(guān)注血脂，還要關(guān)注血壓。對(duì)于有高血壓病的患者，一定要把血壓降至正常范圍內(nèi)且保持24小時(shí)血壓平穩(wěn)。 其它可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素還包括糖尿病、高同型半胱氨酸血癥以及不良的生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒、蔬菜水果攝入不足等。 只要控制好基礎(chǔ)疾病，采用健康的生活方式和飲食習(xí)慣，積極鍛煉，“動(dòng)脈粥樣硬化”的發(fā)生率就會(huì)顯著降低。 實(shí)際上，“冠心病”和“心?！币彩怯晒跔顒?dòng)脈的粥樣硬化引起。因此，以上所談到的藥物和良好生活習(xí)慣，不僅可以預(yù)防卒中，還可以預(yù)防心臟病。 根據(jù)治療指南推薦，40歲以上人群或者有其他危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)該每年復(fù)查血脂并進(jìn)行“頸部血管超聲”檢查。 良好的生活方式、積極的控制血壓血脂，是預(yù)防和治療“動(dòng)脈粥樣硬化”的關(guān)鍵。而經(jīng)常服用益氣活血解毒的中藥對(duì)防治動(dòng)脈粥樣硬化具有療效持久，副作用小的特點(diǎn)，值得大力研究與開發(fā)。2020年11月10日2654
0
40
-
秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動(dòng)脈硬化 頸動(dòng)脈斑塊兒到底需不需要治療？很多朋友在體檢以后發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈斑塊兒，那么非常的緊張啊，是不是血管會(huì)堵了，或者啊，會(huì)不會(huì)脫落？那么到底需不需要治療呢？按照中國成人頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí)，明確提出分兩種情況，第一種情況是單純的頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚階段，第二種情況是已經(jīng)形成斑塊。我們先來說單純的頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，還沒有形成斑塊這個(gè)階段，這里面如果是沒有缺血性腦卒中的表現(xiàn)啊，比如說黑蒙啊，頭暈、眩暈，一側(cè)肢體的麻木，感覺異常等等，如果沒有這些癥狀，而且血脂正常，是不需要服用他汀的，如果這里面即使血脂正常，但是有上述的這些表現(xiàn)，那這個(gè)時(shí)候也應(yīng)該服用他汀藥物治療。2020年11月08日1399
1
11
-
何池忠副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 神經(jīng)科 一、頸動(dòng)脈斑塊，比你想像中的普遍 人們常常因體檢中頸部B超發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊。因此檢查中發(fā)現(xiàn)斑塊，也非常普遍。2020年5月，一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀》子刊的論文提出頸動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)成為全球性疾病，2020年全球有近20億人，其中2.7億國人有頸動(dòng)脈粥樣硬化。 頸動(dòng)脈斑塊，原來你也在這里！其實(shí)，頸動(dòng)脈粥樣硬化非常普通，60歲以上的人群中幾乎人人均有，這是老年人血管的一種正常反應(yīng)過程；40歲以上的人群中檢出率超過40%。隨著年齡的增長，血管功能逐漸減弱，大部分人的頸動(dòng)脈都會(huì)出現(xiàn)斑塊。 從嚴(yán)格意義來說，頸動(dòng)脈斑塊不是一種疾病，而是由于頭頸部血管粥樣硬化引起的一種病理改變，其發(fā)展階段包括：脂紋期、纖維斑塊期、粥樣斑塊形成期、繼發(fā)性病變（斑塊內(nèi)出血、破裂、血栓、鈣化）。很多頸動(dòng)脈斑塊并不出現(xiàn)癥狀，只是到一定程度后才會(huì)出現(xiàn)癥狀而被重視。 更通俗地講，頸動(dòng)脈血管像「水管」，而頸動(dòng)脈斑塊就是里面的水銹和污垢沉積，時(shí)間久了會(huì)導(dǎo)致下水道狹窄堵塞。由于生活水平的改善（高血壓、高血脂、糖尿?。?，這種病理現(xiàn)象越來越高發(fā)；而不良生活習(xí)慣（抽煙、喝酒）更是起到了推波助瀾的現(xiàn)象。 二、談斑色變，大可不必！ 《中國腦卒中防治報(bào)告（2018）》顯示，50%~75%的缺血性腦卒中由頸動(dòng)脈病變所致，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。有斑塊的人很多，有些人一生平安，有些人卻突然倒下，這其中有多種因素決定了最后的預(yù)后與結(jié)局。當(dāng)被檢查出有斑塊，我們?cè)撛趺崔k？答案是：不必談斑色變，但也不能忽視，而應(yīng)科學(xué)對(duì)待。 頸動(dòng)脈斑塊產(chǎn)生影響有兩個(gè)方面。 第一方面是狹窄程度，當(dāng)頸動(dòng)脈斑塊，導(dǎo)致血管狹窄甚至堵塞時(shí)，會(huì)影響大腦供血，腦供血減少，并誘發(fā)缺血性腦卒中，這個(gè)與狹窄程度和側(cè)支代償相關(guān)，狹窄程度嚴(yán)重同時(shí)側(cè)支代償較差癥狀明顯，狹窄程度不嚴(yán)重（不超過75%）或側(cè)支代償良好時(shí)癥狀一般不明顯，甚至無癥狀。 第二方面是斑塊的穩(wěn)定性，是否為易損斑塊，只有當(dāng)斑塊易損或脫落時(shí)形成了血栓，或隨血流到達(dá)大腦導(dǎo)致栓塞。斑塊的穩(wěn)定性與狹窄程度并不同步，可能狹窄程度較重，但斑塊穩(wěn)定；而狹窄程度較輕，卻為易損斑塊。 這需要對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行全面的檢查：CTA、MRA和DSA檢查，以及頸部超聲和斑塊MR檢查。對(duì)斑塊的狹窄程度與易損性確定，直接決定了治療方式，包括：他汀，CEA和CAS等。 三、預(yù)防斑塊，你需要做什么？ 我們既然知道斑塊的發(fā)展是人生中不可避免之事，而且是伴隨我們一生的事情，我們應(yīng)該做好哪些生活事，才能減緩斑塊的進(jìn)展？ 生活中的一些不良習(xí)慣，可能催化斑塊的生成。我們應(yīng)該知道不良習(xí)慣有這些： 1、抽煙喝酒 吸煙和大量飲酒是催化斑塊生成的危險(xiǎn)因素之一。吸煙的人，頸動(dòng)脈更容易長斑塊。吸煙者的斑塊患病率為36%，明顯高于不吸煙者的28%。 2、運(yùn)動(dòng)少 久坐不動(dòng)會(huì)影響血液循環(huán)，導(dǎo)致血管內(nèi)物質(zhì)堆積，容易形成粥樣硬化斑塊。而運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)血液循環(huán)，幫助身體排出廢物，增加血管彈性，減少斑塊形成。現(xiàn)代人因?yàn)樯钏教岣?，高糖、高脂類高熱量物質(zhì)攝入，同時(shí)伏案工作時(shí)間長，運(yùn)動(dòng)少成為現(xiàn)代人的通病。 3、經(jīng)常熬夜 2019年2月，《自然》雜志上美國麻省總醫(yī)院發(fā)表的一篇文章指出，睡眠不足會(huì)增加炎癥細(xì)胞，這是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因。而充足的睡眠可產(chǎn)生一種保護(hù)血管的激素，如果經(jīng)常睡眠不足或者睡眠質(zhì)量不佳的話，這種機(jī)制就會(huì)失效，增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。 4、肥胖 2019年，一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀》上的研究長期追蹤3423名兒童的肥胖趨勢(shì)，結(jié)果顯示，肥胖青少年的動(dòng)脈血管，在十多歲時(shí)就已經(jīng)開始變得僵硬。體脂總量與動(dòng)脈僵硬度呈正相關(guān)；持續(xù)體脂過高的人群動(dòng)脈更為僵硬。動(dòng)脈僵硬度高是動(dòng)脈粥樣硬化一個(gè)明顯的信號(hào)。 面對(duì)撲面而來的斑塊，我們應(yīng)該要做的事：尋找危險(xiǎn)因素，并在生活中進(jìn)行相關(guān)干預(yù)才是重點(diǎn)。控制高血壓、控制高血糖等原發(fā)?。唤錈熃渚?、合理運(yùn)動(dòng)、減少熬夜、控制體重等健康生活方式，這樣可以明顯控制斑塊的發(fā)展速度，同時(shí)它對(duì)于預(yù)防腦卒中的重要性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單純的藥物控制和手術(shù)治療。2020年10月26日2107
0
5
-
賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 糖尿病患者為了更好的預(yù)防糖尿病心腦血管并發(fā)癥，每年都會(huì)做“頸動(dòng)脈彩超”檢查，已成為中老年人體檢的必查項(xiàng)目，想必大部分糖友都做過這項(xiàng)檢查。 如果超聲檢查報(bào)告上有“頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成”、“多少毫米乘多少毫米大小”這樣的檢查結(jié)果，也許糖尿病者會(huì)非常緊張，心中會(huì)有諸多疑問：頸動(dòng)脈有斑塊是怎么形成的？這個(gè)斑塊會(huì)掉下來嗎？頸動(dòng)脈斑塊和糖尿病有關(guān)系嗎？頸部血管會(huì)被斑塊堵上么？斑塊該怎么治療？是否需要藥物治療？能不能吃藥把這個(gè)斑塊消掉？那么這頸動(dòng)脈斑塊到底是何方“神圣”？有何意義？它對(duì)糖友身體有何影響？ 一、頸動(dòng)脈斑塊的定義 頸動(dòng)脈是將血液由心臟輸送至頭、面、頸部的大血管，是腦部供血的主要血管之一。因其位置表淺，現(xiàn)已成為反映“動(dòng)脈粥樣硬化程度”最常用的檢查部位。 正常情況下，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（以下簡稱IMT）約為0.8～1.0毫米，當(dāng)其數(shù)值大于1.0毫米就稱為被稱之為IMT增厚，當(dāng)其數(shù)值大于1.3毫米則稱之為頸動(dòng)脈斑塊。頸動(dòng)脈斑塊，好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉處，具有頸動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)。 二、為什么會(huì)發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊？ 高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的重要因子。 高血壓致使血液沖擊血管內(nèi)膜，內(nèi)膜受損后容易使血小板聚集，使膽固醇、脂質(zhì)沉積下來，加重管壁粥樣斑塊的形成，導(dǎo)致管壁增厚、管腔變窄。 頸總動(dòng)脈分叉處側(cè)壁及彎曲處的內(nèi)側(cè)壁和頸動(dòng)脈竇部，這些部位的血液受血管角度的影響形成湍流等非層流狀態(tài)，內(nèi)膜更易受損，是形成粥樣硬化斑塊的常見地方。 除了高血壓，容易誘發(fā)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的因子還包括：年齡增長、吸煙、血脂異常，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、高血糖、缺乏鍛煉等。 三、頸動(dòng)脈斑塊和糖尿病的關(guān)系 糖尿病與頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生關(guān)系密切，頸動(dòng)脈斑塊是頸動(dòng)脈粥樣硬化最重要的標(biāo)志之一，其發(fā)生是各種因素單獨(dú)作用或者共同作用的結(jié)果，其中血糖、血脂、血壓在2型糖尿病合并頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。 糖尿病患者胰島素抵抗可以使大量的非脂肪組織的脂肪酸釋放和脂蛋白脂肪酶的活性下降，造成極低密度脂蛋白、三酰甘油、總膽固醇水平增加而清除水平下降，造成脂質(zhì)代謝紊亂；而且糖尿病患者餐后易發(fā)生脂質(zhì)代謝異常，長期餐后血脂水平異常會(huì)造成大血管病變和頸動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。 反過來頸動(dòng)脈斑塊的出現(xiàn)也預(yù)示著糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化形成、心血管危險(xiǎn)因素的增加。 四、頸動(dòng)脈斑塊的檢查手段 頸動(dòng)脈是全身動(dòng)脈中最淺的血管，彩色多普勒超聲檢查可清晰地探察到頸動(dòng)脈中膜厚度和粥樣斑塊，超聲下根據(jù)形態(tài)和回聲特點(diǎn)，斑塊可分為①低回聲脂質(zhì)性軟斑；②中等回聲富含膠原組織的纖維性扁平斑塊；③強(qiáng)回聲伴聲影的鈣化性硬斑塊；④回聲強(qiáng)弱不等的潰瘍性混合型斑塊。 其中，軟斑、扁平斑和混合斑屬于不穩(wěn)定斑塊，是引起缺血性腦卒中的重要原因之一，以此可作為評(píng)估全身動(dòng)脈粥樣硬化程度的一個(gè)窗口。其它常用的頸動(dòng)脈檢查手段有CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、數(shù)字剪影腦血管成像（DSA）。其中CT血管造影對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的判斷準(zhǔn)確性高于多普勒超聲，但對(duì)斑塊的形態(tài)學(xué)顯示欠佳，目前應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的診斷，可作為術(shù)前診斷和制定治療方案的重要依據(jù)。不同的檢查方法各有優(yōu)勢(shì)和不足，需要臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)不同影像表現(xiàn)做出綜合判斷。 五、頸動(dòng)脈斑塊的意義 頸動(dòng)脈的內(nèi)-中膜厚度增厚和程度較輕的頸動(dòng)脈斑塊的出現(xiàn)，是機(jī)體老化的自然屬性。流行病學(xué)調(diào)查：我國成年人中近1/3存在頸動(dòng)脈斑塊，患病率隨年齡增加而增高。 但對(duì)于冠心病、糖尿病和發(fā)生過腦卒中的患者，頸動(dòng)脈斑塊的存在往往是全身動(dòng)脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)。篩查頸動(dòng)脈可以有效預(yù)測未來心血管風(fēng)險(xiǎn)，更早地、更有效地預(yù)防“腦卒中”。 頸動(dòng)脈斑塊與冠心病患者不良預(yù)后明顯相關(guān)，頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷越大，心腦血管事件患病率越高。 六、頸動(dòng)脈斑塊，到底嚴(yán)不嚴(yán)重呢？ 輕微的斑塊不會(huì)引起任何癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起腦梗死。如果把頸動(dòng)脈比作鐵質(zhì)自來水管，那么動(dòng)脈斑塊就是水管內(nèi)沉積的污垢。沉積少，不影響水的流通；但是，隨著污垢的增多，會(huì)逐漸堵住水管，造成水流變細(xì)甚至水不能流出。 與之類似，頸動(dòng)脈斑塊在最初時(shí)，是薄薄的一層，不會(huì)影響血流，所以許多頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者臨床上沒有任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，或僅有一些非特異性表現(xiàn)，如頭暈、頭痛等，但隨著斑塊的逐漸增厚，血管會(huì)逐漸狹窄，造成供血減少。 如果斑塊比較疏松，脫落一個(gè)碎片，就會(huì)形成了“血栓栓子”，隨著血流到達(dá)大腦堵塞遠(yuǎn)端腦動(dòng)脈，導(dǎo)致栓塞，若是小血管堵塞會(huì)為日后腦卒中和血管性癡呆埋下禍根；若是大血管堵塞會(huì)導(dǎo)致突發(fā)的偏癱、失語等癥狀。 七、糖友發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊該怎樣處理？ 有斑塊并不可怕，具體的治療方法要根據(jù)斑塊的大小、性質(zhì)、血管腔狹窄程度等情況而定。 1.如果斑塊不大，不影響頸動(dòng)脈血流供應(yīng)，可以通過改變飲食、生活習(xí)慣及藥物治療等方式干預(yù)，以穩(wěn)定斑塊，免于繼續(xù)擴(kuò)大和脫落。 (1)改善生活方式是基礎(chǔ) 發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，無論斑塊大小、無論是否造成了血管腔狹窄，均應(yīng)該立即進(jìn)行生活方式干預(yù)，即控制飲食攝入量、改善飲食結(jié)構(gòu)、戒煙、戒酒；增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重，肥胖者通過平衡飲食、鍛煉等途徑來減肥，控制體重指數(shù)（BMI）為18.5～24.9千克/平方米。此外，能正常運(yùn)動(dòng)者，每天應(yīng)該進(jìn)行至少30分鐘中等強(qiáng)度的體育鍛煉。 (2)積極控制各種心血管危險(xiǎn)因素 輕度頸動(dòng)脈狹窄的糖友，如果合并有高血壓、血脂異?；蛏眢w其他部位的血管狹窄，首先要控制好血糖、血壓、血脂，并建議每半年復(fù)查一次彩色多普勒超聲，以檢測斑塊的大小和性質(zhì)，及時(shí)采取必要的干預(yù)措施。 (3)藥物治療 針對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的治療藥物主要是他汀類和抗血小板藥物阿司匹林。 他汀類藥物有穩(wěn)定斑塊的作用，頸動(dòng)脈斑塊未導(dǎo)致明顯狹窄（狹窄程度＜50%）的糖友如果已確診合并高血壓、冠心病、高脂血癥、缺血性中風(fēng)、慢性腎病（III期或IV期）其中之一，建議用他汀類藥物治療。 一般的斑塊無需口服阿司匹林, 若糖友存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50%）；或存在一處或多處斑塊，雖然管腔狹窄程度2020年10月05日6743
0
20
-
秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動(dòng)脈硬化 臨床上，經(jīng)常會(huì)遇到體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的患者，通常都會(huì)很緊張，“我血管是不是要堵了”“該怎么辦？”頸動(dòng)脈斑塊需不需要強(qiáng)化降膽固醇治療，這一直是熱議的話題，到底治還是不治，我們從成因講起。頸動(dòng)脈斑塊怎么來的？絕大部分的頸動(dòng)脈斑塊是由動(dòng)脈粥樣硬化引起，罕見的原因有放射治療的合并癥，血管炎、夾層、肌纖維發(fā)育不良。由于其他原因引起的頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚成因復(fù)雜且缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，在此不做論述。而眾所周知，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，血管內(nèi)皮損傷是基礎(chǔ)，這與糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病關(guān)系密切，而且，不良的生活方式，如吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、熬夜等也會(huì)加速血管內(nèi)皮損傷。血管內(nèi)皮受損后，細(xì)胞間隙變大，通透性升高，血液中的脂質(zhì)成分，主要是小而致密的低密度脂蛋白微粒入侵并沉積在內(nèi)皮下，吸引血液中的單核細(xì)胞遷移到內(nèi)皮下形成巨噬細(xì)胞吞噬這部分異常成分，巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)后變大形成“泡沫細(xì)胞”，繼而凋亡、壞死，此過程不斷重復(fù)，泡沫細(xì)胞堆積而形成斑塊。脂質(zhì)微粒并沉積動(dòng)脈內(nèi)膜巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞的形成泡沫細(xì)胞的形成一圖認(rèn)識(shí)頸動(dòng)脈斑塊頸動(dòng)脈是將血液由心臟輸送至頭、面、頸部的大血管,是腦部供血的主要血管之一。頸動(dòng)脈斑塊好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉處,具有頸動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)。嚴(yán)重的頸動(dòng)脈斑塊可引起腦動(dòng)脈供血不足 血栓脫落導(dǎo)致中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)頸動(dòng)脈斑塊往往是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)表現(xiàn)。若斑塊較大可導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄、甚至閉塞,引起腦動(dòng)脈供血不足,產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。很多病人都會(huì)問我一個(gè)同樣的問題，“我的斑塊會(huì)脫落導(dǎo)致腦中風(fēng)？”。毫無疑問，頸動(dòng)脈斑塊是腦中風(fēng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，比較嚴(yán)重的斑塊有發(fā)生破裂、繼發(fā)血栓形成、血栓脫落導(dǎo)致腦中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，且細(xì)小的血栓經(jīng)常性脫落造成腦的多處小血管梗死,為日后血管性癡呆埋下禍根。但也不必為此過度焦慮擔(dān)憂,因?yàn)榻^大多數(shù)病人較小的頸動(dòng)脈斑塊是穩(wěn)定的,不太可能脫落。頸動(dòng)脈超聲檢查是篩選頸動(dòng)脈斑塊的主要手段頸動(dòng)脈是全身動(dòng)脈中最淺的血管，彩色多普勒超聲檢查可清晰地探察頸動(dòng)脈中膜厚度和粥樣斑塊，可作為評(píng)估全身動(dòng)脈粥樣硬化的程度的一個(gè)窗口，選擇進(jìn)一步更加積極的治療方法；發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈重度狹窄者，以預(yù)防可能發(fā)生的比較嚴(yán)重的卒中。其它常用的頸動(dòng)脈檢查手段有CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、數(shù)字剪影腦血管成像（DSA）。不同的檢查方法和計(jì)算方法各有優(yōu)勢(shì)和不足，需要臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)不同影像表現(xiàn)做出綜合判斷。為什么頸動(dòng)脈斑塊越來越被重視？隨著生活水平的提高，人們對(duì)健康也越來越重視，尤其是近年來頸動(dòng)脈超聲檢查普遍開展，很多患者被發(fā)現(xiàn)存在頸動(dòng)脈斑塊。有調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我國成年人中約三分之一存在頸動(dòng)脈斑塊，隨著年齡的增長，頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率越高，比如，40-49歲患病率為6%，而70-89歲的患病率竟然為63%。由于動(dòng)脈硬化是全身性的，而頸動(dòng)脈屬于表淺的中等動(dòng)脈，因此可以非常方便的作為評(píng)價(jià)全身中大動(dòng)脈，如預(yù)估冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等動(dòng)脈硬化程度、狹窄可能的窗口。研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈斑塊與冠心病不良事件明顯相關(guān)，其斑塊負(fù)荷越大，心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)越高，因此頸動(dòng)脈斑塊可以有效的預(yù)測未來心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)程度。綜上所述，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊后應(yīng)該更加注意控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，否則斑塊程度越來越重，發(fā)生心腦血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)大大增加。如何治療，是否強(qiáng)化降脂？由于頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)的權(quán)威指南資料較少，我們可以參考幾部相關(guān)指南。中國頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí)指出：對(duì)于僅有IMT增厚患者無缺血性卒中，血脂在正常范圍，不建議他汀治療；合并缺血性卒中，建議他汀治療。對(duì)于已存在頸動(dòng)脈斑塊患者無缺血性卒中癥狀，狹窄＞50%，無論血脂是否異常，建議他汀治療，LDL-C＜70mg/dl（1.8mmol/L）；無缺血性卒中，狹窄＜50%，血脂正常范圍，依情況而定；有癥狀者，建議他汀治療。ASA頸椎動(dòng)脈疾病指南指出：所有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈粥樣硬化者應(yīng)使用他汀，使LDL-C<100mg/dL（2.6mmol/L）；如高強(qiáng)度他汀無法達(dá)標(biāo)或不耐受，可將用改善預(yù)后的其他藥物（如膽酸鰲合劑或煙酸）；ESC外周動(dòng)脈疾病診治指南指出頸動(dòng)脈斑塊的治療原則是改善癥狀，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。最佳治療是BMT，即：生活方式改善：合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，戒煙、限酒、規(guī)律作息等，有高血壓糖尿病等疾病患者控制血糖、血壓水平；必要時(shí)他汀治療：所有的外周血管疾病患者應(yīng)使LDL下降50%并＜70mg/dl（1.8mmol/L）。必要時(shí)可以行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈支架植入術(shù)：一般來說，頸動(dòng)脈狹窄不到90%以上，且沒有癥狀就不做手術(shù)，可通過藥物治療。以上小結(jié)1. 頸動(dòng)脈斑塊主要由AS引起；2. 頸動(dòng)脈斑塊可以預(yù)測未來心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)程度；3.最佳治療為生活方式調(diào)節(jié)，必要時(shí)佐以藥物。主要治療藥物為他汀。由于目前無相關(guān)權(quán)威指南，因此對(duì)于PCSK9制劑未作推薦。4. 頸動(dòng)脈斑塊治療與否根據(jù)不同情況而定：若頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致血管狹窄≥50%，其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同，同時(shí)還應(yīng)考慮抗血小板治療；若狹窄程度＜50%，應(yīng)評(píng)估患者年齡、性別，以及是否合并危險(xiǎn)因素（吸煙、肥胖、心血管疾病、糖尿病、高血壓等），根據(jù)危險(xiǎn)程度選擇是否降脂治療。當(dāng)合并卒中、冠心病時(shí)，根據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層進(jìn)行降脂治療。眾所周知，對(duì)于有癥狀（卒中）的患者進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊檢查是有必要的，這是大家公認(rèn)的。因?yàn)樽渲杏泻艽笠徊糠植∪耍?0-70%）的致病原因?yàn)轭i動(dòng)脈斑塊。而頸動(dòng)脈斑塊隨著病情進(jìn)展，最后有一部分（20-30%）進(jìn)展為卒中，早期為短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或腔隙性腦梗塞，最后可至嚴(yán)重的腦卒中。那么問題來了：對(duì)于無癥狀人群，是否就不需頸動(dòng)脈斑塊篩查呢？無癥狀人群就意味著無頸動(dòng)脈斑塊，或者是頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定？答案是否定的。無癥狀人群只是說明一種現(xiàn)實(shí)，但對(duì)未來的風(fēng)險(xiǎn)卻并不能提供幫助，而且無癥狀可能只是癥狀輕微或者疏于察覺。對(duì)于健康，重視預(yù)防的理念已經(jīng)逐步深入，早期發(fā)現(xiàn)卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素并注意預(yù)防就能減少卒中的發(fā)生，已經(jīng)成為普遍的策略。而頸動(dòng)脈斑塊是卒中的重要危險(xiǎn)因素，這一點(diǎn)已經(jīng)成為共識(shí)。做埋頭的駝鳥還是警醒的貓頭鷹，相信每個(gè)人都有自己的答案。頸動(dòng)脈斑塊篩查應(yīng)是一項(xiàng)有意義的工作，但其篩查的意義與價(jià)值還取決于我們?nèi)绾巫觯约叭绾蚊鎸?duì)斑塊。頸動(dòng)脈斑塊篩查目前的做法是否合理？目前頸動(dòng)脈斑塊篩查主要內(nèi)容是進(jìn)行頸部超聲檢查，而超聲卻存在一定的局限性，成為受人詬病人的焦點(diǎn)。動(dòng)脈粥樣硬化是全身血管的疾病，頸動(dòng)脈超聲只是一個(gè)窗口，在一定程度上反應(yīng)了動(dòng)脈硬化的程度。頸動(dòng)脈彩超檢查是一種無創(chuàng)的檢查方式，它可以通過很簡單的方式來實(shí)施；目前可以早期檢測到頸動(dòng)脈內(nèi)血管壁厚度、斑塊形成類型及部位、血流狀況、管腔的狹窄程度等，人們可以通過狹窄程度以及斑塊類型來預(yù)測卒中風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而確定下一步治療方案。我們應(yīng)該仔細(xì)分析一下頸部超聲檢查如何做，如何在技術(shù)上保證檢查的敏感度，降低假陽性。但當(dāng)前的頸動(dòng)脈斑塊篩查可造成許多誤區(qū)，引起誤解。誤區(qū)一：頸動(dòng)脈超聲正常就不會(huì)得腦卒中？頸動(dòng)脈超聲正常也只是說明頸部這一部位超聲所查到的血管是正常的，還有其他部位的血管沒有查到，比如心臟的冠狀動(dòng)脈、除頸部之外的顱內(nèi)腦血管等等。1/5的腦血管病其實(shí)來自心臟，先有房顫，和血管毫無關(guān)系。所以腦血管篩查正常，并不意味著你不會(huì)患腦血管病。那些沒有查到的部位不一定也是完全正常的，可能也有或多或少的問題。所以頸動(dòng)脈超聲正常和是否發(fā)生腦卒中并沒有百分之百的對(duì)應(yīng)關(guān)系。誤區(qū)二：發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，就意味著它會(huì)脫落導(dǎo)致腦卒中？很多人在頸部超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈存在硬化斑塊后都會(huì)問這個(gè)問題，為此過度焦慮擔(dān)憂，其實(shí)大可不必這樣。因?yàn)榇鸢甘遣豢隙ǎ“邏K有發(fā)生破裂、繼發(fā)血栓形成、血栓脫落導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但這種風(fēng)險(xiǎn)卻是有差異的，人們稱之為斑塊易損性。斑塊易損性直接與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。頸動(dòng)脈斑塊檢查不應(yīng)僅僅關(guān)注是否存在斑塊，以及狹窄程度，而應(yīng)是斑塊易損性。頸部超聲與頸部高分辨MR均可以對(duì)斑塊易損性進(jìn)行分析，二者互為補(bǔ)充。誤區(qū)三：頸部超聲是唯一的頸動(dòng)脈斑塊篩查嗎？答案是否定的。頸動(dòng)脈斑塊篩查除了頸部超聲外，還應(yīng)包括頸部高分辨MR。頸部超聲是一種初步篩查，它因?yàn)楹唵巍⒔?jīng)濟(jì)、無創(chuàng)而廣受歡迎。頸部高分辨MR是一種深入檢查頸部斑塊易損性的定性工具，目前MR可以對(duì)斑塊的脂質(zhì)壞死核、纖維帽、鈣化、斑塊內(nèi)出血進(jìn)行定性與定量分析，這樣對(duì)頸部斑塊才能形成比較全面的分析，客觀地評(píng)價(jià)現(xiàn)狀，并指導(dǎo)預(yù)防措施。對(duì)于斑塊穩(wěn)定性，臨床上的標(biāo)準(zhǔn)是：有TIA發(fā)作或腦梗塞，有癥狀就表明斑塊不穩(wěn)定。它作為一種事后判斷，有明顯不足；而超聲和高分辨MR分析則是一種預(yù)先判斷，臨床意義突出。目前一般是在頸部超聲初步篩查出超過1MM的斑塊后，以及大致的斑塊范圍后，采取頸部高分辨MR精準(zhǔn)分析，重點(diǎn)內(nèi)容是斑塊易損性分析，并提出合理、科學(xué)的斑塊干預(yù)方案。本文來源：據(jù)超聲、好醫(yī)術(shù)心學(xué)院、腦血管疾病預(yù)防與治療綜合整理2020年09月24日8611
0
7
-
魏衡副主任醫(yī)師 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 大家好，我是認(rèn)真科普的魏醫(yī)生，很多患者做血管超聲查出來頸動(dòng)脈里面有個(gè)斑塊，就非常擔(dān)心，如果是超聲檢查出來頸動(dòng)脈有斑塊，就一定會(huì)發(fā)生腦梗死嗎？這個(gè)是不一定的，斑塊形態(tài)如果是不規(guī)則，有潰瘍的，回升不均，這就有可能發(fā)生腦梗死，因?yàn)樗屏岩院?，表面不光滑，就?huì)形成血栓，導(dǎo)致腦梗損的發(fā)生。如果患者有斑塊，但是呢，危險(xiǎn)因素控制的很好，血壓、血糖都控制在正常范圍，血脂也達(dá)標(biāo)了，方方面面都是正常的話，這種情況下有可能不會(huì)發(fā)生腦梗死，甚至有的病人將近20年血管里面有很多的斑塊，但是非常規(guī)律的服用他汀類的藥物，八九十歲了也沒有得腦梗死，但有些人很年輕就發(fā)生了腦。 腦梗死就是很多危險(xiǎn)因素沒有去控制，那么有沒有什么措施可以讓頸動(dòng)脈斑塊變得穩(wěn)定呢？是有的，首先健康的生活方式是很重要的，血脂、血糖、血壓都應(yīng)該控制到正常范圍，還要注意飲食、戒煙戒酒等等。如果說斑塊超過一個(gè)公分以上，可以考慮服用他汀類的藥物。 還有一個(gè)就是心律失常的患者應(yīng)該去治療，別把心律失常不當(dāng)回事兒，心律失常會(huì)導(dǎo)致血壓一會(huì)兒高一會(huì)兒低，這都是一個(gè)危險(xiǎn)因素，所以說把危險(xiǎn)因素控制好，就可以使斑塊相對(duì)穩(wěn)定，降低出現(xiàn)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。 非常感謝大2020年09月22日1472
0
4
-
方天富主任醫(yī)師 杭州市西溪醫(yī)院 心內(nèi)科 頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈是人體重要的動(dòng)脈，位于脖子兩側(cè)，各有一根。頸動(dòng)脈的作用主要是給大腦提供血液，占整個(gè)大腦2/3的血液都是頸動(dòng)脈提供。其中，頸內(nèi)動(dòng)脈負(fù)責(zé)大腦半球的前部和中部供血。杭州市西溪醫(yī)院心內(nèi)科方天富頸動(dòng)脈斑塊是如何發(fā)生的？是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)階段，導(dǎo)致頸動(dòng)脈疾病的主要危險(xiǎn)因素包括增齡、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、以及家族史。一、頸動(dòng)脈斑塊經(jīng)歷的三個(gè)過程1、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚 正常的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的厚度＜1毫米。研究表明，厚度每增加0.1毫米，腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加13%-18%，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加10%-15%。 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度在1.0mm—1.2mm之間的時(shí)候，頸動(dòng)脈斑塊還沒有形成，正處于即將形成的階段2、頸動(dòng)脈斑塊的形成當(dāng)頸動(dòng)內(nèi)膜大1.2m，說有斑塊形成3、頸動(dòng)脈狹窄斑塊大到一定的程度，出現(xiàn)血管的狹窄。按狹窄程度，可分為以下幾種類型。 輕度狹窄：＜50%； 中度狹窄：50%～69%； 重度狹窄：70%～99%；按斑塊主要成分分 頸動(dòng)脈斑塊簡單說分為3種：軟斑塊、混合斑塊、硬斑塊。頸動(dòng)脈斑塊有何危害？如果斑塊較小，頸動(dòng)脈狹窄高血壓的治療高血壓、有糖尿病的治療糖尿病。另外，每年查1次頸動(dòng)脈的超聲，看一下有沒有長大。2、頸動(dòng)脈斑塊階段。 這個(gè)階段的治療是依靠藥物治療。主要是他汀類藥物。他汀類藥物具有穩(wěn)定斑塊以及逆轉(zhuǎn)斑塊的功效。低密度脂蛋白目標(biāo)是低于1.8。 “軟斑塊”，需要吃他汀類降脂藥穩(wěn)定斑塊。 “混合性斑塊”，也很可能需要口服他汀類藥物。這兩類斑塊之所以要口服他汀類藥物，主要原因就是為了讓斑塊變得穩(wěn)定，變成硬斑塊，一旦變成硬斑塊其危害也就小了。 “硬斑塊”，那到底需不需要用他汀類藥物，那就要看具體情況了。如果患者危險(xiǎn)分層比較高，比如說合并有糖尿病，那很可能也需要吃。但是如果沒有任何危險(xiǎn)因素，只是有硬斑塊，危險(xiǎn)分層屬于低危，那也不一定非要吃他汀類藥物，可以后期隨訪，注意改善生活方式也就可以了。3、頸動(dòng)脈的狹窄 狹窄程度超過70%，或出現(xiàn)腦缺血癥狀的患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、頸動(dòng)脈支架成形術(shù)。2020年09月05日2179
0
0
-
王華偉主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 頸動(dòng)脈是負(fù)責(zé)向大腦供血的血管生命線，分為頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。通俗講，頸外動(dòng)脈供應(yīng)頭皮血液，頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)大腦，在兩者分叉的部位，因血流動(dòng)力學(xué)因素，最容易發(fā)生斑塊形成和增厚，導(dǎo)致狹窄。 在頸動(dòng)脈出現(xiàn)硬化、斑塊之后，就會(huì)導(dǎo)致大腦供血不足，出現(xiàn)頭暈乏力、肢體麻木等多個(gè)癥狀。有將近15~20%的腦梗患者病發(fā)，都是因?yàn)轭i動(dòng)脈受損！而且研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度每增加0.1mm，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加13%-18%。尤其是超聲顯示低回聲的軟斑塊，更為不穩(wěn)定，更容易脫落導(dǎo)致腦卒中，嚴(yán)重威脅著患者的生活質(zhì)量，甚至生命。 因此，當(dāng)狹窄達(dá)到一定程度或者斑塊不穩(wěn)定，應(yīng)該盡早行手術(shù)治療。目前對(duì)該病的治療不僅首先要戒煙戒酒，低脂飲食等一般措施，主要治療方式有兩種： 一是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫（CEA）：該方法是傳統(tǒng)的治療方式，由我院（北京解放軍總醫(yī)院，301醫(yī)院神經(jīng)外科）周定標(biāo)教授在國內(nèi)率先開展，手術(shù)效果確切，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，不易復(fù)發(fā)，術(shù)后不用長期服藥。目前仍然作為該病治療的首先推薦治療方式。經(jīng)過幾十年和幾代人的技術(shù)祭奠，目前該項(xiàng)技術(shù)在我科已是常規(guī)手術(shù)，一直處于國內(nèi)領(lǐng)先水平，技術(shù)更嫻熟，治療更精準(zhǔn)，術(shù)后效果更佳。也為患者提供更為可靠和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。 二是頸動(dòng)脈支架植入手術(shù)（CAS）：該技術(shù)是隨著介入的發(fā)展而逐漸發(fā)展起來的，手術(shù)效果確切，更為微創(chuàng)。但有一定的適應(yīng)癥，對(duì)于不穩(wěn)定斑塊和硬化較為明顯的斑塊不太適合。同時(shí)該方式費(fèi)用較高，術(shù)后需長期服用抗凝藥，建議作為第二選擇方案。我院對(duì)該項(xiàng)技術(shù)同樣走在國內(nèi)先列。 解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科設(shè)備先進(jìn)，為全國神經(jīng)外科主委和腦血管病主委單位。我們腦血管團(tuán)隊(duì)知名專家多名，老中青打配合理，技術(shù)力量雄厚，一直是國內(nèi)血管病治療的領(lǐng)頭羊。針對(duì)每位需要手術(shù)的患者，術(shù)前都需經(jīng)過所有專家共同討論，包括手術(shù)和介入組專家，共同制定最優(yōu)治療方案，保證了醫(yī)療的質(zhì)量和安全，享譽(yù)業(yè)內(nèi)。 歡迎您來就診，為您的健康保駕護(hù)航。該病患者掃碼并完成注冊(cè)，可提供10次免費(fèi)咨詢服務(wù)。若打算來我院（北京301醫(yī)院）治療，請(qǐng)預(yù)約我的圖文問診，咨詢有關(guān)掛號(hào)、住院、手術(shù)及預(yù)后等有關(guān)問題。2020年08月28日2709
0
4
頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)科普號(hào)
齊海梅醫(yī)生的科普號(hào)
齊海梅 主任醫(yī)師
北京醫(yī)院
心內(nèi)科
230粉絲30.1萬閱讀
張義森醫(yī)生的科普號(hào)
張義森 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
神經(jīng)外科-腦血管病外科
1244粉絲7.9萬閱讀
徐斌醫(yī)生的科普號(hào)
徐斌 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
神經(jīng)外科
3萬粉絲93.1萬閱讀