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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 一、什么是頸動脈斑塊？如何形成的？《Lancet》子刊上的一項研究對全球?21?個國家和地區(qū)人群的頸動脈粥樣硬化患病率、患病人數和危險因素進行了評估，顯示?2020?年全球有近?20?億人頸動脈粥樣硬化。我國?40?歲以上的人群中，頸動脈斑塊的檢出率超過?40%。頸動脈粥樣硬化、頸動脈斑塊的破裂和脫落、頸動脈狹窄和閉塞均可導致缺血性腦血管事件的發(fā)生。通過各種手段早期發(fā)現并對頸動脈粥樣硬化斑塊進行評估，可有效降低心腦血管疾病風險。圖?1.?正常內膜?→?內膜增厚?→?斑塊形成圖源：站酷海洛頸動脈斑塊是一種動脈內膜下局灶性病變結構，定義為局部浸潤動脈管腔?0.5mm?以上，或局灶性內膜內側增厚大于周圍區(qū)域的?50%，或頸動脈內-中膜層（IMT）大于1.5mm[1]。因頸動脈內-中膜層（IMT）在頸動脈粥樣硬化的過程中最易被累及，臨床上常通過測量IMT?厚度作為診斷頸動脈硬化的主要標準：IMT?＜?1.0mm?為正常；IMT?在?1.0～1.5mm?為內-中膜增厚/動脈粥樣硬化；IMT?＞?1.5mm?為斑塊形成[2]。頸動脈斑塊的形成：頸動脈斑塊通常是動脈粥樣硬化的特征性表現，動脈粥樣硬化的發(fā)生有多種學說，目前主流學說是「內皮損傷-炎癥反應」學說。動脈硬化早期，在各類危險因素包括內皮損傷、脂質代謝異常、血流動力學改變的刺激下，大量低密度脂蛋白（LDL）被氧化為氧化低密度脂蛋白（oxLDL），單核細胞分化為巨噬細胞不斷攝取?oxLDL?并轉化為泡沫細胞。大量泡沫細胞在動脈內膜聚集形成脂紋，隨著病程進展，脂紋逐漸增大形成斑塊，并在斑塊表面出現膠原纖維的沉積，同時平滑肌細胞分泌大量的細胞外基質，從而形成厚薄不均的纖維帽。纖維帽下的泡沫細胞、膽固醇、細胞外脂質等成分，構成了頸動脈粥樣硬化斑塊脂質核。在動脈粥樣硬化晚期，大量巨噬細胞等炎性細胞因子浸潤血管壁，分泌基質金屬蛋白酶（matrixmetalloproteinases，MMPs），降解斑塊細胞外基質中的膠原纖維，導致斑塊破裂、出血、血栓形成，導致心腦血管事件的發(fā)生。二、頸動脈斑塊的危險因素頸動脈斑塊的危險因素分為可控制和不可控制兩類。后者主要指的是年齡、性別、種族、遺傳因素等；而傳統(tǒng)的可控制危險因素包括高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、穩(wěn)定性心絞痛和慢性腎病。還有一些危險因素包括剪應力、頸動脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學危險因素、頸動脈粥樣硬化斑塊和血液中的生化危險因素、感染危險因素（如肺炎衣原體）[4]。三、頸動脈斑塊的分類頸動脈斑塊主要分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。2000?年，美國心臟病協(xié)會（AHA）更新斑塊分型為?I～VIII?型，其中富脂質核（IV、V?型）和斑塊內出血、纖維帽破裂和（或）突入管腔的鈣化結節(jié)（VI?型）的復雜斑塊為易損斑塊[5]。易損斑塊，指所有形成血栓傾向較大及容易快速進展的斑塊，其病理特點主要包括薄和（或）破裂的纖維帽、大脂質壞死核、斑塊表面潰瘍及血栓形成、斑塊內出血、炎癥細胞浸潤、?新生血管形成等；與此相反，穩(wěn)定的頸動脈斑塊的特征是厚的纖維帽，不含豐富的脂質核。表?1.?斑塊的分類四、頸動脈斑塊都需要治療嗎？根據《中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識?2017》，并非所有頸動脈斑塊都需要治療，通常要考慮整體心血管風險再決定是否應用降脂等藥物治療，但均需要進行生活方式的調整，盡量減少不良生活習慣，控制腦血管病危險因素，預防心腦血管事件的發(fā)生。具體如下：1）對于頸動脈斑塊患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關危險因素。2）對于頸動脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊狹窄?50%?以上者，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使?LDL-C?控制在?1.8mmol/L以下。3）對于頸動脈斑塊伴狹窄?50%?以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內，可根據斑塊穩(wěn)定性和用藥風險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物治療。4）對于頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南?2014》。五、頸動脈斑塊如何治療？治療方式主要包括調整生活方式、控制危險因素、適當的藥物治療和血運重建術[6]。1）生活方式干預有氧運動和抗阻運動相結合，每周至少?150?分鐘中等強度運動，或每周至少?75?分鐘高強度有氧運動，或等量兩種強度活動的組合；健康飲食，結構多樣化，限制游離糖攝入，包括含糖飲料；減少鹽分攝入；保持健康體重；戒煙限酒；保持心理健康。2）控制危險因素若患者同時存在高血壓、糖尿病等易導致動脈斑塊形成的疾病，更應該積極控制血壓、穩(wěn)定血糖，管控卒中危險因素?！?一般高血壓患者血壓降至?140/90mmHg?以下；能耐受者和部分高?；颊呖蛇M一步降至130/80mmHg?以下；80?歲以上患者，血壓應控制在?150/80mmHg?以下?！?大多數?1?型或?2?型糖尿病患者的?HbA1c?目標為?＜?7.0%；老年人和體弱者的血糖標準應該適當放寬?！?對于動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）預防，主要包括主要包括缺血性心臟病和缺血性腦卒中，控制血脂水平非常重要，根據人群個體化為危險分層，目標值不同。3）藥物治療他汀類藥物：他汀是治療頸動脈斑塊的基石，主要用于專門減少膽固醇合成，同時可以有效降低炎性生物標志物如?CRP?的水平，而不依賴于降低膽固醇水平。他汀類藥物的抗炎作用可能部分是通過其降脂作用實現的，但有大量證據表明他汀類藥物對參與動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展和破裂的細胞具有直接的抗炎作用。他汀類藥物可降低巨噬細胞的生長及其?MMP?活性，從而穩(wěn)定動脈粥樣硬化易損斑塊。他汀類藥物是?3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶?A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，通過競爭性抑制內源性膽固醇合成限速酶?HMG-CoA?還原酶，使細胞內膽固醇合成減少，減少斑塊內的脂質核、增厚纖維帽達到穩(wěn)定斑塊的作用。臨床常用的降脂藥物主要還包括膽固醇吸收抑制劑及?PCSK9?抑制劑等。其中?PCSK9?抑制劑具有強大的降膽固醇作用，可降低?LDL-C50%～70%，為近年來研究的熱點?？寡“逅幬铮喊⑺酒チ志哂锌寡?、抗氧化、保護血管內皮細胞、抑制平滑肌及細胞生長、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集作用。具體根據患者個體化情況按需應用。①?若患者存在明顯的頸動脈狹窄（狹窄?≥50%），一般均應服用阿司匹林（每日?75～150mg）；②?若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度?<50%，則需要結合患者所存在的其他心血管危險因素確定是否需要服用阿司匹林進行一級預防。此類患者若具有以下?≥3?種危險因素，則建議用阿司匹林（每日?75～150mg）：·?男性?≥50?歲或女性絕經期后；·?得到初步控制的高血壓（高血壓患者經治療后血壓?<150/90mmHg）；·?糖尿?。弧?高膽固醇血癥；·?肥胖（體質量指數?≥28）；·?早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性?<55?歲，女性?<65?歲發(fā)?。?；·?吸煙。此外，高血壓合并慢性腎病者也是應用阿司匹林的適應證。4）血運重建術頸內動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈球囊擴張和支架血管成形術（CSA）能降低癥狀性（狹窄?＞?50%）和非癥狀性（狹窄?＞?70%）頸動脈狹窄患者的卒中風險。>>?美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）在缺血性卒中和短暫腦缺血發(fā)作指南中指出：對于臨床表現為一過性腦缺血、黑矇或腦梗死等其他腦缺血癥狀的患者，無創(chuàng)性成像證實頸動脈狹窄超過?70%，或血管造影發(fā)現狹窄超過?50%，且預期圍手術期卒中或死亡率應小于?6%，以及頸動脈狹窄程度大于?70%?的無癥狀患者，且預期圍手術期卒中或死亡率應小于?3%?均應給予積極的血運重建治療。對于選擇?CEA?還是?CAS?進行頸動脈狹窄病變的治療，臨床醫(yī)生不僅應該考慮到對于兩種治療手段自身操作的熟練程度，而且應該依據兩種治療手段各自對應的適應證。六、頸動脈斑塊可以縮小或消失嗎？隨著醫(yī)學的進步以及對疾病認識的深入，人們發(fā)現通過生活方式的改變，調整飲食結構和生活方式，接受恰當的藥物治療，部分頸動脈斑塊是可以逆轉，縮小甚至消失的[7]。通過比較高強度他汀和低強度他汀藥物治療后斑塊體積大小的變化，發(fā)現高強度他汀可以延緩動脈粥樣硬化進展，甚至逆轉斑塊[8]。FOURIER?和?ODYSSEYOUTCOMES?研究顯示，在使用大劑量他汀的基礎上，加用PCSK9?抑制劑能進一步降低?LDL-C?水平達?60%?左右，且能更明顯的減少動脈粥樣硬化斑塊總體積，進一步減少主要心血管不良事件風險。七、如何預防頸動脈斑塊頸動脈斑塊的形成是在諸多危險因素協(xié)同作用下導致的。隨著年齡的增長，機體逐漸出現自我更新能力的降低及功能的紊亂，血管內皮細胞的更新及修復能力降低，同時吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等其他危險因素協(xié)同損傷血管內皮功能，導致了動脈粥樣硬化斑塊的形成。若要做到預防頸動脈斑塊，需避免形成頸動脈斑塊的危險因素，堅持健康的生活方式，合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理健康；控制血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平；定期體檢。摘自：方琪?周赟?丁香園??2023年07月22日
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陳光獻主任醫(yī)師 北京德勝門中醫(yī)院 中醫(yī)科 很多這個中老療養(yǎng)院查出來動脈粥樣野化，頸動脈斑塊，下肢斑塊啊，這些斑塊有的是穩(wěn)定性，有的是不穩(wěn)定性，會在一定因素下發(fā)生破壞，滑落，一旦滑落有利在血管內這種栓子或者斑塊脫落，就成了一顆在于血管流動的炸彈，說不定什么時候就會爆炸，惹禍了，都用你某一個血管了。所以。 要想遠離血栓的威脅，我們就必須找到一個種有效的中藥，一來可以啊抗動脈硬化，解決基本的病變，另一方面呢，它也能起到腸凝血作用，使這個斑塊啊破裂之后不易形成栓子，以至于形成血栓。如果你不知道該怎么辦，也可以留下你的問題，我會幫助你解答。2023年06月19日48
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 1.發(fā)現頸部動脈硬化斑塊不一定會誘發(fā)腦梗，但對此也不能掉以輕心，尤其是一些高危人群更要引起警惕。2.腦卒中是導致我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因之一，其中缺血性腦卒中的比例在80%左右，而缺血性腦卒中人群中約有25~30%是由頸動脈狹窄引起。3.頸動脈斑塊對于腦卒中有獨立的預測價值。建議年齡>65歲、高血壓/糖尿病/高血脂患者、心腦血管疾病患者、吸煙人群，要盡早進行頸動脈斑塊篩查。4.針對頸動脈斑塊的篩查，主要有血管造影、磁共振、CTA以及頸動脈超聲等，其中血管造影的診斷的“金標準”。但一般首選是推薦進行頸動脈超聲，該檢查具有無創(chuàng)、成本低以及敏感性高的特點，適合絕大部分的人群。5.那怎么判斷危險程度呢？（1）一是斑塊的回聲類型判斷穩(wěn)定性。通過斑塊的回聲可判斷斑塊的危險性，分為強回聲、混合回聲、低回聲。其中強回聲即硬斑塊，性質較為穩(wěn)定，發(fā)生破裂的風險較低，且生長速度也比較慢，發(fā)生卒中的概率較低。低回聲即軟斑塊，就是不穩(wěn)定性的斑塊，這類斑塊發(fā)生破裂、繼發(fā)血栓的概率較高，很容易誘發(fā)腦卒中。（2）二是狹窄程度判斷斑塊大小。越大的斑塊說明血管的狹窄程度越高，危險性也越高。一般認為，血管狹窄程度<50%無需過多擔心，可遵醫(yī)囑進行隨訪或治療；狹窄程度>50%則需要使用藥物進行治療；狹窄程度≥70%會對腦供血帶來明顯影響，需要立即進行治療，甚至需要進行手術。（3）另外還要注意身體有沒有出現異常，當出現這些癥狀時，如一過性視物模糊、短暫失語以及運動功能障礙等，也要及時就醫(yī)。2023年06月10日758
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 1.體檢發(fā)現了頸動脈斑塊，和腦梗有什么關系？如何判斷自己的“斑塊”風險是高還是低呢？2020年Lancet子刊上發(fā)表的數據顯示，我國罹患頸動脈斑塊的患者近2億人次，患病人數從2010年的1.5億激增了0.5億。2.頸動脈斑塊是產生在頸部的動脈粥樣硬化，在中老年人身上相對多見。人在年輕時，動脈的血管彈性相對良好，但隨著年齡的增加、吸煙飲酒、三高等因素的影響，動脈內膜會開始發(fā)生病變，大量脂質在血管內沉積，容易誘發(fā)血栓生成，繼而會讓動脈中層蛻變鈣化，導致動脈壁出現不同程度的慢性炎癥、變厚變硬，形成斑塊。3.一旦出現動脈硬化斑塊，會給健康帶來極大的威脅，其是誘發(fā)腦梗死、冠心病等心腦血管疾病的主要誘因。當斑塊發(fā)生破裂、脫落后，會導致腦中風發(fā)生，容易誘發(fā)癱瘓甚至是患者死亡。動脈硬化斑塊往往會與肥胖、高血壓、糖尿病等因素共同存在，這些因素又會進一步促進斑塊發(fā)展，形成惡性循環(huán)。4.當頸動脈斑塊發(fā)展到什么程度時，可能會發(fā)生腦梗嗎？其實體檢查出了動脈斑塊≠腦梗?；颊卟槌鰟用}硬化斑塊后，要及時進行進一步檢查，明確斑塊的穩(wěn)定性以及是否因斑塊而出現頸動脈狹窄。5.如果斑塊較為穩(wěn)定的話，說明發(fā)生腦梗的風險較小。但如果因為斑塊而導致了動脈狹窄，則要根據狹窄程度判斷危險性：狹窄程度<50%的話，一般不會影響正常腦供血。一旦發(fā)現狹窄程度>50%，危險性則會大大增加，就需要積極進行干預。最好是中西醫(yī)結合治療。2023年06月10日396
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鄧一鳴主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 腦血管病中心-介入神經病學科 嗯，這位朋友問雙側頸椎動脈顱內段鈣化斑塊是什么病嚴重不？嗯，我們知道啊，這個顱內動脈鈣化呢，可能是動脈粥樣硬化的一個末期的一個表現啊，它隨著這個我們動脈動脈粥樣硬化呃開始發(fā)生，嗯，我們的這個脂質細胞啊，就是我們的這個細胞里邊會有脂質的沉積，脂質的沉積呢，因為它是異物啊，對于血管來說的異物，它可能就會有吞噬細胞的進入去吞噬這些脂質的這個斑塊的成分，血脂，呃后期呢，隨著這個脂質斑塊的這個破裂呀，呃，就會導致這個鈣化啊，就是導致鈣鹽的沉積啊，導致鈣鹽的沉積呢。 嗯，這并不是一個病，這是一個動脈粥樣硬化的一個過程啊，有的人確實是血管比較容易產生鈣化，如果鈣化呢，沒有導致血管的狹窄就不嚴重啊，它不會導致這個。 呃，血流的這個動力學的問題，就不會產生腦梗啊，而且尤其是老年人，呃，往往呢，還確實是血管是容易鈣化的，但是如果鈣化呢，嗯，造狹窄，伴隨著鈣化導致了這個，嗯，腦血管狹窄啊，狹窄率又比較高，嗯導致了腦梗，這個呢就就需要介入的治療，就需要介入的治療。2023年05月13日109
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底愛英副主任醫(yī)師 黃河中心醫(yī)院 神經外科 頸動脈斑塊算是一種常見的疾病，在大多數人體內都是穩(wěn)定性的斑塊，正常的運動、按摩等都不會對斑塊造成影響，也不容易引發(fā)斑塊脫落，但也有一些人體內的斑塊是不穩(wěn)定的，這時就不建議頸部按摩了。首先，如果我們在做超聲或核磁發(fā)現頸動脈斑塊不穩(wěn)定，比如體積比較大，表面纖維素、纖維帽比較薄，有脂質沉積，負荷比較大就容易發(fā)生脫落，盡量避免按摩。另外，其與按摩程度有關系，比如按摩用力大，整個血管壁受到影響，即使沒有高危的動脈粥樣硬化斑塊，也要盡量避免按摩，因為力量太大，容易在血管壁動脈硬化基礎上導致動脈夾層，所以也有危險。因此，若頸動脈存在斑塊的情況下盡量避免按摩。另外，存在高血壓、高血脂、高血糖等情況的患者，需根據每個人病情程度的不同，及時到醫(yī)院進行規(guī)范的診治。重要的是頸動脈斑塊在于預防，平時應注意調整飲食，不攝入過多的鹽分，不吃高脂肪類食物，不抽煙，定期檢查頸部動脈，減少頸動脈斑塊發(fā)生的機率；可以散步、慢走、打太極拳或者跳廣場舞等，來強身健體。2023年04月26日285
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