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陳厚斌主治醫(yī)師 武漢市中心醫(yī)院 體檢中心 體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊一般是在兩側(cè)的頸動(dòng)脈的分差曲，它可分為遠(yuǎn)斑塊或嗯斑塊，它的形成的原因多半是與高脂血癥肥胖，糖尿病吸煙等等年齡因素相關(guān)，他的癥狀可以造成中風(fēng)，絕大多數(shù)人是沒有什么癥狀的，有些人也會(huì)出現(xiàn)一過性的腦缺血發(fā)作就是暈厥啊，頭暈?zāi)摹? 治療上面我們主要是抗凝抗血小板，嗯，這就是降血脂治療為主，主要是以阿托伐他丁或者瑞舒法，他丁。 嗯，少數(shù)人頸動(dòng)脈狹窄比較厲害，可以通過手術(shù)治療，比如說放之頸動(dòng)脈支架呀，或者是頸動(dòng)脈內(nèi)膜的剝離手術(shù)。2019年08月21日
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王亮副主任醫(yī)師 天津市第五中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 頸動(dòng)脈狹窄是由于頸動(dòng)脈部位長期的脂質(zhì)沉積導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而形成板塊導(dǎo)致狹窄。隨著人們生活水平的提高，及健康體檢的普及。頸動(dòng)脈狹窄的診斷率及發(fā)現(xiàn)率較高。引起頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙飲酒等。當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄低于50%，主要以控制飲食，運(yùn)動(dòng)，藥物治療為主。當(dāng)其狹窄高于50%，則可綜合考慮是藥物保守治療，還是需要進(jìn)一步上升治療。當(dāng)狹窄率大于70%時(shí)，則需要手術(shù)治療，否則引起腦梗塞等嚴(yán)重臨床癥狀的發(fā)生率較高。其主要的治療方法包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)或藥物治療。影像學(xué)檢查：1.B超:公認(rèn)的篩選檢查手段，能夠反應(yīng)斑塊大小、質(zhì)地、管腔狹窄程度及血流速度。術(shù)前定位狹窄位置，和術(shù)中術(shù)后檢查血流通暢。B超作為常規(guī)查體項(xiàng)目，對(duì)中老年病例來說是簡便、易行、經(jīng)濟(jì)的初級(jí)檢查手段。還可以對(duì)輕度狹窄和無癥狀者跟蹤隨訪。B超還是術(shù)后隨訪重要的、常用的手段。CTA（CT血管造影）：做CT檢查時(shí)需要注射造影劑。具有無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)；具有立體感；對(duì)術(shù)前定位斑塊位置重要；輔助診斷意義；術(shù)后復(fù)查和隨訪手段。DSA（全腦血管造影術(shù)），需在局麻下進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，是有創(chuàng)性的，有一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥可能，比如穿刺部分血腫，假性動(dòng)脈瘤等。優(yōu)點(diǎn)是與實(shí)際的血管狹窄程度間準(zhǔn)確無偏差，但并不提供斑塊厚度的信息治療方法包括CEA和CAS。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫是通過外科的方法將堵塞在頸動(dòng)脈中的斑塊取出，恢復(fù)缺血部分腦組織的供血，從而使患者的癥狀得到改善并預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)。自1990年后，美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）/美國卒中協(xié)會(huì)（ASA）將CEA定位于1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)。指出：對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，優(yōu)先推薦內(nèi)膜剝脫。斑塊在手術(shù)達(dá)不到的區(qū)域，或者手術(shù)危險(xiǎn)很大時(shí)，則考慮支架植入。CEA是唯一去除斑塊，重建正常管腔和血流的方法，在歐美國家，多中心研究奠定了CEA治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)地位。下面是一例我的頸動(dòng)脈狹窄患者，行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)：患者55歲男性，主因頭痛3天加重伴頭暈、雙下肢乏力半天入院；既往高血壓病史20余年。糖尿病史10余年，冠心病5年余，并行冠脈支架置入術(shù)。查體：BP：149/90mmHg,神志清楚，言語流利，應(yīng)答切題，四肢肌力5級(jí)。左側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，約80%。術(shù)前CTA顯示：重度狹窄術(shù)前彩超提示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度明顯增快。行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。半年復(fù)查造影顯示：手術(shù)側(cè)血管通暢，無狹窄2019年08月04日2418
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李賓副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 頸動(dòng)脈斑塊是頸動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)，好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉處，與缺血性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。就是由于高血壓、高血脂、高血糖、吸煙等多種因素，引起脂肪和血小板在頸動(dòng)脈聚集形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。通俗地講，就好比水管內(nèi)水垢和垃圾沉積。多數(shù)頸動(dòng)脈斑塊并沒有任何臨床癥狀，當(dāng)斑塊增大時(shí)，可導(dǎo)致頸動(dòng)脈管徑狹窄，或者斑塊脫落時(shí)，可形成栓子，導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞。早期可引起短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或腔隙性腦梗塞，嚴(yán)重者引起腦中風(fēng)，造成嚴(yán)重的后果。頸動(dòng)脈斑塊如何發(fā)現(xiàn)斑塊？有高血壓、糖尿病的病人，通常建議查體時(shí)應(yīng)進(jìn)行頸動(dòng)脈B超的篩查，既簡單無創(chuàng)又相當(dāng)快速準(zhǔn)確。頸動(dòng)脈B超如果發(fā)現(xiàn)斑塊較大，可能有外科治療價(jià)值，便需要進(jìn)一步行腦血管增強(qiáng)CT（CTA）或者腦血管造影（DSA）檢查以明確斑塊的具體情況。一般來講，頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄程度小于50%且沒有任何臨床癥狀，只需要改善不良生活習(xí)慣，包括減肥、控制血糖、血壓、戒煙酒、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，注意飲食等處理便可以了。如果血脂高或者合并有血糖、血壓控制不佳等情況，可以口服阿司匹林和他汀類藥物，減低血小板和脂肪在頸動(dòng)脈的聚集就可以了。由于多數(shù)斑塊并不會(huì)引起任何臨床癥狀，也不會(huì)造成嚴(yán)重的危害，因此發(fā)現(xiàn)斑塊，不必太過緊張。但當(dāng)斑塊增大或者脫落時(shí)，可能會(huì)造成不可挽回的嚴(yán)重后高，但發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊時(shí)，便需要重視并采取一定的措施，以防造成各種不良后果。如果頸動(dòng)脈狹窄在50%以上，且有癥狀或者發(fā)生了一過性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗等情況，則需要藥物加手術(shù)治療。如果頸動(dòng)脈狹窄超過70%，無論有無癥狀，都應(yīng)該積極藥物及手術(shù)治療，包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）。截止到目前為止，國內(nèi)外指南仍推薦頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)作為頸動(dòng)脈狹窄的首選治療方法。當(dāng)然，仍需要根據(jù)患者具體的病情來個(gè)性化制定治療方案。2019年06月20日4165
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張義森副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科-腦血管病外科 頸動(dòng)脈斑塊在人群中出現(xiàn)的比例非常的高。在可以查詢到的數(shù)據(jù)中，以北京市為例，在50歲的人群中，15%的人有頸動(dòng)脈斑塊，80歲的人群中，有45%會(huì)出現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊。今天咱們聊聊“頸動(dòng)脈斑塊”是怎么回事。 1.什么是頸動(dòng)脈斑塊？斑塊，指由人體血液中的一些有形成分，如脂肪粒顆粒聚集而成的、類似于餅干碎屑的物質(zhì)；頸動(dòng)脈斑塊，就是這些餅干碎屑樣的物質(zhì)附著在了頸動(dòng)脈血管內(nèi)壁上，常見“于頸動(dòng)脈分叉處"。 2.頸動(dòng)脈斑塊是如何形成的？動(dòng)脈斑塊的形成是一個(gè)復(fù)雜漫長的過程，是綜合因素的結(jié)果，已知的危險(xiǎn)因素有：高齡、遺傳、肥胖、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等。 3.頸動(dòng)脈斑塊有哪些危害？打個(gè)比方，頸動(dòng)脈斑塊相當(dāng)于下水道里的污垢，當(dāng)斑塊嚴(yán)重時(shí)會(huì)產(chǎn)生血管狹窄，狹窄嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響腦組織的血供。 而且，如果斑塊脫落了，會(huì)被血液沖到下游，引起顱內(nèi)動(dòng)脈堵塞，產(chǎn)生腦梗塞，俗稱“腦中風(fēng)”。如果栓塞面積小，可出現(xiàn)頭暈、突然眼前發(fā)黑、視物模糊、運(yùn)動(dòng)障礙和失明；栓塞面積大，就會(huì)造成偏癱、言語不利、昏迷甚至死亡。 4.發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊怎么辦？對(duì)頸動(dòng)脈斑塊不能輕視，也不能畏之如虎，要“戰(zhàn)略上蔑視它，戰(zhàn)術(shù)上重視它”。頸動(dòng)脈斑塊很常見，可以說隨著年齡的增長不可避免，但不是有斑塊就一定會(huì)發(fā)生腦梗。所以在頸動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)斑塊之后，只要找到其形成的原因，通過健康管理和藥物治療，就可以控制它的進(jìn)展，并不會(huì)發(fā)生大問題。大家一定不要給自己過多的思想負(fù)擔(dān)。 發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊后首先需要做的就是找醫(yī)生來確診病因，查找自身是否存在高危因素，對(duì)血壓、血脂、血糖等造成血管內(nèi)皮損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。當(dāng)這些因素被控制了，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展就會(huì)變緩或者中止。但是對(duì)于不穩(wěn)定斑塊以及動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重的病變，由醫(yī)生評(píng)估后可能需要手術(shù)治療。 如果是硬斑塊，且狹窄程度2019年04月25日10552
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高言國主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 當(dāng)頸動(dòng)脈斑塊破裂、破裂出血形成血栓脫落時(shí)會(huì)導(dǎo)致急性腦梗死發(fā)生。1、斑塊內(nèi)出血：導(dǎo)致血管斑塊突然增大、阻塞血管血管，從而造成相應(yīng)組織器官急性缺血改變;2、斑塊破裂：血管斑塊在血流沖擊、體位忽然變動(dòng)等情況下，忽然破裂，形成潰瘍和脫落栓子，脫落的栓子可隨著移動(dòng)，造成其他部位的組織器官血管堵塞，從而引起急性缺血癥狀甚至引發(fā)猝死;3、血栓形成附壁系數(shù)較低的血管斑塊，如早期的軟質(zhì)血管斑塊，可忽然脫落，形成血栓, 造成相應(yīng)部位的組織器官血管堵塞，從而引起急性缺血癥狀甚至引發(fā)猝死;2018年08月05日1851
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徐欣主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 頸動(dòng)脈狹窄是由什么原因引起的？一般認(rèn)為，頸動(dòng)脈斑塊主要通過以下兩種途徑引起腦缺血：一條途徑是嚴(yán)重狹窄的頸動(dòng)脈造成血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致大腦相應(yīng)部位的低灌注;另一條途徑是斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起腦栓塞。上述二者機(jī)制何者更占優(yōu)勢，目前觀點(diǎn)尚不一致，但多數(shù)認(rèn)為斑塊狹窄度、斑塊形態(tài)學(xué)特征均與腦缺血癥狀之間密切相關(guān)，二者共同作用誘發(fā)神經(jīng)癥狀，而狹窄度與癥狀間關(guān)系可更為密切。頸動(dòng)脈狹窄早期癥狀有哪些？ 臨床上依據(jù)頸動(dòng)脈狹窄是否產(chǎn)生腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無癥狀性兩大類。 1.有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 (1)腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑矇、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢(mèng)等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等。 (2)TIA 局部的神經(jīng)功能一過性喪失，臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺或運(yùn)動(dòng)功能短暫障礙，一過性單眼失明或失語等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24h內(nèi)完全恢復(fù)。影像學(xué)檢查無局灶性病變。 (3)缺血性腦卒中：常見臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學(xué)特征。 2.無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 許多頸動(dòng)脈狹窄患者臨床上無任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。有時(shí)僅在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，頸根部或頸動(dòng)脈行經(jīng)處聞及血管雜音。無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認(rèn)為“高危病變”，越來越受到重視。 1.年齡大于60歲以上的男性，有長期吸煙史、肥胖、高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素人群。 2.體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈血管雜音。 3.通過無創(chuàng)性輔助檢查的結(jié)果綜合分析多可做出診斷。頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)該如何預(yù)防？1.因?yàn)楸静∽钪饕∫驗(yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎，外傷和放射性損傷等，所以積極治療和預(yù)防原發(fā)病是預(yù)防本病的關(guān)鍵。2.發(fā)現(xiàn)有明顯的頸動(dòng)脈狹窄可以做頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)或頸動(dòng)脈支架成形植入術(shù)，以消除潛在的栓子來源，防止腦卒中的發(fā)生。頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)該如何治療？ (一)治療 頸動(dòng)脈狹窄的治療目的在于改善腦供血，糾正或緩解腦缺血的癥狀;預(yù)防TIA和缺血性卒中的發(fā)生。依據(jù)頸動(dòng)脈狹窄的程度和患者的癥狀進(jìn)行治療，包括內(nèi)科治療、外科治療和介入治療。 1.內(nèi)科治療 內(nèi)科保守治療的目的是減輕腦缺血的癥狀，降低腦卒中的危險(xiǎn)，很好地控制現(xiàn)患的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等。內(nèi)科保守治療包括以下幾個(gè)方面： (1)降低體重。 (2)戒煙。 (3)限制酒精消耗。 (4)抗血小板聚集治療：許多隨機(jī)的、前瞻性多中心的大型臨床試驗(yàn)已證實(shí)，抗血小板聚集的藥物可以顯著降低腦缺血性疾病的發(fā)生率，臨床上常用的藥物為阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。 (5)改善腦缺血的癥狀。 (6)定期的超聲檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情的變化。 2.外科手術(shù)治療 頸動(dòng)脈狹窄外科治療目的是預(yù)防腦卒中的發(fā)生，其次是預(yù)防和減緩TIA的發(fā)作。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式為頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CE)。 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)于1954年開始實(shí)施，最初的一些嘗試顯示效果不佳，隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，其并發(fā)癥越來越少，到20世紀(jì)80年代中期美國每年約有10萬人接受CE手術(shù)。20世紀(jì)90年代初，幾項(xiàng)大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)相繼報(bào)道，對(duì)CE的有效性和安全性進(jìn)行了客觀評(píng)價(jià)，其中的3個(gè)最具影響力的試驗(yàn)分別為ECST、NASCET和無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS)。ECST和NASCET的研究對(duì)象均為癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄患者，兩個(gè)試驗(yàn)的結(jié)論一致：①CE治療對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄療效優(yōu)于內(nèi)科藥物療法，頸動(dòng)脈狹窄度為70%～99%的行CE，患者明顯獲益;②狹窄度為0%～29%的患者3年內(nèi)發(fā)生卒中的可能性很小，CE的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過獲益，不宜行CE;③狹窄度為30%～69%的患者初步認(rèn)為不宜行CE，但有待進(jìn)一步驗(yàn)證。ACAS對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化患者隨機(jī)分組行CE和藥物治療，結(jié)果表明，頸動(dòng)脈狹窄程度≥60%的患者，兩組的累計(jì)卒中和死亡率分別為5.1%和11.0%，CE的效果遠(yuǎn)優(yōu)于藥物治療。一般認(rèn)為無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥60%者可行CE，有的學(xué)者認(rèn)為由于無癥狀患者腦血管事件發(fā)生率低，可待狹窄≥80%時(shí)再行手術(shù)。 CE的并發(fā)癥包括圍術(shù)期的腦卒中和死亡;還有腦神經(jīng)損傷、傷口血腫感染、術(shù)后高血壓、術(shù)后高灌注綜合征等;心肌梗死、低血壓的發(fā)生率很低。 3.介入治療 (1)頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是一種比較成熟的血管再通技術(shù)，它主要通過充盈球囊對(duì)狹窄段血管由內(nèi)向外擠壓，使血管壁發(fā)生斷裂損傷而達(dá)到擴(kuò)張目的。該技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于全身各處血管疾病，如腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等。相對(duì)于其他血管疾病，PTA在頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)用進(jìn)展較慢，一是因?yàn)榧夹g(shù)原因如PTA的操作途徑較復(fù)雜，另一方面擔(dān)心并發(fā)癥如血管破裂、栓子脫落造成腦梗死等。自20世紀(jì)八十年代后期頸動(dòng)脈PTA開始應(yīng)用于臨床中，PTA正逐漸地成為CE的替代療法。 PTA的主要并發(fā)癥為術(shù)后的再狹窄，尚無大宗的文獻(xiàn)報(bào)道，綜合文獻(xiàn)分析，再狹窄發(fā)生率為5.0%～16.0%，這種再狹窄的病理改變是光滑的纖維性內(nèi)膜增生，不易產(chǎn)生栓子，再狹窄后可重復(fù)進(jìn)行PTA。PTA另外的并發(fā)癥還有栓子脫落造成的TIA和腦卒中、血管痙攣、血管內(nèi)膜撕裂、動(dòng)脈夾層及血腫形成等。 (2)頸動(dòng)脈支架成形植入術(shù) PTA治療血管狹窄雖然取得了一定的效果，但仍存在術(shù)中內(nèi)膜撕裂、術(shù)后血管彈性回縮及再狹窄等問題，其原因?yàn)椋孩賹?duì)于偏心性斑塊，球囊支撐作用只是在偏心性斑塊對(duì)側(cè)動(dòng)脈壁，因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑塊，結(jié)果去除充盈球囊后受擴(kuò)張段血管會(huì)發(fā)生彈性回縮;②單純球囊擴(kuò)張的再狹窄率高，早期是彈性回縮所致，后期則是粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果;③對(duì)于嚴(yán)重環(huán)狀鈣化性斑塊，擴(kuò)張需要較高的壓力，易形成動(dòng)脈夾層。而頸動(dòng)脈支架的植入可以覆蓋并緊貼受治療段血管壁，封閉球囊擴(kuò)張引起的夾層，限制動(dòng)脈與循環(huán)血液內(nèi)引起內(nèi)膜增生的物質(zhì)接觸，因而提高療效，降低再狹窄的發(fā)生率。 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的適應(yīng)證1998年美國心臟病學(xué)會(huì)提出了如下的頸動(dòng)脈狹窄處理原則，可供頸動(dòng)脈支架植入術(shù)參考：①頸動(dòng)脈狹窄(70%～99%)伴狹窄同側(cè)癥狀者，有CE適應(yīng)證;②頸動(dòng)脈狹窄(30%～69%)伴狹窄同側(cè)腦缺血癥狀者，可考慮CE治療，但尚未證明有益;③頸動(dòng)脈狹窄(0%～29%)伴狹窄同側(cè)癥狀者，CE治療無益;④對(duì)于無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄(60%～99%)，CE有益。 目前，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)技術(shù)成功率大于98%，并發(fā)癥發(fā)生率為2%～6%，死亡率<1%，說明頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄可能是安全、有效的。但頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)的臨床療效不僅要看即刻療效、并發(fā)癥發(fā)生率，還要看遠(yuǎn)期療效，才能確定支架植入術(shù)在治療頸動(dòng)脈疾病中的價(jià)值。目前幾個(gè)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)與CE治療頸動(dòng)脈狹窄的多中心、隨機(jī)、前瞻性的臨床對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中，可望不久即可得到更加明確的結(jié)論。 頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的并發(fā)癥：①術(shù)后再狹窄率<5%;②支架變形、塌陷、移位的發(fā)生率較低;③其他并發(fā)癥如血管痙攣、腦卒中、血腫形成等和PTA相似。 另外，近年來為了降低頸動(dòng)脈支架植入術(shù)中的栓子脫落造成的TIA、腦栓塞的發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，術(shù)中的腦保護(hù)裝置已開始應(yīng)用于臨床。該裝置可以防止操作過程中血管壁上脫落的碎屑隨血流進(jìn)入顱內(nèi)，降低術(shù)中腦栓塞的發(fā)生率，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步證實(shí)。 (3)PTA、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)和CE的比較 CE的有效性已被幾個(gè)大的臨床試驗(yàn)證明，但它也有一定的局限性：①有些患者需全身麻醉，很多病人不能耐受手術(shù);②手術(shù)僅適用于局限于顱外段頸動(dòng)脈的病變;③手術(shù)有一定的并發(fā)癥。 PTA和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)相對(duì)CE有下列優(yōu)勢：①不需全麻，部分有嚴(yán)重并發(fā)病的患者亦可耐受;②病變可不局限于顱外段頸動(dòng)脈;③創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短;④可同時(shí)對(duì)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈進(jìn)行治療。 PTA和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)也存在一些問題：①盡管改善了狹窄，但未消除潛在的栓子來源;②多數(shù)頸動(dòng)脈PTA和支架成形植入術(shù)的報(bào)道規(guī)模較小，隨訪時(shí)間較短，長期效果有待于隨機(jī)、大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。 總之，三種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步研究以豐富頸動(dòng)脈狹窄疾病的治療手段。 (二)預(yù)后 根據(jù)國外研究報(bào)道，無癥狀的嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄(>70%)者1年內(nèi)腦卒中的危險(xiǎn)達(dá)2%～5%，伴有潰瘍斑塊者每年卒中率達(dá)7.5%。伴有腦卒中發(fā)作的頸動(dòng)脈狹窄者，1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率達(dá)59%，在歐美約35%的缺血性腦血管病是由頸動(dòng)脈狹窄引起的。頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)該做哪些檢查？1.多普勒-超聲檢查 多普勒-超聲檢查是將多普勒血流測定和B超的實(shí)時(shí)成像有機(jī)地結(jié)合起來，為目前首選的無創(chuàng)性頸動(dòng)脈檢查手段，具有簡便、安全和費(fèi)用低廉的特點(diǎn)。它不僅可顯示頸動(dòng)脈的解剖圖像，進(jìn)行斑塊形態(tài)學(xué)檢查，如區(qū)分斑塊內(nèi)出血和斑塊潰瘍，而且還可顯示動(dòng)脈血流量、流速、血流方向及動(dòng)脈內(nèi)血栓。診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確性在95%以上，多普勒-超聲檢查已被廣泛地應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄病變的篩選和隨訪中。 超聲檢查的不足之處包括：①不能檢查顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈的病變;②檢查結(jié)果易受操作人員技術(shù)水平的影響。 2.磁共振血管造影 磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)是一種無創(chuàng)性的血管成像技術(shù)，能清晰地顯示頸動(dòng)脈及其分支的三維形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并且能夠重建顱內(nèi)動(dòng)脈影像。頸部血管有著直線型的輪廓，是特別適合于MRA檢查的部位。MRA可以準(zhǔn)確地顯示血栓斑塊，有無夾層動(dòng)脈瘤及顱內(nèi)動(dòng)脈的情況，對(duì)診斷和確定方案極有幫助。 MRA突出缺點(diǎn)是緩慢的血流或復(fù)雜的血流常會(huì)造成信號(hào)缺失，夸大狹窄度。在顯示硬化斑塊方面亦有一定局限性。對(duì)體內(nèi)有金屬潴留物(如金屬支架、起搏器或金屬假體等)的患者屬M(fèi)RA禁忌。 3.CT血管造影 CT血管造影(CT angiography，CTA)是在螺旋CT基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種非損傷性血管造影技術(shù)。方法是經(jīng)血管注射對(duì)比劑，當(dāng)循環(huán)血中或靶血管內(nèi)對(duì)比劑濃度達(dá)到最高峰期間進(jìn)行容積掃描，然后再行處理，獲得數(shù)字化的立體影像。顱外段頸動(dòng)脈適宜CTA檢查，主要原因是頸部動(dòng)脈走向垂直于CT斷面，從而避免螺旋CT掃描時(shí)對(duì)于水平走向的血管分辨力相對(duì)不足的缺點(diǎn)。CTA的優(yōu)點(diǎn)能直接顯示鈣化斑塊。目前三維血管重建一般采用表面遮蓋顯示法(surface shaded display，SSD)，最大密度投影法(maximum intensity projection MIP)。MIP重建圖像可獲得類似血管造影的圖像，并能顯示鈣化和附壁血栓，但三維空間關(guān)系顯示不及SDD。但SDD不能直接顯示密度差異。 CTA技術(shù)已在診斷頸動(dòng)脈狹窄得到較多應(yīng)用，但該技術(shù)尚不夠成熟，需要進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)加以完善。 4.數(shù)字減影血管造影 目前雖然非創(chuàng)傷性影像學(xué)手段已越來越廣泛地應(yīng)用頸部動(dòng)脈病變的診斷，但每種方法都有肯定的優(yōu)缺點(diǎn)。高分辨率的MRA、CTA、多普勒-超聲成像對(duì)初診、隨訪等具有重要的價(jià)值。雖然血管造影不再是普查、初診和隨訪的方法，但在精確評(píng)價(jià)病變和確定治療方案上，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)仍是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。頸動(dòng)脈狹窄的DSA檢查應(yīng)包括主動(dòng)脈弓造影、雙側(cè)頸總動(dòng)脈選擇性造影、顱內(nèi)段頸動(dòng)脈選擇性造影、雙側(cè)的椎動(dòng)脈選擇性造影及基底動(dòng)脈選擇性造影。DSA可以詳細(xì)地了解病變的部位、范圍和程度以及側(cè)支形成情況;幫助確定病變的性質(zhì)如潰瘍、鈣化病變和血栓形成等;了解并存血管病變?nèi)鐒?dòng)脈瘤、血管畸形等。動(dòng)脈造影能為手術(shù)和介入治療提供最有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)。 動(dòng)脈造影為創(chuàng)傷性檢查手段，且費(fèi)用昂貴，文獻(xiàn)報(bào)道有0.3%～7%并發(fā)癥的發(fā)生率。主要的并發(fā)癥有腦血管痙攣、斑塊的脫落造成腦卒中、腦栓塞和造影劑過敏。腎功能損害、血管損傷及穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤等。 5.頸動(dòng)脈狹窄度的測定方法 盡管超聲、計(jì)算機(jī)X射線斷層成像(computerized tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等無創(chuàng)性檢查在頸動(dòng)脈狹窄診斷中的作用日益提高，但目前動(dòng)脈造影仍是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。頸動(dòng)脈狹窄程度的判定依據(jù)動(dòng)脈造影結(jié)果。不同研究部門采用了不同的測量方法，國際上常用的測定方法有2種，即北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators ，NASCET)標(biāo)準(zhǔn)和歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)協(xié)作組(European Carotid Surgery Trial collaborators Group，ECST)標(biāo)準(zhǔn)(圖1)。 NASCET狹窄度= (1-頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑)×100% ECST狹窄度=(1-頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處血流寬度/頸內(nèi)動(dòng)脈膨大處模擬內(nèi)徑)×100% 上述兩種方法都將頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度分為4級(jí)：①輕度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小<30%;②中度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小30%～69%;③重度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小70%～99%;④完全閉塞。2011年01月09日16498
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李擁軍主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 血管外科 頸動(dòng)脈是血液由心臟通向腦和頭其他部位的主要血管。頸動(dòng)脈狹窄多是由于頸動(dòng)脈的粥樣斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管腔的狹窄，有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。頸動(dòng)脈狹窄性病變和腦缺血性卒中的關(guān)系非常密切。頸動(dòng)脈狹窄造成的腦卒中包括以下幾個(gè)方面：一是，嚴(yán)重的狹窄造成的直接腦灌注減少；二是，頸動(dòng)脈粥樣斑塊脫落或斑塊破裂形成的微血栓脫落。臨床上主要表現(xiàn)為三種類型，前文我們已經(jīng)進(jìn)行了描述：1、亞臨床卒中；2、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；3、癥狀性卒中。研究表明，近1/3卒中的發(fā)生與顱外頸動(dòng)脈的阻塞性病變，尤其是各種原因所致的頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)。文獻(xiàn)表明，頸動(dòng)脈狹窄程度>75%的患者中，1年內(nèi)發(fā)生卒中的可能性為10.5%，5年內(nèi)為30%～75%；頸動(dòng)脈狹窄程度在70%～90%且合并腦缺血的患者中，1年內(nèi)將有26%～28%發(fā)生卒中。由此可見，頸動(dòng)脈狹窄性病變和腦缺血性卒中密切相關(guān)。在人們逐漸認(rèn)識(shí)到導(dǎo)致缺血性腦卒中重要原因之一是---頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈狹窄后，開始注重對(duì)這一疾病的篩查和早期干預(yù)治療。目前，美國已建成了腦卒中移動(dòng)篩查網(wǎng)絡(luò)，每年開展頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)（CEA）約20萬例，中風(fēng)的死亡率大幅度下降，而我國目前僅有極少數(shù)醫(yī)院能開展此類手術(shù)，北京協(xié)和醫(yī)院就是其中之一，年手術(shù)例數(shù)超過百臺(tái)。但仍然需要更大規(guī)模的宣傳和普及，讓患者、家屬、醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)人員都充分認(rèn)識(shí)到頸動(dòng)脈系統(tǒng)疾病和卒中間的關(guān)系，充分認(rèn)識(shí)到早期干預(yù)治療的重要性。近幾年，我國專家在腦中風(fēng)篩查及干預(yù)試點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)，許多病人由于頸動(dòng)脈狹窄引致的中風(fēng)體征，如肢體活動(dòng)障礙、失語、聽力減退甚至喪失、視網(wǎng)膜或黃斑病變以及視力明顯下降等，在頸動(dòng)脈狹窄解除后，均得到了明顯改善或恢復(fù)。核磁共振腦灌注顯像上更是可以清晰的反應(yīng)出缺血灌注區(qū)域在解除頸動(dòng)脈狹窄后，重新恢復(fù)灌注的影像。通過對(duì)頸動(dòng)脈狀況的篩查，既可對(duì)狹窄不甚嚴(yán)重的患者及早給以行為指導(dǎo)或藥物干預(yù)，延緩其狹窄進(jìn)展，又可對(duì)狹窄嚴(yán)重的患者采取介入或手術(shù)治療，去除其發(fā)生中風(fēng)的病源，減少中風(fēng)的發(fā)生。頸動(dòng)脈篩查的方法比較簡便，是一種非創(chuàng)傷性且費(fèi)用不高的檢查。狹窄嚴(yán)重的患者通過頸部聽診就可發(fā)現(xiàn)；使用頸部B超檢查，可發(fā)現(xiàn)絕大部分狹窄患者并判定其狹窄程度。進(jìn)一步的檢查可以進(jìn)行CT血管造影，核磁共振檢查，或直接進(jìn)行血管造影，以便明確狹窄的程度、范圍，還可以對(duì)斑塊的性質(zhì)進(jìn)行判別，早期發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的斑塊，及時(shí)處理，預(yù)防更嚴(yán)重的血管事件或卒中的發(fā)生。頸動(dòng)脈狹窄的主要危險(xiǎn)因素有：高血壓、高血脂、高血糖、長期吸煙史、長期大量飲酒等等。過去嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄幾乎都在60歲以上，但近來40多歲乃至年紀(jì)更輕的病人越來越多。一般認(rèn)為，頸動(dòng)脈狹窄的年輕化與高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化年輕化有關(guān)，與情緒、生活和工作壓力有密切關(guān)系。因此，45歲以上，具有以上兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素者應(yīng)接受頸動(dòng)脈篩查。從上述頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素看，和卒中分享著相同的危險(xiǎn)因素，反過來更說明頸動(dòng)脈狹窄性病變和卒中間的密切關(guān)系。這些危險(xiǎn)因素包括：高血壓病；糖尿??；血脂異常，或是說高脂血癥；這三條又被稱為代謝綜合癥。危險(xiǎn)因素還包括：吸煙、酗酒；肥胖；年齡。對(duì)于存在頸動(dòng)脈硬化或狹窄甚至閉塞，有卒中危險(xiǎn)的患者降糖、降脂、降壓是重要的預(yù)防措施；同時(shí)，要治療原發(fā)病，控制肥胖、酗酒、抽煙等危險(xiǎn)因素，同時(shí)稀釋血液，預(yù)防血栓形成---進(jìn)行抗血小板治療。2010年10月09日5106
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朱云峰主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 血管外科 今年70多歲的張女士，平時(shí)有高血壓以及冠心病。近兩個(gè)月她常感頭暈，未予重視，以為注意休息就會(huì)好。但漸漸地頭暈越來越厲害，注意力也不能集中。半個(gè)月前，趙先生早上起床后突然眼前發(fā)黑，摔倒在地，不省人事。醫(yī)生給他做了B超和CT等檢查后，發(fā)現(xiàn)張女士左側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，右側(cè)輕度狹窄，病情已十分嚴(yán)重，醫(yī)生立即為他行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。目前張女士已康復(fù)出院。在全球范圍內(nèi)，腦卒中緊隨缺血性心臟病之后，是人類死亡的第二大原因。同時(shí)中風(fēng)后的高致殘率不僅嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，而且給社會(huì)和家庭帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防腦卒中是一個(gè)迫切棘手的問題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，85%的卒中為缺血性，而在缺血性卒中者中，大約50%存在顱外頸動(dòng)脈硬化性狹窄。近半個(gè)世紀(jì)的實(shí)踐證明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除防治嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄引起的同側(cè)缺血性卒中效果肯定。因此，判定缺血性卒中病人是否有頸動(dòng)脈疾病具有重要的臨床意義。1.發(fā)病機(jī)制頸動(dòng)脈是血液由心臟通向腦和頭其他部位的主要血管。頸動(dòng)脈狹窄多是由于頸動(dòng)脈的粥樣斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管腔的狹窄，有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。動(dòng)脈硬化好發(fā)部位是主動(dòng)脈的分支起始部和動(dòng)脈分叉處。頸總動(dòng)脈分叉處，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈膨大處是動(dòng)脈硬化性狹窄的好發(fā)部位。一般認(rèn)為，頸動(dòng)脈斑塊引發(fā)腦缺血主要通過兩種途徑：一是嚴(yán)重狹窄引起血液動(dòng)力學(xué)改變而導(dǎo)致大腦低灌注；二是斑塊產(chǎn)生的微栓子或斑塊表面的栓子脫落引起腦栓塞。據(jù)報(bào)道，頸動(dòng)脈狹窄程度>70%的患者中，1年內(nèi)發(fā)生中風(fēng)的可能性為10.5%，5年內(nèi)為30%～75%；頸動(dòng)脈狹窄程度在70%～90%且合并腦缺血的患者中，1年內(nèi)將有26%～28%發(fā)生中風(fēng)。斑塊內(nèi)出血和斑塊潰瘍是頸動(dòng)脈硬化性斑塊兩個(gè)重要的形態(tài)學(xué)特征。2.臨床表現(xiàn)重視頸動(dòng)脈狹窄癥狀，對(duì)早期診治及降低缺血性腦卒中的發(fā)生率至關(guān)重要。由于頸動(dòng)脈狹窄造成腦部供血不足，早期主要表現(xiàn)為嗜睡、記憶力下降，工作時(shí)注意力不能集中。嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生短暫性腦缺血的癥狀（簡稱TIA），這是一種歷時(shí)短暫、經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血不足，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能喪失，患者可出現(xiàn)一過性的黑朦、頭暈，甚至意識(shí)喪失。它發(fā)病突然，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，可以在24小時(shí)之內(nèi)完全恢復(fù)而不留后遺癥。其發(fā)作次數(shù)多則一日數(shù)次，少則幾周、幾個(gè)月甚至一兩年才發(fā)作一次。這種短暫的、可逆性的、反復(fù)發(fā)作的病癥，被稱做TIA，俗稱小中風(fēng)。由于這些患者中有接近1/3的人會(huì)在5年內(nèi)發(fā)生腦中風(fēng)，因此它通常被人們稱做腦中風(fēng)的前奏。絕大部分TIA由頸動(dòng)脈狹窄引起。3.頸動(dòng)脈狹窄的高危人群和篩選年齡（＞60歲）、吸煙史、高血壓史、糖尿病史和高脂血癥等是頸動(dòng)脈硬化閉塞性疾病的危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈狹窄的高危人群包括缺血性卒中（尤其是TIA）病人、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞者、冠心病以及體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈血管雜音者。目前應(yīng)用于頸動(dòng)脈硬化閉塞性疾病診斷的影象學(xué)檢查方法主要有彩色多普勒超聲、磁共振血管造影（MRA）、螺旋CT血管造影（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）。DSA目前仍然是診斷頸動(dòng)脈狹窄“金標(biāo)準(zhǔn)”，但隨著診斷設(shè)備的進(jìn)步和技術(shù)的完善，CTA和MRA無論是敏感性、特異性還是準(zhǔn)確性均可媲美于DSA，如果彩超和CTA或MRA檢查結(jié)果一致，術(shù)前可避免性有創(chuàng)傷性的DSA。4.治療目前治療頸動(dòng)脈狹窄的方法大致有三種：藥物、血管支架、頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊剝離術(shù)。藥物通常適合癥狀較輕的患者，以口服腸溶阿斯匹林為主；頸動(dòng)脈狹窄在70％以下且癥狀不明顯的患者，可以考慮做血管支架；而頸動(dòng)脈狹窄達(dá)到70％以上，具有明顯癥狀的患者則首先應(yīng)選擇做頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)。對(duì)因頸動(dòng)脈狹窄而引起的TIA并有手術(shù)指征的患者，施行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)來預(yù)防中風(fēng)，這在西方國家早已成為常見的手術(shù)。在美國，每年有數(shù)以千計(jì)的TIA患者為了預(yù)防中風(fēng)而接受這種手術(shù)。流行病學(xué)調(diào)查也證明，在手術(shù)后的數(shù)年當(dāng)中，接受手術(shù)者的中風(fēng)發(fā)生率僅是沒有接受手術(shù)者的1/6。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)到底是怎么回事呢？是不是所有的TIA患者都需要進(jìn)行這種手術(shù)呢？這實(shí)際上是涉及手術(shù)適應(yīng)證的問題。美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）制定了詳細(xì)的手術(shù)指征：6個(gè)月內(nèi)1次或多次出現(xiàn)TIA且頸動(dòng)脈狹窄≥70%，以及有癥狀或無癥狀頸動(dòng)脈狹窄＜70%，但血管造影或其他檢查提示斑塊處于不穩(wěn)定狀態(tài)，如斑塊內(nèi)出血、潰瘍或有血栓形成。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是周圍血管外科的常見手術(shù)之一。手術(shù)方法是：切開頸動(dòng)脈，將狹窄的動(dòng)脈段的局限性斑塊切除、內(nèi)膜剝脫即可。由于解除了動(dòng)脈的狹窄，去除了硬化的動(dòng)脈斑塊，因此這種手術(shù)不但治療了TIA的癥狀，也預(yù)防了腦中風(fēng)的發(fā)生。當(dāng)然，有些因素在術(shù)前制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)必須加以考慮，包括病人神經(jīng)功能恢復(fù)水平、病人全身情況、合并疾病的控制情況和預(yù)期壽命等。手術(shù)時(shí)機(jī)也是重要的考慮內(nèi)容。急性腦缺血性卒中應(yīng)于發(fā)病后6周實(shí)行手術(shù)，因?yàn)橥ǔＵJ(rèn)為，重建頸動(dòng)脈有可能使缺血性卒中轉(zhuǎn)為腦出血，但這一點(diǎn)也有爭議。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是人類向征服中風(fēng)邁出的一大步?，F(xiàn)在已經(jīng)有新的微創(chuàng)方法，這就是經(jīng)皮穿刺血管成形與內(nèi)支架的血管腔內(nèi)治療，能夠部分替代頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。2010年08月02日4816
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