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金永健主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 頸動(dòng)脈是人體的大血管，是心臟供應(yīng)腦部和頭面部血液的重要通道，所以頸動(dòng)脈的健康和通暢對整個(gè)機(jī)體健康都是非常重要的。然而頸動(dòng)脈狹窄卻是臨床中比較常見的一類腦血管疾病，頸動(dòng)脈狹窄會(huì)導(dǎo)致心臟向腦部供血的通道不暢，造成腦供血不足，更嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致腦梗塞，十分兇險(xiǎn)。那么頸動(dòng)脈供血不足的癥狀與解決辦法是什么呢？我們先來說說癥狀，頸動(dòng)脈狹窄造成供血不足的話，可造成慢性的疲倦無力、一過性肢體不利、頭暈、記憶力下降、視物模糊、意識障礙、言語不利等，嚴(yán)重的可發(fā)生腦梗，造成偏癱、失語等，甚至可危及生命。至于說頸動(dòng)脈狹窄的解決方法，那要看病情的嚴(yán)重程度：一般來說，頸動(dòng)脈輕度狹窄，即狹窄率小于50%的，一般不會(huì)有嚴(yán)重癥狀，這時(shí)內(nèi)科保守用藥治療，控制穩(wěn)定病情，定期復(fù)查就行；而如果頸動(dòng)脈中度狹窄，即狹窄率在50%-70%的，如果沒有任何癥狀可以保守治療，如果出現(xiàn)明顯的癥狀，需要及時(shí)手術(shù)治療；而如果是頸動(dòng)脈重度狹窄，即狹窄率超過了70%，那么這時(shí)不管有沒有癥狀，都是建議盡早手術(shù)治療的，因?yàn)檫@種情況下隨時(shí)都有可能發(fā)生腦梗塞，風(fēng)險(xiǎn)非常高。對于中重度頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)治療，一般首選頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。我們團(tuán)隊(duì)廣泛開展這項(xiàng)手術(shù)，在顯微鏡直視下剝離切除頸動(dòng)脈病變的內(nèi)膜斑塊，清理干凈后重新縫合血管，恢復(fù)管腔內(nèi)壁光滑，恢復(fù)血管管徑正常大小，恢復(fù)血流通暢，大大改善腦供血，取得良好的臨床效果。2022年03月12日
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賈子昌副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 4、頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)：本病好發(fā)于中老年人，大部分早期頸動(dòng)脈狹窄患者沒有臨床癥狀。①短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：是指由于腦或者視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作。TIA的臨床癥狀一般多在１～２小時(shí)內(nèi)（不超過24小時(shí)）恢復(fù)、不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且影像學(xué)上沒有急性腦梗死的證據(jù)。臨床表現(xiàn)有：患側(cè)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的短暫性單眼黑矇或視野缺失、構(gòu)音障礙、中樞性言語障礙、失語肢體笨拙或偏癱，肢體麻木或麻痹，大多數(shù)在數(shù)分鐘內(nèi)就可恢復(fù)。②急性缺血性腦卒中，又稱急性腦梗塞，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死。臨床上出現(xiàn)一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷，昏迷等相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失癥狀、體征和影像學(xué)特征。5、頸動(dòng)脈狹窄的常用輔助檢查手段：①超聲檢查：通過超聲可以測量頸動(dòng)脈斑塊大小及厚度、收縮期峰值流速等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可以診斷動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位和程度，而且可以通過回聲的高低，回聲強(qiáng)弱的均勻程度來輔助判斷斑塊的穩(wěn)定性，超聲檢查屬無創(chuàng)性檢查，成本低、敏感度高、便捷、可重復(fù)性好，是目前在臨床上作為篩查首選的檢查方法，可準(zhǔn)確診斷胸腔外及顱外段頸動(dòng)脈的病變部位及程度、術(shù)中及術(shù)后評估手術(shù)的療效、血管通暢情況以及作長期隨訪的檢查方法。但是超聲檢查的局限性在于需要依賴儀器及操作者的水平才能提高準(zhǔn)確性，而且不能夠提供主動(dòng)脈弓分型，大血管近端起始鈣化程度，血管迂曲程度，WILLIS環(huán)情況。②CTA是術(shù)前常用的無創(chuàng)性診斷方式，借助計(jì)算機(jī)軟件對頸動(dòng)脈血管進(jìn)行三維重建成像，提供主動(dòng)脈弓、病變的解剖和形態(tài)學(xué)信息，對斑塊的穩(wěn)定性判斷起到一定的幫助，亦可通過顱內(nèi)腦動(dòng)脈系統(tǒng)顯像了解顱內(nèi)血管和腦實(shí)質(zhì)病變。缺點(diǎn)是成像的準(zhǔn)確性與儀器的硬件、軟件以及操作者等因素密切相關(guān)，如果動(dòng)脈壁的鈣化較重則影響動(dòng)脈的有效顯影，另外需要借助注射含碘的造影劑，腎功能不全的患者檢查受一定限制。③磁共振成像（MRI）磁共振成像血管造影（MRA）也是常用的無創(chuàng)性檢查診斷方法，可顯示頸動(dòng)脈狹窄的解剖部位和狹窄程度，對動(dòng)脈鈣化的不敏感是其相對于超聲和CTA的明顯優(yōu)勢。但MRA圖像顯示的狹窄程度常會(huì)比實(shí)際的狹窄重，不能將接近閉塞的狹窄和完全閉塞區(qū)分開來，現(xiàn)在傾向于使用對比劑增強(qiáng)的MRA，通過放大流動(dòng)血液與周圍組織之間的相對信號強(qiáng)度，從而為頸動(dòng)脈做出更準(zhǔn)確的評估。特殊序列的MＲＩ可以檢測斑塊中的纖維帽是否薄弱、完整、斑塊脂質(zhì)核心情況以及斑塊下出血，輔助判斷斑塊的穩(wěn)定性。缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長、患者的不自主運(yùn)動(dòng)均可引起偽影、老年或幼兒患者耐受性相對較差。④DSA動(dòng)脈造影該檢查目前仍然是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，造影部位包括主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈的顱外段和顱內(nèi)段。在頸總動(dòng)脈狹窄部位至少取正側(cè)兩個(gè)方向進(jìn)行造影。DSA檢查有助觀察主動(dòng)脈弓的類型、頸動(dòng)脈狹窄病變的性質(zhì)（如狹窄部位、狹窄程度、斑塊的整體形態(tài)、斑塊有無潰瘍）、對側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和顱內(nèi)WILLIS環(huán)的完整性等。但是DSA作為一種有創(chuàng)檢查有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，比如穿刺并發(fā)癥、造影劑腎病等。⑤經(jīng)顱多普勒超聲（ＴCＤ）可幫助評估頸動(dòng)脈狹窄患者的顱內(nèi)WILLIS環(huán)、頸外動(dòng)脈、眼動(dòng)脈等血管的交通情況，輔助治療及手術(shù)方案制定，而且是顱內(nèi)活動(dòng)性栓塞的主要診斷方法,可用于監(jiān)測頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）時(shí)栓子脫落、大腦中動(dòng)脈的血流速度、改進(jìn)術(shù)者使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的技巧等情況，但該檢查對操作者經(jīng)驗(yàn)的依賴程度大,有一定的學(xué)習(xí)曲線。2022年02月27日421
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賈子昌副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 1、頸動(dòng)脈狹窄的危害：腦卒中是目前我國城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡構(gòu)成比中最主要的原因，已成為中國男性和女性的首位死因。腦卒中患者中缺血性卒中占80％左右，其中25％～30％的頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦卒中有著密切的關(guān)系。在我國腦卒中患者年輕化趨勢明顯，40～64歲的勞動(dòng)力人群占近50％，為患者家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。2、頸動(dòng)脈狹窄的病因及致病機(jī)制：頸動(dòng)脈狹窄的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，約占90％以上，其他原因包括慢性炎癥性動(dòng)脈炎，纖維肌性發(fā)育不良，頸動(dòng)脈迂曲等。主要通過下述機(jī)制引起腦梗塞：①頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面膽固醇結(jié)晶或其他粥樣物質(zhì)碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管形成栓塞；②碎屑脫落后，斑塊內(nèi)膠原等促血栓形成物質(zhì)暴露，血栓形成后不斷脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管反復(fù)栓塞；③狹窄造成遠(yuǎn)端腦組織血流低灌注性梗塞；④頸動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)破壞致頸動(dòng)脈夾層或內(nèi)膜下血腫等原因?qū)е卵塥M窄或閉塞。3、頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素：①高血壓是人群風(fēng)險(xiǎn)最高的腦卒中危險(xiǎn)因素，與血壓正常者相比較，有高血壓的人患腦卒中的危險(xiǎn)要高4倍；②吸煙和頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生明顯相關(guān)，可增加卒中、心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)。頸動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度和吸煙量呈正相關(guān)，大量吸煙者腦卒中的危險(xiǎn)度是少量吸煙者的2倍；③糖尿病不僅可以增加頸動(dòng)脈狹窄和腦卒中的危險(xiǎn)，而且增加繼發(fā)于腦卒中的死亡率；④高脂血癥可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，有研究表明該危險(xiǎn)因素的存在與頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)，而且經(jīng)過他汀類藥物治療后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)會(huì)減少，對血管壁厚度、腔內(nèi)面積和內(nèi)-中膜厚度的進(jìn)展都有控制作用。2022年02月27日574
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宋盛晗主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血管外科 年輕人頭暈可能是頸動(dòng)脈狹窄吧，可能頸動(dòng)脈狹窄是頭暈的一個(gè)因素，但現(xiàn)在啊，頭暈因素還是比較多的啊，比如說我們這個(gè)因我們這個(gè)這個(gè)腸醫(yī)院這個(gè)耳鼻喉，他們一一大部分人群是耳石癥，這個(gè)可以造成一個(gè)眩暈，另外呢，像我們血管外科呀，你不但是頸動(dòng)脈狹窄，椎動(dòng)脈狹窄可以造成什么小腦，我們說叫椎基底動(dòng)脈的缺血，也可以造成那種眩暈，其他的還有什么啊，比如說貧血了等等，說這個(gè)要具體問題具體分析啊，當(dāng)然如果你要是，呃，搞不清楚，搞不明白可以到我們血管外科，由我來幫你鑒別。2022年01月19日400
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宋盛晗主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血管外科 頸動(dòng)脈狹窄有哪些癥狀？對這個(gè)問題啊，我們這么看，頸動(dòng)脈狹窄呀，也分輕和重，如果說啊，我們說在早期階段，頸動(dòng)脈狹窄比較輕，對腦血流影響不大的情況下，可能一些癥狀呢，不太明顯，只有達(dá)到比較明顯的狹窄，影響腦的血液循環(huán)，造成腦缺血的癥狀時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)比較明顯的癥狀。早期呢，比如說不是特別明顯的時(shí)候，有人會(huì)出現(xiàn)短暫性的頭暈啊，啊，還有短暫性的眼前發(fā)黑啊，我們叫黑蒙，當(dāng)然嚴(yán)重的情況下，可能出現(xiàn)短暫性的一個(gè)肢體啊，偏癱啊，肢體的麻木，比如說我們在吃飯的時(shí)候，突然間拿不住筷子，掉筷子，或者走的時(shí)候突然間有肢體的發(fā)軟，跌倒，或者是一個(gè)短暫性的一個(gè)，呃，頭暈啊等等，這都是早期的，我們說呃，和頸動(dòng)脈狹窄，腦缺血相關(guān)的癥狀。 等到中晚期呢，我們就會(huì)出現(xiàn)頻繁的，比如說，呃，反復(fù)的頻繁的頭暈啊，肢體無力啊，有的頻繁的摔倒，這個(gè)呢，呃，我們管它叫短暫性腦缺血發(fā)作，老百姓呢，有時(shí)候管這個(gè)稱為叫小中風(fēng)，我們說這就是一個(gè)比較嚴(yán)重的腦中風(fēng)的一個(gè)前兆，大致的癥狀就是這樣。 還有其他的問題沒？2022年01月19日439
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曲樂豐主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 血管外科 1. 頸動(dòng)脈狹窄的病因到底是什么? 頸動(dòng)脈狹窄的病因主要有動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育不良等，其他病因如外傷、動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、先天性動(dòng)脈閉鎖、腫瘤、動(dòng)脈或動(dòng)脈周圍炎、放療后纖維化等較少見。在西方，約90%的頸動(dòng)脈狹窄性病變是由動(dòng)脈粥樣硬化所致。在我國，大動(dòng)脈炎也是頸動(dòng)脈狹窄的常見病因。 2. 頸動(dòng)脈狹窄有自我篩查辦法嗎 有的，如果有過一過性黑曚、失語、頭暈、暈厥等腦缺血癥狀，或者已經(jīng)發(fā)過TIA或者腦梗。頸部血管有雜音、頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，并且有多種動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素存在如老年、男性、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、高尿酸、肥胖等情況時(shí)，要謹(jǐn)防是頸動(dòng)脈狹窄在作怪。 3. 頸動(dòng)脈狹窄，哪些人需提高警惕？ 頸動(dòng)脈狹窄只是全身動(dòng)脈疾病的一種，自身有血管疾病如心絞痛、心肌梗死病史、下肢血管閉塞等血管疾病是需提高警惕。此外，老年、生活優(yōu)越而活動(dòng)較少者，如合并吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等俗稱“富貴病”的代謝性疾病者更應(yīng)注意預(yù)防和篩查。 4. 頸動(dòng)脈狹窄到底如何診斷？ 頸動(dòng)脈狹窄的診斷主要通過臨床以及輔助檢查來判定。臨床癥狀包括癥狀性的如腦部缺血癥狀、TIA、 局部的神經(jīng)功能一過性喪失以及腦卒中，還有部分無癥狀者。輔助檢查最主要的包括Duplex超聲、MRA - 磁共振血管造影、CTA - CT血管造影、DSA - 數(shù)字減影血管造影。無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，影像學(xué)可有陽性發(fā)現(xiàn)。 5. 頸動(dòng)脈狹窄的診斷為什么一定需要輔助檢查？ 頸動(dòng)脈狹窄，顧名思意就是頸動(dòng)脈管腔減小。所以必須有充足證據(jù)表明確實(shí)有管腔狹窄才可以診斷，而直接的肉眼是無法判斷頸動(dòng)脈到底有無狹窄，即使有明確的臨床癥狀。慶幸的是隨著科學(xué)的發(fā)展，科學(xué)家們發(fā)明了一系列的設(shè)備可以充當(dāng)我們的“眼睛”，較為準(zhǔn)確的判斷頸動(dòng)脈有無狹窄，狹窄程度多少。這樣既避免了經(jīng)驗(yàn)主義帶來的漏診、誤診，也可給疾病的治療帶來極大的幫助。 6. 頸動(dòng)脈的狹窄如何度量？ 嚴(yán)格來講，頸動(dòng)脈的狹窄其實(shí)包括直徑狹窄率和面積狹窄率。直徑狹窄率講的是血管縱切面上觀察殘留管腔的直徑請況，此計(jì)算方法會(huì)因?yàn)椴煌慕嵌榷褂?jì)算結(jié)果存在差別。另一種直接計(jì)算血管橫截面積的狹窄情況，比較精確不會(huì)因角度不同影響。 7. 通過輔助檢查我們能得到什么? 通過輔助檢查我們可以知道頸動(dòng)脈狹窄的重要指標(biāo)，如直徑狹窄率以及面積狹窄率。還可以觀察到斑塊形態(tài)學(xué)上的特點(diǎn)，如斑塊的鈣化、血栓、潰瘍以及出血情況。這些指標(biāo)對頸動(dòng)脈狹窄的診斷，病情判斷，治療計(jì)劃制定以及預(yù)后有重要意義。 8. 什么是頸動(dòng)脈彩超？ 頸動(dòng)脈超聲是診斷、評估頸動(dòng)脈壁病變的有效手段之一,在動(dòng)脈粥樣硬化的流行病學(xué)調(diào)查和對動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防、治療試驗(yàn)的有效性評價(jià)中起著關(guān)鍵作用。主要結(jié)合B超實(shí)時(shí)顯像和Doppler流速改變進(jìn)行狹窄度的判斷。 9. 通過彩超我們可以了解頸動(dòng)脈哪些指標(biāo)? 頸動(dòng)脈彩超不僅能清晰顯示血管內(nèi)中膜是否增厚、有無斑塊形成、斑塊形成的部位、大小、是否有血管狹窄及狹窄程度、有無閉塞等詳細(xì)情況, 并能進(jìn)行準(zhǔn)確的測量及定位, 還能對檢測動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析。特別是可檢測早期頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的存在, 使患者得到及時(shí)預(yù)防和治療。對中重度頸動(dòng)脈狹窄和閉塞的及時(shí)確診, 可作為臨床選用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以及支架成形術(shù)治療的有力依據(jù)。 10.頸動(dòng)脈彩超如何提示狹窄程度？ 彩超可以計(jì)算血液流速以判斷狹窄程度，具體來講輕度狹窄(＜30%): PSV＜125cm/s; 中度狹窄(31%~69%):PSV 125cm/s~200cm/s; 重度狹窄(70%~99%) :PSV＞200cm/s; 完全閉塞: (100%):無信號。2022年01月05日766
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 頸動(dòng)脈狹窄 頸動(dòng)脈是流向大腦的血液通道。當(dāng)各種原因造成該通道內(nèi)部管徑變小，就稱作頸動(dòng)脈狹窄。 頸動(dòng)脈狹窄的原因 最常見的導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄的原因是頸動(dòng)脈動(dòng)脈硬化，占據(jù)90％以上。其他有先天性纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈迂曲、外部壓迫、創(chuàng)傷性閉塞、夾層、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉樣變性等。 頸動(dòng)脈是流向大腦的血液通道。當(dāng)各種原因造成該通道內(nèi)部管徑變小，就稱作頸動(dòng)脈狹窄。 頸動(dòng)脈狹窄的原因 最常見的導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄的原因是頸動(dòng)脈動(dòng)脈硬化，占據(jù)90％以上。其他有先天性纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈迂曲、外部壓迫、創(chuàng)傷性閉塞、夾層、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉樣變性等。 頸動(dòng)脈狹窄病理生理 頸動(dòng)脈硬化是全身動(dòng)脈硬化的局部表現(xiàn)，結(jié)合局部分叉行血管特殊的血流動(dòng)力學(xué)因素，形成導(dǎo)致頸動(dòng)脈分叉處頸內(nèi)動(dòng)脈起始段的硬化斑塊。這些斑塊逐漸增大，最終形成頸動(dòng)脈狹窄。 頸動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致所供應(yīng)的腦部組織無法獲得足夠的血液，因而產(chǎn)生腦缺血癥狀。其次，頸動(dòng)脈斑塊如果增長不均勻，可出現(xiàn)碎裂而產(chǎn)生碎屑。這些碎屑脫落后隨血流進(jìn)入腦部動(dòng)脈的終末支，阻塞末梢血管，造成局部腦組織缺血甚至壞死。細(xì)小的碎屑阻塞的血管較細(xì)，因而造成的腦組織缺血面積很小，甚至可以無癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為短時(shí)間的頭暈、行動(dòng)困難、視物模糊等，因常在一天之內(nèi)回復(fù)，即短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。如果碎屑阻塞的血管較粗，則形成的腦部壞死組織面積較大，可導(dǎo)致典型的腦梗塞癥狀出現(xiàn)，出現(xiàn)中風(fēng)或卒中的各種癥狀如頭暈、昏厥、無力、摔倒、偏癱、失語、偏盲、平衡障礙、認(rèn)知障礙、大小便失禁、行動(dòng)障礙等。嚴(yán)重者遺留后遺癥甚至有生命危險(xiǎn)。少數(shù)病人頸動(dòng)脈狹窄處可并發(fā)血栓形成，突然阻塞血流，或者血栓脫落阻塞遠(yuǎn)端腦部血流，造成急性腦梗塞，引起中風(fēng)或腦卒中、危及生命。 頸動(dòng)脈狹窄或斑塊的流行病學(xué)數(shù)據(jù) 調(diào)查表明，我國年齡超過40歲者頸動(dòng)脈斑塊的檢出率為41.3％；中老年人（45歲以上）已經(jīng)確診腦卒中或TIA的病例中，頸動(dòng)脈硬化斑塊檢出率達(dá)76％。近年大規(guī)模人群調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，最近引起中國居民死亡排名首位的原因是腦梗塞（中風(fēng)），這其中90％左右是腦缺血或腦血管阻塞，而里面又有半數(shù)與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)。因此，頸動(dòng)脈狹窄引起的中風(fēng)約占總數(shù)45％左右，包括腔隙性腦梗塞、局灶性腦梗塞、大面積腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作等等。另外，有腦部缺血癥狀、經(jīng)檢查頸動(dòng)脈狹窄程度超過70％的病人2年內(nèi)腦卒中發(fā)生率高達(dá)26-30％。即使無癥狀，查體發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄者，腦卒中發(fā)生率也達(dá)到約6-28％，而且隨年齡增大而增加。 癥狀 以下都可能是早期腦部血管疾病癥狀，也可稱作中風(fēng)前兆甚至中風(fēng)的早期表現(xiàn)：思維遲鈍、頭暈、頭脹、頭昏、失眠、精神萎靡、淡漠、人格性情短期內(nèi)改變；突發(fā)意識障礙；突然黒朦或視野缺失；突然軟弱無力甚至癱坐、癱倒；突然語言發(fā)音含混或失語；突然口唇麻木、流涎、口眼歪斜；突然手腳無力，尤其半身的肢體活動(dòng)不靈便，走路不穩(wěn)、摔倒。半小時(shí)內(nèi)清醒，可以稱作小中風(fēng)，也就是TIA；失去意識超過半小時(shí)，視為中風(fēng)癥狀。 診斷 篩查：頸動(dòng)脈超聲。是一種無創(chuàng)傷、簡單、準(zhǔn)確的檢查，隨著超聲設(shè)備在我國的普及，成為大規(guī)模體檢和篩查頸部血管病變的主要手段。 其他影像手段：CT、核磁共振、血管造影等，都可以檢查頸動(dòng)脈狹窄。這些是大型檢查手段，多數(shù)在超聲檢查基礎(chǔ)上為了確定最佳治療方案而采用。另外，還需采用核磁共振了解顱腦組織本身的病變情況，例如，有無腔隙性腦梗塞、梗塞灶的數(shù)量和位置以及該梗塞灶是否與頸動(dòng)脈狹窄和斑塊相對應(yīng)。例如，左大腦半球有個(gè)小梗塞灶，但發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊和狹窄在右側(cè)頸動(dòng)脈，這兩者就無對應(yīng)關(guān)系。而如果右大腦半球有個(gè)梗塞灶，就可能與右頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)。 通常的血清學(xué)檢驗(yàn)無特異性。 治療 早期及二級預(yù)防：中老年人發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊和頸動(dòng)脈狹窄，常需口服降脂藥物，起到穩(wěn)定和軟化斑塊的作用，并延緩血管狹窄的進(jìn)程；還需口服抗血小板聚集的藥物，防止血栓形成。其他常見并存病，如高血壓、糖尿病、冠心病、下肢動(dòng)脈狹窄疾病等等，也需酌情安排治療。 內(nèi)科治療：降血脂、抗血小板聚集、控制血壓、改善血糖、針對冠心病和下肢動(dòng)脈狹窄的藥物治療等等。另外，有心率失常者，還要服用抗心律失常藥或抗凝藥；已經(jīng)有過腦梗塞、中風(fēng)者，根據(jù)腦部病灶、認(rèn)知情況、行動(dòng)情況，還需酌情適用神經(jīng)細(xì)胞活性藥物。除了藥物治療，還應(yīng)在飲食起居等生活方面注意調(diào)理，主要由門診醫(yī)生根據(jù)每例患者的具體情況進(jìn)行建議。 手術(shù)治療 手術(shù)方法：外科手術(shù)是糾正頸動(dòng)脈狹窄或斑塊的最徹底的方法。目前有多種手術(shù)方法進(jìn)行治療：最常用的方法是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）；較少用的方法是人工血管或自體血管行頸動(dòng)脈旁路術(shù)；還有針對頸動(dòng)脈完全閉塞的，即采用自體血管顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)。 手術(shù)指征：通常手術(shù)指征按狹窄率來判定。一是頸動(dòng)脈狹窄超過70％，無論有無癥狀，須進(jìn)行手術(shù)；二是頸動(dòng)脈狹窄超過50％，產(chǎn)生了腦部血管癥狀者，須進(jìn)行手術(shù)；三是頸動(dòng)脈狹窄超過50％，雖然沒有癥狀，但斑塊是不穩(wěn)定斑（混合斑、潰瘍斑、斑塊下出血、斑塊上并發(fā)血栓者），須進(jìn)行手術(shù)。 腔內(nèi)（介入）治療 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的應(yīng)用逐年增多，獲得了與外科手術(shù)相似的結(jié)果，且因微創(chuàng)快捷的特點(diǎn)受到醫(yī)生與患者的雙重接受。但不適用狹窄超過90％、不穩(wěn)定斑塊、環(huán)形狹窄或炎性病變。其他介入療法，尤其對于明確腦梗塞或頸動(dòng)脈血栓者，還可在早期（發(fā)病6-8小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行頸動(dòng)脈置管溶栓或網(wǎng)籃支架取栓。 術(shù)后注意 手術(shù)后必須嚴(yán)格囑患者服用相應(yīng)抗凝或抗血小板藥物，維護(hù)前期治療效果；還要同時(shí)治療房顫、高血壓、糖尿病、高血脂、高血粘度、高血小板、肥胖等常見的并存病。術(shù)后隨訪亦極為重要，如術(shù)后間隔1月、三月、六月，之后每年定期復(fù)查頸動(dòng)脈超聲和CTA、顱內(nèi)MRI，了解血管局部的情況；定期驗(yàn)血復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。 健康管理 囑患者保持心情愉快；起居作息規(guī)律；避免情緒波動(dòng)；避免重體力勞動(dòng)或過量體育鍛煉；避免飲食、飲酒過度，尤其注意控制高脂肪、高糖食品的大量攝入；適量活動(dòng)如進(jìn)行散步、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)。注意維持大便通暢。起床、起立、下蹲、上下樓梯等需緩慢。 小結(jié) 與冠脈狹窄、下肢動(dòng)脈狹窄一樣，頸動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因而，針對頸動(dòng)脈狹窄的各種處理措施，不能按以往習(xí)慣性表達(dá)的“預(yù)防性”，而應(yīng)切切實(shí)實(shí)按“治療性”對待。目前對頸動(dòng)脈狹窄的治療參與者中，專業(yè)眾多、原則方法和側(cè)重點(diǎn)略有不同，值得重視。 最后須補(bǔ)充的是，長期以來，無論外科、內(nèi)科，甚至頸動(dòng)脈狹窄患者，大都把CEA/CAS定位成預(yù)防性手術(shù)。在此特別指出，這其實(shí)是徹頭徹尾的治療性手術(shù)！例如，胃癌被切除，是預(yù)防死亡，結(jié)果被稱作根治術(shù)；冠狀動(dòng)脈狹窄做了支架成形術(shù)，卻被稱作治療了是冠心病；血管外科最常見的手術(shù)-下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞病變，傳統(tǒng)開放或近年腔內(nèi)手術(shù)也不僅僅是預(yù)防足壞疽！因而，預(yù)防腦卒中只是頸動(dòng)脈手術(shù)手術(shù)的目的之一，最重要的是，解除了局部頸動(dòng)脈病變，改善了患者的行為、思維、認(rèn)知、情感，提升了學(xué)習(xí)、自理等生活質(zhì)量。因而，對于頸動(dòng)脈狹窄及其外科治療的認(rèn)識，須在大范圍內(nèi)加強(qiáng)宣教。2022年12月29日719
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趙強(qiáng)主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外科腦血管病、脊柱脊髓科 頸動(dòng)脈是我們?nèi)祟惵?lián)通心臟與頭面部、頸部的大血管，是大腦和小腦及腦干的主要供血血管。 很多原因都可以導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄。而頸動(dòng)脈狹窄可以導(dǎo)致腦梗塞等腦血管疾病，嚴(yán)重的可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體偏癱，言語障礙等殘疾甚至死亡。頸動(dòng)脈狹窄已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)危害人民健康的“頭號殺手”之一。 頸動(dòng)脈狹窄多由動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育不良等導(dǎo)致形成，發(fā)病率較高；其他病因如外傷、動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、先天性動(dòng)脈閉鎖、放療后纖維化等較為少見。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，重度頸動(dòng)脈狹窄患者，即便采用有效的藥物治療控制，2年內(nèi)腦缺血事件發(fā)生率也高達(dá)26%以上；而60%以上的腦梗塞是由于頸動(dòng)脈狹窄造成。 頸動(dòng)脈狹窄最常見的致病病因是動(dòng)脈粥樣硬化?；颊叱３０橛懈哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥、肥胖、吸煙等其他易導(dǎo)致心腦血管損害的危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄常位于頸總動(dòng)脈末端，頸內(nèi)動(dòng)脈起始段。 部分輕、中度頸動(dòng)脈狹窄患者可無臨床癥狀。對于臨床出現(xiàn)與狹窄相關(guān)的癥狀者，稱為“癥狀性頸動(dòng)脈狹窄”。 頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血癥狀主要包括，頭暈、記憶力、定向力減退、意識障礙、黑朦、偏側(cè)面部和/或肢體麻木和/或無力、伸舌偏向、言語不利、不能聽懂別人說的話等。 頸動(dòng)脈狹窄的診斷主要依據(jù)患者的臨床癥狀、體格檢查以及影像學(xué)檢查來確定。 頸動(dòng)脈的血管影像學(xué)檢查方法主要包括：頸動(dòng)脈彩色超聲、經(jīng)顱彩色多普勒、頸部CT血管成像（CTA）、頸部核磁共振血管成像（MRA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）。其中，DSA為檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。為了解患者顱內(nèi)血流灌注情況，還需要做頭顱CT灌注成像（CTP）或者頭顱核磁共振的PWI序列。 頸動(dòng)脈狹窄的治療主要包括危險(xiǎn)因素的控制、藥物治療、手術(shù)治療以及介入治療。 手術(shù)治療主要指頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotid Endarterectomy，CEA）。是目前唯一可以達(dá)到去除動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、重建正常管腔和血流的方法。到上個(gè)世紀(jì)80年代，歐美許多中心開始對CEA進(jìn)行系統(tǒng)研究，多項(xiàng)多中心大樣本隨機(jī)對照研究顯示，CEA對于重度頸動(dòng)脈狹窄和癥狀性中度頸動(dòng)脈狹窄的治療效果明顯優(yōu)于藥物治療，現(xiàn)在，北美每年CEA可達(dá)到17萬，已經(jīng)成為治療頸動(dòng)脈狹窄的首選方案。是頸段頸動(dòng)脈狹窄治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 介入治療主要是指頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)（Carotid Stenting Angioplasty，CAS）。頸動(dòng)脈支架主要是以血管內(nèi)介入技術(shù)為基礎(chǔ)，采用球囊或是支架擴(kuò)張頸動(dòng)脈的狹窄部位，從而達(dá)到重建頸動(dòng)脈血流的目的。 現(xiàn)在，美國及歐洲的卒中防治指南中，都明確把CEA作為頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的首選治療方式，并提示CAS可以在特殊人群中獲得相似甚至更好的結(jié)果。 一旦發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄不要恐慌，不是每個(gè)頸動(dòng)脈狹窄或者頸動(dòng)脈斑塊的患者都會(huì)發(fā)生腦卒中。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)就醫(yī)，早期治療干預(yù)，積極復(fù)查就有希望繼續(xù)保持健康狀態(tài)。在這里衷心祝愿大家心情愉快！身體健康！2021年11月20日762
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2021年11月15日548
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 頸動(dòng)脈狹窄的診斷必須通過病史采集、體格檢查和相關(guān)特殊檢查的結(jié)合來確立。 1臨床表現(xiàn)：本病好發(fā)于中老年人，大部分早期頸動(dòng)脈狹窄患者沒有臨床癥狀。 1、TIA 是指由于腦或者視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作。TIA的臨床癥狀一般多在1～2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)、不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且影像學(xué)上沒有急性腦梗死的證據(jù)。臨床表現(xiàn)有：患側(cè)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的短暫性單眼黑矇或視野缺失、構(gòu)音障礙、中樞性言語障礙、失語、肢體笨拙到偏癱，肢體麻木或麻痹，大多數(shù)在數(shù)分鐘內(nèi)就可恢復(fù)。單純的頭痛、頭暈、局部感覺障礙不伴有上述癥狀時(shí)不認(rèn)為是TIA。 2缺血性腦卒中 缺血性腦卒中又稱腦梗死，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床上出現(xiàn)一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷、昏迷等相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失癥狀、體征和影像學(xué)特征。 3、其他腦缺血癥狀 患者有頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)可以表現(xiàn)為思維模糊、體位性眩暈、雙眼失明、共濟(jì)失調(diào)、頭暈、眩暈等癥狀。腦動(dòng)脈灌注不足往往在突然從臥位改成坐位或坐位改成立位時(shí)發(fā)生。 2、體格檢查 部分頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，提示近心端病變，易被常規(guī)多普勒檢查遺漏；聽診區(qū)域在雙側(cè)頸三角及鎖骨上方區(qū)，部分患者可聞及血管雜音。一般來說，音調(diào)高、時(shí)間長的雜音提示狹窄嚴(yán)重，但輕度狹窄和完全閉塞前可由于血流速度變慢而沒有雜音。眼底檢查可在眼底動(dòng)脈分叉處看到微栓，多為膽固醇結(jié)晶。所有頸動(dòng)脈狹窄患者都要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，包括表情狀態(tài)、面部是否對稱、語言、意識、運(yùn)動(dòng)功能、肢體張力、共濟(jì)失調(diào)試驗(yàn)、感覺功能等，部分患者可有腦卒中的體征，偶可發(fā)現(xiàn)精神和智力異常。 3、輔助檢查 1）頸動(dòng)脈狹窄程度的測量 多數(shù)研究采用的評價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度的方法為歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)法（RCST）和北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法（NASCRT）兩種，都采用相同的狹窄分度方法，根據(jù)血管造影頸動(dòng)脈內(nèi)徑縮小程度將頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度分為4級： (1)輕度狹窄：＜30%； (2)中度狹窄：30%～69%； (3)重度狹窄：70%～99%； (4)完全閉塞：閉塞前狀態(tài)測量狹窄度＞99%。 NASCRT法采用頸動(dòng)脈膨大部以遠(yuǎn)正常處管腔內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑（A），RCST法采用頸動(dòng)脈膨大處模擬內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑（C），兩者都采取頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處寬度（B）為測量的基準(zhǔn)。NASCRT法狹窄度=(1－B/A)×100%（如頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后全程狹窄，則取對側(cè)頸動(dòng)脈作比較），RCST法狹窄度=(1－B/C)×100%，RCST的80%～99%的狹窄大致和NaSCRT的70%～99%的狹窄相對應(yīng)，本指南推薦采用NASCRT法測量狹窄度。 2）超聲檢查 通過超聲可以測量頸動(dòng)脈內(nèi)－中膜厚度、斑塊大小、收縮期峰值流速、病變部位與病變近心端的峰值流速比值、搏動(dòng)指數(shù)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可以診斷動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位和程度，而且可以通過回聲的高低，回聲強(qiáng)弱的均勻程度來輔助判斷斑塊的穩(wěn)定性，超聲檢查屬無創(chuàng)性檢查，成本低、敏感度高、便捷、可重復(fù)性好。 超聲檢查目前在臨床上作為篩查首選的檢查方法，可準(zhǔn)確診斷胸腔外及顱外段頸動(dòng)脈的病變部位及程度、術(shù)中及術(shù)后評估手術(shù)的療效、血管通暢情況以及作長期隨訪的檢查方法。但是超聲檢查的局限性在于需要依賴儀器及操作者的水平才能提高準(zhǔn)確性，而且不能夠提供主動(dòng)脈弓分型，大血管端起始鈣化程度，血管迂曲程度，WILLIS環(huán)情況。 對于狹窄程度＞50%的頸動(dòng)脈狹窄患者，由經(jīng)過血管超聲專業(yè)培訓(xùn)的同一醫(yī)師進(jìn)行復(fù)查評價(jià)狹窄的進(jìn)展和對治療性干預(yù)的反應(yīng)是有益的，但不建議對低危險(xiǎn)人群進(jìn)行無癥狀頸動(dòng)脈狹窄的篩查。 3）磁共振成像（MRI） 磁共振成像血管造影（MRA）也是常用的無創(chuàng)性檢查診斷方法，可顯示頸動(dòng)脈狹窄的解剖部位和狹窄程度，MRA對動(dòng)脈鈣化的不敏感是其相對于超聲和計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTa）的明顯優(yōu)勢。但MRA圖像顯示的狹窄程度常會(huì)比實(shí)際的狹窄重，不能將接近閉塞的狹窄和完全閉塞區(qū)分開來。 現(xiàn)在傾向于使用對比劑增強(qiáng)的MRA，通過放大流動(dòng)血液與周圍組織之間的相對信號強(qiáng)度，從而為頸動(dòng)脈做出更準(zhǔn)確的評估。特殊序列的MRI可以檢測斑塊中的纖維帽是否薄弱、完整、斑塊脂質(zhì)核心情況以及斑塊下出血，輔助判斷斑塊的穩(wěn)定性。缺點(diǎn)是體內(nèi)有鐵磁性金屬植入物時(shí)不適合行MRI，而且掃描時(shí)間長、患者的不自主運(yùn)動(dòng)均可引起偽影、老年或幼兒患者耐受性相對較差。 4）CTA CTA是術(shù)前常用的無創(chuàng)性診斷方式，隨著機(jī)器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數(shù)字減影血管造影（DSA）。借助計(jì)算機(jī)軟件對頸動(dòng)脈血管進(jìn)行三維重建和成像，提供主動(dòng)脈弓、病變的解剖和形態(tài)學(xué)信息，對斑塊的穩(wěn)定性判斷起到一定的幫助，亦可通過顱內(nèi)腦動(dòng)脈系統(tǒng)顯像了解顱內(nèi)血管和腦實(shí)質(zhì)病變。缺點(diǎn)是成像的準(zhǔn)確性與儀器的硬件、軟件以及操作者等因素密切相關(guān)，如果動(dòng)脈壁的鈣化較重則影響動(dòng)脈的有效顯影，對遠(yuǎn)端小動(dòng)脈的顯影有時(shí)不理想，需要結(jié)合閱讀橫斷面原始圖像以提高診斷準(zhǔn)確性。另外需要借助注射含碘的造影劑，腎功能不全的患者檢查受一定限制。 5）DSA 該檢查目前仍然是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。造影部位包括主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈的顱外段和顱內(nèi)段。在頸總動(dòng)脈狹窄部位至少取正、側(cè)兩個(gè)方向進(jìn)行造影。DSA檢查有助觀察主動(dòng)脈弓的類型、頸動(dòng)脈狹窄病變的性質(zhì)（如狹窄部位、狹窄程度、斑塊的整體形態(tài)、斑塊有無潰瘍）、對側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和顱內(nèi)WILLIS環(huán)的完整性等。 隨著CTa和MRA成像技術(shù)的提高，DSA較少單獨(dú)用于診斷，通?？梢酝ㄟ^無損傷檢查提供初步診斷資料，必要時(shí)再行DSA。如果患者行腔內(nèi)治療的可能性大，則首選無損傷診斷，血管造影明確病變部位及性質(zhì)后，同期進(jìn)行腔內(nèi)治療。設(shè)備的進(jìn)步使DSA也能借助軟件功能顯示3D影像，有了360°動(dòng)態(tài)觀察血管病變的優(yōu)勢。但是DSA作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，比如穿刺并發(fā)癥、造影劑腎病等。 6）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） TCD檢查可以幫助評估頸動(dòng)脈狹窄患者的顱內(nèi)WILLS環(huán)、頸外動(dòng)脈、眼動(dòng)脈等血管的交通情況，輔助治療及手術(shù)方案制定，而且是顱內(nèi)活動(dòng)性栓塞的主要診斷方法，可用于監(jiān)測頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）時(shí)栓子脫落、大腦中動(dòng)脈的血流速度、改進(jìn)術(shù)者使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的技巧等情況，但該檢查對操作者經(jīng)驗(yàn)的依賴程度大，有一定的學(xué)習(xí)曲線。2021年11月07日820
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