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郭連瑞主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 有的頸動脈疾病患者，可能沒有癥狀。在門診檢查期間，醫(yī)生會詢問您可能出現(xiàn)的癥狀，也會詢問您的家族史并預(yù)約進(jìn)一步檢查，所需的檢查類型取決于您的癥狀和疾病嚴(yán)重程度。以下檢查，可以對疾病做出診斷。頸動脈超聲（最常用的頸動脈疾病檢查方法）：超聲檢查是一種無痛檢查，可用于觀察動脈內(nèi)的血流情況。進(jìn)行這項(xiàng)檢查時，醫(yī)生會將超聲探頭放在動脈上方，通過血液流速或者斑塊占位來確定動脈的狹窄程度，還可以對動脈內(nèi)斑塊大小做出精準(zhǔn)測量。計算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)：CTA是一種用于查看血管的影像學(xué)檢查。醫(yī)生會向您靜脈內(nèi)注入含碘造影劑，通過CT掃描獲得血管的成像，判斷有無血管狹窄及狹窄程度，對含碘造影劑過敏的患者禁止使用。磁共振血管造影（MRA）：是利用電磁波產(chǎn)生身體二維或三維結(jié)構(gòu)的圖像的一種檢查方法，可以重建出血管信息。但體內(nèi)安裝有心臟起搏器或其他金屬物品，如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、螺釘或金屬夾等，此種方法不可使用。數(shù)字減影血管造影(DSA)：血管造影是一種介入檢測方法，將顯影劑注入血管，在X光線下顯影可以準(zhǔn)確地反映血管病變的部位和程度。檢查期間，醫(yī)生會在您腿部或手臂的動脈穿刺，將導(dǎo)管送入動脈，利用X線引導(dǎo)導(dǎo)管慢慢移向頸部。然后將造影劑注入導(dǎo)管，造影劑流經(jīng)動脈和其他血管，顯示病變的部位和嚴(yán)重程度。一般只在明確診斷和準(zhǔn)備介入治療時使用。2022年09月18日
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2022年09月15日131
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王燕主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)老年病科 檢查出頸動脈斑塊，好多人都擔(dān)心呢，會不會得腦梗，其實(shí)呢，大家不要過度的糾結(jié)和擔(dān)心，分清這四種情況對您會有幫助。第一個呢，就是低回生斑塊兒，一般呢是表示是不穩(wěn)定斑塊兒，醫(yī)生呢，會根據(jù)您的情況，選擇性的給您選用一些適合您的他汀類的藥物來穩(wěn)定斑塊，定期檢查，把四高，也就是高血壓，高血糖，高血脂，高通性斑，胱氨酸降到正常范圍就可以了。第二個呢，就是強(qiáng)灰癥斑塊，斑是表示穩(wěn)定性斑塊，這種穩(wěn)定性斑塊導(dǎo)致毛孔的可能性是比較小的，但是也要遵醫(yī)囑把四高降到正常就可以了。第三呢，如果是斑塊導(dǎo)致頸動脈血管狹窄，肝狹窄程度小于50%一般不會對腦部供血產(chǎn)生比較大的影響，所以按時吃藥，定期復(fù)查就可以了，如果斑塊造成的狹窄已經(jīng)超過了50%，危險性。 就提高了，不穩(wěn)定的斑塊容易脫落破裂，引起血栓，可能會導(dǎo)致毛孔的發(fā)生，這類人群呢，需要遵醫(yī)囑吃阿司匹林腸溶片和帕汀類的降乳藥，更得把四膏將把正常范圍內(nèi)，無論是哪種斑塊，都要聽醫(yī)生的話，還是吃藥引起復(fù)查，把不穩(wěn)定的斑塊變成穩(wěn)定的斑塊，而且呢，不能讓斑塊兒再變淡。2022年09月03日336
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郭連瑞主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 區(qū)分。 好，這也是一個非常好的問題啊，那么實(shí)際上呢，我們在有很多的方法啊，絕大多數(shù)呢，目前最常用的方法是一個是超聲，一個是CT，一個是核磁啊，所以在這個這個方面的話呢，我們，呃，我想在這里呢，我就簡單的給大家說一下，比如說超聲啊，我們就非常清楚的可以看到你這個斑塊到底是一個低密度的一個斑塊啊，如果低回聲的斑塊，那么尤其是那個在表面這個表呃，表層啊，非常薄，然后里邊是很大的一個低回聲的斑塊的話，那么尤其是在表面，就是我們的這個血管內(nèi)膜有缺損啊，還有潰瘍性的斑塊等等這些呢，都提示你這個斑塊呢，不是太穩(wěn)定啊，我們另外呢，核磁呢，還有這個。 CT呢，我們也能有一定的判斷，呃，但是這些呢，更多的還是我們醫(yī)生之間的交流，所以我建議你呢，如果是真正已經(jīng)有了這個比較大的頸動脈斑塊，那么及時呢，找我們醫(yī)生，然后來看病，由醫(yī)生呢，來給你進(jìn)行一個專業(yè)的這個判斷。2022年08月30日133
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 ?斑塊是動脈硬化最典型的標(biāo)志，尤其不穩(wěn)定的斑塊更危險，它纖維帽薄、脂質(zhì)核心大，就像皮薄餡大的餃子，更易破裂，導(dǎo)致動脈阻塞，引發(fā)腦梗、心梗等疾病，因此早期發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊，規(guī)范治療，對于防治心腦血管病非常重要。但怎么判斷斑塊是否穩(wěn)定呢？靠以下5種檢查。1.超聲?頸動脈超聲、下肢動脈血管超聲等無創(chuàng)超聲可發(fā)現(xiàn)斑塊，根據(jù)斑塊內(nèi)部的回聲特點(diǎn)，將斑塊分為均勻低回聲、中回聲、高回聲和不均質(zhì)回聲4種類型，均勻低回聲為主的斑塊就是不穩(wěn)定斑塊。另外一種超聲是直接將探頭伸入血管內(nèi)部去檢查，叫血管內(nèi)超聲(IVUS)，這是需要在導(dǎo)管室做的有創(chuàng)檢查，多在冠脈造影術(shù)后做該檢查進(jìn)一步評估斑塊性質(zhì)及血管狹窄程度。???????????????????????????????????2.CT?多層螺旋CT血管造影不僅可以明確動脈狹窄程度，還可通過CT值來分辨斑塊成分，如纖維、脂質(zhì)、鈣化等。雙源CT目前僅能夠區(qū)分斑塊是否鈣化，能譜CT可早期提示不穩(wěn)定斑塊。3.核磁（MRI）?MRI可以識別動脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核、纖維帽、出血以及鈣化成分等，進(jìn)而判斷斑塊是否穩(wěn)定。4.近紅外光譜（NIRS）?可用來探測冠狀動脈脂質(zhì)核心斑塊，如下圖中黃色代表是脂質(zhì)核心，缺點(diǎn)在于無法顯示管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，與血管內(nèi)超聲聯(lián)合應(yīng)用可以解決這一問題。5.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）?OCT具有高達(dá)10um的高分辨率，可以準(zhǔn)確評估斑塊的穩(wěn)定性及斑塊是否破裂。下圖中兩個相對的箭頭所示為纖維帽，纖維帽較薄的斑塊為不穩(wěn)定斑塊，容易破裂。?????以上5種檢查都可以評估斑塊是否穩(wěn)定，最常用的還是便宜又無創(chuàng)的頸動脈超聲。若體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈有不穩(wěn)定斑塊，且頸動脈管腔狹窄超過50%，同時合并冠心病、腦卒中，或合并高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等3個以上危險因素，就應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時治療了！2022年07月05日797
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趙東鋒主治醫(yī)師 慶陽市第二人民醫(yī)院 普外科 醫(yī)脈通臨床指南?2015年5月8日，在國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會和中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會主辦的2015中國腦卒中大會上，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的“腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范”揭開了面紗。以下為《中國頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》。制定者：國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會腦卒中防治系列規(guī)范指導(dǎo)編審委員會主任委員：王隴德院士頸動脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的常見病因之一，早在上世紀(jì)50年代開始，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）已被視作治療頸動脈狹窄、預(yù)防卒中的有效方法，但在我國開展較晚，因此，組織制定中國頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)指導(dǎo)規(guī)范，其目的在于規(guī)范、科學(xué)的開展手術(shù)，并幫助更多的醫(yī)生穩(wěn)妥地開展CEA。一、頸動脈狹窄的基礎(chǔ)與臨床為了安全有效地治療頸動泳狹窄，有必要對頸動脈狹窄相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識有所掌握，作簡要概括?！舨∫颍褐饕∫蚴莿用}粥樣硬化，也有小部分是由于大動脈炎、纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良、放療后纖維化等，這些少見原因所致頸動脈狹窄不適合作CEA。◆病理：頸動脈粥樣硬化主要累及頸內(nèi)動脈起始部及頸內(nèi)、外動脈分叉處，可具有斑塊內(nèi)出血、纖維化、鈣化等原因引起各種動脈粥樣硬化的病理特點(diǎn)。◆?發(fā)病機(jī)制：可能多種機(jī)制，包括1）動脈栓塞：局部血栓、膽固醇結(jié)晶或其它碎屑落導(dǎo)致的栓塞；2）急性閉塞：斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狹窄或閉塞造成血流動力學(xué)障礙。◆?臨床表現(xiàn)：定位表現(xiàn)包括對側(cè)肢體肌力弱、感覺異?；騿适?，同側(cè)單眼盲或視覺-空間能力異常，以及同側(cè)同向偏盲等。具有這些定位癥狀的患者可以稱之為癥狀性頸動脈狹窄，其他臨床表現(xiàn)包括頭暈、頭昏，或反應(yīng)遲鈍、記憶力降低，甚至認(rèn)知功能障礙等，僅有這些非定位體征的患者被視作無癥狀性頸動脈狹窄?！?輔助檢查：確定診斷有賴于有效的輔助檢査。全腦血管造影仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)和CEA評估的方法：CT血管成像（CTA）也具備相似的優(yōu)勢；頸動脈超聲在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院可以獲得很好的結(jié)果，但需要嚴(yán)格的質(zhì)控評價；磁共振血管成像（MRA）雖然也可以獲得較好的圖像質(zhì)量，但非強(qiáng)化的MRA特異性相對較差。無論何種檢査方法，特別強(qiáng)調(diào)不應(yīng)只進(jìn)行頸動脈檢查，其他腦供血動脈和顱內(nèi)血管也必須檢査予以評價?！?診斷：建議采用“側(cè)別/癥狀與否/狹窄度”的組合方式做出規(guī)范診斷，例如左側(cè)癥狀性頸動脈重度狹窄；其中，狹窄度推薦按照NASCET方法測量?！?頸動泳狹窄的治療◢藥物治療：包括抗血小板聚集、控制危險因素等，詳細(xì)內(nèi)容參見國家衛(wèi)生計生委其他相關(guān)指導(dǎo)規(guī)范。◢?頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（CEA）：仍然被視作治療頸動脈狹窄首要選擇，技術(shù)細(xì)節(jié)詳見后面內(nèi)容。◢?頸動脈支架血管成形術(shù)（carotidarterystmting，CAS）：?一般被認(rèn)為是CEA的有效替代方法，雖然與CEA的對比仍存在爭議，但在中國確實(shí)得到廣泛開展，詳細(xì)內(nèi)容見國家衛(wèi)生計生委CAS指導(dǎo)規(guī)范。二、CEA的理論基礎(chǔ)◆?手術(shù)時機(jī)：在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或卒中的2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，可降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但也有增加再灌注損傷的可能，推薦術(shù)前使用磁共振彌散技術(shù)排除新生腦梗死的可能，這樣對減少再灌注損傷的機(jī)會有幫助?！?CEA的臨床證據(jù)：臨床試驗(yàn)證實(shí)，對于癥狀性患者，CEA使重度狹窄患者2年卒中率降低17%，使中度狹窄患者5年卒中率降低6.3%，均具有預(yù)防意義，對于無癥狀患者，CEA使重度狹窄患者卒中率降低10%，同樣具有預(yù)防意義?！?手術(shù)適應(yīng)征：由于我國沒有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此大部分采用國外相關(guān)指南。◢?癥狀性患者：6個月內(nèi)有過非致殘性缺血性卒中或一過性大腦缺血癥狀（包括大腦半球事件或一過性黑），具有低中危外科手?jǐn)?shù)風(fēng)險；無創(chuàng)性成像證實(shí)頸動脈狹窄超過70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于6%。◢?無癥狀患者：頸動脈狹窄程度大于70%的無癥狀患者，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于3%。◢?慢性完全性閉塞患者：鑒于該類患者的卒中發(fā)生率可能并不高，指南并不推薦對該類患者行CEA治療，但近年來部分中心的閉塞再通嘗試似乎有所幫助，因此，建議僅在下述情況下嘗試閉塞再通治療：癥狀性患者；腦灌注影像證實(shí)閉塞側(cè)大腦半球呈現(xiàn)血流動力學(xué)障礙；僅在有經(jīng)驗(yàn)的中心或醫(yī)生實(shí)施；建議在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶耘R床試驗(yàn)中實(shí)施?！?在現(xiàn)在藥物治療效果越來越好的情況下，應(yīng)該更加嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，其他因素不建議作為手術(shù)指證。三、CEA的相關(guān)治療◆?圍手術(shù)期治療◢?抗栓治療：推薦圍手術(shù)期單一抗血小板治療，降低血栓形成機(jī)會；術(shù)中在動脈阻斷前給予肝素抗凝，并無固定劑量推薦，術(shù)中監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）或根據(jù)體重確定劑量均可，不推薦肝素的中和治療；◢?控制危險因素：高血壓、髙脂血癥、糖尿病等必須得到嚴(yán)格控制，尤其是他汀的使用，據(jù)信可以獲得長期獲益；◢?其他治療：有的臨床報告表明，術(shù)后第一天使用部分激素或周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥物，有利于保護(hù)顱神經(jīng)的功能，但沒有確切的證據(jù)證實(shí)?！?麻醉國內(nèi)大部分中心采用全麻手術(shù)，對于患者自身的感覺體驗(yàn)、術(shù)中生命體征的穩(wěn)定等，更為適合，與全麻相比較，局麻能實(shí)時觀察患者血流阻斷后的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，所以會降低轉(zhuǎn)流的使用率，但是局麻對于術(shù)者和麻醉醫(yī)師的技術(shù)要求較高，對患者會帶來額外的風(fēng)險和痛苦，因此，麻醉的選擇在于不同中心的習(xí)慣，對于無專門培訓(xùn)的醫(yī)院，建議常規(guī)采用全麻方式。◆?術(shù)中監(jiān)測與轉(zhuǎn)流技術(shù)CEA術(shù)中推薦進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)測，目的是明確腦血流在阻斷和開放頸動脈時的變化，從而降低手術(shù)風(fēng)險。目前主要的監(jiān)測手段有經(jīng)序多普勒超聲（transcranialDoppler，TCD）、腦飽和度、殘端扭、腦電圖（EEG)、誘發(fā)電位、頸靜脈飽和度以及頸靜脈乳酸水平等，尚無法確定哪一項(xiàng)特異性和準(zhǔn)確性最好，參考國外Meta分析結(jié)果，推薦殘端壓與TCD或EEG聯(lián)合使用能獲得最好的監(jiān)測結(jié)果。四、頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)方法◆?標(biāo)準(zhǔn)頸動妹內(nèi)膜切除手術(shù)（standardCEA，sCEA）：患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，取胸鎖乳突肌前直切口，如果病變位置較高，切口上緣應(yīng)沿下頜緣向后上轉(zhuǎn)折，以避免損傷面神經(jīng)下頜緣支，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，顯露頸動脈鞘后，游離暴露出頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈，分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈?？v行切開頸總動脈及頸內(nèi)動脈血管壁，剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈后，沿頸內(nèi)動脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動脈，沿頸內(nèi)動脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動脈血管壁，并用剝離子剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，像套袖一般將頸內(nèi)動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動脈端側(cè)吻合到原切口處。依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。sCEA是CEA的基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn)，適用范圍更加廣泛，雖然后期有補(bǔ)片成型技術(shù)和翻轉(zhuǎn)式CEA的誕生，但sCEA仍是國內(nèi)外最主要的手術(shù)方式之一?！?翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（eCEA）：在分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈后，沿頸內(nèi)動脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動脈，沿頸內(nèi)動脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動脈血管壁，并用剝離子剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，像套袖一般將頸內(nèi)動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動脈端側(cè)吻合到原切口處。依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。eCEA的優(yōu)點(diǎn)是，避免頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端的切開和縫合，從而可能降低因縫合導(dǎo)致的再狹窄率?！?補(bǔ)片成形修補(bǔ)技術(shù)：在sCEA中，外科醫(yī)生很擔(dān)心由于連續(xù)縫合的技術(shù)原因，而導(dǎo)致術(shù)后管徑丟失或遠(yuǎn)期再狹窄，因此，補(bǔ)片成形修補(bǔ)技術(shù)得以使用。采用的補(bǔ)片包括靜脈補(bǔ)片和合成材料等，方法是在sCEA清除斑塊后，先將補(bǔ)片一端固定在切口上緣，然后分別做連續(xù)縫合?！?改良翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：Kumar等人對翻轉(zhuǎn)式CEA進(jìn)行了改良，首先從頸總斑塊近段縱切動脈，剪到頸內(nèi)球部分叉處，不橫行切斷頸內(nèi)動脈，直接翻轉(zhuǎn)剝離斑塊，該方法也取得了較好療效，但在實(shí)際手術(shù)中，操作并不簡便?！?CEA術(shù)中需要的轉(zhuǎn)流技術(shù)，目的是為了在阻斷頸動脈后保持一定的腦血流，從而避免阻斷導(dǎo)致的腦梗塞。◢?轉(zhuǎn)流與否的選擇：CEA術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流存在一定爭議，建議通過有效的術(shù)中監(jiān)測手段來判斷是否需要轉(zhuǎn)流，例如，在動脈阻斷后，如果TCD監(jiān)測顯示同側(cè)大腦中動脈血流降低至50%以下，推薦使用轉(zhuǎn)流技術(shù)。有一些學(xué)者對所有病例均采用轉(zhuǎn)流，但存在轉(zhuǎn)流管損傷動脈內(nèi)膜等風(fēng)險；也有的學(xué)者對所有病例均不進(jìn)行轉(zhuǎn)流，代之以大幅度提升血壓，但有證據(jù)表明，術(shù)中血壓的大幅度變化可能造成患者心臟功能的損害，存在潛在的風(fēng)險。◢?轉(zhuǎn)流技術(shù)：放置轉(zhuǎn)流是在動脈阻斷并切開后般先放置頸總動脈端，在轉(zhuǎn)流管排氣后，再放置頸內(nèi)動脈端。而在動脈結(jié)束縫合前，取出轉(zhuǎn)流管，再進(jìn)行動脈管腔的排氣，最后縫合剩余的幾針?！?關(guān)于幾種術(shù)式的選擇：雖然有幾種手術(shù)方式，但總體而言，各種方法各有所長，手術(shù)技術(shù)本身并沒有先進(jìn)與否之分，關(guān)鍵是針對患者的具體情況，個體化選擇。◢?sCEA與eCEA：Shah等人1993年-1998年間的數(shù)據(jù)表明，eCEA術(shù)后并沒有出現(xiàn)sCEA術(shù)后的遠(yuǎn)端管徑變小的情況，eCEA的并發(fā)癥率低于sCEA，包括死亡率和神經(jīng)功能缺損率，更重要的是，隨訪發(fā)現(xiàn)eCEA再狹窄率為0.3%，而sCEA為1.1%。這一研究與KoskasU和Entz等人的前瞻性研究，共同肯定了eCEA的優(yōu)勢。但在此之后，Cao等人的文獻(xiàn)回顧分析顯示，雖然eCEA可能對降低再狹窄率有所幫助，但對患者卒中或死亡的改善作用并不顯著，而且由于病例數(shù)尚少，仍無法證明其優(yōu)越于sCEA。另一方面，eCEA也存在一些技術(shù)局限性，如縫合操作時間較長，端側(cè)吻合時外翻縫合較為困難等，另外，對于頸總動脈受累廣泛的患者，eCEA難以很好的去除所有斑塊。同時，由于eCEA是橫切頸內(nèi)動脈分叉處，且由于外翻的需要，頸內(nèi)動脈需要沿整個周徑被分離，所以頸動脈竇神經(jīng)很可能會被切斷，從而損傷壓力感受器，喪失壓力感受反射，導(dǎo)致術(shù)后髙血壓或難以控制的血壓波動，有研究發(fā)現(xiàn)，eCEA患者術(shù)后易出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致高血壓、脈壓和心率增加，甚至在平均9.5個月的中期隨訪后，部分eCEA患者仍需要較大劑量的降壓藥物治療。◢?sCEA與補(bǔ)片成形術(shù)：目前，關(guān)于sCEA中補(bǔ)片成形術(shù)的研究較多，大部分文獻(xiàn)支持術(shù)中使用補(bǔ)片。—般認(rèn)為，使用補(bǔ)片修補(bǔ)后動脈閉塞明顯減少且能防止再狹窄，有一項(xiàng)薈萃分析顯示，使用補(bǔ)片修補(bǔ)可以降低圍手術(shù)期的卒中率、閉塞率和術(shù)后再狹窄率，因此，在最近eSVS和ASVS的指南中一致推薦使用補(bǔ)片進(jìn)行血管重建。但補(bǔ)片成形術(shù)仍存在一定的缺點(diǎn)，首先，手術(shù)時間和難度的增加可能會無形中增加患者的風(fēng)險；其次理想的補(bǔ)片材料并不存在，靜脈補(bǔ)片過薄可能會破裂，合成材料則存在感染的風(fēng)險。因此，對于補(bǔ)片成形術(shù)，應(yīng)該客觀的看待，畢竟相關(guān)的研究時間均較早，目前的指南建議也均建立在這些研究的基礎(chǔ)之上，但當(dāng)時的手術(shù)細(xì)節(jié)、圍手術(shù)期治療并不非常滿意，而近20年的發(fā)展，藥物可以對CEA后的急性閉塞和再狹窄起到積極預(yù)防作用。◆?顯微頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（Micro-GEA）：顯微CEA手術(shù)是現(xiàn)代顯微鏡與外科技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的CEA相比，Micro-CEA具有很多優(yōu)勢，首先，可以提供更為理想的手術(shù)光源和照明，尤其對于很高位病變手術(shù)的深部照明；其次，顯微鏡下可以清晰地分辨出動脈壁各層與斑塊的關(guān)系，使分離變得非常清晰和簡便。第三，頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜的處理更為精細(xì)，在顯微鏡下，可以清楚地分辨斑塊與正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷并修剪遠(yuǎn)端內(nèi)膜，無需額外的釘縫，降低了術(shù)后血栓或夾層的可能；第四，在縫合過程中，針距更小，縫合更細(xì)致，且可以避免將外膜組織帶入吻合緣，從而降低術(shù)后血栓或遠(yuǎn)期再狹窄的可能。雖然有部分臨床研究顯示Micro-CEA的優(yōu)勢，但由于需要額外的培訓(xùn)和設(shè)備條件，目前Micro-CEA仍限于神經(jīng)外科醫(yī)生，顯微鏡下與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的手術(shù)仍有差異。◆?手術(shù)入路相關(guān)的討論：對于CEA而言，解剖標(biāo)志清楚，層次簡單，從單純技術(shù)角度評價并不復(fù)雜，但由于各種變異或其他因素的影響，在手術(shù)入路方面，仍有一些值得商榷的問題。◢?縱行切口還是橫行切口：CEA—般選擇胸鎖乳突肌前緣的縱行切口，優(yōu)點(diǎn)在于很容易暴露下頜角和胸骨角，對于髙位和低位的手術(shù)均可以適用，但術(shù)后疤痕很不美觀；而橫切口則是沿頸部皮膚的紋理切開，能夠保持美觀但是在病變范圍較廣或術(shù)中需要使用轉(zhuǎn)流時，則暴露范圍受限。兩種切口一般依據(jù)患者情況和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行個體化選擇。◢?頸靜脈內(nèi)側(cè)還是外側(cè)入路：在頸闊肌切開后，—般選擇經(jīng)過頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)暴露頸動脈分叉處，沿途結(jié)扎從頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈發(fā)出的橫行分支，而且要暴露舌下神經(jīng)以防將其損傷，暴露頸袢，必要時也可將頸袢切斷，暴露胸鎖乳突肌動脈，迷走神經(jīng)等。也可以選擇頸靜脈外側(cè)入路，同樣是從胸鎖乳突肌前緣進(jìn)入術(shù)中需要向內(nèi)側(cè)牽拉頸內(nèi)靜脈，來自胸鎖乳突肌的1-2支小分支血管可能從頸內(nèi)靜脈側(cè)方匯入，該入路需要將頸袢發(fā)出的一些神經(jīng)纖維進(jìn)行離斷，一定要將迷走神經(jīng)和頸內(nèi)動脈后壁分離開，以防止?fàn)坷瓡r損傷迷走神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后聲嘶。兩種入路比較，頸內(nèi)靜脈外側(cè)入路對頸內(nèi)動脈前面和遠(yuǎn)端暴露更好，同時，由于無需處理頸靜脈的橫行分支，操作簡便快速，一般無需暴露舌下神經(jīng)，從而減少其損傷機(jī)會，但有可能因?yàn)闋坷宰呱窠?jīng)而增加聲音嘶啞的可能。◢?頸后三角入路：主要是針對高位CEA的顯露，能將頸內(nèi)動脈暴露到第一頸椎水平。選取胸鎖乳突肌后緣直切口，進(jìn)行皮下分離時注意勿損傷表淺的耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)；術(shù)中需要仔細(xì)分離副神經(jīng)，將頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一同向前牽拉以暴露頸動脈分叉；為防止?fàn)坷瓝p傷迷走神經(jīng)，可將其保留在頸動脈后方，必要時可將其游離移向前內(nèi)側(cè)以防損傷喉上神經(jīng)?？v觀所有的手術(shù)方法，不同的技術(shù)方法和改進(jìn)部是為了更好的解決問題，因此，會存在基于醫(yī)生習(xí)慣和患者病情的個體化差異，雖然有的方法顯示出較好的趨勢，伹單就技術(shù)本身而言，沒有先進(jìn)與落后之分，現(xiàn)在，尚沒有哪一種手術(shù)方法可以完全取代其他方法。五、手術(shù)并發(fā)癥與處理CEA的可能并發(fā)癥主要包括死亡、卒中，心血管意外和局部并發(fā)癥、與它處并發(fā)癥?！?卒中和死亡：在最初的北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)研究中，癥狀性重度狹窄患者術(shù)后30天內(nèi)的卒中和死亡率為5.8%，而ACAS中，無癥狀性重度狹窄患者圍手術(shù)期卒中和死亡率為2.1%，因此，美國卒中學(xué)會對于癥狀性患者要求圍手術(shù)期死亡和卒中在6%以下，而無癥狀患者在3%以下。其中，CEA后死亡發(fā)生率較低，大多數(shù)報道在?1%左右，其中，心肌梗死占一半。因此，術(shù)前、術(shù)后認(rèn)真評價心臟和冠狀動脈的功能非常重要，并應(yīng)給予積極的內(nèi)科處理。其他相關(guān)因素還可能包括急診CEA、同側(cè)卒中、對側(cè)頸動脈閉塞、年齡大于70歲等。而對于術(shù)后卒中，有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)格的個體化血壓管理，術(shù)中密切監(jiān)測以降低血流動力學(xué)障礙的梗死，術(shù)中輕柔操作減少栓塞風(fēng)險，圍手術(shù)期加強(qiáng)抗血小板治療等?！?心血管并發(fā)癥：CEA中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等，在歐美國家相對較多，但國內(nèi)多個中心的發(fā)生率都在1%以內(nèi)，可能與國人心肌梗死發(fā)生率較白種人低有關(guān)。但嚴(yán)重并發(fā)癥多伴隨心血管意外，因此，術(shù)前還是要嚴(yán)格評價患者的心血管狀況，并給予相應(yīng)治療?！?局部并發(fā)癥：包括局部血腫、顱神經(jīng)損傷、皮神經(jīng)損傷等，其中，局部血腫大多與局部止血不徹底、動脈縫合不嚴(yán)密有關(guān)；因此，應(yīng)強(qiáng)化縫合技術(shù)、術(shù)中仔細(xì)止血，尤其是大范圍的靜脈和淋巴結(jié)在分離中損傷，應(yīng)嚴(yán)密止血；CEA后顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率在各中心變異較大，從1.7%到17.6%不等，一般而言，發(fā)生率在5%左右，最常見子舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等，多為暫時性癥狀，可能與手術(shù)牽拉水腫有關(guān)，一般會在術(shù)后1-2周好轉(zhuǎn)，個別病人可能延續(xù)到術(shù)后6個月好轉(zhuǎn)，在分層次解剖、細(xì)致手術(shù)的情況下，永久性損傷相對少見。皮神經(jīng)損傷對于CEA而言，—般很難避免，因此，術(shù)后患者會出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木，但不會造成其他影響，一般在術(shù)后6個月左右會有不同程度改善?！?其他并發(fā)癥：包括肺部感染、傷口不愈合等，一般與合并癥相關(guān)，應(yīng)在術(shù)前評價時予以關(guān)注?！?CEA后再狹窄：CEA后再狹窄的發(fā)生率一般較低，在1%-3%之間，相關(guān)的原因包括術(shù)中處理不當(dāng)、術(shù)后藥物治療不充分、平滑肌和內(nèi)膜過度增生等，對于CEA后再狹窄的患者，優(yōu)先推薦CAS治療，避免二次手術(shù)的困難。2022年06月30日176
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施海峰主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 72歲頸動脈斑塊，0.20.2公分就兩毫米啊，低密度2.2，是否降到1.4以下。 是否應(yīng)該做心臟彩超，跟那個做血管超聲不一樣，心臟彩超是看不到心臟里面有沒有斑塊的，誒很奇怪啊，同樣是內(nèi)膜，這個血管是造成它會有動脈粥樣斑塊，但是心內(nèi)膜是不會有動脈粥樣斑塊這個事兒。 啊，所以的話呢，你說想用超聲來看這個心臟的血管有沒有斑塊，這是不合理的，看心臟的血管有沒有斑塊，應(yīng)該是做CT啊，冠脈CT或者是冠脈造影才能夠看清楚啊，然后呢，你這個頸動脈本身斑塊又不厲害，低密度2.2已經(jīng)足夠了，我們我們要把低密度降到1.4，以下是針對我們說已經(jīng)得了這個病的人。 而且這個病已經(jīng)有癥狀的，已經(jīng)有損傷的，比方說是。 叫有心?；蛘吣X梗等等的病人，他要把這個動，這個這個低密度脂蛋白降到越低越好，1.0甚至一啊，1.4甚至1.0以下，僅僅有這個病啊，有這個動脈粥樣硬化，或者有冠心病，僅僅有這個病沒有產(chǎn)生這種嚴(yán)重后果的嚴(yán)，都只要降到2.6，像你呢，2.2已經(jīng)夠了。 10:57啦。2022年06月28日243
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呂柏楠主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 普通外科 “頸動脈斑塊”越來越多擺在我們面前。許多人經(jīng)常在體檢報告中看到“頸動脈斑塊”或“頸動脈內(nèi)膜增厚”等描述，可是平時在生活中并無任何不適。因此，很多人表示疑惑，常常會問;到底什么是“頸動脈斑塊”？如何正確面對“頸動脈斑塊”？怎樣處理、需要治療嗎？借此機(jī)會我們聊聊“頸動脈斑塊”。什么是動脈斑塊：絕大部分頸動脈斑塊由動脈硬化引起，由于動脈粥樣硬化，在動脈管壁有脂質(zhì)沉積及鈣化導(dǎo)致動脈斑塊形成。動脈斑塊進(jìn)一步發(fā)展可以堵塞血管引起嚴(yán)重后果。近年來頸動脈超聲檢查普遍開展，很多患者或健康查體者被發(fā)現(xiàn)有頸動脈斑塊。流調(diào)發(fā)現(xiàn)，大于40歲的人群中頸動脈粥樣硬化的發(fā)生率為36.2%，隨著年齡的增大，頸動脈斑塊的發(fā)生率越高。有的人發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)了頸動脈斑塊，就非常惶恐，去醫(yī)院要求做手術(shù)取掉斑塊，相反，有的患者卻不重視，認(rèn)為頸動脈斑塊不會影響健康。那么頸動脈斑塊到底有無危害，我們怎樣面對頸動脈斑塊呢。到醫(yī)院檢查才能發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，有些頸動脈斑塊可引起腦缺血、腦供血不足甚至腦梗塞。所以應(yīng)定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，積極干預(yù)，防止出現(xiàn)不良后果。??常用的檢查方法：頸動脈超聲，最常用，簡便實(shí)用、重復(fù)性好，無創(chuàng)?？梢杂^察有無斑塊，是否引起頸動脈狹窄及堵塞。??頸動脈超聲的臨床意義：動脈硬化是全身性的，由于頸動脈屬于中等動脈，且較為表淺，所以可以作為評價全身動脈硬化的窗口。因此，通過檢測頸動脈斑塊，除評價頸動脈動脈粥樣硬化的程度，還可輔助判斷冠狀動脈、顱內(nèi)動脈、腎動脈等血管狹窄可能，以及腦缺血可能。???頸動脈斑塊的危害：由于動脈硬化可導(dǎo)致斑塊持續(xù)進(jìn)展，從而引起頸動脈狹窄甚至閉塞。動脈硬化斑塊可能脫落、在動脈狹窄處可能形成血栓、因動脈狹窄可導(dǎo)致大腦灌注不足以及狹窄處突發(fā)堵塞都可能導(dǎo)致腦梗塞，其致殘致死率很高。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示腦梗塞是我國第一位致死致殘?jiān)??？刂祁i動脈斑塊解除頸動脈狹窄是預(yù)防腦梗塞重要措施。???頸動脈斑塊及狹窄的治療措施：1、最佳治療為生活方式調(diào)節(jié)，必要時佐以藥物。生活方式調(diào)節(jié)包括：合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動鍛煉，戒煙、限酒、規(guī)律的睡眠等。對于糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。2、若頸動脈斑塊導(dǎo)致了頸動脈明顯狹窄（狹窄≥50%），其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同，應(yīng)該立即接受他汀治療，他汀藥物不但可以降脂使動脈斑塊進(jìn)展緩慢并可穩(wěn)定斑塊。并且多數(shù)患者還應(yīng)考慮接受阿司匹林抗血小板治療，預(yù)防血栓形成。并根據(jù)病人有無癥狀可考慮手術(shù)切除斑塊或支架植入，解除動脈狹窄恢復(fù)腦血流可預(yù)防腦梗塞發(fā)生。3、若頸動脈斑塊未導(dǎo)致明顯狹窄（狹窄程度＜50%），則需要控制體重、血脂、血糖、血壓，絕對戒煙并堅(jiān)持藥物治療?？傊畱?yīng)高度警惕頸動脈斑塊，積極治療頸動脈狹窄才能提高生活治療。頸動脈是頭顱供血最重要血管，保護(hù)好頸動脈就是保護(hù)大腦！???河北省人民醫(yī)院血管外科呂柏楠2022年06月16日280
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曲樂豐主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 血管外科 1.頸動脈狹窄有自我篩查辦法嗎？有的，如果有過一過性黑曚、失語、頭暈、暈厥等腦缺血癥狀，或者已經(jīng)發(fā)過TIA或者腦梗死。頸部血管有雜音、頸動脈搏動減弱，并且有多種動脈硬化危險因素存在如老年、男性、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、高尿酸、肥胖等情況時，要謹(jǐn)防是頸動脈狹窄在作怪。2.頸動脈狹窄，哪些人需提高警惕？頸動脈狹窄只是全身動脈疾病的一種，自身有血管疾病如心絞痛、心肌梗死病史、下肢血管閉塞等血管疾病是需提高警惕。此外，老年、生活優(yōu)越而活動較少者，如合并吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等俗稱“富貴病”的代謝性疾病者更應(yīng)注意預(yù)防和篩查。3.頸動脈狹窄到底如何診斷？頸動脈狹窄的診斷主要通過臨床以及輔助檢查來判定。臨床癥狀包括癥狀性的如腦部缺血癥狀、TIA、局部的神經(jīng)功能一過性喪失以及腦卒中，還有部分無癥狀者。輔助檢查最主要的包括Duplex超聲、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）。無癥狀性頸動脈狹窄，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，影像學(xué)可有陽性發(fā)現(xiàn)。4.頸動脈狹窄的診斷為什么一定需要輔助檢查？頸動脈狹窄，顧名思義，就是頸動脈管腔減小。所以必須有充足證據(jù)表明確實(shí)有管腔狹窄才可以診斷，而直接的肉眼是無法判斷頸動脈到底有無狹窄，即使有明確的臨床癥狀。慶幸的是隨著科學(xué)的發(fā)展，科學(xué)家們發(fā)明了一系列的設(shè)備可以充當(dāng)我們的“眼睛”，較為準(zhǔn)確的判斷頸動脈有無狹窄，狹窄程度多少。這樣既避免了經(jīng)驗(yàn)主義帶來的漏診、誤診，也可給疾病的治療帶來極大的幫助。5.頸動脈的狹窄如何度量？嚴(yán)格來講，頸動脈的狹窄其實(shí)包括直徑狹窄率和面積狹窄率。直徑狹窄率講的是血管縱切面上觀察殘留管腔的直徑請況，此計算方法會因?yàn)椴煌慕嵌榷褂嬎憬Y(jié)果存在差別。另一種直接計算血管橫截面積的狹窄情況，比較精確不會因角度不同影響。6.通過輔助檢查我們能得到什么?通過輔助檢查我們可以知道頸動脈狹窄的重要指標(biāo)，如直徑狹窄率以及面積狹窄率。還可以觀察到斑塊形態(tài)學(xué)上的特點(diǎn)，如斑塊的鈣化、血栓、潰瘍以及出血情況。這些指標(biāo)對頸動脈狹窄的診斷，病情判斷，治療計劃制定以及預(yù)后有重要意義。7.什么是頸動脈彩超？頸動脈超聲是診斷、評估頸動脈壁病變的有效手段之一，在動脈粥樣硬化的流行病學(xué)調(diào)查和對動脈粥樣硬化預(yù)防、治療試驗(yàn)的有效性評價中起著關(guān)鍵作用。主要結(jié)合B超實(shí)時顯像和Doppler流速改變進(jìn)行狹窄度的判斷。8.通過彩超我們可以了解頸動脈哪些指標(biāo)?頸動脈彩超不僅能清晰顯示血管內(nèi)中膜是否增厚、有無斑塊形成、斑塊形成的部位、大小、是否有血管狹窄及狹窄程度、有無閉塞等詳細(xì)情況，并能進(jìn)行準(zhǔn)確的測量及定位，還能對檢測動脈的血流動力學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析。特別是可檢測早期頸動脈粥樣硬化病變的存在，使患者得到及時預(yù)防和治療。對中重度頸動脈狹窄和閉塞的及時確診，可作為臨床選用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以及支架成形術(shù)治療的有力依據(jù)。9.頸動脈彩超如何提示狹窄程度？彩超可以計算血液流速以判斷狹窄程度，具體來講輕度狹窄(＜30%)：???????????PSV＜125cm/s，中度狹窄(31%～69%)：PSV125～200cm/s重度狹窄(70%～99%)：PSV＞200cm/s，完全閉塞(100%)：無信號。10.頸動脈彩超的優(yōu)、缺點(diǎn)有哪些，為什么說其是頸動脈檢查的首選方法？頸動脈彩超的優(yōu)點(diǎn)有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)、便攜、無過敏等優(yōu)點(diǎn)同時可觀察斑塊形態(tài)，判斷斑塊性質(zhì)及穩(wěn)定性。其缺點(diǎn)在于因機(jī)器、觀察者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣等因素造成不同程度的偏差。但其方便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)且判斷頸動脈通暢準(zhǔn)確性較高，還可判斷頸動脈斑塊的性質(zhì)，是目前頸動脈檢查的首選。11.頸動脈彩超非常方便、易行，是否做了頸動脈彩超就不需其他檢查呢？頸動脈彩超其優(yōu)點(diǎn)顯而易見，但因機(jī)器、觀察者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣等因素，尤其一些基層醫(yī)療單位，使檢查結(jié)果有偏差。頸動脈彩超只能在縱向面上對頸動脈進(jìn)行檢測，受患者體位、探頭角度的影響，可能會出現(xiàn)不準(zhǔn)確的結(jié)果。在彩超提示有頸動脈狹窄后，有時需要其他輔助檢查加以證實(shí)。12.CT是什么？CT英文全稱：electroniccomputerX-raytomographytechnique，中文名：電子計算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)。是X射線技術(shù)與計算機(jī)巧妙結(jié)合的功能較全的探測儀器，它根據(jù)人體不同組織對X線的吸收與透過率的不同，應(yīng)用靈敏度極高的儀器對人體進(jìn)行測量，然后將測量所獲取的數(shù)據(jù)輸入電子計算機(jī)，電子計算機(jī)對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理后，就可攝下人體被檢查部位的斷面或立體的圖像，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)任何部位的細(xì)小病變。13.什么是頸動脈CTA？CT檢查可分為平掃、和增強(qiáng)。CTA即非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（簡稱CT血管造影CTA），是經(jīng)靜脈注入水溶性有機(jī)碘劑，如60%～76%泛影葡胺60ml后再行掃描的方法。顯影劑被注入血管里，X線穿不透顯影劑，血管造影正是利用這一特性，通過顯影劑在X線下的所顯示影像來診斷血管病變的，可以三維顯示顱內(nèi)血管系統(tǒng)。14.有了CT，為什么檢查頸動脈還需要CTA?普通平掃CT對軟組織如腦、脊髓、縱隔、肺、肝、膽、胰以及盆部器官有較好的顯示效果，而對于低密度血液的載體，平掃CT對血管的成像往往不能較清楚的顯示病變。加上造影劑后，在血液的帶動下造影劑使血管管壁密度增強(qiáng)，顯影更加清楚。再加上三維立體顯像，可使頸動脈“活生生”展現(xiàn)在人們眼前。15.CTA的優(yōu)缺點(diǎn)是什么？CTA的顯著優(yōu)點(diǎn)是能直接顯示鈣化斑塊。但在狹窄程度的診斷上欠準(zhǔn)確，在鈣化灶與骨性結(jié)構(gòu)的區(qū)分上有一定局限。含碘造影劑對人有造影劑過敏的危險、X線對人有損傷作用，不宜多次頻繁檢查。16.什么是MRI？MRI也就是磁共振成像，英文全稱是：magneticresonanceimaging。由于具有磁距的原子核在高強(qiáng)度磁場作用下，可吸收適宜頻率的電磁輻射，而不同分子中原子核的化學(xué)環(huán)境不同，將會有不同的共振頻率，產(chǎn)生不同的共振譜，這種現(xiàn)象叫磁共振現(xiàn)象。MRI是斷層成像的一種，它利用磁共振現(xiàn)象從人體中獲得電磁信號，并重建出人體信息。17.MRA是什么？MRI對流動液體不產(chǎn)生信號稱為流動效應(yīng)或流動空白效應(yīng)，因此血管是灰白色管狀結(jié)構(gòu)，而血液為無信號的黑色。這樣使血管很容易與軟組織分開，但對血管本身的分辨率欠佳。磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA），利用血液流動與靜止的血管壁及周圍組織形成對比而直接顯示血管?？扇S立體顯示血管情況。18.MRA的優(yōu)缺點(diǎn)有哪些？MRA可以準(zhǔn)確地顯示血栓斑塊，有無夾層動脈瘤及顱內(nèi)動脈的情況，對診斷和確定方案極有幫助，且無創(chuàng)、安全，其優(yōu)點(diǎn)是無須注射造影劑。MRA突出缺點(diǎn)是緩慢的血流或復(fù)雜的血流常會造成信號缺失，夸大狹窄度。在顯示硬化斑塊方面亦有一定局限性。對體內(nèi)有金屬潴留物(如金屬支架、起搏器或金屬假體等)的患者屬M(fèi)RA禁忌。19.做檢查要注意些什么，需要空腹嗎？頸動脈的檢查一般無特殊準(zhǔn)備。但有一些注意事項(xiàng)要了解。頸動脈彩超是不需要空腹的，腹部B超要求空腹是為了減輕胃腸內(nèi)容物和氣體對超聲波聲束的干擾等，頸部則沒有這種現(xiàn)象。影像學(xué)檢查常需要使用造影劑，因此患者要回憶自己有無造影劑過敏的情況，及時向醫(yī)務(wù)人員說明。此外，做核磁共振時隨身是不能攜帶金屬制品的，如果身體有金屬儀器植入一定要告知醫(yī)師。做造影檢查的患者要告知醫(yī)師有無腹股溝手術(shù)或股動脈手術(shù)史，以免影響檢查的操做。20.既然CTA和MRA都會有偏差，有什么準(zhǔn)確率更高的檢查嗎？CTA在診斷動脈管壁鈣化方面較好，在狹窄程度上欠佳，而MRA偽影及假象對狹窄有夸大作用，對頸動脈狹窄的診治產(chǎn)生不利影響。而DSA對血管疾病的診斷更為動態(tài)，可直接觀察到病變對血流的影響，被譽(yù)為頸動脈狹窄診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。?21.什么是DSA？數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA），即血管造影。通過股動脈穿刺，使導(dǎo)管進(jìn)入頸動脈，造影劑通過導(dǎo)管直接使頸動脈顯影。影像通過數(shù)字化處理，不需要的組織影像刪除掉，只保留血管影像，這種技術(shù)叫做數(shù)字減影技術(shù)，其特點(diǎn)是圖像清晰，分辨率高，對觀察血管病變，血管狹窄的定位測量，診斷及介入治療提供了實(shí)時、真實(shí)的立體圖像。22.為什么說DSA是診斷頸動脈狹窄的“金指標(biāo)”？DSA血管造影因其分辨率高、直接圖像采集、造影劑用量少，可提供動態(tài)實(shí)時的圖像。在檢查時可從不同的角度全方位評估頸動脈狹窄的情況，避免了假象、偽影等的發(fā)生，目前仍然被認(rèn)為是血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。23.DSA既然被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，是否絕對安全呢？雖然DSA在疾病診斷以及介入治療上的金標(biāo)準(zhǔn)已取得廣泛共識，但檢查是需要動脈穿刺、導(dǎo)管介入和含碘造影劑的有創(chuàng)操作。在造影時，高壓輸送可能會使頸動脈斑塊脫落，有卒中發(fā)生風(fēng)險。少數(shù)患者還有造影劑過敏的現(xiàn)象。24.如何看懂影像資料？無論是CTA、MRA還是DSA都是幫助我們查看頸動脈的狹窄情況。片子上可見立體的頸動脈、顱內(nèi)血管的影像，在一定的頸部血管解剖知識基礎(chǔ)上，我們可見頸總動脈、頸內(nèi)、外動脈。正常的動脈顯影管腔連續(xù)、光滑，頸內(nèi)動脈可延續(xù)至顱內(nèi)。有病變時可見管腔突然變細(xì)、變小甚至中斷，此處即為狹窄段。有時還可見狹窄段較為毛糙、也可為凹凸不平的潰瘍。25.頸動脈狹窄程度是怎樣界定的？頸動脈狹窄程度大致可分為以下幾種，輕度：動脈輪廓正?；蜉p度不規(guī)則；中度：血管明顯變細(xì)或狹窄，無節(jié)段性信號缺損；重度：狹窄遠(yuǎn)端局限性信號中斷但再遠(yuǎn)端信號重現(xiàn)或呈“線樣征”。閉塞：遠(yuǎn)端無血流信號。26.懷疑得了頸動脈狹窄怎么辦？頸動脈狹窄除了會引起腦缺血癥狀外，更可怕的是對腦卒中的“貢獻(xiàn)”也非?？捎^。因此懷疑有頸動脈狹窄，接下來做的事情有：①專業(yè)的血管外科就診，搜集有對診斷有意義的臨床癥狀；②頸動脈檢查（可首選彩超）；③明確狹窄程度（若彩超提示有病變），可使用影像學(xué)方法；④根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)診斷，確定治療方法。27.確定了頸動脈狹窄后怎么辦？及時較早的發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄，對預(yù)防腦卒中的發(fā)生意義重大。確診了頸動脈狹窄后，接下來就是制定合理的治療計劃，治療的目的是使頸動脈狹窄減輕、穩(wěn)定、消除，最大可能的解除頸動脈狹窄所致腦卒中的風(fēng)險，同時帶來臨床癥狀上的緩解。28.頸動脈狹窄會被誤哪些神經(jīng)科疾病掩蓋？頸動脈狹窄雖然危害極大，但并不被大家了解和重視，部分臨床醫(yī)師都沒有系統(tǒng)的概念。大多數(shù)以TIA或卒中發(fā)病的患者都單純的被認(rèn)為是腦部病變，而就診神經(jīng)科，很少去考慮有沒有頸動脈狹窄的情況，最終是治標(biāo)不治本，病根沒有解決以后還有可能反復(fù)發(fā)作。一些急性卒中發(fā)病的患者也會被認(rèn)為腦血管瘤破裂。此外頸動脈狹窄所致的慢性腦缺血癥狀也會被認(rèn)為是腔隙性腦梗死或腦分水嶺梗死。29.為什么頸動脈狹窄常被其他疾病掩蓋，算誤診嗎？30%～50%的腦卒中是由頸動脈狹窄引起的，該病最大的隱患就是腦卒中的發(fā)生。目前中國仍處于有病才治病的傳統(tǒng)模式，預(yù)防觀念淡薄。所以很多患者是卒中后就診的，腦部病變也十分明確。同時頸動脈狹窄的患者一般伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病而且病史較長，很多患者既往就有過腔隙性腦梗死或腦分水嶺梗死，這些疾病的臨床表現(xiàn)常不明顯，容易把頸動脈狹窄的腦缺血癥狀掩蓋。所以這些疾病常與頸動脈狹窄合并存在，不能說是誤診。30.如果頸動脈狹窄被其他疾病掩蓋后會有什么后果？以腦部疾病發(fā)作并收治的患者，經(jīng)神經(jīng)科治療并沒有什么壞處。但很多病例以及研究表明頸動脈狹窄所致的卒中其保守治療的效果并不理想，最終還是需要手術(shù)治療。那么就涉及到手術(shù)時機(jī)的問題，最新的頸動脈狹窄治療指南指出2周內(nèi)的TIA以及卒中都適合手術(shù)，我們的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，卒中后手術(shù)越早，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的也越好。缺血時間越長、造成永久性神經(jīng)損傷可能越大。就像瀕臨枯萎的花朵，及時澆水或許還能成活，若等其枯萎后就已經(jīng)為時已晚了。同樣頸動脈狹窄不解除，腦供血得不到改善，瀕死的腦組織就難以得到及時恢復(fù)，要知道再好的腦神經(jīng)保護(hù)藥物都沒有血液好。31.不是說腦梗死急性期手術(shù)會增加再灌注風(fēng)險嗎？關(guān)于腦梗死急性期的手術(shù)指征問題，爭論較多。有的學(xué)者認(rèn)為，腦梗死急性期手術(shù)復(fù)通血液后，會增加梗死灶缺血再灌注損傷，腦出血的概率大。但對于急性頸內(nèi)動脈栓塞患者，且發(fā)生同側(cè)腦卒中者，我們認(rèn)為早期行CEA可減少或緩解神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，對患者預(yù)后有積極作用。作者有多例急性頸內(nèi)動脈栓塞導(dǎo)致缺血性腦卒中，且發(fā)生偏癱的患者手術(shù)后恢復(fù)行走能力的成功案例。當(dāng)然嚴(yán)格的血壓控制是防止再灌注損傷的法寶。LesecheG和AlsacJM等在對27個病程小于2周的進(jìn)展中腦卒中的治療中發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和密切的血壓監(jiān)測下，即使在有近期溶栓治療下行CEA對3個月內(nèi)的功能恢復(fù)有積極有效的作。32.怎樣才能找對醫(yī)師，看對病？大家常說，沒有做不到只有想不到，求醫(yī)問藥也是如此。要讓疾病得到全面準(zhǔn)確的診斷和及時的治療，首先大家得有相關(guān)疾病的意識。譬如，頭暈、頭痛大家會測量一下血壓，胸口痛就立馬想到是否有心絞痛。如果頸動脈狹窄的觀念能夠普及，大家知道頭暈、黑朦還有可能是頸動脈狹窄所致，對該病的及時篩查就很有意義。具體來講，在懷疑腦血管疾病而行頭顱檢查的同時，順便進(jìn)行一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、方便的頸動脈彩超就能解決很多困惑，會使很多患者免于下半輩子偏癱臥床的厄運(yùn)。33.頸動脈狹窄還會與哪些疾病混淆？除了腦血管疾病外，以發(fā)作性耳鳴、眩暈為突出表現(xiàn)的梅尼埃病也需鑒別。另外中老年人頸椎病患者不在少數(shù)，尤其是一些長期伏案工作者，患者也多有頭暈、一過性黑朦、嚴(yán)重者可有惡心、嘔吐等癥狀。需要注意的是，頸動脈狹窄有可能與這些疾病并存，這時需要一定的鑒別如梅尼埃病患者多無全身動脈硬化，一般情況較好，該病發(fā)作突然，可在任何時間發(fā)作，甚至入睡后也可發(fā)作。最常見的癥狀是：患者睜眼時，感覺房子或周圍物體在轉(zhuǎn)動，閉眼時則自覺身體在旋轉(zhuǎn)，眩暈來勢猛烈時可使患者突然倒地。頸椎病患者一般會有上肢疼痛、麻木，這在頸動脈狹窄患者中是沒有的。此外由于鉤椎關(guān)節(jié)退行性改變的刺激，壓迫椎動脈，造成椎基底動脈供血不全者，常伴有頭暈、黑朦等癥狀，但一般與頸部旋轉(zhuǎn)有關(guān)。34.如何確定是“東方美女病”引起的頸動脈狹窄？頭臂型多發(fā)性大動脈炎（又稱“東方美女病”）的診斷一般不難，年齡＜40歲，尤其是女性，感覺有肢體活動障礙的如上肢無力，上肢的脈搏動減弱，測量血壓發(fā)現(xiàn)上肢血壓差＞10mmHg，鎖骨下動脈或主動脈有雜音等等。如果有以上情況的3種或以上，再加上臨床癥狀就要高度懷疑該病。再結(jié)合影像學(xué)資料即可以確診了。35.大動脈炎活動期指的是什么？大動脈炎約3/4的患者于青少年時發(fā)病，起病大多緩慢。其活動期表現(xiàn)為：①有全身癥狀如發(fā)熱、全身不適、食欲不振、體重下降、夜間盜汗、關(guān)節(jié)痛和疲乏等；②血沉加快；③血管缺血或血管炎表現(xiàn)，如跛行、脈搏細(xì)弱或消失?；顒悠诎Y狀可自行隱退，經(jīng)過長短不等的隱匿期后出現(xiàn)大動脈及分支閉塞的癥狀和體征。2022年05月17日788
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頸動脈狹窄相關(guān)科普號
齊海梅醫(yī)生的科普號
齊海梅 主任醫(yī)師
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心內(nèi)科
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徐保鋒醫(yī)生的科普號
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吉林大學(xué)第一醫(yī)院
神經(jīng)外科
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秦彥文醫(yī)生的科普號
秦彥文 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
動脈硬化
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