-
閆忠鑫主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 婦產(chǎn)科 好多人在體檢時發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，就著急了，就覺得這個是病，必須得吃藥。其實頸動脈斑塊很常見，在我國成年人，大概每3個就有1個人有頸動脈斑塊。一般45歲以下檢出率極低，45-55之間檢出率23%，年齡每增加10歲，風(fēng)險更高。在70歲以上的這些老年人里面，65%的人都會被檢出斑塊兒。男性因為抽煙喝酒等習(xí)慣，患病率普遍高于女性。頸動脈是動脈粥樣硬化早期好發(fā)部位之一。頸動脈顱外段位置表淺、易于探察，因此頸動脈斑塊可作為反映全身動脈粥樣硬化的“窗口”。就是這個地方有動脈斑塊了，身體的其他血管也會有斑塊。這個數(shù)量嘛，就說不好了。其實從出生開始，人們的頸動脈里就有黃色的脂質(zhì)小點，隨著年齡的增長，越來越多的脂質(zhì)隨著血液成分的沉積形成了斑塊。動脈粥樣硬化斑塊是動脈粥樣硬化的標志性損傷。用不用吃藥呢？我問你自來水管里長水垢了，影響我們正常的生活用水嗎？是不是要看水垢的大?。窟@和頸動脈斑塊也是一樣的道理，是不？要看斑塊的大小，頸動脈的狹窄程度，如果管腔沒有狹窄的很嚴重，不超過50%，血液可以正常的流動通過，就要評估你的心腦血管疾病的風(fēng)險程度了，就要看看有沒有合并以下的問題:1.患有冠心病或是腦梗塞。2.患有冠心病，同時還患有高血壓的。3.患有糖尿病的，并且低密度脂蛋白大于2.6mmol/L。4.管有慢性腎臟病，就是肌酐比較高，并且低密度脂蛋白大于2.6mmol/L。5.患有高血壓，還有吸煙的習(xí)慣?；蚴怯懈哐獕旱募易暹z傳病史，然后低密度脂蛋白大于3.4mmol/L。6.就是沒有任何基礎(chǔ)病，但是低密度脂蛋白大于4.9mmol/L。就是這6種情況，如果說頸動脈斑塊合并其中任何的1條，那你就需要吃他汀類的藥物了。如果上面的6條哪一條都沒有，那就不需要吃他汀了。如果頸動脈狹窄超過了50%，不管有沒有癥狀，不管血脂高不高，不管有沒有合并其他疾病，都應(yīng)該吃他汀類藥物。把低密度脂蛋白，控制在1.8mmol/L以下。還需要評估這些具體的情況，有一部分人，還需要和阿司匹林同時服用。如果有癥狀的話，還有可能需要外科的手術(shù)治療剝脫斑塊。那不需要吃他汀藥，是不是就說頸動脈斑塊兒不用不管它了呢？也不是啊，雖然目前還沒有達到用他汀的使用指針，但是斑塊已經(jīng)形成了，血管內(nèi)皮已經(jīng)損傷了，這時候，還是需要低脂飲食，適量運動，健康的生活方式，否則，動脈硬化還會進一步加重，斑塊也可能越來越多。這個斑塊其實就是在給我們提醒，該注意身體了，改善生活方式了。你明白了嗎？關(guān)注我，每天跟你分享健康知識。2022年07月26日
2691
0
10
-
朱青副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 好，那么，嗯，這位啊，這位朋友呢，大家提到啊，這個患者他左右前動脈重度狹窄，左右大腦中動脈也是中度小的，我們醫(yī)生說太嚴重了，不建議做支架，但不打針就頭疼，怎么辦?。窟@個問題呢，首先第一個啊，啊，首先這個我們要看看頭疼這個問題，它到底是不是啊，它到底是不是跟這個腦腦血管狹窄有關(guān)啊，因為頭疼它實在是一個太常見的一個癥狀，而且很多人的頭疼，我們叫原發(fā)性頭疼，它并沒有任何的大腦的組織和血管的病變，它就甚至可以產(chǎn)生非常嚴重的頭疼，所以我們一定要仔細分析這個，仔細分析這個頭疼的原因啊，它到底是不是跟這個血管狹窄和供血不好相關(guān)的，嗯，比如說我們常見的啊，原病性頭痛是偏頭痛，緊張性頭痛或者精神性頭痛。 這樣一些因素反而更多啊，單純由這個血管重度狹窄啊，或者是狹窄引起的頭疼，相對來說還不是特別的多見，或者僅僅只是其中的啊一部分原因，所以我們一定要啊，仔細的去去去判斷這個頭疼的真正的一個類型和原因，好，另外一個呢，就是嗯，這個患者啊，他他有這么多啊，血管狹窄怎么辦啊，那么他提到的這個血管呢，一般就是都是在頭里面啊，我們叫顱內(nèi)的血管，它位置比較深，而且周圍呢，它沒有很好的肌肉組織進行和軟組織進行包裹，周2022年07月24日195
0
2
-
王劍主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 非常比較重了啊，已經(jīng)是產(chǎn)生一個近乎閉塞的一個病變了啊，啊，它這個位置這是一個近乎閉塞的一個病變了，在這個這個左側(cè)腔動脈就非常非常重的一個，從從這個地方看，很明顯看到?jīng)]有，這一段它都是一個近乎一個堵塞，也就是血液從這兒過不去，所以它到不了上肢去，那么這個上肢血壓就降低，那么這個前上行的壓力變小了，那么這個椎動脈啊，它本來是應(yīng)該供應(yīng)大腦血供的這樣一個動脈，那么它現(xiàn)在變成一個這樣一個逆行的動脈了，這個這個椎動脈正常血流應(yīng)該是應(yīng)該是到這個，我們從這個收下動脈啊，應(yīng)該是順行到大腦去，但是因為這個地方狹窄之后呢，壓力就很低，所以這個椎動脈就反向的血流到上肢去，所以這個我們叫做啊，椎動脈氣血綜合癥啊，那么現(xiàn)在這個這個手術(shù)，這個，呃，所有腔動脈狹窄怎么治療？首先第一個呢，你來的時間呢，稍偏晚了一點點，但是還不是特別晚，因為這個狹窄和閉塞呀。 是完全兩個不同的概念啊，閉塞病變開通起來難度就比較大了，但是狹窄病變啊，哪怕是重度狹窄，它相對來說呢，因為閉塞病變開通起來相對容易，如果能更早一點來就好了，因為一八年我們就發(fā)現(xiàn)這個問題了，對不對？到現(xiàn)在是2022年了啊，概有四年的時間了，是吧，啊，但好在呢，也2022年07月22日177
0
1
-
曲樂豐主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 血管外科 1.頸動脈有哪些治療方法？頸動脈狹窄的治療方法多種多樣，包括內(nèi)科保守治療、開放手術(shù)治療和微創(chuàng)介入治療。保守治療就是用高危因素控制，鍛煉，藥物的方法使頸動脈狹窄停止進展，頸動脈斑塊穩(wěn)定，變小。開放手術(shù)即頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)術(shù)是通過手術(shù)取出頸動脈斑塊，直接解除狹窄恢復(fù)管腔通暢。介入方法如頸動脈支架成形術(shù)是使用頸動脈支架的植入，使頸動脈斑塊重塑、貼壁以此解除狹窄。2.怎么正確選擇治療方法？治療方法的選擇主要是確定是內(nèi)科保守治療還是手術(shù)治療，手術(shù)治療又有開放手術(shù)即頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)（CEA）和介入手術(shù)如頸動脈支架成形術(shù)（CAS）。公認的手術(shù)指征為有臨床癥狀的如腦缺血癥狀、TIA發(fā)生、腦卒中的發(fā)生、腦梗死后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的存在，狹窄程度大于50%者；無癥狀者狹窄程度＞60%者；無癥狀者，狹窄程度小于60%但造影證明斑塊不穩(wěn)定的也需手術(shù)。3.狹窄程度輕但臨床癥狀突出，可以手術(shù)嗎？頸動脈狹窄的手術(shù)治療意義在于預(yù)防卒中，研究表明未達到手術(shù)指征者在手術(shù)的獲益是輕微的，且狹窄程度越低獲益越小。而手術(shù)各項風(fēng)險，如麻醉的風(fēng)險，手術(shù)病死率、并發(fā)癥率以及腦梗死發(fā)生，這些風(fēng)險遠大于手術(shù)獲益。所以未達手術(shù)指征者不建議手術(shù)。再者手術(shù)會不同程度緩解臨床癥狀，可能并不會完全消除。4.頸動脈狹窄什么程度可以保守治療？一般來講，狹窄程度＜50%者，即使有一些臨床癥狀如頭暈、頭痛等都可以保守治療。通過積極藥物控制、危險控制、飲食控制、適當(dāng)鍛煉可起到積極作用。雖然狹窄程度達不到手術(shù)指征，但是發(fā)生過小卒中或者是腦梗死，這樣需要手術(shù)嗎？對于狹窄程度尚不是很嚴重，但有臨床癥狀者是否需要手術(shù)目前沒有同一標準，尚需大樣本的研究。但有些患者發(fā)生過TIA甚至腦梗死，如果能確定是由頸動脈狹窄引起，頸動脈斑塊穩(wěn)定性差，表面潰瘍明顯者，我們認為手術(shù)治療可能會對患者有益，尤其是反復(fù)TIA者，說明斑塊脫落較風(fēng)險較大。5.頸動脈狹窄雖然達60%～70%或以上，但沒有臨床癥狀，這樣也需要手術(shù)嗎？答案是肯定的。其一，程度較大的頸動脈狹窄通過藥物控制難度相當(dāng)大，繼續(xù)發(fā)展下去，導(dǎo)致頸動脈閉塞的可能性很大。其二，較大的頸動脈斑塊脫落的風(fēng)險更大，發(fā)生腦梗死的概率也隨年齡而增加。雖然還沒有發(fā)生，一旦發(fā)生將是致命性的，正所謂不怕一萬只怕萬一啊！大規(guī)模的臨床資料已經(jīng)證明，手術(shù)對于無癥狀狹窄程度較高者（50%～60%或以上者）5年的卒中發(fā)生率、死亡率相較于非手術(shù)組有明顯的降低。最近多項研究表明也證實了這點。6.為什么有的人頸動脈狹窄程度大，反而沒有癥狀？頸動脈狹窄的臨床癥狀因人而已，臨床癥狀各有不同。有的不是沒癥狀而是沒發(fā)現(xiàn)，如只是記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，視物模糊，加上此疾病老年患者多，以為是正常老化現(xiàn)象，不容易發(fā)現(xiàn)。有些頸動脈狹窄患者病史悠久，漸進性的狹窄，發(fā)展過程長，其他動脈如同側(cè)頸外動脈、對側(cè)頸動脈、雙側(cè)椎動脈相對發(fā)達了，代償了狹窄的頸內(nèi)動脈的血供，也沒有明顯的臨床癥狀。7.頸動脈狹窄到底如何保守治療？頸動脈狹窄的保守治療主要依靠高危因素控制、藥物、身體鍛煉等，其目的是在藥物以及一定輔助控制下阻止狹窄進一步發(fā)展，減輕狹窄程度，使頸動脈斑塊穩(wěn)定、變小。最終達到預(yù)防腦梗死發(fā)生，緩解甚至消除臨床癥狀，改善生活質(zhì)量的效果。8.治療頸動脈狹窄的藥物有哪些？頸動脈狹窄的藥物治療主要通過藥物的抗凝、袪聚、穩(wěn)定斑塊功能、抑制內(nèi)膜增生，使頸動脈狹窄所致腦卒中的風(fēng)險減低。具體藥物常用的有阿司匹林、西洛他唑、他汀類的如阿托伐他汀等。9.阿司匹林腸溶片為什么可用于頸動脈狹窄的治療？頸動脈斑塊形成后，會引起血流動力的變化。突出血管管腔的斑塊會增加血液固體成分的沉積，加速斑塊的發(fā)展，恰如河流中固體異物會攔截更多的垃圾一樣。在血管中則可表現(xiàn)為血小板沉積，血栓的形成，此對腦梗死的發(fā)生有很大促進作用。因此，必要的抗凝、祛血小板聚集可以有效預(yù)防激發(fā)血栓和栓子的脫落。阿司匹林較為常見的抗血小板聚集的藥物。10.吃了阿司匹林后為什么會胃痛？?阿司匹林一般小劑量維持很少引起不良反應(yīng)。但長期大量用藥較易出現(xiàn)副作用。較常見的有惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛(由于該品對胃黏膜直接刺激引起)等胃腸道反應(yīng)。尤其是有些人原來伴有胃部疾病，如胃炎、胃潰瘍等更易發(fā)生。我們建議的用量一般為100～300mg/d，此用量很少發(fā)生胃腸道反應(yīng)，據(jù)報道每天服用4～6g者有70%患者每天出血3～10ml，有潰瘍形成者出血量可更多，并可引起失血性貧血，而服用腸溶片劑很少有胃腸刺激反應(yīng)。此藥的其他不良反應(yīng)如支氣管哮喘、皮膚過敏、肝腎損傷更為少見。11.真的無法耐受阿司匹林怎么辦？對阿司匹林確實無法耐受者，還可以服用其他藥物代替，如氯吡格雷、替格瑞洛片。值得注意的是在無法耐受阿司匹林患者中氯吡格雷較替格瑞洛片效果好。與單用阿司匹林相比，聯(lián)合使用氯吡格雷雖然能增加抗血小板聚集，但有增加出血的風(fēng)險，一般不建議。替代藥物并非無副作用，而是胃腸副作用稍小而已，具體用量為，氯吡格雷75mg/d，替格瑞洛片180mg/d。12.西洛他唑為什么也可以治療頸動脈狹窄?西洛他唑有血管擴張及抗血小板功能以及保護血管內(nèi)膜抑制血管內(nèi)皮增生等作用，頸動脈狹窄患者很多有不同程度的腦缺血癥狀，此藥的擴血管作用能有效增加腦部血供，減輕缺血癥狀。西洛他唑口服100mg對血小板體外聚集的抑制較相應(yīng)量阿司匹林強7～78倍，而阿司匹林對血小板初期聚集并無效果。所以合理劑量的西洛他唑片，還可以協(xié)同阿司匹林的抗血小板功效，建議使用劑量為50～100mg/d。13.西洛他唑片有什么不良反應(yīng)？該藥用于頸動脈狹窄的治療主要的不良反應(yīng)為血管擴張引起的頭痛、頭暈及心悸等，個別患者可出現(xiàn)血壓偏高。其他的如消化道癥狀、肝功能異常、過敏癥狀包括皮疹、瘙癢等則較為少見。對有不良反應(yīng)者可以停藥。14.頸動脈狹窄為何要降脂治療？他汀類藥物除具有調(diào)節(jié)血脂作用外，也能夠抑制血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定粥樣斑塊，改善血管內(nèi)皮功能。此外還有延緩動脈粥樣硬化（AS）發(fā)展、抗炎、保護神經(jīng)和抗血栓等作用。所以降脂治療對頸動脈斑塊的穩(wěn)定性有幫助，臨床實驗也表明，即使無高血脂者，常規(guī)使用他汀類藥物也可明顯減少頸動脈狹窄患者卒中發(fā)生率和病死率。15.服用他汀類藥物應(yīng)該注意些什么？?他汀類藥物的副作用較少，較為嚴重的是轉(zhuǎn)氨酶的增高，其中部分為一過性，并不引起持續(xù)肝損傷和肌瘤。所以定期檢查肝功能是必要的，尤其是在使用的前3個月，如果肝臟酶的血檢查值高出正常上線的3倍以上，應(yīng)該綜合分析患者的情況，排除其他可能引起肝功能變化的可能，如果確實是他汀引起的，有必要考慮是否停藥。其他如橫紋肌溶解導(dǎo)致的肌痛，消化道不適均很少發(fā)生。16.服用藥物治療的患者，需要定期檢測什么內(nèi)容呢？藥物治療者，3個月左右應(yīng)檢測凝血功能、肝臟功能，除此以外頸動脈彩超也應(yīng)復(fù)查。頸動脈治療的藥物均有不同程度肝、臟功能損傷的副作用，復(fù)查的目的是查看到底有無損傷，以便調(diào)整用藥。此外，凝血功能也應(yīng)該監(jiān)測，以便查看抗凝藥物是否超量，避免不良出血事件的發(fā)生。頸動脈彩超復(fù)查，為了檢驗藥物治療的效果如何，看頸動脈狹窄有沒有進展等。17.除了藥物干預(yù)，頸動脈狹窄的保守治療還需要做什么？藥物只是保守治療的重要組成部分，然而自身的保養(yǎng)也十分重要。頸動脈狹窄者往往伴有高血壓、高血糖、高血脂、肥胖等基礎(chǔ)疾病，此外男性患者中吸煙者比例也很大。在藥物治療的同時，對基礎(chǔ)疾病的控制可延緩頸動脈狹窄的發(fā)展，因為這些基礎(chǔ)疾病是頸動脈狹窄的危險因素和重要病因。此外，戒煙、適當(dāng)鍛煉、清淡飲食也十分重要，特別吸煙是危害血管健康的重要殺手。18.頸動脈狹窄的保守治療能否成功？科學(xué)合理的保守治療，會不同程度的延緩甚至阻止頸動脈硬化的發(fā)展。效果好者還可使斑塊不同程度變小、變硬成為穩(wěn)定斑塊。一定時間的治療后，復(fù)查頸動脈彩超與之前的檢查資料比較，頸動脈斑塊沒有發(fā)展，且有不同程度的減小，斑塊穩(wěn)定性增加，頸動脈最大流速較以往有下降，說明保守治療效果確切，這時可以說保守治療較為成功。19.頸動脈狹窄保守治療成功的標志是什么？頸動脈狹窄停止發(fā)展，或者有不同程度減輕，頸動脈彩超可證實的頸動脈斑塊穩(wěn)定性增加。如果保守治療一段時間后發(fā)生以上改變則標志著治療成功，臨床癥狀如也有改善說明療效更確切。但真正意義上的成功是通過規(guī)范化的藥物治療、危險因素控制后，在中遠期的卒中發(fā)生率、死亡率得到有效控制。20.保守治療成功后就可以停止治療了嗎？多數(shù)人對疾病的理解只是藥物層面的，認為病好了就可以停藥了，治療也就結(jié)束了。其實不然，頸動脈狹窄與“三高癥”（高血壓、高血糖、高血脂）有著千絲萬縷的關(guān)系，藥物治療只是這類疾病的一部分。自身的危險因素的控制同樣非常重要，陪伴一生的是戒煙（二手煙也不要接觸）、與“三高”做斗爭、清淡飲食同時注意營養(yǎng)均衡、適度適量的體育鍛煉等等?？梢哉f頸動脈硬化狹窄及動脈硬化性疾病的治療是長期持久的！21.頸動脈狹窄的治療需要終生服藥嗎？對于保守治療的患者，藥物治療是非常關(guān)鍵的。治療期間3個月、半年、一年的復(fù)查是有必要的。藥物也會根據(jù)復(fù)查的結(jié)果調(diào)整，如半年后治療效果確切，可以保留阿司匹林而其他藥物酌情停服。如果確有效果但還未達到預(yù)期而肝功能沒有影響，則需繼續(xù)半年至一年的藥物治療。對于服用擴血管或者他汀類藥物副作用明顯如肝損傷、頭暈、血壓搏動者是需要停藥或換藥的。特別指出的是，此類患者一般都伴有高血壓、糖尿病等，長期小劑量的阿司匹林會顯著減少心腦血管事件發(fā)生。22.服用治療頸動脈狹窄的藥物與治療其他疾病如高血壓、糖尿病、腦梗死的用藥沖突嗎?高血壓、糖尿病、高血脂是頸動脈狹窄公認的危險因素，頸動脈狹窄的用藥對以上疾病都有療效，并不會與基礎(chǔ)疾病的用藥沖突，相反在合力使用下可能會有協(xié)調(diào)作用。對于腦梗死后或心臟手術(shù)史后患者已服用抗凝藥物的如華法林、氯吡格雷（波立維）的患者則需要根據(jù)病情以及凝血功能檢測謹慎使用抗凝藥物，避免不良出血事件發(fā)生。23.頸動脈狹窄什么情況下需要手術(shù)？?幾個多中心大樣本隨機試驗(NASCET，ECST，ACAS，EVEREST，等)已經(jīng)明確說明了頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)（CEA）的手術(shù)適應(yīng)證：①伴有TIA或腦卒中發(fā)作者，動脈管腔狹窄70%以上。管腔狹窄50%以上，伴有斑塊潰瘍者。②已有腦缺血癥狀，管腔狹窄在50%者，對側(cè)有阻塞者。③無癥狀患者，管腔狹窄在70%以上。以上作為CEA手術(shù)適應(yīng)證已經(jīng)被多數(shù)人接納。24.什么樣的患者適合手術(shù)？在我們臨床實踐中，大多數(shù)達到手術(shù)指征的患者都能安全手術(shù)。一般來講，患者心、肺功能可耐受手術(shù)打擊和麻醉的，凝血功能無明顯異常的且無難以控制的基礎(chǔ)疾病者如冠心病、心肺功能衰竭等，在較好的圍手術(shù)期處理下可以完成手術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，麻醉方式的改良，臨床研究的深入更多的患者可通過手術(shù)方法解除疾病的威脅。25.什么樣的患者不適合手術(shù)？頸動脈手術(shù)的禁忌證是權(quán)衡手術(shù)本身對患者的打擊和手術(shù)效益后，對患者進行負責(zé)任的排除標準。從全身狀態(tài)來看，有如下情況不適合手術(shù)：①嚴重的冠心病，近期發(fā)生心肌梗死的，心力衰竭的；②難以控制的高血壓、糖尿病的會增加圍手術(shù)期風(fēng)險；③全身情況差，難以耐受手術(shù)；④嚴重精神障礙。從神經(jīng)系統(tǒng)來講，既往有腦梗死病史伴意識或精神缺陷者也不宜手術(shù)。26.頸動脈狹窄的手術(shù)方式都有哪些？治療頸動脈狹窄的手術(shù)方式大體可分為兩類，一種是開放手術(shù)，另一種是微創(chuàng)介入手術(shù)。開放手術(shù)中最典型的，至今依然被稱之為“金標準”的術(shù)式為頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)（CEA）。此手術(shù)方式已經(jīng)有50多年的歷史，目前仍然在廣泛的使用。介入手術(shù)是近十多年來隨著DSA技術(shù)的發(fā)展而興起的一種微創(chuàng)的手術(shù)方式。2022年07月21日410
0
3
-
汪陽主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.遵醫(yī)囑控制血壓在適當(dāng)范圍，一般收縮壓控制在110-140mmHg。2.患者要大量飲水，6小時內(nèi)分次飲水1500ml(每小時250ml)，以利于造影劑的排泄，并監(jiān)測尿量情況。3.術(shù)后患者平臥，術(shù)肢伸直制動6~8小時，穿刺點加壓包扎24小時。密切觀察刺部位有無壓痛、滲血或血腫等情況。避免增加腹壓的動作，如咳嗽、打噴嚏、用力大便等。4.用藥護理:術(shù)后嚴格遵醫(yī)囑口服抗血小板藥物:阿司匹林及氫氯吡格雷片。注意觀察有無出血癥狀，如皮膚黏膜瘀斑，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、血尿，顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。5.患者應(yīng)少量多餐，避免牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物，以免發(fā)生腹脹。6.注意觀察皮膚受壓情況，由于術(shù)側(cè)肢體制動，防止壓瘡的發(fā)生。7.術(shù)后24小時會由醫(yī)生拆除加壓包扎敷料，患者可下床活動，但動作應(yīng)緩慢。2022年07月19日1166
0
4
-
楊耀國主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 血管外科 19％～35％的頸動脈粥樣硬化可引起腦卒中，如何甄別頸動脈斑塊性質(zhì)及風(fēng)險并對其進行治療是臨床醫(yī)師需要面臨的難題之一。來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科的楊耀國主任醫(yī)師就“頸動脈不穩(wěn)定斑塊的處理”這一話題，給我們帶來了精彩的分享。在有關(guān)頸動脈斑塊超聲檢查的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)：頸動脈斑塊超聲顯示低回聲，年卒中率4.2％；高回聲年卒中率1.6％。同時，超聲檢查斑塊面積＜40mm2，年卒中率1.0％；斑塊面積在40～80mm2，年卒中率1.4％；斑塊面積＞80mm2，年卒中率4.6％。若患者頸動脈存在低回聲斑塊且TCD監(jiān)測到自發(fā)性栓塞信號，年卒中風(fēng)險升至8.9％。由此可知，決定頸動脈粥樣硬化患者腦缺血風(fēng)險的因素是斑塊的性質(zhì)而不是數(shù)量。臨床上需要更精準的方法來識別脆弱的頸動脈斑塊，評估患者發(fā)生卒中的風(fēng)險，進而采取更積極有針對性的治療。影像診斷幫助確定斑塊性質(zhì)確定斑塊性質(zhì)的常用手段包括頸動脈CTA、彩色多普勒超聲、磁共振血管成像檢查（MRI）。彩色多普勒超聲多普勒超聲對頸動脈斑塊進行分析是篩選和評估頸動脈狹窄的重要方法，其特點為簡便、無創(chuàng)。斑塊回聲強度是鑒別所謂“易損斑塊”的最重要的超聲檢測參數(shù)。通過與周圍介質(zhì)的回聲進行對比，可將斑塊分為高回聲（超聲圖像亮）、中等回聲（超聲圖像較亮）、低回聲（超聲圖像暗）。有研究發(fā)現(xiàn)，斑塊回聲強度與斑塊成分之間關(guān)系：高回聲斑塊通常為鈣化成分；中等回聲一般為結(jié)締組織；低回聲則以出血或血栓、脂質(zhì)及各種細胞成分的可能性大，此情況下斑塊易破裂，導(dǎo)致急性并發(fā)癥的發(fā)生。磁共振血管成像檢查（MRI）磁共振可以更加清楚得顯示斑塊脂質(zhì)成分、纖維結(jié)締組織成分和纖維帽。磁共振血管成像檢查所采用的序列除了傳統(tǒng)的T1W1，T2W1，還包括了黑血技術(shù)和亮血技術(shù)：黑血技術(shù)是指血流在圖像中呈黑色低信號，而周圍組織為高信號，襯托出血管壁的影像，其優(yōu)勢在于可有效分辨斑塊的形態(tài)及組成，如脂質(zhì)、出血及纖維結(jié)締組織；亮血技術(shù)即時間飛越成像（TOF），采集時間短，其優(yōu)勢在于對斑塊的纖維帽等低信號成分和斑塊內(nèi)出血的辨別；兩種技術(shù)相配合提高了對頸動脈斑塊檢查的精確性。三維時間飛躍法磁共振血管造影（3D-TOF-MRA）是一種全新的無損傷性血管成像方法，對于發(fā)現(xiàn)斑塊非常敏感，各序列對斑塊的各種性質(zhì)顯示程度有不同敏感性：T1W1對出血較為敏感，是血管壁和管腔顯示及斑塊大小和管腔直徑測量的最佳序列；T2W1對斑塊性質(zhì)較為敏感，對斑塊中出血、血栓、脂質(zhì)、纖維結(jié)締組織及鈣化信號各不相同。頸動脈CT血管造影（頸動脈CTA）頸動脈CTA是識別斑塊表面潰瘍敏感度和特異度較高的一種方法，其與DSA有著很好的一致性。CTA對于鈣化的檢測十分敏感準確，但由于動脈斑塊富含脂質(zhì)的壞死核心、結(jié)締組織，出血的密度有明顯重疊，鈣化所致部分溶劑效應(yīng)也影響密度的測量，導(dǎo)致其在評價斑塊表面形態(tài)和組織成分處于弱勢。按照CT值的不同，頸動脈斑塊可分為等密度的纖維結(jié)締斑塊、低于軟組織密度的脂肪斑塊、高密度即接近骨骼密度的鈣化斑塊和斑塊密度混雜的混合斑塊。不同影像診斷方式對頸動脈斑塊穩(wěn)定性評估的優(yōu)劣對不同檢查方法對頸動脈斑塊穩(wěn)定性評估的符合率和準確率進行比較：增強MRI最高，但易出現(xiàn)假陽性；常規(guī)超聲次之，假陽性率低；CTA只能在潰瘍和鈣化評估方面給予臨床參考。頸動脈不穩(wěn)定斑塊治療方案的選擇應(yīng)全面考慮患者全身狀態(tài)（如年齡、一般狀態(tài)、心肺功能、基礎(chǔ)疾病等）、主動脈弓形態(tài)、MRI對斑塊成分的分析結(jié)果等綜合進行選擇判斷，盡最大可能選擇內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），強化圍手術(shù)期降脂治療。彩超低回聲斑塊合并有MRI示斑塊不穩(wěn)定的情況時，合并有出現(xiàn)TIA等腦缺血癥狀時，在患者身體條件允許的情況下，應(yīng)盡量選擇開放手術(shù)。CAS（頸動脈支架植入術(shù)）若選擇腔內(nèi)治療，頸動脈不穩(wěn)定斑塊進行支架治療時可能需要注意的問題，（1）從小球囊（2～3mm）開始階梯預(yù)擴；（2）合理選擇保護傘（FilterWireEZ，Spider，Nav6）和支架（閉環(huán)，密網(wǎng)）；（3）避免后擴；（4）支架釋放成功后也不應(yīng)急于回收保護裝置；（5）術(shù)后血壓監(jiān)測等手段。CEA（頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）根據(jù)病變部位選擇易于暴露病變段的切口，輕柔游離，可以選擇最后游離頸動脈分叉，提前肝素化。合理選擇CEA術(shù)式，減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中注意保護神經(jīng)（舌下神經(jīng)、喉上神經(jīng)和迷走神經(jīng)）。內(nèi)膜切除時分清層次，做好內(nèi)膜固定，頸外動脈起始部處理好。動脈縫合要點：徹底固定游離內(nèi)膜片，注意排氣，先開放頸外動脈，再開放頸總動脈，最后開放頸內(nèi)動脈。術(shù)后傷口徹底止血。合理運用引流，用引流管而不用引流片?？偨Y(jié)頸動脈粥樣硬化是引起腦卒中的高危因素之一。決定頸動脈粥樣硬化患者腦缺血風(fēng)險的因素是斑塊的性質(zhì)而不是數(shù)量。確定斑塊性質(zhì)的常用手段包括頸動脈CTA、彩色多普勒超聲、增強MRI。應(yīng)對患者全身狀態(tài)、主動脈弓形態(tài)、斑塊性質(zhì)等綜合考慮，選擇合適的治療方法，盡最大可能選擇CEA。轉(zhuǎn)載自光明日報客戶端（作者；楊耀國，系北京安貞醫(yī)院血管外科中心主任醫(yī)師）https://baijiahao.baidu.com/s?id=1715673229609948077&wfr=spider&for=pc2022年07月18日441
0
2
-
王濤主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 神經(jīng)外科 高齡頸動脈狹窄患者到底是手術(shù)好還是介入支架好呢？上個月我們有兩位80歲以上的患者做了頸外內(nèi)膜斑塊及手術(shù)，都順利的出院了。對于高齡頸脈狹窄患者，過去人的想法往往認為高齡采取介入支架更安全，但事實上有一個著名的關(guān)于靜脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸脈支架支入術(shù)對比研究叫科啊，這是一個國際上多中心、大樣本的隨機對照研究，研究的結(jié)果認為對于高齡患者，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)C比頸動脈支架植入術(shù)更安全、更有效。所以要改變你的觀點，對于年齡大的選擇做手術(shù)CE要比選擇支架更好。2022年07月02日672
0
13
-
趙東鋒主治醫(yī)師 慶陽市第二人民醫(yī)院 普外科 醫(yī)脈通臨床指南?2015年5月8日，在國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會和中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會主辦的2015中國腦卒中大會上，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的“腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范”揭開了面紗。以下為《中國頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》。制定者：國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會腦卒中防治系列規(guī)范指導(dǎo)編審委員會主任委員：王隴德院士頸動脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的常見病因之一，早在上世紀50年代開始，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）已被視作治療頸動脈狹窄、預(yù)防卒中的有效方法，但在我國開展較晚，因此，組織制定中國頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)指導(dǎo)規(guī)范，其目的在于規(guī)范、科學(xué)的開展手術(shù)，并幫助更多的醫(yī)生穩(wěn)妥地開展CEA。一、頸動脈狹窄的基礎(chǔ)與臨床為了安全有效地治療頸動泳狹窄，有必要對頸動脈狹窄相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識有所掌握，作簡要概括?！舨∫颍褐饕∫蚴莿用}粥樣硬化，也有小部分是由于大動脈炎、纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良、放療后纖維化等，這些少見原因所致頸動脈狹窄不適合作CEA?！舨±恚侯i動脈粥樣硬化主要累及頸內(nèi)動脈起始部及頸內(nèi)、外動脈分叉處，可具有斑塊內(nèi)出血、纖維化、鈣化等原因引起各種動脈粥樣硬化的病理特點?！?發(fā)病機制：可能多種機制，包括1）動脈栓塞：局部血栓、膽固醇結(jié)晶或其它碎屑落導(dǎo)致的栓塞；2）急性閉塞：斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狹窄或閉塞造成血流動力學(xué)障礙?！?臨床表現(xiàn)：定位表現(xiàn)包括對側(cè)肢體肌力弱、感覺異?；騿适?，同側(cè)單眼盲或視覺-空間能力異常，以及同側(cè)同向偏盲等。具有這些定位癥狀的患者可以稱之為癥狀性頸動脈狹窄，其他臨床表現(xiàn)包括頭暈、頭昏，或反應(yīng)遲鈍、記憶力降低，甚至認知功能障礙等，僅有這些非定位體征的患者被視作無癥狀性頸動脈狹窄。◆?輔助檢查：確定診斷有賴于有效的輔助檢査。全腦血管造影仍是診斷的金標準和CEA評估的方法：CT血管成像（CTA）也具備相似的優(yōu)勢；頸動脈超聲在有經(jīng)驗的醫(yī)院可以獲得很好的結(jié)果，但需要嚴格的質(zhì)控評價；磁共振血管成像（MRA）雖然也可以獲得較好的圖像質(zhì)量，但非強化的MRA特異性相對較差。無論何種檢査方法，特別強調(diào)不應(yīng)只進行頸動脈檢查，其他腦供血動脈和顱內(nèi)血管也必須檢査予以評價。◆?診斷：建議采用“側(cè)別/癥狀與否/狹窄度”的組合方式做出規(guī)范診斷，例如左側(cè)癥狀性頸動脈重度狹窄；其中，狹窄度推薦按照NASCET方法測量?！?頸動泳狹窄的治療◢藥物治療：包括抗血小板聚集、控制危險因素等，詳細內(nèi)容參見國家衛(wèi)生計生委其他相關(guān)指導(dǎo)規(guī)范。◢?頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（CEA）：仍然被視作治療頸動脈狹窄首要選擇，技術(shù)細節(jié)詳見后面內(nèi)容。◢?頸動脈支架血管成形術(shù)（carotidarterystmting，CAS）：?一般被認為是CEA的有效替代方法，雖然與CEA的對比仍存在爭議，但在中國確實得到廣泛開展，詳細內(nèi)容見國家衛(wèi)生計生委CAS指導(dǎo)規(guī)范。二、CEA的理論基礎(chǔ)◆?手術(shù)時機：在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或卒中的2周內(nèi)進行干預(yù)，可降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但也有增加再灌注損傷的可能，推薦術(shù)前使用磁共振彌散技術(shù)排除新生腦梗死的可能，這樣對減少再灌注損傷的機會有幫助?！?CEA的臨床證據(jù)：臨床試驗證實，對于癥狀性患者，CEA使重度狹窄患者2年卒中率降低17%，使中度狹窄患者5年卒中率降低6.3%，均具有預(yù)防意義，對于無癥狀患者，CEA使重度狹窄患者卒中率降低10%，同樣具有預(yù)防意義?！?手術(shù)適應(yīng)征：由于我國沒有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此大部分采用國外相關(guān)指南。◢?癥狀性患者：6個月內(nèi)有過非致殘性缺血性卒中或一過性大腦缺血癥狀（包括大腦半球事件或一過性黑），具有低中危外科手數(shù)風(fēng)險；無創(chuàng)性成像證實頸動脈狹窄超過70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于6%。◢?無癥狀患者：頸動脈狹窄程度大于70%的無癥狀患者，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于3%。◢?慢性完全性閉塞患者：鑒于該類患者的卒中發(fā)生率可能并不高，指南并不推薦對該類患者行CEA治療，但近年來部分中心的閉塞再通嘗試似乎有所幫助，因此，建議僅在下述情況下嘗試閉塞再通治療：癥狀性患者；腦灌注影像證實閉塞側(cè)大腦半球呈現(xiàn)血流動力學(xué)障礙；僅在有經(jīng)驗的中心或醫(yī)生實施；建議在嚴謹?shù)那罢靶耘R床試驗中實施?！?在現(xiàn)在藥物治療效果越來越好的情況下，應(yīng)該更加嚴格手術(shù)適應(yīng)證，其他因素不建議作為手術(shù)指證。三、CEA的相關(guān)治療◆?圍手術(shù)期治療◢?抗栓治療：推薦圍手術(shù)期單一抗血小板治療，降低血栓形成機會；術(shù)中在動脈阻斷前給予肝素抗凝，并無固定劑量推薦，術(shù)中監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）或根據(jù)體重確定劑量均可，不推薦肝素的中和治療；◢?控制危險因素：高血壓、髙脂血癥、糖尿病等必須得到嚴格控制，尤其是他汀的使用，據(jù)信可以獲得長期獲益；◢?其他治療：有的臨床報告表明，術(shù)后第一天使用部分激素或周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥物，有利于保護顱神經(jīng)的功能，但沒有確切的證據(jù)證實?！?麻醉國內(nèi)大部分中心采用全麻手術(shù)，對于患者自身的感覺體驗、術(shù)中生命體征的穩(wěn)定等，更為適合，與全麻相比較，局麻能實時觀察患者血流阻斷后的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，所以會降低轉(zhuǎn)流的使用率，但是局麻對于術(shù)者和麻醉醫(yī)師的技術(shù)要求較高，對患者會帶來額外的風(fēng)險和痛苦，因此，麻醉的選擇在于不同中心的習(xí)慣，對于無專門培訓(xùn)的醫(yī)院，建議常規(guī)采用全麻方式。◆?術(shù)中監(jiān)測與轉(zhuǎn)流技術(shù)CEA術(shù)中推薦進行相應(yīng)的監(jiān)測，目的是明確腦血流在阻斷和開放頸動脈時的變化，從而降低手術(shù)風(fēng)險。目前主要的監(jiān)測手段有經(jīng)序多普勒超聲（transcranialDoppler，TCD）、腦飽和度、殘端扭、腦電圖（EEG)、誘發(fā)電位、頸靜脈飽和度以及頸靜脈乳酸水平等，尚無法確定哪一項特異性和準確性最好，參考國外Meta分析結(jié)果，推薦殘端壓與TCD或EEG聯(lián)合使用能獲得最好的監(jiān)測結(jié)果。四、頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)方法◆?標準頸動妹內(nèi)膜切除手術(shù)（standardCEA，sCEA）：患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，取胸鎖乳突肌前直切口，如果病變位置較高，切口上緣應(yīng)沿下頜緣向后上轉(zhuǎn)折，以避免損傷面神經(jīng)下頜緣支，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，顯露頸動脈鞘后，游離暴露出頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈，分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈。縱行切開頸總動脈及頸內(nèi)動脈血管壁，剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈后，沿頸內(nèi)動脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動脈，沿頸內(nèi)動脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動脈血管壁，并用剝離子剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，像套袖一般將頸內(nèi)動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動脈端側(cè)吻合到原切口處。依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。sCEA是CEA的基礎(chǔ)和標準，適用范圍更加廣泛，雖然后期有補片成型技術(shù)和翻轉(zhuǎn)式CEA的誕生，但sCEA仍是國內(nèi)外最主要的手術(shù)方式之一?！?翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（eCEA）：在分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈后，沿頸內(nèi)動脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動脈，沿頸內(nèi)動脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動脈血管壁，并用剝離子剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，像套袖一般將頸內(nèi)動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動脈端側(cè)吻合到原切口處。依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。eCEA的優(yōu)點是，避免頸內(nèi)動脈遠端的切開和縫合，從而可能降低因縫合導(dǎo)致的再狹窄率。◆?補片成形修補技術(shù)：在sCEA中，外科醫(yī)生很擔(dān)心由于連續(xù)縫合的技術(shù)原因，而導(dǎo)致術(shù)后管徑丟失或遠期再狹窄，因此，補片成形修補技術(shù)得以使用。采用的補片包括靜脈補片和合成材料等，方法是在sCEA清除斑塊后，先將補片一端固定在切口上緣，然后分別做連續(xù)縫合。◆?改良翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：Kumar等人對翻轉(zhuǎn)式CEA進行了改良，首先從頸總斑塊近段縱切動脈，剪到頸內(nèi)球部分叉處，不橫行切斷頸內(nèi)動脈，直接翻轉(zhuǎn)剝離斑塊，該方法也取得了較好療效，但在實際手術(shù)中，操作并不簡便。◆?CEA術(shù)中需要的轉(zhuǎn)流技術(shù)，目的是為了在阻斷頸動脈后保持一定的腦血流，從而避免阻斷導(dǎo)致的腦梗塞。◢?轉(zhuǎn)流與否的選擇：CEA術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流存在一定爭議，建議通過有效的術(shù)中監(jiān)測手段來判斷是否需要轉(zhuǎn)流，例如，在動脈阻斷后，如果TCD監(jiān)測顯示同側(cè)大腦中動脈血流降低至50%以下，推薦使用轉(zhuǎn)流技術(shù)。有一些學(xué)者對所有病例均采用轉(zhuǎn)流，但存在轉(zhuǎn)流管損傷動脈內(nèi)膜等風(fēng)險；也有的學(xué)者對所有病例均不進行轉(zhuǎn)流，代之以大幅度提升血壓，但有證據(jù)表明，術(shù)中血壓的大幅度變化可能造成患者心臟功能的損害，存在潛在的風(fēng)險。◢?轉(zhuǎn)流技術(shù)：放置轉(zhuǎn)流是在動脈阻斷并切開后般先放置頸總動脈端，在轉(zhuǎn)流管排氣后，再放置頸內(nèi)動脈端。而在動脈結(jié)束縫合前，取出轉(zhuǎn)流管，再進行動脈管腔的排氣，最后縫合剩余的幾針?！?關(guān)于幾種術(shù)式的選擇：雖然有幾種手術(shù)方式，但總體而言，各種方法各有所長，手術(shù)技術(shù)本身并沒有先進與否之分，關(guān)鍵是針對患者的具體情況，個體化選擇。◢?sCEA與eCEA：Shah等人1993年-1998年間的數(shù)據(jù)表明，eCEA術(shù)后并沒有出現(xiàn)sCEA術(shù)后的遠端管徑變小的情況，eCEA的并發(fā)癥率低于sCEA，包括死亡率和神經(jīng)功能缺損率，更重要的是，隨訪發(fā)現(xiàn)eCEA再狹窄率為0.3%，而sCEA為1.1%。這一研究與KoskasU和Entz等人的前瞻性研究，共同肯定了eCEA的優(yōu)勢。但在此之后，Cao等人的文獻回顧分析顯示，雖然eCEA可能對降低再狹窄率有所幫助，但對患者卒中或死亡的改善作用并不顯著，而且由于病例數(shù)尚少，仍無法證明其優(yōu)越于sCEA。另一方面，eCEA也存在一些技術(shù)局限性，如縫合操作時間較長，端側(cè)吻合時外翻縫合較為困難等，另外，對于頸總動脈受累廣泛的患者，eCEA難以很好的去除所有斑塊。同時，由于eCEA是橫切頸內(nèi)動脈分叉處，且由于外翻的需要，頸內(nèi)動脈需要沿整個周徑被分離，所以頸動脈竇神經(jīng)很可能會被切斷，從而損傷壓力感受器，喪失壓力感受反射，導(dǎo)致術(shù)后髙血壓或難以控制的血壓波動，有研究發(fā)現(xiàn)，eCEA患者術(shù)后易出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致高血壓、脈壓和心率增加，甚至在平均9.5個月的中期隨訪后，部分eCEA患者仍需要較大劑量的降壓藥物治療。◢?sCEA與補片成形術(shù)：目前，關(guān)于sCEA中補片成形術(shù)的研究較多，大部分文獻支持術(shù)中使用補片?！阏J為，使用補片修補后動脈閉塞明顯減少且能防止再狹窄，有一項薈萃分析顯示，使用補片修補可以降低圍手術(shù)期的卒中率、閉塞率和術(shù)后再狹窄率，因此，在最近eSVS和ASVS的指南中一致推薦使用補片進行血管重建。但補片成形術(shù)仍存在一定的缺點，首先，手術(shù)時間和難度的增加可能會無形中增加患者的風(fēng)險；其次理想的補片材料并不存在，靜脈補片過薄可能會破裂，合成材料則存在感染的風(fēng)險。因此，對于補片成形術(shù)，應(yīng)該客觀的看待，畢竟相關(guān)的研究時間均較早，目前的指南建議也均建立在這些研究的基礎(chǔ)之上，但當(dāng)時的手術(shù)細節(jié)、圍手術(shù)期治療并不非常滿意，而近20年的發(fā)展，藥物可以對CEA后的急性閉塞和再狹窄起到積極預(yù)防作用?！?顯微頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（Micro-GEA）：顯微CEA手術(shù)是現(xiàn)代顯微鏡與外科技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的CEA相比，Micro-CEA具有很多優(yōu)勢，首先，可以提供更為理想的手術(shù)光源和照明，尤其對于很高位病變手術(shù)的深部照明；其次，顯微鏡下可以清晰地分辨出動脈壁各層與斑塊的關(guān)系，使分離變得非常清晰和簡便。第三，頸內(nèi)動脈遠端內(nèi)膜的處理更為精細，在顯微鏡下，可以清楚地分辨斑塊與正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷并修剪遠端內(nèi)膜，無需額外的釘縫，降低了術(shù)后血栓或夾層的可能；第四，在縫合過程中，針距更小，縫合更細致，且可以避免將外膜組織帶入吻合緣，從而降低術(shù)后血栓或遠期再狹窄的可能。雖然有部分臨床研究顯示Micro-CEA的優(yōu)勢，但由于需要額外的培訓(xùn)和設(shè)備條件，目前Micro-CEA仍限于神經(jīng)外科醫(yī)生，顯微鏡下與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的手術(shù)仍有差異?！?手術(shù)入路相關(guān)的討論：對于CEA而言，解剖標志清楚，層次簡單，從單純技術(shù)角度評價并不復(fù)雜，但由于各種變異或其他因素的影響，在手術(shù)入路方面，仍有一些值得商榷的問題。◢?縱行切口還是橫行切口：CEA—般選擇胸鎖乳突肌前緣的縱行切口，優(yōu)點在于很容易暴露下頜角和胸骨角，對于髙位和低位的手術(shù)均可以適用，但術(shù)后疤痕很不美觀；而橫切口則是沿頸部皮膚的紋理切開，能夠保持美觀但是在病變范圍較廣或術(shù)中需要使用轉(zhuǎn)流時，則暴露范圍受限。兩種切口一般依據(jù)患者情況和醫(yī)生的經(jīng)驗，進行個體化選擇。◢?頸靜脈內(nèi)側(cè)還是外側(cè)入路：在頸闊肌切開后，—般選擇經(jīng)過頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)暴露頸動脈分叉處，沿途結(jié)扎從頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈發(fā)出的橫行分支，而且要暴露舌下神經(jīng)以防將其損傷，暴露頸袢，必要時也可將頸袢切斷，暴露胸鎖乳突肌動脈，迷走神經(jīng)等。也可以選擇頸靜脈外側(cè)入路，同樣是從胸鎖乳突肌前緣進入術(shù)中需要向內(nèi)側(cè)牽拉頸內(nèi)靜脈，來自胸鎖乳突肌的1-2支小分支血管可能從頸內(nèi)靜脈側(cè)方匯入，該入路需要將頸袢發(fā)出的一些神經(jīng)纖維進行離斷，一定要將迷走神經(jīng)和頸內(nèi)動脈后壁分離開，以防止牽拉時損傷迷走神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后聲嘶。兩種入路比較，頸內(nèi)靜脈外側(cè)入路對頸內(nèi)動脈前面和遠端暴露更好，同時，由于無需處理頸靜脈的橫行分支，操作簡便快速，一般無需暴露舌下神經(jīng)，從而減少其損傷機會，但有可能因為牽拉迷走神經(jīng)而增加聲音嘶啞的可能。◢?頸后三角入路：主要是針對高位CEA的顯露，能將頸內(nèi)動脈暴露到第一頸椎水平。選取胸鎖乳突肌后緣直切口，進行皮下分離時注意勿損傷表淺的耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)；術(shù)中需要仔細分離副神經(jīng)，將頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一同向前牽拉以暴露頸動脈分叉；為防止牽拉損傷迷走神經(jīng)，可將其保留在頸動脈后方，必要時可將其游離移向前內(nèi)側(cè)以防損傷喉上神經(jīng)。縱觀所有的手術(shù)方法，不同的技術(shù)方法和改進部是為了更好的解決問題，因此，會存在基于醫(yī)生習(xí)慣和患者病情的個體化差異，雖然有的方法顯示出較好的趨勢，伹單就技術(shù)本身而言，沒有先進與落后之分，現(xiàn)在，尚沒有哪一種手術(shù)方法可以完全取代其他方法。五、手術(shù)并發(fā)癥與處理CEA的可能并發(fā)癥主要包括死亡、卒中，心血管意外和局部并發(fā)癥、與它處并發(fā)癥?！?卒中和死亡：在最初的北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)研究中，癥狀性重度狹窄患者術(shù)后30天內(nèi)的卒中和死亡率為5.8%，而ACAS中，無癥狀性重度狹窄患者圍手術(shù)期卒中和死亡率為2.1%，因此，美國卒中學(xué)會對于癥狀性患者要求圍手術(shù)期死亡和卒中在6%以下，而無癥狀患者在3%以下。其中，CEA后死亡發(fā)生率較低，大多數(shù)報道在?1%左右，其中，心肌梗死占一半。因此，術(shù)前、術(shù)后認真評價心臟和冠狀動脈的功能非常重要，并應(yīng)給予積極的內(nèi)科處理。其他相關(guān)因素還可能包括急診CEA、同側(cè)卒中、對側(cè)頸動脈閉塞、年齡大于70歲等。而對于術(shù)后卒中，有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求術(shù)中和術(shù)后嚴格的個體化血壓管理，術(shù)中密切監(jiān)測以降低血流動力學(xué)障礙的梗死，術(shù)中輕柔操作減少栓塞風(fēng)險，圍手術(shù)期加強抗血小板治療等?！?心血管并發(fā)癥：CEA中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等，在歐美國家相對較多，但國內(nèi)多個中心的發(fā)生率都在1%以內(nèi)，可能與國人心肌梗死發(fā)生率較白種人低有關(guān)。但嚴重并發(fā)癥多伴隨心血管意外，因此，術(shù)前還是要嚴格評價患者的心血管狀況，并給予相應(yīng)治療。◆?局部并發(fā)癥：包括局部血腫、顱神經(jīng)損傷、皮神經(jīng)損傷等，其中，局部血腫大多與局部止血不徹底、動脈縫合不嚴密有關(guān)；因此，應(yīng)強化縫合技術(shù)、術(shù)中仔細止血，尤其是大范圍的靜脈和淋巴結(jié)在分離中損傷，應(yīng)嚴密止血；CEA后顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率在各中心變異較大，從1.7%到17.6%不等，一般而言，發(fā)生率在5%左右，最常見子舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等，多為暫時性癥狀，可能與手術(shù)牽拉水腫有關(guān)，一般會在術(shù)后1-2周好轉(zhuǎn)，個別病人可能延續(xù)到術(shù)后6個月好轉(zhuǎn)，在分層次解剖、細致手術(shù)的情況下，永久性損傷相對少見。皮神經(jīng)損傷對于CEA而言，—般很難避免，因此，術(shù)后患者會出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木，但不會造成其他影響，一般在術(shù)后6個月左右會有不同程度改善。◆?其他并發(fā)癥：包括肺部感染、傷口不愈合等，一般與合并癥相關(guān)，應(yīng)在術(shù)前評價時予以關(guān)注?！?CEA后再狹窄：CEA后再狹窄的發(fā)生率一般較低，在1%-3%之間，相關(guān)的原因包括術(shù)中處理不當(dāng)、術(shù)后藥物治療不充分、平滑肌和內(nèi)膜過度增生等，對于CEA后再狹窄的患者，優(yōu)先推薦CAS治療，避免二次手術(shù)的困難。2022年06月30日178
0
1
-
程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 這個問題呢，其實在臨床上也非常常見啊，具有普遍的代表性，一般來講的話，我們要不要吃帕丁，對于很多朋友來講，他是非常糾結(jié)的，因為不吃帕汀的，它這個斑塊越來越呃在發(fā)展，如果吃帕汀話，帕汀也有它的副作用，對吧，那我們也是要結(jié)合你的具體情況，如果你的斑塊很小，并且呢，你的血脂呃，高的不厲害，或者說再結(jié)合你的性別和年齡，我們其實并不是說一發(fā)現(xiàn)有斑塊，馬上就讓你吃大病，不是的，我們肯定會采用一個，首先會采用一個，呃，非藥物的治療方式，如果打個比方，一會啊，41歲的男性，然后他平時的作息不是很規(guī)律啊，血脂偏高，發(fā)現(xiàn)你這樣一個小小的斑塊，我們可能會建議你啊，先鍛煉啊，飲食有度啊，然后呃，過段時間隨手了以后，我們再決定是不是啟動彈定醫(yī)學(xué)術(shù)語太難懂，講個故事給你。2022年06月30日368
0
1
-
2022年06月26日322
0
0
頸動脈狹窄相關(guān)科普號
徐斌醫(yī)生的科普號
徐斌 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
神經(jīng)外科
3萬粉絲93萬閱讀
高鵬醫(yī)生的科普號
高鵬 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
神經(jīng)外科
7603粉絲9萬閱讀
勝彥婷醫(yī)生的科普號
勝彥婷 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
健康管理中心
824粉絲8.5萬閱讀