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許躍龍副主任醫(yī)師 臨沂市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)內(nèi)科專家診室內(nèi)，一位 45 歲男性拿著頸動脈超聲的報告單：左側(cè)頸內(nèi)動脈球部易損斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動脈多發(fā)斑塊形成?；颊呱裆氐貑枺骸羔t(yī)生，我這個斑塊能治好嗎？用什么方法可以消掉呢？」 這已經(jīng)是今天第「N」個因「頸動脈斑塊」來就診的患者了。近年來，隨著檢測手段的提升及普及，動脈粥樣斑塊的檢出率越來越高，那么，動脈粥樣硬化斑塊是如何形成的呢？是否可以逆轉(zhuǎn)呢？今天我們就來分享這個話題。 什么是易損斑塊？ 所有具有破裂傾向、易于形成血栓或迅速進(jìn)展的斑塊即為易損斑塊。2003 年 Naghavi 等依據(jù)尸檢結(jié)果提出易損斑塊具有以下主要的病理特征：斑塊內(nèi)活動性炎癥、大的脂質(zhì)核心、薄的纖維帽以及斑塊內(nèi)出血等。 早在 1913 年，俄國科學(xué)家 Anichkov 等發(fā)現(xiàn)高膽固醇飲食可以導(dǎo)致家兔動脈粥樣硬化斑塊形成，而恢復(fù)吃草后，已形成的斑塊出現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)，由此推測膽固醇與動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，此即為「膽固醇學(xué)說」的雛形。之后的一百年來，大量的臨床研究不斷地為這一理論提供更加詳實可靠的數(shù)據(jù)，膽固醇學(xué)說也進(jìn)一步發(fā)展為「膽固醇理論」。 研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C 升高是動脈粥樣硬化的核心機制，貫穿動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的全程，從內(nèi)皮損傷、炎性細(xì)胞浸潤、泡沫細(xì)胞形成、脂核增大、纖維帽變薄，進(jìn)而導(dǎo)致斑塊破裂出現(xiàn)心血管事件，LDL-C 均發(fā)揮著重要作用。膽固醇理論的提出也奠定了以 LDL-C 為靶點的治療策略在動脈粥樣硬化治療中的主導(dǎo)地位。 靶向干預(yù)動脈硬化斑塊——卒中治療新模式 動脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要發(fā)病機制，以往對于卒中二級預(yù)防的管理更強調(diào)危險因素的控制。 2010 年 SPENCE 研究納入 4378 例在動脈粥樣硬化研究中心就診的患者，通過積極控制危險因素治療 1 年后，仍有 60% 的患者存在斑塊進(jìn)展，其心血管事件發(fā)生率為無斑塊進(jìn)展者的 2 倍。 然而，由控制危險因素轉(zhuǎn)換為強化降脂穩(wěn)定斑塊治療模式后，50.1% 的患者實現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)，心血管事件的發(fā)生率明顯下降 [1]，由此開啟了以抗動脈粥樣硬化為治療靶點的新篇章。 隨后的大量國內(nèi)外研究也進(jìn)一步證實，通過轉(zhuǎn)變治療模式，即從控制危險因素轉(zhuǎn)向動脈粥樣硬化的靶向治療，可顯著降低心腦血管事件的風(fēng)險，提高患者的無事件生存率。 如何實現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)？ 基于「膽固醇理論」的研究基礎(chǔ)，他汀時代即誕生了眾多以降低 LDL-C 為靶點的逆轉(zhuǎn)斑塊的臨床研究，從 1994 年的北歐辛伐他汀生存研究（4S 試驗），到近年來依折麥布、PCSK9 抑制劑、ACLY 抑制劑 ETC-1002 等后他汀時代新型降脂藥的臨床研究。 特別是隨著 IMPROVE-IT [2]（他汀聯(lián)合依折麥布顯著降低 LDL-C 水平）、FOURIER [3]（他汀聯(lián)合依洛尤單抗顯著降低 LDL-C 水平）、ODYSSEY-OUTCOMES [4]（阿利西尤單抗顯著降低 LDL-C 水平）為代表的一系列血脂--動脈粥樣硬化領(lǐng)域大型研究成果的公布，強化降低 LDL-C 水平在逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展中的基石作用進(jìn)一步被證實。 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）甚至發(fā)表述評：建議將「膽固醇理論」升華為「膽固醇原則」，并提出無論降脂藥物的類型、劑量、是否聯(lián)用，降低 LDL-C 水平才是關(guān)鍵的觀點。 那么，LDL-C 降低到什么程度才能實現(xiàn)斑塊的逆轉(zhuǎn)呢？ 一項納入 50 項臨床研究的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，只有在 LDL-C 降幅 >40% 或血清 LDL-C 水平2021年02月24日
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 專家簡介：黃智勇，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院血管外科主任，副主任醫(yī)師。在周圍血管疾病診治方面具有豐富經(jīng)驗，可行胸腹主動脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)、人工血管置換術(shù)；動脈瘤及動脈閉塞?。▋?nèi)臟動脈、鎖骨下動脈狹窄、頸動脈狹窄、腎動脈狹窄）的開放手術(shù)及微創(chuàng)介入治療，動脈置管溶栓、取栓治療，靜脈血栓性疾病的外科手術(shù)微創(chuàng)治療，下腔靜脈濾器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微創(chuàng)治療，透析病人自體動靜脈瘺的建立及使用維護(hù)。臨床上經(jīng)常遇到一些患者，一只手摸不到脈搏，或者兩只手臂的脈搏相差很大，兩側(cè)上肢血壓相差超過20mmHg，還有些患者用力使用一只胳膊時會出現(xiàn)頭暈的癥狀，這些都提示鎖骨下動脈開口處狹窄的可能，往往以左側(cè)胳膊多見。老周68歲，三個月前開始頭暈、視物模糊，間斷發(fā)作。近日，前往醫(yī)院就診，經(jīng)檢查，患者左側(cè)上肢血壓比右側(cè)低25mmHg，結(jié)合血管超聲檢查結(jié)果，診斷為鎖骨下動脈狹窄。行左側(cè)鎖骨下動脈球擴支架置入術(shù)。術(shù)后癥狀緩解，療效滿意。1、什么是鎖骨下動脈狹窄？鎖骨下動脈狹窄（SAS）是指鎖骨下動脈起始處的狹窄和閉塞。不僅引起上肢缺血癥狀，還可能造成同側(cè)椎動脈血流逆流至鎖骨下動脈遠(yuǎn)端，引起椎－基底動脈供血不足，即鎖骨下動脈竊血綜合征。2、為什么鎖骨下動脈開口處容易狹窄？鎖骨下動脈直接發(fā)自主動脈，正好處于分叉處，對血管壁有沖刷作用，長期以往導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損，從而引發(fā)血栓形成及粥樣硬化斑塊形成，造成動脈狹窄。此外，大動脈炎、肌纖維發(fā)育不良、外傷、放射性動脈炎等也是致病因素。3、鎖骨下動脈狹窄的臨床表現(xiàn)？鎖骨下動脈主要是給同側(cè)上肢供血，因此鎖骨下動脈狹窄患者可表現(xiàn)為患側(cè)肢體的無力，耐力下降，甚至缺血性疼痛。長期的上肢缺血可能導(dǎo)致皮溫降低、肌肉萎縮、肌力減退等慢性的改變。除了上肢缺血癥狀以外，很多患者還會發(fā)生椎動脈血流逆轉(zhuǎn)，供應(yīng)大腦的血液被上肢“竊取”了，造成腦組織缺血癥狀，例如，如眩暈、復(fù)視、視物模糊、甚至?xí)炟实?，尤其?dāng)上肢活動時明顯。值得注意的是，多數(shù)鎖骨下動脈狹窄并無臨床癥狀，僅僅在體檢時發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體動脈搏動減弱或雙側(cè)血壓不等。4、診斷鎖骨下動脈狹窄需要做哪些檢查？血管超聲檢查：發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈開口處斑塊形成，狹窄處血流加快。同時椎動脈內(nèi)血流逆流或呈雙向流動，可以明確存在鎖骨下動脈竊血。血管造影檢查：可以確診狹窄的程度及位置，并同時給予介入治療。5、如何治療？藥物治療：就是抗動脈粥樣硬化治療，藥物治療基本的治療方法，包括抗血小板、降脂等。鎖骨下動脈重建術(shù)：即外科搭橋手術(shù)，主要術(shù)式有：頸動脈－鎖骨下動脈旁路術(shù)、腋動脈－腋動脈旁路術(shù)等。介入治療：也稱為血管腔內(nèi)治療，隨著技術(shù)與器材的發(fā)展，介入治療已成為鎖骨下動脈狹窄的首選治療方法。介入支架治療是鎖骨下動脈嚴(yán)重狹窄最有效的治療，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，效果立竿見影，術(shù)后脈搏可以立即恢復(fù)，癥狀均可以明顯改善。股動脈入路是首選入路。2021年02月23日965
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劉旭坤主任醫(yī)師 雞西市精神病防治院 外科 近期好多患者來就診關(guān)于頸動脈問題，今天小編就和大家分享下關(guān)于頸動脈狹窄的常識！ 人體的血管好比水管，時間久了就會出現(xiàn)“水銹”（血管的動脈硬化斑塊），動脈內(nèi)斑塊就會導(dǎo)致腦部供血不足，會出現(xiàn)頭暈，意識障礙，嚴(yán)重的可以引起腦梗塞、腦出血（斑塊隨著血流脫落），死亡！ 頸部血管超聲檢查對于狹窄不足50%的患者建議每12~24個月進(jìn)行一次，大于50%的患者每6~12個月進(jìn)行一次！ 對于既往有過中風(fēng)病史的患者頸動脈有50%的狹窄建議手術(shù)治療，無中風(fēng)的患者75%以上的狹窄建議手術(shù)治療！ 藥物治療 阿司匹林或者氯吡格雷+辛伐他丁（他丁類）可以穩(wěn)定斑塊和延緩斑塊的加重！ 手術(shù)治療（優(yōu)缺點） 1、開刀動脈內(nèi)膜剝脫（全麻，心肺功能良好，能耐受手術(shù)，年輕患者，花費少） 2、介入支架植入（局麻，術(shù)后終身服藥，花費多） 預(yù)防血管斑塊形成的方法：適當(dāng)鍛煉，遠(yuǎn)離煙酒，低鹽低脂飲食，控制體重，定期體檢！2021年02月22日1223
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熊建華副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 頸內(nèi)動脈狹窄是腦梗塞的常見原因。因為血管的狹窄，導(dǎo)致供應(yīng)腦組織的血流減少，故而引起一系列的腦缺血癥狀。癥狀性頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn)主要與血管狹窄導(dǎo)致的腦缺血相關(guān)。根據(jù)發(fā)病的時間特點可以分為短暫性腦缺血發(fā)作以及卒中，而這兩者的主要區(qū)別在于患者的缺血癥狀是否可在24小時內(nèi)完全緩解。可以完全緩解的為短暫性腦缺血發(fā)作，而不能完全緩解的為卒中。頸動脈狹窄導(dǎo)致的缺血癥狀主要包括，頭暈、記憶力、定向力減退、意識障礙、黑朦、偏側(cè)面部和/或肢體麻木和/或無力、伸舌偏向、言語不利、不能聽懂別人說的話等。 治療 頸動脈狹窄的治療主要包括危險因素的控制、藥物治療、手術(shù)治療以及介入治療。1.危險因素的控制動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄常常是全身血管病變的一部分。因此，控制可以導(dǎo)致血管動脈粥樣硬化的危險因素是頸動脈狹窄治療的基礎(chǔ)。主要包括：適當(dāng)運動、控制體重、避免肥胖、戒煙、少飲酒、合理的控制血壓、血糖、血脂等。2.藥物治療藥物治療則主要包括穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊以及抗血小板聚集藥物。臨床上常用的為他汀類調(diào)脂藥物以及阿司匹林和/或氯吡格雷。除此以外，藥物治療尚包括針對危險因素如高血壓、糖尿病的藥物治療。藥物治療只能起到穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，盡量減少血栓形成，減緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展的目的，從而降低腦缺血事件的發(fā)生，并不能從根本上去除斑塊，或是達(dá)到恢復(fù)腦組織血流的目的。3.手術(shù)治療手術(shù)治療主要指頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。是目前唯一可以達(dá)到去除動脈粥樣硬化斑塊、重建正常管腔和血流的方法。到上個世紀(jì)80年代，歐美許多中心開始對CEA進(jìn)行系統(tǒng)研究，多項多中心大樣本隨機對照研究顯示，CEA對于重度頸動脈狹窄和癥狀性中度頸動脈狹窄的治療效果明顯優(yōu)于藥物治療，現(xiàn)在，北美每年CEA可達(dá)到17萬，已經(jīng)成為治療頸動脈狹窄的首選方案。是頸段頸動脈狹窄治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。和介入治療比，費用低，血管再狹窄率低。天津總醫(yī)院為省級三甲醫(yī)院，我們治療組剝脫手術(shù)患者全部費用3~4萬，多數(shù)能報銷；介入手術(shù)費用在5~8萬，多數(shù)為自費。4.介入治療上世紀(jì)90年代之后，隨著設(shè)備和器械的進(jìn)步，頸動脈支架血管成形術(shù)（Carotid Stenting Angioplasty, CAS）逐漸開展和普及。頸動脈支架主要是以血管內(nèi)介入技術(shù)為基礎(chǔ)，采用球囊或是支架擴張頸動脈的狹窄部位，從而達(dá)到重建頸動脈血流的目的。但是斑塊仍在，術(shù)后再狹窄率稍高。CREST研究是迄今為止最大一組國際多中心、隨機、對照臨床試驗，美國108家及加拿大9家研究中心參與研究，旨在比較CEA與CAS在顱外段頸動脈狹窄中的治療作用，自2000年至2008年共納入患者2522名，進(jìn)入最后臨床分析的為CAS組1262名患者及CEA組1240名患者，平均隨訪時間為2.5年，CAS及CEA兩組間無明顯差別(7.2% vs 6.8%, P=0.51)，在圍手術(shù)期主要終點事件發(fā)生率方面，CAS及CEA兩組間亦無明顯差別(5.2% vs 4.5%, P=0.38)，進(jìn)一步分層統(tǒng)計顯示，在圍手術(shù)期死亡率上，CAS及CEA兩組間無明顯差別(0.7% vs 0.3%, P=0.18)，在圍手術(shù)期卒中發(fā)生率方面CAS明顯高于CEA (4.1% vs 2.3%, P=0.01)，但在圍手術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率方面CAS則低于CEA(1.1% vs 2.3%, P=0.03)，其他的亞組分析還提示高齡人群更適合CEA治療?；谏鲜?0多年的國外研究結(jié)果，現(xiàn)在，美國及歐洲的卒中防治指南中，都明確把內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）作為頸動脈粥樣硬化性狹窄的首選治療方式，并提示CAS可以在特殊人群中獲得相似甚至更好的結(jié)果。今年初，美國14家專業(yè)協(xié)會聯(lián)合發(fā)表《顱外段頸動脈和椎動脈疾病的處理指南：多個科學(xué)委員會的聯(lián)合指南》，在強調(diào)CEA首選的同時，對于CAS的指證適當(dāng)放寬，不僅作為部分替代CEA的治療方法，而且對于無癥狀頸動脈狹窄的患者（血管造影狹窄程度在60%以上，多普勒超聲為70%），在高度選擇下，建議可以考慮行預(yù)防性CAS；同時，再次強調(diào)CEA與CAS的圍手術(shù)期安全性問題，圍手術(shù)期卒中或死亡率必須低于6%。（下方PDF圖片有多頁，可下拉觀看）2021年02月10日1498
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張毅主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 斑塊是動脈粥樣硬化進(jìn)展的重要表現(xiàn)，頸動脈是動脈粥樣硬化早期好發(fā)部位之一，其顱外段位置表淺，易于探察，因此頸動脈斑塊可作為反映全身動脈粥樣硬化的“窗口”。 頸動脈粥樣硬化斑塊與缺血性卒中的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)：①不穩(wěn)定斑塊破裂脫落，形成微栓子，隨血液到達(dá)顱內(nèi)致使顱內(nèi)血管栓塞，發(fā)生缺血性卒中；②頸動脈粥樣硬化斑塊形成后，管腔狹窄加重或閉塞，血流進(jìn)行性下降，顱內(nèi)灌注壓不足，末梢低灌注，導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生。 我國成人中近1/3存在頸動脈斑塊。研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊可使老年人卒中和腦梗死風(fēng)險增加約1.5倍?！?016 ESC/EAS血脂異常管理指南》指出，影像學(xué)檢查確診心血管疾病患者時，如冠脈造影或頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)明顯的斑塊（與臨床事件具有強相關(guān)性），即屬于極高危人群。 早期篩查 《中國健康體檢人群頸動脈超聲檢查規(guī)范》指出，頸動脈超聲檢查應(yīng)包括以下人群：①高血壓、冠心病、卒中和糖尿病風(fēng)險人群；②吸煙、超重、肥胖等高風(fēng)險人群；③心血管綜合風(fēng)險評估為中度風(fēng)險以上人群；④其他中年及中年以上適宜人群。 就診患者中，如有以下臨床癥狀或一項及以上危險因素者，建議進(jìn)行頸動脈超聲篩查：①臨床癥狀：體位性眩暈、頭暈、眩暈、肢體麻木等腦缺血癥狀；②危險因素：高血壓、吸煙、年齡、糖尿病、高膽固醇血癥等。 研究發(fā)現(xiàn)，卒中復(fù)發(fā)與斑塊易損密切相關(guān)，70%~80%血管事件是由易損斑塊破裂引起的血栓形成。而氧化低密度脂蛋白（oxLDL）可促進(jìn)炎癥和易損斑塊的發(fā)生。SOS-STROKE研究結(jié)果證實，有斑塊卒中患者oxLDL水平顯著升高。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，年齡和氧化應(yīng)激是斑塊形成的兩大影響因素，其他多種危險因素不影響斑塊形成；氧化應(yīng)激為斑塊穩(wěn)定性的強影響因素，其他多種危險因素不影響斑塊穩(wěn)定性。 治療原則 1. 頸動脈內(nèi)中膜增厚的治療 對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，無缺血性卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險因素。如果血脂在正常范圍以內(nèi)，不建議使用他汀類藥物治療。 對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，如果近期發(fā)生缺血性卒中，建議使用他汀類藥物治療。 2. 頸動脈斑塊的治療 對于頸動脈斑塊患者，無缺血性卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險因素。對于頸動脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊伴狹窄50%以上者，無缺血性卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在1.8 mmol/L以下。對于頸動脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無缺血性卒中癥狀，血脂在正常范圍以內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物。 對于頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性卒中，建議使用他汀類藥物治療，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》。 3. 頸動脈顱外段狹窄的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動脈支架植入術(shù)（CAS）治療 對于無癥狀頸動脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙、飲酒等相關(guān)危險因素。 對于有癥狀頸動脈狹窄，建議參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》。 對于頸動脈狹窄的CEA和CAS的治療，建議參照《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2015》。 4. 椎動脈顱外段狹窄的治療 對于無癥狀椎動脈狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險因素。 對于有癥狀椎動脈狹窄，建議參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》。 對于椎動脈狹窄的的支架介入治療，建議參照《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2015》。 5. 鎖骨下動脈狹窄與頭臂動脈狹窄的治療 對鎖骨下動脈或頭臂動脈的狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險因素。 對于有癥狀的鎖骨下動脈或頭臂動脈的狹窄，推薦抗血小板、他汀等藥物治療。 鎖骨下動脈或頭臂動脈的狹窄（＞70%）并發(fā)鎖骨下動脈盜血綜合征時，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》，建議使用支架或CEA治療。 6. 顱內(nèi)動脈狹窄的治療 對于無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險因素。 對于有癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄，建議參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》。 對于癥狀性顱內(nèi)動脈重度狹窄（70%），在藥物防治無效時，對介入手術(shù)風(fēng)險較低者，可選擇血管內(nèi)介入治療，建議參照《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2015》。 對于動脈硬化的管理，在ASA（抗血小板藥+他汀類+降壓藥）的基礎(chǔ)上，王擁軍院長提出優(yōu)化卒中二級預(yù)防新方案——ASP/ASAP，新方案中加入了抗氧化藥物普羅布考。普羅布考是一種抗動脈粥樣硬化抗氧化藥物，與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同增效。研究證實，普羅布考聯(lián)合他汀能夠改善患者頸動脈結(jié)構(gòu)。 總結(jié) 1. 缺血性卒中復(fù)發(fā)與斑塊易損性相關(guān)； 2. 研究證實氧化應(yīng)激影響斑塊穩(wěn)定性； 3. 有斑塊的卒中患者oxLDL水平顯著升高； 4. 普羅布考聯(lián)合他汀改善頸動脈結(jié)構(gòu)，逆轉(zhuǎn)斑塊。 轉(zhuǎn)載自：神經(jīng)時訊 匯報專家：趙性泉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2021年01月15日1953
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王亮副主任醫(yī)師 天津市第五中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 頸動脈狹窄的有創(chuàng)治療包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動脈支架成形術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者的自身疾病情況結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇合適的治療方式。指南推薦頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)他情況如下：1.對于高齡患者（如70歲或以上）與頸動脈支架相比，可能有較好的預(yù)后，尤其當(dāng)血管內(nèi)治療不利于開展血管腔內(nèi)治療是。對于年輕患者，在圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險，剝脫于支架的風(fēng)險是相當(dāng)?shù)摹?個人解讀:指南推薦對于高齡患者推薦剝脫手術(shù)，原因可能是因為高齡患者，頸動脈斑塊形成時間較長，多為鈣化斑塊，支架撐開程度有限，剝脫治療可能更徹底。但臨床上，對于高齡患者，尤其是合并癥多的患者，可能多選擇支架手術(shù)，可能因為頸動脈支架手術(shù)多局麻下就可完成，避免全麻引起的其他臟器的壓力。個人認(rèn)為，高齡患者經(jīng)過麻醉及臨床醫(yī)師評估后，適合的情況下完全可以接受全麻頸動脈內(nèi)剝脫手術(shù)，因為指南的推薦是經(jīng)過大規(guī)模的病例對比和循證證據(jù)的。2.不穩(wěn)定的斑塊患者推薦頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，穩(wěn)定性斑塊剝脫手術(shù)或支架手術(shù)均可。個人解讀：對于不穩(wěn)定斑塊在支架之前的球囊擴張時候，可能導(dǎo)致斑塊破裂或脫落，導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生。相反，剝脫則更加徹底。3.對于符合治療指征的有癥狀頸動脈狹窄患者，多數(shù)國家指南推薦首選剝脫手術(shù)，因為有充足的證據(jù)證明剝脫手術(shù)可以更好的控制圍手術(shù)期乃至遠(yuǎn)期腦卒中及死亡率。對于符合治療指征無癥狀頸動脈狹窄的患者，多數(shù)也是建議剝脫手術(shù)，將支架作為備選。個人解讀：剝脫手術(shù)雖是全麻手術(shù)，頸部切口，但風(fēng)險是較低的。對于剝脫手術(shù)優(yōu)點：無須長期服用抗血小板藥物。缺點：頸部瘢痕，尤其對于瘢痕體質(zhì)患者。2021年01月11日5424
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鄭祥韜副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血管外科 大家好，我是關(guān)注血管的濤博士，在我們國家呢，大約有1/3的成年人都會可能合并有頸動脈斑塊，到了60歲以后，幾乎人人都有頸動脈斑塊，又有30%的腦梗，這個都是頸動脈包塊所導(dǎo)致的。第一，所有的頸動脈包塊呢，都應(yīng)該健康生活，戒煙戒酒，適當(dāng)運動，健康飲食，控制血壓血糖血食，如果是穩(wěn)定性的斑塊，這種斑塊造成狹窄小于50%以上，而且沒有癥狀，那我們可以考慮先控制三高，無需針對斑塊本身進(jìn)行治療，如果是不穩(wěn)定的斑塊，那么這就需要在控制三高的基礎(chǔ)上面，加上阿司匹林他丁類的藥物，預(yù)防斑塊進(jìn)一步加重，預(yù)防血栓形成，預(yù)防腦梗的發(fā)生。第四，如果有癥狀，而且超聲檢查狹窄超過70%，或者造影檢查狹窄超過50%，或者機室里面。 沒有任何癥狀，但是血管造影檢查超過70%以上都需要手術(shù)干預(yù)或者支架治療，所以我們無需過于擔(dān)心頸動脈斑塊，但是一定要重視正規(guī)的治療頸動脈斑塊才會減少腦梗的。關(guān)注我?guī)懔私飧嗟尼t(yī)學(xué)知識。2021年01月01日964
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