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鞠建慶副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 頸動(dòng)脈粥樣硬化是臨床常見(jiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，調(diào)查顯示中國(guó)大約有三分之一的成年人存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，頸動(dòng)脈粥樣硬化的評(píng)估和治療在缺血性腦卒中的防治中具有重要地位。前段時(shí)間與大家分享的《頸動(dòng)脈超聲：無(wú)創(chuàng)評(píng)估全身動(dòng)脈硬化的窗口》和《發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊怎么辦？》兩篇短文，為大家介紹了頸動(dòng)脈粥樣硬化的評(píng)估和防治小知識(shí)。其中，“他汀類(lèi)”藥物的使用在頸動(dòng)脈粥樣硬化的防治中發(fā)揮著基石作用，然而，到底哪些頸動(dòng)脈粥樣硬化的患友需要吃他汀呢？本文將依據(jù)最新指南給您做簡(jiǎn)要介紹。2017年8月中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組發(fā)表的《中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí)》對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者服用他汀的指征形成了專(zhuān)家推薦意見(jiàn)：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者：① 無(wú)缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素，如果血脂在正常范圍以?xún)?nèi)，不建議使用他汀類(lèi)藥物治療；② 如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類(lèi)藥物治療。頸動(dòng)脈斑塊患者：① 對(duì)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊伴狹窄50%以上者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，無(wú)論血脂是否異常，建議使用他汀類(lèi)藥物治療，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在1.8 mmol/L以下；② 對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以?xún)?nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類(lèi)藥物治療；③ 如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類(lèi)藥物治療。怎么樣？快拿出您的頸動(dòng)脈超聲和血脂檢查結(jié)果，結(jié)合上面的專(zhuān)家推薦意見(jiàn)，做個(gè)初步的自我測(cè)評(píng)吧，看看您是否需要啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療。如果您自測(cè)需要啟動(dòng)他汀治療，建議您到正規(guī)醫(yī)院就診，請(qǐng)醫(yī)師結(jié)合您的斑塊性質(zhì)和整體狀況，為您制定個(gè)體化的用藥方案。如果您僅僅是頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，血脂正常而且沒(méi)有發(fā)生過(guò)腦卒中，可暫時(shí)不啟動(dòng)他汀治療，但也不可掉以輕心，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚是頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的早期表現(xiàn)，要定期復(fù)查頸動(dòng)脈超聲，保持健康的生活方式，也可考慮服用具有活血化痰、降脂祛斑作用的中藥，防患于未然才是頸動(dòng)脈粥樣硬化治療的根本目的。2021年12月29日
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陸京伯主任醫(yī)師 阜外深圳醫(yī)院 血管外科 一、什么是頸動(dòng)脈狹窄？中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院血管外科陸京伯 頸動(dòng)脈的血流主要供應(yīng)大腦，研究表明：“腦中風(fēng)”的主要原因是腦供血?jiǎng)用}的狹窄和閉塞。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60%以上的腦缺血病例，其罪魁禍?zhǔn)资穷i動(dòng)脈狹窄。 隨著人們年齡的增長(zhǎng)，在吸煙、高血壓、高脂血、運(yùn)動(dòng)量減少、情緒緊張等一系列因素的影響下血管老化，鈣質(zhì)及脂質(zhì)沉積在血管內(nèi)壁，以致于形成像“水垢”一樣的贅生物貼附于血管壁上（即通常所說(shuō)的動(dòng)脈粥樣硬化）（圖1），使血管壁質(zhì)地堅(jiān)硬，失去彈性，并形成狹窄阻礙血流的通過(guò)。圖1 動(dòng)脈粥樣硬化的形成二、臨床表現(xiàn) 由于頸動(dòng)脈是大腦的主要供血?jiǎng)用}，頸動(dòng)脈狹窄時(shí)大腦會(huì)出現(xiàn)不同程度的缺血癥狀，比如：耳鳴、視物模糊、頭暈、記憶力減退、乏力、嗜睡、失眠及多夢(mèng)等。不穩(wěn)定的頸動(dòng)脈斑塊也可以出現(xiàn)破裂脫落，造成下游腦血管栓塞，輕者出現(xiàn)一過(guò)性眼前發(fā)黑（黒朦）及暈厥，重者出現(xiàn)腦卒中，造成偏癱、一側(cè)肢體麻木，失語(yǔ)、昏迷，甚至死亡。三、預(yù)防 動(dòng)脈粥樣硬化伴隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)，因此從本質(zhì)上講，動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)法徹底避免和預(yù)防。但良好生活習(xí)慣可以推遲血管硬化。具體而言，清淡飲食，多吃水果蔬菜，少吃油膩食物；積極活動(dòng)鍛煉身體，不抽煙；高血壓、高血糖、高血脂患者應(yīng)積極控制好血壓、血糖及血脂水平。四、治療 頸動(dòng)脈狹窄程度不超過(guò)50%的患者可給與藥物治療、或僅需動(dòng)態(tài)觀察斑塊變化即可。對(duì)于超過(guò)70%重度狹窄的患者一般建議手術(shù)治療。近期有典型腦缺血癥狀（TIA、黑朦暈厥甚至小中風(fēng)）的患者應(yīng)在出現(xiàn)癥狀后2周內(nèi)手術(shù)治療。手術(shù)方式一般有以下兩種：1. 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)即采用開(kāi)刀的方法切除狹窄段內(nèi)膜及斑塊，解除動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)大腦血供，消除中風(fēng)的栓子來(lái)源（圖2）。應(yīng)用轉(zhuǎn)流管可進(jìn)一步降低圍術(shù)期腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。該手術(shù)的缺點(diǎn)是需要全身麻醉，頸部約8cm長(zhǎng)切口，優(yōu)點(diǎn)是可以完整切除增生斑塊，術(shù)后再狹窄發(fā)生機(jī)會(huì)小。圖2 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)2. 頸動(dòng)脈支架植入術(shù)是在局部麻醉下通過(guò)穿刺的手段，將支架置放在頸動(dòng)脈狹窄段，從而起到解除狹窄、穩(wěn)定斑塊的作用。具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)（圖3）。圖3 頸動(dòng)脈支架置入術(shù) 兩種手術(shù)方式各有各的優(yōu)點(diǎn)，但也有其自身的缺點(diǎn)和局限性。血管外科醫(yī)生同時(shí)熟練掌握兩種手術(shù)技術(shù)，會(huì)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，為患者設(shè)計(jì)適合的手術(shù)方案并提出建議。五、出院指導(dǎo)1. 無(wú)論內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架置入術(shù)，術(shù)后患者均需要服用抗血小板藥物和降血脂藥物，服藥時(shí)間根據(jù)患者具體情況而有所不同。2.術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)應(yīng)進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲或CT檢查，以后每年應(yīng)復(fù)查一次。3.術(shù)后維持良好生活習(xí)慣：戒煙、低鹽低脂飲食，積極鍛煉身體，控制好血壓、血糖及血脂水平。2021年12月29日2251
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李勇輝主治醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 血管外科 在理解如何治療之前，首先需要明確頸動(dòng)脈狹窄的病因機(jī)制和危害。 頸動(dòng)脈狹窄的病因主要是頸動(dòng)脈硬化、斑塊形成導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔的狹窄，從而導(dǎo)致腦供血不足。在這里劃重點(diǎn)，動(dòng)脈粥樣硬化。那么在病因治療方面，需要控制動(dòng)脈粥樣硬化的因素：包括高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高脂飲食；那么對(duì)應(yīng)的就是要清淡飲食，不抽煙、控制好三高 那么已經(jīng)形成了的頸動(dòng)脈狹窄對(duì)人有什么危害呢？（見(jiàn)示意圖1）一方面：頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行性加重，可以導(dǎo)致頸動(dòng)脈閉塞或者繼發(fā)頸動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致腦部血供不足，從而出現(xiàn)腦?；蛘吣X梗類(lèi)似的癥狀；另一方面：頸動(dòng)脈斑塊脫落（不穩(wěn)定斑塊），可以栓塞遠(yuǎn)端腦動(dòng)脈，導(dǎo)致腦栓塞，其癥狀根據(jù)腦栓塞的范圍及栓塞的部位表現(xiàn)各異。 那么針對(duì)已經(jīng)形成的頸動(dòng)脈狹窄的治療，其實(shí)也是很明確了，（1）開(kāi)通頸動(dòng)脈以改善腦供血 ：內(nèi)膜剝脫手術(shù)和頸動(dòng)脈支架植入術(shù) （見(jiàn)示意圖2）（2）預(yù)防血栓形成：抗血小板藥物，尤其狹窄較重的；（3）預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊脫落：降脂藥物（不穩(wěn)定斑塊內(nèi)含有較多的脂質(zhì)成分和由此引起的炎癥細(xì)胞，故調(diào)脂藥物可以減少斑塊脫落風(fēng)險(xiǎn)） 在這里就可以總結(jié)一下頸動(dòng)脈狹窄的治療了 針對(duì)所有頸動(dòng)脈患者：控制動(dòng)脈硬化的高危因素：停吸煙；控制三高；清淡飲食；降脂藥物減少斑塊脫落；抗血小板藥物預(yù)防血栓（一般狹窄率大于50%）； 對(duì)于嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄患者，需要行手術(shù)治療；手術(shù)方式主要分兩類(lèi)，見(jiàn)示意圖2。2020年12月23日1109
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韓金濤主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，伴隨著高血壓、糖尿病、高脂血癥的發(fā)病率升高，因?yàn)槟X梗塞或者是常規(guī)檢查篩查出頸動(dòng)脈狹窄的患者越來(lái)越多，那么發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄了，該怎么治療呢？是吃藥還是手術(shù)呢？如果需要手術(shù)該采用什么手術(shù)方式呢？希望通過(guò)以下的講解能幫助大家弄明白這些問(wèn)題。首先我們來(lái)梳理一下頸動(dòng)脈狹窄的治療歷史。外科手術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的歷史有八九十年了，而真正成熟大約也有四十多年了。其中最重要的標(biāo)志性節(jié)點(diǎn)就是在上世紀(jì)九十年代美國(guó)和歐洲分別進(jìn)行了大樣本的臨床觀察：1991年的“北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Enderterectomy）”和1996年的“歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)（European Carotid Surgery Trial）”，這兩個(gè)試驗(yàn)都證實(shí)了狹窄在70-99%的病人，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)效果好于藥物治療，減少卒中的發(fā)病率。頸動(dòng)脈支架手術(shù)的歷史大約有三十年左右，早年因?yàn)槭中g(shù)大夫資質(zhì)的不規(guī)范和手術(shù)方式的不規(guī)范，一直有著較高的并發(fā)癥發(fā)生率。但是近10年來(lái)，隨著技術(shù)的逐漸成熟，頸動(dòng)脈支架術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在安全性及有效性方面已經(jīng)沒(méi)有太多的差異，盡管在指南中仍然將頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)放在更優(yōu)先的位置，但是個(gè)體化治療（依據(jù)患者個(gè)體情況選擇手術(shù)方式）必將是一個(gè)趨勢(shì)。下面我們回答一些患者或者家屬常見(jiàn)的問(wèn)題或者是流傳的誤解：1. 聽(tīng)說(shuō)剝脫手術(shù)是更新更先進(jìn)的手術(shù)方式，國(guó)外大夫更多做剝脫手術(shù)？頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的歷史更久，不是新鮮的術(shù)式；美國(guó)確實(shí)每年剝脫手術(shù)的病例數(shù)明顯高于支架手術(shù)數(shù)目，但是近年的趨勢(shì)是剝脫手術(shù)數(shù)量在逐年下降，而支架手術(shù)數(shù)量在逐年升高。[1] 2. 狹窄率到底多少該做手術(shù)？a) 即使沒(méi)有任何癥狀，狹窄率超過(guò)70%（超聲/CTA），生活質(zhì)量良好的患者應(yīng)該考慮手術(shù)治療；b) 有過(guò)同側(cè)腦梗死，狹窄率超過(guò)50%（超聲/CTA），應(yīng)該考慮手術(shù)治療；c) 合并惡性腫瘤患者，需要注意生存期，預(yù)期生存期過(guò)短（如小于2年），不適宜手術(shù)；3. 不做手術(shù)吃藥可以么？a) 目前沒(méi)有任何藥物或者非手術(shù)方式能使頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊縮小或消失；b) 無(wú)癥狀重度狹窄患者在做到最佳的動(dòng)脈硬化預(yù)防的前提下，有可能達(dá)到很低的腦梗塞發(fā)生率，但是現(xiàn)實(shí)生活中很難達(dá)到，尤其對(duì)于狹窄率超過(guò)90%的患者，不建議藥物治療，因?yàn)橐坏┌l(fā)生急性腦梗死，梗死的腦組織是不可逆的。4. 聽(tīng)說(shuō)剝脫手術(shù)更徹底？支架是異物有排異反應(yīng)？支架術(shù)后不能做核磁？從治療目的來(lái)說(shuō)，無(wú)論剝脫手術(shù)還是支架手術(shù)，其目的都是為了預(yù)防腦梗塞，而不是治療動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化斑塊其實(shí)是從主動(dòng)脈一直延續(xù)到全身各大血管的，是無(wú)法剝離干凈的，而剝脫手術(shù)也只是剝?nèi)?dǎo)致頸狹窄最重的那部分斑塊。支架通常是鎳鈦合金的，沒(méi)有排異反應(yīng)，事實(shí)上通常在術(shù)后3-6個(gè)月，支架已經(jīng)完全被血管壁所包裹。支架和目前主流的3T核磁都是兼容的，都是可以做的。圖1：這是一張剝脫出來(lái)的支架的圖片，可以看到支架已經(jīng)完全被血管內(nèi)膜所包裹，血管腔內(nèi)已經(jīng)幾乎看不到支架。5. 聽(tīng)說(shuō)支架術(shù)后容易再堵？以后還需要更換？無(wú)論支架或者剝脫，術(shù)后10年的再狹窄率大約都在10%上下，沒(méi)有太多的差異，尤其是術(shù)后1-3年，是再狹窄的高發(fā)時(shí)期，因此，手術(shù)不是一勞永逸，而是要重視動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素（如戒煙、控制血壓、血脂、血糖、高同型半胱氨酸血癥）的治療。剝脫術(shù)后的再狹窄，基本都是通過(guò)支架手術(shù)來(lái)解決，因?yàn)槎问中g(shù)顱神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)很高。支架術(shù)后的再狹窄，可以通過(guò)再次支架手術(shù)或者剝脫手術(shù)（斑塊連同支架一起剝脫）來(lái)解決。因此，剝脫和支架手術(shù)是互為補(bǔ)充的。6. 支架手術(shù)術(shù)后要長(zhǎng)期吃藥，剝脫手術(shù)術(shù)后不用？這是最大的誤解，無(wú)論剝脫還是支架手術(shù)，術(shù)后所吃的藥都是一摸一樣的。而且長(zhǎng)期吃藥是為了控制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，是腦血管病本身所需，和手術(shù)無(wú)關(guān)。7. 頸動(dòng)脈狹窄做支架好還是做剝脫好？這個(gè)問(wèn)題到目前為止仍然是學(xué)術(shù)爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。其實(shí)絕大多數(shù)患者無(wú)論做剝脫和支架手術(shù)都是可行的，目前在我們成熟的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，無(wú)論剝脫或者支架手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率都在1%-2%左右，遠(yuǎn)低于國(guó)際上3%-6%的并發(fā)癥發(fā)生率。但是對(duì)于個(gè)體患者，拋開(kāi)臨床試驗(yàn)不說(shuō)，其實(shí)應(yīng)該個(gè)性化選擇，特殊的患者大概的選擇方向可以參考以下的因素：只適合于剝脫的患者：a) 心臟功能、肺功能良好，能夠耐受全麻以及術(shù)中血壓波動(dòng)；b) 斑塊密度很低、非常不穩(wěn)定或者廣泛的鈣化斑塊；c) 主動(dòng)脈扭曲、頸動(dòng)脈病變成角嚴(yán)重，支架或保護(hù)傘到位困難的；d) 合并大的潰瘍斑塊；e) 頸總動(dòng)脈合并頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段狹窄或閉塞病變；f) 頸動(dòng)脈支架后再狹窄；g) 腎功能不全，但未透析；不適合于剝脫的患者：a) 心肺功能不好，合并心衰、冠心病、或者慢性阻塞性肺病患者；b) 肥胖、頸部很短、頸動(dòng)脈病變位置高，手術(shù)難以安全到達(dá)；c) 放療后、剝脫后再狹窄；d) 喉返神經(jīng)麻痹患者；e) 嚴(yán)重高血壓、術(shù)前藥物治療控制不佳；支架手術(shù)總體適應(yīng)范圍更廣，局麻下手術(shù)，對(duì)患者心肺功能要求更低，且隨著將來(lái)TCAR等手術(shù)方式的發(fā)展，頸動(dòng)脈治療方式將會(huì)越來(lái)越安全?！獔D2：頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴迂曲，采用外翻剝脫，同時(shí)截短頸內(nèi)動(dòng)脈糾正迂曲的頸內(nèi)動(dòng)脈。圖3：頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊位置高達(dá)第一頸椎，支架術(shù)后血管恢復(fù)通暢。圖4：頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄（紅箭頭部位），采用剝脫的方式完整剝脫斑塊及支架。圖5：剝脫術(shù)后再狹窄（左圖紅箭頭），采用支架的手段重建血管（右圖紅箭頭）圖6：頸總動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞（左側(cè)圖紅色箭頭為閉塞的遠(yuǎn)近端），采用剝脫+支架的方式重建左側(cè)頸動(dòng)脈。中圖為術(shù)后造影圖片，右圖為剝離的斑塊。圖7：頭臂干—右頸總動(dòng)脈閉塞（右圖紅箭頭），因病變位于胸腔內(nèi)，只能采用支架手術(shù)方式，右圖為支架術(shù)后血管重建（左圖紅箭頭）。參考文獻(xiàn)：1. Cole TS, Mezher AW, Catapano JS, Godzik J, Baranoski JF, Nakaji P, Albuquerque FC, Lawton MT, Little AS, Ducruet AF. Nationwide Trends in Carotid Endarterectomy and Carotid Artery Stenting in the Post-CREST Era. Stroke. 2020 Feb;51(2):579-587. doi: 10.1161/STROKE AHA.119.027388. Epub 2019 Dec 18. PMID: 31847750.2020年12月23日4406
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高鵬主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄：并不罕見(jiàn) 在中國(guó)，隨著腦血管病高發(fā)，頸動(dòng)脈支架治療數(shù)量逐年攀升。 雖然頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架等效，但仍有更多患者，傾向于微創(chuàng)的頸動(dòng)脈支架。在中國(guó)，頸動(dòng)脈支架與剝脫的比例大致為4:1。因此，更多的中國(guó)患者將頸動(dòng)脈支架作為首選。 雖然支架術(shù)后再狹窄率很低，但由于頸動(dòng)脈支架絕對(duì)數(shù)量巨大，本人接診的外院支架術(shù)后再狹窄患者，并不罕見(jiàn)。二、頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄：怎么辦？ 發(fā)生了頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄，該怎么辦？其實(shí)，各位患者和家屬，大可不必過(guò)度擔(dān)心。 1）只要狹窄程度<70%，都亦可先采取保守治療的方案。 2）只有狹窄程度≥70%，才會(huì)考慮再次手術(shù)。手術(shù)的方式，是怎樣的呢？再放支架，還是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，將支架連同斑塊一起取出？三、讓我們看一下目前國(guó)際治療指南 針對(duì)支架術(shù)后再狹窄，很多醫(yī)生選用單純裸球擴(kuò)、藥物球囊或再次支架。但一個(gè)不容忽視的問(wèn)題在于，支架術(shù)后再狹窄，首次干預(yù)后，可能出現(xiàn)二次、三次或者四次再狹窄。讓我們先看一個(gè)病例： 男性，62歲。診斷左側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄（下圖）： 1）2017年7月，外院植入第一枚支架 2）2019年11月，外院復(fù)查發(fā)現(xiàn)第一次再狹窄，再次植入第二枚支架 3）2020年6月，外院復(fù)查發(fā)現(xiàn)第二次再狹窄，行球囊單純擴(kuò)張 4）2020年8月，復(fù)查發(fā)現(xiàn)第三次再狹窄，行球囊擴(kuò)張，但殘余狹窄 從上述信息可以發(fā)現(xiàn)：支架再狹窄后，再次支架或球擴(kuò)的效果有限，每次維持的時(shí)間越來(lái)越短，即每次再狹窄-治療間隔的時(shí)間越來(lái)越短。甚至可以預(yù)測(cè)，患者未來(lái)，可能還會(huì)有第四次再狹窄。 實(shí)際上，早在20年前，國(guó)外醫(yī)生就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，針對(duì)支架再狹窄，再次球擴(kuò)或支架，其二次再狹窄率高達(dá)25%。此外，支架再狹窄，再次球囊擴(kuò)張，可能導(dǎo)致支架斷裂，導(dǎo)致二次再狹窄。 筆者綜合國(guó)際數(shù)據(jù)認(rèn)為：治療支架術(shù)后再狹窄，現(xiàn)有證據(jù)表明，剝脫效果可能優(yōu)于支架。因此，本文擬通過(guò)本人診治的3個(gè)案例，簡(jiǎn)要展示剝脫補(bǔ)救支架再狹窄。展示病例1： 男性，71歲。因右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，外院行支架術(shù)，術(shù)中植入9*30mm支架。術(shù)后10個(gè)月，復(fù)查造影顯示支架術(shù)后重度再狹窄（≥70%）。支架再狹窄位于中段，病變局限，遂行內(nèi)膜剝脫術(shù)，術(shù)中將斑塊+支架一起取出（下圖），術(shù)后CTA顯示血流通暢。展示病例2： 男性，67歲。2008年，因右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，外院行頸動(dòng)脈支架，術(shù)中植入7*40mm支架。術(shù)后12年，復(fù)查造影顯示支架術(shù)后重度再狹窄（≥70%）。支架再狹窄位于中段，病變局限，遂行內(nèi)膜剝脫術(shù)，術(shù)中將斑塊+支架一起取出（下圖），術(shù)后CTA顯示血流通暢。展示病例3： 男性，68歲。左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，外院行支架手術(shù)，術(shù)中植入9*40mm支架。術(shù)后1年，復(fù)查造影顯示支架術(shù)后重度再狹窄（≥70%）。支架再狹窄位于中段，病變局限，遂行內(nèi)膜剝脫術(shù)，術(shù)中將斑塊+支架一起取出（下圖），術(shù)后CTA顯示血流通暢。 雖然，剝脫可有效挽救頸動(dòng)脈支架再狹窄，但需要注意的是： 1）頸動(dòng)脈狹窄，無(wú)論支架還是剝脫，長(zhǎng)期隨訪，都可能出現(xiàn)再狹窄，但再狹窄率很低 2）在中國(guó)支架絕對(duì)數(shù)量遠(yuǎn)大于剝脫，因此支架再狹窄絕對(duì)數(shù)量高于剝脫；但并不意味著剝脫不會(huì)再狹窄。 3）如果剝脫術(shù)后出現(xiàn)再狹窄，仍然可以采用支架來(lái)挽救。 4）文中支架再狹窄案例，均為本人近期診治案例；非本中心全部案例。2020年12月19日6715
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金永健主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 頸動(dòng)脈是為大腦供應(yīng)血液的動(dòng)脈。頸動(dòng)脈逐漸狹窄甚至閉塞會(huì)影響大腦血液供應(yīng)，造成大腦供血不足，患者會(huì)出現(xiàn)短暫性腦缺血，甚至腦梗。那么哪些人群容易患頸動(dòng)脈狹窄?中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院神經(jīng)外科金永健1、有家族病史的人有高血壓、高血脂、心臟病等家族病史的人群，患病風(fēng)險(xiǎn)比其他人群風(fēng)險(xiǎn)高。2、先天性血管發(fā)育有問(wèn)題的人纖維肌性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良(FMD)是一種動(dòng)脈病，病因不明，會(huì)影響頸動(dòng)脈。但是這類(lèi)人群比較少見(jiàn)。3、老年人人的血管原本光滑富有彈性，隨著年齡增長(zhǎng)，身體機(jī)能下降，血管彈性變差，再加上高血壓等疾病損傷血管，血管內(nèi)皮受到損傷，膽固醇在內(nèi)皮下聚集，容易形成斑塊，加深頸動(dòng)脈狹窄程度。隨著年齡增長(zhǎng)，頸動(dòng)脈狹窄的幾率會(huì)上升。4、不健康生活習(xí)慣的人隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們的生活條件變好了，有一部分人喜歡大吃大喝，抽煙喝酒，絲毫不節(jié)制，吃得多，不運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致體內(nèi)膽固醇和甘油三酯升高，出現(xiàn)高血脂。高血脂的患者容易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。頸動(dòng)脈狹窄初步篩查方式頸部彩超不僅可以顯示出頸動(dòng)脈斑塊的大小形狀，血管狹窄程度，還可以進(jìn)行血流分析，可以有效診斷評(píng)估頸動(dòng)脈疾病，并且無(wú)創(chuàng)安全，可重復(fù)進(jìn)行。建議頸動(dòng)脈狹窄的高危人群定期進(jìn)行頸部彩超檢查，排除疾病。如果發(fā)現(xiàn)自己得了頸動(dòng)脈狹窄，要積極進(jìn)行治療。頸動(dòng)脈狹窄治療方案頸動(dòng)脈狹窄的治療方式主要有三種：調(diào)節(jié)生活方式、藥物治療和手術(shù)治療。狹窄程度較輕的患者，可以?xún)?yōu)先選擇改善生活方式控制狹窄程度。改善飲食結(jié)構(gòu)，積極進(jìn)行體育鍛煉，控制自己的體重，不熬夜，早睡早起，保持充足的睡眠。中輕度患者，可以通過(guò)服用藥物來(lái)治療。對(duì)于狹窄程度大于50%以上，且藥物治療無(wú)效的患者，建議考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療方式有兩種：支架和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，前者弊端比較多，后者臨床效果更加理想。2020年12月17日1103
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金永健主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 近年隨著影像檢查技術(shù)的廣泛普及，很多患者在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈管腔有斑塊形成。斑塊長(zhǎng)期存在，會(huì)逐漸增大，造成管腔變窄，從而引起頸動(dòng)脈狹窄。一旦頸動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄，心臟通往頭面部的血流通道就會(huì)嚴(yán)重受阻，可能造成短暫性腦缺血、腦中風(fēng)、偏癱等諸多不良后果。頸動(dòng)脈狹窄治療方案目前頸動(dòng)脈狹窄的治療方案有兩種，一種是藥物治療，一種是手術(shù)治療。藥物治療則主要包括穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以及抗血小板聚集藥物。臨床上常用的為他汀類(lèi)調(diào)脂藥物以及阿司匹林和/或氯吡格雷。那么，頸動(dòng)脈狹窄吃阿司匹林能好嗎？嚴(yán)格意義上講，藥物治療只能起到穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，盡量減少血栓形成，減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展的目的，從而降低腦缺血事件的發(fā)生，并不能從根本上去除斑塊，或是達(dá)到恢復(fù)腦組織血流的目的。另外，藥物治療并非所有人都適合，它需要符合一定的條件。符合吃阿司匹林的頸動(dòng)脈狹窄病人根據(jù)《抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2013)》的規(guī)定，只有在以下三種情況下，才建議服用阿司匹林(每天75-150毫克)來(lái)預(yù)防缺血性心血管的復(fù)發(fā)或者發(fā)生：1、明確診斷為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的患者，這類(lèi)患者包括了：冠心病患者、缺血性腦卒中患者、以及頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%的患者；2、高血壓合并慢性腎病的患者；3、具有3個(gè)以上心血管高危因素的患者，這些高危因素有：(1)年齡：大于50歲的男性和絕經(jīng)后的女性;(2)經(jīng)過(guò)降壓治療，血壓低于150/90毫米汞柱的高血壓患者;(3)糖尿病患者;(4)高膽固醇血癥患者;(5)體重指數(shù)大于28的肥胖人群;(6)吸煙者;(7)父親在55歲以前，或者母親在65歲以前罹患動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的人。溫馨提示：輕度患者在藥物治療期間，切勿自行用藥，建議前往醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥。如果狹窄程度高于50%，建議考慮手術(shù)治療。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)就是一個(gè)不錯(cuò)選擇，預(yù)后效果比較理想。2020年12月17日2959
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 頸動(dòng)脈狹窄，是目前在許多報(bào)刊上出現(xiàn)率比較高的一個(gè)熱門(mén)詞，意思是說(shuō)與中風(fēng)有關(guān)，或者說(shuō)是腦血管病的危險(xiǎn)因素。南京鼓樓醫(yī)院血管外科喬彤人體內(nèi)供應(yīng)大腦血液的血管有兩條椎動(dòng)脈、兩條頸總動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈發(fā)出兩條分支分別為頸上動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球前2/3的血液。正常時(shí)它供給腦組織85%的血液。頸內(nèi)動(dòng)脈從頸總動(dòng)脈分出后與上動(dòng)脈形成分叉，分叉后由于血液動(dòng)力學(xué)的方向改變，所以在分叉的地方特別容易形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。斑塊會(huì)使得血管腔越來(lái)越狹窄，最后甚至?xí)霈F(xiàn)堵塞。一方面造成腦部供血不足，另一方面這些斑塊脫落后形成血栓，隨著血流漂向腦內(nèi)，阻塞血管導(dǎo)致腦梗死，引起神經(jīng)功能的缺失。隨著我國(guó)居民生活水平的日益提高，高鹽、高糖、高脂飲食，蔬菜水果攝入減少，主食吃得越來(lái)越精細(xì)，再加上吸煙、飲酒、不規(guī)律的生活節(jié)奏、過(guò)度勞累、缺乏運(yùn)動(dòng)等因素，使得頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率較以往有了明顯的上升，而且發(fā)病年齡出現(xiàn)了明顯年輕化的趨勢(shì)。對(duì)于有臨床癥狀的患者，首先要對(duì)自身的血管尤其是頸動(dòng)脈高度重視?？梢酝ㄟ^(guò)超聲或者CT血管造影的方式，對(duì)頸動(dòng)脈的狹窄程度做出很好的判斷。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%以上、有臨床癥狀的患者，或狹窄大于70%、有高危因素和家族史的患者，均應(yīng)采取外科干預(yù)治療，這樣可以有效減少腦缺血性卒中和偏癱事件的發(fā)生。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄的患者，可以通過(guò)規(guī)律服藥、適當(dāng)鍛煉的方式來(lái)控制病變的進(jìn)程，不過(guò)還是需要每半年復(fù)查一次血管超聲。對(duì)于中、重度狹窄的患者，可以通過(guò)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)切除增厚的內(nèi)膜及斑塊，或者通過(guò)頸動(dòng)脈支架植入進(jìn)行治療，都可以獲得很好的效果。對(duì)于明確伴有嚴(yán)重合并癥的患者，如心衰、冠心病伴有不穩(wěn)定心絞痛、半年內(nèi)新近發(fā)生心?；蚍尾考膊?，采取頸動(dòng)脈支架植入治療比頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療有明顯的優(yōu)勢(shì)。另外，具有一定解剖上的困難及再次手術(shù)的患者也應(yīng)采取支架植入治療。對(duì)于有癥狀，或頸動(dòng)脈迂曲嚴(yán)重、鈣化嚴(yán)重的病變、嚴(yán)重潰瘍型斑塊、頸動(dòng)脈直徑較細(xì)或支架后再狹窄的患者，除非確有禁忌，否則頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)應(yīng)是首選。研究發(fā)現(xiàn)多種因素與腦卒中的發(fā)生相關(guān)，被稱(chēng)為是頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素。它們分為兩類(lèi)：一類(lèi)是無(wú)法干預(yù)的如年齡、種族、性別、家族史等。另一類(lèi)是可以干預(yù)的，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、短暫性腦缺血發(fā)作、腦血管痙攣、腦動(dòng)脈炎、心房纖顫、心律失常、眼底動(dòng)脈硬化、睡眠呼吸暫停綜合征、超重或肥胖、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、高胰島素血癥、血液流變學(xué)異常、高凝狀態(tài)、體內(nèi)性激素發(fā)生變化如激素替代治療、口服避孕藥、懷孕、分娩、更年期等；以及不良生活飲食習(xí)慣如吸煙、飲酒、高鹽、多肉、高動(dòng)物油飲食、飲濃咖啡濃茶、體力活動(dòng)少、久坐、長(zhǎng)時(shí)間上網(wǎng)等等因素，均被認(rèn)為可以促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊形成導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素。因此，在體檢時(shí)一定要注意有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄，最簡(jiǎn)單的做一次頸部血管彩超就可以查出來(lái)，但需要到比較的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院的彩超室檢查。為了能在早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，高危人群應(yīng)做頸動(dòng)脈篩查。通過(guò)頸部動(dòng)脈彩色超聲檢查，95%的患者都能被篩出。通過(guò)普及頸動(dòng)脈篩查，能夠大大減少腦卒中的發(fā)生。需要做頸動(dòng)脈篩查的高危人群包括：50歲以上、長(zhǎng)期吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病和高脂血癥、冠心病等。2020年12月11日1272
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岳嘉寧副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 有關(guān)頸動(dòng)脈斑塊的一切頸動(dòng)脈斑塊有那么可怕，單位組織做個(gè)體檢，被診斷為頸動(dòng)脈斑塊，這幾個(gè)字是不是很多人會(huì)被嚇一跳？實(shí)際上啊，目前我國(guó)預(yù)計(jì)有2.7億國(guó)人有頸動(dòng)脈粥樣硬化，2億人有頸動(dòng)脈斑塊，年齡40歲以上的國(guó)人中的頸動(dòng)脈斑塊的檢出率超過(guò)40%，而60歲以上的國(guó)人幾乎是全都有。所以啊，可以仔細(xì)看一下你的體檢報(bào)告，是否提到了呢？已經(jīng)造成了管腔的狹窄，或者是血流和速度的明顯變化，如果沒(méi)有，那么這份報(bào)告的意義呢，就是告訴你，你已經(jīng)開(kāi)始了動(dòng)脈硬化，需要生活方式的改善或是家用藥物治療，但是呢，沒(méi)有腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)，更是需要考慮手術(shù)怎么治療？ 啊，頸動(dòng)脈斑塊的治療分為大概有四種，第一種呢，就是保守治療，對(duì)于那些斑塊比較輕度的患者呢，我們只需要做生活習(xí)慣的改善，隨著斑塊的進(jìn)展，或者說(shuō)呢，合并有高血脂的病人，應(yīng)該進(jìn)行藥物治療，斑塊進(jìn)展到一定程度，那么我們除了在藥物治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)的治療，那么手術(shù)的治療里邊再分為兩種，一種呢就是微創(chuàng)放支架的治療，另外一種呢，直接開(kāi)刀打開(kāi)穴，那么什么程度要手術(shù)？ 如果病人之前有過(guò)腦梗的癥狀，比如說(shuō)突然間眼前發(fā)黑、摔倒，語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙，部分的肢體無(wú)法活動(dòng)，那么只2020年12月08日1210
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鄧一鳴主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 腦血管病中心-介入神經(jīng)病學(xué)科 很多朋友因?yàn)槌Ｒ?guī)體檢的頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，或者發(fā)生腦中風(fēng)的患者檢查中發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，使得頸動(dòng)脈狹窄的檢出率越來(lái)越高。那頸動(dòng)脈狹窄的原因是什么呢？絕大部分頸動(dòng)脈狹窄為動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來(lái)的，其基礎(chǔ)疾病為高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等；頸動(dòng)脈狹窄的其他原因包括夾層、肌纖維發(fā)育不良、頸動(dòng)脈蹼等。 如果出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄后會(huì)有什么癥狀呢？由于腦血管存在的豐富的側(cè)枝代償，有不少頸動(dòng)脈重度狹窄的患者只有因?yàn)榈念^暈、頭痛等臨床癥狀或者干脆沒(méi)有任何臨床癥狀。但是有些患者，由于側(cè)支循環(huán)代償不足，就會(huì)出現(xiàn)腦缺血，輕則為一過(guò)性的肢體麻木無(wú)力、黑朦癥狀，重則會(huì)出現(xiàn)偏癱、偏身麻木或感覺(jué)障礙，甚至昏迷。所以，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄需要到專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步評(píng)估是否需要治療。 如果確定發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈狹窄，我們應(yīng)該怎么辦呢？首先，我們要明確頸動(dòng)脈狹窄的病因，如果為動(dòng)脈粥樣硬化性質(zhì)的需要我們首先控制好高血壓、糖尿病、血脂，立即戒煙，同時(shí)服用抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷等）以及他汀類(lèi)藥物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等），同時(shí)到醫(yī)院就診，評(píng)估是否進(jìn)行手術(shù)干預(yù)或者保守治療。 如果頸動(dòng)脈重度狹窄同時(shí)側(cè)枝代償不足，非常容易導(dǎo)致腦缺血等嚴(yán)重后果，需選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。手術(shù)干預(yù)目前主要包括頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫。頸動(dòng)脈支架的優(yōu)勢(shì)為微創(chuàng)手術(shù)，大部分患者局麻下可以完成，在血管內(nèi)利用支架將斑塊擠壓在血管壁上，相對(duì)創(chuàng)傷小一些，缺點(diǎn)為遠(yuǎn)期存在5-10%的支架內(nèi)再狹窄；頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)為頸部皮膚切開(kāi)口直視下暴露頸動(dòng)脈，清理內(nèi)膜下的斑塊后，縫合血管與傷口，優(yōu)勢(shì)是斑塊處理較為徹底，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷相對(duì)較大，有時(shí)候位置較高的病變無(wú)法剝脫等。兩種治療方法的費(fèi)用相差無(wú)幾。 總之，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄需要到專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診評(píng)估，選擇最佳的治療方案。2020年12月08日3109
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頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)科普號(hào)
張義森醫(yī)生的科普號(hào)
張義森 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
神經(jīng)外科-腦血管病外科
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高鵬醫(yī)生的科普號(hào)
高鵬 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
神經(jīng)外科
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虞桂醫(yī)生的科普號(hào)
虞桂 主治醫(yī)師
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū)
綜合科
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