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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內科 今天上午一位40歲的患者，查出頸部血管小斑塊，于是很緊張，已經吃了2個月的阿托伐他汀，這個真的有必要嗎？規(guī)范的治療是怎樣的？今天把頸部血管斑塊您想知道的問題全都告訴您。第一，頸部血管斑塊不是中風的代名詞。有人一聽說頸部血管斑塊就很緊張，害怕斑塊掉下來跑到腦子里，引起中風偏癱，焦慮不安。其實，這種擔心大可不必，只要認真治療就可以了。頸動脈斑塊是隨著年齡增加，逐漸出現(xiàn)的正?，F(xiàn)象，人體的所有器官都會老化，包括血管。高血壓、糖尿病、血脂高都會增加動脈粥樣硬化的發(fā)生概率。起初表現(xiàn)為頸動脈內膜和中膜增厚，達到1.2毫米就可以診斷為頸動脈斑塊。頸動脈狹窄分為4個等級，血管狹窄小于50%的稱為輕度狹窄，50%-69%稱為中度狹窄，70%以上叫重度狹窄，如果堵塞血流不通，叫完全閉塞。第二，斑塊有穩(wěn)定和不穩(wěn)定之分。如果報告單上顯示軟斑塊、不穩(wěn)定斑塊，都是易損斑塊，斑塊容易破裂，有炎癥反應，或者斑塊里有出血等，斑塊的回聲呈低回聲、等回聲，隨時會破裂導致血栓的形成，造成血管的急性堵塞。穩(wěn)定斑塊也叫硬斑塊，表面光滑，外形規(guī)則，斑塊的回聲較強，有鈣化。這種斑塊不容易破裂。第三，為什么要重視檢查頸動脈斑塊？對于中老年人，或者有高血壓、糖尿病、長期吸煙的人群，我經常建議做一個頸動脈血管超聲，這個檢查很重要，因為它是觀察人體動脈硬化的“窗口”，這個血管表淺好檢查，如果它有硬化，全身血管一般都會有硬化。也能間接反映冠狀動脈血管的情況。發(fā)現(xiàn)了斑塊，根據要求進行治療和預防，能夠有效阻斷動脈粥樣硬化的進展。第四，穩(wěn)定的斑塊怎樣規(guī)范治療？并不是發(fā)現(xiàn)斑塊都要吃藥，對于狹窄小于50%的斑塊，如果患者沒有高血壓糖尿病，生活方式比較健康，那么，最重要的不是吃藥，而是加強生活方式的調整，戒煙戒酒，低鹽低脂飲食，加強運動鍛煉，每周進行至少150分鐘的中等強度的有氧運動。切記！咱們治療的目標是要讓低密度脂蛋白膽固醇控制在3.4mmol/L以下。對于有糖尿病的朋友，在上述的治療基礎上，把血糖控制好，糖化血紅蛋白控制在7.0%以下，低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下?？刂撇贿_標，加他汀類降脂治療。如果有糖尿病血糖控制不好，血脂高，或者有冠心病、中風病史，合并小于50%的頸動脈斑塊，這種情況建議盡早吃他汀類，把低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下。對于斑塊超過50%以上，需要他汀類藥物干預，把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。同時建議口服阿司匹林或者氯吡格雷預防血栓形成。如果出現(xiàn)腦供血不足的表現(xiàn)，要積極請外科醫(yī)生評估，是否需要介入支架或者手術治療。第五，易損斑塊怎樣規(guī)范治療？如果超聲發(fā)現(xiàn)是不穩(wěn)定的斑塊，也就是易損斑塊，隨時有破裂出血導致血管堵塞的風險，建議積極控制各種危險因素，建議服他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。同時口服阿司匹林抗血小板聚集治療。如果狹窄較輕，不合并冠心病、腦梗等，可以根據情況不用阿司匹林?？傊馨邏K的形成多數(shù)有一定的誘因，和不當生活方式引起的低密度脂蛋白膽固醇升高密切相關，嚴格控制飲食，改善生活方式，加強運動鍛煉，輔助藥物治療，爭取把斑塊穩(wěn)定不破裂，才能減少心腦血管事件的發(fā)生。#關于頸動脈斑塊#2024年06月13日
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宋立剛副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 腦血管病中心-介入神經病學科 一、什么是頸動脈狹窄頸動脈狹窄是頸動脈管腔內有粥樣硬化斑塊形成，導致的動脈管腔狹窄，斑塊主要由膽固醇等物質組成，多發(fā)生于中老年人。一般50-99%的狹窄會引起癥狀，表現(xiàn)為同側眼黑矇、言語不清、肢體笨拙或偏癱、肢體麻木、眩暈、昏迷等。?二、頸動脈狹窄術后注意事項頸動脈狹窄手術后，您需要注意以下幾點：1、藥物治療：繼續(xù)按照醫(yī)囑使用藥物，減緩動脈粥樣硬化斑塊繼續(xù)生長，避免支架內急性、亞急性血栓形成。2、飲食調整：保持飲食低鹽低脂，多吃低糖水果、蔬菜，適量攝入蛋白質，避免暴飲暴食。3、生活習慣：戒煙、戒酒，適當進行體育鍛煉，勞逸結合，避免久坐不動。4、控制危險因素：將血壓、血糖和血脂控制在正常范圍內，管理好“三高”。其中血糖的管理尤為重要。5、傷口護理：保護好手術切口，保持清潔干燥，3天內避免沖洗穿刺部位，避免感染。6、避免劇烈活動：臥床24小時，全休2周到1個月，在病情穩(wěn)定后，避免劇烈運動，以免影響傷口愈合，或者腦血管意外。7、定期復查：定期進行身體檢查，3-6個月復查生化，了解血糖血脂肝功能等，6-12個月復查頸動脈超聲或CTA，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題。8、觀察身體變化：注意觀察是否有并發(fā)癥出現(xiàn)，如傷口感染、腦水腫等，并及時就醫(yī)。請遵循醫(yī)生的指導，并在術后保持積極的態(tài)度，以促進身體的快速恢復。如果有任何不適，應立即聯(lián)系醫(yī)生。?2024年06月11日180
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 國際上關于頸動脈內膜切除術時機的研究與觀點動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄是中風、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和認知障礙的重要前兆。它常常是全身性動脈粥樣硬化的先兆，常與冠狀動脈疾病和外周動脈疾病共存。最近的一項系統(tǒng)綜述估計，全球30-79歲的頸動脈狹窄患病率為1.5%，相當于5800萬人。由于人口老齡化，目前的患病率比2000年增加了59%。事實上，頸動脈狹窄的患病率與年齡高度相關。中風引起的疾病負擔仍然是一個全球流行病學上的重要問題。八分之一的中風在30天內致命，四分之一的中風在一年內致命。它是全球第二大死因。同側頸動脈狹窄引起的血栓栓塞是一個重要的病因學過程，占所有中風的20%。動脈粥樣硬化可導致斑塊在頸動脈內積聚，引起頸動脈變窄和病變，從而增加腦血管疾病或中風的風險。頸動脈內膜切除術（CEA）是一種去除頸總動脈和頸內動脈斑塊，改善血液流動的手術。20世紀50年代引入的頸動脈狹窄的手術管理已經發(fā)展成為預防中風的有效治療方法。兩項具有里程碑意義的隨機對照試驗（RCT），歐洲頸動脈手術試驗（ECST）和北美癥狀頸動脈內膜切除術試驗（NASCET），已經證明了頸動脈內膜切除術在最近（6個月內）有癥狀的同側頸動脈狹窄的相對益處。這些試驗的結果轉化為米國心臟協(xié)會指南的A級建議，即在同側非致殘性頸動脈缺血事件后6個月內對有癥狀的70-99%的頸動脈狹窄進行CEA。當時，在腦事件后推遲手術干預6-8周被認為是有益的，因為感知到出血性轉化的風險增加，圍手術風險增加，同時相信延遲CEA會使頸動脈斑塊穩(wěn)定下來。來自NASCET和ECST的匯總分析的進一步證據證明了相反的證據。在這些試驗中，預防未來短暫性缺血發(fā)作（TIA）和中風的最大益處在初始缺血事件發(fā)生后的頭2周。2周后，對于>69%狹窄的男性來說，CEA的益處顯著下降。如果在2周內進行CEA，5年絕對風險降低為30.2%，需要治療（NNT）3人，以防止1次同側中風。如果CEA延遲2-4周，NNT將翻倍至6。在女性中，只有在2周內進行CEA>69%的狹窄才能看到益處。研究有癥狀的頸動脈狹窄的自然史，復發(fā)性神經事件發(fā)生率在缺血事件后的早期最高。TIA后的中風率在2天內為6.7%，7天內為11.7%。在一項對163名有癥狀的頸動脈狹窄患者的研究中，發(fā)現(xiàn)復發(fā)性中風率在3天內為20.9%，在3至7天內為6.7%，在7至14天內為3.7%。在進一步的NASCET分析中，早期（<30天）與延遲（>30天）CEA在圍手術期中風或死亡率方面沒有差異，在2周內為執(zhí)行CEA提供進一步支持。Naylor通過對NASCET,ECST和退伍軍人事務試驗的重新分析，將早期(2周內)CEA的論點置于背景中。該分析表明，如果在2周內進行CEA即使圍手術期卒中風險為10%，在5年內，與將CEA推遲4周以上（圍手術期卒中風險為0%）相比，前者可以預防更多的卒中。歐洲和北美指南為有癥狀的同側狹窄提供了有利于早期CEA（<2周）的建議。英國國家中風防治策略主張在48小時內（緊急）對神經學穩(wěn)定的患者進行CEA。英國的測量實踐在分析英國國家血管登記處（NVR）時反映了這一指導。2008年，在事件發(fā)生后2周內，僅對10%的患者進行了CEA，2009年上升到37%，2014年上升到58%。癥狀到CEA的延遲中位數(shù)從2009年的22天（IQR，10-56天）下降到2014年的12天（IQR，7-26天）。隨著時間的推移，在研究現(xiàn)實世界的實踐中，研究沒有發(fā)現(xiàn)早期CEA增加圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率的早期擔憂。隨著英國CEA的中位時間在6年內減少，沒有觀察到術前并發(fā)癥增加的相應趨勢。CEA后的總體術后30天中風率和死亡率為1.85%和0.83%。CEA后的30天中風和死亡率合計為2.31%。隨著時間的推移，這些比率是穩(wěn)定的。盡管有2周目標的明確指導方針，但幾項研究表明，這一目標沒有實現(xiàn)。高達40%的患者在癥狀出現(xiàn)后2周內沒有進行CEA。造成這種情況的原因是多方面的。它們包括頸動脈成像的延遲、到手術室等待時間過長、轉介給血管外科醫(yī)生的延遲、合并癥造成的延遲以及患者尋求醫(yī)療幫助的延遲。研究2009-2014年英國國家血管登記處報告的趨勢發(fā)現(xiàn)，最常見的延遲是轉診給血管外科醫(yī)生，其次是患者在癥狀出現(xiàn)后尋求醫(yī)療護理的延遲和獲得頸動脈成像的延遲。在研究期的最后3年里，延遲時間和延遲原因的排名沒有變化。最新的NVR2019報告概述了從癥狀出現(xiàn)到CEA的中位時間為12天（IQR，7-23天）。只有60%的患者在2周內接受治療。延遲時間中位數(shù)為從癥狀到轉診的4天（IQR，1-9天）；從轉診到血管外科醫(yī)生復查的1天（IQR，0-5天）；從血管外科醫(yī)生復查到CEA的5天（IQR，2-10天）。除了兩個開創(chuàng)性RCT及其子分析外，在幾項研究中，已經調查了早期CEA干預時間和安全性的具體問題。一項國際多中心研究分析了145例緊急或早期CEA，發(fā)現(xiàn)圍手術期卒中發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。分為緊急組（CEA<48小時從腦事件開始）和早期組（CEA從腦事件開始到CEA不到3-14天）的中風率相似（10.0%對4.1%；P=0.260）。在對761名有癥狀的患者的多變量分析中，從癥狀開始的4個不同時間段（0-2、3-7、8-14和>14天）進行的CEA沒有影響圍手術期結果。這項研究中的大多數(shù)患者都有初始非致殘事件（超過90%的患者入院排名評分<2）。在事件（Rankin評分>1）的嚴重神經殘疾患者中觀察到相同的發(fā)現(xiàn)，在分別為0-2、3-7、8-14和>14天接受CEA的患者中，復合中風和死亡率為4.4%、1.8%、4.4%和2.5%。挪威頸動脈全國研究在2014年4月至2015年3月期間檢查了挪威幾乎所有（99.2%）接受CEA的患者。從事件到手術，CEA在48小時、3-7天、8-14天和>14天內的30天中風/死亡率的綜合結果分別為0%、3.4%、5.4%和2.8%。在這項前瞻性人群研究中，緊急組與早期CEA組的并發(fā)癥率沒有觀察到統(tǒng)計學差異。Ferrero等人還發(fā)現(xiàn)，在48小時內進行CEA的圍手術期中風率相對可以接受。該研究調查了5個治療組的285名患者（CEA在<48小時、48小時-2周、2-4周、4-8周、8-24周內）。<48小時組的中風率為4.2%，與其他組沒有統(tǒng)計學差異（48小時-2周=3.2%；2-4周=0%；4-8周=3.4%；8-24周=3.8%）。在這項研究中，如果患者出現(xiàn)致殘的神經事件（修改后的Rankin評分>5），腦病變大于3厘米，疑似或確認與梗死、中腦動脈閉塞或被認為不適合手術相關的實質出血，則不符合CEA資格（米國麻醉學會分類等級V）。作者得出結論，在48小時內進行CEA在適當選擇的非致殘性中風患者中是安全的。Ferrero等人也在2014年報道了176例患者的圍手術期緊急CEA風險調查，通過呈現(xiàn)神經學特征來區(qū)分:TIA、漸強性TIA(cTIA)和演化性卒中(SIE)。30天時的中風/MI死亡率為1.8%（TIA）、0%（cTIA）和7.6%（SIE）。與本研究中的TIA和cTIA相比，SIE較高的并發(fā)癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計學意義。在2周內進行CEA既安全又有益的論點現(xiàn)在已經確立。盡管公布了緊急CEA的有利結果，但與早期CEA（2周內）相比，與緊急CEA相關的圍手術風險（<48小時）有報道。瑞典血管登記處報告了2008年5月至2011年5月期間對癥狀性頸動脈狹窄的2596個CEA。根據神經事件發(fā)生至CEA時間，分4組(0~2天、3~7天、8~14天、15~180天)進行調查。相應的合并中風/死亡率為11.5%（0-2天）、3.6%（3-7天）、4.0%（8-14天）和5.4%（15-180天）。0-2天組和3-7天組之間中風/死亡風險增加4倍以上。瑞典關于2017年發(fā)布的頸動脈Alarm研究的進一步報告強調了對緊急CEA的類似擔憂。前瞻性研究418名患者，多元回歸分析確定緊急CEA（<48小時）是CEA30天內死亡和中風的獨立風險因素。緊急CEA造成了8.0%的死亡或中風風險，而2-14天組為2.9%。新英格蘭血管研究小組（VSGNE）研究了數(shù)據庫中確定的989名患有癥狀CEA的患者的結果。根據手術時間確定了四組——第1組<2天；第2組，2-5天；第3組，≥6天；第4組，當天CEA。CEA后的中風率在第1組中最高。其他不利結果在各組之間具有可比性。DeRango等人于2015年發(fā)表了對47項研究的系統(tǒng)回顧和meta分析，調查頸動脈血管重建和干預時間。在包含的研究中，35項是CEA，7項是頸動脈支架，5項包括兩者。合并估計TIA亞組患者的圍手術期中風風險為：48小時內CEA的2.7%，0-7天內CEA為1.5%，CEA<15天為1.6%。然而，當分析最初出現(xiàn)中風作為神經事件的患者時，CEA圍手術期中風風險要高得多，特別是對于緊急組（<48小時）：8.0%（<48小時），5.3%（0-7天），5.0%（0-15天）。Villwock等研究了2002年至2011年的全國住院患者樣本數(shù)據庫，包括59327例CEA患者，分析了48小時內或延遲(48小時-14天)進行CEA以及是否存在腦梗死的患者中卒中/TIA的發(fā)生率。在48小時內，梗死組的死亡率和卒中率分別為1.3%和1.7%，而非梗死組分別為0.4%和1.1%。CEA在48小時至14天內的死亡率和中風率，有梗死的分別為0.9%和1.3%，而無梗死的分別為0.8%和1.8%。在這項研究中，死亡率和圍手術期卒中發(fā)生率非常有利，但是作者注意到，對梗死患者實施緊急(<48小時)CEA與死亡率和圍手術期卒中的小幅增加相關。緊急CEA圍手術期并發(fā)癥的風險必須與現(xiàn)代藥物治療的現(xiàn)狀進一步聯(lián)系起來。與使用雙抗血小板和他汀類藥物進行強化藥物治療的現(xiàn)代策略相比，早期量化有癥狀性頸動脈狹窄中復發(fā)性中風風險的研究可能被高估了。雙重抗血小板和他汀類藥物的積極藥物治療降低了在接受CEA之前早期缺血事件的復發(fā)風險。通過積極的藥物治療，CEA之前的復發(fā)性神經事件減少了5倍。最近的數(shù)據表明，雙重抗血小板治療和他汀類藥物治療的復發(fā)性早期神經事件的風險在2天內降低到2.0%，7天內降低到4%，30天內降低到7.5%。藥物治療在CEA時機中的作用仍有爭議，特別是考慮到高?；颊呗冗粮窭字委熝ㄐ纬桑∕ATCH）試驗未能證明雙抗血小板與氯吡格雷單一療法的優(yōu)越性。英國國家臨床優(yōu)化研究所(NICE)建議從癥狀到干預的時間為14天。英國國家血管登記處報告，2018年干預的中位時間為12天(IQR,7-23天)(45天)。2016年至2018年，英國國家手術(30天內)死亡率和/或中風率為2%。早期CEA(2周內)能最大限度地提高復發(fā)性缺血性事件的無卒中生存率，并且在手術圍手術期并發(fā)癥方面已建立了安全性的證據。盡管文獻中關于緊急CEA(48小時內)的證據相對平衡，但圍手術期的風險仍然是一個值得關注的問題，在報道時間對手術并發(fā)癥影響的研究中，緊急CEA的并發(fā)癥超過2%。這似乎尤其適用于以神經學和中風為觀察事件的患者。謹慎的患者選擇、神經和藥物治療可能是考慮緊急CEA與早期CEA的關鍵特征?？偠灾?，癥狀性同側頸動脈狹窄行頸動脈內膜切除術(CEA)的時機在實踐中隨著時間的推移而演變。關鍵里程碑試驗概述了在近期癥狀性頸動脈狹窄中實施CEA的好處，確定為神經事件后6個月內血運重建。進一步的證據和亞分析表明，在癥狀出現(xiàn)的2周內進行CEA可最大限度地有利于無卒中生存，并與圍手術期安全并發(fā)癥相關。這已轉化為指導建議和廣泛的臨床實踐。提出并研究了早期CEA(2周內)進行緊急CEA(神經事件后48小時內)的案例。急診CEA圍手術期并發(fā)癥的資料大多來自回顧性單系列研究。關于緊急CEA的安全性和風險，文獻中存在一種適度的平衡。盡管許多研究顯示急診CEA與圍手術期卒中和死亡率相關，但仍有證據表明圍手術期并發(fā)癥可能并不小。如果神經表現(xiàn)為中風，而不是短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或黑朦，情況尤其如此。有證據表明，在手術干預前，使用抗血小板藥物和他汀類藥物的現(xiàn)代積極藥物治療可減少復發(fā)性缺血事件。謹慎的患者選擇、神經和藥物治療可能是考慮緊急CEA與早期CEA的關鍵特征。2024年05月29日43
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 ??????目前對癥狀性/無癥狀性頸動脈狹窄的患者的治療推薦是對所有的病人采取藥物治療，對特定病人采取再血管化治療（CEA和CAS）。藥物治療??????藥物治療方面，所有患者均應接受血管疾病的關鍵治療，包括以下幾點：①抗血小板治療；②血脂異常的干預；③高血壓患者的血壓水平降至目標值；④糖尿病患者的血糖水平降至目標值；⑤戒煙；⑥生活方式調整，包括飲食及鍛煉。??????抗板治療方面，盡管并無A級證據證實阿司匹林可降低ACS中卒中事件的發(fā)生，但對ACS患者通常按常規(guī)劑量（81~325mg/d）應用阿司匹林。目前并沒有數(shù)據比較在ACS中應用替代性抗板治療方案（如氯吡格雷或阿司匹林+雙嘧達莫緩釋片）與單用阿司匹林孰優(yōu)孰劣。而對于癥狀性頸動脈狹窄的患者，單用阿司匹林、單用氯吡格雷，以及阿司匹林+雙嘧達莫緩釋片都是推薦的。?再血管化治療指征??????在決策何時采取何種再血管化治療方面，多學科討論后給出了如下推薦。??????癥狀性頸動脈狹窄：①對于在過去6個月內發(fā)生TIA或中風的患者和同側嚴重狹窄（70％至99％）的患者，若圍手術期中風/死亡率估計為<6％，建議使用CEA（I級，證據等級：A）;②若狹窄程度<50％，CEA和CAS不推薦（III級，證據等級：A）；③有再血管化指征時，比較合理的是在2周內進行手術，而不是延遲手術（IIa級，證據等級：B）;④若預期的圍手術期中風/死亡率<6％，CAS為CEA的替代方案（IIa級，證據等級：B）;⑤在CEA和CAS之間的選擇上，考慮患者年齡選擇是合理的（IIa級，證據等級：B）。??????無癥狀患者：①無癥狀患者的再血管化選擇應基于合并癥和患者預期壽命（I級，證據等級：C）;②如果圍手術期中風/死亡率<3％，高度選擇的患者可能受益于CEA（IIa級，證據等級：A）;③如果圍手術期卒中/死亡率<3％，可能會在高度選擇的患者中考慮CAS（IIb級，證據等級：B）CAS對藥物治療的優(yōu)勢尚未明確;④在CEA高風險患者中使用CAS的有效性尚未明確（IIb級，證據等級：C）。CEA與CAS比較??????頸動脈再血管化方面的推薦，經典的試驗依據是CREST，全稱為“頸動脈再血管化之內膜切除術與支架置入術之對比試驗”（carotidrevascularizationendarterectomyvs.stentingtrialCRES）。在CREST中，2502例病人（包括癥狀性狹窄和ACS）被隨機分組分別進行CEA和CAS。入組的病人部分經多普勒超聲提示>70％狹窄，部分經血管造影提示有癥狀者>50％狹窄或ACS>60％狹窄。主要終點定義為：30d內出現(xiàn)卒中、死亡或心肌梗死（myocardialin－farction，MI），或超過30d后出現(xiàn)同側卒中。CEA和CAS在該主要終點上并無差別（第4年數(shù)據分別為6.8％和7.2％，P=0.51）。圍手術期卒中風險方面，行CEA的患者較CAS明顯偏低（2.3％和4.1％，P=0.01）；圍手術期MI方面，行CEA的患者較CAS偏高（2.3％和1.1％，P=0.03）。而男性與女性相比，以及有/無癥狀相比，則無明顯差異。整個4年研究期間的總體卒中發(fā)生率亦無顯著差異（CAS11％，CEA8％，P=0.52）。??????年齡>70歲的患者對CEA耐受更好，而年齡<70歲的患者往往對CAS耐受更好（P=0.02）。歐洲的一項meta分析也提出了相似的結論：CEA術后，70歲以下組出現(xiàn)卒中/死亡等不良事件的比例是5.7％，而70歲以上組則為5.9％；CAS術后，70歲以下組出現(xiàn)不良事件的比例為5.8％，而70歲以上組為12％。?????研究表明，癥狀性及無癥狀性頸動脈狹窄患者行CEA后，圍手術期及中遠期并發(fā)癥方面并無顯著差異，這也印證了CEA治療的穩(wěn)定性。?另外有幾項臨床試驗僅研究了有癥狀患者中CEA與CAS的比較。這些研究包括EVA－3S、SPACE、ICSS等。與上文提到的類似，年齡是主要的影響因素。綜合上述研究，在長期隨訪中，CEA相較CAS略有優(yōu)勢。??????Touzé等提出了選擇CEA/CAS的“SCAR”原則，即，性別、對側阻塞、年齡、再狹窄。女性、年齡<75歲、對側阻塞或CEA后再狹窄的病人（SCAR陰性）屬于CAS相對低風險，其余情況屬于CAS高風險（SCAR陽性）。SCAR陰性患者中CAS比CEA圍手術期卒中和死亡相對危險度為0.93，SCAR陽性患者則為2.41（P<0.0001）。該原則在上述SPACE、EVA－3S、ICSS也部分得到驗證，可能是評估低風險CAS患者的一個潛在有效的方法。??????經過幾十年的發(fā)展，CEA已經是一項相對成熟的技術，其并發(fā)癥已經討論得很充分，包括腦部并發(fā)癥、系統(tǒng)性并發(fā)癥和局部損傷等。主要的神經系統(tǒng)并發(fā)癥是缺血和出血性卒中。癥狀性頸動脈狹窄的病人較ACS患者有更高的卒中風險。系統(tǒng)性并發(fā)癥面，最嚴重的是MI。正如上文所提及，CREST試驗中統(tǒng)計圍手術期MI發(fā)生率為2.3％。局部并發(fā)癥方面，常見問題有顱神經麻痹、血腫、局灶感染等。在CREST試驗中，CAS術后顱神經麻痹的發(fā)生率要低于CEA（0.3％和4.7％；HR：0.07）。??????CAS是相對新型的再血管化方式，近年來其應用呈越來越多的趨勢。除了上文討論過的對老年人的影響外，CAS的并發(fā)癥在主動脈弓或頸動脈分叉解剖結構發(fā)育不良的患者中更多見。主動脈迂曲鈣化嚴重者，或大量動脈粥樣硬化斑塊的患者，圍手術期動脈栓塞性卒中發(fā)生率更高。頸動脈分叉處、頸內動脈成角處的嚴重鈣化及長段損傷與圍手術期卒中風險相關。另一CAS操作相關損傷是心動過緩或低血壓。在某些實例中，心動過緩和低血壓可長期持續(xù)，導致圍手術期死亡率的上升。在CEA中，也有高達12％~27％的患者出現(xiàn)低血壓。??????隨著近年來支架和保護設備的革新，CAS術后卒中發(fā)生率有了顯著的下降。最新的雙層網眼頸動脈支架就是一項卓有成效的前沿成果。另外，特定患者群體中近端保護裝置的廣泛使用，及可移動的新型遠端濾網，有希望進一步推廣CAS在更多患者中成為首選。2024年05月26日77
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經外科 近期，不少單位展開一年一度的體檢工作。40歲以上的朋友體檢時，一般需要進行頸動脈超聲檢查，拿到體檢報告后，發(fā)現(xiàn)超聲報告上有頸動脈斑塊的診斷，十分擔心，不知道該怎么辦。斑塊是什么？一、頸動脈斑塊是什么怪獸？頸動脈斑塊不是外星來的怪獸，它其實是血管壁上的“水垢”。想象一下，你的頸動脈就像家里的水管，長時間水流攜帶的礦物質在管道壁上沉積下來，形成了垢。不過，血管的水垢是由脂肪、鈣和一些炎癥細胞組成的，時間長了，就可能形成斑塊，讓血管變窄，流動的空間就小了，影響血液流動。二、斑塊和年紀的關系：老了就得有？隨著年齡的增長，頸動脈斑塊的發(fā)生率直線上升。40歲以上的人頸動脈斑塊檢出率是40%，到了60歲以上，這一數(shù)字跳到了驚人的90%?？磥?，斑塊就像是對年齡的一種生物積累，跟皺紋一樣，幾乎避無可避！斑塊可能是歲月在你頸部留下的時間印記，是一個自然的過程。斑塊是血管上的時間印記三、為何斑塊瞄準了你的頸動脈？頸動脈斑塊的形成，和血管內皮的損傷有關。不良的生活方式，比如抽煙、吃得太油、運動不足、熬夜成癮等，都是推波助瀾的幫兇。此外，頸動脈的一些特殊結構，比如血管的分叉處，流速變化大，內膜容易受到損傷，斑塊就趁虛而入。當然頸動脈也成為我們了解全身血管斑塊的一個窗口。四、斑塊會導致腦梗塞嗎？不一定。雖然頸動脈斑塊與腦梗塞有一定關系，但并不是說有斑塊就一定會中風。大多數(shù)斑塊是安全的，除非它們生長到嚴重狹窄或表面潰瘍、出現(xiàn)損傷（不穩(wěn)定），才有可能引發(fā)腦梗塞。事實上，超過60％的腦梗塞是頸動脈狹窄造成的。所以，全面了解斑塊的具體情質非常重要。因果中的斑塊與卒中五、頸動脈斑塊的檢查與評估如何做？想知道你的頸動脈里的“沉積物”怎么樣了嗎？首先，用超聲波做快速偵察，看看有無堵車，有無大礙。如果超聲發(fā)現(xiàn)異常，CTA、MRA和DSA三劍客將深入揭秘，精確地定位和評估斑塊及血管狹窄程度。還有頸動脈斑塊MR分析專家，專門分析斑塊穩(wěn)定性。這就是我們如何對付頸動脈斑塊的檢查全過程——從初步探索到深入勘察，再到持續(xù)監(jiān)控，保證你的頸動脈通暢無阻，讓血液暢快淋漓地流動！六、斑塊的自我修復能力如何？好消息是，現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，不是所有斑塊都會繼續(xù)惡化。有的斑塊在一定的生長后會進入一種纖維斑塊期，穩(wěn)定下來，不再對健康構成直接威脅。只有極少數(shù)斑塊在變得不穩(wěn)定后，出現(xiàn)脫落，導致血栓形成，血管閉塞，可能會導致腦梗塞或其他嚴重問題。有的不穩(wěn)定斑塊經有效管理甚至可以實現(xiàn)逆轉，血管逆生長。CAS頸動脈支架成形術七、如何管理你的頸動脈斑塊？如果體檢時發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊，首先不要驚慌。你需要按照醫(yī)生的建議，控制血壓、血糖和血脂，戒煙戒酒，保持健康的生活方式，必要時行他汀藥物治療，或手術治療。定期的復查和監(jiān)測斑塊的大小及其穩(wěn)定性，是非常必要的。八、特別情況下的治療選項對于斑塊嚴重的情況，可能需要考慮藥物治療，比如使用他汀類藥物來降低血脂，穩(wěn)定斑塊，預防斑塊進一步惡化。在特定情況下，還可能需要通過手術（比如頸動脈內膜剝脫術和頸動脈支架成形術）來解決問題。斑塊的AB面九、復查是關鍵對于頸動脈斑塊，每年至少復查一次頸動脈斑塊，監(jiān)測其是否有增長，頸動脈中膜厚度，斑塊的易損性變化。通常，頸動脈斑塊每年的增長不會超過1毫米，所以不必過于頻繁的檢查，但定期檢查是必不可少的。就像定期檢查車一樣，確保一切正常運行，保持血路暢通。十、頸動脈斑塊，恐怖如斯嗎？盡管聽起來頸動脈斑塊似乎是個大威脅，實際上，它更像是一種提醒，一聲警鐘：我們需要更加注意自己的生活方式和健康狀況。頸動脈斑塊不是死刑判決，而是一個可以管理和控制的狀況。發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊后，我們如何動脈斑塊和平共處？就像處理生活中的任何挑戰(zhàn)一樣，與頸動脈斑塊的共處需要理智和科學的態(tài)度。健康的生活習慣、定期的醫(yī)學檢查，加上積極的預防措施，能讓你和你的頸動脈斑塊和平相處，迎接每一個美好的日子！2024年04月24日614
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韓蕓峰副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 神經外科 就越缺血，那這邊藍特別冷，右邊缺血就右側狹窄，不比左邊稍微還是差一點，但是已經明顯點了，暖和勁已經上來，日常生活當中愈比如說抽煙，這個就別盡量別勁，這個你看這邊手術已經做完了，這邊的血管還有斑塊，如果是你這個煙不戒的話，對這個血管的損傷很大的。 呃，那個我爸是因為頭暈，呃暈倒了一次，呃，然后就到醫(yī)院來檢查，做了加強CT，然后是右側頸動脈狹窄，80%~90%，呃已經到了那種嗯，不處理就非常危險的那種程度，然后經過咱們這個北醫(yī)三院秦皇島分院這邊的專家組進行了會診，又決定呢采取這個手術啊，來進行治療，手術完了之后呢，呃，大夫說的非常成功啊，取出來的東西呢，也都給我們看了，這質地就跟那個骨骨頭一樣，就在血管里邊啊，那個相當難受，現(xiàn)在我看我爸這個狀態(tài)比以前也是強了特別多啊，以前就是，呃，看著就是人，就是精神都是恍惚的，呃現(xiàn)在這個腦子，這個血液流通也好了，人也清醒了啊，呃在這里非常感謝我們，呃，北醫(yī)三院情王的飛燕的這個專家組。2024年04月14日83
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內科 一個朋友體檢發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊，問我要不要吃藥？斑塊還能不能縮回去？今天告訴您，哪些情況最好吃藥，哪些情況可以觀察看，告訴您讓斑塊不發(fā)展的好辦法。首先，血管斑塊的出現(xiàn)是年齡發(fā)展的必然，只是有的人出現(xiàn)早，有人出現(xiàn)比較晚。根據尸體解剖的結論，人在幾歲的時候，血管壁就有脂質細胞的沉積，到了十幾歲，就會有脂質條紋的出現(xiàn)，等到20-30歲，就會進一步加重，血管內膜可能會增厚，到了40歲以上，有的人斑塊就很明顯了。讓斑塊增長的原因，除了年齡因素和遺傳因素外，主要和以下的因素有關：排在前幾位的分別是吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、經常不運動等。大家有沒有發(fā)現(xiàn)，這一切都是生活方式的問題。當一個人如果不注意生活方式，經常抽煙喝酒應酬，動脈粥樣硬化的發(fā)生就會明顯增加。因此，預防血管斑塊的發(fā)生，最根本的做法就是要“管住嘴、邁開腿”，養(yǎng)成良好的生活方式。發(fā)現(xiàn)了血管斑塊，哪些人需要吃藥呢？其實，我國成年人中，有近三分之一有頸動脈斑塊，目前我國大約有2億人有頸動脈斑塊。對于以下的人群，建議在醫(yī)生的指導下藥物治療：一是合并高血壓的人群，建議把血壓控制在130/80mmHg以下，但不能太低，否則會引起腦供血不足，甚至誘發(fā)中風的可能。二是合并糖尿病的人，建議采取飲食控制，加上降糖藥選擇，把血糖控制好，尤其是糖化血紅蛋白指標控制在7%以下。三是合并高血脂的人。是否需要吃他汀類藥物要根據情況，當頸動脈斑塊造成血管狹窄超過50%，最好在醫(yī)生的指導下，接受他汀類治療，將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。四是如果狹窄較輕，沒有超過50%，那么要進一步評估一下，如果合并高血壓糖尿病，或者心血管病的存在，建議吃他汀類治療。五是對于單純的血管斑塊，血管輕度狹窄，沒有嚴重的心血管病，還是認真控制飲食，加強鍛煉，暫時不要吃藥，定期復查吧！研究表明，當您的低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下時，斑塊可能會停止發(fā)展，當小于1.4mmol/L時，斑塊有可能會縮小，所以看看控制低密度脂蛋白膽固醇對您來說有多重要！關于阿司匹林到底該不該用，如果血管狹窄嚴重，同時也合并有冠心病等心血管病，那么，使用阿司匹林是一舉多得，醫(yī)生會根據情況指導您使用，如果沒有冠心病、腦梗塞等，只是輕度的頸動脈斑塊，不建議使用阿司匹林預防血管堵塞。除了藥物治療外，戒煙是很關鍵的環(huán)節(jié)。加強運動鍛煉，每周至少進行150分鐘的中等強度運動，對于斑塊的進展有很好的預防作用。飲食上減少脂肪的攝入，多吃點蔬菜水果，少吃肥肉豬油、骨髓、奶油，把食用油換成橄欖油、亞麻籽油，對降低血脂、抑制動脈粥樣硬化有一定的幫助。2024年04月08日411
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胡二堯主治醫(yī)師 南京市溧水區(qū)第三人民醫(yī)院 神經內科 頸動脈斑塊，可防可控！頸動脈在我們脖子兩側，用手就可以摸到它在“跳動”，全身的血液都會流經這里。相較于其他大動脈，頸動脈較窄，靠近頭頸部會有一個“Y型”的分叉，分叉處會承受更多壓力，頸動脈更容易產生斑塊。所以，頸動脈也被很多醫(yī)生稱為“反映全身動脈血管情況的‘窗口’”。一項發(fā)表在《柳葉刀》子刊上由北京大學、帝國理工學院及哈佛大學學者共同參與的研究，對全球21個國家和地區(qū)人群的頸動脈粥樣硬化患病率、患病人數(shù)和危險因素進行了評估。估算2020年全球有近20億人有頸動脈粥樣硬化，估算我國有2.7億人有頸動脈粥樣硬化，2億人有頸動脈斑塊！調查顯示我國年齡40歲以上的人群中，頸動脈斑塊的檢出率超過40%；45歲以上的中老年人群中確診為卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的病例，頸動脈斑塊的檢出率接近80%；60歲以上的人群中無斑塊的幾乎沒有。頸動脈斑塊就像廚房下水道中的油污，時間久了會導致下水道狹窄堵塞。所以當頸動脈狹窄堵塞時，不僅會影響供血，也可能誘發(fā)缺血性腦卒中。當斑塊脫落后形成了血栓，隨血流到達大腦還會導致栓塞?！吨袊X卒中防治報告》顯示，50%~75%的缺血性腦卒中由頸動脈病變所致，嚴重時可危及生命。生活中的5件事，加速斑塊生產雖然說隨著年齡的增長，血管功能逐漸減弱，大部分人的頸動脈都會出現(xiàn)斑塊，但是生活中的一些不良習慣，都可能催化斑塊的生成。01抽煙喝酒吸煙的人，頸動脈更容易長斑塊。據這項研究，吸煙者的斑塊患病率為36%，明顯高于不吸煙者的28%。吸煙和大量飲酒是催化斑塊生成的危險因素之一。香煙中的尼古丁可促進動脈粥樣硬化發(fā)生的低密度脂蛋白增高，使保護動脈免于發(fā)生粥樣硬化的高密度脂蛋白降低，同時使血壓升高，并導致動脈粥樣硬化發(fā)生。而大量飲酒不但可導致腦血流量減少，還可損害肝臟影響脂質代謝。02“三高”飲食高鹽、高糖、高油的“三高”飲食，不僅會引起肥胖，還會增加患高血壓的風險，同時，可能引起血糖和胰島素水平增高，導致更多油脂沉積在血管壁上，這些都會增加動脈硬化的風險。03久坐運動少運動可以促進血液循環(huán)，幫助身體排出廢物，增加血管彈性。而長期的久坐不動自然會影響液循環(huán)，導致血管內垃圾堆積，易形成粥樣硬化斑塊。久坐少動者，血液循環(huán)減緩，血流動力學狀態(tài)變差，心肌收縮乏力，久而久之，動脈硬化、冠心病等都會伴隨而來。04經常熬夜2019年2月，美國麻省總醫(yī)院的研究人員發(fā)表在《自然》雜志上的一篇文章指出，睡眠不足會增加炎癥細胞，這是導致動脈粥樣硬化的主要原因。研究人員表示，大腦激素可以控制骨髓中炎癥細胞的產生，從而有助于保護血管免受損傷。而這種抗炎機制受到睡眠的調節(jié)。如果經常睡眠不足或者睡眠質量不佳的話，這種機制就會失效，增加動脈粥樣硬化的風險。05肥胖2019年，一項發(fā)表在《柳葉刀》子刊《兒童與青少年健康》上的研究顯示，肥胖青少年的動脈血管，在十多歲時就已經開始變得僵硬。該研究長期追蹤3423名兒童的肥胖趨勢，在受試者17歲時，研究人員評估了他們動脈血管的僵硬程度。在調整性別、血壓、血脂、體重等變量后，發(fā)現(xiàn)體脂總量與動脈僵硬度呈正相關；進一步分析肥胖趨勢變化。研究人員還發(fā)現(xiàn)，持續(xù)體脂過高的人群動脈更為僵硬。而動脈僵硬度高是動脈粥樣硬化一個明顯的信號，會增加心梗、卒中發(fā)生率和心血管疾病死亡率。改善動脈斑塊，記住這5點那如果形成頸動脈斑塊，可以縮小或者消除嗎？只要在醫(yī)生指導下堅持合理治療，部分患者發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊后，是可以縮小甚至完全消退的。改善頸動脈斑塊，一定要注意五點。第一，要改善生活方式控制飲食、改善飲食結構、增加運動、減輕體重、戒煙限酒，這些措施有助于降低血液中膽固醇水平，防止斑塊進一步增長或增多。第二，若患有高血壓或糖尿病，還要積極合理的控制血壓血糖高血壓和糖尿病都是導致動脈粥樣硬化斑塊形成的重要因素。第三，積極合理的應用他汀類藥物治療通過他汀治療實現(xiàn)斑塊逆轉的報道并不少見，并且已有多項臨床研究證實他汀類藥物治療有助于逆轉斑塊。第四，低密度脂蛋白膽固醇達標是實現(xiàn)斑塊逆轉的關鍵根據患者具體情況、特別是整體心血管危險水平，確定相應的低密度脂蛋白膽固醇目標值，并通過改善生活方式以及他汀治療使其達到目標值以下。只有如此，才有可能實現(xiàn)斑塊的逆轉。如果僅僅是象征性的服用他汀，則難以達到理想效果。第五，對于多數(shù)患者而言，應該長期乃至終身服用他汀長期服用藥物是抑制斑塊增長的有效措施，間斷用藥的做法非常不可取。最后提醒大家：如果頸動脈斑塊導致了≥50%的血管狹窄（特別是伴有腦缺血癥狀者），是使用他汀治療的明確指征，無論膽固醇高不高，都應該予以他汀治療！不要發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊就使用他汀。在我國成年人中約1/3的人存在頸動脈斑塊，如果將發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊作為應用他汀治療的依據，勢必會造成他汀的過度使用甚至濫用。他汀是好藥，但不是神藥！與其他藥物一樣，他汀也有副作用，如肝腎功能損害、肌酶升高等！因此不能盲目自行服藥，需要在專科醫(yī)生的指導下用藥，才能獲得最大效益。2024年04月08日379
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內科 一位好朋友體檢時發(fā)現(xiàn)頸部血管有了斑塊，于是非常緊張，問我要不要吃藥？怎樣不讓斑塊進展？怎樣才能讓斑塊消失？斑塊會不會脫落引起中風等，這里和大家講清楚，您最關心的斑塊的話題。首先，咱們要明確斑塊是怎樣形成的？有兩個重要因素：一是年齡因素。隨著年齡的增加，血管斑塊會逐漸形成，年齡越大，斑塊長得就越大。起初呢還是一個很小的軟斑塊，一個趴在血管壁上的小東西，不容易被發(fā)現(xiàn)，更不會影響血流，因此也不會出現(xiàn)腦供血不足，沒有頭昏等表現(xiàn)。隨著斑塊的長大，軟斑塊就會進一步發(fā)展，變成成硬斑塊，出現(xiàn)鈣化，表面可能會有潰瘍，軟斑塊與硬斑塊共同存在，我們稱為混合斑塊。第二個影響因素就是生活方式的問題。長期高脂肪飲食，喜歡喝酒、吃甜食、吃燒烤、油膩食物等，就會讓血脂升高，化驗單上有一個指標叫“LDL”，醫(yī)學上稱為低密度脂蛋白膽固醇，正常值一般小于3.1毫摩爾每升，如果不注意飲食，這個指標就會往上跑，它是一個非?！皦牡哪懝檀肌保軌虬蜒D移到血管壁上沉積，形成動脈粥樣硬化，那些不注意飲食的人，血管有斑塊的人，這個指標一般都比較高。知道了斑塊形成的原因，那么斑塊會有哪些危害呢？對于新形成的軟斑塊或者混合斑塊，斑塊的表面不穩(wěn)定，容易破裂，形成炎癥反應甚至潰瘍等，容易形成血栓，把血管堵塞，造成腦梗塞的發(fā)生。斑塊破裂和斑塊的大小關系并不是很大，但和斑塊的穩(wěn)定性關系密切。對于面積大于50%以上的斑塊，可能會出現(xiàn)相應的癥狀，引起腦供血不足，堵塞面積越大，癥狀就越明顯。關于斑塊的治療也就明確了：一是盡量控制血脂水平，讓斑塊縮小，新形成的軟斑塊甚至可以消失。二是讓斑塊穩(wěn)定，防止斑塊破裂。三是通過介入支架或者外科手術的方法，把斑塊解決掉，讓血管再通暢。所以頸動脈斑塊的治療要遵循以下的方法：1、對于很小的斑塊并沒有造成嚴重狹窄，血流通暢，并且斑塊比較穩(wěn)定，那么這時可以嚴格控制飲食，加強運動鍛煉，改善生活方式，不用藥物治療，定期復查即可。當然，對于合并高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病的患者，只要發(fā)現(xiàn)血管斑塊，建議還是用藥治療，防止斑塊增大。2、如果斑塊很大，造成頸動脈狹窄至少50%以上，建議在醫(yī)生的指導下，接受他汀類等藥物治療。如果狹窄超過70%以上，并且有明確的腦供血不足的證據，甚至引起腦梗塞的發(fā)生，可以進行血管支架或者手術治療。關于血管斑塊到底能不能縮小甚至消失的問題，專家給出了明確的結論：那就是有這種可能性。咱們一定要做好3個方面：一是積極控制低密度脂蛋白膽固醇。根據國外的一項研究結論，當?shù)兔芏戎鞍啄懝檀冀档?3%時，78%的患者斑塊出現(xiàn)了逆轉。另一項研究也指出，當?shù)兔芏戎鞍啄懝檀冀档偷?.6mmol/L以下時，冠狀動脈斑塊出現(xiàn)明顯縮小。只有通過嚴格的飲食調整、加強運動，配合他汀類藥物來實現(xiàn)。二是積極控制高血壓或者糖尿病。要把血壓控制在140/90mmHg以下，甚至130/80mmHg以下，空腹血糖至少控制在7.0mmol/L以下。三是接受他汀類藥物治療。他汀類藥物能夠抑制膽固醇的合成，降低低密度脂蛋白膽固醇水平，這個指標越低，斑塊就越不容易形成。他汀類藥物除了降低血脂外，還能夠穩(wěn)定動脈斑塊，防止斑塊破裂形成血栓，減少心血管事件的發(fā)生。2024年03月29日1113
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