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史孟杰主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 血管外科 頸動脈斑塊是一種動脈內膜下局灶性病變結構，定義為局部浸潤動脈管腔0.5mm以上，或局灶性內膜內側增厚大于周圍區(qū)域的50%，或頸動脈內-中膜層（IMT）大于1.5mm。頸動脈斑塊的形成：頸動脈斑塊通常是動脈粥樣硬化的特征性表現(xiàn)，動脈粥樣硬化的發(fā)生有多種學說，目前主流學說是「內皮損傷-炎癥反應」學說。動脈硬化早期，在各類危險因素包括內皮損傷、脂質代謝異常、血流動力學改變的刺激下，大量低密度脂蛋白被氧化為氧化低密度脂蛋白，單核細胞分化為巨噬細胞不斷攝取oxLDL并轉化為泡沫細胞。在動脈粥樣硬化晚期，大量巨噬細胞等炎性細胞因子浸潤血管壁，分泌基質金屬蛋白酶，降解斑塊細胞外基質中的膠原纖維，導致斑塊破裂、出血、血栓形成，導致心腦血管事件的發(fā)生。根據(jù)斑塊穩(wěn)定性主要分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。1.易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會導致急性腦梗死。形成原因：各種原因導致內皮細胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細胞浸潤、細胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對于預防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒有回聲。2.非易損斑塊穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強回聲。根據(jù)《中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識2017》，并非所有頸動脈斑塊都需要治療。具體如下：1）對于頸動脈斑塊患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關危險因素。2）對于頸動脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊狹窄50%以上者，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下。3）對于頸動脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內，可根據(jù)斑塊穩(wěn)定性和用藥風險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物治療。4）對于頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療。治療方式主要包括調整生活方式、控制危險因素、適當?shù)乃幬镏委熀脱\重建術。1）生活方式干預不管頸動脈斑塊的狹窄程度有沒有超過50%，都需要堅持長期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動脈斑塊的加重。甚至可以說沒有頸動脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預防的作用，對于發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊的人，更應該健康生活。合理飲食多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。戒煙、限酒抽煙會促使冠狀動脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。適當進行運動鍛煉，睡眠要規(guī)律可以進行快走、慢跑等溫和的有氧運動，但要循序漸進，因人制宜，不要超負荷運動，少熬夜。對基礎疾病積極進行治療糖尿病患者嚴格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。定期檢查特別是超過50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動脈超聲。2）控制危險因素若患者同時存在高血壓、糖尿病等易導致動脈斑塊形成的疾病，更應該積極控制血壓、穩(wěn)定血糖，管控卒中危險因素。3）藥物治療他汀類藥物：他汀是治療頸動脈斑塊的基石，主要用于專門減少膽固醇合成，同時可以有效降低炎性生物標志物如CRP的水平，而不依賴于降低膽固醇水平。他汀類藥物的抗炎作用可能部分是通過其降脂作用實現(xiàn)的，但有大量證據(jù)表明他汀類藥物對參與動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展和破裂的細胞具有直接的抗炎作用。他汀類藥物可降低巨噬細胞的生長及其MMP活性，從而穩(wěn)定動脈粥樣硬化易損斑塊。他汀類藥物是3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，通過競爭性抑制內源性膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，使細胞內膽固醇合成減少，減少斑塊內的脂質核、增厚纖維帽達到穩(wěn)定斑塊的作用。臨床常用的降脂藥物主要還包括膽固醇吸收抑制劑及PCSK9抑制劑等。其中PCSK9抑制劑具有強大的降膽固醇作用，可降低LDL-C50%~70%，為近年來研究的熱點?？寡“逅幬铮喊⑺酒チ志哂锌寡住⒖寡趸?、保護血管內皮細胞、抑制平滑肌及細胞生長、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集作用。具體根據(jù)患者個體化情況按需應用。①若患者存在明顯的頸動脈狹窄（狹窄≥50%），一般均應服用阿司匹林（每日75~150mg）；②若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度＜50%，則需要結合患者所存在的其他心血管危險因素確定是否需要服用阿司匹林進行一級預防。此類患者若具有以下≥3種危險因素，則建議用阿司匹林（每日75~150mg）：?男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；?得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓＜150/90mmHg）；?糖尿?。?高膽固醇血癥；?肥胖（體質量指數(shù)≥28）；?早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性＜55歲，女性＜65歲發(fā)病）；?吸煙。此外，高血壓合并慢性腎病者也是應用阿司匹林的適應證。4）血運重建術頸內動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈球囊擴張和支架血管成形術（CSA）能降低癥狀性（狹窄＞50%）和非癥狀性（狹窄＞70%）頸動脈狹窄患者的卒中風險。美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）在缺血性卒中和短暫腦缺血發(fā)作指南中指出：對于臨床表現(xiàn)為一過性腦缺血、黑矇或腦梗死等其他腦缺血癥狀的患者，無創(chuàng)性成像證實頸動脈狹窄超過70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%，且預期圍手術期卒中或死亡率應小于6%，以及頸動脈狹窄程度大于70%的無癥狀患者，且預期圍手術期卒中或死亡率應小于3%均應給予積極的血運重建治療。對于選擇CEA還是CAS進行頸動脈狹窄病變的治療，臨床醫(yī)生不僅應該考慮到對于兩種治療手段自身操作的熟練程度，而且應該依據(jù)兩種治療手段各自對應的適應證。隨著醫(yī)學的進步以及對疾病認識的深入，人們發(fā)現(xiàn)通過生活方式的改變，調整飲食結構和生活方式，接受恰當?shù)乃幬镏委煟糠诸i動脈斑塊是可以逆轉，縮小甚至消失的。通過比較高強度他汀和低強度他汀藥物治療后斑塊體積大小的變化，發(fā)現(xiàn)高強度他汀可以延緩動脈粥樣硬化進展，甚至逆轉斑塊。頸動脈斑塊的形成是在諸多危險因素協(xié)同作用下導致的。隨著年齡的增長，機體逐漸出現(xiàn)自我更新能力的降低及功能的紊亂，血管內皮細胞的更新及修復能力降低，同時吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等其他危險因素協(xié)同損傷血管內皮功能，導致了動脈粥樣硬化斑塊的形成。若要做到預防頸動脈斑塊，需避免形成頸動脈斑塊的危險因素，堅持健康的生活方式，合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理健康；控制血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平；定期體檢喲~2023年12月16日
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魏衡副主任醫(yī)師 湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院 神經(jīng)內科 今天在門診又碰到幾個病友啊，拿一個那個超聲的報告來問，說衛(wèi)醫(yī)生，我發(fā)現(xiàn)了有頸動脈斑塊，是不是馬上要腦梗了，是不是要吃他汀類的藥物，其實啊，今天跟大家再講一講，首先你要看你這個斑塊的大小，是穩(wěn)定或者是不穩(wěn)定，如果這個斑塊不大，長度呢，一般在一公分以內，是個穩(wěn)定斑塊，你又沒有一些腦梗的癥狀，也沒有一些三高疾病，這個時候啊，你通過改善生活飲食方式就可以了，然后定期一定要復查一下這個頸動脈超聲，它這個斑塊呀，有沒有進展。第二種情況，如果說斑塊是個不穩(wěn)定斑塊，也就是那個超聲報告上會寫是一個低回聲或者是混合回聲的斑塊，這都是不穩(wěn)定斑塊，或者呢，狹窄率啊，在50%以內，但是呢，你又有一些腦血管病的一些癥狀，這個時候是需要服用他汀類的藥物，將你的低密度脂蛋白呀控制在1.8以內，還要定期的去復查這個超聲，看一下斑塊呀有沒有進展。 還有第三種情況，也是你這個斑塊造成的頸動脈的血管的狹窄啊，超過了50%，你又有一些腦梗的癥狀，或者是單純的狹窄超過了70%，這個時候通過藥物治療效果不好，是要通過介入的手段，比如說第一種就是在我們的頸動脈放一個支架來解除這個狹窄，然后還有另外一種情況，就是通過外科手術將這個2023年12月01日38
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呂從改副主任醫(yī)師 石家莊市婦幼保健院 內科 近期門診遇到幾位患者，因為檢查頸動脈彩超發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊就開始服用阿司匹林。其實這種做法是不正確的。那么針對頸動脈斑塊的人群到底應該不應該吃阿司匹林呢？???如果彩超提示動脈斑塊很大，導致頸動脈狹窄超過50%(可進一步查頸動脈CTA)，這部分人群建議服用阿司匹林。如果斑塊不大，沒有形成明顯狹窄，并且沒有明確的冠心病和腦血管病，這種情況是不推薦服用阿司匹林的。還有一種錯誤的說法:吃阿司匹林能預防頸動脈斑塊，這是不正確的。阿司匹林是抗血小板藥物，并不是預防動脈斑塊的藥物。血小板是人體內最小的血細胞，負責止血。血小板有四個功能:1、粘附功能，即血小板具有粘附其他物質表面的能力。2、聚集功能，指血小板之間相互粘附，并且形成血凝塊，從而參與到止血的過程中幫助止血。3、釋放功能，血小板可釋放多種凝血物質，促進血管收縮，促進凝血過程，并起到止血作用。4、收縮功能，當血小板聚集在一起形成血塊時，血小板會通過收縮進一步減少血凝塊，同時形成血清，加速凝血過程。我們的血液中都有血小板，正常情況下，這些血小板彼此之間互不干擾，但是，一旦血管發(fā)生破裂，就會釋放出一些化學物質，激活血小板，血小板激活后就會“抱團”，聚集到一起，形成血塊，堵到血管破口處，發(fā)揮止血的作用。這是人體的一種保護機制。但是，血小板也可以干壞事兒。如果動脈中形成了斑塊，斑塊有可能會破裂。一旦斑塊破裂，也可以激活血小板，導致很多血小板聚集到一起，在血管內形成一團血凝塊，并堵塞血管，這就是血栓形成。大多心梗、腦梗就是這樣發(fā)生的。那阿司匹林到底起什么作用呢？阿司匹林的主要作用是抗血小板，也就是抑制血小板聚集。服用阿司匹林的人，一旦動脈血管內的斑塊破裂，血小板互相聚集到一起的能力減弱，就不容易形成血栓，也就不容易發(fā)生心梗和腦梗了。通過以上的講解大家不難理解這個道理，阿司匹林是不能預防動脈斑塊形成的，但是可以預防動脈內血栓形成。阿司匹林是一把雙刃劍，既有助于預防血栓形成，相反的又可能增加出血風險（如消化道出血、腦出血等），因此用藥時一定要權衡利弊。如果通過臨床評估病人發(fā)生血栓的風險很大，那使用阿司匹林利大于弊；如果發(fā)生血栓的風險很小，就可能弊大于利了。提醒:是否需要服用阿司匹林需要由醫(yī)生全面評估后決定，自己千萬不要盲目服藥以免發(fā)生不可挽回的意外。2023年11月25日125
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 有癥狀或無癥狀頸動脈狹窄的血運重建動脈粥樣硬化多發(fā)生于頸動脈分叉處，累及頸總動脈遠端和頸內動脈近端；少見的是頸總動脈起始部和頸內動脈顱內段海綿狀段受累。頸動脈狹窄導致卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的最重要機制是動脈粥樣硬化斑塊破裂，隨后局部形成的血栓或斑塊碎片栓塞。斑塊內的炎癥在這一過程中起重要作用，其他公認的卒中機制包括閉塞的頸內動脈顱外段的血栓蔓延或栓塞，以及血流動力學損害(即腦灌注減少)。如果頸動脈狹窄在過去6個月內引起同側眼(短暫性單眼失明或一過性黑蒙或視網(wǎng)膜梗死)或大腦半球(短暫性腦缺血發(fā)作或卒中)的缺血事件，則通常將其定義為有癥狀。當大動脈粥樣硬化被確定為短暫性腦缺血發(fā)作的潛在原因時，在所有原因中發(fā)生早期卒中復發(fā)的風險最高在15~20%的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者中發(fā)現(xiàn)頸內動脈狹窄≥50%的動脈粥樣硬化性頸動脈疾病。然而，在一個病例系列中，在出現(xiàn)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者中，狹窄僅被認為是8%癥狀的根本原因。據(jù)估計，30-79歲的全球頸動脈狹窄患病率男性為1.8%，女性為1.2%。男性患病率為0.5%(30~34歲)~6.9%(75~79歲)，女性患病率為0.3%(30~34歲)~4.3%(75~79歲)。盡管已有大量證據(jù)，但對于有癥狀和無癥狀頸動脈疾病的治療仍存在許多擔憂。藥物治療的改進降低了動脈粥樣硬化相關的發(fā)病率和死亡率，這使人們對頸動脈血運重建對許多患者的益處提出了質疑。然而，除了測量狹窄程度之外，對動脈粥樣硬化斑塊形態(tài)進行影像學檢查已經(jīng)改善了對卒中風險患者的識別，這些患者更有可能從頸動脈血運重建中獲益，包括一些以前未被認為有卒中風險的人。最后，盡管在有癥狀的頸動脈狹窄的頸動脈內膜切除術和支架置入術之間的選擇是由許多隨機試驗提供的證據(jù)，但自這些試驗實施以來，頸動脈支架置入術在過去十年中取得了重要的技術進步。支架置入術在無癥狀頸動脈狹窄中的作用尚不確定。人們擔心，許多接受頸動脈血運重建的患者并無良好的獲益證據(jù)。有癥狀頸動脈狹窄的血運重建在上個世紀的最后20年，有癥狀的頸動脈狹窄患者接受頸動脈內膜切除術的益處得到證實。在北美有癥狀頸動脈內膜切除術試驗(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial,NASCET)中，有癥狀頸動脈重度狹窄(管腔狹窄≥70%)患者的2年同側卒中(包括圍手術期事件)風險從26%降低至9%(p<0·001)，中度狹窄患者(50-69%)在5年后也觀察到中度獲益，卒中風險從22.2%降低到15.7%(p=0.045)。在歐洲頸動脈手術試驗(EuropeanCarotidSurgeryTrial,ECST)中，動脈內膜切除術僅在有癥狀的、頸動脈狹窄≥80%的患者中預防卒中，但兩項試驗對血管造影狹窄程度的測量結果不同。在對NASCET、ECST和較小的退伍軍人事務部試驗(使用NASCET方法重新分析了ECST血管造影)進行的匯總分析中，動脈內膜切除術使重度(≥70%)狹窄患者的5年絕對危險度降低了15.9%，使中度(50%~69%)狹窄患者的5年絕對危險度降低了4.6%。因此，6例重度癥狀性狹窄患者或22例中度癥狀性狹窄患者不得不在5年后接受手術，以預防1例同側卒中(需要治療的人數(shù))。此外，顱外-顱內搭橋手術并不能有效預防頸動脈閉塞患者的卒中。使用支架進行血管內治療(通常通過股動脈進入)是一種替代選擇。有癥狀的頸動脈狹窄患者接受頸動脈支架置入術和頸動脈內膜切除術的風險和獲益已經(jīng)在幾項隨機試驗中進行了比較。有癥狀重度頸動脈狹窄患者的動脈內膜切除術與血管成形術比較(EVA-3S)試驗在納入527例患者后提前終止，因為支架組的手術(30天)卒中或死亡風險高于動脈內膜切除術組(9.6%對3.9%)。支架支持的經(jīng)皮頸動脈血管成形術與頸動脈內膜切除術(Stent-SupportedPercutaneousAngioplastyofTheCarotidArteryversusEndarterectomy,SPACE)試驗納入了1,214例患者，報告了相似的手術相關卒中或死亡風險——支架組7.4%，頸動脈內膜切除術組6.6%，但根據(jù)其設計，該試驗無法證明支架的非劣效性。包括1,713例患者的國際頸動脈支架置入術研究(InternationalCarotidStentingStudy,ICSS)報告，支架組的手術相關卒中或死亡風險顯著高于動脈內膜切除術組(7.4%對3.4%;風險比為2.16,95%CI1.40~3.34;P=0.0004)。在北美頸動脈內膜切除術與支架置入術比較試驗(NorthAmericancarotidRevascularizationEndarterectomyversusStentingTrial,CREST)納入的1,321例有癥狀頸動脈狹窄患者中，支架置入術組的手術相關卒中或死亡風險(6.0%)低于既往試驗，但仍高于動脈內膜切除術組(3.2%;HR為1.89,95%CI為1.11~3.21;p=0·02)。2020年更新的一篇關于頸動脈支架置入術與動脈內膜切除術比較的Cochrane系統(tǒng)綜述和薈萃分析納入了8項試驗的數(shù)據(jù)，包括上述大型試驗。對共5184例有癥狀頸動脈狹窄患者的分析顯示，支架置入術和動脈內膜剝脫術的手術相關卒中或死亡的平均風險分別為7.3%和4.4%，導致隨機效應比值比(OR)為1.74(95%CI1.30~2.33;P=0.0002)，在納入試驗的總體人群中，動脈內膜切除術的效果較好。無癥狀頸動脈狹窄的血運重建在無癥狀頸動脈狹窄≥60%的患者中，在無癥狀頸動脈粥樣硬化研究(asymptomaticcarotidAtherosclerosisStudy)和無癥狀頸動脈外科手術試驗(asymptomaticcarotidSurgeryTrial,ACST)中，頸動脈內膜切除術將藥物治療的5年累積卒中風險從約11%降低至約6%，這意味著5年內預防1例卒中需要治療的人數(shù)為20。在CREST納入的1,181例無癥狀頸動脈狹窄患者中，支架置入術和動脈內膜切除術在手術相關卒中或死亡風險方面無顯著差異(2.5%vs1.4%)，納入1,453例患者的無癥狀頸動脈試驗1(AsymptomaticCarotidTrial1,ACT-1)報告，支架組和動脈內膜切除術組的手術中卒中或死亡風險分別為2.9%和1.7%，差異無統(tǒng)計學意義。第二項無癥狀頸動脈手術試驗(SecondAsymptomaticCarotidSurgeryTrial,ACST-2)于2021年8月發(fā)表了初步結果，該試驗納入了3,625例無癥狀頸動脈狹窄患者，結果將支架置入術與動脈內膜切除術治療無癥狀頸動脈狹窄的證據(jù)增加了一倍以上。在支架組和動脈內膜切除術組中，手術相關卒中或死亡的風險分別為3.7%和2.7%，手術致殘性卒中或死亡的風險分別為0.9%和1.0%。一般而言，在這些試驗中，支架置入術和動脈內膜切除術的術后卒中風險無顯著差異?，F(xiàn)代藥物治療可降低卒中風險，這可能使許多無癥狀頸動脈狹窄患者不再需要血運重建，也可能使一些有癥狀頸動脈狹窄患者不再需要血運重建。然而，與手術相關的頸動脈血運重建風險也有所下降。卒中風險的下降促使數(shù)項正在進行的試驗在最佳藥物治療的背景下研究頸動脈血運重建與單純藥物治療的當前益處。附：正在進行的頸動脈血運重建的隨機試驗第二項無癥狀頸動脈手術試驗(試驗注冊ISRCTN21144362)：無癥狀頸動脈狹窄支架置入術與內膜切除術的比較；2008—2020年招募了3,625例患者，隨訪仍在進行中。33個國家的130個研究中心第二項歐洲頸動脈外科試驗(試驗注冊ISRCTN97744893)：血運重建與單純優(yōu)化藥物治療對無癥狀或中低危癥狀性頸動脈狹窄的療效比較；2012—2019年共納入429例患者，隨訪仍在進行中;歐洲和加拿大的23個研究中心無癥狀頸動脈狹窄的頸動脈血運重建和藥物管理試驗(試驗注冊NCT02089217)：兩項平行試驗：對于無癥狀的頸動脈狹窄，頸動脈支架置入術與單獨最佳藥物治療的比較，以及頸動脈內膜切除術與單獨最佳藥物治療的比較；患者招募自2014年開始，目標人群為2,480例患者；米國、加拿大、以色列和西班牙的157個研究中心動脈內膜切除術聯(lián)合優(yōu)化藥物治療(OMT)與單純OMT在同側卒中風險高于平均風險的無癥狀重度動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄患者中的比較(試驗注冊NCT02841098)：無癥狀頸動脈狹窄且存在與卒中風險增加相關的影像學特征患者的動脈內膜切除術與單純最佳藥物治療的比較；患者招募自2019年開始，目標人群為700例患者;法國23個研究中心2023年11月21日35
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 我是否應該吃阿司匹林?（請自己對照檢查）有人查體發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊就吃阿司匹林，有人心電圖T波低平而沒有其他心臟病的依據(jù)就吃阿司匹林，還有人發(fā)生不典型的胸悶就吃阿司匹林，這都是錯的?。。“⑺酒チ质欠乐涡哪X血管病最常用的藥物之一，也是一種家喻戶曉的藥物。很多研究發(fā)現(xiàn)，在我國不規(guī)范使用阿司匹林的情況較為常見，很多應該長期服用阿司匹林治療的人沒有用藥，也有一些不應該用藥的人卻長期吃著阿司匹林。誰應該吃、誰不應該吃阿司匹林？這要由醫(yī)生判斷，不能自作主張。阿司匹林是好藥，但也是一把雙刃劍，用的正確可以有效預防心腦血管事件（如心梗、腦梗），用的不正確則有可能增加出血風險（如胃腸道出血、腦出血）。誰應該用阿司匹林呢？如果已經(jīng)確診了冠心?。ㄌ貏e是心梗）、腦梗死/短暫腦缺血發(fā)作、頸動脈或下肢動脈明顯狹窄（狹窄超過50%），只要沒有禁忌證，都應該長期服用阿司匹林。沒有心腦血管病的人，確定是否需要吃阿司匹林更為復雜。首先，年齡＜40歲、或＞70歲的人，只要沒有心腦血管病，一般不宜服用阿司匹林。無論任何年齡，只要存在出血高危因素（包括正在使用增加出血風險的其他藥物，胃腸道出血、消化道潰瘍或其他部位出血病史，血小板減少，凝血功能障礙，嚴重肝病，慢性腎病4~5期，未根除的幽門螺桿菌感染，未控制的高血壓等），如果沒有確診心腦血管病變和頸動脈、下肢動脈疾病，都不應該吃阿司匹林。如果年齡在40-70歲之間，沒有心腦血管病并且沒有上述出血高危因素，需要認真評估是否使用阿司匹林治療。以下7個因素需要記住：1.高血壓；2.糖尿??；3.血脂異常（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）；4.吸煙；5.早發(fā)心血管病家族史（父母發(fā)病年齡<50歲）；6.肥胖（BMI≥28kg/m2）；7.冠脈鈣化評分≥100或非阻塞性冠脈狹窄（<50%）。這7個危險因素中只要具備3點或更多，可以考慮服用阿司匹林預防心腦血管病。但是這些人不急于用藥，應該先治療這些危險因素，例如降壓、降膽固醇、戒煙、減重等。如果經(jīng)過幾個月的干預這些因素得以糾正，再次評估危險因素不夠3點了，就不需要用阿司匹林治療了。各位讀者可以根據(jù)上面的原則自己評測一下，看看自己是否需要用藥？需要反復強調的是，用不用藥最終要由醫(yī)生決定，因為這個問題專業(yè)性很強，不能擅作主張。來源郭藝芳心語2023年11月12日602
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郭宇鵬副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 嗯，頸動脈斑塊形成沒有癥狀，嗯，這種如果沒有癥狀，而且比如說狹窄，它可能在百分之七八十以下的話，嗯，不需要治療啊，不需要治療，只需要口服藥物，比如說常用的他汀類藥物來穩(wěn)定斑塊，呃讓這個斑塊不繼續(xù)長大，不破啊，不產生栓子就可以。 啊，當然如果頸動脈斑塊呃比較大，比如血血管已經(jīng)堵塞了90%以上了，那我們就需要做一個，嗯，頸內動脈的內膜剝脫啊，或者我如果位置比較高的話，可能就需要做放支架，甚至說做血管搭橋的這種手術，但是如果說你只是只是斑塊形成。 沒有癥狀啊，管腔狹窄也不是很厲害的話，是不需要手術治療的啊，可以用一些嗯藥物啊，穩(wěn)定斑塊，讓它不再擴大，或者說斑塊破不破裂啊就可以了。2023年11月09日51
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楊駿主治醫(yī)師 南昌縣人民醫(yī)院 內科 近年來，中國人頸動脈有異常的人數(shù)呈顯著上升趨勢，最新的中國慢性前瞻性研究[1]?顯示，有1/3的中國成年人有不同程度頸動脈粥樣斑塊，隨著年齡增長，發(fā)病率越來越高，男性多于女性。頸動脈粥樣硬化一般從青春期開始逐漸發(fā)生，40歲后變得明顯，到了60歲，幾乎人人都有不同程度的頸動脈斑塊。讓我們一起看看頸動脈硬化及斑塊究竟是怎么一回事呢？是否有好的方法進行預防及干預？什么是頸動脈斑塊、頸動脈狹窄、頸動脈硬化，其危害是什么？頸動脈斑塊是頸部的動脈血管動脈硬化后，逐漸加重，進而形成動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化逐漸加重就會形成斑塊。頸動脈斑塊加重就會導致頸動脈血管狹窄，血管狹窄就會導致缺血，引起腦供血不足，甚至缺血性腦梗死。也就是說頸動脈斑塊只是頸動脈粥樣硬化的一部分。頸動脈斑塊通過超聲就能發(fā)現(xiàn)，正常情況下，頸動脈內-中膜厚度（IMT）約為?0.8mm~1.0mm。當其數(shù)值?>1.0mm就被稱之為IMT增厚，當其數(shù)值?>1.5mm則稱之為頸動脈斑塊。大量研究表明，頸動脈斑塊更容易發(fā)生在頸動脈分叉及起始段，主要是因為這里血流速度緩慢，脂質及炎性物質容易發(fā)生沉積，最終形成斑塊。中國卒中防治報告（2018）顯示[2]，50%~75%的缺血性卒中由頸動脈病變所致，嚴重時可危及生命。2021年發(fā)表在《美國心臟病學會雜志》（JACC）[3]?上的一項研究顯示，頸動脈粥樣硬化斑塊中斑塊內出血的存在是卒中和冠心病的獨立危險因素?？梢?，頸動脈斑塊和卒中、冠心病有著密切的關系。所以，有頸動脈斑塊的患者應積極治療，預防卒中和冠心病。頸動脈斑塊的分類有哪些？分類一：根據(jù)斑塊穩(wěn)定性1.易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會導致急性腦梗死。形成原因：各種原因導致內皮細胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細胞浸潤、細胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對于預防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒有回聲。2.非易損斑塊?穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強回聲。分類二：根據(jù)血管狹窄程度根據(jù)狹窄程度，可分為<50%的狹窄為輕度狹窄；50~69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄。頸動脈斑塊的危險因素有哪些？2019年一項薈萃分析[4]?探討了頸動脈斑塊的可調控危險因素，研究人員納入了1962年~2018年的76項相關性研究，結果顯示9種危險因素與頸動脈斑塊的存在有顯著相關性：高脂血癥、高同型半胱血癥、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征、高甘油三酯血癥、糖尿病、高低密度脂蛋白血癥。其中4種危險因素（高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高血壓和高尿酸血癥）可使頸動脈斑塊的風險提高至少30%。所有的斑塊均需要治療嗎？?狹窄超過50%的，應在醫(yī)生指導下接受藥物治療；?狹窄小于50%的，沒有合并其他疾病，可以先通過健康生活來控制；?狹窄沒有超過50%的，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險因素的，同時經(jīng)過血脂檢查發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）>2.6mmol/L的，需要服用藥物來控制；??狹窄程度超過70%，根據(jù)具體情況考慮手術治療。無癥狀易損斑塊：無論血脂是否異常，建議使用藥物治療，使LDL-C<1.8mmol/L；無癥狀非易損斑塊：控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關危險因素即可。有哪些治療手段？1.藥物治療——他汀類及抗血小板類藥物1）他汀類藥物——最基礎他汀類藥物是調節(jié)血脂藥，可以降低血液中LDL-C。LDL-C是斑塊脂質核心的主要成分，在降低之后，就可以抑制斑塊的生長。且他汀類藥物可以改善血管內皮的代謝，使斑塊中脂質核心的密度變大，體積變小，讓斑塊變得更「硬」更結實，從而不容易破潰。2）抗血小板藥物當斑塊破潰時，抗血小板藥物就會抑制血小板聚集，避免激活纖維蛋白，從而預防血栓形成。目前來說，若患者存在明顯的頸動脈狹窄（狹窄≥50%），一般應服用阿司匹林（75~150mg/d）；若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度<50%，則需要結合患者所存在的其他心血管危險因素確定是否需要服用阿司匹林。此類患者若具有以下≥3種危險因素，且無法有效糾正這些危險因素時，則建議用阿司匹林（75~150mg/d）：?男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；?得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓<150/90mmHg）；?糖尿病；?高膽固醇血癥（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）；?肥胖（體質量指數(shù)≥28）；?早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性<55歲，女性<65歲發(fā)?。?；?吸煙。另外，出血風險增加的患者（如正在使用抗凝藥、消化道出血病史、血小板減少癥等），在未糾正時應避免服用阿司匹林。2.手術治療——頸動脈內膜切除術（CEA）和頸動脈支架成形術（CAS）絕大部分頸動脈狹窄都不需要手術治療，當狹窄嚴重到一定程度影響大腦正常血液供應，才需要評估后決定是否手術。常用的手術方法有兩種：1）頸動脈內膜切除術（CEA）適應于有癥狀的頸動脈狹窄，無創(chuàng)檢查狹窄≥70%或血管造影狹窄≥50%；或沒有癥狀但血管造影狹窄≥70%。2）頸動脈支架成形術（CAS）即在頸部血管放支架，利用支架把狹窄的血管管腔給撐起來，與心臟冠狀動脈放支架是一個道理。然而，以上的治療方式只是醫(yī)療干預，生活方式的干預對頸動脈斑塊的預防很重要！健康的生活方式調節(jié)有哪些呢？不管頸動脈斑塊的狹窄程度有沒有超過50%，都需要堅持長期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動脈斑塊的加重。甚至可以說沒有頸動脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預防的作用，對于發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊的人，更應該健康生活。①合理飲食多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。②戒煙、限酒抽煙會促使冠狀動脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。③適當進行運動鍛煉，睡眠要規(guī)律可以進行快走、慢跑等溫和的有氧運動，但要循序漸進，因人制宜，不要超負荷運動，少熬夜。④對基礎疾病積極進行治療糖尿病患者嚴格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。⑤定期檢查特別是超過50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動脈超聲。經(jīng)上述積極治療后動脈斑塊可能縮小或消失嗎？只要在醫(yī)生指導下堅持合理治療，部分斑塊可以縮小甚至完全消退。ASTEROID的研究[5]，結果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)生活方法干預及積極治療后LDL-C降低53%，有78%的患者斑塊實現(xiàn)了逆轉。另一項名為SATURN的研究[6]?也發(fā)現(xiàn)，將LDL-C降到1.6mmol/L，冠狀動脈斑塊出現(xiàn)明顯縮小。小結總之，不健康的生活方式和不重視高血壓、糖尿病、高脂血癥是加速加重動脈粥樣硬化引起頸動脈斑塊的主要原因，對于頸動脈斑塊必須是預防為主。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的頸動脈斑塊，一般建議超過狹窄50%的時候需要吃藥，藥物以他汀和抗血小板藥物為主，但應視具體而定?？偨Y：頸動脈斑塊及頸動脈硬化是目前中老年人的常見病、多發(fā)病，也是目前的一個熱點。流行病學：調查顯示，我國有將近2億人患有頸動脈斑塊病，40歲以上的成人動脈斑塊的檢出率是40%，60歲以上老人頸動脈斑塊的檢出率是90%。分類：臨床上，常把頸動脈斑塊導致頸動脈管腔狹窄的嚴重程度分為四級，分別是輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞。輕度狹窄，指頸動脈管腔內徑縮小不到50%；中度狹窄，指頸動脈管腔的內徑縮小50%～69%；重度狹窄，頸動脈管腔的內徑縮小70%～99%；頸動脈閉塞，指頸動脈斑塊導致頸動脈的血流完全閉塞不通。研究表明，頸動脈內中膜的厚度每增加0.1mm，患心肌梗死的危險就會增加10%到15%，患腦卒中的危險會增加13%到18%。危害：如果在頸動脈上發(fā)現(xiàn)了一個動脈粥樣硬化斑塊，那么，全身其他部位的中小動脈，如冠狀動脈、腦顱動脈、腎動脈、下肢動脈等，可能都已經(jīng)出現(xiàn)了類似的病變——動脈粥樣硬化，或者都離發(fā)生動脈粥樣硬化不遠了。意義：所以，防控頸動脈斑塊，不但能阻止腦中風的發(fā)病，同樣能降低和阻止冠心病、心肌梗死、腎動脈硬化、尿毒癥、下肢動脈粥樣硬化閉塞癥、截肢的發(fā)生和發(fā)展。治療：頸動脈斑塊的防治應從病因入手，阻止穩(wěn)定性斑塊向易損斑塊的轉化。同時要控制穩(wěn)定性斑塊的生長，減輕頸動脈的狹窄程度，縮小斑塊。治療要注重個體化的原則，頸動脈支架置入及內膜的手術治療不是常規(guī)的治療措施，要在多學科會診的指導下實施。2023年11月05日84
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張根明主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 神經(jīng)內科 還有一個粉絲問到了頸動脈斑塊應該吃哪些藥，可以吃阿托和他汀嗎？頸動脈斑塊提示有動脈粥樣硬化，而頸部動脈呢，是非常大的血管，呃，是給腦部供血的主主要血管，我們能夠查到斑塊，說明我們有腦血管病的風險，有可能得腦梗，所這種情況下呢，要積極的治療，那該吃哪些藥呢？因為我們知道他原因是什么，就頸動脈斑塊呢，它的成因跟血脂密切相關，和血糖、血壓成因，半胱酸和各種的破壞血管的危險因素啊密切相關，所以呢，我們要綜合評估到底是什么原因引起的斑塊，然后根據(jù)個體的差異啊，需要降脂就降脂，需要降壓就降壓啊，綜合來管理啊，特別提到這一條，如果是一種不穩(wěn)定性斑塊，還需要吃，比如說抗血板藥阿司匹林啊，氯吡格雷。經(jīng)過綜合治療，斑塊通常能夠。 穩(wěn)定，恢復血管的健康。2023年10月08日67
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