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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 頸動脈的治療主要有頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）頸動脈支架置入術(shù)（CAS）兩種術(shù)式CEA術(shù)前后抗血小板藥物應(yīng)用：推薦術(shù)前單一抗血小板治療阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），降低血栓形成機會，不推薦大劑量應(yīng)用抗血小板藥；??術(shù)中在動脈阻斷?5?分鐘前給予肝素抗凝使活化凝?血時間或活化部分凝血活酶時間延長?1.5?倍以上；???術(shù)后至少使用單一抗血小板藥物?4?周。??此外，圍術(shù)期還可根據(jù)患者情況選用西洛他唑、沙格雷酯、貝前列素鈉片等藥物。CAS術(shù)前后抗血小板藥物應(yīng)用：建議?術(shù)前至少4～5?天使用阿司匹林（100～300mg/d）?加氯吡格雷（75mg/d）進行雙聯(lián)抗血小板治療；或者在術(shù)前?4～6?小時前服用氯吡格雷（300～600mg）。????術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少服用?4?周，如果合并冠心病和再狹窄的危險因素建議延長至?3?個月。建議長期服用低劑量阿司匹林（75～100mg/d）。對于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其他抗血小板藥物如西洛他唑、沙格雷酯、貝前列素鈉、替格瑞洛等替代。降脂藥物（他汀類）的使用貫穿全程.（詳見他汀的用法）參考文獻：「中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.?頸動脈狹窄診治指南[J].?中國血管外科雜志（電子版）,2017,9(3):169-175.DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2017.03.003.」2023年10月07日
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 頸動脈斑塊通常是頸動脈粥樣硬化的表現(xiàn)，好發(fā)于頸總動脈分叉處，如果頸動脈斑塊過大或者斑塊脫落會有很大的危害性。因為頸動脈斑塊增大，可能會造成頸動脈的狹窄，從而引起大腦的血供不足，或者頸動脈的斑塊脫落形成了栓子，栓子會隨著血流進入大腦，導(dǎo)致顱內(nèi)動脈的栓塞的發(fā)生，因此頸動脈斑塊很可能會導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生。建議：1、如果病人有高血壓、糖尿病，首先應(yīng)該對癥治療，控制好血壓、血糖。高血壓病人應(yīng)該遵醫(yī)囑服用降壓藥物，如美托洛爾、苯磺酸左旋氨氯地平等；高血糖病人應(yīng)該遵醫(yī)囑服用降血糖的藥物如二甲雙胍緩釋片、格列齊特緩釋片等。2、抗血小板治療。如果病人有頸動脈斑塊可以服用一些抗血小板凝聚的藥物，這樣可以明顯的降低缺血性腦血管疾病的發(fā)病概率，如服用氯吡格雷、阿司匹林腸溶片等藥物。3、降脂治療。高脂血癥是頸動脈斑塊的誘發(fā)因素之一，所以病人必須進行降脂治療，以穩(wěn)定斑塊從而可以降低缺血性腦卒中的發(fā)病率。如服用阿托伐他丁、辛伐他丁等他汀類藥物。4.手術(shù)治療，建議到血管外科門診就診。飲食注意：有頸動脈斑塊的病人應(yīng)該清淡飲食，可以多吃一些蔬菜、水果等高營養(yǎng)的食物。一定要少吃或者不吃高糖食物、高脂肪以及高膽固醇食物如巧克力、汽水、肥肉、蛋黃等。2023年10月05日1291
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沈成興主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心內(nèi)科 還有一個問題啊，頸動脈斑塊如何治療？ 頸動脈斑塊，頸動脈斑塊點，呃。 很多人現(xiàn)在超聲查一查以后頸動脈都有斑塊，這個提示你需要注意的危險因素。 但是大概率，記住大概率啊，沒什么大不了的事兒，有的人會擔(dān)心這斑塊會不會掉下來，一個是不大會掉下來啊，第二個提示你要控制你的危險因素，血脂和血壓。 為塊形成，就是這樣的，血壓血脂起塊形成，才講了們么傷，然后斑塊怎么形成。 但是。 不用要。 定期復(fù)查，無需緊張啊，不能做不能做那個頸動脈的按摩，有的人啊，去去做這種按摩那種按摩，如果按摩的頸動脈這一塊啊，我覺得要小心。 剛才那個現(xiàn)在那個八八個月的。2023年09月10日90
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 這個呢是一個動脈疾病，頸動脈斑塊，0.5乘0.17啊，一般來講呢，這個0.5是一個長度，0.17是一個厚度，呃，這個。 厚度呢，就是超過一毫米啊，就是0.1個厘米，就屬于這個內(nèi)膜增厚或者斑塊，它這個0.17斑塊是稍微的明顯一些，呃，但是考慮到這個年齡和這個斑塊的厚度呢，呃，目前還不需要手術(shù)啊，一般我們手術(shù)的指數(shù)呢，就是這個頸動脈狹窄超過50%。 同時伴有癥狀，頭暈啊，暈倒啊，黑厥呀，腦梗啊，或者是超過70%沒有癥狀，這個才是一個手術(shù)的指疼，做頸動脈內(nèi)膜剝脫，或者是做支架。 呃，但是有斑塊建議查一下血脂，甘油三酯，膽固醇低密度啊，如果是高的話，建議吃什他汀啊，或者是同時服用阿司匹林這類的藥物來預(yù)防斑塊的進步發(fā)展。2023年09月03日72
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朱磊副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 血管外科 大家好，天天向上講壇又和您見面了，我是華山醫(yī)院血管外科的朱醫(yī)生，有不少頸動脈硬化狹窄的患者在門診咨詢醫(yī)生啊，我這個情況是不是不用開刀??？來吃吃藥行不行？我臨床仔細觀察觀察可以嗎？呃，事實是這樣的，頸動脈硬化是血管老化的一種表現(xiàn)，呃，可能每一個老年人都難逃這一過程，無非是發(fā)病早一點，晚一點，輕一點，重一點而已。對于那些輕癥的患者，呃，完全可以進行臨床觀察，或者是通過藥物治療來延緩它的發(fā)展。呃，當(dāng)然我們還要控制我們發(fā)病的危險因素，高血壓、糖尿病、高血脂這些基礎(chǔ)問題也要控制好。那么對于那些重度狹窄，也就是狹窄程度超過70%以上的，或者是合并有腦缺血癥狀的中度狹窄的患者，那么這里指的中度狹窄就是超過50%以上的狹窄合并腦。 缺血癥狀是指那些反復(fù)出現(xiàn)啊，黑蒙、暈厥，或者是短暫性的肢體偏側(cè)的乏力啊，或者是失語而過一會兒又恢復(fù)的這樣的一個情況，那么這些癥狀都是屬于警告性的腦缺血的癥狀，如果有這些癥狀又合并中度以上的狹窄，包括那些重度狹窄的患者，我們認為他們將來出現(xiàn)腦梗的風(fēng)險是比較高的，我們可以簡單的認為這兩類患者在今后的五年當(dāng)中出現(xiàn)同側(cè)大腦缺血性腦梗死的概率大約在30%。換言之，此類患者每三個人2023年08月27日121
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 /前言/頸動脈狹窄的常見原因是動脈粥樣硬化，即頸動脈粥樣斑塊導(dǎo)致的頸動脈管腔狹窄，多發(fā)生于頸總動脈分叉和頸內(nèi)動脈起始段。頸動脈狹窄同側(cè)腦梗死的發(fā)病率高達90%-95%，頸動脈狹窄是引起進行性腦卒中的常見原因之一。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是目前治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。01適應(yīng)證6個月內(nèi)有過短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作史，且同側(cè)頸動脈窄程度＞70%，應(yīng)盡早手術(shù)。近期發(fā)作過TIA或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動脈中度狹窄（50%-69%）的患者，建議實施CEA。進展性腦卒中，且頸動脈狹窄程度≥70%，建議實施CEA。頸動脈狹窄同側(cè)發(fā)作過TIA，且頸動脈狹窄程度≥70%，同時合并冠心病需冠脈搭橋手術(shù)，可考慮同時行CEA手術(shù)。無癥狀患者，頸動脈狹窄程度＞60%的患者，如近期無手術(shù)禁忌可考慮手術(shù)。在符合上述適應(yīng)證的情況下：若頸動脈有潰瘍形成，潰瘍面深且不規(guī)則和有血栓形成應(yīng)盡早手術(shù)；若雙側(cè)頸動脈均有狹窄，有癥狀的一側(cè)應(yīng)先行手術(shù)治療、若雙側(cè)均有癥狀時，狹窄嚴(yán)重的一側(cè)先手術(shù)，在3周后再做另一側(cè)手術(shù)；若一側(cè)頸動脈狹窄、對側(cè)閉塞，則只做狹窄側(cè)手術(shù)。02禁忌證難控制的高血壓，當(dāng)血壓高于180/110mmHg時不宜手術(shù)。因為嚴(yán)重持續(xù)性高血壓，手術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血、心肌梗死、腦梗死等。心肌梗死后6個月以內(nèi)的患者手術(shù)死亡率明顯增加。心絞痛的發(fā)生影響心臟收縮，同樣也增加了手術(shù)的危險性。慢性腎衰竭、嚴(yán)重肺功能不全、肝功能不全，不能耐受手術(shù)者。特別肥胖、頸強直者，因體位限制，手術(shù)暴露血管困難，易導(dǎo)致局部或全身并發(fā)癥。嚴(yán)重神經(jīng)功能不全。惡性腫瘤晚期。03手術(shù)時機選擇急性缺血性腦卒中在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，對于近期出現(xiàn)癥狀發(fā)作，當(dāng)影像學(xué)檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時，應(yīng)爭取盡早手術(shù)，可以建議于2周內(nèi)手術(shù)；對于TIA或輕微卒中患者，如果沒有早期血管重建術(shù)的禁忌證，可以在癥狀出現(xiàn)2周內(nèi)進行干預(yù)；如為雙側(cè)病變，根據(jù)臨床情況兩側(cè)手術(shù)間隔可以在2-4周，有癥狀側(cè)和（或）狹窄嚴(yán)重側(cè)優(yōu)先手術(shù)。2023年08月23日63
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 腦中風(fēng)、高血壓病、冠心病是本世紀(jì)嚴(yán)重威脅人類健康的三大殺手，其中腦中風(fēng)在我國發(fā)病率較高，并且有極高的致死性和致殘性。病人即使僥幸逃脫死神的魔爪，大多也會遺留腦癡呆、半身不遂甚至全癱等癥狀，給個人及家庭帶來極大的痛苦和包袱。那么如何有效的預(yù)防腦中風(fēng)呢？這一直是醫(yī)務(wù)工作者和廣大患者最關(guān)心的問題。目前醫(yī)學(xué)界廣泛認為——頸動脈粥樣硬化斑塊，是引起腦中風(fēng)的罪魁禍?zhǔn)?！什么是頸動脈斑塊呢？我們把它形象的比喻成血管內(nèi)的“垃圾”。人體就好像一座大房子，血管就好像房子里的下水管道。人吃五谷雜糧，再加上緊張的生活節(jié)奏和長期的吸煙等不良生活習(xí)慣，血管內(nèi)的“垃圾”越來越多，血管彈性漸差，內(nèi)膜增厚，血管內(nèi)逐漸形成粥樣斑塊造成管腔狹窄，最后就像年久失修的房子一樣，下水管道出現(xiàn)阻塞情況。這時候人會出現(xiàn)腦供血不足的表現(xiàn)，如：睡眠差，易醒、多夢、入睡困難；性格反常，易怒、易激動；工作能力下降，記憶力減退；嚴(yán)重還可出現(xiàn)頭暈、頭昏，耳鳴、視物發(fā)黑，步態(tài)不穩(wěn)、身體僵硬等癥狀。如果頸動脈斑塊一旦發(fā)生脫落，就會形成栓子，順血流直上進入腦血管而發(fā)生中風(fēng)。如何發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊呢？首先病人出現(xiàn)上述腦供血不足的表現(xiàn)時，應(yīng)高度重視頸動脈的檢查。另外，隨著生活節(jié)奏的加快，頸動脈硬化逐漸出現(xiàn)年輕化的趨勢，我們見到過30多歲男性出現(xiàn)頸動脈嚴(yán)重狹窄的病例。因此，我們建議40歲以上尤其是長期吸煙史的人群即使沒有癥狀也應(yīng)定期進行頸動脈血管的篩查。其中最簡單、經(jīng)濟、無創(chuàng)的檢查是頸動脈血管彩超，可以較早的發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化病變，并可以大致測量斑塊的大小、評價管腔狹窄的程度。這項檢查手段因其易操作而在絕大多數(shù)醫(yī)院得到廣泛推廣。但是血管超聲檢查受人為主觀因素的影響而可能出現(xiàn)判讀誤差，簡言之就是一個經(jīng)驗豐富的彩超醫(yī)生和一個經(jīng)驗欠缺的彩超醫(yī)生對同一病人頸動脈的判讀結(jié)果可能會出現(xiàn)人為不同。因此，相對更加客觀準(zhǔn)確的頸動脈造影術(shù)和雙源64排螺旋CT血管成像已成為診斷頸動脈狹窄的金指標(biāo)。這些檢查在我們醫(yī)院均可以一次完成。怎樣處理頸動脈斑塊呢？常規(guī)的藥物治療是必不可少的，如抗血小板藥物阿司匹林以及他汀類降脂藥物等。但是對于頸動脈管腔超過50%以上的狹窄，單純的藥物治療是無法解決問題的。這時候我們就要采取手術(shù)和介入的治療方法。目前最常用的是頸動脈的內(nèi)膜切除術(shù)和頸動脈支架植入術(shù)。頸動脈的內(nèi)膜切除術(shù)自1951年Spence首次手術(shù)成功以來已經(jīng)有近60年的歷史，頸動脈支架植入術(shù)目前僅20余年歷史。經(jīng)過國外大宗病例報道、多中心對比研究，目前證明頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)要優(yōu)于頸動脈支架植入術(shù)，能更好解決頸動脈狹窄的問題，這一術(shù)式在美國每年將近開展10萬多例。那么頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)有哪些優(yōu)點呢？第一，此類手術(shù)術(shù)式成熟，操作難度不大，效果確實。第二，手術(shù)創(chuàng)口不大，頸部切口并不影響美觀。第三，費用廉價，此類手術(shù)費用大致在4000—5000元左右，而1個頸動脈支架的費用大約需要8到9萬。第四，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少。減少了因放置支架過程中由于擠壓斑塊而造成小栓子形成、脫落，誘發(fā)腦梗塞的風(fēng)險。經(jīng)詢證醫(yī)學(xué)證明，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)術(shù)中術(shù)后并發(fā)腦梗塞的風(fēng)險要少于頸動脈支架植入術(shù)。第五，手術(shù)重復(fù)性強，頸動脈內(nèi)膜切術(shù)術(shù)后病人即使再次出現(xiàn)狹窄也可繼續(xù)放置支架治療。避免了因先放置支架，術(shù)后造成支架處血栓形成，而無計可施的局面。第六，術(shù)后長期經(jīng)濟負擔(dān)低。此類手術(shù)術(shù)后病人無需像頸動脈支架植入病人一樣長期服用波立維等價格昂貴的抗血小板藥物，家庭經(jīng)濟負擔(dān)低。我們近期曾采用外翻式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療了一例老年頸動脈狹窄病人，術(shù)中自頸動脈剝離出約100px大小筍狀斑塊，術(shù)后病人無任何并發(fā)癥，腦缺血癥狀完全緩解。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)在歐美等國家已經(jīng)廣泛開展，并取得了較好的療效，已成為治療此類疾病的首選方法。其適應(yīng)癥較為廣泛，對于無癥狀頸動脈狹窄（狹窄≥75%）或癥狀性頸動脈狹窄（狹窄≥50%，6個月內(nèi)多次發(fā)生短暫性腦缺血或輕中度腦卒中）均可考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。但是在國內(nèi)，限于觀念和條件的制約，此類術(shù)式開展的很有限。因此國內(nèi)某些學(xué)者認為頸動脈支架優(yōu)越性較高的觀點我們認為是缺乏依據(jù)，有失偏頗。本文謹(jǐn)希望通過宣傳教育，讓更廣泛的患者了解頸動脈斑塊的潛在危害，選擇合適的檢查治療手段，從而達到預(yù)防為主、早期診斷、早期治療的目的，避免腦中風(fēng)的發(fā)生。也希望能通過本文和醫(yī)學(xué)同道進行交流，能更加客觀合理的選擇手術(shù)方式，為患者提供更為合理有效的治療建議，使患者受益最大，從而構(gòu)筑和諧醫(yī)患關(guān)系，共同創(chuàng)造綠色的醫(yī)療環(huán)境。2023年08月19日224
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焦永輝副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 頸動脈狹窄手術(shù)的目的在于擴大血管腔，改善腦供血，降低腦卒中發(fā)生率。目前手術(shù)方法主要有兩種：一是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，另一種是頸動脈支架植入術(shù)。?內(nèi)膜剝脫術(shù)是一個外科手術(shù)，在手術(shù)室完成，在頸部沿頸動脈走行切口，分離肌肉暴露頸動脈，然后切開頸動脈，切除頸動脈斑塊，然后再縫合頸動脈。打個比喻，這個手術(shù)就像一個管道疏通師傅，把血管內(nèi)垃圾清理掉。?支架植入術(shù)是一種介入手術(shù)，在導(dǎo)管室或介入中心完成，術(shù)中穿刺股動脈，利用導(dǎo)絲將支架置于頸動脈狹窄部位，然后釋放支架，支架將斑塊壓扁擠碎在支架下面。這個手術(shù)，雖然斑塊雖然仍在血管腔，但是已經(jīng)被擠碎。2023年08月18日139
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高遠副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心血管內(nèi)科 答案是頸動脈斑塊是可以減小的。部分頸動脈斑塊患者通過長期生活方式大轉(zhuǎn)變，藥物治療是斑塊是可以減小的。動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展與低密度脂蛋白膽固醇的水平及暴露時間成正相關(guān)。REVERSAL研究是首個通過血管內(nèi)超聲評價他汀藥物對斑塊逆轉(zhuǎn)的研究，結(jié)果顯示，低密度脂蛋白膽固醇必須下降至80mg/dl以下才可以減小斑塊。此后多項研究驗證了該研究結(jié)果。薈萃分析進一步明確低密度脂蛋白膽固醇降低的水平越低，粥樣斑塊減小的百分越大。只要低密度脂蛋白膽固醇<1.8mmol/L，斑塊就有可能逆轉(zhuǎn)，且低密度脂蛋白膽固醇降低得越多，斑塊逆轉(zhuǎn)的幅度越大。同時，臨床研究和實踐也發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀己螅话阈枰?8個月以上才能實現(xiàn)斑塊的逆轉(zhuǎn)。最新的研究利用多種腔內(nèi)影像學(xué)手段顯示，將低密度脂蛋白膽固醇降低至1.4mmol/L以下，還可以增加斑塊的穩(wěn)定性。總有患者問：頸動脈斑塊患者當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀妓揭堰_到了1.8mmol/L或1.4mmol/L以下，能不能不吃藥了。答案是不可以。對于頸動脈斑塊的患者，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀妓揭堰_到了1.8mmol/L或1.4mmol/L以下，不能隨意減量，應(yīng)該繼續(xù)長期用藥，只有長期將低密度脂蛋白膽固醇水平保持在低水平才可能實現(xiàn)斑塊的穩(wěn)定與逆轉(zhuǎn)，進而改善患者長期預(yù)后，這是萬里長征。生活方式大轉(zhuǎn)變也是關(guān)鍵因素：管住嘴，邁開腿，減重（需要大家控制好飲食，改善飲食結(jié)構(gòu)，增加運動，減輕體重），戒煙酒，控制血壓，血糖，血脂，避免熬夜，保證充足睡眠，去除精神壓力，避免緊張焦。長期慢性病門診復(fù)查管理也很重要，初期診斷后需要每月到門診查血脂，肝腎功能，肌酸激酶檢查調(diào)整用藥，調(diào)整血脂穩(wěn)定后每3月到6月門診復(fù)查，頸動脈超聲每6月到12月門診復(fù)查。要想頸動脈斑塊減小，趕緊行動起來吧。2023年07月31日208
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