1.阻斷5-HT2A受體：非典型抗精神病藥阻斷中腦-皮質(zhì)通路突觸前膜上的5-HT2A受體，引起多巴胺脫抑制性釋放，激動(dòng)前額皮質(zhì)D1受體，改善陰性癥狀。其阻斷5-HT2A受體由強(qiáng)到弱依次為齊拉西酮＞利培酮＞阿立哌唑＞奧氮平＞氯氮平＞喹硫平，從這一角度看，治療陰性癥狀齊拉西酮、利培酮和阿立哌唑效果較好，奧氮平、氯氮平和喹硫平效果較差。Chang（2008）征募62例長(zhǎng)期服氯氮平無(wú)效或部分有效的精神分裂癥病人，基線簡(jiǎn)明精神病學(xué)量表（BPRS）至少35分或陰性癥狀評(píng)定量表大體評(píng)定項(xiàng)目至少3項(xiàng)大于2分，隨機(jī)雙盲服阿立哌唑（5～30mg/d）或安慰劑，強(qiáng)化治療8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組的主要分析無(wú)顯著差異，但次要分析發(fā)現(xiàn)，阿立哌唑組比安慰劑組對(duì)簡(jiǎn)明精神病學(xué)量表（BPRS）陰性癥狀因子和陰性癥狀評(píng)定量表總分改善更顯著，但不改善陽(yáng)性癥狀。提示阿立哌唑可幫助氯氮平改善陰性癥狀。2.阻斷D1受體：非典型抗精神病藥阻斷前額皮質(zhì)背外側(cè)部的多巴胺D1受體，阻斷越強(qiáng)，改善陰性癥狀效果越差，阻斷D1受體由強(qiáng)到弱依次為奧氮平＞氯氮平＞阿立哌唑＞利培酮＞喹硫平＞齊拉西酮，從這一角度看，治療陰性癥狀齊拉西酮、硫平和阿立哌唑效果較好，奧氮平和氯氮平效果較差。3.選藥參考：陰性癥狀分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中繼發(fā)性是由5種原因引起：⑴陽(yáng)性癥狀（如幻覺(jué)妄想）；⑵抑郁和焦慮；⑶藥物的鎮(zhèn)靜效應(yīng)；⑷藥物的錐體外系反應(yīng)；⑸長(zhǎng)期社會(huì)隔離。排除這5種繼發(fā)原因后，陰性癥狀持續(xù)2年以上，才稱為原發(fā)性陰性癥狀。非典型抗精神病藥不改善原發(fā)性陰性癥狀，只改善繼發(fā)性陰性癥狀。通過(guò)治療陽(yáng)性癥狀改善繼發(fā)性陰性癥狀，可選擇利培酮、奧氮平或氯氮平；通過(guò)緩解錐體外系反應(yīng)改善繼發(fā)性陰性癥狀，可選擇齊拉西酮、喹硫平和氯氮平；通過(guò)治療抑郁和焦慮改善繼發(fā)性陰性癥狀，可選用鎮(zhèn)靜性非典型抗精神病藥（喹硫平或奧氮平），通過(guò)緩解鎮(zhèn)靜效應(yīng)改善繼發(fā)性陰性癥狀，可選用非鎮(zhèn)靜性非典型抗精神病藥（利培酮、齊拉西酮或阿立哌唑）。

早期精神分裂癥分2個(gè)階段：第一階段是以認(rèn)知和陰性癥狀為特征的前驅(qū)癥狀，但無(wú)陽(yáng)性癥狀；第二階段是伴精神病性陽(yáng)性癥狀的首發(fā)性精神分裂癥。1.前驅(qū)癥狀：精神分裂癥在陽(yáng)性癥狀出現(xiàn)以前，可存在類抑郁癥樣的“前驅(qū)癥狀”達(dá)4～5年，如注意力和注意廣度減退、情感淡漠、缺乏動(dòng)力和社交減退，有的病人則永遠(yuǎn)停止在這一階段。利培酮：給有前驅(qū)癥狀且一級(jí)親屬有精神分裂癥史的33～43歲成人服利培酮，可改善陰性癥狀和操作性記憶。給伴偏執(zhí)型或分裂型人格障礙的前驅(qū)癥狀病人（15～30歲）服利培酮，可改善注意力和思維障礙，但不改善社交退縮?？娠@著降低將來(lái)的首發(fā)性精神病發(fā)生率。奧氮平：一些對(duì)照試驗(yàn)將前驅(qū)癥狀定義為衰減的陽(yáng)性精神病癥狀、一過(guò)性精神病癥狀、或伴家族精神分裂癥史的最近功能減退者。奧氮平治療8周，其改善前驅(qū)癥狀效果比安慰劑好。2.首發(fā)性精神分裂癥：一項(xiàng)國(guó)際性隨機(jī)臨床試驗(yàn)給183例首發(fā)性精神分裂癥或精神分裂樣障礙病人服利培酮或氟哌啶醇，根據(jù)臨床狀況調(diào)節(jié)劑量，終點(diǎn)平均劑量分別為6.1mg/d和5.6mg/d，有效率分別為63%和56%，提示兩藥療效相似。一大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)對(duì)首發(fā)性精神分裂癥病人的分析表明，奧氮平明顯降低簡(jiǎn)明精神病量表和陽(yáng)性和陰性癥狀量表總分，其有效率比氟哌啶醇明顯為高。3.難治性精神分裂癥：除氯氮平以外，目前沒(méi)有證據(jù)表明還有哪種藥物治療難治性精神分裂癥病人有效。因?yàn)槁鹊接兄旅粤＜?xì)胞缺乏危險(xiǎn)性，加拿大精神分裂癥指南推薦，至少兩種抗精神病藥嘗試無(wú)效后，才可用氯氮平治療。

1．吸煙率：尼古丁能減輕精神分裂癥的某些認(rèn)知障礙，減輕激越或運(yùn)動(dòng)不能，故精神分裂癥的吸煙率是常人的近2倍（68%：35%），且比常人吸的更猛，從每只煙中吸取更多的尼古丁。但吸煙可產(chǎn)生多環(huán)芳香碳?xì)浠衔铮喹h(huán)芳香碳?xì)浠衔镎T導(dǎo)2E1酶，而誘導(dǎo)2E1酶與吸煙相關(guān)聯(lián)的癌癥危險(xiǎn)性相關(guān)聯(lián)。2．戒煙方法：⑴動(dòng)機(jī)會(huì)談技術(shù)能幫助病人嘗試戒煙；⑵尼古丁替代治療減輕戒煙癥狀；⑶安非他酮（樂(lè)孚亭）增加戒煙率，且不惡化精神病癥狀；⑷非典型抗精神病藥可減少病人的吸煙，氯氮平尤為如此。早期研究報(bào)告，某些病人換成氯氮平，就自發(fā)性減少吸煙或戒煙；最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，氯氮平對(duì)吸煙無(wú)任何重要影響。3.聯(lián)合療法增加戒煙率：⑴動(dòng)機(jī)會(huì)談技術(shù)聯(lián)合尼古丁替代治療；⑵動(dòng)機(jī)會(huì)談技術(shù)聯(lián)合安非他酮；⑶尼古丁替代治療聯(lián)合非典型抗精神病藥。

1.作用機(jī)制：近50%的精神分裂癥病人企圖自殺，約10%的完成自殺，自殺的機(jī)制是中樞5-HT能低下，導(dǎo)致沖動(dòng)性增加；NE低下，導(dǎo)致抑郁，沖動(dòng)加抑郁易引起自殺；DA升高，引起幻覺(jué)妄想，易引發(fā)自殺。氯氮平和奧氮平阻斷α2受體，導(dǎo)致5-HT和NE脫抑制性釋放，降低自殺率；阻斷多巴胺D2受體，改善幻覺(jué)妄想，降低自殺率。2.循證證據(jù)：臨床研究表明，氯氮平通過(guò)緩解陽(yáng)性、陰性、瓦解和認(rèn)知癥狀而改善生活質(zhì)量，降低自殺率約4倍（0.1%～0.2%：0.4%～0.5%），而引起粒細(xì)胞缺乏的死亡率僅為0.025%，故氯氮平治療自殺是利大于弊。臨床研究將奧氮平和氯氮平與典型抗精神病藥相比較，發(fā)現(xiàn)確能預(yù)防自殺。故對(duì)高度自殺危險(xiǎn)的病人可選用氯氮平或奧氮平。

首先就是情緒反常，喜怒無(wú)常，言語(yǔ)雜亂無(wú)章，經(jīng)常因?yàn)橐稽c(diǎn)小事情就大發(fā)脾氣。第二點(diǎn)就是行為怪異，語(yǔ)言表達(dá)異常，說(shuō)話顛三倒四，沒(méi)有邏輯，常人根本無(wú)法理解，不分場(chǎng)合的大喊大叫或者大笑，經(jīng)常外出游蕩，夜不歸宿的。第三出現(xiàn)幻覺(jué)，總能聽(tīng)到耳邊有人跟自己說(shuō)話，或者看到一些常人看不見(jiàn)的東西，想法怪異，認(rèn)為自己有特殊的功能，或者認(rèn)為有外星人等。第四點(diǎn)就是妄想多疑，經(jīng)常覺(jué)得有人在跟蹤自己，有人要害自己，把一些與自己無(wú)關(guān)的事情往自己身上扯。第五點(diǎn)認(rèn)知障礙，注意力不集中，記憶力下降，無(wú)法正常的工作和學(xué)習(xí)。

艾伯維制藥公司的新產(chǎn)品Vraylar-----卡利拉嗪作為RIP類抗精神病藥物除第三代藥物共同具有的優(yōu)勢(shì)外，其強(qiáng)效的D3部分激動(dòng)劑作用成為其治療亮點(diǎn)。D3部分激動(dòng)劑是卡利拉嗪新穎的藥理學(xué)特征，D3作用對(duì)認(rèn)知、情緒、情緒、獎(jiǎng)勵(lì)/藥物濫用以及陰性癥狀具有顯著治療潛力，事實(shí)上，在改善精神分裂癥陰性癥狀方面，卡吡嗪已被證明優(yōu)于D2/5HT2A拮抗劑治療。D3部分激動(dòng)作用的作用機(jī)制在于可阻斷邊緣區(qū)關(guān)鍵的突觸后D3受體，以減少情緒紋狀體的多巴胺過(guò)度活動(dòng)，以及腹側(cè)被蓋皮層/中紋狀體/整合中樞的關(guān)鍵體樹(shù)突突觸前D3受體，增加了PFC區(qū)域多巴胺釋放，改善消極、情感和認(rèn)知癥狀。因此，臨床試驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)表明卡利拉嗪由于其突出的D3作用亮點(diǎn)對(duì)衰退癥狀及情感障礙作用更強(qiáng)。推薦老師：湘雅二院----趙靖平教授，專業(yè)特長(zhǎng)：精神影像，精神基礎(chǔ)研究。

阿立哌唑是精神科第一代“pip”代表藥，目前以日本大冢公司的安律凡效果最好，布瑞哌唑是日本大冢和丹麥靈北制藥共同開(kāi)始的第二代pip藥，兩者機(jī)制類似，但在相同機(jī)制上的作用程度存在區(qū)別。阿立哌唑一種D2/5HT1A部分激動(dòng)劑，由于D2部分激動(dòng)劑的作用，阿立哌唑的運(yùn)動(dòng)副作用相對(duì)較低，但會(huì)出現(xiàn)更多的靜坐不能癥，對(duì)催乳素具有特征性降低作用，它對(duì)5HT2A受體只有中等親和力，阻斷作用屬于中等程度，對(duì)5HTA受體有較高親和力。除了批準(zhǔn)的對(duì)精神分裂癥、躁動(dòng)(肌肉注射)和雙相躁狂/維持(10歲及以上)有效，也被批準(zhǔn)用于各種其他兒童和青少年群體的自閉癥相關(guān)的易怒和圖雷特綜合征。布瑞哌唑作為第二代pip藥與阿立哌唑具有更強(qiáng)的5HT2A拮抗劑，相對(duì)于D2部分激動(dòng)作用來(lái)說(shuō)它的5HT1A部分激動(dòng)劑作用更強(qiáng)大，理論上減少其引起運(yùn)動(dòng)副作用和靜坐障礙的傾向，特別是靜坐障礙方面比阿立哌唑的發(fā)生率更低。臨床被批準(zhǔn)用于治療精神分裂癥，但與阿立哌唑不同的是，brexpiprazole不適用于治療急性雙相躁狂。Brexpiprazole(圖5-57)具有5HTA部分激動(dòng)劑(圖5-33)，與阿立哌唑相比，其結(jié)合5HT1A的效力相對(duì)較高。這些特性在理論上可能有助于抗抑郁作用.兩者區(qū)別歸納：布瑞哌唑在精神病性癥狀改善方面優(yōu)于阿立哌唑，此在外情緒穩(wěn)定作用方面優(yōu)于阿立哌唑，在副作用方面優(yōu)于阿立哌唑，在抗抑郁作用上優(yōu)于阿立哌唑，基本上相當(dāng)于阿立哌唑升級(jí)版。湘雅二院，李凌江教授，專業(yè)特長(zhǎng)：難治性抑郁癥，難治性情感障礙。

精神分裂癥是精神科最為復(fù)雜的疾病之一，其復(fù)雜不只體現(xiàn)在至今不明的生物學(xué)機(jī)制上，更體現(xiàn)在其變化多樣的臨床表現(xiàn)上。盡管近年來(lái)，我們?cè)诰穹至寻Y相關(guān)研究領(lǐng)域取得了諸多可喜的進(jìn)展，但迄今研究中發(fā)現(xiàn)的數(shù)以千計(jì)的生物標(biāo)志物，無(wú)一能應(yīng)用于臨床。目前診斷精神分裂癥，仍依賴于醫(yī)生的臨床觀察。本文將重點(diǎn)講解，精神分裂癥常見(jiàn)的陽(yáng)性癥狀與陰性癥狀，希望幫助大家在“陰”“陽(yáng)”之間更好地理解“分裂”的表現(xiàn)，幫助患者和家屬更早期識(shí)別相關(guān)癥狀，避免不必要的誤診與治療的延誤?！胺至选钡倪M(jìn)程精神分裂癥是一組在感知、思維、情感、行為和認(rèn)知等方面出現(xiàn)異常的重性精神障礙，其主要特征在于現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Φ膿p害及相應(yīng)的行為改變?，F(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?，指的是將主觀體驗(yàn)和客觀現(xiàn)實(shí)區(qū)別開(kāi)來(lái)的認(rèn)知活動(dòng)能力，以客觀現(xiàn)實(shí)來(lái)檢驗(yàn)自己的感知和觀念的能力；是當(dāng)一個(gè)人的感知與觀念和外界現(xiàn)實(shí)發(fā)生矛盾時(shí)，人能夠尊重現(xiàn)實(shí)，而不是執(zhí)著于自己歪曲認(rèn)知的能力。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是能夠區(qū)分什么是真實(shí)的，什么不是，以及能夠準(zhǔn)確的解釋和應(yīng)對(duì)外部刺激。這是區(qū)分正常人和嚴(yán)重精神障礙患者的重要標(biāo)準(zhǔn)。約20%的精神分裂癥患者，經(jīng)過(guò)及時(shí)的規(guī)范化治療，終生只有一次急性發(fā)作；也有不到20%的患者首次發(fā)病即為難治性精神分裂癥。多數(shù)患者則呈現(xiàn)慢性、反復(fù)發(fā)作性病程，典型者會(huì)從青少年期起經(jīng)歷數(shù)月至數(shù)年的前驅(qū)期，然后出現(xiàn)精神病性癥狀群的加重，到達(dá)急性發(fā)作期。經(jīng)過(guò)治療后，精神病性癥狀逐漸緩解，多數(shù)患者可能因?yàn)楦鞣N原因出現(xiàn)癥狀的反復(fù)發(fā)作，直至慢性期或殘留癥狀期?；颊咴诩毙云诳沙霈F(xiàn)不同維度的癥狀群，包括陰性癥狀（negativesymptoms）、陽(yáng)性癥狀（positivesymptoms）、認(rèn)知癥狀、情感癥狀及精神運(yùn)動(dòng)性癥狀等。常見(jiàn)的陰性癥狀陰性癥狀，指與動(dòng)機(jī)、興趣或表達(dá)相關(guān)的正常行為的減少或缺失，通常在精神分裂癥前驅(qū)期已經(jīng)出現(xiàn)。盡管患者通常不會(huì)因?yàn)殛幮园Y狀而就診，但研究發(fā)現(xiàn)，陰性癥狀是精神分裂癥最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀之一。以下五條，是常見(jiàn)的陰性癥狀。01意志減退（最常見(jiàn)）???????由于缺乏動(dòng)機(jī)，患者啟動(dòng)或維持目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)的能力下降。表現(xiàn)為主觀愿望、興趣和目標(biāo)減少，以及自主和有意圖的行為減少。患者可能會(huì)安于現(xiàn)狀，無(wú)所事事，對(duì)前途無(wú)打算、無(wú)追求、不關(guān)心，個(gè)人衛(wèi)生疏于打理等。02快感缺乏（最常見(jiàn)）患者對(duì)一系列活動(dòng)或事件缺乏愉悅的體驗(yàn)。包括在活動(dòng)或事件過(guò)程中的快感缺失，例如進(jìn)行曾經(jīng)熱愛(ài)的足球運(yùn)動(dòng)、滑雪運(yùn)動(dòng)、樂(lè)器練習(xí)時(shí)，覺(jué)得沒(méi)快感；以及對(duì)未來(lái)參與活動(dòng)或事件的快感缺失，例如想到即將要去期待已久的目的地旅游時(shí)，覺(jué)得沒(méi)意思、無(wú)所謂。03?情感平淡/遲鈍????患者的情緒表達(dá)及對(duì)事件的反應(yīng)減少，體現(xiàn)在表情、語(yǔ)言及姿態(tài)上，顯得木訥、呆板。04?社交缺乏????????由于缺乏形成與維持人際關(guān)系的動(dòng)機(jī)或興趣，患者少與家人及親友交往，不主動(dòng)參與社交活動(dòng)。對(duì)家人顯得漠不關(guān)心，有時(shí)家人會(huì)覺(jué)得患者變得自私、只顧自己。05言語(yǔ)貧乏?????????患者表現(xiàn)為言語(yǔ)量及自發(fā)性陳述表達(dá)明顯減少。對(duì)陰性癥狀的評(píng)估是臨床的難點(diǎn)，因其較陽(yáng)性癥狀而言更難鑒別。因此需要長(zhǎng)期觀察，結(jié)合患者以往的情況進(jìn)行縱向?qū)Ρ龋贿€要與同齡人、同樣生活環(huán)境的人進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋拍艿贸鲫幮园Y狀的結(jié)論?！蹲鲎约旱呐杂^者：用禪的智慧療愈生命》

帕利哌酮是done類精神藥物中的貴族身份，不過(guò)使用這個(gè)藥的不一定是“貴族”，不管你是啥身份的人如果有帕利哌酮感覺(jué)療效不錯(cuò)，那下一個(gè)問(wèn)題是如何能長(zhǎng)期承受這種能帶給你不錯(cuò)療效的藥物價(jià)格。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題我很理解，即使口服帕利哌酮每月的費(fèi)用也是不小的壓力，精神病性治療時(shí)間是以5年為一個(gè)單位的，這個(gè)費(fèi)用對(duì)一個(gè)患有精神病性癥狀的人（大概率沒(méi)有工作，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源）來(lái)說(shuō)是非常大的壓力，甚至超出疾病本身給患者帶來(lái)的壓力，如果后期使用帕利哌酮長(zhǎng)效肌注劑型。。。。。。（此處和諧）但是，這個(gè)是有辦法解決的。從單純治療和費(fèi)用的性價(jià)比角度來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題真的真的不難，所謂帕利哌酮就是利培酮的活性代謝產(chǎn)物之一的9-羥利培酮，兩者是母親藥和子代藥的關(guān)系，知道了這個(gè)關(guān)系就好辦了，我們只要知道兩者存在的區(qū)別就OK了。從整體藥物作用看兩者的差距并不是太大，當(dāng)然在某些小方面確實(shí)是有一點(diǎn)區(qū)別，首先是一個(gè)藥代動(dòng)力學(xué)差距，帕利哌酮不經(jīng)肝代謝，而利培酮大部分經(jīng)肝代謝，這個(gè)區(qū)別在于對(duì)某些肝疾病患者會(huì)出現(xiàn)代謝差異，另外在合并用藥時(shí)帕利哌酮不需要規(guī)避大部分精神藥物，而利培酮?jiǎng)t需要避免一些與其自身代謝相關(guān)酶作用的藥物，不過(guò)這個(gè)因素并不太重要，利培酮在合并用藥時(shí)并沒(méi)有太嚴(yán)重的藥物相互作用。第二個(gè)差異也體現(xiàn)在藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面，帕利哌酮是緩釋劑型，而利培酮口服片是速效型，造成兩者在作用時(shí)間上有了差異，不過(guò)這在本質(zhì)上不影響療效，而且帕利哌酮的緩釋作用反而需要在使用時(shí)應(yīng)用更高的藥量，而利培酮?jiǎng)t在常規(guī)范圍藥量就可以，兩者在這方面的區(qū)別是各有利弊。第三個(gè)差異體現(xiàn)在受體結(jié)合力，帕利哌酮和利培酮具有相似的受體結(jié)合特性，帕利哌酮的耐受性、鎮(zhèn)靜作用、直立性低血壓發(fā)生率、運(yùn)動(dòng)副作用與利培酮比較會(huì)更有優(yōu)勢(shì)。以上這些并沒(méi)有出現(xiàn)療效上的差異，在特定患者反而需要利培酮的鎮(zhèn)靜等作用，至于相對(duì)的不良反應(yīng)通過(guò)其它廉價(jià)方案一般都可以得到解決。通過(guò)以上差異分析不難看出兩者不存在療效本質(zhì)上的差異，但價(jià)格相差非常大，尤其對(duì)帕利哌酮（善思達(dá)）的對(duì)比相差幾百倍，長(zhǎng)期的用藥利培酮的性價(jià)比非常高。舉個(gè)形象的例子，過(guò)去經(jīng)濟(jì)困難時(shí)期我們吃的面粉是那種簡(jiǎn)單加工的粗糙黑面粉，現(xiàn)在吃的是精制面粉，有啥區(qū)別呢，粗食更健康。Dr.孫玉濤------推薦國(guó)內(nèi)權(quán)威精神?？漆t(yī)院：北醫(yī)六院（?？婆琶鸑O1），北京安定，北京回龍觀，湘雅二院，華西，浙大附屬精神衛(wèi)生中心，上海精衛(wèi)中心。這些是國(guó)內(nèi)第一梯隊(duì)，北方人想追求高質(zhì)量診治想都不用想，北醫(yī)六院，尤其對(duì)青少年精神問(wèn)題及疑難病例，北醫(yī)六院的老師們決不會(huì)讓人失望。

Cariprazine--卡利拉嗪，是新型抗精神分裂癥藥物代表，2015年上市后以其特殊性的部分激動(dòng)作用引起關(guān)注。與其它藥物不同，它對(duì)血清素2A的阻斷作用很弱，其突出特征是強(qiáng)效的D3部分激動(dòng)作用、D2部分激動(dòng)作用、血清素1A部分激動(dòng)作用、血清素2B的阻斷作用。對(duì)于與其作用類似的阿立哌唑和布雷帕唑，雖然機(jī)制相似但從相同受體親和力可以區(qū)別，體現(xiàn)在D3的結(jié)合度上，卡利拉嗪0.085，在三者中最大，這種特征在促進(jìn)DA活性上更突出，抗精神病癥狀同時(shí)顯示其抗抑郁效果。Dr.孫玉濤------與精神醫(yī)學(xué)前沿保持一致