第一步是逐漸換成除氯氮平以外的非典型抗精神病藥，并中斷抗膽堿藥，若遲發(fā)性運動障礙改善，則維持這種非典型抗精神病藥，無效則進入第二步。⑴停藥：停用典型抗精神病藥后，部分病人遲發(fā)性運動障礙消失，部分病人立即惡化，50%以上的病人停藥1年內精神分裂癥復燃，故僅停用典型抗精神病藥不是治療遲發(fā)性運動障礙的好方法。⑵換成非典型抗精神病藥：非典型抗精神病藥比典型抗精神病藥的D2受體阻斷弱，5-HT2A受體阻斷強，選擇性阻斷中腦-邊緣（A10）多巴胺通路，而不阻斷黑質-紋狀體（A9）多巴胺通路，甚至對有自發(fā)性運動障礙傾向的病人有保護作用，對已出現(xiàn)TD的病人有益。Dolder等發(fā)現(xiàn)，非典型抗精神病藥的遲發(fā)性運動障礙發(fā)生ge'b'f率是典型抗精神病藥的1/2以下，故當出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙時，推薦將典型抗精神病藥換成非典型抗精神病藥。因為氯氮平治療需監(jiān)測血象，故不首選。⑶?？鼓憠A藥：中樞抗膽堿藥（如安坦）能惡化或暴露遲發(fā)性運動障礙，停用抗膽堿藥可逆轉這種效應。一些研究證明，遲發(fā)性運動障礙嚴重度與服抗膽堿藥有正性關聯(lián)，故即使遲發(fā)性運動障礙與晚發(fā)性帕金森氏征并存，也應逐漸減少抗膽堿藥用量。第二步是逐漸換成除氯氮平以外的第二種非典型抗精神病藥，遲發(fā)性運動障礙改善則維持這種非典型抗精神病藥，無效則進入第三步。⑴利培酮：1156例病人服利培酮1年以上，遲發(fā)性運動障礙的年發(fā)生率不到0.2%，比典型抗精神病藥的年發(fā)生率（3%～5%）大大為低。Chouinard等加拿大多中心試驗發(fā)現(xiàn)，利培酮確有抗運動障礙效應。⑵奧氮平：?Tollefson等分析了3項長期研究結果，基線無遲發(fā)性運動障礙的病人服奧氮平14.4mg/d（n=707）平均237天，或服氟哌啶醇14.7mg/d（n=197）平均203天，結果發(fā)現(xiàn)，奧氮平組的遲發(fā)性運動障礙率（2.3%）比氟哌啶醇組的（7.6%）明顯為低（P=0.001）。⑶奎硫平:奎硫平用于老人時，遲發(fā)性運動障礙率很低（每年2.7%）。已知奎硫平（n=12）改善遲發(fā)性運動障礙的效應顯著優(yōu)于氟哌啶醇（n=23）。⑷齊拉西酮：齊拉西酮阻斷5-HT2A/D2受體的比值在非典型抗精神病藥中最高，阻斷黑質-紋狀體通路突觸前膜上的5-HT2A受體越強，釋放多巴胺就越多，抵消D2受體阻斷效應就越強，加上齊拉西酮激動5-HT1A和阻斷5-HT2C受體又強化了D2受體功能，故齊拉西酮的錐體外系反應很輕，推測其遲發(fā)性運動障礙危險性也很低。盡管近年來已有幾例與齊拉西酮相關聯(lián)的遲發(fā)性運動障礙報告。第三步是換成氯氮平，遲發(fā)性運動障礙改善則維持氯氮平，無效則進入第四步。⑴療效：31例精神分裂癥急性發(fā)作住院病人先清洗1周，然后分配服氯氮平、氯丙嗪和安慰劑5周，結果發(fā)現(xiàn)，氯氮平組無新發(fā)作的運動障礙，包括遲發(fā)性運動障礙，對2例長期（＞1年）遲發(fā)性運動障礙病人有相當大的改善。盡管其他報告有發(fā)現(xiàn)與氯氮平相關聯(lián)的遲發(fā)性運動障礙，但這些病例既往都服過抗精神病藥，因此不能確定是否為氯氮平所引起。⑵比氟哌啶醇：給中～重度遲發(fā)性運動障礙的精神分裂癥病人服氯氮平（293.8±171.9）mg/d（n=19）或氟哌啶醇（28.5±23.8）mg/d（n=13）,結果發(fā)現(xiàn)，氯氮平組治療4個月時不自主運動量表分顯著改善（P=0.0014），而氟哌啶醇組則無改善。⑶比奮乃靜：給100例精神分裂癥病人長期單服氯氮平治療，回顧性配對服奮乃靜、氟哌噻噸（flupentixol）或珠氯噻醇(zuclopenthixol))，結果發(fā)現(xiàn)，氯氮平組的遲發(fā)性運動障礙發(fā)生率比其他抗精神病藥組顯著為低（P＜0.05）。第四步是用多巴胺阻斷劑抑制遲發(fā)性運動障礙，A選是一種典型抗精神病藥聯(lián)合一種非典型抗精神病藥，B選是單用一種典型抗精神病藥，C選是丁苯那嗪(tetrabenazine)。⑴適應征：⑴當遲發(fā)性運動障礙嚴重影響生活時，如嚴重和痛性肌張力障礙性角弓反張體位；⑵當遲發(fā)性運動障礙威脅生命時，如膈累及肌引起嚴重呼吸性堿中毒；⑶當抗膽堿藥撤除后遲發(fā)性運動障礙仍不能緩解時。⑵用法：典型抗精神病藥每日四次，以恒定血藥濃度阻斷多巴胺D2受體，抑制（或掩蓋）遲發(fā)性運動障礙。為防止長期使用會惡化遲發(fā)性運動障礙，最好聯(lián)合一種非典型抗精神病藥，以減少典型抗精神病藥用量。Schwartz等（1990）報告酚噻嗪類藥物和丁酰苯類藥物阻斷多巴胺D2受體，減輕（準確地說是掩蓋）遲發(fā)性運動障礙的不自主運動，但常加重帕金森氏癥。15例遲發(fā)性運動障礙的異常不自主運動用舒必利治療有益，12例顯著減輕，即使低劑量也能減輕異常不自主運動，大于600mg/d也不一定加重帕金森氏癥。⑶丁苯那嗪：是一種單胺耗竭劑和多巴胺受體阻斷劑。20例遲發(fā)性運動障礙病人用丁苯那嗪（平均57.9mg/d）治療，結果證明，異常不自主運動量表分顯著降低，且耐受性良好。用法是起始量12.5mg一日二次，必要時漸增至50mg一日二次，20周足可確定其是否有效，常見不良反應為焦慮和抑郁。第五步是添加一種實驗性藥物治療，A選是多奈哌齊（Donepezil），B選是褪黑激素，C選是VitB6或VitE，D選是支鏈氨基酸。這些藥物均曾報道有效，但需進一步證實。⑴多奈哌齊：Miller等提出，遲發(fā)性運動障礙是紋狀體膽堿能神經(jīng)元破壞所致。多奈哌齊是一種膽堿酯酶抑制劑，能抑制乙酰膽堿降解，增加膽堿能傳遞。Caroff等給10例遲發(fā)性運動障礙病人開放用多奈哌齊（5～10mg/d）治療6周，發(fā)現(xiàn)異常不自主運動量表分顯著降低（12±5分：6±6分，P=0.0009），10例病人9例有效。⑵褪黑激素：一種假說認為，自由基代謝物促進多巴胺形成，引起遲發(fā)性運動障礙。褪黑激素是一種強效抗氧化劑，抑制自由基形成，從而改善遲發(fā)性運動障礙。一項雙盲、安慰劑對照、交叉研究將22例伴遲發(fā)性運動障礙的精神分裂癥病人隨機分配服褪黑激素和安慰劑，治療6周后發(fā)現(xiàn)，褪黑激素組的異常不自主運動量表分下降比安慰劑組為多（2.45±1.9分：0.77±1.11分，P＜0.001）。另22例病人用控釋褪黑激素10mg/d治療6周，7例有效。⑶VitE：也是一種抗氧化劑。10年前曾試用于遲發(fā)性運動障礙。最近一項對退伍軍人的安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，158例由抗精神病藥引起的遲發(fā)性運動障礙病人用VitE治療無效，但耐受性與安慰劑一樣好。⑷VitB6：有抗氧化性能，已提出用于遲發(fā)性運動障礙治療。一項雙盲、安慰劑對照、交叉研究給15例精神分裂癥和分裂情感性障礙病人用VitB6400mg/d（原文如此，僅供參考）或安慰劑治療4周，結果發(fā)現(xiàn)，Vit?B6組的遲發(fā)性運動障礙比安慰劑組改善為多（68.6%±14.4%：32.8%±57.0%）。⑸支鏈氨基酸：高蛋白飲食可能暫時改善遲發(fā)性運動障礙。一項安慰劑、對照研究給36例長期患遲發(fā)性運動障礙的病人用支鏈氨基酸（222mg/kg一日三次）治療3周，結果發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性運動障礙改善30%和60%的人數(shù)比安慰劑組明顯為多（P均＜0.05）。

一、妊娠㈠致畸Reis等（2008）分析了570例服抗精神病藥婦女（576例嬰兒），其先天畸形率比對照組的差異比是1.52，多數(shù)是心臟缺損，主要為房間隔和室間隔缺損。⒈氯丙嗪可能不致畸：一項研究將精神病人分為妊娠全程服氯丙嗪組（N=32）和不服氯丙嗪組(N=110)，發(fā)現(xiàn)兩組致畸率相似，但為常人的2倍，提示氯丙嗪本身不致畸，致畸率高可能是因為氯丙嗪外因素在起作用，例如精神病、遺傳因素、物質濫用（吸煙和飲酒）和出生前護理差所致。⒉氯丙嗪即使致畸，致畸率也很低：315例服氯丙嗪的妊娠組比較11099不服氯丙嗪的妊娠組發(fā)現(xiàn)，服藥組的致畸率是不服藥組的2倍（3.5%：1.6%）。但仍在基礎畸形率（2%～4%）范圍內，故氯丙嗪可能不致畸，即使致畸，危險性也很低。妊娠頭3月服低效價抗精神病藥（包括氯丙嗪）的研究再分析表明，每250例才增加1例致畸。⒊高效價藥物比氯丙嗪還安全：高效價藥物比低效價藥物更安全。大型基礎資料支持，妊娠期服三氟拉嗪和奮乃靜相對安全。氟哌啶醇雖有多肢體畸形死嬰的報告，但大型病例系列研究并未證實這一點。妊娠期服舒必利或用氟奮乃靜癸酸酯似無致畸效應。㈡?撤藥綜合征妊娠期服氟哌啶醇，生下的嬰兒有撤藥綜合征，表現(xiàn)激惹、伴喂食困難的伸舌、手姿勢異常和頭、手、腳震顫，可持續(xù)6個月。機制可能是長期伴服的抗膽堿藥引起膽堿能超敏所致，這可解釋它的持續(xù)時間如此之長。妊娠期服氯丙嗪也有類似結果。㈢發(fā)育⒈嬰兒突然死亡綜合征：根據(jù)丹麥精神疾病登記和丹麥醫(yī)學出生登記，一項大型研究報告，母親患精神分裂癥，嬰兒突然死亡綜合征的危險性是對照嬰兒的5倍。機制可能是：新生兒經(jīng)乳汁暴露抗精神病藥，增加窒息率，引起嬰兒突然死亡綜合征。⒉不影響智力：妊娠期服酚噻嗪類（如氯丙嗪）或丁酰苯類（如氟哌啶醇）藥物，生下的孩子長到4歲，未見有智力下降。⒊刺激生長：Slone等(1977)縱向研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期服酚噻嗪類藥物，孩子長到7歲，身高和體重均高于對照兒童。機制可能是抗精神病藥長期阻斷D2受體，引起該受體超敏，刺激生長素釋放所致。二．精神分裂癥妊娠期用藥1．何時妊娠：妊娠期雌激素增加，雌激素有抗多巴胺能，預防精神分裂癥復發(fā)。如果精神分裂癥完全緩解，妊娠期不服藥，復燃率僅1/7；如果精神分裂癥未完全緩解，妊娠期不服藥，復燃率達3/5。故在精神分裂癥病情未穩(wěn)定之前，不宜妊娠；穩(wěn)定2年以后，可以妊娠。這種事情不能絕對，例如，病人病情穩(wěn)定數(shù)月，已33歲，再等兩年就是高齡初產(chǎn)婦，且典型抗精神病藥對致畸基本安全，可以帶藥妊娠。2．維持劑量：抗精神病藥維持量較高者（氯丙嗪等價劑量≥400mg/d），不宜妊娠；維持量中等以下者(氯丙嗪等價劑量＜400mg/d)，可以妊娠。由于妊娠期病情較穩(wěn)定，只需維持半量。分娩后雌激素驟降，多巴胺能反跳性增加，精神分裂癥復發(fā)率高，故應增量。3．維持種類：典型抗精神病藥中盡可能選奮乃靜或三氟拉嗪，即使用氯丙嗪，威脅也不大。非典型抗精神病藥可選氯氮平、奧氮平或阿立哌唑，其他藥物資料不足，避免為上。4．抗膽堿藥：抗精神病藥可致錐體外系反應，后者需抗膽堿藥或抗組胺藥處理，而抗膽堿藥和抗組胺藥也增加致畸率，故盡可能不用。因為妊娠4個月后所用的抗精神病藥是維持半量，故不用抗膽堿藥和抗組胺藥是完全可能的。三．雙相障礙妊娠期用藥?近幾十年匯集資料支持，胎兒暴露典型抗精神病藥的致畸性比暴露心境穩(wěn)定劑為安全。國家健康和優(yōu)化臨床研究所的雙相和圍產(chǎn)期指導勸告：有懷孕潛力的婦女不要服碳酸鋰或丙戊酸鹽，優(yōu)先選用非典型抗精神病藥，但典型抗精神病藥因惡化抑郁，故不作為雙相障礙的一線治療?。四．哺乳服典型抗精神病藥的婦女哺乳，預防疾病復燃的利可能大于藥物不良反應的弊，其中⑴氯丙嗪：已報告23例嬰兒通過乳汁暴露氯丙嗪，僅1例思睡。⑵氟哌啶醇：Yohida研究一組嬰兒通過乳汁暴露3種抗精神病藥（包括氟哌啶醇），評價30個月，未發(fā)現(xiàn)急性中毒證據(jù)。⑶三氟拉嗪：Yohida調查少量嬰兒經(jīng)乳汁暴露三氟拉嗪，未發(fā)現(xiàn)不良反應。⑷氟哌噻噸和珠氯噻醇：已報告兩例嬰兒分別通過乳汁暴露氟哌噻噸和珠氯噻醇，未發(fā)現(xiàn)不良反應。故推薦，服典型抗精神病藥的母親哺乳，出現(xiàn)不良反應再停止哺乳。

⒈氯氮平：⑴老人：服兩種以上的高效價藥物無效，才慎重改用氯氮平6.25mg/d，每周加藥一次，直至150mg/d以內；⑵加拿大用法：加拿大醫(yī)生對成人的氯氮平用法與我國不同，起始量12.5～25mg/d，次日增加12.5～25mg，以后每天增加25～50mg；目標劑量300～600mg/d，專題文章的最大劑量達900mg/d。在判定氯氮平無效以前，至少治療4～12個月。奎硫平部分替換氯氮平：由于奎硫平的不良反應比氯氮平小，故可用奎硫平添加到氯氮平中去，以降低氯氮平劑量和不良反應（如思睡和流涎），這一觀念已被臨床和文獻支持。齊拉西酮部分替換氯氮平：將齊拉西酮添加到氯氮平中，可降低氯氮平用量及其不良反應。Kaye(2003)給11例服氯氮平穩(wěn)定至少8年的精神分裂癥或分裂情感性精神病病人添加齊拉西酮，齊拉西酮逐漸增至160mg/d達穩(wěn)態(tài)濃度后，氯氮平以每月100mg/d的速率逐漸減量，直至精神病癥狀再現(xiàn)為止。結果發(fā)現(xiàn)，氯氮平劑量平均降低40%～50%，且降低體重和血脂，改善認知、淡漠、始動性和動機，所有病人都要求繼續(xù)這種聯(lián)用。⒉利培酮：⑴老人合并心血管病：利培酮起始量為0.25mg，一日二次，漸增至1mg，一日二次；⑵肝腎疾?。焊尾『湍I病病人的利培酮起始量為0.5mg,一日一次，按需漸增至1～2mg,一日二次，并定期查肝腎功能；⑶瓦解或陰性癥狀：當瓦解癥狀或陰性癥狀突出時，利培酮不超過4mg/d；⑷癡呆：目標劑量1mg/d（范圍0.5～1.5mg/d），超過此劑量功效減退，錐體外系反應增加；⑸暗服維思通口服液：病人家屬反映，維思通口服液無色無嗅，但在清水中有苦味，摻入稀飯中尚可，摻入甜飲料中更不成問題。⒊奧氮平：老人、女性、既往有錐體外系反應者、非吸煙者、癡呆、中度肝損害和重度腎損害者，奧氮平起始量為5mg/d,2周內增至治療量。對過度疲勞、不吸煙的老年婦女應降低奧氮平用量。⒋奎硫平：⑴老人：奎硫平的起始量和增量幅度均比成人減半，有效量100～200mg/d；⑵肝腎損害：肝損害者奎硫平的起始量為25mg/d，每次增量25～50mg，直至有效量，腎損害如不嚴重，無需調整劑量。以弱換強法。臨床經(jīng)驗表明，奎硫平對精神分裂癥的作用譜類似氯氮平，但比氯氮平弱。當服氯氮平病情穩(wěn)定且嚴重流涎或思睡時，換用奎硫平可有改善。換法是奎硫平1～1.5mg替換氯氮平1mg，實在替換不過來的，再換回來，或保持部分替換狀態(tài)。⒌齊拉西酮：⑴服用注意：與食物同服，可使生物利用度由60%增至100%；⑵理想劑量：當多巴胺D2受體占領≥65%時，抗精神病效果較好，齊拉西酮120mg/d恰好能達到這一點；⑶老人：65歲以上老人齊拉西酮起始量應低；⑷肝腎疾?。焊螕p害者服齊拉西酮應減量，嚴重肝損害者服該藥尚無經(jīng)驗，腎損害者無需調整劑量。⒍阿立哌唑：目前正在探索超劑量用藥的療效和安全性。1例難治性精神分裂癥病人報道用阿立哌唑75mg/d有效。一項安全性研究給40例病情穩(wěn)定的精神分裂癥或分裂情感性精神病病人服阿立哌唑30～90mg/d，未增加依賴劑量的不良事件。7．不贊成用于老年癡呆相關精神障礙：非典型抗精神病藥的死亡危險性是安慰劑的1.7倍（4.5%：2.6%），死因多為心血管?。ㄈ缧牧λソ?、猝死）或感染（如肺炎）。同樣，典型抗精神病藥也增加死亡率，故美國沒有哪一種抗精神病藥批準用于治療老年癡呆相關精神障礙。

⒈機制：抗精神病藥阻斷下丘腦-漏斗通路上的D2受體，可引起高催乳素血癥（定義為血漿催乳素濃度＞20μg/L）。⒉頻度：高催乳素血癥發(fā)生率分別為利培酮91%，典型抗精神病藥48%，奧氮平40%，齊拉西酮22%，奎硫平22%，氯氮平11%，阿立哌唑1.8%。⒊程度：研究指出，催乳素血濃度服利培酮為102μg/L，服奧氮平為18.7～24.1μg/L；服齊拉西酮40mg/d不升高催乳素，160mg/d則一過性升高催乳素，繼續(xù)服藥則恢復正常；服奎硫平或氯氮平不增加或一過性增加血清催乳素水平，服阿立哌唑則降低催乳素57%。引起高催乳素血癥的嚴重度大抵是利培酮＞氟哌啶醇＝氯丙嗪＞奧氮平＝齊拉西酮＞奎硫平＝氯氮平＞阿立哌唑。⒊常見后果⑴乳房：利培酮通過高催乳素血癥引起的女性溢乳率為2.4%，男性乳房女性化率為0.4%。高催乳素血癥能惡化乳癌，而阿立哌唑降低催乳素水平，當精神分裂癥伴發(fā)乳癌時，阿立哌唑是最佳選擇。⑵月經(jīng)紊亂：高催乳素血癥可以無癥狀，當有癥狀時，以月經(jīng)紊亂最常見，例如，服藥數(shù)月內月經(jīng)量少，月經(jīng)周期延長或閉經(jīng)（持續(xù)3個月以上無月經(jīng)），月經(jīng)紊亂率服利培酮為1/2，且呈劑量依賴性升高；服典型抗精神病藥為1/4，月經(jīng)周期延長提示排卵延遲，閉經(jīng)提示不排卵，不排卵則引起不育癥。⑶性功能障礙：高催乳素血癥抑制雄激素，降低性欲；抑制雌激素，干澀陰道，導致交媾疼痛。性功能障礙率服利培酮為43%，服典型抗精神病藥為33%。而氯氮平、奧氮平和奎硫平不升高催乳素水平，故性功能障礙率低，其中奎硫平的性功能障礙率比奧氮平還低。⒋少見后果⑴妊娠的妄想觀念：Ahuja等（2008）描述12例服抗精神病藥引起高催乳素血癥的病人，可能因月經(jīng)延長之故，6例病人自認為是妊娠（4例妄想，2例非妄想），當催乳素水平降至正常時，這種妄想觀念消失。⑵促進腫瘤發(fā)生：服利培酮比服氟哌啶醇或其他非典型抗精神病藥的垂體腫瘤患病率高。因為在307例垂體腫瘤病人中發(fā)現(xiàn)，64例（21%）正服抗精神病藥治療，64例中又有44例（69%）正服利培酮。兩種解釋：一是服利培酮病人的數(shù)量多，多年來利培酮處方位居全球第一；二是利培酮比其他抗精神病藥更易發(fā)生高催乳素血癥，促進他們常去查核磁共振，從而增加良性垂體腫瘤的檢出率。⑶骨密度降低：?Becker等（2003）用利培酮或奧氮平治療絕經(jīng)前精神分裂癥女性至少2年，結果發(fā)現(xiàn)，利培酮組的骨密度比奧氮平組顯著降低。用二磷酸鹽（如阿侖膦酸、利塞膦酸鹽）可治療骨質疏松癥。⑷促進兒童生長：性早熟可抑制生長。高催乳素血癥抑制性發(fā)育，固然能抑制性早熟，促進其生長。700例5～15歲的破壞行為障礙兒童服利培酮治療11～12個月，催乳素升高，促進其生長。⒌檢查⑴查催乳素：治療量的利培酮就可出現(xiàn)高催乳素血癥和閉經(jīng)，故對服利培酮病人應主動詢問其月經(jīng)和性功能正常與否，如正常，則不需查血清催乳素；如不正常，則應查血清催乳素。⑵進一步檢查：當女病人血清催乳素高于正常時，應①詢問是否正服激素性避孕藥；②做妊娠試驗，排除妊娠；③查血清甲狀腺刺激素，排除甲狀腺功能減退；④查血清肌酸酐，排除腎功能衰竭。因為這4種情況均能升高催乳素水平。⒍診斷根據(jù)開始服抗精神病藥與高催乳素血癥發(fā)作及月經(jīng)紊亂的時間關系，確定是否為抗精神病藥引起的高催乳素血癥，仍不能確定，可用核磁共振密掃垂體，排除垂體腫瘤。⒎處理⑴催乳素＜200μg/L：高催乳素血癥如無癥狀，常不處理。如只是月經(jīng)周期延長，例如6～8周行經(jīng)一次，未必要處理。如為閉經(jīng)，可按下列順序處理：⑴換藥：換成增加催乳素效應小的抗精神病藥（如氯氮平、奧氮平、奎硫平、齊拉西酮或阿立哌唑）；⑵減藥：減少抗精神病藥量，但易發(fā)??；⑶替代：用雌激素性避孕藥補充雌激素不足，但傾向血栓形成，35歲以上的吸煙婦女禁用。如為性功能障礙，可選⑴或⑵法處理。⑵催乳素≥200μg/L：如果血清催乳素水平≥200μg/L，改服不升高催乳素的藥物無效，應用核磁共振密掃碟鞍區(qū)，檢測垂體腫瘤或鞍旁腫瘤。如掃描正常，可服多巴胺激動劑如溴隱亭或金剛烷胺，能部分改善高催乳素血癥，但可引起胃腸反應，有時惡化精神病。

1.抗精神病作用A.陽性癥狀為主：奧氮平、利培酮、高劑量氨磺必利等；B.陰性癥狀為主：阿立哌唑、低劑量氨磺必利等；C.情感癥狀為主：喹硫平等；D.鎮(zhèn)靜作用強：奧氮平、喹硫平、氯氮平、利培酮等；E.遲發(fā)性運動障礙：奧氮平、喹硫平、氯氮平；F.依從性差：利培酮口服液暗服、氟哌啶醇針劑、帕利哌酮長效針；G.難治性：氯氮平；H.妊娠期：氯氮平（推薦等級：2B）2.抗躁狂作用A.大劑量喹硫平（如200mg，唯一有適應癥）、利培酮、阿立哌唑等；B.喹硫平：《哈佛南岸計劃》心境穩(wěn)定劑選擇雙相抑郁（第一類選擇）、雙相躁狂（僅次于碳酸鋰）、雙相混合狀態(tài)（第一類選擇），精神分裂癥不推薦使用喹硫平。3.增效和輔助作用A.阿立哌唑增效治療抑郁癥、降低抗精神病藥物引起的泌乳素升高；B.奧氮平、喹硫平（小劑量）等輔助改善睡眠及食欲；C.齊拉西酮降低超重者的體重?！蹲鲎约旱呐杂^者：用禪的智慧療愈生命》

1.急性精神分裂癥，如果不吃藥治療，癥狀就進行性發(fā)展，或遷延下去。有可能轉變成慢性精神分裂癥，這個慢性精神分裂癥很難治好。2.精分為什么上芮達阿立利培酮這類單藥大劑量壓了就能好？-----也不是效果都一樣好，其中療效芮達＞利培酮＞阿立哌唑。首次發(fā)作，經(jīng)過抗精神病藥治療，50%的完全緩解，緩解后維持服藥1年，復發(fā)率40%；不維持服藥，復發(fā)率80%。隨訪5年，維持和不維持服藥的病人混在一起，復發(fā)率達94%，僅6%的未復發(fā)。3.看他們發(fā)病時候鬧得轟轟烈烈，父母都不認識，然后一上藥，沒兩個月上學去了------這些完全緩解病人每復發(fā)一次，再經(jīng)抗精神病藥治療，1/6的不能緩解，1/6的僅能部分緩解，剩下4/6的完全緩解，所以多發(fā)作一次，再緩解的機會就少一些。

在情感發(fā)作（躁狂或抑郁發(fā)作）期間，是允許出現(xiàn)幻覺和妄想的，這種幻覺和妄想應視作是躁狂或抑郁催生的，躁狂或抑郁一旦消失，幻覺和妄想隨之消失，所以只診斷情感障礙，不診斷精神分裂癥?？墒?，有一種情況是：在情感發(fā)作（躁狂或抑郁發(fā)作）期間，出現(xiàn)了幻覺和妄想，躁狂或抑郁消失后，幻覺和妄想繼續(xù)存在14天以上。那情感發(fā)作期間的幻覺和妄想可以用躁狂或抑郁解釋，躁狂或抑郁消失后的幻覺和妄想繼續(xù)存在，就無法再用躁狂或抑郁解釋了吧？像這種既符合情感發(fā)作（躁狂或抑郁發(fā)作）癥狀標準，又符合精神分裂癥的癥狀標準（幻覺妄想不再能用情感發(fā)作解釋），稱之為分裂-情感障礙。精神分裂癥則是只有幻覺妄想，沒有符合癥狀標準的情感發(fā)作（躁狂或抑郁發(fā)作），由幻覺（被幻聽罵）妄想（感覺被人迫害）引起的一過性抑郁，不算是重性抑郁發(fā)作。

靠幻覺（例如憑空聽到有聲音在罵他）、妄想（例如馬路上不認識的人說話、咳嗽，都是針對他的）來識別。并且幻覺和妄想是在無抑郁或躁狂發(fā)作的背景下發(fā)生；是在無意識障礙（例如高熱譫妄）的背景下發(fā)生；是在非藥源性（例如藥物導致的幻覺妄想）的背景下發(fā)生。總而言之，是在找不到原因的背景下，出現(xiàn)了幻覺和妄想，并且持續(xù)時間1個月以上（中國標準）或半年以上（美國標準）。這病程標準不同，有什么意義呢？當然有，病程1個月就診斷精神分裂癥的，準入標準較寬，病程短的預后較好。用這樣的群體來統(tǒng)計預后，預后當然較好；病程半年才診斷精神分裂癥的，準入標準較嚴，病程長的預后較差，用這樣的群體來統(tǒng)計預后，預后當然較差。

⒈保證用藥：許多病人有認知障礙，不能持續(xù)依從服藥，當癥狀惡化或復燃時，醫(yī)生才知道他們未服藥。長效注射針劑只要一次不注射，醫(yī)生和（或）家屬就能意識到病人不堅持用藥，立即進行干預。⒉濃度穩(wěn)定：長效注射制劑因為緩釋，比口服藥的血藥濃度穩(wěn)定。穩(wěn)定的好處是即使一次未注射，血藥濃度下降也很緩慢，不致立即復發(fā)；壞處是第一代長效針劑（氟哌啶醇癸酸酯或氟奮乃靜癸酸酯）一旦出現(xiàn)錐體外系等不良反應，無法立即清除藥物。鑒于此，在注射第一代長效針劑前，應先口服幾次試驗劑量，以確定該病人對錐體外系反應的敏感性，在確定對錐體外系反應不敏感后，再用第一代長效注射針劑；實踐證明第二代長效針劑（棕櫚酸帕利哌酮針劑暨善思達及善妥達）不良反應輕微，無需口服試驗劑量。⒊用藥量低：口服藥先經(jīng)腸壁非特異性酶代謝，后經(jīng)門脈系統(tǒng)入肝代謝，部分失活，只有少量藥物到達中樞。相反，長效注射針劑繞過腸、肝首過代謝過程，更多藥量到達中樞，故總用藥量較低。⒋抗快代謝：快代謝者口服藥后迅速代謝，導致血藥濃度不足，因而無效。長效注射針劑因為繞過腸、肝首過代謝過程，血藥濃度不致過低，對快代謝者有效。⒌降低復發(fā)：一項再分析發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥病人肌注氟奮乃靜癸酸酯或口服氟奮乃靜，治療1年時復燃率無顯著差異，治療2年時肌注組比口服組復燃率顯著為低。這可能是口服組的長期依從性下降所致。美國精神病協(xié)會2020年精神分裂癥防治指南首先推薦使用第二代長效針劑，并且將精神分裂癥最終“康復”作為治療目標。⒍容易接受：讓病人勉強注射一次，他們常發(fā)現(xiàn)，沒有想象的可怕，在多次注射后，他們傾向松弛，注射疼痛減輕。比起口服藥，多數(shù)病人更喜歡用長效注射針劑。因為每月注射一次比每天服藥方便得多。輪換注射部位，限制注射體積，可減少注射部位的不適和疼痛。⒎仍需微調：由于不經(jīng)腸、肝首過代謝，故長效注射針劑的劑量與血漿濃度的平行關系比口服藥更密切，但不同病人服相同劑量，血藥濃度變異仍較大，故長效注射針劑象口服藥一樣，需要微調才能達理想劑量。

1、初始治療氯氮平的治療應該從每天12.5到25毫克開始，第二天增加到每天25或50毫克。每日劑量最初應至少每日兩次，通?？擅?或2天增加25毫克，直到達到每日300至450毫克的目標劑量。增加的速度通常受到鎮(zhèn)靜和直立性低血壓的限制。由于氯氮平的滴定期在某些個體中可能需要數(shù)周，這些患者應繼續(xù)使用當前的抗精神病藥物，并隨著氯氮平劑量的增加逐漸減少。在每天300至450毫克的劑量范圍內沒有反應且沒有嚴重副作用的患者可以逐漸增加劑量至每天900毫克。然而，臨床醫(yī)生和患者應該意識到在較高水平和劑量增加更快時癲癇發(fā)作的風險。2、治療時間一旦達到適當?shù)膭┝浚∪说那闆r有所改善，應繼續(xù)用藥。有證據(jù)表明，接受氯氮平治療的患者在3到6個月的時間內會繼續(xù)改善。如果擔心患者正在經(jīng)歷過度的副作用或反應不足，測量血漿濃度可能會有所幫助。濃度高于350ng/mL表明患者接受了足夠劑量的氯氮平?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》