2024年9月26日，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)了數(shù)十年來(lái)首個(gè)以膽堿能而非多巴胺受體為靶點(diǎn)的精神分裂癥藥物——Cobenfy。這個(gè)藥類似黛力新，屬于一種復(fù)合藥物，曲司氯氨和占諾美林（Xanomeline）組合在一起。Xan是主藥，另一個(gè)是抵消外周副作用輔助藥。Xan是一種M1和M4優(yōu)先的毒蕈堿受體激動(dòng)劑，與目前所有獲批的精神分裂癥治療藥物不同，它不會(huì)阻斷D2多巴胺受體。占諾美林-曲司氯銨（KarXT）的有效成分為占諾美林（xanomeline）和曲司氯銨（trospium）兩種分子，前者是M1和M4型毒蕈堿受體的激動(dòng)劑，后者為作用于外周的毒蕈堿受體拮抗。這種不同的靶點(diǎn)新藥由于回避了多巴胺機(jī)制而減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但至于真正療效，由于國(guó)內(nèi)還沒(méi)上市，只能根據(jù)一些有限資料判斷，后續(xù)可以查看一些新數(shù)據(jù)。

精神分裂癥分為陰性和陽(yáng)性兩種類型，主要是基于患者所表現(xiàn)出的不同癥狀特征。這兩種分類有助于醫(yī)生更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的病情，制定個(gè)性化的治療方案，并預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展和預(yù)后。陽(yáng)性癥狀主要指的是精神功能亢進(jìn)或者是像幻覺(jué)、妄想明顯的思維形式障礙，反復(fù)的行為紊亂和失控。這些癥狀的出現(xiàn)可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生異常的心理過(guò)程，如聽(tīng)到不存在的聲音或堅(jiān)信周?chē)嗽诤ψ约?。這些陽(yáng)性癥狀往往比較容易被識(shí)別和觀察到，因此也更容易引起患者和醫(yī)生的注意。陰性癥狀則是指精神功能的減退或喪失，包括感情平淡、言語(yǔ)貧乏、意志缺乏，沒(méi)有快感，注意障礙等。這些癥狀可能表現(xiàn)為社交孤僻、不注重外表、對(duì)生活失去興趣等。陰性癥狀與抑郁癥狀有些相似，可能較為隱蔽，容易被誤判或忽視。然而，陰性癥狀的出現(xiàn)往往預(yù)示著疾病已經(jīng)發(fā)展到一定程度，且可能對(duì)患者的認(rèn)知功能造成損害。通過(guò)區(qū)分陰性和陽(yáng)性癥狀，醫(yī)生可以更好地了解患者的病情嚴(yán)重程度和類型，從而制定針對(duì)性的治療方案。例如，對(duì)于陽(yáng)性癥狀為主的患者，抗精神病藥物可能具有較好的治療效果；而對(duì)于陰性癥狀為主的患者，則需要更多的心理干預(yù)和康復(fù)措施。此外，陰性和陽(yáng)性癥狀的區(qū)分也有助于預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展和預(yù)后。一般來(lái)說(shuō)，陽(yáng)性癥狀為主的患者往往預(yù)后較好，而陰性癥狀為主的患者則可能伴有認(rèn)知功能的改變和腦細(xì)胞功能的喪失退化，預(yù)后相對(duì)較差。因此，對(duì)精神分裂癥進(jìn)行陰性和陽(yáng)性的分類是非常重要的，它有助于醫(yī)生更全面地了解患者的病情，制定更有效的治療方案，并預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后。同時(shí)，這種分類也有助于患者更好地理解自己的癥狀，積極配合治療，提高生活質(zhì)量。

研究發(fā)現(xiàn)：早期妊娠的自然流產(chǎn)率為10%～20%，先天畸形的發(fā)生率為2%～3%；生活方式對(duì)妊娠結(jié)果影響很大，已經(jīng)證實(shí)妊娠期間吸煙、飲酒、咖啡攝入過(guò)多及營(yíng)養(yǎng)不良等對(duì)胎兒會(huì)產(chǎn)生不良影響；孕前肥胖可增加胎兒神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，藥物導(dǎo)致的胎兒畸形約占胎兒畸形總數(shù)的5%左右。藥物可能導(dǎo)致的畸形包括明顯畸形（majormalformation）（妊娠頭三個(gè)月出現(xiàn)），新生兒毒性（妊娠后期三個(gè)月出現(xiàn)），另有長(zhǎng)期的神經(jīng)作用及增加成年期的軀體健康問(wèn)題。妊娠期女性如何安全用藥一直以來(lái)都是臨床中重要的問(wèn)題。在精神科，由于精神疾病的特殊性，在權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上，很多準(zhǔn)媽媽都不可避免地需要在孕期使用精神科藥物，以減少?gòu)?fù)發(fā)，緩解癥狀，但是某些藥物可以通過(guò)胎盤(pán)，影響胎兒發(fā)育甚至導(dǎo)致畸形，妊娠期女性如何安全地選用精神科藥物呢？1、用藥原則除非利明顯大于弊，否則妊娠前三個(gè)月（主要器官形成期）應(yīng)避免使用所有藥物。必須使用藥物治療時(shí)，應(yīng)使用藥物的最低有效劑量。（1）盡可能尋求不用藥的可能性孕前精神分裂癥：如果孕前精神分裂癥經(jīng)治療后痊愈，且低劑量維持治療已經(jīng)超過(guò)2年，可以考慮停藥妊娠。妊娠期輕中度抑郁：對(duì)于妊娠期新發(fā)的輕中度抑郁，可以考慮專業(yè)的心理治療（如認(rèn)知行為治療）。若必須用藥，應(yīng)遵循以下原則：避開(kāi)妊娠前3個(gè)月：避免使用妊娠安全性分級(jí)較低的藥物，因?yàn)檫@時(shí)期胎兒器官發(fā)育關(guān)鍵。最低有效劑量：使用最低有效劑量，盡可能控制住患者的病情。藥物種類盡可能單一，避免聯(lián)合用藥或先后使用多種藥物。避免使用妊娠安全性分級(jí)較低的藥物：避免使用ABCDX分級(jí)中的D級(jí)和X級(jí)藥物。（2）孕期選擇精神科藥物抗抑郁藥：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）如帕羅西汀風(fēng)險(xiǎn)較高，其他SSRIs總體妊娠安全性良好，是孕產(chǎn)期焦慮抑郁的一線推薦藥物。風(fēng)險(xiǎn)提示：抗抑郁藥可能增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)及新生兒不良反應(yīng)，如新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓和呼吸窘迫。對(duì)于難治性抑郁，NICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence）建議在聯(lián)合用藥前先使用ECT，或用ECT替代聯(lián)合用藥?？咕癫∷帲哼x擇第二代抗精神病藥：如喹硫平、奧氮平及利培酮的生殖安全性數(shù)據(jù)相對(duì)較多，風(fēng)險(xiǎn)包括糖脂代謝副作用、胎兒停藥綜合征等。氯氮平似乎不會(huì)增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，盡管妊娠期糖尿病和新生兒抽搐的發(fā)生率可能會(huì)增加。NICE建議孕婦換用其他抗精神病藥物。然而，多數(shù)服用氯氮平的孕婦在換藥后復(fù)發(fā)。因此，根據(jù)現(xiàn)有資料綜合考慮，建議繼續(xù)使用氯氮平。第一代抗精神病藥：如氟哌啶醇的生殖安全性證據(jù)最多，但存在其他較多的風(fēng)險(xiǎn)。NICE建議孕婦不要使用長(zhǎng)效制劑和抗膽堿能藥物。心境穩(wěn)定劑：擇避免使用丙戊酸鹽、卡馬西平、鋰鹽，拉莫三嗪相對(duì)安全，但主要用于雙相障礙抑郁相的治療。單用拉莫三嗪對(duì)胎兒的致畸作用較小，但有增加腭裂風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道。NICE建議孕婦不應(yīng)常規(guī)處方拉莫三嗪。懷孕前停用鋰，其產(chǎn)后的復(fù)發(fā)率高達(dá)70%。如果妊娠期間停藥未成功，應(yīng)重新用藥。對(duì)于必須服用丙戊酸鹽或卡馬西平者，建議低劑量單藥治療，因?yàn)檫@兩種藥物的致畸作用可能為劑量相關(guān)性。NICE建議丙戊酸鹽的日劑量應(yīng)小于1000mg。苯二氮?類藥物和助眠藥：避免使用苯二氮?類藥物（如地西泮、勞拉西泮）和非苯二氮?類助眠藥（如唑吡坦、佐匹克隆），尤其是妊娠后期。在考慮使用精神科藥物時(shí)，醫(yī)生、患者及其家屬應(yīng)建立良好的治療同盟，進(jìn)行全面的獲益及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)具體情況制定個(gè)性化的治療方案。2、安全分級(jí)????美國(guó)食品藥品管理局（FDA）根據(jù)藥物對(duì)動(dòng)物和妊娠婦女不同程度的致畸危險(xiǎn)，將妊娠期用藥分5級(jí)：A、B、C、D、X。A級(jí)：妊娠期患者可安全使用，對(duì)照研究未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。B級(jí)：有明確指征時(shí)慎用。尚無(wú)證據(jù)證明對(duì)人類有不良反應(yīng)。C級(jí)：不能排除存在不良反應(yīng)，在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用。D級(jí)：已有證據(jù)證明有不良影響，避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用。X級(jí)：禁用。3、孕期服用精神科藥物的FDA安全分級(jí)A級(jí)：無(wú)。B級(jí)：抗精神病藥：氯氮平?？菇箲]藥：丁螺環(huán)酮。C級(jí)：抗精神病藥：奮乃靜、氟哌啶醇、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、帕利哌酮、齊拉西酮?？挂钟魟荷崆?、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、文拉法辛、度洛西汀、氯米帕明、阿米替林。心境穩(wěn)定劑：拉莫三嗪、奧卡西平。非苯二氮?類：扎來(lái)普隆、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆。其他藥物：加巴噴丁、普瑞巴林、哌甲酯、托莫西汀。D級(jí)：抗抑郁劑：帕羅西汀、丙咪嗪。心境穩(wěn)定劑：鋰鹽、丙戊酸鈉、卡馬西平。苯二氮?類：阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、奧沙西泮?！良?jí)：三唑侖，艾司唑侖。4、孕期服用精神科藥物的指南/專家共識(shí)根據(jù)2015年LarsenER等人發(fā)表在ActaPsychiatScand的專家共識(shí)和2017年英國(guó)精神藥理協(xié)會(huì)（BAP）的共識(shí)指南，對(duì)于哺乳期女性的精神類藥物治療建議如下：A級(jí)：無(wú)。B級(jí)：無(wú)。C級(jí)：由于數(shù)據(jù)不足，氯氮平不推薦使用，若對(duì)其他藥物治療效果不佳，可在孕期使用。妊娠期抑郁癥的一線藥物治療推薦SSRIs藥物，如舍曲林和西酞普蘭。拉莫三嗪?jiǎn)我恢委煏r(shí)，劑量低于300mg/天風(fēng)險(xiǎn)較低，孕早期服用可能增加胎兒唇腭裂風(fēng)險(xiǎn)。一般建議，除非抗精神病藥無(wú)效，否則不建議針對(duì)妊娠期雙相障礙患者使用除拉莫三嗪外的心境穩(wěn)定劑。非苯二氮?類藥物可以短暫時(shí)間內(nèi)使用。D級(jí)：治療雙相障礙時(shí)推薦鋰鹽，但妊娠早期禁用。妊娠期盡量避免使用苯二氮?類藥物，研究結(jié)果顯示與畸形的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在沖突?？傊瑳](méi)有任何一種精神藥物對(duì)胎兒的發(fā)育是絕對(duì)安全的。因此，在原則上不主張?jiān)谠衅谑褂镁袼幬铩Ｔ衅诰袼幬锏氖褂帽仨氃趯I(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，用藥前需要進(jìn)行充分的獲益及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括評(píng)價(jià)疾病對(duì)母親、胎兒和家庭的潛在影響。孕期女性精神科用藥可操作性建議需要不斷更新的循證證據(jù)及臨床實(shí)踐來(lái)完善及優(yōu)化。?參考文獻(xiàn)：1.劉昀.“常用精神藥物用藥方法與用藥年齡限制”資料庫(kù)的建立及應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,37(36):4557-4559.2.肖世富.老年人常用精神藥物的合理與安全使用[J].上海精神醫(yī)學(xué),2009,21(06):321-324.3.厲星,趙蕊,應(yīng)苗法.精神藥物在妊娠期使用的安全性探討[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2021,41(8):860-866.?4.Kamińska-SobczakA,Gawlik-KotelnickaO,StrzeleckiD.Useofpsychotropicmedicationsduringlactation-practicalguidelinesforpsychiatrists[J].PsychiatrPol.2022,56(3):493-508.?5.LarsenER,DamkierP,PedersenLH,etal.Useofpsychotrop-icdrugsduringpregnancyandbreast-feeding[J].ActaPsychi-atrScandSuppl,2015(445):1-28.6.McAllister-WilliamsRH,BaldwinDS,CantwellR,etal.BritishAssociationforPsychopharmacologyconsensusguidanceontheuseofpsychotropicmedicationpreconception,inpregnancyandpostpartum2017[J].JPsychopharmacol,2017,31(5):519-552.?

發(fā)作性妄想不一定是精神分裂癥21歲男性，3年前上大學(xué)，晚自習(xí)時(shí)，發(fā)作性感到被監(jiān)視，怕的發(fā)抖，呼吸快，發(fā)不出聲，半小時(shí)后才緩解。去年進(jìn)廠實(shí)習(xí)，工友看自己，認(rèn)為工友看自己無(wú)用，路上別人看自己，怕別人害自己，其實(shí)心里并不是相信這一點(diǎn)，只是禁不住地怕，要躲著別人，一般是在下午、晚上發(fā)作，10-20分鐘緩解。被診斷為精神分裂癥。2個(gè)月前莫名開(kāi)心，充滿希望，感到自己什么都能做，此時(shí)腦中出現(xiàn)聲音：“你也不一定行，也不一定好”。跟著就感到煩躁不安，易生氣。遂覺(jué)得自己無(wú)用，腦中聲音又說(shuō)：“還好”。就這樣，高興-煩躁-抑郁，一日循環(huán)2-3次。診斷超超快速循環(huán)雙相障礙。而3年前和去年的發(fā)作性妄想，其實(shí)都是發(fā)作性害怕，隨之出現(xiàn)的妄想，20-30分鐘緩解，這是妄想心境發(fā)作繼發(fā)的妄想，不能算是原發(fā)性妄想，因?yàn)榍楦邪l(fā)作在前，妄想發(fā)作在后，所以妄想不是原發(fā)性的，對(duì)精神分裂癥并無(wú)特異性診斷價(jià)值。而后來(lái)典型的雙相障礙發(fā)作，使該病人的診斷塵埃落定。

1、你的治療和你的診斷一樣好，正確的治療要有好的診斷；2、治療的是疾病，而不是癥狀；3、所有藥品在被證明有效之前都是有害的。(一般情況為:開(kāi)藥之前;你必須證明利大于弊。)；4、所有的藥物都是有毒副作用的;只有劑量和適應(yīng)癥才有療效；5、永遠(yuǎn)要有退出策略。(不要急性開(kāi)藥，還假定無(wú)限期治療。記住要有一個(gè)治療終點(diǎn)，長(zhǎng)期服要的強(qiáng)有力的科學(xué)依據(jù))；6、目前大多數(shù)精神藥物只是對(duì)癥狀有好處，而不能改善疾病，鋰是例外；7、老藥比新藥更有效；8、新藥比老藥更容易耐受；9、治療阻力通常反映的是誤診或無(wú)效的診斷；10、診斷的依據(jù)不是癥狀而是過(guò)程?！杜c自己和解：用禪的智慧治療神經(jīng)癥》

Amisulpride翻譯后稱為阿米舒必利，理論上屬于第一代抗精神病藥物苯甲酰胺類，類似舒必利，但由于特殊藥理還是被歸類在第二代藥物，它的特殊性體現(xiàn)在藥量、受體結(jié)合、治療癥狀治療具有不同相關(guān)性。在400mg以下屬于低劑量用藥，主要作用部位在多巴胺神經(jīng)突觸前膜D2受體，這會(huì)提高多巴胺突觸前分泌，增加間隙內(nèi)多巴胺含量，增強(qiáng)神經(jīng)功能改善陰性、注意力。400以上是高藥量，跟低量相反，作用在后膜D2受體，效果也是相反，降低多巴胺功能。改善多巴胺過(guò)度活躍引起的興奮、幻覺(jué)等陽(yáng)性癥狀。除了藥量差異外它更特殊作用體現(xiàn)在部位差異性，在多巴胺濃度高部位降低神經(jīng)興奮度，在濃度低部位增加興奮度，這正是我們想要的??！在對(duì)神經(jīng)類型選擇性上體現(xiàn)在除了多巴胺之外的其他治療性受體，這也是與其他藥物不同點(diǎn)，表現(xiàn)在對(duì)血清素7受體和血清素2B受體拮抗，這種作用發(fā)揮抗抑郁作用。這些特點(diǎn)構(gòu)成了它的治療適應(yīng)癥：陽(yáng)性（急性）分裂癥，慢性（陰性）分裂癥，持續(xù)性抑郁障礙（惡劣心境）。

1.在青春期前極少出現(xiàn)精神分裂癥的典型發(fā)作，若出現(xiàn)這種情況，患者往往先出現(xiàn)前驅(qū)期的社交和學(xué)業(yè)功能下降，行為怪異及可觀察到的情緒改變。兒童期起病的患者社交語(yǔ)言或運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的發(fā)生率更高，且更易共病智力發(fā)育障礙或發(fā)育性學(xué)習(xí)傷害。2.在兒童和青少年中最常見(jiàn)的幻聽(tīng)形式是單一聲音對(duì)行為的評(píng)論或命令，而在成年人中，幻聽(tīng)通常以多人會(huì)話的形式出現(xiàn)。3.兒童和青少年可能出現(xiàn)一些屬于成長(zhǎng)發(fā)育中的典型現(xiàn)象（如床下的怪物，假想的玩伴）、確有可能的生活經(jīng)歷（如在學(xué)校被取笑或霸凌），或在兒童期常見(jiàn)的非理性或神奇思維（如只要想，只要去想某件事就會(huì)使其變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)），需要將他們與幻覺(jué)妄想進(jìn)行鑒別。4.陰性癥狀，幻覺(jué)和思維紊亂（包括思維松弛、邏輯倒錯(cuò)和言語(yǔ)匱乏）往往是精神分裂癥患兒的主要臨床表現(xiàn)，思維和行為紊亂也常見(jiàn)于童年期多種精神障礙，如孤獨(dú)癥譜系障礙，注意缺陷多動(dòng)障礙，應(yīng)該與這些臨床情況鑒別后才可以診斷兒童期精神分裂癥?！蹲鲎约旱呐杂^者：用禪的智慧療愈生命》

精神分裂癥特別是偏執(zhí)型和青春型在經(jīng)過(guò)抗精神病藥治療后容易出現(xiàn)抑郁情緒，或輕或重。這和抗精神病藥物作用有關(guān)，不同的藥物引起的抑郁不同，影響最大的是第一代抗精神病藥物，這類藥物阻斷突觸前多巴胺受體和后膜多巴胺2受體，多巴胺不能與突觸前后膜受體結(jié)合，這些無(wú)處安放的高濃度多巴胺就像無(wú)家可歸的流浪漢，在突觸間隙單胺氧化酶作用下被迅速消滅。正常情況下突觸間隙多巴胺除了一部分作用在后膜受體，還有一部分返回前膜，與前膜受體結(jié)合，這種結(jié)合激動(dòng)了多巴胺前膜受體，促進(jìn)突觸前神經(jīng)元增加多巴胺合成及進(jìn)一步釋放，（類似于丁螺環(huán)酮的作用），新合成的多巴胺不僅在于本身的增加，還會(huì)進(jìn)一步在多巴胺羥化酶作用下生成去甲腎上腺素，隨著去甲腎上腺素合成及分泌增加，突觸間隙去甲腎上腺素濃度增加，作用在后膜受體維持情緒、注意力等穩(wěn)定性。隨著長(zhǎng)期抗精神病藥的多巴胺阻斷作用，多巴胺對(duì)前膜受體刺激作用消失，多巴胺生成減少以及進(jìn)一步的去甲腎上腺素減少而導(dǎo)致抑郁，或者呆呆傻傻、注意力、記憶力減退，就是經(jīng)?？吹降哪菢?，服藥后的患者總是那種低迷、呆傻的樣子，這并不能全部歸結(jié)于抗精神病藥的鎮(zhèn)靜副作用。解決這種情況如果給予SSRI那幾個(gè)藥物一般是不理想的，如果用SNRI或者NDRI類會(huì)有意想不到的驚喜。