精神分裂癥患者進入康復(fù)期以后，過渡到工作狀態(tài)，不僅是謀生的需要，也是康復(fù)的重要組成部分。病情穩(wěn)定以后，還是要積極嘗試走向工作崗位的，哪怕是擺地攤，開小店，都是值得的，動起來比怎么動更重要。積極投入工作，通過勞動獲得回報，比一個月掙多少更加重要。精神分裂癥的病情變化的，經(jīng)過了數(shù)月的藥物治療，雖然病情得到了控制，但是患者的人格發(fā)展水平、認(rèn)知能力、情緒管理、行為習(xí)慣、壓力管理水平、問題應(yīng)對等綜合能力，很難在短時間內(nèi)得到顯著提升，那么患者在投身在到原來的生活和工作環(huán)境中，如果各方面比較順利，壓力在患者能夠承擔(dān)的水平以內(nèi)，病情不容易波動，問題在于原來的環(huán)境、原來的生活方式，原來的人和事都在哪里，并不隨著患者的意志而變化，也不受患者所控制。環(huán)境是不可控的，當(dāng)環(huán)境出現(xiàn)了患者難以應(yīng)對的壓力事件，不可避免地重新激起患者原來的應(yīng)對反應(yīng)模式，出現(xiàn)病情波動，甚至病情復(fù)發(fā)。對于精神分裂癥病史的患者而言，投入到工作、過渡性工作中去，通過勞動獲得回報，比一個月掙多少更加重要。一個有只有具備一天掙50的能力，才能可能一個掙3000、5000、10000的可能性。能掙，掙到了，表示能力達(dá)標(biāo)。問題在于很多患者好高騖遠(yuǎn)，差的工作看不上，好的工作找不到。天天埋怨命運不好，社會不公，沒給自己施展抱負(fù)的機會，陷入怨天尤人的天坑里，不切實際的空想和幻想，只想不行動，結(jié)果與社會脫節(jié)越來越遠(yuǎn)，最后徹底躺平，這才是最可怕的。低起點，能勝任，有結(jié)果，從開始入手到做完工作，取得回報，就是一個小的閉環(huán)。只有實現(xiàn)了閉環(huán)的努力，才是真正有效的努力。未實現(xiàn)閉環(huán)的努力，就是半拉子工程，屬于心理上的爛尾樓，會對患者信心造成嚴(yán)重打擊。通過勞動和工作獲得了回報，不僅提升了存在感、安全感、價值感，也可以增加自信心和希望感，幫助患者進入上升螺旋，這個過程并不容易，除了患者自身的努力付出以外，也需要家庭、工作單位和社區(qū)，為患者提供力所能及的動力支持，幫助患者搭建自己的上升螺旋，精神康復(fù)才能進入一個良性發(fā)展的軌道。相反，一個人掉入下降螺旋是非常容易的，甚至可以呈直線下降。所謂下降螺旋，就是由某一方面的失敗，拉動其它方面跟著下滑，進面引起患者整體狀態(tài)的下降，互相促進，形成惡性循環(huán)。上升螺旋，幾乎是沒有慣性的，不進則退，下降螺旋則是明顯慣性的。一旦進入下降螺旋，逆轉(zhuǎn)方向非常困難，首先得通過自己努力，降低下滑的速度，然后才有可能慢慢拐頭，進入緩慢上升的通道，獲得了成功體驗以后，才有可能進入良性循環(huán)，變得越來越好。鹽城心理醫(yī)生張懷禮，精神心理科磚家，專注精神康復(fù)賦能，心理行為建設(shè)，人格矯正與重塑，心理咨詢師執(zhí)業(yè)賦能。

以精神病性譜系、雙相情感障礙譜系、神經(jīng)發(fā)育性障礙為代表的精神疾病具有顯著遺傳特征，但這種遺傳表達(dá)受到各種因素影響。其中以性別為代表的因素對遺傳基因表達(dá)具有顯著影響，以抽動障礙為例，如果雙親有一位或者都患有抽動障礙，下一代30到40%的抽動發(fā)病率，但這種遺傳中男性更多與女性，另外遺傳的疾病不僅僅是抽動，而是一個包括抽動和強迫的廣泛疾病，同時抽動的嚴(yán)重程度也不一樣，這些現(xiàn)象都表明，精神病的遺傳易感基因的表達(dá)存在很大變異，性別，-應(yīng)激，及其他多種已知或未知因素都會影響基因的表達(dá)形式。

1.幻覺-當(dāng)一個人患有精神分裂癥時，他們可能會看到、聽到、聞到或嘗到不存在的東西。但對他們來說，這些感官體驗非常真實。如果你關(guān)心的人有幻覺，這可能會讓你感到困惑或不安，有時他們可能會聽到聲音，這些聲音可能來自他們認(rèn)識的人或陌生人，可能會評判或威脅他們，甚至描述他們的行為或要求他們做某些事情。有時這些聲音可能只是像哨聲或嘶嘶聲一樣的聲音。2.妄想-妄想與幻覺不同，是指關(guān)于某些事情的虛假信念，這些信念可能看起來奇怪或不合邏輯。即使你提供事實證明這些想法不真實，他們也很難改變信念。例如，可能相信電視或廣播中有人在向他們發(fā)送秘密信息，或者認(rèn)為自己處于危險之中，有人試圖傷害他們。3.思維混亂-思維混亂意味著患有精神分裂癥的人難以保持思維或語言的連貫性。他們可能很難記住事情或完成任務(wù)，可能在談話中突然停下來因為忘記了自己在說什么，或在對話中跳躍主題，有時會編造詞語。如果癥狀嚴(yán)重，他們的話可能難以理解（“詞語沙拉”），或者他們可能選擇完全停止說話。許多精神分裂癥患者有失病識癥，即他們對自己的疾病缺乏認(rèn)識。4.注意力和記憶問題-認(rèn)知困難是精神分裂癥的另一個常見癥狀，這可能會影響患者的注意力、專注力和記憶力。與思維混亂相似，這會使他們難以進行對話，學(xué)習(xí)新事物或記住預(yù)約。他們可能難以使用剛學(xué)到的信息或做出影響生活的決策。5.過度興奮-一般來說，過度興奮的人看起來過于活躍，難以長時間靜坐，對周圍事物非常興奮。這種過度興奮不同于一般的興奮，患者的言語和動作可能很快，有時會突然爆發(fā)出無來由的能量。這種興奮會影響他們的飲食和睡眠，使與他人交流變得困難，甚至可能會因為過度運動和說話而感到精疲力竭。6.夸大妄想-一些精神分裂癥患者對自己有夸大的看法，認(rèn)為自己優(yōu)于他人或擁有非凡的能力，可能錯誤地相信自己非常富有、聰明、著名或有權(quán)勢。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，他們可能只是相信這些，但不付諸行動，或者這些信念會影響他們的態(tài)度。在嚴(yán)重情況下，他們會相信自己有多種特殊品質(zhì)，并根據(jù)這些信念采取看似奇怪或危險的行為。7.情感退縮-當(dāng)精神分裂癥患者情感退縮時，他們會逐漸對日常生活失去興趣，缺乏參與活動的愿望，親友也無法鼓勵他們參加活動。與他們交談時，他們可能顯得冷漠且對對話不感興趣。隨著病情發(fā)展，他們可能完全退縮，不再關(guān)心與他人交談，也不再關(guān)心自己的個人需求，可能需要幫助才能完成日常護理。8.情感表達(dá)缺乏（遲鈍）-精神分裂癥的特征癥狀之一是情感表達(dá)缺乏。患者對好消息或壞消息的反應(yīng)很少或沒有反應(yīng)，談話時的面部表情和手勢減少，語調(diào)可能變得平淡。研究表明，盡管他們表現(xiàn)出“木然”的表情，但內(nèi)心的感受可能與外在表達(dá)不同。有時，他們會對事情產(chǎn)生不明原因且看似不合適的反應(yīng)，如極度憤怒或不適當(dāng)?shù)男β暋?.抽象思維困難-精神分裂癥的另一個典型癥狀是難以形成概括或超越具體概念。他們可能難以理解非具體或非實物的事物，理解諺語、比喻或隱喻也有困難，因為他們只能按字面理解事物。他們?nèi)菀妆痪唧w和字面的事物分散注意力，可能無法理解故事的意義或比較。10.極度紊亂或緊張性行為-紊亂行為包括沒有明顯原因的微笑或大笑，或自言自語，也包括看似無緣無故的動作，或在沒有明顯原因的情況下感到緊張或惱怒。精神分裂癥患者可能表現(xiàn)出幼稚的傻笑，或者衣著邋遢或奇怪。有些情況下，他們還可能表現(xiàn)出不恰當(dāng)?shù)男孕袨?，如公開自慰。緊張性行為則包括不怎么動或完全不動，拒絕做事或說話，或做很多沒有明顯目的的異常動作?；颊呖赡芄室鈹[出奇怪的姿勢，或表現(xiàn)出不尋常的手勢或面部表情，還可能有模仿他人言語（模仿言語）或動作（模仿動作）的行為。劉梅珠北京大學(xué)第六醫(yī)院心理治療師/心理咨詢師/注冊心理師擅長：家庭養(yǎng)育、兒童/青少年心理治療、婚姻家庭治療、抑郁癥、焦慮癥等需要了解更多詳細(xì)信息可以關(guān)注我的個人網(wǎng)站：https://amiraliu.top

精神分裂癥急性期的治療目的：⑴預(yù)防傷害（如攻擊行為）；⑵降低精神病嚴(yán)重度（如妄想、幻覺）及相關(guān)癥狀（如強迫、失眠）；⑶找出發(fā)作因素，快速恢復(fù)到既往最好的功能水平；⑷與病人及家屬結(jié)成治療同盟。一．單一抗精神病藥治療精神分裂癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)就是單一抗精神病藥（尤其是第二代抗精神病藥）治療。選藥要從療效和副作用雙方面綜合考慮。㈠療效考慮⒈抗精神分裂癥的總強度：抗精神病藥比安慰劑改善癥狀的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（兩均數(shù)的差值除以合并標(biāo)準(zhǔn)差）從大到小依次為氯氮平（－0.89）＞奧氮平（－0.56）＞利培酮（－0.55）＞帕利哌酮（－0.49）＞氟哌啶醇（－0.47）＞喹硫平（－0.42）＞阿立哌唑（－0.41）＞阿塞那平（－0.39）＞依匹哌唑（－0.24）。⒉抗精神分裂癥陽性癥狀的強度：抗精神病藥比安慰劑改善陽性癥狀的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差范圍是從利培酮（－0.61）到依匹哌唑（－0.17），奧氮平、帕利哌酮、氟哌啶醇比其他許多藥物更有效。⒊抗精神分裂癥陰性癥狀的強度：抗精神病藥比安慰劑改善陰性癥狀的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差范圍是從氯氮平（－0.62）到依匹哌唑（－0.25），氯氮平、奧氮平、利培酮（在少程度上）比其他許多藥物顯著改善陰性癥狀。⒋抗激越或嚴(yán)重的行為癥狀：有激越或嚴(yán)重行為癥狀的病人需要快速鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜的機制是抗組胺受體，抗組胺受體由強到弱依次為氯氮平＞喹硫平＝奧氮平＞氟哌啶醇＝阿塞那平＝利培酮。㈡副作用考慮⒈錐體外系癥狀：包括運動遲緩、肌肉僵直、震顫、肌張力障礙、靜坐不能和遲發(fā)性運動障礙，錐體外系反應(yīng)發(fā)生率由高到低依次是氟哌啶醇＞利培酮≈帕利哌酮＞阿立哌唑≈阿塞那平≈依匹哌唑＞奧氮平＞喹硫平≈氯氮平。⒉體重增加：多數(shù)高效價第一代抗精神病藥（例如奮乃靜）引起體重增加率很低，而低效價第一代抗精神病藥（例如氯丙嗪）和多數(shù)第二代抗精神病藥引起體重增加率很高，導(dǎo)致精神分裂癥病人肥胖。在第二代抗精神病藥內(nèi)部，體重增加程度是氯氮平≈奧氮平＞喹硫平≈利培酮＞齊拉西酮≈阿立哌唑。嚴(yán)重的體重增加會促進糖尿病發(fā)生。⒊抗膽堿副作用：一項大型基礎(chǔ)人口研究證實，氯氮平、奧氮平、喹硫平和低效價第一代抗精神病藥（如氯丙嗪）最常引起抗膽堿副作用，如口干和便秘，并增加齲齒危險性。⒋流涎：氯氮平常引起流涎?？咕癫∷幾钄郉2受體，引起吞咽功能減退，也引起流涎，這將明顯影響生活質(zhì)量和社會功能。二．換藥30%（10%～60%）的精神分裂癥病人用單一抗精神病藥治療無效或部分有效，無效可以換藥，部分有效（即妄想和幻覺癥狀持續(xù)）可以聯(lián)合用藥。⒈用藥等待時間：早期的臨床指導(dǎo)推薦，一種藥物治療4～8周，才能證實該藥確實無效，才可換藥。最近的研究結(jié)果顯示，藥物治療兩周，就可證實無效，就能換藥【1】。因為藥物起效的速率，是隨著時間的延長，呈指數(shù)曲線下降的，即起效先快后慢，2周就見效，8周療效更完整，臨床上等著驗證藥物有效與否，故取2周，而放棄8周。⒉換藥的方向：我們的臨床經(jīng)驗表明，抗陽性癥狀由強到弱依次為氯氮平＞奧氮平≈氨磺必利≈帕利哌酮≈氯丙嗪＞利培酮≈布南色林＞喹硫平≈齊拉西酮≈阿立哌唑≈魯拉西酮≈哌羅匹隆。與上述的研究結(jié)果稍有不同。因無效而換藥，應(yīng)是向著藥效更強的方向換，例如，利培酮換成奧氮平，至少要在平級水平上換，例如，利培酮換成布南色林，如往弱效的方向換，例如利培酮換成阿立哌唑，則勝算很小。我們的臨床經(jīng)驗表明，抗陰性癥狀由強到弱依次為阿立哌唑＞氨磺必利≈舒必利＞氯氮平。與上述的研究結(jié)果稍有不同。換藥應(yīng)從前往后的順序換。⒊換藥過程：當(dāng)兩種抗精神病藥替換期間，一種藥物漸增，一種藥物漸減，以免換藥太快而出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，這時，兩藥使用有一段交叉時間。⒋無效為何不聯(lián)合用藥呢？既然無效，該藥又何必占著空位子呢？不如換掉。只有已部分有效，因舍不得放棄這部分療效，才聯(lián)合一種藥物治療，以圖進一步改善。三．聯(lián)合治療聯(lián)合治療又叫多種藥物治療，是指使用聯(lián)合≥2種抗精神病藥，治療精神分裂癥【1】。而抗精神病藥聯(lián)合抗抑郁藥治療陰性癥狀，聯(lián)合苯二氮卓類藥物治療焦慮，聯(lián)合心境穩(wěn)定劑治療心靜不穩(wěn)，都不屬于這里所說的聯(lián)合治療。㈠理由第一代抗精神病藥的作用機制類似，都是多巴胺D2受體阻斷劑，聯(lián)合治療相當(dāng)于單藥治療的增量，效果并不更好。但第二代抗精神病藥涉及多種作用機制抗精神病，包括抗D2受體、抗α1受體、抗5-HT2A受體、擬谷氨酸能、擬γ-氨基丁酸（GABA）能、擬毒蕈堿M4受體，聯(lián)合治療可相互補充其作用機制，改善精神病癥狀。例如，利培酮或齊拉西酮只阻斷D2或5-HT2A受體，不阻斷腎上腺素能能受體，而聯(lián)合喹硫平或奧氮平就能阻斷腎上腺素能受體，兩者聯(lián)用可相互補充其作用機制。??㈡優(yōu)點⒈提高療效：利培酮聯(lián)合奧氮平緩解陽性癥狀，氯氮平聯(lián)合阿立哌唑緩解陰性癥狀，利培酮聯(lián)合喹硫平抗焦慮和睡眠障礙，奧氮平聯(lián)合阿立哌唑抗認(rèn)知障礙，利培酮聯(lián)合氯丙嗪抗沖動/攻擊行為。一項薈萃分析包括了16項研究數(shù)據(jù)，比較了精神分裂癥病人聯(lián)合治療與單一抗精神病藥治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療比單一抗精神病藥治療改善了所有精神病癥狀（標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差=－0.53）。一項較小樣本的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合阿立哌唑治療改善了陰性癥狀（標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差=－0.41）。可是，14項高質(zhì)量的雙盲研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療不比單一抗精神病藥治療改善精神病癥狀有任何優(yōu)勢。這可能是盲目的聯(lián)用治療，才會得到陰性結(jié)果。⒉降低住院率：匈牙利的國家性研究將聯(lián)合治療（單一抗精神病藥治療≥60天以后添加第二種抗精神病藥）比較換藥治療（單一抗精神病藥治療≥60天以后換成另一種抗精神病藥），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，換藥治療比聯(lián)合治療的精神科住院率顯著為高（風(fēng)險比=1.69）。即聯(lián)合治療比換藥治療的精神科住院率顯著為低。另一項國家性團隊研究包括了62250例精神分裂癥病人，對單藥治療和聯(lián)合治療隨訪了10年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合阿立哌唑比單用氯氮平治療的精神科住院率低14%（風(fēng)險比=0.86）。⒊聯(lián)合的好就減輕副作用：單一抗精神病藥高劑量能增加特定的副作用，例如，利培酮6mg/d增加了錐體外系副作用，而聯(lián)用低錐體外系反應(yīng)的藥物，就能既不降低氯丙嗪等效劑量，又能減輕錐體外系反應(yīng)。例如，利培酮3mg/d聯(lián)合奧氮平7.5mg/d就減輕了錐體外系副作用。當(dāng)然，你要熟悉聯(lián)用每種藥的性能，才能避免副作用的直接疊加，其中鎮(zhèn)靜副作用相疊加的有氯氮平、奧氮平、喹硫平、氯丙嗪，結(jié)果會加重認(rèn)知障礙；錐體外系反應(yīng)相疊加的有利培酮、帕利哌酮、氨磺必利、齊拉西酮、阿立哌唑，結(jié)果會加重流涎；QTc延長相疊加的有氯氮平、齊拉西酮、氨磺必利、氯丙嗪，其結(jié)果可引發(fā)心律失常；直立性低血壓的相疊加的有氯氮平、氯丙嗪、喹硫平。如果一時理不清頭緒，用高效價抗精神病藥與低效價抗精神病藥聯(lián)用，能避免多數(shù)（但不是所有）副作用的疊加【1】。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療與單藥治療的副反應(yīng)無顯著差異【1】。兩種機制相拮抗的抗精神病藥聯(lián)合治療，還能削減副作用，例如，阿立哌唑是一種D2受體部分激動劑，能衰減利培酮對D2受體的阻斷，降低其高催乳素血癥；阿立哌唑增加警醒性，能減輕氯氮平或奧氮平的思睡效應(yīng)和體重增加。氨磺必利通過增加乙酰膽堿和谷氨酸能，增加警醒性，能減輕奧氮平的思睡。??⒋聯(lián)合治療的流行率：多數(shù)治療指導(dǎo)都不推薦聯(lián)合治療，但臨床實踐中卻常出現(xiàn)聯(lián)合治療。聯(lián)合治療率由高到低是亞洲約1/3（32%）＞歐洲約1/4（23%）＞北美和澳洲約1/6（16%）。在亞洲，≥3種抗精神病藥的聯(lián)用率約1/8（0.2%～24%）【1】。㈢缺點⒈聯(lián)合的不好就增加副作用：最近一項薈萃分析報告，聯(lián)合治療比單藥治療的高催乳素血癥、性功能障礙、錐體外系反應(yīng)、流涎、鎮(zhèn)靜/思睡、認(rèn)知障礙、糖尿病及體重增加顯著為高，抗膽堿藥使用率也高。英國一項對2500例≥65歲的受試者調(diào)查顯示，使用抗膽堿藥能增加認(rèn)知障礙和死亡危險性（比值比1.56）【1】。聯(lián)合治療比單藥治療有顯著較高的每日劑量（利培酮等效劑量12.1mg/d：4.2mg/d）。我們認(rèn)為，這是聯(lián)用前沒有評價兩種抗精神病藥的特定副作用有無疊加的結(jié)果。例如，利培酮聯(lián)合氨磺必利，當(dāng)然加重高催乳素血癥、性功能障礙和錐體外系反應(yīng)；氯氮平聯(lián)合奧氮平，當(dāng)然加重鎮(zhèn)靜/思睡、認(rèn)知障礙、糖尿病及體重增加。⒉增加早死率：隨訪精神分裂癥病人10年，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療者確實增加死亡率。且聯(lián)用的種類越多，死亡率越高。仿佛聯(lián)合治療是因，死亡率高是果。其實抗精神病藥聯(lián)合種類越多，說明該病人越難治，越難治的病人飲食越不規(guī)律、物質(zhì)使用障礙及自殺率越高，從而死亡率也越高。從這個角度上講，死亡率高未必是聯(lián)用藥物的結(jié)果。當(dāng)然，聯(lián)合治療有時增加了體重增加、糖尿病和心血管病率，后三者確能增加早死率。故對有心血管病和代謝綜合征的病人來說，聯(lián)用抗精神病藥須慎重。⒊降低藥物治療的堅持性：既往研究表明，精神分裂癥經(jīng)急性期治療后，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率≥50%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率80%，且復(fù)發(fā)病人的85%是復(fù)發(fā)了2次以上，復(fù)發(fā)的一個重要原因就是不堅持服藥。最近一項研究報告，精神分裂癥病人不堅持服藥率為41%，聯(lián)合治療的不堅持用藥率是單藥治療的2倍【1】。這可能是不適當(dāng)聯(lián)合治療導(dǎo)致副作用加重的結(jié)果。可是，另一項隨機對照試驗給127例門診病人評價了聯(lián)合治療和換成單藥治療達(dá)6個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療比單藥治療的斷藥率低【1】。這可能是適當(dāng)聯(lián)合治療導(dǎo)致副作用減輕的結(jié)果。㈣參考變量⒈病人既往的抗精神病藥聯(lián)用史：如果病人既往的聯(lián)合用藥的耐藥量很大，則用較低劑量應(yīng)該無危險性。例如，病人既往用氯氮平600mg/d+氨磺必利1200mg/d，都沒有出問題，現(xiàn)在用氯氮平400mg/d+氨磺必利800mg/d，，應(yīng)該是安全的。⒉老人：老人在聯(lián)合治療前，事先評價這些藥物的潛在副作用，會不會惡化老人已有的軀體疾病，例如，老人已有冠心病，再用氨磺必利或齊拉西酮，就易感QTc間期延長。事先評價聯(lián)合用藥對老人軀體功能低下的潛在影響，例如，老人已便秘，再用喹硫平聯(lián)合奧氮平，將更加便秘。老人即使用了聯(lián)合治療，也不能無限期使用，一有機會，就要回到單藥治療，并監(jiān)測療效與副反應(yīng)之間的平衡【1】。四．由聯(lián)合治療換回單一藥物治療?⒈背景：如果聯(lián)合治療后癥狀未緩解，或不能耐受副反應(yīng)，則可以改成其他聯(lián)合治療。如果聯(lián)合治療后癥狀穩(wěn)定，有條件換成單藥治療，就換成單藥治療【1】。⒉脫落率高：美國一項研究對127例聯(lián)合治療的病人（氯丙嗪等效劑量358mg/d）分配到下列兩組中的一組，一組是將聯(lián)合治療在一個月內(nèi)換成單藥治療，一組是繼續(xù)聯(lián)合治療。6個月后發(fā)現(xiàn)，單藥治療的脫落率是31%，比聯(lián)合治療的顯著為高。⒊惡化精神病：日本一項開放標(biāo)簽研究，將44例服用平均2.9種抗精神病藥（氯丙嗪等價劑量1109mg/d）的精神分裂癥病人換成單藥治療，精神病癥狀惡化了23%，提示聯(lián)合治療的快速減量會惡化癥狀。⒋高劑量和聯(lián)合治療的“安全減量法”：將抗精神病藥＜10mg就等于100mg氯丙嗪等價劑量的稱為高效價藥物，見表1，包括奧氮平、利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑、氟哌啶醇，高效價藥物如果減量，每次減氯丙嗪等效劑量50mg（即：奧氮平減2.5mg、利培酮減1mg、帕利哌酮減2mg、阿立哌唑2.5mg、氟哌啶醇1mg）,至少要觀察一周，才能進行下一次減量。而抗精神病藥≥10mg才等于100mg氯丙嗪等價劑量的稱為低效價藥物（例如氯氮平、喹硫平、氯丙嗪、齊拉西酮、氨磺必利、魯拉西酮），低效價藥物降低氯丙嗪等效劑量25mg（即氯氮平12.5mg、喹硫平18.75mg、氯丙嗪25mg、齊拉西酮15mg、氨磺必利25mg、魯拉西酮10mg），至少要觀察一周，才能進行下一次減量。最近一項研究報告，5例服平均2.4種抗精神病藥（氯丙嗪等效劑量700mg/d）的精神分裂癥病人，使用這種“安全減量法”，換成單藥治療。6個月內(nèi)精神病癥狀無惡化，病人滿意度很高。當(dāng)病人或其家屬擔(dān)心減藥有關(guān)的精神病癥狀惡化或撤藥癥狀時，可將藥物回到原量。另一項研究證實，年齡≥40歲，病程≥10年，減量后氯丙嗪等效劑量仍≥200mg/d（相當(dāng)于奧氮平10mg/d、利培酮4mg/d、帕利哌酮8mg/d、阿立哌唑10mg/d、氟哌啶醇4mg/d，氯氮平100mg/d、喹硫平150mg/d、齊拉西酮120mg/d、氨磺必利200mg/d、魯拉西酮80mg/d），則不易惡化精神病癥狀。⒋執(zhí)行“安全減量法”的靈活性：我們的經(jīng)驗是，聯(lián)合治療的種類越多，每種藥量越接近治療上限，氯丙嗪等效劑量超過600mg/d越多，一次減量幅度就可以越大。反之就越小。例如，病人同時服用五氟利多80mg/d、氟哌啶醇20mg/d、奧氮平20mg/d、氨磺必利1200mg/d，則一次就能停掉五氟利多和氟哌啶醇兩種藥【1】。?五．精神分裂癥治療的臨床步驟?KameiH推薦的精神分裂癥治療臨床步驟見圖1，氯氮平只用于難治性精神分裂癥，用過三種不同類型的抗精神病藥足量足程無效，才能稱為難治性精神分裂癥，而該圖用兩種抗精神病藥無效，就用氯氮平了，不符合難治性精神分裂癥的條件，應(yīng)該是換藥無效，再改為聯(lián)合治療，聯(lián)合治療無效，這時三種抗精神病藥都用過了，才符合單用氯氮平的條件，單用氯氮平無效，再用氯氮平聯(lián)合一種既往未用過的抗精神病藥，仍無效，再試非氯氮平的、又不曾用過的抗精神病藥聯(lián)用，修訂的精神分裂癥治療臨床步驟見圖2。⒈氯氮平聯(lián)合利培酮：單個研究表明，氯氮平聯(lián)合利培酮比單用氯氮平對陽性和陰性癥狀效果好，至少對瓦解性思維效果好。臨床醫(yī)生喜歡用氯氮平聯(lián)合利培酮治療，經(jīng)驗上也提示有效。但多個隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，氯氮平聯(lián)合利培酮的療效優(yōu)越性是模棱兩可的。而且利培酮聯(lián)合氯氮平，能增加氯氮平的血藥濃度。⒉氯氮平聯(lián)合阿立哌唑：兩項隨機對照試驗研究了氯氮平聯(lián)合阿立哌唑的功效，發(fā)現(xiàn)并不比單用氯氮平改善精神病癥狀，而是改善了臨床大體印象和白天思睡，降低了血漿催乳素水平、降低了血脂和體重指數(shù)。⒊氯氮平聯(lián)合舒必利或氨磺必利：一項隨機對照試驗調(diào)查了氯氮平聯(lián)合舒必利治療，報告顯著改善陽性和陰性癥狀。另一項研究提示，氯氮平聯(lián)合氨磺必利比氯氮平聯(lián)合喹硫平更有效。第三項研究發(fā)現(xiàn)，氯氮平聯(lián)合氨磺必利（600mg/d），比氯氮平并未進一步減輕精神癥狀，但改善了臨床大體印象分和抑郁評定量表分。六．長效針㈠優(yōu)點⒈減少聯(lián)合用藥的種類：一項小規(guī)模研究給服平均2.4種抗精神病藥的病人推薦肌注阿立哌唑長效針每月一次。隨訪12個月發(fā)現(xiàn)，藥物種類減少了0.7種（即降為1.5種），并減輕了精神病癥狀【陽性和陰性癥狀量表（PANSS）：－13.6%，臨床大體印象量表（CGI-S）：－8.8%】）和錐體外系反應(yīng)。提示有的病人聯(lián)合治療療效不好，可能是因為沒有規(guī)則服藥，腸吸收差，或藥物代謝太快所致。⒉更好地堅持用藥：西班牙一項大規(guī)模臨床試驗發(fā)現(xiàn)，用藥能維持2年的率口服抗精神病藥為63%，肌注長效針為82%。一旦不堅持肌注長效針，病人就不會定期去醫(yī)院，醫(yī)療人員就能主動隨訪，使病人在精神病復(fù)發(fā)前就得到早期干預(yù)。⒊降低再住院率：瑞典一項隊列研究調(diào)查了29823例精神分裂癥病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肌注長效針的再住院危險性最低，類似于口服氯氮平的再住院率。⒋血藥濃度穩(wěn)定：肌注長效針后，血藥濃度不為腸吸收和肝臟的首過效應(yīng)所影響，也不為肝藥酶的快代謝所影響。⒌可以單用長效針治療：單用長效針的功效和安全性類似長效針聯(lián)合其他口服抗精神病藥，故可以單用長效針治療【1】。㈡缺點⒈注射部位反應(yīng)：例如，疼痛、腫脹、瘙癢和硬結(jié)。⒉當(dāng)因副反應(yīng)而需停藥時，藥物仍在體內(nèi)滯留很長時間【1】。㈢征得同意長效針是一種入侵式劑型，在使用前，要向病人充分解釋，征得病人的同意才行。參考文獻(xiàn)1.KameiH.PolypharmacyManagementofAntipsychoticsinPatientswithSchizophrenia.Medicina,2022,58:1584

精神疾病比如精神分裂癥，抑郁癥，雙向障礙發(fā)病的時間和發(fā)現(xiàn)的時間不是一個時間，這個一定要注意！很多時候提到發(fā)病的時間，它和治療方法和治療療程和治療效果.疾病的愈后有很大的關(guān)系，比如說他發(fā)病三年前就不正常了，病人或者家屬或者其他同事都認(rèn)為他不是發(fā)病，沒有病，而是性格問題和其他問題，而實際上他已經(jīng)得病了，這就是發(fā)病的時間，就是發(fā)病三年了。而家人覺得他有病，認(rèn)識到他的病該治療了，或者是去治療了只有一年，這樣不是發(fā)病才一年，實際上是他發(fā)病已經(jīng)三年了！絕對不是發(fā)病一年！切記：發(fā)現(xiàn)有病和真正的得病是不同的，往往發(fā)病的時間長而發(fā)現(xiàn)有病的時間短，這一點我們家屬更應(yīng)該注意，病人不清楚，我們家屬是應(yīng)該清楚的。比如說一個精神分裂癥病人，發(fā)病在兩年內(nèi)治療效果效果很好，而實際上他第3年才發(fā)現(xiàn)有病，在就醫(yī)前這前三年都不正常，大家都認(rèn)為他不是有病，而是性格問題，性格怪癖，因為有點怪癖，或者是不勤快，生活懶散，不愿意搭理人，不愿意和別人說話，有一點自言自語，悲觀，情緒不好等等，這個時間去就醫(yī)，已經(jīng)是喪失的最佳的兩年內(nèi)發(fā)病的治療效果、最好的效果了，他得病已經(jīng)三年了，這是理解的錯誤，也是容易造成誤解、影響醫(yī)患關(guān)系，認(rèn)為醫(yī)生水平不高，給自己的家人治不好病，不滿您醫(yī)生的原因之一。

精神分裂癥病人服抗精神病藥，2/3的有效，1/3的無效，無效的病人尚可用聯(lián)合抗精神病藥治療，再無效可服氯氮平，再無效用氯氮平聯(lián)合其他抗精神病藥治療。再無效，就不得不尋求標(biāo)簽外藥物治療。這里敘述精神分裂癥陽性癥狀的標(biāo)簽外藥物治療，都是在抗精神病藥的劑量、種類、聯(lián)合試盡，依然無效的情況下，才擇其安全、可行的標(biāo)簽外藥物，經(jīng)病家知情同意，小心一試。標(biāo)簽外藥物是這些藥物在試驗研究中曾經(jīng)得到陽性結(jié)果，或陽性與陰性結(jié)果交織，才用以一試的。治療精神分裂癥陽性癥狀，證實無效的藥物見表1。治療精神分裂癥陽性癥狀，曾經(jīng)得到有效結(jié)果，或有效與無效結(jié)果交織的標(biāo)簽外藥物見表2。這里要說明的是，曾經(jīng)得到有效結(jié)果的藥物也不一定比有效與無效結(jié)果交織的藥物強到哪里去，有可能曾經(jīng)得到有效結(jié)果的藥物試驗本身就少，有可能是孤證【1】。表1治療精神分裂癥陽性癥狀，證實無效的藥物【1】氟伏沙明哌甲酯馬普替林莫達(dá)芬尼舍曲林司來吉蘭度洛西汀白藜蘆醇曲唑酮雙水楊酸酯伏硫西汀α-硫辛酸瑞波西汀十六酰胺米安舍林米諾環(huán)素普瑞巴林甲氧芐啶丙戊酸鹽脫氫表雄酮卡馬西平酪氨酸D-環(huán)絲氨酸昂丹司瓊多奈哌齊普伐他汀二甲磺酸賴右苯丙胺?非但無效，反而有惡化的報道。表2.治療精神分裂癥陽性癥狀，曾經(jīng)得到有效結(jié)果，或有效與無效結(jié)果交織的標(biāo)簽外藥物曾經(jīng)得到有效結(jié)果的藥物得到有效與無效結(jié)果交織的藥物拉莫三嗪米氮平D-絲氨酸甘氨酸吡拉西坦美金剛比托派汀阿普唑侖咪唑克生N-乙酰半胱氨酸塞米昔布潘生丁甲氨蝶呤孕烯醇酮別嘌醇催產(chǎn)素丙戊茶堿雷洛昔芬貝沙羅汀?二氮嗪?茶氨酸?單硝酸異山梨醇?硝普鈉?㈠國內(nèi)醫(yī)生可選的標(biāo)簽外精神藥物⒈阿普唑侖：阿普唑侖激動GABAA受體，可抑制中腦邊緣通路的多巴胺釋放，減輕陽性癥狀。在一個精神分裂癥病人小樣本中，用阿普唑侖強化氟奮乃靜，可顯著改善陽性癥狀。可是，Csernansky等發(fā)現(xiàn)，用阿普唑侖、安定或安慰劑治療，對陽性癥狀改善無顯著差異【1】。⒉米氮平：米氮平治療精神分裂癥的陽性癥狀，是找不到理論依據(jù)的，因為米氮平阻斷5-HT2受體，引起多巴胺脫抑制性釋放，理應(yīng)惡化陽性癥狀才對。兩個試驗用米氮平比安慰劑強化不典型抗精神病藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，米氮平顯著降低了PANSS（陽性和陰性癥狀量表）陽性癥狀因子分。但Berk等一項6周安慰劑-對照試驗（n=33）卻發(fā)現(xiàn)，米氮平改善PANSS陽性癥狀因子分與安慰劑無顯著差異【1】。⒊拉莫三嗪：精神分裂癥的海馬區(qū)谷氨酸增高，導(dǎo)致海馬體萎縮。拉莫三嗪阻斷中間神經(jīng)元的谷氨酸N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體，降低谷氨酸活性亢進?？墒橇硪环矫妫涸黾佣喟桶纺軅鲗?dǎo)，這從理論上是惡化陽性癥狀的。在小樣本難治性精神分裂癥病人中執(zhí)行了兩項隨機對照試驗（n=25和n=31），Tiihonen等將拉莫三嗪逐漸加入到氯氮平中，治療14周，降低PANSS陽性癥狀因子分比安慰劑更有效，尤其是對幻聽有效。Kremer等做的是10周研究，也得出類似結(jié)果【1】。⒋美金剛：精神分裂癥的海馬區(qū)谷氨酸增高，導(dǎo)致海馬體萎縮。美金剛是一種低親和力的NMDA受體拮抗劑，減弱谷氨酸功能亢進。一項12周的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，美金剛比安慰劑顯著改善了陽性癥狀。但另兩項隨機對照試驗則沒能證明，美金剛改善陽性癥狀與安慰劑有顯著差異【1】。⒌吡拉西坦（腦復(fù)康）：精神分裂癥的長時程增強(LTP，即神經(jīng)元之間信號傳遞增強、聯(lián)系增多)受損。，吡拉西坦直接激動NMDA受體,促進長時程增強。Noorbala等給病人用吡拉西坦或安慰劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吡拉西坦比安慰劑顯著改善陽性癥狀【1】。其實腦復(fù)康與拉莫三嗪和美金剛對NMDA受體的機制已顯現(xiàn)矛盾。上述5種標(biāo)簽外精神藥物，我只用過阿普唑侖，對改善因疲勞促發(fā)的幻聽（例如，每天下午5點出現(xiàn)幻聽）、因妄想心境出現(xiàn)幻聽、因環(huán)境嘈雜出現(xiàn)的幻聽有效，其他無經(jīng)驗。㈡國內(nèi)醫(yī)生可選的標(biāo)簽外內(nèi)科藥物⒈雷洛昔芬(商品名：易維特，貝邦)：雷洛昔芬是一種對腦、骨的選擇性雌激素受體激動劑，本用于絕經(jīng)婦女的骨質(zhì)疏松癥。雷洛昔芬具有抗炎、抗氧化作用，理論上有治療精神分裂癥的潛力。Kianimehr等一項8周隨機對照試驗包括了46例精神分裂癥絕經(jīng)婦女，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雷洛昔芬強化利培酮的陽性癥狀功效比單用利培酮顯著為優(yōu)。后來，一項研究在46例婦女中也得出類似結(jié)果。相反，一項對男性精神分裂癥病人的研究，沒有發(fā)現(xiàn)雷洛昔芬對陽性癥狀有效。喻東山給一位男性精神分裂癥患者單服利培酮，幻聽無改善。加服雷洛昔芬后，幻聽就減少很多。另2例男性精神分裂癥患者服雷洛昔芬2周以上，對幻聽無效。雷洛昔芬起始量為60mg/早，副反應(yīng)潛力是下肢靜脈血栓，發(fā)生率0.7%，易感者為肥胖、男性、吸煙、懶動者【1】。⒉N-乙酰半胱氨酸（商品名：富露施）：精神分裂癥有氧化應(yīng)激和慢性炎癥，N-乙酰半胱氨酸具有抗氧化和抗炎活性，理論上有改善精神分裂癥陽性癥狀潛力；精神分裂癥中腦-邊緣通路多巴胺能亢進，N-乙酰半胱氨酸促進多巴胺釋放，理論上有惡化精神分裂癥陽性癥狀潛力。三項隨機對照試驗評價了N-乙酰半胱氨酸的功效，第一項24周多中心隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，N-乙酰半胱氨酸改善PANSS陽性癥狀因子分與安慰劑無顯著差異。第二項24周研究發(fā)現(xiàn)，N-乙酰半胱氨酸對精神分裂癥陽性癥狀有效，但后來第三個試驗證明，該結(jié)果又不成立。N-乙酰半胱氨酸起始量可用到0.6g/早，0.6g/下午5點【1】。⒊雙嘧達(dá)莫（Dipyridamole，商品名：潘生?。?雙嘧達(dá)莫本用于抗血小板凝集，是腺苷回收抑制劑，腺苷拮抗多巴胺能，有抗陽性癥狀潛力。一項隨機對照試驗將30例精神分裂癥病人隨機分配為兩組，氟哌啶醇加雙嘧達(dá)莫和氟哌啶醇加安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氟哌啶醇聯(lián)合雙嘧達(dá)莫比單用氟哌啶醇組改善PANSS陽性癥狀因子分更明顯?？墒?，wonodi一項嘗試性6周研究，將13例有癥狀的精神分裂癥病人隨機分配服奧氮平或雙嘧達(dá)莫單一治療，未能證明雙嘧達(dá)莫單一治療對精神分裂癥陽性癥狀有效。當(dāng)然，用雙嘧達(dá)莫與奧氮平比較，是不公平的。雙嘧達(dá)莫起始量50mg，一日二次，更高劑量是300mg/d。常見不良反應(yīng)：頭暈﹑頭痛﹑嘔吐﹑腹瀉﹑臉紅，因有盜血現(xiàn)象，故罕見引起心絞痛【1】。⒋單硝酸異山梨酯（Isosorbidmononitrate，商品名：欣康，欣樂）：單硝酸異山梨酯釋放一氧化氮，擴張血管，預(yù)防心絞痛。因為精神分裂癥陽性癥狀的腦脊液一氧化氮水平高于正常人，故單硝酸異山梨醇酯，理論上可能治療陽性癥狀。Guimares等一項21個月的隨機對照試驗，給20例精神分裂癥病人用單硝酸異山梨醇酯或安慰劑輔助抗精神病藥治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單硝酸異山梨醇酯組的PANSS陽性癥狀因子分比安慰劑組有顯著改善。單硝酸異山梨酯起始量是10mg一日二次，常見副反應(yīng)是血管擴張性頭痛、直立性低血壓和反射性心動過速【1】。上述4種標(biāo)簽外內(nèi)科藥物，我只用過雷洛昔芬治療過幻聽，間或有效；N-乙酰半胱氨酸用于人格解體時，出現(xiàn)過幻覺和感知綜合障礙，對其他兩種藥物無經(jīng)驗。㈢國內(nèi)病人可選的食物⒈菠菜、西蘭花和動物器官：這些食物富含甘氨酸。精神分裂癥的長時程增強(LTP，神經(jīng)元之間信號傳遞增強、突觸連接增多)受損。低濃度甘氨酸(0.6mM)激活NMDA受體上的激動性甘氨酸結(jié)合位點，引起長時程增強。而高濃度甘氨酸(1.5mM)激活NMDA受體上的抑制性甘氨酸結(jié)合位點，引起長時程抑制（LTD）。所以甘氨酸用量不能太高。兩個隨機對照試驗調(diào)查了甘氨酸強化抗精神病藥對精神分裂癥陽性癥狀的功效，第一個報告收入19例維持服氯氮平的慢性難治性精神分裂癥病人，甘氨酸改善陽性癥狀比安慰劑無明顯優(yōu)勢，第二個報告是Heresco-Ley等給14例服奧氮平或利培酮治療的精神分裂癥病人加服了甘氨酸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改善PANSS陽性癥狀因子分比安慰劑為多【1】。⒉雞蛋、大豆、肉類：這些食物富含絲氨酸。D-絲氨酸能激動NMDA受體上的激動性甘氨酸結(jié)合位點，引起長時程增強。Tsai等給28例精神分裂癥病人加服D-絲氨酸強化抗精神病藥治療6周，顯著改善了陽性癥狀【1】。㈣因顧慮而不敢擅用的標(biāo)簽外藥物⒈甲氨蝶呤（Methotrexate）:甲氨蝶呤導(dǎo)致腺苷濃度升高，腺苷拮抗多巴胺能，有抗陽性癥狀潛力。一項隨機對照試驗給92例病程頭5年的精神分裂癥病人隨機服甲氨蝶呤或安慰劑12周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤組對陽性癥狀的改善比安慰劑組多。甲氨蝶呤起步量2.5mg/早，因是抗癌藥，副作用大。常見有白細(xì)胞和血小板下降、脫發(fā)【1】，因而不敢用。⒉別嘌醇（Allopurinol）：別嘌醇是抗痛風(fēng)藥，能抑制嘌呤降解，隨后增加腺苷，腺苷拮抗多巴胺能，有抗陽性癥狀潛力。Akhondzadeh等在37例慢性精神分裂癥病人中評價了別嘌醇的效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氟哌啶醇聯(lián)合別嘌醇比單用氟哌啶醇改善陽性癥狀為多。別嘌醇起始量50mg，一日二次，最大量不得高于600mg。副作用有白細(xì)胞或血小板減少、脫發(fā)、猝死【1】，故不敢用。⒊二氮嗪（Diazoxide）:二氮嗪能直接松弛血管平滑肌，用于治療高血壓危象；二氮嗪刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，治療低血糖。治療精神分裂癥的機制尚不清楚。一項8周隨機對照試驗收入42例慢性精神分裂癥病人，隨機分配服氟哌啶醇聯(lián)合二氮嗪或氟哌啶醇聯(lián)合安慰劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二氮嗪組比安慰劑組治療陽性癥狀更有效。二氮嗪的不良反應(yīng)可能有嚴(yán)重血壓下降，故不敢用。⒋硝普鈉：硝普鈉提高一氧化氮，擴張血管，治療動脈性高血壓。精神分裂癥陽性癥狀的腦脊液一氧化氮水平高于常人，故硝普鈉理論上治療陽性癥狀可能有效。給20例病程5年內(nèi)的精神分裂癥病人單次靜脈注射硝普鈉，結(jié)果比安慰劑快速改善陽性癥狀。不過，硝普鈉降壓作用很強，風(fēng)險較大，故不敢用；又是靜脈用藥，長期用藥缺乏可操作性【1】。⒌塞來昔布（Celecoxib，商品名：西樂葆）：塞來昔布是非類固醇性抗炎藥，精神分裂癥是一種慢性炎癥性疾病，故塞來昔布理論上有改善陽性癥狀的潛力。一項8周隨機對照試驗收入了55例慢性精神分裂癥活動期病人，他們正服用利培酮6mg/d，加服塞來昔布或安慰劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，塞來昔布組治療陽性癥狀比安慰劑組更有效。塞來昔布的起始量100mg，每日2次，最大量是200mg，一日二次。風(fēng)險是加重高血壓，引發(fā)心絞痛和心肌梗塞；引起胃出血、胃穿孔【1】，故不敢用。⒍丙戊茶堿（propentofylle）:丙戊茶堿能增加循環(huán)腺苷水平。腺苷拮抗多巴胺能，有抗陽性癥狀潛力。Salimi等給50例慢性精神分裂癥病人評價了丙戊茶堿強化利培酮的功效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利培酮聯(lián)合丙戊茶堿改善精神分裂癥陽性癥狀比單用利培酮有效。由于丙戊茶堿是獸醫(yī)用藥【1】，用于人類不具有合法性，故不敢用。㈤國內(nèi)醫(yī)生不可用的標(biāo)簽外藥物⒈比托派?。˙itopertin）:精神分裂癥的長時程增強(神經(jīng)元之間信號傳遞增強、聯(lián)系增多)受損。比托派汀是一種甘氨酸回收抑制劑，通過增加突觸間隙的甘氨酸濃度，激動NMDA受體上的激動性甘氨酸結(jié)合位點，引起長時程增強。Bugarski-Kirola等在Ⅱ/Ⅲ隨機對照試驗的第一階段，給299例精神分裂癥病人急性惡化期隨機分配服安慰劑（n=80）、比托派汀10mg(n=80)、比托派汀30mg(n=77)、奧氮平（n=62）,218例完成試驗，比托派汀30mg組的PANSS陽性癥狀因子分比安慰劑組顯著改善。后來在世界范圍內(nèi)的不同診所做了3項隨機對照試驗（n=1772），對正服用抗精神病藥，但控制陽性癥狀不理想的門診精神分裂癥病人，隨機分配服安慰劑或比托派汀固定劑量（5mg/d、10mg/d或20mg/d），用PANSS陽性癥狀因子改善分評價療效，4個治療組只有一個顯示，比托派汀比安慰劑療效好，故推斷，比托派汀僅有中等療效【1】。⒉咪唑克生（Idazoxan）:咪唑克生是一種α2腎上腺素受體拮抗劑，研究發(fā)現(xiàn)，α2腎上腺素受體拮抗劑對典型D2受體拮抗劑有增效作用。Litman等給17例用典型抗精神病藥治療的難治性精神分裂癥或分裂情感障礙病人，用咪唑克生強化治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，咪唑克生顯著減輕了陽性癥狀【1】。⒊貝沙羅?。˙exarotene）:貝沙羅汀是抗皮膚T細(xì)胞淋巴瘤藥，是特異性第三代維生素A的X受體激動劑，維生素A酸能調(diào)節(jié)腦區(qū)的突觸可塑性，改善學(xué)習(xí)和記憶。在79例抗精神病藥規(guī)則治療下，病情穩(wěn)定的慢性精神分裂癥病人，添加口服貝沙羅汀或安慰劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，貝沙羅汀比安慰劑改善精神分裂癥陽性癥狀更有效【1】。⒋茶氨酸（L-Theanine）:茶氨酸提高一氧化氮，擴張心臟血管，抗氧化應(yīng)激、抗炎，后兩者可能有抗精神分裂癥的潛力。一項8周隨機對照試驗調(diào)查了40例精神分裂癥或分裂情感障礙病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，茶氨酸強化抗精神病藥比單用抗精神病藥改善陽性癥狀更有效【1】。⒌孕烯醇酮：孕烯醇酮是所有類固醇激素（包括雌激素、孕激素、雄激素、皮質(zhì)醇）的前體，具有抗炎作用。精神分裂癥是一種慢性炎癥性疾病,故孕烯醇酮理論上可能治療精神分裂癥。一項8周、多中心隨機對照試驗用低劑量孕烯醇酮（30mg/d，而非200mg/d），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改善精神分裂癥陽性癥狀比安慰劑有效。另3項研究未發(fā)現(xiàn)孕烯醇酮治療陽性癥狀比安慰劑有效【1】。6催產(chǎn)素：催產(chǎn)素有抗炎和抗氧化作用，精神分裂癥有神經(jīng)炎癥和氧化應(yīng)激，故催產(chǎn)素理論上有治療精神分裂癥的潛力。Feifel等在3周隨機對照試驗中，收入15例精神分裂癥病人，他們至少服一種抗精神病藥穩(wěn)定劑量，但仍有殘留癥狀，每日靜脈注射催產(chǎn)素或安慰劑，輔助抗精神病治療，3周末發(fā)現(xiàn)，催產(chǎn)素比安慰劑顯著減輕了陽性癥狀。后來，Pedersen等一項2周的隨機對照試驗收入了20例精神分裂癥病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，催產(chǎn)素組改善PANSS陽性癥狀因子分與安慰劑組無顯著差異【1】。Modabbernia等一項隨機對照試驗，給40例精神分裂癥病人隨機分配鼻內(nèi)噴霧催產(chǎn)素或安慰劑，治療8周發(fā)現(xiàn)，催產(chǎn)素組改善PANSS陽性癥狀因子分比安慰劑組為好。最后，Gibson等報告，用催產(chǎn)素治療6周，顯著改善陽性癥狀。長期靜脈注射催產(chǎn)素，臨床上不可行；鼻內(nèi)噴霧催產(chǎn)素，國內(nèi)也沒有【1】。參考文獻(xiàn)1.CapuzziE,CaldiroliA,QuitadamobC,etal.Novelpharmacotherapytargetingthepositivesymptomsofschizophrenia.EXPERTOPINIONONPHARMACOTHERAPY,2023,24(14),1623–1648.

精神分裂癥和雙相障礙有很多不是正常gameover，或者在打怪中過早gameover，再通俗點說不是死于精神病，而是死于藥物治療的副作用。這么說雖然有點殘酷，但必須面對這個問題。從流行病學(xué)數(shù)據(jù)，或者綜述，更有感而發(fā)的是治療過的重型精神患者的歸宿。歸納這些致死性因素，最直接相關(guān)的就是代謝綜合征，不管從哪個專業(yè)角度看最后都?xì)w結(jié)到這上邊。病人要活著，還要沒病地好好活著，處理代謝綜合性是必須解決的，由于精神科醫(yī)生的專業(yè)邊緣性，在處理這個嚴(yán)重內(nèi)分泌問題時幾乎忽略，這也是病人被耽誤的重要原因，如果因為這個影響壽命，倒不如瘋狂的活著。

一、精神分裂癥的治療目的，除了消除或緩解癥狀之外，還有預(yù)防復(fù)發(fā)、恢復(fù)自主能力。所以多數(shù)患者長期服藥更多是為了鞏固治療、預(yù)防復(fù)發(fā)。二、鞏固治療是在急性治療后，為進一步緩解癥狀、減少病情波動、促進恢復(fù)而進行的治療措施。一般需要持續(xù)3~6個月，若是患者無法耐受藥物不良反應(yīng)或存在其他原因，則可以在不影響療效的基礎(chǔ)上適當(dāng)縮短療程。?三、維持期堅持服藥可預(yù)防和減少癥狀復(fù)發(fā)，促進患者社會功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的持續(xù)改善。通常首次發(fā)作的患者維持期需要1-2年，第二次發(fā)作后需要維持治療2-5年;多次復(fù)發(fā)的患者則需要維持更長的服藥時間。較于堅持吃藥，患者逐漸停藥帶來的復(fù)發(fā)風(fēng)險將增高；完全停藥的復(fù)發(fā)風(fēng)險則會增高。?當(dāng)然，長期服藥會給患者帶來很多副作用或心理負(fù)擔(dān)，以至于部分患者的服藥依從性并不高。四、①簡化治療方案維持期治療時，可以根據(jù)個人情況換用長效抗精神病藥或長效針劑，減少服藥的次數(shù)。②定期復(fù)診定時監(jiān)測并了解病情，及時針對藥物副作用作出治療調(diào)整，可提高患者對治療的依從性。③心理治療緩解患者在長期治療中積壓的心理負(fù)擔(dān)，改善對當(dāng)下生活的認(rèn)知。精神分裂癥的治療就像是一場長跑比賽，需要堅持治療才能抵達(dá)終點。若半途而廢則容易導(dǎo)致病情反復(fù)，增加治療難度。所以在維持期中我們也要重視治療，切忌私自減藥或中斷服藥?！蹲鲎约旱呐杂^者；用禪的智慧療愈生命》