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吳志國主任醫(yī)師 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院 精神科 典型的抑郁癥和精神分裂癥的臨床鑒別并不難，難在不典型病例。所謂不典型病例，就是外在表現(xiàn)同其本來面目不相符的病例，僅從其外表看很容易診斷為其他疾病，如果抓住了它的本質(zhì)特點就能把它從別的疾病堆里抓出來。 那么什么是抑郁癥的本質(zhì)特點呢？抑郁癥的本質(zhì)特點有很多，如果從它與分裂癥的鑒別角度來說，有以下兩大本質(zhì)特征需要特別重視： 一、自知力。顧名思義，自知力就是自知之明的能力，是指患者對自己的疾病狀態(tài)有無真正的認識，包括是否承認心理或精神狀況有異常？是否處于疾病狀態(tài)？還有更重要的一條：是否主動尋求治療？抑郁癥患者除了極度的情緒低落、伴隨妄想、幻覺等癥狀、反復自殺企圖者以外，一般都有程度不等的自知力。而分裂癥患者一般都會喪失部分或全部的現(xiàn)實檢驗能力，也就是說沒有自知力。這也是初發(fā)分裂癥患者極少主動求治的一個主要原因。 二、自責。自責也就是責備自己的意思，指抑郁癥患者夸大的或無端的、脫離現(xiàn)實情況的自責，這是抑郁癥的主要癥狀之一。需要注意的是抑郁癥只責自己，不責他人，也就是說患者總是把責備的矛頭指向自己，而不是其他人。抑郁癥也會出現(xiàn)妄想等更常見于分裂癥的癥狀，但幾乎不會出現(xiàn)被害妄想，更多的是自罪妄想，認為自己罪孽深重，矛頭還是針對自己。而分裂癥與之相反，責備的矛頭總是指向外部，認為自己的一切不利都是外界造成的。 深入了解了上述兩大特點，鑒別抑郁癥和分裂癥就相對容易了。 我的門診時間：周一上午、周二下午、周四全天； 普通門診：周五上午。2019年07月12日
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潘惠萍主任醫(yī)師 浙江省立同德醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 在平時生活中，有時候你會發(fā)現(xiàn)總有那么些人會把“精分”放在最邊上，久而久之甚至成了一種口頭禪。 比如，“哎呀，最近總感覺自己有精分的節(jié)奏?！? 其實，對于這種有些自嘲的口頭禪，很多人其實沒有注意到，因為本質(zhì)上這些人可能根本不清楚，他們口中的“精分”的實際是什么樣的！ 精分，一般指的就是精神分裂癥。 現(xiàn)如今超過70%的人很難再現(xiàn)實生活中見過精神分裂癥患者，對于他們來說大多數(shù)對于精神分裂癥的認知，源于各種新聞或者電影。 但實際上，精神分裂癥有時候并非完全像影視作品中那樣，更多的是體現(xiàn)在患者和家人的痛苦之上。 此“精分”非彼精分 在很多影視劇中，我們往往能夠看到所謂的精分患者，各種牛掰逆天開掛，但其實在實際中真正的精神分裂并不是這樣。 生活中，擺在精神分裂癥患者眼前的，“障礙”居多。 精神分裂癥患者，一般會有5種“障礙”，即感知覺障礙、思維障礙、情感障礙、意志和行為障礙、認知功能障礙。 這些障礙對于患者的影響，就如字面意思一樣，很多時候會讓患者生活不能自理，甚至會出現(xiàn)瘋癲、自殘等現(xiàn)象—— 以前正常時能夠理解的問題，現(xiàn)在理解不了，以前感興趣的活動或者事物，現(xiàn)在毫無興趣。 甚至還會時不時出現(xiàn)各種幻聽、幻視、被害妄想癥…… 嚴重的精神分裂癥有什么危害？ 現(xiàn)實生活中真正的精神分裂癥可不像電影里演的那樣“華麗”，很多時候現(xiàn)實的患者更加趨于“自身化”—— 無根據(jù)的堅信自己會受到他人的迫害 這種情況也就是我們常說的被害妄想癥，當患者出現(xiàn)被害妄想癥時，別人的解釋、勸說幾乎都是無用功。 患者在這種狀態(tài)下，對自己會被迫害的想法堅定不移，甚至會為了“保護自己”做出傷害他人的行為。 例如： 2014年9月13日中午兩點，湖北民族學院學生科接到當?shù)嘏沙鏊娫?，聲稱該院一名大一女生（A同學）報警說有人對她進行性騷擾。 接到電話后班主任第一時間向領(lǐng)導匯報并及時趕到派出所。 在派出所辦公室內(nèi)，A同學聲稱有兩名男生正在通過電磁波，對她進行性騷擾，民警和我們均判斷A同學可能存在精神問題，出現(xiàn)幻覺。 感知覺被“操控” 幻聽、幻視都是很多精神分裂癥患者的“標配”，經(jīng)常表現(xiàn)出來的癥狀就是在無他人在場的情況下，“聽到”、“看到”一些東西，并且堅信他們存在。 這種感知覺被“操控”的狀態(tài)下，病人可能會進入暴躁或者抑郁的狀態(tài)。 嚴重的精神分類癥患者，對于這種幻聽、幻視更為堅信，甚至能“聽從聲音”做出一些行動！ 情感刺激下的不可預測行為 對于這類的精神分裂患者來說，一般的臨床類型為“青春型”或者是“緊張型”這類患者中，對于外界的刺激，尤其是情感刺激往往能表現(xiàn)出不同于平時的行為。 比如，突然的亢奮、亢進、沖動行為，很多精神分裂癥患者自殘、傷人事件，大多數(shù)由此引發(fā)。 但話說回來，其實對于精神分裂癥患者，我們沒有必要去害怕，去躲避。 相反—— 只要及時的治療，大多數(shù)的精神分裂癥患者都是可以恢復正常生活的。2019年06月05日30887
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石華孟主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學中心 精神科 精神分裂癥患者的吞咽障礙可大致分為藥物相關(guān)及疾病本身相關(guān)，尤其是針對后者的了解仍相當有限。常用治療藥物的副作用，如抗精神病藥所致錐體外系反應、口干、流涎，以及苯二氮對嘔反射的抑制效應等，可能升高患者噎食、誤吸及窒息的風險。精神分裂癥所固有的某些行為異常，如進食過快、單口進食量過大、咀嚼不足等，也可能與患者發(fā)生噎食、窒息等事件有關(guān)。精神分裂癥是一種嚴重的致殘性精神障礙，主要治療靶點為陽性、陰性、認知、情感癥狀及自殺行為等。然而，精神分裂癥患者同樣會出現(xiàn)各種各樣的軀體問題，尤其是突發(fā)性的軀體事件，往往為精神科醫(yī)師所顧慮甚至忌憚。例如，與吞咽障礙相關(guān)的噎食、誤吸及窒息等在精神分裂癥患者中并不鮮見，甚至可能相當嚴重。例如Regan等發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥住院患者中，存在吞咽障礙者的比例為23%；愛爾蘭的一項研究中，精神科住院患者窒息死亡（大部分與噎食有關(guān)）的發(fā)生率為85/100,000，為一般人群的一百倍以上?；颊咭乘斐傻牟涣己蠊ㄋ劳?，通常與氣道阻塞導致窒息或吸入性肺炎有關(guān)。一項發(fā)表于吞咽領(lǐng)域知名期刊Dysphagia的綜述中，來自美國的一組研究者對精神分裂癥患者吞咽障礙的病理生理學及管理進行了探討，旨在提高精神科臨床醫(yī)師對此類現(xiàn)象的認知及處理技能，減少相關(guān)不良事件的發(fā)生。概述絕大部分精神分裂癥患者的吞咽障礙可大致分為兩類：與疾病本身有關(guān)，以及與治療藥物有關(guān)。針對后者的研究相對較多，大部分與抗精神病藥的錐體外系副作用（EPS）有關(guān)，但其他一些非神經(jīng)性的不良反應，如口干及流涎，也可能扮演著重要的角色。就疾病本身而言，精神分裂癥所固有的某些行為障礙也可能造成吞咽障礙，主要是各種尚未得到充分研究的異常進食行為，如進食過快或單口食物體積過大等。表1 與吞咽障礙相關(guān)的藥物副作用及其常見藥物（Kulkarni DP, et al. 2017）表2 與吞咽障礙相關(guān)的行為問題（Kulkarni DP, et al. 2017）需要指出的是，目前有關(guān)吞咽障礙患病率的研究報告通常并不區(qū)分是何種原因所導致。與治療藥物相關(guān)藥源性帕金森征抗精神病藥是精神分裂癥治療的基石，主要機制仍是阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺D2受體。然而，相比于二代藥物，第一代抗精神病藥的多巴胺能阻斷效應往往會帶來更多的問題。早在1957年，即第一種現(xiàn)代抗精神病藥氯丙嗪上市4年后，美國就已經(jīng)出現(xiàn)了關(guān)于患者吞咽障礙及噎食的顧慮，而抗精神病藥與吞咽障礙的劑量效應關(guān)系也得到了確認。這一現(xiàn)象最主要的原因可能是阻斷黑質(zhì)紋狀體多巴胺通路，導致藥源性帕金森征（drug-induced parkinsonism），此時患者可出現(xiàn)帕金森?。≒arkinson's disease）所有的典型體征及癥狀，包括延髓癥狀，其病理生理學也與帕金森病類似。具體而言，與帕金森病患者類似：藥源性帕金森征可影響患者在口期的吞咽功能，舌部運動不利、口部食團形成緩慢及構(gòu)造混亂、對食團的控制不良、口期食物傳輸減慢等。相比而言，咽腔期的吞咽功能異常與誤吸及窒息的關(guān)聯(lián)度更高，主要表現(xiàn)為喉部上抬延遲、緩慢且不完全，咽部蠕動不良，聲門保護差，食物堆積在梨狀隱窩，進而導致誤吸。一般認為，抗精神病藥較少影響食管期，但這一觀點尚未得到系統(tǒng)研究。無論是第一代抗精神病藥還是第二代抗精神病藥，與藥源性帕金森征相關(guān)的吞咽困難病例報告均很多?？咕癫∷幩屡两鹕鞯某Ｓ弥委熓侄伟〒Q藥，如從一代藥物換為二代藥物，或換用另一種不同種類的二代藥物，以及聯(lián)用抗膽堿能藥物（如苯海索或苯扎托品）或金剛烷胺。一些研究顯示，上述手段的確可以改善藥源性帕金森征。另外，門德爾松手法（如有意識地延長咽部上抬）可能有幫助。有關(guān)藥源性帕金森征患者飲食調(diào)整的研究仍然缺乏，但如果采用上述換藥及聯(lián)合治療均未奏效，針對帕金森病患者的一些飲食調(diào)整手段，如小口進食、采用「黏稠液體」（Thickened liquids）飲食等，或許也可用于藥源性帕金森征患者。肌張力障礙肌張力障礙是一種急性肌肉痙攣，通常累及頭頸部，常發(fā)生于抗精神病藥治療過程中，對患者尤其是既往未使用過抗精神病藥者造成了很大的痛苦。與藥源性帕金森征有所不同的是，顯著的肌張力障礙常見于使用第一代抗精神病藥的患者中，二代藥物很少出現(xiàn)。此外，這種不良反應多見于相對年輕的患者，以及治療的最初幾天。急性肌張力障礙對吞咽障礙的影響主要集中于下顎、舌部及咽部，喉縮肌麻痹、顎上抬不良、嘔反射缺乏及口咽動力嚴重低下等均有報告。Nair等報告了一例少見個案：患者使用利培酮時出現(xiàn)懸雍垂腫脹，表現(xiàn)類似變態(tài)反應，使用抗膽堿藥苯扎托品后迅速改善，懷疑為肌張力障礙的特殊表現(xiàn)形式。作者提出假說：上顎及懸雍垂周邊發(fā)生肌張力障礙，阻礙靜脈回流，導致懸雍垂腫脹。肌張力障礙往往較為急迫，處理方法與藥源性帕金森征類似，包括聯(lián)用外周抗膽堿能藥物，以及換用另一種抗精神病藥。肌張力障礙很少表現(xiàn)為喉痙攣；然而一旦發(fā)生，處理相當棘手，需急診處理，往往需要行氣管插管。遲發(fā)性運動障礙遲發(fā)性運動障礙（TD）是一種慢性的、常不可逆的EPS，多發(fā)生于長期使用抗精神病藥后，主要表現(xiàn)為面部、下顎、舌等部位的舞蹈樣運動。TD確切的病理生理機制仍不清楚，目前的主流觀點認為，長期使用抗精神病藥阻斷黑質(zhì)紋狀體通路上的多巴胺受體，導致后者超敏，進而發(fā)生TD。一些研究者報告了與TD相關(guān)的吞咽障礙個案，大部分與舌及咀嚼肌的舞蹈癥樣運動及協(xié)調(diào)能力受損有關(guān)，但咽部及食管上括約肌的運動異常，以及吞咽反射延遲、咽部上抬及閉合不利可能也參與其中。嚴重病例中，TD可累及膈肌，導致呼吸功能不協(xié)調(diào)，進一步干擾了吞咽動作。TD的治療效果尚不理想，預防可能更為重要。若患者已出現(xiàn)TD，如有可能，應及時停用相關(guān)抗精神病藥，換用EPS較輕的抗精神病藥，往往可以在3個月內(nèi)使TD癥狀有所改善。如果停藥/換藥無顯著療效，可嘗試聯(lián)用其他治療手段（延伸閱讀：遲發(fā)性運動障礙治療藥物一覽）。飲食調(diào)整尚缺乏證據(jù)，有研究者主張黏稠液體飲食，并鼓勵患者放慢進食節(jié)奏?？诟伞⒘飨?、反射抑制及過敏精神分裂癥患者的大部分醫(yī)源性吞咽困難與抗精神病藥的EPS有關(guān)，但此類藥物的其他一些副作用也可能導致患者出現(xiàn)吞咽困難、噎食或誤吸。很多抗精神病藥具有一定的抗膽堿能效應，常導致顯著的口干，而嚴重口干可導致食團難以形成及傳輸，升高噎食風險。如果藥物治療方案無法調(diào)整，可考慮安排較濕潤的食物；一些患者也可食用帶有酸味的糖果，以刺激唾液分泌，或使用唾液替代物。另一方面，抗膽堿能藥物還可抑制食管蠕動，也會影響食物的傳輸。略顯矛盾的是，作為抗膽堿能效應最強的抗精神病藥，氯氮平同時是一種選擇性M4毒蕈堿型膽堿能受體激動劑，經(jīng)常導致嚴重的流涎。對于一些患者而言，流涎可能引發(fā)誤吸及窒息。問題在于，氯氮平往往用于對其他抗精神病藥應答不佳的患者，一旦氯氮平耐受性不佳，這些患者常面臨無藥可換的狀況。如果流涎確實很嚴重，可考慮聯(lián)用抗膽堿能藥物，或腮腺內(nèi)注射肉毒桿菌毒素。一些精神分裂癥患者同時使用了苯二氮及其他鎮(zhèn)靜類藥物，這些藥物可抑制嘔反射，升高嗆咳及誤吸風險。例如，Buchholz等報告了兩例精神分裂癥患者，使用苯二氮后出現(xiàn)彌漫性咽部癱瘓及誤吸；Wyllie等報告了兩名患兒，使用苯二氮后出現(xiàn)遲發(fā)性環(huán)咽肌松弛，導致內(nèi)容物溢入氣道。上述作者均認為，這些不良反應發(fā)生于腦干水平。另外一種罕見而嚴重的情況是，部分患者可能對特定藥物過敏，出現(xiàn)變態(tài)反應及血管性水腫，甚至危及生命，同樣需要警惕。與精神分裂癥相關(guān)相比于抗精神病藥所致EPS及其他副作用，精神分裂癥患者異常進食及吞咽行為所導致的誤吸、噎食及窒息事件可能更多，但臨床關(guān)注似乎不及前者。六十多年前，針對臨床實踐中此類問題的報道就已經(jīng)出現(xiàn)，遠早于抗精神病藥進入臨床的時間。盡管尚缺乏系統(tǒng)的研究，但異常行為相關(guān)的吞咽障礙似乎多發(fā)生于病情更嚴重的住院患者。在其1955年撰寫的課本《精神分裂癥解讀》（Interpretation of Schizophrenia）中，Arieti提到了「進食過快」（tachyphagia）及其他一些行為改變，而進食過快可能是精神分裂癥患者最常見的行為異常之一。有研究者將這一現(xiàn)象歸咎于住院制度——給患者的進餐時間過于有限，但本文作者認為，這種觀點是不成立的。相比于進食過快，其他一些行為可能更危險。數(shù)不清的研究者描述了以下現(xiàn)象：精神分裂癥患者一口吃下的食物分量過大，很容易造成噎食及窒息，經(jīng)常需要采用海姆立克急救法，有時甚至導致死亡。針對急性窒息死亡者進行尸檢時，經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)體積很大、常未經(jīng)咀嚼的食團卡在咽部或氣管。有些患者對食物的咀嚼不足，囫圇吞下食物或一些不可進食的物件，或?qū)⒋罅渴澄镏糜诳谥卸痪捉老卵省Ｓ醒芯空哒J為，患者在就餐時注意力不集中或走神可能是一個誘發(fā)因素。Keith等觀察了25名精神分裂癥患者的進食過程，發(fā)現(xiàn)患者存在「不成熟」的吞咽模式——舌頭向前伸，嘴唇上撅。作者認為，這種現(xiàn)象可能是精神分裂癥所固有的吞咽生理學異常。一個問題在于，這種現(xiàn)象也可能屬于TD較輕的臨床表現(xiàn)，但遺憾的是，作者未明確提供這些患者使用抗精神病藥的情況。目前，尚無研究者系統(tǒng)研究過精神分裂癥患者的異常吞咽行為。本文作者發(fā)現(xiàn)，這些問題似乎更傾向于間斷出現(xiàn)，而非慢性持續(xù)存在，導致相關(guān)風險評估非常困難，治療手段及抗精神病藥針對此類行為的療效也不明確。一種全面的多學科綜合干預似乎有助于改善此類問題：Applebaum等報告稱，其開展的院內(nèi)項目使患者的噎食發(fā)生率下降了75%，主要元素包括工作人員教育、就餐觀察、飲食調(diào)整、患者訓練等。需要采用口頭或書面形式，提醒患者放慢進餐速度，每吃完一口即放下餐具，咀嚼充分后吞咽，再吃下一口。問題在于，患者可能記不住、不重視或不遵照上述指令；因此，一些被動的手段可能更有效，包括使用規(guī)格較小的餐具、控制容量的杯具、處理更為精良的食物等。相比而言，病情較輕、居住于社區(qū)的患者可能較少出現(xiàn)上述現(xiàn)象，但目前尚缺乏研究證據(jù)。無論如何，除藥物副作用外，精神分裂癥本身即可能伴隨異常的進食行為及吞咽障礙，需加以重視。結(jié)語吞咽障礙在精神分裂癥患者中絕不少見，嚴重時可致命。然而，人們目前針對此類問題的了解仍非常有限，明確需要進一步研究，尤其是疾病本身相關(guān)的吞咽問題。我們需要了解，哪些患者的風險最高，其病理生理學過程如何，積極治療時的效果如何，及其最好的管理及康復措施。2019年05月06日7322
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石華孟主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學中心 精神科 1. 精神分裂癥運動障礙概述精神分裂癥是最常見的重性精神障礙之一，通常表現(xiàn)為陽性癥狀、陰性癥狀和認知癥狀。事實上，早期經(jīng)典精神分裂癥文獻中，多種多樣的運動癥狀也被廣泛描述，并被視為該疾病的重要特征[1]；然而在抗精神病藥物被廣泛使用后，人們關(guān)注的焦點轉(zhuǎn)向了相關(guān)運動障礙副作用的治療，而原發(fā)性運動障礙的存在性卻受到了忽視。近年來，隨著未用藥精神分裂癥患者的運動癥狀不斷被發(fā)現(xiàn)，學術(shù)界出現(xiàn)了針對精神分裂癥相關(guān)運動障礙的新的研究興趣。上述研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者存在運動癥狀的比例很高，40%-80%的患者至少存在一種明確定義的運動綜合征類別[2,3]，66%的首發(fā)未用藥患者[2]、59%的入院患者[4]及80%的慢性患者中至少出現(xiàn)1個運動障礙體征[5]。這類研究主要關(guān)注異常不自主運動、類帕金森癥狀、神經(jīng)軟體征、緊張癥及精神運動遲緩等，既涉及不同的概念，在癥狀描述和評估上又有許多重疊。運動癥狀與精神分裂癥的發(fā)生發(fā)展和精神病理學密切相關(guān)。尸腦和神經(jīng)影像學結(jié)果表明，精神分裂癥患者運動前和運動皮質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)、丘腦和連接的白質(zhì)束的結(jié)構(gòu)和功能存在異常；動物模型研究的發(fā)現(xiàn)主要集中在異常的神經(jīng)傳遞和遺傳貢獻上；少突膠質(zhì)細胞和髓鞘化的局限性異常提示白質(zhì)的特殊作用。此外，這些運動癥狀與精神分裂癥患者的社會、臨床和功能結(jié)局有關(guān)[6]，并可與陽性、陰性和認知癥狀區(qū)分開來[7]。 因此，國外學者認為，運動功能障礙應被視為精神分裂癥的第四癥狀群。下文就常見的錐體外系綜合征、緊張癥、神經(jīng)軟體征和精神運動遲緩分別進行闡述。2. 運動障礙的表現(xiàn)形式2.1 錐體外系綜合征錐體外系綜合征（Extrapyramidal Syndrome, EPS）通常包括類帕金森綜合征、急性肌張力障礙、靜坐不能和異常不自主運動。長期以來，精神分裂癥患者的EPS被完全歸咎于抗精神病藥物的副作用[8,9]；事實上，在抗精神病藥問世之前就有關(guān)于EPS的報告[10,11]。臨床引入抗精神病藥物后，針對EPS和患者固有運動癥狀的錯綜復雜的鑒別診斷進一步挑戰(zhàn)了對該綜合征的理解[12]。然而近年來，越來越多的研究者認為，抗精神病藥物的使用不是精神分裂癥患者EPS的主要原因，而只是導致運動異常的一個促進因素[13]。 一項系統(tǒng)綜述[14]顯示，首次發(fā)作且未用藥的精神分裂癥患者中，運動障礙的中位發(fā)生率為9%，類帕金森綜合征的中位發(fā)生率為17%，因此將EPS定位為精神分裂癥常見的原發(fā)性癥狀。另有研究表明，精神分裂癥患者未患病的一級親屬中，類帕金森綜合征和異常不自主運動癥狀出現(xiàn)的比例也高于普通人群[15]。2.2 緊張癥緊張癥（Catatonia）是一種神經(jīng)精神源性運動障礙和行為異常，既往曾主要被視為精神分裂癥的一種亞型。美國精神醫(yī)學學會（APA）發(fā)布的《精神疾病診斷和治療手冊》第五版（DSM-5）中，緊張癥被作為一種獨立的精神障礙；根據(jù) DSM-5，與其他精神障礙相關(guān)的緊張癥需滿足以下12個癥狀中的三個或以上：木僵、僵住、蠟樣屈曲、緘默、違拗、擺姿勢、做作、刻板、激越、做鬼臉、模仿言語、模仿動作。緊張癥通常表現(xiàn)為與其他精神障礙相關(guān)的癥狀群，如精神分裂癥、雙相情感障礙、創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）、抑郁障礙、發(fā)作性睡病，以及物質(zhì)濫用和過量等。緊張癥也可見于很多軀體疾病，涉及感染（如腦炎）、自身免疫性疾病、局灶性神經(jīng)病灶（包括卒中）、代謝紊亂、酒精和苯二氮類藥物戒斷等。最近的一些研究表明，5%-32%的精神分裂癥患者存在緊張癥特征，這與歷史資料基本一致[16]。盡管精神分裂癥患者的緊張癥罹患率可能較過去有所下降，但這種綜合征仍然非常普遍，同時常常被漏診[16]。2.3 神經(jīng)軟體征神經(jīng)軟體征（Neurological Soft Signs, NSS）是一組不同類型的精細神經(jīng)體征（subtle neurological signs），通?？煞譃橐韵滤念悾焊杏X統(tǒng)合，原始反射，運動協(xié)調(diào)和復雜運動行為序列，后兩者的異常被認為是“運動型NSS”[17]。NSS在精神分裂癥病程早期很普遍：調(diào)查表明，NSS在未用藥和首發(fā)治療的精神分裂癥患者中存在的比例分別為97%和100%[12]。NSS有時與其他維度的精神癥狀存在相關(guān)性，而通常與藥物無關(guān)，但可能通過抗精神病治療得到一定改善[18]。2.4 精神運動遲緩精神運動遲緩（Psychomotor slowing）指各種運動過程的遲緩，涉及粗糙（步態(tài)）和精細運動（書寫）運動、言語和面部表情等。國外研究者進行了一系列研究，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者多個不同維度的精神運動功能變得遲緩，包括運動的計劃、啟動和執(zhí)行[19,20]。 精神運動遲緩可通過反應時間、精細運動、繪圖和書寫或符號數(shù)字替換任務(wù)（DSST）進行評估。匯總資料顯示，精神運動遲緩在精神分裂癥患者中很常見，并且與陰性癥狀相關(guān)[21]，而與抗精神病藥物的使用無關(guān)。此外，使用自評量表、步態(tài)分析或腕部活動記錄儀的流行病學研究也發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的運動水平降低[15,22]。3. 運動障礙的評估與鑒別盡管人們越來越關(guān)注精神分裂癥患者的上述運動癥狀集群，但在評估和鑒別診斷中也面臨著新的挑戰(zhàn)。EPS、緊張癥、NSS和精神運動遲緩源自不同的理論和實驗研究范式，并且往往獨立進行研究。臨床實踐和科學研究需要確定運動系統(tǒng)癥狀體征之間的相互關(guān)系，以及與其他癥狀群體（如陰性和認知綜合征）的關(guān)聯(lián)。不同的精神運動癥狀集群需要使用不同的技術(shù)手段加以評估。如通常使用神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估NSS，使用諸如手指敲擊測試或計算機化寫作任務(wù)等工具性任務(wù)測量精神運動遲緩，而緊張癥和EPS則通常使用臨床評定量表評估。然而，由于測查工具所評估的癥狀維度存在重疊，不同運動癥狀之間的相互關(guān)系變得模糊而容易混淆[3]。根據(jù)理論定義，運動減少可見于木僵、運動遲緩或意志缺乏[23]；僵硬是EPS、緊張癥和NSS評定量表共同評估的癥狀；精神運動減慢在臨床中被認為是運動遲緩，但也可以視為帕金森病的標志，或一種輕度的木僵形式[24]；異常不自主運動在不同的病例中可描述為遲發(fā)性運動障礙、不自主的面部動作、做鬼臉、抽動或作態(tài)[18]；NSS的評定量表中包含了帕金森病或不自主運動障礙量表中的項目：僵硬、震顫或平衡不良等[25]。這種重疊不僅存在于不同的運動綜合征之間，而且還與認知和陰性癥狀之間存在重疊，例如自發(fā)運動減少是精神分裂癥陰性綜合征的特征之一。幾項神經(jīng)心理學任務(wù)（例如，DSST或連線測驗）也常用于評估精神運動減慢[7]。除上述經(jīng)典的評估方式和分類以外，有學者提出，根據(jù)運動和精神運動功能的不同領(lǐng)域來評估患者，可能是更有效和系統(tǒng)的方法。Rainforth等[11]將運動功能分為五大運動技能領(lǐng)域，即姿勢、運動、操縱、口腔運動功能和眼球運動控制；其中一些（例如姿勢）是相當基本的運動技能，而另一些運動領(lǐng)域（例如對象的操縱）則受到計劃、啟動、執(zhí)行等高級認知功能的顯著影響，有時被稱為精神運動功能[3, 10]。這些運動和精神運動功能可進行定性和定量描述。4. 臨床識別和治療的思考研究發(fā)現(xiàn)，對于精神分裂癥相關(guān)運動障礙（如緊張癥）的誤診、漏診是一種常見現(xiàn)象，很多相關(guān)患者長期被忽視。某些緊張癥性興奮被作為陽性癥狀和沖動攻擊癥狀治療，錯誤地增加抗精神病藥物劑量，從而使緊張癥惡化。從精神癥狀相關(guān)的緊張癥，到藥物誘發(fā)的緊張癥（Medication induced catatonia, MIC），直至惡性綜合征（neuroleptic malignant syndrome, NMS），在治療過程中呈現(xiàn)連續(xù)譜的特征，某些病例甚至可發(fā)展為“致死性緊張癥”而造成死亡。急性緊張癥往往對苯二氮類藥物或電驚厥治療（ECT）反應很好。Rosebush的研究表明，1-2mg的勞拉西泮可以使急性緊張癥獲得快速緩解[11]。ECT治療對于急性緊張癥的有效率也可達到70%-100%。然而，精神分裂癥相關(guān)的緊張癥使用勞拉西泮治療時，卻僅顯示出20%-30%的有效率，表明其機制可能不同于其他精神障礙伴發(fā)的緊張癥。Ungvari等報告的一項雙盲對照研究也表明，勞拉西泮對于慢性精神分裂癥伴發(fā)的緊張癥無效[27]。對于藥源性EPS，如急性肌張力障礙、類帕金森癥狀和靜坐不能，抗膽堿能藥能很好地治療。然而，由于原發(fā)性EPS的發(fā)生率較高，必須在用藥前詳細采集病史和精神檢查以鑒別?？鼓憠A能藥物雖然有效，但具有損害認知等不良反應，必須有針對性地謹慎使用。在一些難以鑒別的病例中，可考慮使用苯二氮類藥物或抗膽堿藥物試驗性治療：急性緊張癥對苯二氮類藥物反應很好，而EPS通?？稍谑褂每鼓憠A藥物后得到顯著改善。因此，試驗性治療可具有很好的鑒別診斷價值。5. 結(jié)論精神分裂癥患者中常可觀察到各種運動異常；其發(fā)生率很高，并與精神分裂癥的精神病理學及發(fā)生發(fā)展相關(guān)。然而，緊張癥、原發(fā)性EPS、NSS等表現(xiàn)的識別率較低，并且容易被誤診為其他維度的精神癥狀、藥源性EPS等。臨床中需要更全面地開展評估，以明確患者的運動癥狀特點和歸屬。這有助于進一步理解精神障礙患者臨床癥狀的全貌，以期給予其更合理的治療，最終改善預后。2019年05月06日3779
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徐道祥主任醫(yī)師 溫州市第七人民醫(yī)院 臨床心理科 點燃希望，重塑人生--精神分裂癥早期發(fā)現(xiàn)及干預溫州市第七人民醫(yī)院（市心理衛(wèi)生中心）徐道祥 主任醫(yī)師 主講大家好，今天我將為各位介紹有關(guān)精神分裂癥的一些知識，這次講座的目的也在于回答有關(guān)精神分裂癥的一些常見問題，例如：對于精神分裂癥，如何做到早發(fā)現(xiàn)、早治療？如何識別“高危因素”？如何識別“誘發(fā)因素”？如何識別“前驅(qū)癥狀”？等等。無論是哪種疾病，如果要想獲得理想的治療效果，都離不開患者和家屬的積極參與，而了解有關(guān)自己的疾病，將會有助于您配合醫(yī)生接受治療，從而促進病情早日康復。從“精神健康”到“精神障礙”，之間并無明確界限，大致可以分為四個階段。第一個階段也就是“精神健康”，顧名思義，就是各項精神活動保持正常，在生活中，精神健康的人往往看上去精力充沛、輕松愉快，待人處事合乎常理，和家人、朋友、同事都能夠相處很好。第二個階段，精神狀態(tài)較第一階段稍微有點欠缺，就可被稱為“亞健康狀態(tài)”，其實每個人在人生的某些階段都會出現(xiàn)亞健康的狀態(tài)，如果及時調(diào)整，都可以恢復正常。如果常常出現(xiàn)情緒失控、工作效率下降，而且容易與他人發(fā)生沖突，就有可能存在“亞健康”。如果出現(xiàn)這種情況，一方面可以通過自我反省、與朋友及家人談心進行疏解，但如果長期不能糾正，還是應該去尋求專業(yè)人士的幫助。第三階段和第四階段之前已經(jīng)提到過，就是“輕性精神障礙”和“重性精神障礙”。輕性精神障礙包括神經(jīng)癥、人格障礙等。重性精神障礙則包括精神分裂癥，還有情感性精神障礙?？傊?，干預應該從亞健康階段就開始，對于已經(jīng)發(fā)展為精神障礙的患者，更應該及早去精神科專業(yè)機構(gòu)接受診治。精神分裂癥首發(fā)多在20至30歲之間，在發(fā)病之前往往會出現(xiàn)某些前驅(qū)癥狀，在前驅(qū)期如果及時干預，就有可能會阻斷疾病發(fā)生發(fā)展。在發(fā)病之后，如果及時接受醫(yī)療干預，疾病也可被控制，有些患者首發(fā)后也有可能從此以后再不發(fā)病，但如果不堅持治療或者護理不當，也有可能再次復發(fā)。值得注意的是，一旦出現(xiàn)復發(fā)，患者獲得痊愈的可能性就會大大降低。目前的精神分裂癥治療模式已與過去有了很大的進步。上世紀60年代之前，針對精神分裂癥的治療主要集中于減少患者的攻擊性，避免傷人及自傷。到了60至70年代，患者已經(jīng)可以在家屬的幫助下到院外接受治療。在上世紀80年代，醫(yī)生往往較為重視控制陽性癥狀，到了90年代，則開始重視延緩疾病復發(fā)以及改善陰性癥狀和認知癥狀。進入21世紀后，傳統(tǒng)的治療模式已經(jīng)被全新的“全病程治療”所代替，治療目標也發(fā)展為促進患者順利回歸社會。那么，傳統(tǒng)治療模式和全病程治療模式到底有什么區(qū)別呢？傳統(tǒng)治療模式往往過分強調(diào)陽性癥狀控制、偏重于急性期治療、對潛在的嚴重軀體不良反應重視不夠，從而導致患者對傳統(tǒng)治療的依從性欠佳。而全病程治療觀念則強調(diào)治療的對象是患者，兼顧急性期及維持期的治療，目的在于減少復發(fā)以及保持患者正常的社會功能，并且更為重視減少并預防治療的不良反應，從而提高患者的依從性?！邦A防為先”適用于所有疾病，那么精神分裂癥能夠被預防嗎？精神分裂癥的發(fā)病主要取決于遺傳、環(huán)境等因素。目前還較難針對遺傳因素進行干預，只能通過優(yōu)生優(yōu)育和孕期保健降低后代發(fā)生精神障礙的風險環(huán)境因素往往是直接觸發(fā)精神分裂癥起病的因素，完全規(guī)避誘發(fā)因素不大現(xiàn)實，但可以通過觀察高危人群是否出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，并通過及時消除已知誘因予以控制。對于已經(jīng)發(fā)生的精神分裂癥，則應通過維持治療和康復治療預防疾病再次發(fā)作?？偠灾?，通過識別高危因素、誘發(fā)因素和前驅(qū)癥狀，能夠在一定程度上防治精神分裂癥的發(fā)生。識別高危因素的目的在于了解精神分裂癥發(fā)病風險，常見高危因素包括以下各項：是否存在家族性高危因素：精神分裂癥患者親屬的患病率較一般人群高數(shù)倍，血緣關(guān)系愈近，患病率愈高。是否存在胎兒期高危因素：如果母親懷孕期間有感染和用藥物墮胎未遂，后代罹患精神分裂癥的風險較高。是否存在出生時間的高危因素：出生時的環(huán)境和季節(jié)與精神分裂癥的發(fā)病有密切的聯(lián)系。冬季出生者罹患精。精神分裂癥的風險也較高，而夏季出生者則風險較低。這可能流感在冬季更為盛行有關(guān)。是否存在家庭社會文化背景高危因素：母親或雙親低文化、幼年喪母、雙親離異、離家可能是子女罹患精神分裂癥的高危因素。社會經(jīng)濟地位較低的人群容易罹患精神分裂癥。是否存在年齡高危因素：精神分裂癥多起病于青壯年。識別并去除誘發(fā)因素有助于防止發(fā)病。強大的社會心理應激源是導致精神分裂癥發(fā)病的主要誘因，具體包括：受欺負、感情及家庭變故、生活貧困、經(jīng)濟損失、超負荷工作、學習負擔過重、社會適應差、戀愛受挫、婚姻破裂等。不同人群具有不同的誘發(fā)因素：高文化層次者發(fā)病誘因主要為超負荷工作；中等文化層次者發(fā)病誘因主要是感情糾紛和家庭變故；低文化層次者則以生活貧困為主要誘因。識別前驅(qū)癥狀并及早干預有助于預防急性發(fā)作。早發(fā)現(xiàn)、早治療是控制精神分裂癥的關(guān)鍵措施。精神分裂癥初發(fā)或復發(fā)之前，往往都會出現(xiàn)某些前驅(qū)癥狀，應該在生活中予以重視，這對于某些具有精神分裂癥高危因素的人群而言尤其重要。如果出現(xiàn)有以上異常跡象，而又無合情合理的解釋，且有過近期精神史，應予高度重視，及時找精神科醫(yī)生檢查，及早治療，切莫疏忽大意，以免延誤治療。那么，精神分裂癥前驅(qū)癥狀有哪些呢？ 有些患者可以首先出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱的癥狀，如：頭痛、失眠、多夢、易醒；倦怠乏力，做事丟三落四、注意力不集中；遺精、月經(jīng)紊亂；雖有諸多不適，但無痛苦體驗，而且不主動就醫(yī)等等。有些患者會在前驅(qū)期表現(xiàn)為性格改變，例如：一向溫和沉靜的人，突然變得蠻不講理，為一點微不足道的小事就發(fā)脾氣；或疑心重重，認為周圍的人都跟他過不去，見到有人講話，就懷疑在議論自己，甚至別人咳嗽也懷疑是針對自己等。有些人的前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為情緒反常，包括無故發(fā)笑；對親人和朋友變得淡漠和疏遠，既不關(guān)心別人，也不理會別人對自己的關(guān)心；或無緣無故的緊張、焦慮、害怕等。還有些人表現(xiàn)為意志減退，例如：一反原來積極、熱情、好學上進的狀態(tài)，變得工作馬虎，不負責任，甚至曠工；學習成績下降，不專心聽講，不愿交作業(yè)，甚至逃學；生活變得懶散，不修邊幅，沒有進取心，得過且過等。有些患者在發(fā)病前還會出現(xiàn)行為動作的異常，包括：一反往日的精神狀態(tài)，沉默不語，動作遲疑，面無表情；呆立、呆坐、呆視，獨處不愛交往，或?qū)战辛R，喃喃自語；做些莫明其妙的動作。一旦出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，應及時去專業(yè)機構(gòu)就診。原因就在于精神疾病的早期診治，與患者的預后有著密切的聯(lián)系。而目前在我國，精神分裂癥的早期干預現(xiàn)狀依然嚴峻。研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者從發(fā)病到接受正規(guī)治療間隔一年以上的占56%，平均為1.6年。精神分裂癥患者輾轉(zhuǎn)就診于非精神科專門機構(gòu)，不僅會延誤治療的最佳時機，還會增加患者自傷、自殺的危險性，影響今后的康復。總之，及時識別精神分裂癥的高危因素、誘發(fā)因素和前驅(qū)癥狀對于防止發(fā)病非常重要。只要遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，將有助于增加精神分裂癥患者的康復機會。2019年04月21日2298
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羅國帥主治醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 普通精神科 今天碰到一個抑郁癥的早期癥狀患者，就想結(jié)合病例簡單談?wù)勔钟舭Y的極早期的一些癥狀特征。同時說一說最近碰到的幾個精神分裂癥早期癥狀，以及軀體化障礙的早期癥狀的患者。病例1是幾個具有抑郁早期表現(xiàn)的患者的總結(jié)，不指代任何人——病人女，18歲，大學生，病前性格開朗，在同學家長面前給人以活潑、外向、積極、樂觀的美好印象，興趣廣泛，朋友多，熱愛唱歌跳舞等活動，學習成績好，最近一周無明顯誘因出現(xiàn)想法多，總愛胡思亂想，情緒低落，不愿出門，食欲下降，總是開心不起來，對以前的愛好也不那么感興趣了，睡眠不好，體力下降。無自殺念頭。癥狀自評量表和抑郁自評量表顯示：輕度抑郁。這個病例我一開始首先考慮肯定是抑郁癥，主要考慮是“一個原本活潑開朗的人變得不活潑不開朗了”，這很有意義，比病前內(nèi)向的人來說，更影響到了她的學習、生活，所以也更為嚴重。但是診斷抑郁癥發(fā)病時間上還不夠，而且深入詢問之下，發(fā)病前都沒有類似的情緒低落的經(jīng)歷。當然我也想，這到底是不是精神分裂癥的早期癥狀。畢竟以性別、年齡等來看，確實符合一些流行病學的特征。更為關(guān)鍵的是，很多時候我們并不能完全排除抑郁（情感障礙譜系疾?。┡c精神分裂癥（分裂癥譜系疾?。┚哂幸恍┫嚓P(guān)性：通俗點說，就是抑郁癥也可能發(fā)展成為精神分裂癥，尤其是病人的早期癥狀如“想法多、懶散、不愛出門、不愿見人”這種既可能是抑郁癥的早期表現(xiàn)，又可能是精神分裂癥的早期表現(xiàn)，而患者的知情意完全協(xié)調(diào)一致、社會功能幾乎未受到什么影響的條件下，誰也不好說這些病人到底將來會不會成為精神分裂癥。尤其還要說的是，抑郁癥嚴重時會有幻聽、妄想等精神病性癥狀，最近收治的病人中好幾個目前完全就是精神分裂癥的抑郁癥患者?！斎贿@種鑒別就過于專業(yè)了。我想表達的是，抑郁癥的極早期癥狀，可以是“想法多”，可以是“情緒低”，可以是“食欲下降”。最近還碰到一例以“嚴重失眠”為主訴的抑郁癥患者，當然她已經(jīng)是十幾年的老病號了。但是仔細詢問，我覺得她一開始的癥狀表現(xiàn)，其實還是抑郁癥，失眠只是伴隨癥狀。只是她當時不愿意承認抑郁的診斷，依從性差，醫(yī)生開具的抗抑郁藥物她不吃，只服用鎮(zhèn)靜催眠藥，結(jié)果十多年一直都是嚴重失眠狀態(tài)。最近也碰到了很多個精神分裂癥的早期癥狀的患者，大多也是高中、大學的女患者。早期癥狀主要是“變得敏感、愛猜疑了”，“覺得總有人針對她”，“與同學關(guān)系不好了”，“總覺得有男生喜歡她”，“別人看她的眼神不對了”，“別人看她一眼都不行”，“感覺所處的環(huán)境不真實”，“覺得有些耳鳴”，“能聽到腦海里有電流聲”，“愣神，注意力不集中，學習成績下降了”，“變得懶散了，不愿意出門了”，“不愛干凈，衣服襪子好幾天不洗不換了”。等等。其中的幾個具有典型意義，比如“懷疑有人針對她”、“腦海里聽到電流聲”、“總覺得有人喜歡她”、“覺得環(huán)境變得不太真實了”，等等。仔細去深入挖掘，就是早期的幻聽、妄想。當然比如“變的懶散”“不愛干凈”“不愿意出門”也是明確的精神分裂癥前驅(qū)期癥狀（早期癥狀），但是這些癥狀的診斷意義不大，尤其是很難與其他疾病如抑郁癥，其他心理問題如青春期逆反心理、厭學、沉迷網(wǎng)絡(luò)等相鑒別。當然最近也碰到了一例很典型的精神分裂癥：咨詢者為其外甥女問診，所提供的病史資料是“患者目前總能聽到別人聽不到的聲音，覺得那個聲音命令她做事情，總覺得有人要害她，在家里不敢出門”?！獙Υ宋业慕ㄗh只能是：盡早去精神科診斷治療。最近很多軀體化障礙患者一直通過各種方式追問，對于一些軀體化障礙的早期癥狀，我也做個總結(jié)如下：很多軀體化的早期癥狀，都是各種不典型的軀體不適，尤其是離奇、古怪的軀體不適，比如“頭暈的邪乎，躺著就好，站著就暈”，“身上亂抖的詭異，這跳一下，那跳一下”，“血管有異常感覺”，“心臟砰砰亂跳”，“肚子怦怦亂跳”，“嗓子里總有痰液”，“耳鳴”，此外還有：頭痛，頭脹，胸悶，胃腸道不適，手麻，骨頭響，腳后跟疼，腰疼，腿疼，頸椎疼，頸肩疼，等等等等。然后這些癥狀雖然都是軀體不適，但窮盡所有的檢查化驗，結(jié)果都找不到有異常、或找到的異常不對口、或找到的對口的異常根本不那么嚴重。舉例子說，有個病人總覺得心慌、難受，去醫(yī)院做了心電圖、心臟彩超，根本沒事；心慌發(fā)作時測量心率和心電圖都沒問題；病情五六年后，再做心電圖偶有竇性心律不齊，但不嚴重，根本無法解釋他的心慌難受；全身大檢查，各項你能想象得出來的檢查化驗都做了，結(jié)果就是查不出來原因。最后我給他做了癥狀自評量表，結(jié)果就是軀體化障礙。軀體化障礙的早期發(fā)現(xiàn)可能無法做到，因為畢竟這是一個需要排除幾乎所有其他想得到的疾病的前提下，才能做的診斷。但是其早期癥狀除了臨床常見的“頭暈頭痛頭脹耳鳴手麻心慌胃痛肚子脹骨頭痛”，若有臨床特別罕見甚至有些離奇古怪的癥狀，那就要首先考慮軀體化障礙了。本文系羅國帥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月13日8539
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范大慶主任醫(yī)師 駐馬店市第二人民醫(yī)院 兒童青少年心理科 常常有些病人家屬提問，如何早期發(fā)現(xiàn)精神分裂癥？治療后還能正常學習、工作和生活嗎？是不是把抑郁癥誤診成精神分裂癥了？精神分裂癥早期有如下表現(xiàn)：1、性格異常：正常性格變成孤僻獨處，沉默寡言，不再熱情好客，見到他人無任何禮貌表示，不理不睬；2、不講衛(wèi)生懶散不修邊幅：平時講究衛(wèi)生、喜歡整潔的人，不洗澡、不理發(fā)，臟衣服不及時更換洗滌，不料理個人衛(wèi)生；3、多疑敏感：認為周圍相干或不相干的人都在議論或評論他，惡意對付他，一舉一動都是針對他，指桑罵槐，總之，去做很多不利于他的事；有的人無端指責丈夫或者妻子有外遇；4、情感異常：與親人冷漠，與朋友疏遠，與他人難以溝通、交流，難以接觸；5、自語自笑白日夢：活在自己的世界中，整天幻想一些東西，時時自言自語，有的自笑，常常像做“白日夢”一樣，讓人難以理解；6、行為怪異孤僻：變得整天臥床不起，獨自一人發(fā)呆不出門，有時無故非常警覺，擔心別人對自己不利；7、述自己頭疼、失眠、悲觀，述別人對自己不好而有悲觀自責輕生念頭；8、逐漸不能勝任正常工作，發(fā)呆，工作學習生活能力下降，學習成績明顯下降，不能與同學或老師正常溝通和交往，懷疑同學、同事或群體等對自己惡意相待，社交退縮等。如果一個人有基本明確的時間（比如6個月左右，1年左右，2年等等），出現(xiàn)上述明確表現(xiàn)，應當及時就診，盡早的或者比較早期發(fā)現(xiàn)精神分裂癥，從而得到及時恰當?shù)脑\斷和治療，才能獲得滿意的治療效果。再談一談精神分裂癥得到及時恰當?shù)脑\斷和治療對病人以后生活工作學習的影響。一般人認為得了精神分裂癥也不可能痊愈，其實有失偏頗。實際上，目前的醫(yī)療條件下，發(fā)病2年以內(nèi)的精神分裂癥經(jīng)過正規(guī)治療，足量足療程正規(guī)治療，絕大多數(shù)病人效果可以達到臨床痊愈，如果能夠堅持鞏固治療，正確的維持抗復發(fā)治療，克服對疾病的羞恥感和患精神病的自卑心理，病人的社會功能和學習、生活功能，可以基本恢復到正常狀態(tài)，能夠正常的上學（包括上大學）、工作、生活、生兒育女。反復發(fā)作成為廢人，往往是缺乏家庭和社會支持，尤其是沒有家人堅持督促病人服藥所致。精神分裂癥要求足量足療程治療，可以配合MＥＣＴ治療，力爭癥狀完全消失，臨床治愈病情完全緩解，鞏固３－６月，才考慮在醫(yī)生指導下逐漸減量，需要抗復發(fā)服藥治療3年以上，才可以在醫(yī)生指導下逐漸減量、停藥，如果減藥過程中癥狀反復，立即恢復原來的藥量，以免復發(fā)。如果是二次及二次以上復發(fā)，建議長期服藥維持或使用長效藥物維持。維持量因人而異。這樣鞏固治療下，大部分病人可以正常工作和生活。切忌家屬不管病人，讓病人自己服藥，結(jié)果，病人自己服藥斷斷續(xù)續(xù)；或者根本沒有服用；或者病人認為太麻煩，欺騙家人說正在服藥，實際是早已經(jīng)停藥；或者病人病情沒有緩解，自己認為沒有病，告訴家人自己在服藥，實際是根本沒有服用藥物；或者病人每天服藥，但是，劑量根本沒有達到最小維持量，或者病人每天服用多種藥物，但是，每種藥物都是蜻蜓點水，使用所有藥物劑量沒有一種達到最低劑量，當然，沒有明顯效果。如果患者發(fā)病時間短，第一次被診斷為精神分裂癥，這時盡早（最好2年內(nèi)）使用療效全面、副作用低的新型抗精神病藥足量、足療程治療，可以配合MＥＣＴ治療，急性期治療需要2個月左右，力爭癥狀完全消失。不要因為副作用等等原因而不正規(guī)治療。尤其是發(fā)病于青少年時期的患者，只有迅速地控制癥狀，才能盡快地恢復其學習、工作和生活能力，使疾病不至于影響其今后的前程。而患者在某一段時期疾病急性惡化，主要原因是患者使用藥物不當或維持藥物劑量過少,或時停時用,或驟然撤藥、或者受到重大惡性刺激等。急性反復復發(fā)，每復發(fā)一次都會加重病情，導致治療會更困難、患者社會功能逐步衰退。事實上，通過早期、足量、足療程正規(guī)治療，很多精神分裂癥患者（包括兒童）可以完完全全康復得與病前一模一樣，與正常人沒有任何差別，關(guān)鍵是：1）足量、足療程治療徹底，2）保證能夠按時維持恰當?shù)膭┝糠?。以上看法，是筆者治療精神分裂癥幾十年的體會，在這里與廣大患者和家屬共享，希望對病人或者病人家屬有所提醒，幫助病人家庭少走彎路，治愈疾病，過上盡可能滿意的生活。本文系范大慶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月09日56750
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李世克醫(yī)師 鄭州市第八人民醫(yī)院 精神科 一般來說精神科藥物引起脫發(fā)的并不多見，其中說明書標明引起脫發(fā)的有丙戊酸鹽和碳酸鋰，這兩種藥臨床上常用于情感障礙患者，而情感障礙患者多為年輕人，那么問題就來了。作為醫(yī)生，脫發(fā)這種副作用跟粒細胞減少、血脂血糖代謝異常等副作用比起來根本不算大事，但對病人來說就是大事了，年紀輕輕就禿頂，想想就可怕，尤其是女性更是如此，甚至因此而拒服藥導致病情不穩(wěn)定。俗話說愛美之心人皆有之，那么脫發(fā)的問題怎么解決呢？ 第一：保持頭部衛(wèi)生，另外可以用一些含鋅硒的維生素改善一下；第二：如果正在服用丙戊酸鹽或者碳酸鋰普通劑型，可以調(diào)換為緩釋劑型；第三：雖然說明書上說丙戊酸鹽引起脫發(fā)為罕見副作用，但就個人經(jīng)驗來說并不比碳酸鋰少，甚至比碳酸鋰還多，因此可以優(yōu)先選用碳酸鋰；第四：雖然碳酸鋰引起脫發(fā)相對少一些，但說明書上并未給出任何建議，而丙戊酸鹽則注明加強鋅硒的復合維生素可能會改善脫發(fā)；第五：可換用新一代非典型抗精神病藥如阿立哌唑、奧氮平等控制病情。但是不管減藥還是換藥都有導致病情波動的風險，需要遵醫(yī)囑執(zhí)行。 本文系李世克醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月17日5557
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石華孟主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學中心 精神科 臨床表現(xiàn)精神分裂癥的表現(xiàn)涉及多個方面，會有各種各樣不同的表現(xiàn)，但每一位患者的表現(xiàn)僅是其中的個別癥狀，并不是要具備所有的癥狀。如何根據(jù)表現(xiàn)進行診斷，祥見疾病診斷。疾病早期癥狀大部分病人屬慢性起病，工作的積極性和工作能力下降、學生學習成績下降，對人冷淡，與人疏遠，對外界事物不感興趣，對家人不知關(guān)心照顧，生活懶散，敏感多疑，性格改變等。部分病人可有失眠、頭痛、頭暈、無力、情緒不穩(wěn)等不適感及神經(jīng)癥癥狀。部分病例可急劇起病，臨床上多表現(xiàn)為突然興奮、沖動，言語凌亂，行為紊亂，片斷幻覺和妄想。思維聯(lián)想障礙表現(xiàn)為思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性，是精神分裂癥最具有特征性的癥狀?；颊哒蔚恼勗捇?qū)懽鲀?nèi)容缺乏邏輯性，敘述不很切題，不能圍繞談話的中心思想明確表達意義，與其交談有十分困難的感覺，使人感到迷惑不解（思維松馳）。語句之間缺乏聯(lián)系，言語凌亂（思維破裂）。患者在說話時聯(lián)想突然中斷，腦內(nèi)一片空白，之后轉(zhuǎn)換為新的話題（思維中斷）。同時感到思維被抽走（思維被奪）。在腦中突然涌現(xiàn)一連串的聯(lián)想（思維云集或強制性思維）。有時感到腦子里的想法不是自己的，是外界強加的，是別人借自己的腦子思考問題（思維插入）。上述情況下患者伴有明顯不自主感，不受自己控制?；颊咴谒伎紩r感到自己的思想同時變成了言語聲，自己和他人都能聽到（思維化聲）。自己的想法被擴散出去，所有人都知道（思維擴散）。）患者的邏輯推理過程離奇古怪，荒謬離奇（邏輯倒錯）。將一些普通的詞句、動作、符號賦予特殊的意義，除患者外旁人無法理解（病理性象征性思維）。創(chuàng)造字、詞或符號，并賦予特殊的意義（語詞新作）。慢性患者和以陰性癥狀為主的患者，語量少，言語簡單，言語內(nèi)容貧乏，缺乏主動言語（思維貧乏）。思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏構(gòu)成了精神分裂癥的陰性癥狀群思維內(nèi)容障礙主要表現(xiàn)為妄想。妄想是一種病理性的歪曲信念，這種信念與客觀事實、所受教育水平、文化背景等不相符合，甚至荒謬離奇，但患者確堅信不疑，無法被說服，也不能親身的經(jīng)歷加以糾正。妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一，可出現(xiàn)各種妄想，部分病人妄想非常突出。在疾病初期，患者對某些明顯不合理的想法可能將信將疑，隨著病情的發(fā)展，與病態(tài)的信念融為一體，自己不能識別。關(guān)系妄想、被害妄想是最多見的妄想，患者感到自己受到威脅，無根據(jù)地認為有人想陷害、破壞、謀害自己，進行跟蹤、監(jiān)視等（被害妄想）?；颊吒械街車l(fā)生的事都與自己有關(guān)，是針對自己的，認為周圍的人都在說他、議論他（關(guān)系妄想）?；颊吒械阶约旱乃季S、情感、行為及軀體運動受外人或外界某種力量控制，不受自己的控制（被動體驗，被控制感，影響妄想）。認為自己的想法和所做的事別人就都已知道（內(nèi)心被洞悉感）。認為自己的父母不是親生父母（非系統(tǒng)妄想）。堅信某異性對自己產(chǎn)生了愛情（鐘情妄想）。堅信愛人對自己不忠，另有外遇（嫉妒妄想）。無根據(jù)地夸大自己的能力、地位、財富（夸大妄想）。突然發(fā)生，與患者的經(jīng)歷、現(xiàn)實環(huán)境無關(guān)的病理性信念（原發(fā)性妄想）?；颊咄蝗粚φ５闹X體驗產(chǎn)生妄想（妄想知覺）。幻覺幻覺指在客觀現(xiàn)實中并不存在某種事物的情況下，患者卻感知到他的存在，是精神分裂癥的常見癥狀。最常見的幻覺為幻聽，周圍沒有人說話，患者卻聽到有說話聲。以言語性幻聽多見，內(nèi)容為評論性、爭論性、命令性或思維鳴響（患者想到什么，就有一個聲音講出他所想的內(nèi)容）是具有特征性意義的幻聽，較持續(xù)存在的言語性幻聽也具有診斷價值。其它類型的幻覺有視幻覺、觸幻覺、味幻覺、嗅幻覺、內(nèi)臟幻覺等。情感障礙患者對周圍事物情感反應缺失，早期為細致的情感缺失，如對親人的關(guān)心體貼（情感平淡），嚴重時對涉及自身利益的重大事漠不關(guān)心，對一般人都感到煩惱痛苦的事，患者無相應的情感反應（情感淡漠）。還可表現(xiàn)情感與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)，無原因自笑，很難與患者進行情感溝通。上述癥狀為精神分裂癥特征性癥狀。意志行為障礙表現(xiàn)孤僻離群、被動退縮、缺乏主動性和積極性，整日無所事事，生活懶散，無高級意向要求（意志減退），工作、學習、交往沒有興趣，能力明顯下降，社會功能受損。還可出現(xiàn)愚蠢、幼稚、怪異行為。較輕時患者表現(xiàn)少語、少動，行為遲緩，嚴重時不吃、不喝、不語、不動，伴肌張力增高（緊張性木僵）。在木僵狀態(tài)時，可以突然出現(xiàn)興奮、沖動、行為雜亂（緊張性興奮）。緊張性木僵和緊張性興奮組成緊張癥狀群緊。自知力自知力指對自己疾病和表現(xiàn)的認識能力。患者對幻覺、怪異的想法和行為意識不到是病，患者不能認識到自己精神活動有問題，不能意識到自己的病態(tài)變化，否認有病，無自知力。疾病危害如未獲得及時治療，疾病癥狀給患者帶來極大痛苦，患者日常學習、工作、生活能力受損，學生因?qū)W習能力下降而退學、休學，成人因工作能力受損而失去工作，對家人不知關(guān)心照顧，不能承擔家庭的責任。有的發(fā)展到精神衰退狀態(tài)，造成精神殘疾。有時受幻覺、妄想、邏輯障礙、情緒障礙等精神癥狀的影響，患者可能出現(xiàn)傷害自己和他人的行為。需要特別指出：精神分裂癥得到及時、規(guī)范的治療，絕大部分癥狀都可以緩解，可以避免發(fā)生不良的結(jié)局。2018年02月27日4449
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