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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 1.氯丙嗪：氯氮平主要經(jīng)1A2酶代謝，氯丙嗪明顯抑制1A2酶，從而抑制氯氮平代謝，理論上增加氯氮平血濃度。喻東山報(bào)告，氯丙嗪明顯增加氯氮平血濃度【由（302±125）μg/L增至（527±300）μg/L】。已有氯丙嗪（150～300）mg/d聯(lián)合氯氮平（100～200）mg/d引起心力衰竭的報(bào)告。2.利培酮：在治療劑量，氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑和帕利哌酮看來不影響其他藥物代謝。但兩篇病例報(bào)告表明，利培酮（1和2mg/d）大幅增加氯氮平血濃度，機(jī)制不清。2023年11月19日
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 1.半衰期：氯氮平、喹硫平和齊拉西酮半衰期短，短的好處是一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，停藥后迅速消除，壞處是一旦停藥，可迅速?gòu)?fù)燃和引起撤藥癥狀；利培酮、奧氮平和阿立哌唑半衰期≥24小時(shí)，故理論上可一日一次給藥，但為了平抑峰濃度，通常會(huì)一日二次給藥。2.血藥濃度：難治性精神分裂癥病人的氯氮平治療濃度為350～504μg/L，此間有效率為55%～75%，而＜350μg/L的有效率僅8%～38%。如果氯氮平血藥濃度＞1000μg/L，則譫妄、意識(shí)模糊和癲癇發(fā)作機(jī)率增加。奧氮平的治療濃度≥23.2μg/L。2023年11月19日539
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 大多數(shù)精神障礙的治療需要遵循一定的治療周期，包括：急性期、鞏固期和維持期。各期治療時(shí)長(zhǎng)和目的如下：1、急性期用藥前必須排除禁忌證，做好常規(guī)體格和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及血常規(guī)、血生化和心電圖檢查。首次發(fā)作、復(fù)發(fā)、病情加劇患者的治療，均應(yīng)視為急性期治療。對(duì)于依從性好的患者，以口服藥物治療為主，從小劑量開始逐漸加量至有效治療劑量，最終劑量以同時(shí)兼顧有效性和安全性為佳。急性癥狀在有效劑量治療2～4周后可開始改善，多數(shù)患者4～8周癥狀可得到充分緩解。如劑量足夠，治療4～6周無(wú)效或療效不明顯者，可考慮換藥。門診患者的用藥原則，應(yīng)注意加量緩慢、總?cè)樟肯鄬?duì)小。老年、兒童和體弱患者的用量參照藥物劑量范圍酌情減少。2、鞏固期在經(jīng)急性期治療后，癥狀獲得較為徹底緩解的基礎(chǔ)上進(jìn)入鞏固期，時(shí)長(zhǎng)至少6個(gè)月。復(fù)發(fā)、難治性患者時(shí)間可相應(yīng)延長(zhǎng)。鞏固期時(shí)患者的病情較為平穩(wěn)，藥物治療延續(xù)急性期方案，患者需做到定期隨訪、監(jiān)測(cè)副作用、檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)（如血常規(guī)、肝腎功、心電圖等）以確保治療的安全性。3、維持期此期治療目的是維持癥狀持續(xù)緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)，因此治療時(shí)長(zhǎng)不定?？膳c患者及家屬溝通，如精神分裂癥患者，建議此期盡量延長(zhǎng)，以最大程度降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，除藥物治療、監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)和安全性外，促進(jìn)患者的功能水平和生活質(zhì)量持續(xù)改善，從而幫助患者回歸社會(huì)，也是此期的重要目的?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》2023年11月19日231
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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）報(bào)告：中國(guó)是精神分裂癥的重災(zāi)區(qū)。中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果表明：我國(guó)精神障礙年患病率為9.30%，精神分裂癥及其他精神病性障礙年患病率0.6%；我國(guó)精神障礙終身患病率為16.60%，精神分裂癥及其他精神病性障礙終身患病率為0.7%。研究結(jié)果顯示：我國(guó)的城市地區(qū)的時(shí)點(diǎn)患病率及終生患病率均不斷增加；而農(nóng)村地區(qū)的時(shí)點(diǎn)患病率趨于穩(wěn)定，終生患病率增加較為緩慢，城市化進(jìn)程是精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。極高的未診治率加重我國(guó)精神障礙的疾病負(fù)擔(dān)，2009年費(fèi)立鵬等發(fā)表于Lancet的文章對(duì)我國(guó)山東，浙江、青海、甘肅四個(gè)省的精神障礙進(jìn)行了流行病學(xué)研究，結(jié)果顯示中國(guó)精神障礙患者從未尋求過幫助的比例是91.8%。2019年2月18日黃悅勤等在LancetPsychiat《柳葉刀·精神病學(xué)》在線發(fā)表中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查研究成果顯示，中國(guó)精神障礙患者從未尋求過幫助的比例是86.45%，其中精神分裂癥患者從未尋求過幫助的比例是48.36%。精神分裂癥首發(fā)階段是改善預(yù)后的關(guān)鍵時(shí)期，應(yīng)給予最佳治療。一項(xiàng)探討首發(fā)精神分裂癥患者與多次發(fā)作的住院患者在臨床和病理方面差異的研究。共203例患者納入研究，隨訪5年。結(jié)果顯示，首發(fā)精神分裂癥的患者治愈率最高，且耐藥的比例最低。國(guó)內(nèi)外治療指南均推薦治療首發(fā)精神分裂癥常用的藥物有：奧氮平、阿立哌唑、氨磺必利、喹硫平、帕利哌酮、利培酮和齊拉西酮等第二代抗精神病藥物(SGAs)可作為首發(fā)患者的一線用藥選擇。研究發(fā)現(xiàn)：TTD（TimetoTreatmentDiscontinuation，停藥前持續(xù)服藥時(shí)間）越長(zhǎng)，患者功能恢復(fù)越好。精神病未治療期(durationofuntreatedpsychosis,DUP)是指從患者出現(xiàn)明顯的精神病性癥狀到啟動(dòng)藥物治療之間的時(shí)間。未治療期越長(zhǎng)，海馬體積萎縮越明顯。一項(xiàng)縱向研究納入71例精神分裂癥患者和73例對(duì)照，評(píng)估了DUP與海馬體積完整性的關(guān)系，左側(cè)海馬體積與DUP呈明顯負(fù)相關(guān)。一項(xiàng)持續(xù)11年，納入了10934例患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，DUP延長(zhǎng)與海馬等結(jié)構(gòu)的密度負(fù)相關(guān)（右側(cè)海馬密度與DUP呈明顯負(fù)相關(guān)）。一項(xiàng)首發(fā)精神病的前瞻性研究，探討精神病未治療持續(xù)時(shí)間與臨床療效相關(guān)性，研究對(duì)香港的153例首發(fā)精神病患者隨訪13年。結(jié)果顯示，首發(fā)患者未治療期越短，即治療的越早，疾病緩解的比例越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，多達(dá)三分之二的精神分裂癥患者至少部分不堅(jiān)持口服抗精神病藥物治療。我國(guó)一項(xiàng)多中心回顧性觀察性研究表明，在18-65歲的876名完成調(diào)查的病人中，出院后一年中再次復(fù)發(fā)有293例（33.4%）；再次入院的有165例（18.8%）。復(fù)發(fā)最主要因素是藥物治療依從性差（50.7%）；大約30%的受訪者對(duì)藥物治療持消極態(tài)度。不依從的患者復(fù)發(fā)率較依從的患者高2.5倍。CBR(communitybasedrehabilitation，社區(qū)康復(fù))模式是WHO于1978年提出的概念，旨在幫助殘疾人及其家庭提高生活質(zhì)量，最初是幫助資源有限的地區(qū)增加康復(fù)服務(wù)，現(xiàn)在則是通過多部門的合作，包括患者、家庭、社區(qū)、相關(guān)政府、其他組織等，幫助患者消除貧困和殘疾。我國(guó)社區(qū)綜合康復(fù)服務(wù)的主觀需求度較高。對(duì)患者及家屬的綜合康復(fù)治療需求狀況調(diào)查顯示：73%的精神分裂癥患者渴求健康教育，患者家屬精神分裂癥相關(guān)知識(shí)知曉率僅為53.82%，90%的患者家屬表示有必要進(jìn)行家庭護(hù)理；但存在重視治療、輕視患者回歸社會(huì)的問題，患者家屬最希望獲得的相關(guān)知識(shí)：藥物治療方案占91.92%；如何回歸社會(huì)占53.93%。精神分裂癥的后期康復(fù)中，藥物維持治療是關(guān)鍵，因此仍需密切關(guān)注患者的用藥依從性。我國(guó)精神分裂癥的治療現(xiàn)狀包括：極高的未診斷率；治療過程中患者依從性差；后期社區(qū)康復(fù)開展的不好；這些因素加重了精神分裂癥的疾病負(fù)擔(dān)。精神分裂癥應(yīng)全程治療：在精神分裂癥的前驅(qū)期要進(jìn)行早期識(shí)別和早期干預(yù)；急性期要快速控制癥狀；鞏固期需維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)，且需關(guān)注不良反應(yīng)；康復(fù)期應(yīng)注重社區(qū)康復(fù)管理，改善患者的社會(huì)功能。2023年11月18日270
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 ⒈緩慢替換：抗精神病藥（如氯氮平）阻斷D2、5-HT2A、乙酰膽堿和H1受體，長(zhǎng)期阻斷導(dǎo)致這些受體超敏，如果緩慢換藥，給這些超敏受體逐步脫敏有一時(shí)間過程，可使撤藥癥狀達(dá)最輕。⒉抗抽搐藥：在阻斷D2受體強(qiáng)的抗精神病藥換成阻斷D2受體弱的抗精神病藥期間，如發(fā)生超敏性精神病，則用抗抽搐藥（如丙戊酸鈉）治療，丙戊酸鈉通過阻斷電壓敏感鈉通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)（包括多巴胺）釋放，籍以治療超敏性精神病。⒊賽庚啶：在阻斷5-HT2A受體強(qiáng)的抗精神病藥換成阻斷5-HT2A受體弱的抗精神病藥期間，添加賽庚啶4mg一日三次，賽庚啶阻斷5-HT1、5-HT2和5-HT3受體，治療5-HT綜合征，3～7天見效。⒋苯海索：在阻斷膽堿受體強(qiáng)的抗精神病藥換成阻斷膽堿受體弱的抗精神病藥期間，添加苯海索2mg一日二次，苯海索抗膽堿能，可預(yù)防膽堿受體超敏綜合征，在抗精神病藥換藥完成并穩(wěn)定2周后，逐漸撤除苯海索。⒊鎮(zhèn)靜藥：針對(duì)喚醒綜合征，可短期服用苯二氮卓類藥物和抗組胺藥物。其中苯二氮卓類藥物是對(duì)癥處理，抗組胺藥物是對(duì)因處理。2023年11月16日83
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 ⒈5-HT2A綜合征：非典型抗精神病藥阻斷5-HT2A受體，長(zhǎng)期阻斷引起5-HT2A受體超敏，當(dāng)突然撤藥時(shí)，引起5-HT綜合征，表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀（震顫、肌陣攣和反射亢進(jìn)）、精神癥狀（激越）、交感癥狀（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、血壓升高或不穩(wěn)定）、副交感癥狀（腹瀉）。⒉易感藥物：抗精神病藥阻斷5-HT2A受體由強(qiáng)到弱依次為齊拉西酮、利培酮、阿立哌唑、奧氮平、氯氮平、氟哌啶醇和喹硫平，阻斷5-HT2A受體強(qiáng)的抗精神病藥換成阻斷5-HT2A受體弱的抗精神病藥，易感5-HT2A受體超敏綜合征，例如，齊拉西酮換成喹硫平時(shí)，非典型抗精神病藥換成典型抗精神病藥時(shí)。2023年11月16日519
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 1.超敏性精神?。嚎咕癫∷幾钄嘀心X-邊緣通路多巴胺D2受體，抗精神病，長(zhǎng)期阻斷引起D2受體超敏，當(dāng)突然撤藥時(shí)，引起超敏性精神病，超敏性精神病與精神分裂癥復(fù)燃的鑒別點(diǎn)是：超敏性精神病1～2天內(nèi)快速發(fā)作，可伴有錐體外系反應(yīng)和高催乳素血癥，而精神分裂癥復(fù)燃十幾天到幾個(gè)月緩慢發(fā)作，不伴有錐體外系反應(yīng)和高催乳素血癥。2.一過性遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：抗精神病藥阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺D2受體，引起急性錐體外系反應(yīng)，長(zhǎng)期阻斷引起D2受體超敏，當(dāng)突然撤藥時(shí)，引起一過性遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。3.易感藥物：抗精神病藥阻斷D2受體由強(qiáng)到弱依次為阿立哌唑、氟哌啶醇、利培酮、齊拉西酮、奧氮平、氯氮平和喹硫平，除阿立哌唑是部分阻斷外，阻斷D2受體強(qiáng)的抗精神病藥換成阻斷D2受體弱的抗精神病藥，易感多巴胺D2受體超敏綜合征，例如，利培酮換成喹硫平時(shí)。2023年11月16日327
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 1.起效時(shí)間：3項(xiàng)雙盲試驗(yàn)給精神分裂癥病人服帕利哌酮緩釋劑治療，4天就顯著改善PANSS總分。因?yàn)榕晾咄獰o(wú)需逐漸增量，頭24小時(shí)的達(dá)峰濃度可能已達(dá)治療濃度；谷濃度較高，可無(wú)間歇地治療精神病，故起效較快。2.有效率：294例急性期精神分裂癥病人口服帕利哌酮緩釋劑靈活劑量3～12mg/d，治療6周，66%的病人有效（PANSS總分下降≥30%），35%的病人顯效（PANSS總分下降≥50%）。3.中度難治性精神分裂癥：收集1812例既往服1種抗精神病藥足量足程無(wú)效的非急性期精神分裂癥成人（近3月內(nèi)服氯氮平或肌注長(zhǎng)效抗精神病藥的除外），病程平均10年，服用帕利哌酮緩釋劑靈活劑量，平均7.1mg/d，1281例（71%）完成半年治療，有效（PANSS減分率≥20%）率39%。2023年11月15日345
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 1.比安慰劑：3項(xiàng)6周試驗(yàn)給急性期精神分裂癥病人服帕利哌酮緩釋劑3～12mg/d，比安慰劑有效率高（40%～61%:18%～34%），治療6周的改善到治療1年時(shí)依然保持。2.比利培酮：利培酮主要經(jīng)2D6酶和次要經(jīng)3A4酶代謝成帕利哌酮（9-羥利培酮），2D6強(qiáng)代謝者口服利培酮的帕利哌酮血濃度是利培酮血濃度的5～10倍，帕利哌酮血濃度占總活性成分的80%～90%，此時(shí)，口服利培酮的療效應(yīng)與口服帕利哌酮雷同。2D6慢代謝者或服2D6酶抑制劑（如氟西汀、帕羅西汀或安非他酮）者再服利培酮，利培酮血濃度與帕利哌酮血濃度相等，口服利培酮效果可能與口服帕利哌酮不同。半年研究的一個(gè)亞組分析表明，694例精神分裂癥病人單服利培酮或利培酮聯(lián)合一種以上的抗精神病藥無(wú)效，改服帕利哌酮緩釋劑靈活劑量，62%的病人有效。提示利培酮無(wú)效者改服帕利哌酮，仍有有效機(jī)會(huì)，尤其是對(duì)利培酮部分有效者。3.比奧氮平：給非急性期精神分裂癥病人（PANSS60～100分）隨機(jī)分配服帕利哌酮緩釋劑6～9mg/d（N=239）或奧氮平10～15mg/d（N=220），70%的服帕利哌酮緩釋劑者和81%的服奧氮平者完成半年研究，兩組均顯著改善精神病癥狀，但兩組間改善無(wú)顯著差異，提示帕利哌酮緩釋劑對(duì)非急性期精神分裂癥的療效不差于奧氮平。4.比奎硫平：服帕利哌酮緩釋劑9～12mg/d比服奎硫平600～800mg/d，治療2周時(shí)顯著改善PANSS總分、陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、思維瓦解和敵意/興奮因子分，治療6周時(shí)顯著改善PANSS總分、陰性癥狀、思維瓦解和敵意/興奮因子分，但兩組有效率無(wú)顯著差異[4]，提示帕利哌酮治療精神分裂癥比奎硫平有優(yōu)勢(shì)，但程度有限。2023年11月15日131
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