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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 1.引起尿失禁的藥物：引起尿失禁的藥物有碳酸鋰、丙戊酸鈉、氯氮平、利培酮，這些藥物的聯(lián)用，尿失禁風(fēng)險(xiǎn)則更高，易感藥源性尿失禁的病人，往往之前對排尿的控制能力就比一般人差，在成長發(fā)育期間，控制排尿能力的建立就比常人晚，如為女性，可能平時(shí)就有小量尿液不能控制地尿入褲內(nèi)，但沒給生活帶來困擾，不為人知，用藥后引起尿失禁，給生活帶來困擾，才成為主訴。度洛西汀20-40mg可改善尿失禁，但由于可誘發(fā)躁狂、惡化精神病，實(shí)際應(yīng)用時(shí)會(huì)有顧慮。苯海索2mg/早，2mg/晚可改善尿失禁，可用于碳酸鋰、丙戊酸鈉或利培酮引起的尿失禁，不用于氯氮平引起的尿失禁，主要是怕加重氯氮平的抗膽堿能副作用。2.引起尿潴留的藥物：引起尿儲留（輕則排尿延遲）的藥物有氯丙嗪、奧氮平、苯海索、阿米替林、多慮平、氯丙咪嗪、帕羅西汀、度洛西汀，這些藥物的聯(lián)用，尿潴留風(fēng)險(xiǎn)更高，往往之前有排尿困難的病人（例如前列腺肥大），服用這些藥物更易感尿潴留。尿潴留沒什么藥物治療方法，只有減藥。2023年09月23日617
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 問：在治療過程中，醫(yī)生希望把喹硫平的劑量加到500mg，但加到400mg就再也加不上去，否則更難受。減到350mg后，感覺好一些，再往上加，狀態(tài)又變差了。答：這說明。喹硫平350mg/d就是他的最佳劑量。所有目標(biāo)劑量都要服從實(shí)際效果，即實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。問：喹硫平350mg/d并不能持達(dá)到臨床康復(fù)，還會(huì)波動(dòng)怎么辦？答：說明喹硫平就這么大療效了，還需另一種藥物來幫助喹硫平掃除殘留癥狀，你沒有說具體殘留癥狀，故我無法提供哪種藥物。問：是否是喹硫平不適合呢？答：不是，如果沒有喹硫平，情況會(huì)更糟糕。當(dāng)一根臺柱撐不住房梁時(shí)，你應(yīng)該加另一根臺柱，而不是把原有的臺柱拆除。2023年09月23日852
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 一哌唑會(huì)導(dǎo)致嗜睡嗎？首先阿里哌唑?qū)е率人?，我們兩方面的理解，第一高位劑量在十毫克以上就困倦，因?yàn)樗鼉?yōu)先作用多巴胺，它也會(huì)困倦，如果低劑量它優(yōu)先作用五羥三，它不會(huì)導(dǎo)致嗜睡，再小的劑量它會(huì)激動(dòng)啊，聚甲上腺素它會(huì)保持警醒作用，所以有的人就說我吃拉力哌毒困倦，一問七七點(diǎn)五十毫克它敏感，它就會(huì)困倦，那減量呢就好一些，但是一般情況下，小劑量2.5到五毫克，大部分是作用于五羥酸的，它是激動(dòng)它的，所以就相當(dāng)于一個(gè)抗抑郁藥啊，沒有明顯的嗜睡作用。 呃，我們再來看一些。 關(guān)于解藥，關(guān)于一個(gè)。2023年09月21日265
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，這個(gè)問題是問到利培龍，氨磺必利在治療陰性癥狀方面有啥區(qū)別，哪個(gè)效果更好，哪個(gè)副作用大，我覺得這個(gè)問題問的非常好，似乎是啊，在關(guān)于對精神分裂癥，因?yàn)殛幮园Y狀啊，只有精神分裂癥有陽性陰性，陰性癥狀就是啊，這種情感的淡漠，行為的退縮，意志的薄弱，矛盾意向啊，生活比較懶散，也有低動(dòng)力的癥狀啊，這些癥狀陰性陰性癥狀和精神分裂癥的治療難點(diǎn)，到目前為止全球的治療點(diǎn)，那我們一般治療陰性癥狀，根據(jù)一些神針的證據(jù)，那效果比較好的幾個(gè)藥，第一是氯氮平，第二個(gè)是氨黃必啶，第三個(gè)是氯氮平加氨黃必啶。 啊發(fā)發(fā)現(xiàn)啊，氨磺必利可能在改善陰性癥狀方面，它有利的因素是比氯培酮好的，所以利培酮改善陽性癥狀不錯(cuò)，但是我們也發(fā)現(xiàn)利培酮的啊，九腔利培酮也叫帕列哌酮，改善陰性和陽性癥狀方面也是比利培酮更好的，所以也沒有專門的比較帕利哌酮和氨黃必利改善陰性癥狀有什么區(qū)別，那我們更多的愿意陰性癥狀用暗黃必啶，大概暗黃必利怎么也得用到600毫克改善啊，這個(gè)陰性癥狀更好，那目前看單純的藥物治療作用是有限的，一般是要合并藥，比如說這個(gè)深部經(jīng)入磁刺激，部腦磁啊，磁刺激，深部超聲刺激啊，包括一些重復(fù)經(jīng)顱磁刺激啊，這些結(jié)合藥物治療可能改善2023年09月21日209
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 ⒈史蒂文斯-約翰遜綜合征：?又稱多形性紅斑，表現(xiàn)為⑴皮膚：廣泛的紅斑性大皰；⑵眼：化膿性結(jié)膜炎、角膜潰瘍和穿孔；⑶粘膜：鼻、唇、口、咽、尿道、陰道和肛門等粘膜處糜爛和水皰疹；⑷軀體：頭痛、高燒和關(guān)節(jié)痛。病程4周，未用激素前，死亡率高達(dá)30%。治療：⑴?？R西平；⑵激素：服強(qiáng)的松40mg/d；⑶對癥處理。⒉中毒性表皮壞死松解癥：表現(xiàn)為⑴皮膚：開始為局部痛性紅斑,然后開始迅速蔓延,紅斑演化為松弛性大泡，表皮與皮下分離，只要輕度觸碰或牽拉，皮膚就大片剝離；⑵粘膜：24～72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)廣泛的糜爛,包括眼、口和外生殖器粘膜；⑶軀體：當(dāng)皮下組織大面積裸露時(shí)，可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛和疲乏；⑷死因：水和電解質(zhì)紊亂而死亡，因皮膚感染和肺部感染而死亡，因胃腸道出血而死亡，因免疫反應(yīng)引起肝炎和腎小球腎炎而死亡，死亡率高達(dá)61%。廣泛痛性紅斑和表皮裸露可與史蒂文斯-約翰遜綜合征相鑒別。治療：⑴停卡馬西平；⑵激素：疾病早期短期用強(qiáng)的松龍80～200mg/d靜注,以防更多的免疫性皮膚傷害.但激素抑制免疫，易感菌血癥和膿毒血癥，增加死亡率，故不宜長期使用。⑶對癥處理：住院按嚴(yán)重燙傷隔離，以減少裸露區(qū)感染；補(bǔ)液和電解質(zhì)，控制肺部感染。風(fēng)險(xiǎn)：加拿大衛(wèi)生部聲明，亞洲人引起史蒂文斯-約翰遜綜合征和中毒性表皮壞死松解癥的風(fēng)險(xiǎn)是西方人的10倍。發(fā)生率在1/1000-1/10000之間。10%～15%的中國人攜帶白細(xì)胞抗原等位基因HLA-B1502，這種人增加患史蒂文斯-約翰遜綜合征和中毒性表皮壞死松解癥的風(fēng)險(xiǎn)。理論上講，在服卡馬西平以前應(yīng)先測HLA-B1502，如果陽性，則不宜用卡馬西平，但實(shí)際上限于條件，在中國的許多地區(qū)還做不到這一點(diǎn)。發(fā)生時(shí)間。90%以上的史蒂文斯—約翰遜綜合征和中毒性表皮壞死松解癥是在服卡馬西平頭幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生的。已服數(shù)月且無反應(yīng)的病人則風(fēng)險(xiǎn)較低，即使HLA-B1502陽性，引起風(fēng)險(xiǎn)還是較低，而HLA-B1502陰性者，盡管風(fēng)險(xiǎn)較低，但絕不是沒有風(fēng)險(xiǎn)。⒊ 剝脫性皮炎型藥疹：服卡馬西平治療約20天出現(xiàn)，表現(xiàn)為⑴麻疹樣皮損：呈麻疹樣或猩紅熱樣皮膚損害，逐漸融合成全身彌漫性潮紅，腫脹，以面部和手足為重，⑵丘皰疹：可有丘皰疹或水皰，伴糜爛和少量滲出，2-3周內(nèi)皮膚紅腫將逐漸消退；⑶脫皮：全身出現(xiàn)鱗片狀或落葉狀脫屑，手足部呈手套或襪套狀剝脫，頭發(fā)、指甲或趾甲也可脫落，病愈后又可再生，⑷粘膜：眼結(jié)膜充血，水腫，畏光，分泌物增多，重時(shí)角膜潰瘍；口唇和口腔粘膜紅腫，水皰，糜爛，進(jìn)食時(shí)疼痛；⑸軀體：全身淺淋巴結(jié)腫大，可伴支氣管肺炎和過敏性肝炎，外周血細(xì)胞可升高或降低，甚至出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，并可因繼發(fā)性感染而死亡。治療：⑴?？R西平；⑵促進(jìn)排泄：多飲水或輸液，以加速藥物排泄；⑶激素：重癥剝脫性皮炎型藥疹病人及早用大劑量糖皮質(zhì)激素。用量以控制臨床癥狀為準(zhǔn)?？刂坪髴?yīng)盡快減量和停藥。⑷抗組胺藥：苯海拉明50mg，一日三次，對皮肢瘙癢和水腫有效。⑸住院對癥治療：維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)治感染。用3%的硼酸水洗結(jié)膜，用腎上腺皮質(zhì)激素眼藥水每3小時(shí)滴眼一次。⒋結(jié)節(jié)性紅斑：⑴血管閉塞：在真皮下脂肪小葉間隔，因?yàn)樽儜B(tài)反應(yīng)引起脈管炎癥，導(dǎo)致血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，管腔閉塞，局部壞死，而表皮仍正常。⑵局部癥狀：在雙側(cè)小腿伸側(cè)，有對稱性的皮下結(jié)節(jié)，蠶豆到核桃大，早期淡紅，光滑，微隆起，幾天后轉(zhuǎn)為暗紅，表面變平（干酪樣壞死），有疼痛或壓痛，硬度中等。3～4周后結(jié)節(jié)漸消退，短期留有色素沉著，因?yàn)椴磺趾Ρ砥?，所以結(jié)節(jié)始終不發(fā)生潰瘍。⑶全身癥狀，可有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血沉加快。以青年女性多見。治療：⑴?？R西平；⑵休息：臥床休息，抬高患肢，避免受涼，避免體力勞動(dòng)。⑶鎮(zhèn)痛：疼痛較重可服布洛芬每次200mg，一日三次。⑷激素：重者服強(qiáng)的松30～40mg/d。⒌其他：服卡馬西平10～12天可出現(xiàn)紅色、隆起的皮疹和瘙癢，還可見光敏性皮炎、皮膚色素沉著，少數(shù)發(fā)生系統(tǒng)性紅斑狼瘡，需立即停藥。常見的良性皮疹可能預(yù)示將發(fā)生罕見的嚴(yán)重皮疹，應(yīng)特別注意。2023年09月18日260
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 （一）幻覺的應(yīng)對策略1、記錄聲音日記，包括情境、聲音內(nèi)容、聲音強(qiáng)度及自己的感覺；2、建立應(yīng)對技能：a.分散注意力，如聽音樂、畫畫、玩電腦游戲、運(yùn)動(dòng)、唱歌等；b.集中注意力，如給聲音留特定的時(shí)間，之后再把它打發(fā)走或通過積極想象讓聲音對自己影響減小；3、與聲音共處：接納聲音作為自身的疾病，與其和平共處。（二）妄想的應(yīng)對策略1、當(dāng)有妄想信念出現(xiàn)時(shí)，通過尋找支持的證據(jù)和反對的證據(jù)幫助自己糾正；2、進(jìn)一步探索有無可替代的其它解釋或者從自己熟悉人的角度如何看待自己的妄想信念?！蹲鲎约旱呐杂^者：用禪的智慧療愈生命》2023年09月07日304
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2023年09月05日405
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 第一步是逐漸換成除氯氮平以外的非典型抗精神病藥，并中斷抗膽堿藥，若遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙改善，則維持這種非典型抗精神病藥，無效則進(jìn)入第二步。⑴停藥：停用典型抗精神病藥后，部分病人遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙消失，部分病人立即惡化，50%以上的病人停藥1年內(nèi)精神分裂癥復(fù)燃，故僅停用典型抗精神病藥不是治療遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的好方法。⑵換成非典型抗精神病藥：非典型抗精神病藥比典型抗精神病藥的D2受體阻斷弱，5-HT2A受體阻斷強(qiáng)，選擇性阻斷中腦-邊緣（A10）多巴胺通路，而不阻斷黑質(zhì)-紋狀體（A9）多巴胺通路，甚至對有自發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙傾向的病人有保護(hù)作用，對已出現(xiàn)TD的病人有益。Dolder等發(fā)現(xiàn)，非典型抗精神病藥的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生ge'b'f率是典型抗精神病藥的1/2以下，故當(dāng)出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，推薦將典型抗精神病藥換成非典型抗精神病藥。因?yàn)槁鹊街委熜璞O(jiān)測血象，故不首選。⑶?？鼓憠A藥：中樞抗膽堿藥（如安坦）能惡化或暴露遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，停用抗膽堿藥可逆轉(zhuǎn)這種效應(yīng)。一些研究證明，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重度與服抗膽堿藥有正性關(guān)聯(lián)，故即使遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙與晚發(fā)性帕金森氏征并存，也應(yīng)逐漸減少抗膽堿藥用量。第二步是逐漸換成除氯氮平以外的第二種非典型抗精神病藥，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙改善則維持這種非典型抗精神病藥，無效則進(jìn)入第三步。⑴利培酮：1156例病人服利培酮1年以上，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的年發(fā)生率不到0.2%，比典型抗精神病藥的年發(fā)生率（3%～5%）大大為低。Chouinard等加拿大多中心試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，利培酮確有抗運(yùn)動(dòng)障礙效應(yīng)。⑵奧氮平：?Tollefson等分析了3項(xiàng)長期研究結(jié)果，基線無遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的病人服奧氮平14.4mg/d（n=707）平均237天，或服氟哌啶醇14.7mg/d（n=197）平均203天，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，奧氮平組的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙率（2.3%）比氟哌啶醇組的（7.6%）明顯為低（P=0.001）。⑶奎硫平:奎硫平用于老人時(shí)，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙率很低（每年2.7%）。已知奎硫平（n=12）改善遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的效應(yīng)顯著優(yōu)于氟哌啶醇（n=23）。⑷齊拉西酮：齊拉西酮阻斷5-HT2A/D2受體的比值在非典型抗精神病藥中最高，阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路突觸前膜上的5-HT2A受體越強(qiáng)，釋放多巴胺就越多，抵消D2受體阻斷效應(yīng)就越強(qiáng)，加上齊拉西酮激動(dòng)5-HT1A和阻斷5-HT2C受體又強(qiáng)化了D2受體功能，故齊拉西酮的錐體外系反應(yīng)很輕，推測其遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙危險(xiǎn)性也很低。盡管近年來已有幾例與齊拉西酮相關(guān)聯(lián)的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙報(bào)告。第三步是換成氯氮平，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙改善則維持氯氮平，無效則進(jìn)入第四步。⑴療效：31例精神分裂癥急性發(fā)作住院病人先清洗1周，然后分配服氯氮平、氯丙嗪和安慰劑5周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氯氮平組無新發(fā)作的運(yùn)動(dòng)障礙，包括遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，對2例長期（＞1年）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙病人有相當(dāng)大的改善。盡管其他報(bào)告有發(fā)現(xiàn)與氯氮平相關(guān)聯(lián)的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，但這些病例既往都服過抗精神病藥，因此不能確定是否為氯氮平所引起。⑵比氟哌啶醇：給中～重度遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的精神分裂癥病人服氯氮平（293.8±171.9）mg/d（n=19）或氟哌啶醇（28.5±23.8）mg/d（n=13）,結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氯氮平組治療4個(gè)月時(shí)不自主運(yùn)動(dòng)量表分顯著改善（P=0.0014），而氟哌啶醇組則無改善。⑶比奮乃靜：給100例精神分裂癥病人長期單服氯氮平治療，回顧性配對服奮乃靜、氟哌噻噸（flupentixol）或珠氯噻醇(zuclopenthixol))，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氯氮平組的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率比其他抗精神病藥組顯著為低（P＜0.05）。第四步是用多巴胺阻斷劑抑制遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，A選是一種典型抗精神病藥聯(lián)合一種非典型抗精神病藥，B選是單用一種典型抗精神病藥，C選是丁苯那嗪(tetrabenazine)。⑴適應(yīng)征：⑴當(dāng)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重影響生活時(shí)，如嚴(yán)重和痛性肌張力障礙性角弓反張?bào)w位；⑵當(dāng)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙威脅生命時(shí)，如膈累及肌引起嚴(yán)重呼吸性堿中毒；⑶當(dāng)抗膽堿藥撤除后遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙仍不能緩解時(shí)。⑵用法：典型抗精神病藥每日四次，以恒定血藥濃度阻斷多巴胺D2受體，抑制（或掩蓋）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。為防止長期使用會(huì)惡化遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，最好聯(lián)合一種非典型抗精神病藥，以減少典型抗精神病藥用量。Schwartz等（1990）報(bào)告酚噻嗪類藥物和丁酰苯類藥物阻斷多巴胺D2受體，減輕（準(zhǔn)確地說是掩蓋）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的不自主運(yùn)動(dòng)，但常加重帕金森氏癥。15例遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的異常不自主運(yùn)動(dòng)用舒必利治療有益，12例顯著減輕，即使低劑量也能減輕異常不自主運(yùn)動(dòng)，大于600mg/d也不一定加重帕金森氏癥。⑶丁苯那嗪：是一種單胺耗竭劑和多巴胺受體阻斷劑。20例遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙病人用丁苯那嗪（平均57.9mg/d）治療，結(jié)果證明，異常不自主運(yùn)動(dòng)量表分顯著降低，且耐受性良好。用法是起始量12.5mg一日二次，必要時(shí)漸增至50mg一日二次，20周足可確定其是否有效，常見不良反應(yīng)為焦慮和抑郁。第五步是添加一種實(shí)驗(yàn)性藥物治療，A選是多奈哌齊（Donepezil），B選是褪黑激素，C選是VitB6或VitE，D選是支鏈氨基酸。這些藥物均曾報(bào)道有效，但需進(jìn)一步證實(shí)。⑴多奈哌齊：Miller等提出，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙是紋狀體膽堿能神經(jīng)元破壞所致。多奈哌齊是一種膽堿酯酶抑制劑，能抑制乙酰膽堿降解，增加膽堿能傳遞。Caroff等給10例遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙病人開放用多奈哌齊（5～10mg/d）治療6周，發(fā)現(xiàn)異常不自主運(yùn)動(dòng)量表分顯著降低（12±5分：6±6分，P=0.0009），10例病人9例有效。⑵褪黑激素：一種假說認(rèn)為，自由基代謝物促進(jìn)多巴胺形成，引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。褪黑激素是一種強(qiáng)效抗氧化劑，抑制自由基形成，從而改善遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。一項(xiàng)雙盲、安慰劑對照、交叉研究將22例伴遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的精神分裂癥病人隨機(jī)分配服褪黑激素和安慰劑，治療6周后發(fā)現(xiàn)，褪黑激素組的異常不自主運(yùn)動(dòng)量表分下降比安慰劑組為多（2.45±1.9分：0.77±1.11分，P＜0.001）。另22例病人用控釋褪黑激素10mg/d治療6周，7例有效。⑶VitE：也是一種抗氧化劑。10年前曾試用于遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。最近一項(xiàng)對退伍軍人的安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，158例由抗精神病藥引起的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙病人用VitE治療無效，但耐受性與安慰劑一樣好。⑷VitB6：有抗氧化性能，已提出用于遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙治療。一項(xiàng)雙盲、安慰劑對照、交叉研究給15例精神分裂癥和分裂情感性障礙病人用VitB6400mg/d（原文如此，僅供參考）或安慰劑治療4周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Vit?B6組的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙比安慰劑組改善為多（68.6%±14.4%：32.8%±57.0%）。⑸支鏈氨基酸：高蛋白飲食可能暫時(shí)改善遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。一項(xiàng)安慰劑、對照研究給36例長期患遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的病人用支鏈氨基酸（222mg/kg一日三次）治療3周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙改善30%和60%的人數(shù)比安慰劑組明顯為多（P均＜0.05）。2023年09月03日530
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 一、妊娠㈠致畸Reis等（2008）分析了570例服抗精神病藥婦女（576例嬰兒），其先天畸形率比對照組的差異比是1.52，多數(shù)是心臟缺損，主要為房間隔和室間隔缺損。⒈氯丙嗪可能不致畸：一項(xiàng)研究將精神病人分為妊娠全程服氯丙嗪組（N=32）和不服氯丙嗪組(N=110)，發(fā)現(xiàn)兩組致畸率相似，但為常人的2倍，提示氯丙嗪本身不致畸，致畸率高可能是因?yàn)槁缺和庖蛩卦谄鹱饔?，例如精神病、遺傳因素、物質(zhì)濫用（吸煙和飲酒）和出生前護(hù)理差所致。⒉氯丙嗪即使致畸，致畸率也很低：315例服氯丙嗪的妊娠組比較11099不服氯丙嗪的妊娠組發(fā)現(xiàn)，服藥組的致畸率是不服藥組的2倍（3.5%：1.6%）。但仍在基礎(chǔ)畸形率（2%～4%）范圍內(nèi)，故氯丙嗪可能不致畸，即使致畸，危險(xiǎn)性也很低。妊娠頭3月服低效價(jià)抗精神病藥（包括氯丙嗪）的研究再分析表明，每250例才增加1例致畸。⒊高效價(jià)藥物比氯丙嗪還安全：高效價(jià)藥物比低效價(jià)藥物更安全。大型基礎(chǔ)資料支持，妊娠期服三氟拉嗪和奮乃靜相對安全。氟哌啶醇雖有多肢體畸形死嬰的報(bào)告，但大型病例系列研究并未證實(shí)這一點(diǎn)。妊娠期服舒必利或用氟奮乃靜癸酸酯似無致畸效應(yīng)。㈡?撤藥綜合征妊娠期服氟哌啶醇，生下的嬰兒有撤藥綜合征，表現(xiàn)激惹、伴喂食困難的伸舌、手姿勢異常和頭、手、腳震顫，可持續(xù)6個(gè)月。機(jī)制可能是長期伴服的抗膽堿藥引起膽堿能超敏所致，這可解釋它的持續(xù)時(shí)間如此之長。妊娠期服氯丙嗪也有類似結(jié)果。㈢發(fā)育⒈嬰兒突然死亡綜合征：根據(jù)丹麥精神疾病登記和丹麥醫(yī)學(xué)出生登記，一項(xiàng)大型研究報(bào)告，母親患精神分裂癥，嬰兒突然死亡綜合征的危險(xiǎn)性是對照嬰兒的5倍。機(jī)制可能是：新生兒經(jīng)乳汁暴露抗精神病藥，增加窒息率，引起嬰兒突然死亡綜合征。⒉不影響智力：妊娠期服酚噻嗪類（如氯丙嗪）或丁酰苯類（如氟哌啶醇）藥物，生下的孩子長到4歲，未見有智力下降。⒊刺激生長：Slone等(1977)縱向研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期服酚噻嗪類藥物，孩子長到7歲，身高和體重均高于對照兒童。機(jī)制可能是抗精神病藥長期阻斷D2受體，引起該受體超敏，刺激生長素釋放所致。二．精神分裂癥妊娠期用藥1．何時(shí)妊娠：妊娠期雌激素增加，雌激素有抗多巴胺能，預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)。如果精神分裂癥完全緩解，妊娠期不服藥，復(fù)燃率僅1/7；如果精神分裂癥未完全緩解，妊娠期不服藥，復(fù)燃率達(dá)3/5。故在精神分裂癥病情未穩(wěn)定之前，不宜妊娠；穩(wěn)定2年以后，可以妊娠。這種事情不能絕對，例如，病人病情穩(wěn)定數(shù)月，已33歲，再等兩年就是高齡初產(chǎn)婦，且典型抗精神病藥對致畸基本安全，可以帶藥妊娠。2．維持劑量：抗精神病藥維持量較高者（氯丙嗪等價(jià)劑量≥400mg/d），不宜妊娠；維持量中等以下者(氯丙嗪等價(jià)劑量＜400mg/d)，可以妊娠。由于妊娠期病情較穩(wěn)定，只需維持半量。分娩后雌激素驟降，多巴胺能反跳性增加，精神分裂癥復(fù)發(fā)率高，故應(yīng)增量。3．維持種類：典型抗精神病藥中盡可能選奮乃靜或三氟拉嗪，即使用氯丙嗪，威脅也不大。非典型抗精神病藥可選氯氮平、奧氮平或阿立哌唑，其他藥物資料不足，避免為上。4．抗膽堿藥：抗精神病藥可致錐體外系反應(yīng)，后者需抗膽堿藥或抗組胺藥處理，而抗膽堿藥和抗組胺藥也增加致畸率，故盡可能不用。因?yàn)槿焉?個(gè)月后所用的抗精神病藥是維持半量，故不用抗膽堿藥和抗組胺藥是完全可能的。三．雙相障礙妊娠期用藥?近幾十年匯集資料支持，胎兒暴露典型抗精神病藥的致畸性比暴露心境穩(wěn)定劑為安全。國家健康和優(yōu)化臨床研究所的雙相和圍產(chǎn)期指導(dǎo)勸告：有懷孕潛力的婦女不要服碳酸鋰或丙戊酸鹽，優(yōu)先選用非典型抗精神病藥，但典型抗精神病藥因惡化抑郁，故不作為雙相障礙的一線治療?。四．哺乳服典型抗精神病藥的婦女哺乳，預(yù)防疾病復(fù)燃的利可能大于藥物不良反應(yīng)的弊，其中⑴氯丙嗪：已報(bào)告23例嬰兒通過乳汁暴露氯丙嗪，僅1例思睡。⑵氟哌啶醇：Yohida研究一組嬰兒通過乳汁暴露3種抗精神病藥（包括氟哌啶醇），評價(jià)30個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)急性中毒證據(jù)。⑶三氟拉嗪：Yohida調(diào)查少量嬰兒經(jīng)乳汁暴露三氟拉嗪，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。⑷氟哌噻噸和珠氯噻醇：已報(bào)告兩例嬰兒分別通過乳汁暴露氟哌噻噸和珠氯噻醇，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。故推薦，服典型抗精神病藥的母親哺乳，出現(xiàn)不良反應(yīng)再停止哺乳。2023年09月03日65
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