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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 ⒈氯氮平：⑴老人：服兩種以上的高效價(jià)藥物無(wú)效，才慎重改用氯氮平6.25mg/d，每周加藥一次，直至150mg/d以內(nèi)；⑵加拿大用法：加拿大醫(yī)生對(duì)成人的氯氮平用法與我國(guó)不同，起始量12.5～25mg/d，次日增加12.5～25mg，以后每天增加25～50mg；目標(biāo)劑量300～600mg/d，專題文章的最大劑量達(dá)900mg/d。在判定氯氮平無(wú)效以前，至少治療4～12個(gè)月?？蚱讲糠痔鎿Q氯氮平：由于奎硫平的不良反應(yīng)比氯氮平小，故可用奎硫平添加到氯氮平中去，以降低氯氮平劑量和不良反應(yīng)（如思睡和流涎），這一觀念已被臨床和文獻(xiàn)支持。齊拉西酮部分替換氯氮平：將齊拉西酮添加到氯氮平中，可降低氯氮平用量及其不良反應(yīng)。Kaye(2003)給11例服氯氮平穩(wěn)定至少8年的精神分裂癥或分裂情感性精神病病人添加齊拉西酮，齊拉西酮逐漸增至160mg/d達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度后，氯氮平以每月100mg/d的速率逐漸減量，直至精神病癥狀再現(xiàn)為止。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氯氮平劑量平均降低40%～50%，且降低體重和血脂，改善認(rèn)知、淡漠、始動(dòng)性和動(dòng)機(jī)，所有病人都要求繼續(xù)這種聯(lián)用。⒉利培酮：⑴老人合并心血管?。豪嗤鹗剂繛?.25mg，一日二次，漸增至1mg，一日二次；⑵肝腎疾病：肝病和腎病病人的利培酮起始量為0.5mg,一日一次，按需漸增至1～2mg,一日二次，并定期查肝腎功能；⑶瓦解或陰性癥狀：當(dāng)瓦解癥狀或陰性癥狀突出時(shí)，利培酮不超過4mg/d；⑷癡呆：目標(biāo)劑量1mg/d（范圍0.5～1.5mg/d），超過此劑量功效減退，錐體外系反應(yīng)增加；⑸暗服維思通口服液：病人家屬反映，維思通口服液無(wú)色無(wú)嗅，但在清水中有苦味，摻入稀飯中尚可，摻入甜飲料中更不成問題。⒊奧氮平：老人、女性、既往有錐體外系反應(yīng)者、非吸煙者、癡呆、中度肝損害和重度腎損害者，奧氮平起始量為5mg/d,2周內(nèi)增至治療量。對(duì)過度疲勞、不吸煙的老年婦女應(yīng)降低奧氮平用量。⒋奎硫平：⑴老人：奎硫平的起始量和增量幅度均比成人減半，有效量100～200mg/d；⑵肝腎損害：肝損害者奎硫平的起始量為25mg/d，每次增量25～50mg，直至有效量，腎損害如不嚴(yán)重，無(wú)需調(diào)整劑量。以弱換強(qiáng)法。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，奎硫平對(duì)精神分裂癥的作用譜類似氯氮平，但比氯氮平弱。當(dāng)服氯氮平病情穩(wěn)定且嚴(yán)重流涎或思睡時(shí)，換用奎硫平可有改善。換法是奎硫平1～1.5mg替換氯氮平1mg，實(shí)在替換不過來(lái)的，再換回來(lái)，或保持部分替換狀態(tài)。⒌齊拉西酮：⑴服用注意：與食物同服，可使生物利用度由60%增至100%；⑵理想劑量：當(dāng)多巴胺D2受體占領(lǐng)≥65%時(shí)，抗精神病效果較好，齊拉西酮120mg/d恰好能達(dá)到這一點(diǎn)；⑶老人：65歲以上老人齊拉西酮起始量應(yīng)低；⑷肝腎疾?。焊螕p害者服齊拉西酮應(yīng)減量，嚴(yán)重肝損害者服該藥尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)，腎損害者無(wú)需調(diào)整劑量。⒍阿立哌唑：目前正在探索超劑量用藥的療效和安全性。1例難治性精神分裂癥病人報(bào)道用阿立哌唑75mg/d有效。一項(xiàng)安全性研究給40例病情穩(wěn)定的精神分裂癥或分裂情感性精神病病人服阿立哌唑30～90mg/d，未增加依賴劑量的不良事件。7．不贊成用于老年癡呆相關(guān)精神障礙：非典型抗精神病藥的死亡危險(xiǎn)性是安慰劑的1.7倍（4.5%：2.6%），死因多為心血管病（如心力衰竭、猝死）或感染（如肺炎）。同樣，典型抗精神病藥也增加死亡率，故美國(guó)沒有哪一種抗精神病藥批準(zhǔn)用于治療老年癡呆相關(guān)精神障礙。2023年09月02日
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 ⒈機(jī)制：抗精神病藥阻斷下丘腦-漏斗通路上的D2受體，可引起高催乳素血癥（定義為血漿催乳素濃度＞20μg/L）。⒉頻度：高催乳素血癥發(fā)生率分別為利培酮91%，典型抗精神病藥48%，奧氮平40%，齊拉西酮22%，奎硫平22%，氯氮平11%，阿立哌唑1.8%。⒊程度：研究指出，催乳素血濃度服利培酮為102μg/L，服奧氮平為18.7～24.1μg/L；服齊拉西酮40mg/d不升高催乳素，160mg/d則一過性升高催乳素，繼續(xù)服藥則恢復(fù)正常；服奎硫平或氯氮平不增加或一過性增加血清催乳素水平，服阿立哌唑則降低催乳素57%。引起高催乳素血癥的嚴(yán)重度大抵是利培酮＞氟哌啶醇＝氯丙嗪＞奧氮平＝齊拉西酮＞奎硫平＝氯氮平＞阿立哌唑。⒊常見后果⑴乳房：利培酮通過高催乳素血癥引起的女性溢乳率為2.4%，男性乳房女性化率為0.4%。高催乳素血癥能惡化乳癌，而阿立哌唑降低催乳素水平，當(dāng)精神分裂癥伴發(fā)乳癌時(shí)，阿立哌唑是最佳選擇。⑵月經(jīng)紊亂：高催乳素血癥可以無(wú)癥狀，當(dāng)有癥狀時(shí)，以月經(jīng)紊亂最常見，例如，服藥數(shù)月內(nèi)月經(jīng)量少，月經(jīng)周期延長(zhǎng)或閉經(jīng)（持續(xù)3個(gè)月以上無(wú)月經(jīng)），月經(jīng)紊亂率服利培酮為1/2，且呈劑量依賴性升高；服典型抗精神病藥為1/4，月經(jīng)周期延長(zhǎng)提示排卵延遲，閉經(jīng)提示不排卵，不排卵則引起不育癥。⑶性功能障礙：高催乳素血癥抑制雄激素，降低性欲；抑制雌激素，干澀陰道，導(dǎo)致交媾疼痛。性功能障礙率服利培酮為43%，服典型抗精神病藥為33%。而氯氮平、奧氮平和奎硫平不升高催乳素水平，故性功能障礙率低，其中奎硫平的性功能障礙率比奧氮平還低。⒋少見后果⑴妊娠的妄想觀念：Ahuja等（2008）描述12例服抗精神病藥引起高催乳素血癥的病人，可能因月經(jīng)延長(zhǎng)之故，6例病人自認(rèn)為是妊娠（4例妄想，2例非妄想），當(dāng)催乳素水平降至正常時(shí)，這種妄想觀念消失。⑵促進(jìn)腫瘤發(fā)生：服利培酮比服氟哌啶醇或其他非典型抗精神病藥的垂體腫瘤患病率高。因?yàn)樵?07例垂體腫瘤病人中發(fā)現(xiàn)，64例（21%）正服抗精神病藥治療，64例中又有44例（69%）正服利培酮。兩種解釋：一是服利培酮病人的數(shù)量多，多年來(lái)利培酮處方位居全球第一；二是利培酮比其他抗精神病藥更易發(fā)生高催乳素血癥，促進(jìn)他們常去查核磁共振，從而增加良性垂體腫瘤的檢出率。⑶骨密度降低：?Becker等（2003）用利培酮或奧氮平治療絕經(jīng)前精神分裂癥女性至少2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利培酮組的骨密度比奧氮平組顯著降低。用二磷酸鹽（如阿侖膦酸、利塞膦酸鹽）可治療骨質(zhì)疏松癥。⑷促進(jìn)兒童生長(zhǎng)：性早熟可抑制生長(zhǎng)。高催乳素血癥抑制性發(fā)育，固然能抑制性早熟，促進(jìn)其生長(zhǎng)。700例5～15歲的破壞行為障礙兒童服利培酮治療11～12個(gè)月，催乳素升高，促進(jìn)其生長(zhǎng)。⒌檢查⑴查催乳素：治療量的利培酮就可出現(xiàn)高催乳素血癥和閉經(jīng)，故對(duì)服利培酮病人應(yīng)主動(dòng)詢問其月經(jīng)和性功能正常與否，如正常，則不需查血清催乳素；如不正常，則應(yīng)查血清催乳素。⑵進(jìn)一步檢查：當(dāng)女病人血清催乳素高于正常時(shí)，應(yīng)①詢問是否正服激素性避孕藥；②做妊娠試驗(yàn)，排除妊娠；③查血清甲狀腺刺激素，排除甲狀腺功能減退；④查血清肌酸酐，排除腎功能衰竭。因?yàn)檫@4種情況均能升高催乳素水平。⒍診斷根據(jù)開始服抗精神病藥與高催乳素血癥發(fā)作及月經(jīng)紊亂的時(shí)間關(guān)系，確定是否為抗精神病藥引起的高催乳素血癥，仍不能確定，可用核磁共振密掃垂體，排除垂體腫瘤。⒎處理⑴催乳素＜200μg/L：高催乳素血癥如無(wú)癥狀，常不處理。如只是月經(jīng)周期延長(zhǎng)，例如6～8周行經(jīng)一次，未必要處理。如為閉經(jīng)，可按下列順序處理：⑴換藥：換成增加催乳素效應(yīng)小的抗精神病藥（如氯氮平、奧氮平、奎硫平、齊拉西酮或阿立哌唑）；⑵減藥：減少抗精神病藥量，但易發(fā)??；⑶替代：用雌激素性避孕藥補(bǔ)充雌激素不足，但傾向血栓形成，35歲以上的吸煙婦女禁用。如為性功能障礙，可選⑴或⑵法處理。⑵催乳素≥200μg/L：如果血清催乳素水平≥200μg/L，改服不升高催乳素的藥物無(wú)效，應(yīng)用核磁共振密掃碟鞍區(qū)，檢測(cè)垂體腫瘤或鞍旁腫瘤。如掃描正常，可服多巴胺激動(dòng)劑如溴隱亭或金剛烷胺，能部分改善高催乳素血癥，但可引起胃腸反應(yīng)，有時(shí)惡化精神病。2023年09月01日319
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1.抗精神病作用A.陽(yáng)性癥狀為主：奧氮平、利培酮、高劑量氨磺必利等；B.陰性癥狀為主：阿立哌唑、低劑量氨磺必利等；C.情感癥狀為主：喹硫平等；D.鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)：奧氮平、喹硫平、氯氮平、利培酮等；E.遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：奧氮平、喹硫平、氯氮平；F.依從性差：利培酮口服液暗服、氟哌啶醇針劑、帕利哌酮長(zhǎng)效針；G.難治性：氯氮平；H.妊娠期：氯氮平（推薦等級(jí)：2B）2.抗躁狂作用A.大劑量喹硫平（如200mg，唯一有適應(yīng)癥）、利培酮、阿立哌唑等；B.喹硫平：《哈佛南岸計(jì)劃》心境穩(wěn)定劑選擇雙相抑郁（第一類選擇）、雙相躁狂（僅次于碳酸鋰）、雙相混合狀態(tài)（第一類選擇），精神分裂癥不推薦使用喹硫平。3.增效和輔助作用A.阿立哌唑增效治療抑郁癥、降低抗精神病藥物引起的泌乳素升高；B.奧氮平、喹硫平（小劑量）等輔助改善睡眠及食欲；C.齊拉西酮降低超重者的體重。——《做自己的旁觀者：用禪的智慧療愈生命》2023年09月01日282
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 1.急性精神分裂癥，如果不吃藥治療，癥狀就進(jìn)行性發(fā)展，或遷延下去。有可能轉(zhuǎn)變成慢性精神分裂癥，這個(gè)慢性精神分裂癥很難治好。2.精分為什么上芮達(dá)阿立利培酮這類單藥大劑量壓了就能好？-----也不是效果都一樣好，其中療效芮達(dá)＞利培酮＞阿立哌唑。首次發(fā)作，經(jīng)過抗精神病藥治療，50%的完全緩解，緩解后維持服藥1年，復(fù)發(fā)率40%；不維持服藥，復(fù)發(fā)率80%。隨訪5年，維持和不維持服藥的病人混在一起，復(fù)發(fā)率達(dá)94%，僅6%的未復(fù)發(fā)。3.看他們發(fā)病時(shí)候鬧得轟轟烈烈，父母都不認(rèn)識(shí)，然后一上藥，沒兩個(gè)月上學(xué)去了------這些完全緩解病人每復(fù)發(fā)一次，再經(jīng)抗精神病藥治療，1/6的不能緩解，1/6的僅能部分緩解，剩下4/6的完全緩解，所以多發(fā)作一次，再緩解的機(jī)會(huì)就少一些。2023年08月31日550
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 ⒈保證用藥：許多病人有認(rèn)知障礙，不能持續(xù)依從服藥，當(dāng)癥狀惡化或復(fù)燃時(shí)，醫(yī)生才知道他們未服藥。長(zhǎng)效注射針劑只要一次不注射，醫(yī)生和（或）家屬就能意識(shí)到病人不堅(jiān)持用藥，立即進(jìn)行干預(yù)。⒉濃度穩(wěn)定：長(zhǎng)效注射制劑因?yàn)榫忈?，比口服藥的血藥濃度穩(wěn)定。穩(wěn)定的好處是即使一次未注射，血藥濃度下降也很緩慢，不致立即復(fù)發(fā)；壞處是第一代長(zhǎng)效針劑（氟哌啶醇癸酸酯或氟奮乃靜癸酸酯）一旦出現(xiàn)錐體外系等不良反應(yīng)，無(wú)法立即清除藥物。鑒于此，在注射第一代長(zhǎng)效針劑前，應(yīng)先口服幾次試驗(yàn)劑量，以確定該病人對(duì)錐體外系反應(yīng)的敏感性，在確定對(duì)錐體外系反應(yīng)不敏感后，再用第一代長(zhǎng)效注射針劑；實(shí)踐證明第二代長(zhǎng)效針劑（棕櫚酸帕利哌酮針劑暨善思達(dá)及善妥達(dá)）不良反應(yīng)輕微，無(wú)需口服試驗(yàn)劑量。⒊用藥量低：口服藥先經(jīng)腸壁非特異性酶代謝，后經(jīng)門脈系統(tǒng)入肝代謝，部分失活，只有少量藥物到達(dá)中樞。相反，長(zhǎng)效注射針劑繞過腸、肝首過代謝過程，更多藥量到達(dá)中樞，故總用藥量較低。⒋抗快代謝：快代謝者口服藥后迅速代謝，導(dǎo)致血藥濃度不足，因而無(wú)效。長(zhǎng)效注射針劑因?yàn)槔@過腸、肝首過代謝過程，血藥濃度不致過低，對(duì)快代謝者有效。⒌降低復(fù)發(fā)：一項(xiàng)再分析發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥病人肌注氟奮乃靜癸酸酯或口服氟奮乃靜，治療1年時(shí)復(fù)燃率無(wú)顯著差異，治療2年時(shí)肌注組比口服組復(fù)燃率顯著為低。這可能是口服組的長(zhǎng)期依從性下降所致。美國(guó)精神病協(xié)會(huì)2020年精神分裂癥防治指南首先推薦使用第二代長(zhǎng)效針劑，并且將精神分裂癥最終“康復(fù)”作為治療目標(biāo)。⒍容易接受：讓病人勉強(qiáng)注射一次，他們常發(fā)現(xiàn)，沒有想象的可怕，在多次注射后，他們傾向松弛，注射疼痛減輕。比起口服藥，多數(shù)病人更喜歡用長(zhǎng)效注射針劑。因?yàn)槊吭伦⑸湟淮伪让刻旆幏奖愕枚唷］啌Q注射部位，限制注射體積，可減少注射部位的不適和疼痛。⒎仍需微調(diào)：由于不經(jīng)腸、肝首過代謝，故長(zhǎng)效注射針劑的劑量與血漿濃度的平行關(guān)系比口服藥更密切，但不同病人服相同劑量，血藥濃度變異仍較大，故長(zhǎng)效注射針劑象口服藥一樣，需要微調(diào)才能達(dá)理想劑量。2023年08月30日279
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1、初始治療氯氮平的治療應(yīng)該從每天12.5到25毫克開始，第二天增加到每天25或50毫克。每日劑量最初應(yīng)至少每日兩次，通常可每1或2天增加25毫克，直到達(dá)到每日300至450毫克的目標(biāo)劑量。增加的速度通常受到鎮(zhèn)靜和直立性低血壓的限制。由于氯氮平的滴定期在某些個(gè)體中可能需要數(shù)周，這些患者應(yīng)繼續(xù)使用當(dāng)前的抗精神病藥物，并隨著氯氮平劑量的增加逐漸減少。在每天300至450毫克的劑量范圍內(nèi)沒有反應(yīng)且沒有嚴(yán)重副作用的患者可以逐漸增加劑量至每天900毫克。然而，臨床醫(yī)生和患者應(yīng)該意識(shí)到在較高水平和劑量增加更快時(shí)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。2、治療時(shí)間一旦達(dá)到適當(dāng)?shù)膭┝?，病人的情況有所改善，應(yīng)繼續(xù)用藥。有證據(jù)表明，接受氯氮平治療的患者在3到6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)會(huì)繼續(xù)改善。如果擔(dān)心患者正在經(jīng)歷過度的副作用或反應(yīng)不足，測(cè)量血漿濃度可能會(huì)有所幫助。濃度高于350ng/mL表明患者接受了足夠劑量的氯氮平。——《喚醒自愈力：用禪的智慧療愈身心》2023年08月30日1197
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 阿塞那平分類屬于DSN-RAn精神藥物，屬于第二代抗精神病藥，同時(shí)作為一種情感穩(wěn)定劑，這與他具有的Norepinephrine作用有關(guān)，而抗精神作用無(wú)疑和另外兩個(gè)相關(guān)。FDA批準(zhǔn)應(yīng)用在急性和持續(xù)性精神分裂癥，急性躁狂，混合躁狂，與丙戊酸和鋰合用治療急性躁狂。對(duì)精神癥狀的改善包括陽(yáng)性，和通過增加皮質(zhì)DA對(duì)陰性癥狀的改善。還有一個(gè)特殊作用表現(xiàn)在對(duì)serotonin2C和7，以及a2的對(duì)抗作用引起的抗抑郁作用。但起效時(shí)間仍然是以4到6周的速度，相對(duì)慢一些。這個(gè)藥有透皮吸收藥，對(duì)服藥不能堅(jiān)持的患者可以考慮。2023年07月28日92
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1、孕期應(yīng)用對(duì)母嬰的影響抗精神病藥除氯氮平為B級(jí)外，其他均為C級(jí)。①典型抗精神病藥：吩噻嗪類藥物如氯丙嗪、奮乃靜、哌泊噻嗪等，在妊娠后期服用可致新生兒出現(xiàn)撤藥綜合征，如錐體外系癥狀、反射增強(qiáng)、易激惹等，通常持續(xù)數(shù)日消失。對(duì)氯丙嗪的有關(guān)研究顯示，服藥組（315?例）的胎兒致畸率比不服藥組（11099?例）輕度升高（3.5%vs.1.6%），但仍在基礎(chǔ)畸形率（2%～4%）范圍內(nèi)；有研究示，早孕期服用奮乃靜12mg/d，對(duì)胎兒和母體均無(wú)有害影響。②非典型抗精神病藥：目前尚未見氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平、齊拉西酮等對(duì)胎兒不良影響的報(bào)道。對(duì)阿立哌唑已有2例新生兒出現(xiàn)神經(jīng)管缺陷的報(bào)告；妊娠后期服用氯氮平可引起新生兒肌張力低下和癲癇發(fā)作；氯氮平和奧氮平可致孕婦體重增加、胰島素抵抗，妊娠期患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，且這種母源性的代謝綜合征不僅給胎兒的早期發(fā)育帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)兒童的遠(yuǎn)期成長(zhǎng)也可造成不良影響。?2、孕期精神分裂癥治療指導(dǎo)雌激素具有抗多巴胺能作用，孕期雌激素的增加可預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)，孕期的內(nèi)分泌變化可使病情趨于穩(wěn)定。因此，若患者精神癥狀完全消失且病情穩(wěn)定2年以上，可停藥妊娠或者在妊娠12?周后再用藥；病情基本穩(wěn)定者不宜停藥，但可適當(dāng)減少藥物劑量；而精神病性癥狀嚴(yán)重或慢性、衰退性以及服用大劑量抗精神病藥的患者則不應(yīng)該妊娠。如在孕期不能停用抗精神病藥物，那么應(yīng)使用最小有效劑量，可實(shí)行周末停藥；在妊娠后期宜減少藥物劑量，以免新生兒出現(xiàn)撤藥綜合征；分娩后精神分裂癥易復(fù)發(fā)或病情加重，故產(chǎn)后應(yīng)適當(dāng)增加藥物的劑量。典型抗精神病藥以?shī)^乃靜對(duì)胎兒最為安全，非典型抗精神病藥以氯氮平或奧氮平在致畸方面較為安全，但需監(jiān)測(cè)孕婦的體質(zhì)量和血糖水平等?！蹲鲎约旱呐杂^者：用禪的智慧療愈生命》2023年07月26日152
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1、普遍情況：鎮(zhèn)靜是氯氮平治療最常見的不良反應(yīng)。它發(fā)生在治療早期，通常在最初幾天或幾周后產(chǎn)生耐受性。在睡前服用較大劑量的藥物可能會(huì)減少白天的鎮(zhèn)靜作用。然而，許多人仍然不能忍受鎮(zhèn)靜作用，因此，應(yīng)該用另一種抗精神病藥物治療。頭暈或眩暈可能與體位性低血壓有關(guān)。???2、溫度調(diào)節(jié)中的干擾：在氯氮平治療的前3周偶爾觀察到良性高熱，第10天發(fā)生率最高。溫度的升高通常不超過1到2華氏度，并在幾天內(nèi)消退。然而，偶爾也會(huì)出現(xiàn)高于101華氏度的體溫讀數(shù)，這就需要暫時(shí)中斷氯氮平治療和頻繁的血液學(xué)監(jiān)測(cè)。鑒別診斷包括藥物熱、并發(fā)感染、粒細(xì)胞缺乏癥繼發(fā)感染、脫水、中暑、致死性緊張癥，以及可能的NMS。出現(xiàn)高溫的患者可以再次用藥，但劑量會(huì)逐漸增加。如果這個(gè)策略不起作用，氯氮平可能需要停藥。與氯丙嗪治療一樣，氯氮平治療后經(jīng)常觀察到輕度低溫(87%)。這種共同作用可能表明抗精神病藥物的變溫作用，可能是由下丘腦介導(dǎo)的。3、心血管系統(tǒng)：氯氮平最常見的心血管副作用是心動(dòng)過速和體位性低血壓。心動(dòng)過速可能是藥物的迷走神經(jīng)特性的直接影響。它可以出現(xiàn)在仰臥位，因此不是直立改變的結(jié)果。當(dāng)氯氮平達(dá)到300mg/天或超過300mg/天(如竇性心動(dòng)過速)時(shí)，脈搏率每分鐘增加20~25次。與氯氮平相關(guān)的心動(dòng)過速可用β受體阻滯劑如阿替洛爾(Tenormin)治療，但隨后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者是否有低血壓。心得安不應(yīng)開處方，因?yàn)樗赡茉黾恿＜?xì)胞缺乏癥的風(fēng)險(xiǎn)?？赡娴姆翘禺愋許T-T波改變、T波變平或倒位(復(fù)極效應(yīng))在氯氮平治療中并不常見，通常沒有臨床意義。這些變化與其他抗精神病藥物相似，并且是劑量依賴性的。氯氮平可以延長(zhǎng)QT間期，盡管目前尚無(wú)數(shù)據(jù)確定這種延長(zhǎng)是否與室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。直立性低血壓更可能在氯氮平初始滴定時(shí)發(fā)生，與劑量快速增加有關(guān)，但也可能在首次給藥后發(fā)生。在一份報(bào)告中，初始劑量低至12.5mg的氯氮平與直立性衰竭和呼吸停止有關(guān)。如果氯氮平的初始劑量超過75mg/天，體位性低血壓發(fā)展為直立性虛脫的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。對(duì)氯氮平的降壓作用的耐受性通常隨著時(shí)間的推移而發(fā)展，如果初始劑量較低(例如，每天25毫克)并逐漸增加，通?？梢钥刂菩Ч?。當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)，將劑量降低到先前的水平并減緩向上滴注的速度通?？梢韵拗茊栴}。支持長(zhǎng)襪，增加鈉攝入量，或氟化可的松(Florinef)可能有幫助。極少情況下(大約每3000或4000例患者中有1例)，直立性虛脫可能是深度的，并伴有呼吸或心臟驟停。矛盾的是，氯氮平也觀察到高血壓(少于4%)。氯氮平引起血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制的顯著改變;對(duì)于既往有心血管疾病的患者，如有心肌梗死或心律失常病史者慎用。作者建議在治療的最初幾周仔細(xì)監(jiān)測(cè)生命體征。氯氮平與特發(fā)性心肌炎有關(guān)。下面關(guān)于警告和預(yù)防措施的部分將進(jìn)一步討論這一點(diǎn)。4、消化系統(tǒng)：便秘，很可能是由于氯氮平的抗毒作用，是最常見的胃腸道不良反應(yīng)，如果不及時(shí)治療，可能會(huì)發(fā)展為腸梗阻。使用氯氮平治療患者的臨床醫(yī)生應(yīng)監(jiān)測(cè)便秘的存在，并在出現(xiàn)便秘癥狀的最早跡象時(shí)積極干預(yù)。干預(yù)措施可包括改變患者飲食、使用大便軟化劑、增加液體攝入量和鍛煉。在氯氮平治療的初始階段可能出現(xiàn)惡心和嘔吐。出現(xiàn)副作用的患者通常(但并不總是)可以通過減少劑量來(lái)控制。5、泌尿生殖系統(tǒng)：泌尿生殖系統(tǒng)的影響包括遺尿、尿頻和尿急、尿潴留和陽(yáng)痿。所有這些都與氯氮平的劑量或血藥濃度無(wú)關(guān)。尿失禁或遺尿可通過設(shè)置夜間鬧鈴或使用鼻內(nèi)去氨加壓素(DDAVP)或奧昔布寧(二苯丙)(每天5至15毫克)來(lái)控制。到目前為止，氯氮平治療所致陰莖勃起障礙的病例很少。由于患者可能不是自愿提出這些訴求，臨床醫(yī)生應(yīng)該詢問他們?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》2023年07月21日174
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 氯氮平也可能是自殺風(fēng)險(xiǎn)較高的精神分裂癥患者的首選藥物。大型流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，服用氯氮平的患者自殺死亡率似乎有所降低。這一發(fā)現(xiàn)和其他觀察結(jié)果促使赫伯特·梅爾澤及其同事設(shè)計(jì)了國(guó)際自殺預(yù)防試驗(yàn)(InterSePT)。該研究比較了氯氮平和奧氮平對(duì)956名精神分裂癥或分裂情感性障礙患者的影響，這些患者被認(rèn)為有自殺風(fēng)險(xiǎn)。氯氮平在延緩自殺行為復(fù)發(fā)的時(shí)間方面更有效。此外，在2年的時(shí)間里，24%的氯氮平患者和32%的奧氮平患者因自殺風(fēng)險(xiǎn)而住院。——《喚醒自愈力：用禪的智慧療愈身心》2023年07月19日207
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