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劉佳民醫(yī)師 醫(yī)生集團-河北 精神科 精神分裂癥有停藥的嗎？肯定是有的，不過很多人很難堅持到科學停藥的時候。今天和大家講講精神分裂癥停藥的5大黃金條件，4個步驟，建議收藏！精神分裂癥停藥必須滿足以下5個條件（1）首先是治療療程要足夠，首次發(fā)作需要治療一年以上；（2）第一次復發(fā)需要治療2~3年；（3）多次復發(fā)是需要治療5年以上，甚至長期服藥；（4）其次是患者的心理康復和社會功能的康復，對不良事件的抗壓能力提高，正常地參與到工作生活中去，能夠適應社會環(huán)境；（5）精神科相關專家已經確認病情穩(wěn)定，可以達到停藥的程度。精神分裂癥停藥必須滿足以下4個步驟（1）從時間層面上，停藥過程一定要慢停藥。患者的身體適應了抗精神病藥物的存在，已慢慢形成了新的內環(huán)境平衡，如果突然撒除長期使用的藥物。身體來不及通過自調節(jié)機制重建平衡，撒藥反應可能造成嚴重后果，大大增加復發(fā)風險。（2）從患者自身層面上，心態(tài)平和，保持規(guī)律生活，按時作息均衡飲食。不能再用病前的那種高標準要求自己了，給自己壓力太大容易讓病情復發(fā)。在日常生活中，要注意觀察病情復發(fā)的信號,如果出現情緒易激動，睡眠困難，胡思亂想，控制住不住發(fā)脾氣等跡象，往往是病情復發(fā)的先兆，應及時和醫(yī)生匯報情況。（3）從環(huán)境層面上，盡可能減少或避免強度大的刺激?；颊弑旧盱`活性不足，思想固執(zhí)，愛講死理，缺乏靈活變通能力和適應能力，如果近期生活發(fā)生大變故，就需要特別警惕。發(fā)現異常及時和醫(yī)生匯報情況。（4）從心理層面上，逐步完善個性偏差的修正，提升自己對環(huán)境的綜合適應能力。提高自己的心理發(fā)展水平，修正自己認識中偏激的成分，增強對環(huán)境刺激的耐受能力。2024年12月16日
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 精神分裂癥第二次發(fā)作比第一次發(fā)作，對抗精神病藥的療效下降和起效滯后，復燃的持續(xù)時間延長將惡化腦的完整性，有可能引起輕度腦萎縮，說明預防復燃是很重要的。精神分裂癥的維持治療比針對目標的間斷性治療（逐步斷藥，當有前驅癥狀或早期警告性癥狀時，再及時早期用藥干預）能大幅降低復燃率和死亡率。薈萃分析證實，用針對目標的間斷性治療至少6個月,是維持治療復燃率的3倍。⒈維持劑量：美國精神病學會(APA)（2004）指南推薦，第一代抗精神病藥的維持量在錐體外系反應的閾劑量左右（意思是剛剛出現錐體外系反應，但輕微），第二代抗精神病藥的維持量則低于錐體外系反應閾劑量（意思是不引起錐體外系反應）。⒉維持時間：世界生物精神病學會聯(lián)合會（WFSBP）指南（2013）推薦，在首發(fā)性精神分裂癥病人的急性期過后，抗精神病藥至少維持1年，多次發(fā)作則維持2～5年，嚴重病例則維持終生。⒊長效針劑：對不堅持或不一定堅持服藥的病人，或情愿用長效針劑的病人，可用長效針劑維持治療。德國精神病學、心理治療和身心疾病協(xié)會（DGPPN）指南（2019）推薦，常規(guī)使用長效針劑是維持治療的一種辦法。⒋逐漸減藥的時間：德國精神病學、心理治療和身心疾病協(xié)會（DGPPN）指南（2019）指出，要花6-12周時間逐漸減量。參考文獻6020.GaebelW,StrickerJ,RiesbeckM.Thelong-termantipsychotictreatmentofschizophrenia:Aselectivereviewofclinicalguidelinesandclinicalcaseexample.SchizophreniaResearchxxx(xxxx)xxx.2024年12月11日748
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楊媛主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 1。 安氯凡藍片兒，每天吃1/4片兒，安氯凡的藍片有兩種，一種是5mg的，一種是10mg的，嗯首先呢，就是這里面什么時候可以斷藥，我需要了解幾個問題，就是您聽一下，呃，一個是診斷是什么，您這個疾病的診斷是什么，第二一個您這個是，呃診斷像如果只是吃安氯凡是是精神安氯凡1/4片，精神分裂癥的可能性也不太大，嗯，是焦慮，是抑郁，是雙向還是重性病，就是精分到底是哪種疾病，嗯，或者說是強迫這個阿利凡都是可以用的，呃第一個就是診斷，第二一個就是說您這次吃藥，這個發(fā)病是第一次還是第二次，還是第三次，如果是第三次了，那么這1/4片我就建議您終身服藥了，如果是第二次的話，那么這1/4片兒，建議您鞏固的時間一定是要在這個三年以上，甚至是五年，再逐漸的去減停1/4片兒，如果五毫。 毫克的1/4片兒，那可以直接停了，如果是10mg的1/4片兒，其實也是也是可以直接停的，因為2.52.5嘛，但是一定要是鞏固足夠長的時間，第三次，第二次是這樣，那么第一次的話，如果我現在是首發(fā)，我吃1/4片，我現在特別穩(wěn)定，已經一年到兩年了，那么這個情況下首發(fā)的病人，呃，兩兩兩年了，那么可以考慮停藥，但是但是我要在這里強調2024年12月01日18
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 ㈠女性比男性的抗精神病藥血藥濃度升高⒈原理：女性的代謝比男性慢，肝臟代謝抗精神病藥就慢，腎臟清除抗精神病藥也慢，導致服用同等劑量，女性的抗精神病藥血藥濃度就比男性高。即使是女性的抗精神病藥血藥濃度與男性相等，女性的多巴胺系統(tǒng)對抗精神病藥的反應也比男性更敏感【6017】，故女性比男性易感抗精神病藥的療效、錐體外系反應和高催乳素血癥。⒉高多少：Castberg等研究發(fā)現，在校準劑量后，女性比男性的氯氮平、奧氮平和利培酮血藥濃度顯著為高（分別高出28%、26%、19%）。Hoekstra一項小型研究發(fā)現，在阿立哌唑和氨磺必利校準劑量后，女性血藥濃度比男性顯著為高（分別高出56%和72%）。Tveito等研究發(fā)現，在校準劑量之后，女性善思達的血藥濃度比男性高14%【6017】。但目前，只有奧氮平說明書上提醒，女性服奧氮平的劑量應比男性為低。㈡女性的雌激素有抗精神病癥狀的作用⒈原理：（1）雌激素有抗多巴胺D2受體效應。雌激素降低，抗D2受體效應就降低，D2受體功能亢進，惡化精神病癥狀；補充雌激素，抗D2受體效應增強，減輕精神病癥狀【6017】。⒉雌激素降低期：未絕經女性在月經周期的低雌激素期（經前一周或經內一周），傾向惡化精神病癥狀。所以，月經前后的精神病障礙住院率是預期的1.5倍，表明雌激素降低對臨床癥狀有消極影響。絕經后女性雌激素永久下降，惡化臨床癥狀，對長期住院和護理之家的需求更多【6017】。⒊補充雌激素：一項對7篇隨機對照試驗的薈萃分析表明，補充雌激素（包括雌二醇、軛合型雌激素、炔雌醇、戊酸雌二醇）強化治療精神分裂癥譜系障礙女性，對陽性和陰性癥狀量表（PANSS）的總癥狀分和陽性、陰性一般癥狀因子分療效優(yōu)于安慰劑。但長期服用雌激素有輕度增加子宮內膜癌的風險。子宮內膜癌的基礎發(fā)生率為0.634/‰（6/‰）。女性（研究未標明絕經與否）單服雌激素5~10年以上，子宮內膜癌的發(fā)病率增加50%，即發(fā)生率為0.951‰（約1‰）。⑴未絕經：未絕經女性用雌激素強化治療，尤其是長期治療安全性（＞10年）尚不確切。⑵絕經后：絕經后頭10年內用雌激素替代治療是安全的，但長于10年，用雌激素替代治療，則子宮內膜癌發(fā)生率升至10倍以上，即發(fā)生率6.34/‰（約6‰）。⑶降低子宮內膜癌的方法：雌激素聯(lián)合孕激素則不增加子宮內膜癌的風險性，不論是未絕經還是絕經后女性都是如此，含有雌激素和孕激素的合成性避孕藥（例如達英-35）是安全有效的選擇。因為：雌激素激動子宮內膜細胞的雌激素受體，促進細胞增殖，過度增殖易發(fā)生癌變；子宮內膜癌的細胞中還有孕激素受體，孕激素激動該受體，抑制癌細胞生長，故雌激素聯(lián)用孕激素就不增加子宮內膜癌的風險性。⒋達英-35：達英-35是含醋酸環(huán)丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg的復方制劑?？捎脕硌a充雌激素，而不增加子宮內膜癌風險，治療低雌激素引起的精神病惡化，還可治療婦女高雄激素引起的疾病，例如多囊卵巢綜合征、痤瘡、婦女雄激素性脫發(fā)、輕型多毛癥。達英-35的用法是1片/日，可以連續(xù)服用3～6個月。達英-35有6不用：⑴不用于男性。⑵不用于有血栓史、血栓形成兆頭（短暫腦缺血發(fā)作、心絞痛、有局灶性神經癥狀的偏頭痛）、多種血栓易感因素（例如肥胖、懶動、吸煙）者。因為雌激素有增加血栓風險，機制是①雌激素水平過高，會促進血管內皮細胞過度增殖，脂肪沉積，增加動脈粥樣硬化率，增加血栓風險。②雌激素促進血管內皮細胞分泌一氧化氮，一氧化氮與一氧化氮受體結合，松弛血管平滑肌，擴血管，毛細血管通透性增加，體液由血管內向組織間隙轉移，引起組織水腫，血容量減少，血粘稠度增高，誘發(fā)靜脈血栓形成。⑶不用于嚴重肝?。阂驗榇萍に匾种茦O低密度脂蛋白在肝臟內的形成和分泌，抑制脂肪從肝臟輸出，引起脂肪肝。⑷不用于未確診的陰道出血：英-35能治療陰道出血，會掩蓋出血的原因。⑸不用于孕期：孕激素提高血容量和心輸出量，導致血管收縮，引起血壓升高；水鈉潴留，導致水腫；高血壓破壞腎小球濾過膜，蛋白經濾過膜漏出，引起蛋白尿；持續(xù)高血壓會損傷胎盤，抑制胎兒生長，甚至早產。⑹不用于哺乳：雌激素能抑制催乳素分泌,減少乳汁分泌。⒌雷洛昔芬：雷洛昔芬是腦雌激素受體激動劑。DeBoer等（2018）對9篇研究、共561例精神分裂癥譜系障礙病人做了一項薈萃分析，其中7篇是絕經女性，結果發(fā)現，雷洛昔芬對癥狀總嚴重度、陽性、陰性和一般癥狀因子分的改善均優(yōu)于安慰劑。雷洛昔芬的有效證據多來自絕經女性。在未絕經女性，雌激素強化的療效比雷洛昔芬更一致，她們更情愿用達英-35，雷洛昔芬僅用于不能使用達英-35的男性、嚴重肝病。雷洛昔芬的優(yōu)點是能在較長時間內安全使用，不致癌，其中對絕經女性，特別能改善癥狀嚴重度。壞處是有引起靜脈血栓的風險。?⑴不致癌：雷洛昔芬激動腦和骨的雌激素受體，其中激動骨的雌激素受體，可抗骨質疏松。拮抗乳房和子宮的雌激素受體，不增加生殖系統(tǒng)癌癥的幾率。最近一項綜述表明，服雷洛昔芬比不服雷洛昔芬，乳癌的存活率并不降低。系統(tǒng)證據表明，雷洛昔芬不增加子宮內膜癌的危險性。⑵靜脈血栓風險：雷洛昔芬像所有雌激素一樣，增加靜脈血栓栓塞事件危險性，年發(fā)生率0.3%，這種危險性在開始用時最高，長期使用則傾向降低。㈢抗精神病藥引起的高催乳素血癥癥狀抗精神病藥引起持續(xù)性高催乳素血癥，女性比男性常見（42%～93%：18%～72%），高催乳素血癥抑制雌激素功能，引發(fā)九種癥狀，分為三組。⒈常見組⑴月經失調：高催乳素血癥能抑制雌激素產生，導致月經失調（48%），甚至經閉（連續(xù)3個月以上不來月經）⑵交媾疼痛：雌激素刺激陰道上皮增生，抗精神病藥引起的高催乳素血癥能抑制雌激素產生，陰道上皮增生不足，導致交媾疼痛。⑶肥胖：（1）高催乳素血癥→雄激素↓→脂肪儲存↑，引起肥胖；（2）高催乳素血癥→雌激素↓→脂肪和糖代謝↓→肥胖。（3）高催乳素血癥→脂肪合成↑、分解↓→肥胖。（4）高催乳素血癥→促甲狀腺素↓→甲狀腺素↓→甲狀腺功能減退→粘液性水腫→體重增加。Hoekstra一項小型研究發(fā)現，女性用氨磺必利（引起高催乳素血癥）的體重指數比用奧氮平還高。⒉次常見組⑴抑郁心境：雌激素增加5-羥色胺能傳導，抗抑郁，抗精神病藥引起的高催乳素血癥降低雌激素水平，引起5-羥色胺傳導不足，致抑郁。⑵潮熱感：雌激素促進血管內皮細胞分泌一氧化氮。一氧化氮與一氧化氮受體結合，松弛血管平滑肌，張血管；抗精神病藥引起的高催乳素血癥降低雌激素水平，引起血管擴張功能不穩(wěn)定，表現陣陣潮熱。⑶骨質疏松癥：抗精神病藥引起的高催乳素血癥長于10年的女性，因高催乳素抑制雌激素，導致骨密度降低32%（1/3）。⒊罕見組⑴增加心血管?。孩倏咕癫∷幰鸬母叽呷樗匮Y降低雌激素水平，雌激素下降導致膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇水平升高，高密度脂蛋白膽固醇水平降低，促進動脈粥樣硬化風險，增加冠心病發(fā)生率；②抗精神病藥引起的高催乳素血癥降低雌激素水平，雌激素降低，糖尿病率升高。糖尿病會損害血管內皮細胞，導致血管硬化和狹窄，增加冠心病風險；③抗精神病藥引起的高催乳素血癥降低雌激素水平，雌激素下降，血小板活性增強，凝血功能亢進，促進血栓形成，增加冠心病風險。⑵增加乳癌風險：我國乳癌的終生患病率為1/20～1/30?？咕癫∷幰鸬母叽呷樗匮Y長于5年的女性，患乳癌風險增加150%，即終生患病率增至1/8～1/12。⑶頭痛和視力變化：高催乳素血癥如果出現頭痛和視物模糊、復視、視野缺失、失明，則可能是催乳素腺瘤增大，腦脊液回流受阻引起頭痛、催乳素腺瘤壓迫視神經，引起視物模糊、復視、視野缺失、失明。應查CT垂體密掃。催乳素腺瘤用溴隱亭治療，服藥原則是以最小劑量控制催乳素濃度在正常范圍內即可。㈣降催乳素⒈添加阿立哌唑：阿立哌唑＜5mg/d對降低催乳素水平最有效，阿立哌唑＞10mg/d和阿立哌唑5～10mg/d次有效。在輔助治療期間，女性比男性的催乳素下降少25%【6017】。阿立哌唑是6%的激動多巴胺D2受體，抵消其他抗精神病藥（如利培酮）在結節(jié)漏斗通路阻斷D2受體的效應，降低催乳素?？墒?，在此同時，也必然抵消了中腦-邊緣通路阻斷D2受體的效應，削弱抗精神病藥療效。這樣看來，還不如直接減少阻斷D2受體的抗精神病藥量。⒉換成阿立哌唑：Lu等對26個研究做了一項薈萃分析，結果發(fā)現，將抗精神病藥換成阿立哌唑，或減少抗精神病藥量，改善該催乳素血癥的證據水平最高，而換成奧氮平或喹硫平，只有低水平證據【6017】。在實際操作中，換成阿立哌唑單用，經常會引起精神病復發(fā)；減少抗精神病藥量到一定程度，也傾向精神病復發(fā)。下一步考慮到換藥。換成喹硫平則效果太弱，易引起精神病復發(fā)；換成奧氮平效果是夠強，但易引發(fā)肥胖；換成氯氮平效果最強，但因粒細胞缺乏和心臟病猝死的限制，僅能用于難治性精神分裂癥。⒊加用二甲雙胍：Zhu給86例（47%的女性）服氨磺必利引起的高催乳素血癥病人加用二甲雙胍，治療8周，在總樣本組和女性組分別發(fā)現，二甲雙胍組的催乳素水平比安慰劑組顯著下降。另一項用二甲雙胍治療抗精神病藥所致高催乳素血癥的系統(tǒng)綜述發(fā)現，二甲雙胍使患者血清催乳素水平平均降低了54.6μg/L。二甲雙胍是通過提高內源性多巴胺能張力，改善高催乳素血癥。不過，仔細想來，既然提高了內源性多巴胺能張力，必然也會削減抗精神病藥的抗精神病效應。㈤雌激素誘導3A4酶女性的代謝比男性慢，經過校正劑量后，許多抗精神病藥的血藥濃度都比男性為高，例如，氯氮平、奧氮平、利培酮、阿立哌唑、氨磺必利和善思達?？墒?，Castberg等研究發(fā)現，在年輕組（＜40歲）校正劑量后，喹硫平血藥濃度在女、男性之間無顯著差異。機制雌激素升高3A4酶活性20%～30%，喹硫平經3A4酶降解，所以雌激素加速了喹硫平的降解，降低了女性預期的喹硫平血藥濃度增高，以致與男性齊平。到80歲時，女性雌激素降低，所以在校正劑量后，女性的喹硫平血藥濃度比男性又高出33%。實際上，女性絕經后，降低了雌激素濃度，不但升高了喹硫平血藥濃度，而且理論上還升高了經3A4酶代謝的其他抗精神病藥血濃度，如阿立哌唑（經2D6和3A4酶代謝）、魯拉西酮（經3A4酶代謝）、利培酮（經2D6和3A4酶代謝）。而永久性使用聯(lián)合性避孕藥，可使這類抗精神病藥血藥濃度不致于升高。參考文獻6017.BrandBA.，?WillemseEJW，?HamersIMH，etal.Evidence?BasedRecommendationsfor?the?PharmacologicalTreatmentof?Womenwith?SchizophreniaSpectrumDisorders.CurrentPsychiatryReports,2023,25:723–733.2024年11月27日426
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 ㈠優(yōu)點⒈減少聯(lián)合用藥的種類：一項小規(guī)模研究給平均服2.4種抗精神病藥的病人推薦肌注阿立哌唑長效針每月一次。隨訪1年發(fā)現，藥物種類減少0.7種（即降為1.5種），減輕精神病癥狀【陽性和陰性癥狀量表（PANSS）－13.6%，臨床大體印象量表（CGI-S）－8.8%】）和錐體外系反應。提示有的病人聯(lián)合治療療效不好，可能是沒有規(guī)則服藥、腸吸收差或藥物代謝太快所致。⒉更好地堅持用藥：西班牙一項大規(guī)模臨床試驗發(fā)現，肌注長效針治療能維持2年的率比口服抗精神病藥高（82%：63%）。一旦不堅持肌注長效針，病人就不會定期去醫(yī)院，醫(yī)療人員就主動隨訪，使病人在精神病復發(fā)以前就得到有效干預。⒊降低再住院率：瑞典一項隊列研究調查了29823例精神分裂癥病人，結果發(fā)現，肌注長效針的再住院危險性最低，類似于口服氯氮平的再住院率。⒋血藥濃度穩(wěn)定：肌注長效針后，血藥濃度不為腸吸收和肝臟的首過效應所影響，也不為肝藥酶的快代謝所影響。⒌單用長效針治療：單用長效針的功效和安全性與長效針聯(lián)合其他口服抗精神病藥類似，故可單用長效針治療【1】。㈡缺點⒈注射部位反應：氟癸酯、哈力多因為是以芝麻油為溶劑，所以注射部位可能受刺激，引起疼痛、腫脹、瘙癢和硬結。而恒德和善思達是水劑，就沒有這方面副作用。⒉當因副反應而需停藥時，藥物仍滯留在體內很長時間，因為它們的半衰期較長，表1【1】。長效針是一種入侵式劑型，在使用前，應向病人充分解釋，征得病人同意才行。我國現有長效針有四種：氟奮乃靜癸酸酯（氟癸酯）、氟哌啶醇癸酸酯（哈力多）、利培酮長效針（恒德）、帕利哌酮長效針（善思達），其中氟癸酯、哈力多比恒德和善思達的優(yōu)勢是相對便宜，代謝副作用風險較低，但錐體外系反應風險較高。㈢氟癸酯氟癸酯肌肉注射后，氟癸酯從芝麻油中緩慢吸收入血，水解成癸酸和氟奮乃靜，后者發(fā)揮藥理作用。氟癸酯能快速增至有效濃度，處理急性激越【6016】。⒈用法：由于氟癸酯的半衰期是3～7天，國外學者在頭6周，是每周注射一次氟癸酯，之后才2～4周注射一次【6016】。我們對氟癸酯的用法是首次肌注12.5mg；兩周后如療效不夠好，無錐體外系副反應，增加5mg，即肌注17.5mg；又兩周后如療效不夠好，無錐體外系副反應，再增5mg，即肌注22.5mg；又兩周后如療效不夠好，無錐體外系副反應，再增加5mg,即肌注27.5mg。不預防性使用苯海索2mg一日二次，待錐體外系反應出現后再用，服用后錐體外系反應緩解，之后氟癸酯就不再增量，或以2.5mg為增幅,，因為之后再出現錐體外系反應，就沒有更好的藥物能夠緩解，苯海索進一步增量不能說無效，但不再敏感。通常病人在肌注氟癸酯17.5-22.5mg/2周時，療效好，錐體外系副反應小。之后就一直保持這個適合的劑量，2周一次。⒉其他長效針換成氟癸酯：其他長效針到了下一次該注射的時間點，不再注射其他長效針，而是肌注氟癸酯就可以了【6016】。如果其他長效針是恒德，到了末次注射的第14天（恒德是2周注射一次），再等上14天（共28天），直接注射氟癸酯。因為恒德的微球釋放延遲，注射后能維持高血藥濃度達4～6周。㈣哈力多（Haridol-D）哈力多臀肌深部注射后，氟哌啶醇癸酸酯從芝麻油中緩慢吸收入血，隨后分解成癸酸和氟哌啶醇酯，后者發(fā)揮藥理活性【6016】。⒈用法：哈力多首次臀肌深部注射50mg，達峰時間需3～9天，因此,口服抗精神病藥還得繼續(xù)服用一周，才能中斷，中斷方法見表3。對輕到中度精神病狀態(tài)，哈力多常用量為50～200mg/4周。對重度精神病性狀態(tài)，哈力多常用量為250～300mg/4周【6016】。⒉其他長效針換成哈力多：其他長效針在應該再次注射的當天，不再注射，用哈力多注射來代替【6016】。如果其他長效針是恒德，到了末次注射的第14天（恒德是2周注射一次）后，還要再等上14天（共28天），才能注射哈利多。㈤恒德（Consta）恒德是利培酮被封裝在聚合物中，形成利培酮微球，注射前在水性懸液混懸，該藥于2003年上市，用21或20號針頭在三角肌或臀肌注射，在注射部位，利培酮微球開始崩解，釋放出利培酮，進血入腦，發(fā)揮藥理作用【6016】。⒈用法：首次注射恒德25mg，注射后，利培酮微球需要2～3周才能釋放有意義的利培酮藥量，所以還要繼續(xù)口服利培酮3周，再用一周時間逐漸停用口服利培酮【6016】。如果是其他口服抗精神病藥，在繼續(xù)口服3周后，在按照表3所示的時間停藥。⒉其他長效針換成恒德：在其他長效針到了該注射這一天的前一周（例如。氟癸酯是末次注射后第7天，哈力多是末次注射后第21天），肌注恒德25mg，因為利培酮釋放的時間滯后，所以要提前一周用上【6016】。㈥善思達（Sustenna）善思達是帕利哌酮棕櫚酸酯晶體置于含水懸浮液中，用22～23號針頭在三角肌或臀肌注射。注射后，帕利哌酮棕櫚酸酯晶體緩慢溶解，帕利哌酮棕櫚酸酯釋入循環(huán)，被水解成棕櫚酸酯和帕利哌酮，能快速增至臨床有效濃度【6016】。⒈起始用法：如果之前對利培酮或帕利哌酮有效，可以直接使用善思達，因為帕利哌酮是利培酮的活性代謝物9-羥利培酮，所以，能耐受利培酮的病人也能耐受善思達。國內可用的善思達是75mg/0.75ml.不管既往口服帕利哌酮多大劑量，首日都是用善思達在三角肌注射150mg（1.5ml），一周后再次注射100mg（1.0ml）。因為三角肌比臀肌的肌肉空間較小，導致釋入循環(huán)的血藥濃度較高。在善思達首次注射后，立即中斷口服抗精神病藥，中斷方法見表3【6016】。⒉維持用量：在首次肌注后5周，肌注維持劑量，以后每月肌注一次【6016】。善思達的維持劑量取決于之前口服的帕利哌酮劑量【6016】?？诜晾咄?mg兌換成善思達12.5mg/4周，因此，口服帕利哌酮3mg/d，就兌換成善思達37.5mg/4周(執(zhí)行時25～50mg/4周)；口服帕利哌酮6mg/d，就換成善思達75mg/4周；口服帕利哌酮9mg/d，就換成善思達112.5mg/4周（執(zhí)行時100mg/4周）；口服帕利哌酮12mg/d，就換成善思達150mg/4周。⒊其他長效針換成善思達：其他長效針在下次該注射的這一天（氟癸酯末次注射后第14天，哈力多末次注射后第28天），不再注射其他長效針，直接注射善思達維持劑量，無需再用負荷量。如果其他長效針是恒德，到了末次注射的第14天（恒德是2周注射一次）后，還要再等上14天（共28天），直接注射善思達的維持劑量。恒德1mg/2周可兌換成善思達2mg/4周。即恒德25mg/2周替換成善思達50mg/4周，恒德37.5mg/2周替換成善思達75mg/4周；恒德50mg/2周替換成善思達100mg/4周。國內有的長效針藥動學參數以及與口服藥的劑量換算見表1，長效針的用法見表2，表1國內有的長效針藥動學參數以及與口服藥的劑量換算達峰時間半衰期與相應口服抗精神病藥的劑量換算氟癸酯8～36小時3～7天口服氟奮乃靜2mg/d=氟癸酯2.5mg/3周哈力多3～9天3周口服氟哌啶醇2mg/d=哈力多20～40mg/4周。恒德30天3～6天口服利培酮2mg=恒德25mg/2周善思達13天25～49天口服帕利哌酮1mg,=善思達12.5mg/4周，表2長效針的用法首次注射劑量維持注射劑量首次注射試用相應的口服抗精神病藥首次注射后相應的口服抗精神病藥需要維持多少天氟癸酯12.5mg12.5～100mg/2～4周，-0天哈力多50mg50～300mg/4周-1周恒德25mg25mg～50mg/2周口服利培酮1-2次3周善思達150mg，一周后再注射100mg25～150mg/4周口服帕利哌酮1～2次0天表3.氟癸酯和善思達開始注射后，口服抗精神病藥的中斷速度國內現有藥物國內目前尚沒有的藥物立即中斷氨磺必利、阿立哌唑，帕利哌酮布瑞哌唑、卡利拉嗪。一周逐漸中斷利培酮、齊拉西酮、魯拉西酮、伊潘立酮、3～4周逐漸中斷奧氮平、喹硫平阿塞那平4周以上逐漸中斷氯氮平-哈力多開始注射后，口服抗精神病藥繼續(xù)維持一周，之后才按上述方法中斷；恒德開始注射后，口服抗精神病藥繼續(xù)維持3周，之后才按上述方法中斷。㈦長效針未能控制住精神病怎么辦⒈找原因：在長效針治療期間，精神病癥狀仍存在或復發(fā)，則要考慮下述幾種原因：伴有內科疾病、物質濫用、應激因素、共患另一種精神疾病、未能堅持用藥、藥物注入脂肪而未注入肌肉、每次都延遲注射，導致血藥濃度不足【6016】。⒉增藥量：上述原因排除后，精神病癥狀還在，則長效針要增量；如已達最大劑量，則縮短注射間期，如已縮短注射間期，則用相應的低劑量口服抗精神病藥強化。不過，這時要經常評估病人的藥物副作用，以便及時中斷強化的口服抗精神病藥，以免過量。如果還是不能控制癥狀，應考慮換另一種長效針【6016】。㈧長效針換成口服抗精神病藥⒈斷藥后排泄慢：長效針的血漿半衰期長（見表1），所以在下一次該注射的時間未再注射，血藥濃度下降緩慢，有效血藥濃度還能維持數周，可預防精神病復燃，不會發(fā)生反跳癥狀【6016】。⒉何時恢復口服抗精神病藥：在長效針下一次該注射的時點不再注射后的1～2周內，服用口服抗精神病藥漸增至治療量【6016】。㈨懷孕⒈懷孕病人中斷長效針？沒有確定的證據表明，用抗精神病藥能增加胎兒先天畸形的危險性。而用抗精神病藥能預防復燃，換藥、減藥或斷藥，均有惡化精神病的危險性。醫(yī)生要與準孕或已孕病人共同決定，是否從一種長效針換成一種口服抗精神病藥，以精準地控制劑量的改變。⒉懷孕病人啟用長效針？醫(yī)生要與準孕或已孕病人共同決定，是否從一種口服抗精神病藥換成長效針，以保證血藥濃度的穩(wěn)定性【6016】。因為母親的病情穩(wěn)定，對胎兒的成長和降生均很重要。母親的精神癥狀越少，對胎兒的護理就越好。母親的健康生活習慣越好，對嬰兒的妄想性思維越少，與嬰兒建立密切的關系就越容易。相反，母親的精神癥狀越多，對嬰兒的護理就越差；或母親因長期住院而中斷了對嬰兒的護理，與嬰兒就很難建立起密切的關系【6016】。參考文獻6016.H?jlundM，CorrellCU.Switchingtolong-actinginjectableantipsychotics:pharmacologicalconsiderationsandpracticalapproaches.EXPERTOPINIONONPHARMACOTHERAPY，2023,24,（13）：1463–1489.2024年11月22日679
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 舒必利（Sulpiride）為非典型抗精神病藥。舒必利于1957年被Delagrange公司開發(fā)（現在的賽諾菲），原研單位為法國賽諾菲。本品屬苯甲酰胺類抗精神病藥，作用特點是選擇性阻斷中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺（D2）受體，對其它遞質受體影響較小?！舅幚碜饔谩吭谙虑鹉X、腦橋和延腦能拮抗D1、D2受體，對D3、D4也有一定的拮抗作用。其抗木僵、退縮、幻覺、妄想的作用較強。具有情感激活作用。對精神分裂癥的陰性癥狀有一定療效并有一定的抗抑郁作用?？鼓憠A作用較輕，無明顯鎮(zhèn)靜和抗興奮躁動作用。本藥還具有很強的中樞性止吐和抑制胃液分泌作用。無催眠作用。圖5-30舒必利的藥理和結合特性。舒必利是D2拮抗劑，也具有D3拮抗劑/部分激動劑作用。圖片來源：又又藥理筆記?！具m應證】用于精神分裂癥單純型、偏執(zhí)型、緊張型及慢性精神分裂癥的孤僻、退縮、淡漠癥狀。對抑郁癥狀有一定療效。其他用途有止嘔?！居梅ㄓ昧俊科鹗紕┝浚阂淮?00mg，一日2～3次，逐漸增至治療量。治療劑量：一日600～1200mg。維持劑量：一日200～600mg。肌內注射：一次100mg，一日2次。靜脈滴注：對木僵、違拗病人可用本藥100～200mg稀釋于250～500ml葡萄糖氯化鈉注射液中緩慢靜脈滴注，一日1次，可逐漸增量至一日300～600mg，一日量不超過800mg。滴注時間不少于4小時?！静涣挤磻?、常見有失眠、早醒、頭痛、煩躁、乏力、食欲不振等。2、可出現口干、視物模糊、心動過速、排尿困難與便秘等抗膽堿能不良反應。3、劑量大于一日600mg時可出現錐體外系反應，如震顫、僵直、流涎、運動遲緩、靜坐不能、急性肌張力障礙。4、較多引起血漿中泌乳素濃度增加，可能有關的癥狀為：溢乳、男子女性化乳房、月經失調、閉經、體重增加。5、可出現心電圖異常和肝功能損害。6、少數患者可發(fā)生興奮、激動、睡眠障礙或血壓升高。7、長期大量服藥可引起遲發(fā)性運動障礙?！窘伞渴茹t細胞瘤、高血壓患者、嚴重心血管疾病和嚴重肝病患者、對本藥過敏者禁用。【注意事項】1、患有心血管疾病（如：心率失常、心肌梗死、傳導異常），基底神經節(jié)病變，帕金森綜合征，嚴重中樞神經抑制狀態(tài)者及癲癇患者應慎用。2、出現遲發(fā)性運動障礙，出現過敏性皮疹及惡性癥狀群應立即停藥并進行相應的處理。3、肝、腎功能不全者應減量?！舅幬锵嗷プ饔谩?、與佐替平合用，可增加致癲癇發(fā)作的風險。2、與中樞系統(tǒng)抑制藥或三環(huán)類合用，可導致過度嗜睡。3、鋰劑可加重本藥的不良反應，并降低藥效。【多巴胺受體與精神藥物】多巴胺受體屬于GPCRs超家族，主要包括D1、D2、D3、D4和D5五種類型。其中，D1和D2是大腦中表達最多的多巴胺受體，并且它們幾乎不在同一細胞中同時表達。根據多巴胺受體的結構和藥理特性，它可分為兩大類：D1類受體，包括D1和D5；D2類受體，包括D2、D3和D4。D1和D5受體位于突觸后多巴胺調節(jié)的細胞中，而D2和D3可以定位在突觸前和突觸后，D4受體則主要在視網膜上表達。所有的多巴胺受體都是代謝型受體，其中D1和D5受體與Gαs/olf蛋白偶聯(lián)，刺激第二信使cAMP的產生；D2、D3和D4受體與Gαi/o蛋白偶聯(lián)，抑制細胞內cAMP的生成。表1顯示了多巴胺受體亞型的分子特性以及其在大腦內的定位。它們被分為“D1-like”和“D2-like”兩類，反映了其氨基酸同源性、功能相似性、結構相似性和藥理性質。表1.顯示了多巴胺受體亞型的分子特性以及其在大腦內的定位舒必利（Sulpiride）作用機制：D2；DPA？；D3；D4；M1；H1；α1等適應癥：Sch；抑郁障礙劑量：400～800mg（Sch，分次）；50～300mg（陰性癥狀為主）；150～300mg（抑郁）。代謝：半衰期6~8小時禁用：嗜鉻細胞瘤、泌乳素依賴性腫瘤、妊娠期、哺乳期、15歲以下兒童不良反應：EPS；泌乳素升高；繼發(fā)陰性和認知癥狀；罕見惡性綜合征/癲癇；鎮(zhèn)靜；眩暈；睡眠障礙；頭痛；注意力不集中；口干；惡心；嘔吐；便秘；厭食；陽痿；罕見TD/輕躁狂；心悸；高血壓；體重及代謝影響特點：應用氯氮平或其他非典型藥物療效不佳的患者，加用或換用舒必利，可能提高療效；低劑量時對抑郁障礙和焦慮障礙有效。小知識：「非典型」究竟是什么？「非典型」這一術語于1975年首次被使用，用于描述氯氮平、硫利達嗪、舒必利等藥物：研究者觀察到，這些藥物誘發(fā)大鼠猝倒的程度低于典型抗精神病藥，如氟哌啶醇和氯丙嗪。然而，直到上世紀90年代，「非典型」的正式定義才由Kinon和Lieberman首次闡述，包括以下三個標準：1.不誘發(fā)錐體外系不良反應（EPSEs）和遲發(fā)性運動障礙（TD）；2.療效較典型藥物更好；3.幾乎不升高泌乳素水平。盡管如此，學術界并未真正使用這一標準對抗精神病藥進行分類。然而，典型與非典型藥物的邊界并不清晰，存在很大程度的重疊。典型和非典型抗精神病藥物都會影響大腦中的某些化學物質。它們影響最大的化學物質是多巴胺。多巴胺參與許多身體過程，包括調節(jié)運動和情緒。典型和非典型抗精神病藥物都能阻斷多巴胺的活性。但是典型的抗精神病藥物比非典型的抗精神病藥物更能阻斷這種化學物質。除了多巴胺，這些藥物還有助于平衡5-羥色胺水平，5-羥色胺是一種調節(jié)情緒的化學物質。但并不是所有典型的抗精神病藥物對5-羥色胺的影響程度都相同。非典型抗精神病藥物通常比典型抗精神病藥物對這種化學物質的作用更大?？咕癫∷幬镆灿锌菇M胺和抗膽堿能作用。這意味著它們分別阻斷體內的化學物質組胺和乙酰膽堿。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究表明，抗精神病藥相關EPSEs與多巴胺D2受體（D2R）占有率相關，超過85%時風險很高。典型抗精神病藥的劑量往往非常高，導致D2R占有率很容易超過85%；相反，非典型藥物的劑量則相對溫和，此時D2R占有率往往＜85%。例如，奧氮平15mg對應的D2R占有率約為70%，而氟哌啶醇2.5mg即可達到相似的占有率，超過5mg時即可達到90%的占有率，EPSEs風險更高在情理之中。如果僅分析那些讓典型和非典型藥物達到相似D2R占有率的研究，就會發(fā)現兩類藥物的EPSEs發(fā)生率相當；如果讓非典型藥物也達到超過85%的D2R占有率，此時的EPSEs風險也會升高。因此，典型與非典型抗精神病藥EPSEs風險的差異很大程度上不在于藥物本身，而在于劑量差異導致的D2R占有率差異。高泌乳素血癥同樣與多巴胺能拮抗相關，因此圍繞EPSEs的討論也適用于高泌乳素血癥。一個機制上的區(qū)別在于，與EPSEs相關的紋狀體位于血腦屏障以內，而與高泌乳素血癥相關的垂體位于血腦屏障以外，這意味著不容易穿越血腦屏障的抗精神病藥理論上更容易誘發(fā)高泌乳素血癥。然而，并無證據表明典型與非典型抗精神病藥在穿越血腦屏障的能力方面存在確切的差異。表1.抗精神病藥物的常見不良反應表2.抗精神病藥物不良反應的處理參考文獻：1.HorowitzMA,JauharS,NatesanS,MurrayRM,TaylorD.AMethodforTaperingAntipsychoticTreatmentThatMayMinimizetheRiskofRelapse.SchizophrBull.2021Mar23:sbab017.doi:10.1093/schbul/sbab017.Epubaheadofprint.PMID:33754644.2.如何基于D2受體占有率減?？咕癫∷?？2021-03-29來源：醫(yī)脈通3.喻東山，顧鐳，高偉博主編.精神科合理用藥手冊（第4版）.南京:江蘇鳳凰科學技術出版社,2020：062-076.4.江開達教授講座：從五個癥狀維度探討抗精神病藥受體作用機制|e信使5.國家藥監(jiān)局修訂氟哌啶醇制劑說明書公告(2021年第40號）6.師建國主編.實用臨床精神病學.張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學出版社,2009,111-2457.WangCL,WuVC,LeeCH,WuCL,ChenHM,HuangYT,ChangSH.Incidences,riskfactors,andclinicalcorrelatesofsevereQTprolongationaftertheuseofquetiapineorhaloperidol.HeartRhythm.2023Nov24:S1547-5271(23)02893-X.doi:10.1016/j.hrthm.2023.10.027.Epubaheadofprint.PMID:38231170.8.TeBayC,VandenbergJI.Thereal-worldincidenceofsevereQTprolongationinpatientstakingantipsychoticdrugs.HeartRhythm.2023Dec26:S1547-5271(23)02915-6.doi:10.1016/j.hrthm.2023.11.012.Epubaheadofprint.PMID:38231169.9.PierreJM.Timetoretirehaloperidol?Foremergencyagitation,evidencesuggestsneweralternativesmaybeabetterchoice.CurrentPsychiatry.2020May;19(5):18-2810.轉氨酶過高，肝臟“故障”了，4種藥別亂服！當心越吃越嚴重肝膽衛(wèi)士李亞磊肝膽衛(wèi)士李亞磊2024-02-0517:30北京11.J.C.Martel,S.GattiMcArthur,DopamineReceptorSubtypes,PhysiologyandPharmacology:NewLigandsandConceptsinSchizophrenia,FrontPharmacol,11(2020)1003.12.McCutcheonRA,CannonA,ParmerS,HowesOD.Howtoclassifyantipsychotics:timetoditchdichotomies?BrJPsychiatry.2023Nov14:1-6.doi:10.1192/bjp.2023.131.Epubaheadofprint.PMID:37960929.2024年11月21日436
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