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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 緊張癥是一種綜合征，由5組癥狀組成：緊張性木僵（不吃、不語(yǔ)、不動(dòng)）、局部肌張力增加（作態(tài)、做鬼臉）、緊張性興奮（興奮、沖動(dòng)和好斗）、精神自動(dòng)癥（刻板癥·、持續(xù)癥）、暗示性增加（被動(dòng)服從、跟隨，蠟樣屈曲）。緊張癥對(duì)精神分裂癥并無(wú)特異性，也可見(jiàn)于情感障礙、神經(jīng)科或內(nèi)科疾病【1】。早在兒童和青少年精神病發(fā)作前的危險(xiǎn)期，就可先出現(xiàn)緊張癥，并一直持續(xù)到首發(fā)性精神分裂癥。精神分裂癥有2%～50%的患緊張癥【1】。一．緊張性木僵緊張性木僵（不吃、不語(yǔ)、不動(dòng)）是緊張癥五大癥狀中最突出的一組癥狀。㈠三段機(jī)制⒈妄想幻覺(jué)的機(jī)制：精神分裂癥的前額皮質(zhì)多巴胺能降低，導(dǎo)致皮質(zhì)-邊緣谷氨酸-γ-氨基丁酸通路活性減退，該通路原來(lái)能抑制邊緣系統(tǒng)，其活性減退導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)的多巴胺脫抑制興奮，加上易感個(gè)體的邊緣系統(tǒng)突觸前膜D2自身受體遺傳性功能低下，導(dǎo)致多巴胺釋放過(guò)多，引起妄想幻覺(jué)【1】。⒉緊張性木僵、作態(tài)、做鬼臉的機(jī)制：妄想幻覺(jué)就作為應(yīng)激因素，促進(jìn)前額皮質(zhì)多巴胺過(guò)度釋放，引起超強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)，前額皮質(zhì)的過(guò)度興奮抑制了紋狀體多巴胺能，引起急性緊張性木僵，抑制紋狀體局部多巴胺能，局部肌張力增強(qiáng)，表現(xiàn)為作態(tài)、做鬼臉。故皮質(zhì)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的放大，或紋狀體對(duì)皮質(zhì)抑制的超敏，都是引起緊張性木僵、作態(tài)、做鬼臉的重要因素。當(dāng)紋狀體因細(xì)胞缺失和結(jié)構(gòu)萎縮而導(dǎo)致多巴胺功能低下（已與應(yīng)激無(wú)關(guān)），就引起慢性緊張性木僵、作態(tài)、做鬼臉【1】。⒊治療機(jī)制：電休克通過(guò)短暫的腦放電，引起前額皮質(zhì)保護(hù)性抑制，緩解緊張性木僵；苯二氮卓類(lèi)藥物激動(dòng)-γ-氨基丁酸神經(jīng)元，抑制前額皮質(zhì)，緩解緊張性木僵；抗精神病藥阻斷邊緣系統(tǒng)多巴胺D2受體→抗妄想幻覺(jué)→前額皮質(zhì)應(yīng)激反應(yīng)↓→紋狀體多巴胺能脫抑制釋放→緩解緊張性木僵?？咕癫∷幰仓苯幼钄嗉y狀體多巴胺D2受體→緊張性木僵↑→易感惡性綜合征。金剛烷胺、美金剛、托吡酯、卡馬西平、丙戊酸鹽均抗谷氨酸能的N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體，抑制前額皮質(zhì)，緩解緊張性木僵。但金剛烷胺還增加多巴胺能，在邊緣系統(tǒng)有惡化妄想幻覺(jué)的風(fēng)險(xiǎn)，在紋狀體有緩解緊張性木僵的可能。慢性緊張性木僵的紋狀體有細(xì)胞缺失和結(jié)構(gòu)萎縮，故所有的治療效果都差【1】。㈡三個(gè)特征精神分裂癥緊張性木僵的三個(gè)特征是⒈起病年齡早。因?yàn)椤捌べ|(zhì)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的放大，或紋狀體對(duì)皮質(zhì)抑制的超敏”具有遺傳性，遺傳疾病傾向起病年齡較小【1】。⒉預(yù)后差：急性緊張癥雖易治療，能緩解，但“皮質(zhì)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的放大，或紋狀體對(duì)皮質(zhì)抑制的超敏”素質(zhì)不會(huì)改變，所以復(fù)燃率高【1】；慢性緊張癥的紋狀體有細(xì)胞缺失和結(jié)構(gòu)萎縮，故難以緩解，住院時(shí)間長(zhǎng)。⒊自殺企圖：緊張性木僵的生活質(zhì)量低、功能低，“皮質(zhì)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的放大”導(dǎo)致病人常處于驚懼中，這三者促進(jìn)病人產(chǎn)生自殺企圖，增加死亡率【1】。㈢三種治療⒈電休克：緊張癥的標(biāo)準(zhǔn)治療是用電休克，精神分裂癥病人的急性緊張癥和妄想幻覺(jué)，用電休克治療差不多都有顯著改善；但電休克對(duì)慢性緊張癥緩解不全。一項(xiàng)研究證明，慢性緊張癥病人用電休克有效。另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)，給慢性緊張癥病人真做電休克與假做電休克的療效無(wú)顯著差異。電休克治療伴緊張癥的比不伴緊張癥的精神分裂癥療效好，而治療精神分裂癥的緊張癥比情感障礙的緊張癥療效差【1】。⒉苯二氮卓類(lèi)藥物：急性緊張癥病人用苯二氮卓類(lèi)藥物，差不多都有效。慢性緊張癥用苯二氮卓類(lèi)藥物則療效差。一項(xiàng)試驗(yàn)表明，伴緊張癥的慢性精神分裂癥病人服抗精神病藥聯(lián)合勞拉西泮或安慰劑治療，結(jié)果勞拉西泮不比安慰劑療效好【1】。⒊抗精神病藥：一項(xiàng)早期自然研究發(fā)現(xiàn)，急性或間歇性緊張癥的精神分裂癥病人用第一代抗精神病藥治療，至少有中度療效，這是因?yàn)楦纳七吘壪到y(tǒng)的陽(yáng)性癥狀→前額皮質(zhì)的應(yīng)激反應(yīng)↓→紋狀體的緊張癥↓，而伴緊張癥的慢性精神分裂癥療效就較差【1】。⑴利培酮與奧氮平療效差不多：將至少有一項(xiàng)緊張癥癥狀的精神分裂癥譜系障礙病人，隨機(jī)分配服利培酮或奧氮平治療，2/3的病人治療一個(gè)月后緊張癥癥狀消失，兩組的完全緩解率無(wú)顯著性差異（63%：69%，P=1.00）【1】。⑵氨磺必利與阿立哌唑療效差不多：Wang(2016)將80例用電休克減輕木僵狀態(tài)的住院精神分裂癥病人，隨機(jī)分配服氨磺必利（100～300mg/d）或阿立哌唑（15～30mg/d），治療2周，木僵癥狀比基線(xiàn)有顯著改善，兩組的顯效（簡(jiǎn)明精神病量表分改善≥50%）率無(wú)顯著差異（70%：66%，P=0.05）【6008】。⑶利培酮的療效不如電休克：Girish等（2003）報(bào)告一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，收入14例長(zhǎng)期住院的無(wú)情感性緊張癥病人，9例是精神分裂癥，5例有未分類(lèi)的精神病，用勞拉西泮（6～8mg/d）治療5天無(wú)效，然后分配服利培酮+假做電休克或真做電休克+口服安慰劑片劑，治療3周，兩組均降低Bush-Francies緊張癥評(píng)定量表分值，但電休克組比利培酮組的量表分值顯著更低（0.68±4.58∶6.04±4.58，P=0.035），兩組的陽(yáng)性和陰性癥狀量表均有改善，但電休克組對(duì)陽(yáng)性癥狀的改善更多（P=0.04）【1】。⑷靜注舒必利的療效不如電休克：Wang等（2012）給56例精神分裂癥緊張性木僵病人靜脈注射舒必利（起始量100mg/d）或電休克（隔日做），治療2周，兩組治療均有效，但電休克比舒必利起效快，第一天就起效；到2周末，簡(jiǎn)明精神病量表評(píng)分下降更多（20±3∶23±3，P＜0.01）【1】。⑸推薦：幾個(gè)研究報(bào)告，對(duì)苯二氮卓類(lèi)藥物或電休克無(wú)效的緊張癥病人，用第二代抗精神病藥也可能有效。莫茲利指導(dǎo)推薦，對(duì)不伴惡性綜合征、有精神病癥狀的緊張癥病人，可用抗精神病藥治療，尤其是氯氮平或奧氮平【1】⑹顧慮：許多作者反對(duì)給精神分裂癥緊張癥用抗精神病藥治療，因?yàn)榭咕癫∷幾钄嗉y狀體多巴胺D2受體，可惡化緊張癥，甚至引發(fā)惡性綜合征。所以要用的話(huà)，選擇阻斷多巴胺D2受體弱的抗精神病藥較為安全，例如氯氮平、喹硫平、奧氮平、阿立哌唑。，不過(guò)，前三者也有誘發(fā)惡性綜合征的報(bào)告【1】。四．治療方案⒈非藥源性木僵：首發(fā)性和從未服藥的“急性緊張性木僵”，一線(xiàn)治療是勞拉西泮2mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，每8小時(shí)一次，持續(xù)治療3～4天；無(wú)效或情況緊急，就啟動(dòng)二線(xiàn)治療，用電休克治療6次以上；無(wú)效，啟動(dòng)三線(xiàn)治療，包括選用金剛烷胺、美金剛、托吡酯、卡馬西平、丙戊酸鹽、第二代抗精神病藥/氯氮平。只是當(dāng)氯氮平聯(lián)合苯二氮卓類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)考慮加深中樞抑制的可能性。等木僵緩解，殘留妄想幻覺(jué)再現(xiàn)，苯二氮卓類(lèi)藥物的保護(hù)下，開(kāi)始或強(qiáng)化第二代抗精神病藥治療【1】。如果未維持抗精神病藥，精神病和“木僵復(fù)發(fā)”，治療程序同上，只是殘留妄想幻覺(jué)再現(xiàn)時(shí)，還可單用氯氮平治療；或少數(shù)難治的可維持電休克治療【6008】。為什么考慮單用氯氮平，可能是對(duì)自殺企圖的擔(dān)心。⒉藥源性木僵：抗精神病藥急性期治療引起的緊張性木僵，一線(xiàn)治療是停用抗精神病藥，二線(xiàn)治療是使用勞拉西泮。三線(xiàn)治療是用電休克，等木僵緩解，殘留妄想幻覺(jué)再現(xiàn)，除苯二氮卓類(lèi)藥物+第二代抗精神病藥外，還可單用氯氮平治療；或少數(shù)難治的可維持電休克治療【1】。抗精神病藥維持期治療引起的緊張性木僵，一線(xiàn)治療是停用抗精神病藥、減量（考慮藥源性）或換藥（考慮妄想幻覺(jué)引發(fā)），二線(xiàn)治療是使用勞拉西泮。三線(xiàn)治療是用電休克。如果病人用的是長(zhǎng)效抗精神病藥針劑，則緊張癥消退會(huì)很慢【1】。⒊停藥引起的木僵復(fù)發(fā)：停氯氮平或苯二氮卓類(lèi)藥物引起的緊張性木僵復(fù)發(fā)，一線(xiàn)治療是快速恢復(fù)氯氮平或苯二氮卓類(lèi)藥物治療；二線(xiàn)治療是氯氮平聯(lián)合勞拉西泮；三線(xiàn)治療是電休克，木僵消退后，繼續(xù)用氯氮平或苯二氮卓類(lèi)藥物治療【1】。二．緊張性興奮緊張性興奮雖然是緊張癥的五大癥狀之一，但發(fā)生頻率少，持續(xù)時(shí)間短，難得遇到。⒈機(jī)制：在緊張性木僵背景下，當(dāng)前額皮質(zhì)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)放大到不能承受時(shí)，就引起保護(hù)性抑制，紋狀體脫抑制興奮，其激烈的表現(xiàn)形式是緊張性興奮。⒉治療方法：緊張性興奮的一線(xiàn)治療是勞拉西泮、第二代抗精神病藥；二線(xiàn)治療是電休克；三線(xiàn)治療是卡馬西平、丙戊酸鹽、碳酸鋰。在緊張性興奮緩解后，就用第二代抗精神病藥+苯二氮卓類(lèi)藥物維持治療【1】。三．暗示性增加、精神自動(dòng)癥、作態(tài)⒈機(jī)制：當(dāng)前額皮質(zhì)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)放大到不能承受時(shí)，就引起保護(hù)性抑制，進(jìn)入催眠狀態(tài)，表現(xiàn)暗示性增加（被動(dòng)服從、跟隨，蠟樣屈曲）；紋狀體脫抑制興奮，溫和的表現(xiàn)精神自動(dòng)癥（刻板癥·、持續(xù)癥）；作態(tài)的機(jī)制同緊張性木僵。⒉治療方法：在維持抗精神病藥期間，出現(xiàn)局部肌張力增加（作態(tài)、做鬼臉）、精神自動(dòng)癥或暗示性增加，一線(xiàn)治療是維持或換用抗精神病藥、氯氮平治療，二線(xiàn)治療是勞拉西泮，三線(xiàn)治療是電休克【1】。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，精神分裂癥緊張癥病人服氯氮平，80%以上的至少有部分緩解。不過(guò)，氯氮平要等數(shù)周才能起效，會(huì)加強(qiáng)苯二氮卓類(lèi)藥物的中樞抑制效應(yīng)，突然停藥有惡化緊張癥的危險(xiǎn)性。四．惡性綜合征因?yàn)榫o張癥時(shí)紋狀體多巴胺減少，在這種背景下，用抗精神病藥更容易出現(xiàn)惡性綜合征，治療方法和維持治療同“抗精神病藥急性期引起的緊張性木僵”，略有不同的是：二線(xiàn)治療還可選用金剛烷胺、溴隱亭、丹曲林治療；維持治療選用抗精神病藥應(yīng)更謹(jǐn)慎。經(jīng)過(guò)這樣的治療，兩周后80%的惡性綜合征病人緩解【1】。參考文獻(xiàn)1.CaroffSN，UngvariGS，GazdagG.Treatmentofschizophreniawithcatatonicsymptoms:Anarrativereview.SchizophreniaResearch,2024,263:265–274問(wèn)：我女兒是偏執(zhí)和緊張兩種精分？答：既有緊張性木僵，又有幻覺(jué)妄想，不診斷偏執(zhí)和緊張兩種精分，而只診斷精神分裂癥緊張型。問(wèn)：精神分裂癥美金剛可以長(zhǎng)期吃？答：可以，取決于有效與否。問(wèn)：吃多少維持量？答:要看你對(duì)哪個(gè)劑量更合適。問(wèn)：我是病人媽媽?zhuān)鼉赡暌灿兴查g遺忘的情況，適不適合吃美金剛？答：與美金剛無(wú)關(guān)。美金剛不提高記憶力，只是預(yù)防神經(jīng)興奮性中毒。問(wèn)：那你推薦一下別的適合我吃的藥？答:石杉?jí)A甲200微克/早，200微克/下午5點(diǎn)問(wèn)：我女兒昨天晚飯最后一口不愿意吞，在嘴里包著，是緊張精分癥狀？答：是，是木僵的吞咽困難問(wèn)：精神分裂癥緊張型，用MECT、頸顱磁治療、微創(chuàng)手術(shù)治療，哪種效果較好？答：MECT最好2024年08月19日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 藥理作用喹硫平主要通過(guò)阻斷大腦中的多巴胺D2受體、血清素5-HT受體、腎上腺素α1受體和組胺H1受體來(lái)發(fā)揮作用，這有助于改善精神病癥狀、情緒障礙及改善睡眠質(zhì)量。??指南推薦：權(quán)威指南一致推薦：喹硫平為精神分裂癥一線(xiàn)用藥權(quán)威指南一致推薦：喹硫平為雙相抑郁一線(xiàn)用藥用法用量本文主要分析富馬酸喹硫平緩釋片的用法用量：1.治療精神分裂癥：推薦起始日劑量為300mg?？筛鶕?jù)患者個(gè)體的療效和耐受性在日劑量400mg-800mg之間進(jìn)行劑量滴定。增加劑量最短時(shí)間間隔1天，每日劑量增加幅度不得超過(guò)300mg。每日服用1次，與進(jìn)食與否無(wú)關(guān)。2.治療雙相情感障礙的抑郁：推薦的加量方式為：第1天50mg，第2天100mg，第3天200mg，第4天300mg。在第4天達(dá)到治療劑量300mg/天。每日服用1次，與進(jìn)食與否無(wú)關(guān)。不良反應(yīng)喹硫平緩釋片在治療精神疾病時(shí)具有良好的療效，但也伴隨一些常見(jiàn)的不良反應(yīng)。通過(guò)合理的用藥時(shí)間安排、逐漸增加劑量和對(duì)癥處理，可以有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生和影響。對(duì)于長(zhǎng)期治療，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)體重、血壓和代謝指標(biāo)，確保治療的安全性和有效性。以下是部分不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法：1.嗜睡和頭暈：嗜睡和頭暈是喹硫平緩釋片最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，通常在治療初期發(fā)生。數(shù)據(jù)顯示：服用喹硫平的患者中至少有18%出現(xiàn)嗜睡。喹硫平緩釋片血藥濃度約6小時(shí)后達(dá)到峰值，可緩慢釋放達(dá)20小時(shí)，一天只需要服用1次，推薦在睡前3-4小時(shí)服用，可盡量避免日間嗜睡。2.口干：口干是另一常見(jiàn)的不良反應(yīng)，可能影響患者的舒適度。建議患者增加飲水量，使用無(wú)糖口香糖或口腔噴霧劑來(lái)緩解口干癥狀。3.便秘：一些患者可能會(huì)經(jīng)歷便秘，特別是在治療初期。增加膳食纖維攝入，保持充足的水分?jǐn)z入，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)。如果癥狀持續(xù)，可以咨詢(xún)醫(yī)生使用通便藥物。4.血壓變化：喹硫平緩釋片可能引起血壓升高或心率增加。在治療前和治療期間定期監(jiān)測(cè)血壓和心率。對(duì)于有高血壓或其他心血管疾病的患者，應(yīng)特別注意，并根據(jù)醫(yī)生建議調(diào)整劑量或考慮更換藥物。安全性喹硫平緩釋片在治療精神分裂癥、雙相情感障礙具有良好的安全性和耐受性。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括口干、嗜睡、頭暈、便秘和疲勞。對(duì)于特殊人群（如老年人、肝腎功能受損患者）應(yīng)特別注意劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)心血管健康狀況?？傮w而言，長(zhǎng)期使用該藥物顯示出良好的耐受性，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)新的安全性問(wèn)題。特殊人群喹硫平緩釋片在特殊人群中的使用需特別注意，根據(jù)不同的生理狀況進(jìn)行劑量調(diào)整和密切監(jiān)測(cè)。對(duì)于老年人、肝腎功能受損患者、心血管疾病患者等特殊群體，建議在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，確保治療的安全性和有效性。1.老年人：老年人群由于生理機(jī)能變化和多種并存疾病，對(duì)藥物的耐受性和反應(yīng)可能不同于年輕人。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究評(píng)估了喹硫平在老年抑郁癥患者中的療效和安全性。結(jié)果顯示，喹硫平在改善老年抑郁癥狀方面有效，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括嗜睡、頭痛、口干和頭暈，建議起始劑量為50mg/d，根據(jù)耐受性逐步增加至300mg/d。2.肝功能受損患者：肝功能受損可能影響藥物代謝，從而改變藥物在體內(nèi)的濃度和療效。對(duì)于輕度至中度肝功能受損患者，建議起始劑量為每日50mg，逐漸增加至300mg/d，但需密切監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)。對(duì)于重度肝功能受損患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用或避免使用喹硫平。3.腎功能受損患者：腎功能受損患者藥物的清除率可能降低，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積聚。對(duì)于輕度至中度腎功能受損患者，推薦的起始劑量為每日50mg，并根據(jù)患者反應(yīng)和耐受性逐步調(diào)整劑量至300mg/d。重度腎功能受損患者應(yīng)避免使用或在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。4.心血管疾病患者：心血管疾病患者在使用精神藥物時(shí)需特別注意，因?yàn)槟承┧幬锟赡芤鹦难芟到y(tǒng)的副作用。建議在治療前和治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓和心率。對(duì)有高血壓或其他心血管疾病的患者，推薦起始劑量為每日50mg，并逐漸增加至300mg/d，治療過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)心血管健康狀況。其他用途及用法用量重度抑郁癥，抗抑郁藥輔助治療1、來(lái)源：超藥品說(shuō)明書(shū)用藥目錄（2024年版）、美國(guó)FDA批準(zhǔn)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、成人抑郁癥的治療和管理指南（2022）。2、用法用量：治療開(kāi)始的前兩天，建議每天服用50mg。第三天起，劑量增加到每天150mg。通常情況下，維持劑量在150mg至300mg/d，具體劑量應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)和耐受性進(jìn)行調(diào)整。失眠喹硫平是一種有效的助眠藥物，相比于安慰劑可有效改善睡眠質(zhì)量，50、150、300mg/d均有效（25mg/d似乎無(wú)效），緩釋及速釋劑型均有效。但喹硫平超說(shuō)明書(shū)治療失眠的長(zhǎng)期療效及安全性仍有待進(jìn)一步澄清。參考文獻(xiàn)：1.LinCY,ChiangCH,TsengMM,etal.2022Dec1;67:22-36.2.Katila,H.,Mezhebovsky,I.,Mulroy,A.,Berggren,L.,Eriksson,H.,Earley,W.,&Datto,C.(2012).TheAmericanjournalofgeriatricpsychiatry:officialjournaloftheAmericanAssociationforGeriatricPsychiatry,218,769-84.3.Kahn,R.,Kahn,R.,Schulz,S.(2007).TheJournalofclinicalpsychiatry,686,832-42.4.Peuskens,J.,Trivedi,J.,Brecher,M.,&Miller,F.(2010).InternationalClinicalPsychopharmacology,25,183-187.?注：本文撰寫(xiě)過(guò)程中參考大量文獻(xiàn)和書(shū)籍，因篇幅所限，未全部列出。在此對(duì)所有作者表示感謝，若文中有錯(cuò)誤，敬請(qǐng)批評(píng)指正。2024年08月17日1455
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張懷禮主任醫(yī)師 射陽(yáng)縣第三人民醫(yī)院 精神心理科 “我如果不生病，我就會(huì)怎么樣”，“等我的病好了，我就要如何如何”，“如果家人給我足夠多的支持，我就可以......“。有不少精神分裂癥患者，天天生活在空想之中，從春天熬到夏天，從青春年少到人到中年，離社會(huì)越來(lái)越遠(yuǎn)，將自己的一生消耗在這個(gè)病上。收容病房里，住著很多這樣的患者。即使得了精神分裂癥，你仍然擁有很多患者無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，你能吃，能行，能動(dòng)，有自己的思想，比起那些呆在ICU，癱瘓?jiān)诖病⑸顭o(wú)法自理的患者，你比他們好X倍。精神分裂癥，作為一個(gè)“癥”，沒(méi)有被認(rèn)定為一個(gè)確切的病，就是因?yàn)榫穹至寻Y的某些癥狀，如幻覺(jué)，妄想，思維混亂，是很多其它病癥也是共有的。即使沒(méi)有精神分裂癥，如果一個(gè)人思想錯(cuò)亂，效率低下，注意力無(wú)法集中，思維反應(yīng)遲鈍，無(wú)法適應(yīng)社會(huì)環(huán)境，不能完成自己應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，也是被社會(huì)淘汰的潛在力量。你目前記憶力不好，可能與用藥治療有關(guān)，如果藥量挺大，那么對(duì)記憶力是有影響的，可以咨詢(xún)你的主診看看。如果經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療，病情穩(wěn)定，已進(jìn)入了康復(fù)期，那么維持治療的藥量，較急性治療期是有明顯減少的，而且經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的適應(yīng)期，對(duì)記憶力的影響是有限的。這時(shí)如果記憶力較差，主要與注意分配有關(guān)，如果我們腦海里考慮的，在意的，窮思苦想的各種念頭多多，不斷地在各個(gè)念頭之間，來(lái)回切換，一會(huì)想這個(gè)，一會(huì)在意那個(gè)，就如一個(gè)人想同時(shí)抓幾個(gè)東西，必然手忙腳亂，疲憊不堪，盡管如此，很可能最后什么也沒(méi)抓著。人的記憶力是需要注意力配合的，而注意的容量有限的，同時(shí)聚焦的主要目標(biāo)只能有一個(gè)，所以需要清理自己的雜念，優(yōu)化自己的目標(biāo)，活在當(dāng)下，將對(duì)自己最重要的任務(wù)，放在自己的心理C位，其它可有可無(wú)的，都放在一邊，順利牽羊，得之我幸，失之不悲。大腦如同停車(chē)場(chǎng)，停泊的車(chē)輛較少，車(chē)輛進(jìn)出的效率就高，如果停滿(mǎn)了大小車(chē)，車(chē)場(chǎng)內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)就會(huì)非常困難，不是碰撞，就是塞車(chē)，誰(shuí)也動(dòng)彈不得。我是鹽城心理醫(yī)生張懷禮，從事精神心理科臨床診療和心理教學(xué)工作三十余年，專(zhuān)注精神康復(fù)賦能，心理行為建設(shè)，人格矯正與重塑，心理咨詢(xún)師執(zhí)業(yè)賦能。針對(duì)精神分裂癥患者記憶力減退問(wèn)題，根據(jù)我的工作體會(huì)，提出我的看法供你參考：１、重新審視病情，修正自己的人生生病既是理由，也不是理由，也不會(huì)有人真正因你生病而同情，別人的同情一文不值，真正對(duì)你負(fù)責(zé)的只有自己。與疾病共處，帶病生存，接納自己的現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取活得更豐富一些。不能天天與跑在前面的人比較，而是對(duì)自己負(fù)責(zé)，力所能及地行動(dòng)起來(lái)，心態(tài)積極，問(wèn)題也會(huì)跟好處，雖然會(huì)有波動(dòng)，但總體上會(huì)向好發(fā)展。２、目標(biāo)降維，立足現(xiàn)實(shí)，用行動(dòng)解決問(wèn)題長(zhǎng)期在精神心理科目一線(xiàn)門(mén)診，經(jīng)常聽(tīng)到患者抱怨自己命運(yùn)不好，患者常說(shuō)的一個(gè)主題是：“我如果不生病，我就會(huì)怎么樣”，“等我的病好了，我就要如何如何奮斗”，“如果家人給我支持，我就可以如何實(shí)現(xiàn)夢(mèng)想“。與其天天生活在空想之中，不如自己主動(dòng)務(wù)實(shí)，從現(xiàn)狀出發(fā)，從離自己最近的目標(biāo)動(dòng)手，讓家人、別人看到你的進(jìn)步和變化，別人對(duì)你的信任才能增加，才有可能給你提供更多的幫助。放下你的身段，放下所謂的面子，將腦海里與生存無(wú)關(guān)，與賺錢(qián)無(wú)關(guān)的雜念，統(tǒng)統(tǒng)清理出去，你的世界簡(jiǎn)單一些，你同時(shí)注意的念頭少一些，你的心靈自由度大了一些，可能你的記憶力也好跟著好轉(zhuǎn)。３、用正反饋給自己賦能。胡思亂想是耗能耗神的，不能給你帶來(lái)現(xiàn)實(shí)的好處，想法過(guò)多反而會(huì)自亂陣腳，只有落地地行動(dòng)是看得見(jiàn)的，持續(xù)有效的行動(dòng)，才能有結(jié)果，好的結(jié)果才能為你賦能，幫你找回自信心，提升你的實(shí)際能力，取得別人的信任，得到更多的幫助，使你更有力量向更高更遠(yuǎn)處前行，重新打開(kāi)自己走向社會(huì)的大門(mén)。行動(dòng)產(chǎn)生結(jié)果，有效行動(dòng)產(chǎn)生好的結(jié)果，好的結(jié)果，讓你改變對(duì)自己的認(rèn)識(shí)，對(duì)世界的看法，獲得來(lái)自自己和外界的賞識(shí)，正反饋的力量驅(qū)動(dòng)你，在精神康復(fù)的路上，越走越寬，越走越亮，重新綻放生命的光！鹽城心理醫(yī)生張懷禮，有溫度的精神心理科磚家，專(zhuān)注精神心理康復(fù)賦能，心理行為建設(shè)，人格矯正與重塑，心理咨詢(xún)師執(zhí)業(yè)賦能。2024年08月11日313
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 非常的成熟，嗯。 也有人問(wèn)說(shuō)我吃這個(gè)抗精神病藥啊，吃了幾年以后記憶力下降，停藥后能恢復(fù)嗎？這個(gè)藥怎么看？比如說(shuō)抗精神病藥你吃什么，你吃的是奧氮平，氯氮平還是利培酮，還是酒腔力陪酮，這些藥吃完會(huì)過(guò)度鎮(zhèn)靜，但是沒(méi)有一個(gè)抗精神病藥物直接影響肌肉的纖維，導(dǎo)致肌力下降的，他大部分都是有鎮(zhèn)定作用，所以覺(jué)得疲勞呀，無(wú)力感啊，是這樣的，我想可能我說(shuō)的就是你的想表達(dá)的意思，肌憶力是一個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，就是由于肌纖維的肌病，或者肌纖維的蛋白含量不夠，出現(xiàn)肌纖維萎縮，肌肉萎縮導(dǎo)致的，我們抗精神病藥物過(guò)度鎮(zhèn)靜，像奧氮平啊，包括喹流平，包括呃，這個(gè)利喹酮和九腔利喹酮，它會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)定作用比較強(qiáng)，尤其是奧氮平衡回流瓶，鎮(zhèn)定作用比較強(qiáng)，無(wú)力感，疲勞感，老想躺著，所以不能運(yùn)動(dòng)，過(guò)度鎮(zhèn)定導(dǎo)致的。我覺(jué)得那個(gè)減藥或者停藥都。 能恢復(fù)，但是是否要停藥呢？我覺(jué)得還是要量身定做，仔細(xì)的評(píng)估一下，有問(wèn)題你可以在好大夫上啊，有問(wèn)題問(wèn)，嗯。 還有人問(wèn)到了記憶力下降怎么辦。所以。2024年08月05日46
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，另一個(gè)人問(wèn)了一個(gè)很專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題，我覺(jué)得這個(gè)一看就是一個(gè)挺好的一個(gè)問(wèn)題，說(shuō)QT間隙延長(zhǎng)不能吃喹流平，那用什么藥物替換呢？?。恳话鉗T間期延長(zhǎng)有幾種藥會(huì)導(dǎo)致QTT間期延長(zhǎng)，第一個(gè)就是剛才有一位朋友問(wèn)的齊拉酮，奇拉酮在高劑量80mg以上，80~120QT間隙延長(zhǎng)的可能性比較大，所以我們吃其拉系統(tǒng)一定要定期查心電圖。第二個(gè)引起QT間氣延長(zhǎng)的藥物其實(shí)就包括了喹硫平，包括了氯培酮這兩個(gè)藥物，所以我們吃這兩個(gè)藥就要注意監(jiān)測(cè)QT間氣延長(zhǎng)，但是是不是吃都有QT間延長(zhǎng)呢？也它一定是有一個(gè)劑量關(guān)系，也就是說(shuō)如果你吃在300甚至400毫以上，我們就要監(jiān)測(cè)QD殲7，如果我們是小劑量，我就吃12.5 25mg 37.5，放心不會(huì)延長(zhǎng)QD殲7延長(zhǎng)啊，你非要。 評(píng)測(cè)你就查一個(gè)也沒(méi)問(wèn)題，也不用說(shuō)流瓶一定會(huì)導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，不論劑量大小，這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤，就像有的人說(shuō)只要兒童青少年吃抗瘧藥就一定轉(zhuǎn)造啊，只要吃羅拉就一定會(huì)成癮，只要吃喹硫平就一定會(huì)Q肌間期間腸，只要吃丙戊酸鎂就一定會(huì)多囊卵，這種觀點(diǎn)，這種說(shuō)話(huà)的不乏其人，但是都是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，邏輯上就說(shuō)不通，他一定會(huì)有一個(gè)量變到質(zhì)變的過(guò)程啊，小劑量的沒(méi)有問(wèn)題啊，所以如果你2024年08月05日13
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 嗯，還問(wèn)的一個(gè)問(wèn)，問(wèn)到這個(gè)精分啊，精神分裂癥的陰性癥狀的治療進(jìn)展啊，我認(rèn)為這個(gè)問(wèn)題是今天回今天問(wèn)的最棘手的一個(gè)問(wèn)題，其實(shí)幾乎所有的精神科醫(yī)師都知道這個(gè)精分的陰性癥狀啊，是我們目前國(guó)際是治療的一個(gè)難點(diǎn)，到目前為止我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在藥物的治療當(dāng)中對(duì)陰性癥狀有很多的突破，盡管我們過(guò)去的暗黃必利剛剛問(wèn)世的時(shí)候，當(dāng)時(shí)叫阿米舒必利，就是認(rèn)為這是一個(gè)可能治療精神分裂這種陰性癥狀的一個(gè)突破性的藥物啊，甚至國(guó)外的大牛專(zhuān)家來(lái)中國(guó)也占將選臺(tái)啊，這個(gè)推這個(gè)藥，結(jié)果呢，打了臉了，臨床上使用了好久，沒(méi)看到他吹的那么好，所以大家對(duì)這個(gè)藥很失望，那還有的人說(shuō)氯氮平改善陰性癥狀，但是發(fā)現(xiàn)也不是那么效果好，那現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)啊，包括布蘭色林，魯拉西酮，還有國(guó)外的。 魯美哌隆，還有依匹哌唑，改善陽(yáng)性和陰性癥狀都不錯(cuò)，改善低動(dòng)力癥狀不錯(cuò)，改善抑郁癥狀不錯(cuò)，甚至改善認(rèn)知功能不錯(cuò)，確實(shí)這些藥有一定的效果，但是到目前為止，改善抑郁、改善低動(dòng)力啊，改善陽(yáng)性癥狀啊，都能夠看到效果，就是唯獨(dú)在陰性癥狀這里啊，不能說(shuō)用10個(gè)就有5個(gè)都能達(dá)到效果，可能用10個(gè)有1個(gè)達(dá)到效果，甚至一個(gè)都沒(méi)有。所以悲觀來(lái)講，目前為止，在藥物上我們依然是處在一個(gè)很小的瓶2024年08月05日126
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 我們?cè)倏匆豢矗?，利培酮啊，這個(gè)利陪酮與升高秘書(shū)書(shū)有沒(méi)有相關(guān)，答案是肯定的，能夠?qū)е旅貢?shū)書(shū)升高，直接導(dǎo)致秘乳素升高的精神克藥就是兩個(gè)，第一個(gè)就是利培酮，包括九腔利培酮，像帕里哌酮啊，這個(gè)藥物他們都會(huì)顯著升高泌乳素啊，第二個(gè)呢，就是氨黃碧例，這兩藥升高泌乳素作用是啊，幾乎百分之百的升高，所以對(duì)女性來(lái)說(shuō)不來(lái)月經(jīng)這是個(gè)麻煩事兒啊，對(duì)男性來(lái)說(shuō)啊，泌素過(guò)高也影響性功能，所以我們有時(shí)候不得以用這個(gè)藥的時(shí)候，我們必須告知他有可能會(huì)升高泌素啊，我們要復(fù)查，如果高怎么辦？我們可以吃溴隱婷，我們可以合并阿里哌唑，如果我們真的是高，我又不想吃這個(gè)藥，我們就可以換，所以說(shuō)立培同時(shí)這個(gè)服了藥以后呢，我們就要定期的查這個(gè)泌乳素水平啊，這是一個(gè)。 嗯，還問(wèn)的一個(gè)問(wèn)問(wèn)道這個(gè)精分啊。2024年08月05日93
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 精神分裂癥急性期的治療目的：⑴預(yù)防傷害（如攻擊行為）；⑵降低精神病嚴(yán)重度（如妄想、幻覺(jué)）及相關(guān)癥狀（如強(qiáng)迫、失眠）；⑶找出發(fā)作因素，快速恢復(fù)到既往最好的功能水平；⑷與病人及家屬結(jié)成治療同盟。一．單一抗精神病藥治療精神分裂癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)就是單一抗精神病藥（尤其是第二代抗精神病藥）治療。選藥要從療效和副作用雙方面綜合考慮。㈠療效考慮⒈抗精神分裂癥的總強(qiáng)度：抗精神病藥比安慰劑改善癥狀的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（兩均數(shù)的差值除以合并標(biāo)準(zhǔn)差）從大到小依次為氯氮平（－0.89）＞奧氮平（－0.56）＞利培酮（－0.55）＞帕利哌酮（－0.49）＞氟哌啶醇（－0.47）＞喹硫平（－0.42）＞阿立哌唑（－0.41）＞阿塞那平（－0.39）＞依匹哌唑（－0.24）。⒉抗精神分裂癥陽(yáng)性癥狀的強(qiáng)度：抗精神病藥比安慰劑改善陽(yáng)性癥狀的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差范圍是從利培酮（－0.61）到依匹哌唑（－0.17），奧氮平、帕利哌酮、氟哌啶醇比其他許多藥物更有效。⒊抗精神分裂癥陰性癥狀的強(qiáng)度：抗精神病藥比安慰劑改善陰性癥狀的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差范圍是從氯氮平（－0.62）到依匹哌唑（－0.25），氯氮平、奧氮平、利培酮（在少程度上）比其他許多藥物顯著改善陰性癥狀。⒋抗激越或嚴(yán)重的行為癥狀：有激越或嚴(yán)重行為癥狀的病人需要快速鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜的機(jī)制是抗組胺受體，抗組胺受體由強(qiáng)到弱依次為氯氮平＞喹硫平＝奧氮平＞氟哌啶醇＝阿塞那平＝利培酮。㈡副作用考慮⒈錐體外系癥狀：包括運(yùn)動(dòng)遲緩、肌肉僵直、震顫、肌張力障礙、靜坐不能和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，錐體外系反應(yīng)發(fā)生率由高到低依次是氟哌啶醇＞利培酮≈帕利哌酮＞阿立哌唑≈阿塞那平≈依匹哌唑＞奧氮平＞喹硫平≈氯氮平。⒉體重增加：多數(shù)高效價(jià)第一代抗精神病藥（例如奮乃靜）引起體重增加率很低，而低效價(jià)第一代抗精神病藥（例如氯丙嗪）和多數(shù)第二代抗精神病藥引起體重增加率很高，導(dǎo)致精神分裂癥病人肥胖。在第二代抗精神病藥內(nèi)部，體重增加程度是氯氮平≈奧氮平＞喹硫平≈利培酮＞齊拉西酮≈阿立哌唑。嚴(yán)重的體重增加會(huì)促進(jìn)糖尿病發(fā)生。⒊抗膽堿副作用：一項(xiàng)大型基礎(chǔ)人口研究證實(shí)，氯氮平、奧氮平、喹硫平和低效價(jià)第一代抗精神病藥（如氯丙嗪）最常引起抗膽堿副作用，如口干和便秘，并增加齲齒危險(xiǎn)性。⒋流涎：氯氮平常引起流涎?？咕癫∷幾钄郉2受體，引起吞咽功能減退，也引起流涎，這將明顯影響生活質(zhì)量和社會(huì)功能。二．換藥30%（10%～60%）的精神分裂癥病人用單一抗精神病藥治療無(wú)效或部分有效，無(wú)效可以換藥，部分有效（即妄想和幻覺(jué)癥狀持續(xù)）可以聯(lián)合用藥。⒈用藥等待時(shí)間：早期的臨床指導(dǎo)推薦，一種藥物治療4～8周，才能證實(shí)該藥確實(shí)無(wú)效，才可換藥。最近的研究結(jié)果顯示，藥物治療兩周，就可證實(shí)無(wú)效，就能換藥【1】。因?yàn)樗幬锲鹦У乃俾?，是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，呈指數(shù)曲線(xiàn)下降的，即起效先快后慢，2周就見(jiàn)效，8周療效更完整，臨床上等著驗(yàn)證藥物有效與否，故取2周，而放棄8周。⒉換藥的方向：我們的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，抗陽(yáng)性癥狀由強(qiáng)到弱依次為氯氮平＞奧氮平≈氨磺必利≈帕利哌酮≈氯丙嗪＞利培酮≈布南色林＞喹硫平≈齊拉西酮≈阿立哌唑≈魯拉西酮≈哌羅匹隆。與上述的研究結(jié)果稍有不同。因無(wú)效而換藥，應(yīng)是向著藥效更強(qiáng)的方向換，例如，利培酮換成奧氮平，至少要在平級(jí)水平上換，例如，利培酮換成布南色林，如往弱效的方向換，例如利培酮換成阿立哌唑，則勝算很小。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，抗陰性癥狀由強(qiáng)到弱依次為阿立哌唑＞氨磺必利≈舒必利＞氯氮平。與上述的研究結(jié)果稍有不同。換藥應(yīng)從前往后的順序換。⒊換藥過(guò)程：當(dāng)兩種抗精神病藥替換期間，一種藥物漸增，一種藥物漸減，以免換藥太快而出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，這時(shí)，兩藥使用有一段交叉時(shí)間。⒋無(wú)效為何不聯(lián)合用藥呢？既然無(wú)效，該藥又何必占著空位子呢？不如換掉。只有已部分有效，因舍不得放棄這部分療效，才聯(lián)合一種藥物治療，以圖進(jìn)一步改善。三．聯(lián)合治療聯(lián)合治療又叫多種藥物治療，是指使用聯(lián)合≥2種抗精神病藥，治療精神分裂癥【1】。而抗精神病藥聯(lián)合抗抑郁藥治療陰性癥狀，聯(lián)合苯二氮卓類(lèi)藥物治療焦慮，聯(lián)合心境穩(wěn)定劑治療心靜不穩(wěn)，都不屬于這里所說(shuō)的聯(lián)合治療。㈠理由第一代抗精神病藥的作用機(jī)制類(lèi)似，都是多巴胺D2受體阻斷劑，聯(lián)合治療相當(dāng)于單藥治療的增量，效果并不更好。但第二代抗精神病藥涉及多種作用機(jī)制抗精神病，包括抗D2受體、抗α1受體、抗5-HT2A受體、擬谷氨酸能、擬γ-氨基丁酸（GABA）能、擬毒蕈堿M4受體，聯(lián)合治療可相互補(bǔ)充其作用機(jī)制，改善精神病癥狀。例如，利培酮或齊拉西酮只阻斷D2或5-HT2A受體，不阻斷腎上腺素能能受體，而聯(lián)合喹硫平或奧氮平就能阻斷腎上腺素能受體，兩者聯(lián)用可相互補(bǔ)充其作用機(jī)制。??㈡優(yōu)點(diǎn)⒈提高療效：利培酮聯(lián)合奧氮平緩解陽(yáng)性癥狀，氯氮平聯(lián)合阿立哌唑緩解陰性癥狀，利培酮聯(lián)合喹硫平抗焦慮和睡眠障礙，奧氮平聯(lián)合阿立哌唑抗認(rèn)知障礙，利培酮聯(lián)合氯丙嗪抗沖動(dòng)/攻擊行為。一項(xiàng)薈萃分析包括了16項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，比較了精神分裂癥病人聯(lián)合治療與單一抗精神病藥治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療比單一抗精神病藥治療改善了所有精神病癥狀（標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差=－0.53）。一項(xiàng)較小樣本的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合阿立哌唑治療改善了陰性癥狀（標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差=－0.41）?？墒牵?4項(xiàng)高質(zhì)量的雙盲研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療不比單一抗精神病藥治療改善精神病癥狀有任何優(yōu)勢(shì)。這可能是盲目的聯(lián)用治療，才會(huì)得到陰性結(jié)果。⒉降低住院率：匈牙利的國(guó)家性研究將聯(lián)合治療（單一抗精神病藥治療≥60天以后添加第二種抗精神病藥）比較換藥治療（單一抗精神病藥治療≥60天以后換成另一種抗精神病藥），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，換藥治療比聯(lián)合治療的精神科住院率顯著為高（風(fēng)險(xiǎn)比=1.69）。即聯(lián)合治療比換藥治療的精神科住院率顯著為低。另一項(xiàng)國(guó)家性團(tuán)隊(duì)研究包括了62250例精神分裂癥病人，對(duì)單藥治療和聯(lián)合治療隨訪(fǎng)了10年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合阿立哌唑比單用氯氮平治療的精神科住院率低14%（風(fēng)險(xiǎn)比=0.86）。⒊聯(lián)合的好就減輕副作用：?jiǎn)我豢咕癫∷幐邉┝磕茉黾犹囟ǖ母弊饔?，例如，利培?mg/d增加了錐體外系副作用，而聯(lián)用低錐體外系反應(yīng)的藥物，就能既不降低氯丙嗪等效劑量，又能減輕錐體外系反應(yīng)。例如，利培酮3mg/d聯(lián)合奧氮平7.5mg/d就減輕了錐體外系副作用。當(dāng)然，你要熟悉聯(lián)用每種藥的性能，才能避免副作用的直接疊加，其中鎮(zhèn)靜副作用相疊加的有氯氮平、奧氮平、喹硫平、氯丙嗪，結(jié)果會(huì)加重認(rèn)知障礙；錐體外系反應(yīng)相疊加的有利培酮、帕利哌酮、氨磺必利、齊拉西酮、阿立哌唑，結(jié)果會(huì)加重流涎；QTc延長(zhǎng)相疊加的有氯氮平、齊拉西酮、氨磺必利、氯丙嗪，其結(jié)果可引發(fā)心律失常；直立性低血壓的相疊加的有氯氮平、氯丙嗪、喹硫平。如果一時(shí)理不清頭緒，用高效價(jià)抗精神病藥與低效價(jià)抗精神病藥聯(lián)用，能避免多數(shù)（但不是所有）副作用的疊加【1】。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療與單藥治療的副反應(yīng)無(wú)顯著差異【1】。兩種機(jī)制相拮抗的抗精神病藥聯(lián)合治療，還能削減副作用，例如，阿立哌唑是一種D2受體部分激動(dòng)劑，能衰減利培酮對(duì)D2受體的阻斷，降低其高催乳素血癥；阿立哌唑增加警醒性，能減輕氯氮平或奧氮平的思睡效應(yīng)和體重增加。氨磺必利通過(guò)增加乙酰膽堿和谷氨酸能，增加警醒性，能減輕奧氮平的思睡。??⒋聯(lián)合治療的流行率：多數(shù)治療指導(dǎo)都不推薦聯(lián)合治療，但臨床實(shí)踐中卻常出現(xiàn)聯(lián)合治療。聯(lián)合治療率由高到低是亞洲約1/3（32%）＞歐洲約1/4（23%）＞北美和澳洲約1/6（16%）。在亞洲，≥3種抗精神病藥的聯(lián)用率約1/8（0.2%～24%）【1】。㈢缺點(diǎn)⒈聯(lián)合的不好就增加副作用：最近一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告，聯(lián)合治療比單藥治療的高催乳素血癥、性功能障礙、錐體外系反應(yīng)、流涎、鎮(zhèn)靜/思睡、認(rèn)知障礙、糖尿病及體重增加顯著為高，抗膽堿藥使用率也高。英國(guó)一項(xiàng)對(duì)2500例≥65歲的受試者調(diào)查顯示，使用抗膽堿藥能增加認(rèn)知障礙和死亡危險(xiǎn)性（比值比1.56）【1】。聯(lián)合治療比單藥治療有顯著較高的每日劑量（利培酮等效劑量12.1mg/d：4.2mg/d）。我們認(rèn)為，這是聯(lián)用前沒(méi)有評(píng)價(jià)兩種抗精神病藥的特定副作用有無(wú)疊加的結(jié)果。例如，利培酮聯(lián)合氨磺必利，當(dāng)然加重高催乳素血癥、性功能障礙和錐體外系反應(yīng)；氯氮平聯(lián)合奧氮平，當(dāng)然加重鎮(zhèn)靜/思睡、認(rèn)知障礙、糖尿病及體重增加。⒉增加早死率：隨訪(fǎng)精神分裂癥病人10年，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療者確實(shí)增加死亡率。且聯(lián)用的種類(lèi)越多，死亡率越高。仿佛聯(lián)合治療是因，死亡率高是果。其實(shí)抗精神病藥聯(lián)合種類(lèi)越多，說(shuō)明該病人越難治，越難治的病人飲食越不規(guī)律、物質(zhì)使用障礙及自殺率越高，從而死亡率也越高。從這個(gè)角度上講，死亡率高未必是聯(lián)用藥物的結(jié)果。當(dāng)然，聯(lián)合治療有時(shí)增加了體重增加、糖尿病和心血管病率，后三者確能增加早死率。故對(duì)有心血管病和代謝綜合征的病人來(lái)說(shuō)，聯(lián)用抗精神病藥須慎重。⒊降低藥物治療的堅(jiān)持性：既往研究表明，精神分裂癥經(jīng)急性期治療后，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率≥50%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率80%，且復(fù)發(fā)病人的85%是復(fù)發(fā)了2次以上，復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因就是不堅(jiān)持服藥。最近一項(xiàng)研究報(bào)告，精神分裂癥病人不堅(jiān)持服藥率為41%，聯(lián)合治療的不堅(jiān)持用藥率是單藥治療的2倍【1】。這可能是不適當(dāng)聯(lián)合治療導(dǎo)致副作用加重的結(jié)果?？墒?，另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)給127例門(mén)診病人評(píng)價(jià)了聯(lián)合治療和換成單藥治療達(dá)6個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療比單藥治療的斷藥率低【1】。這可能是適當(dāng)聯(lián)合治療導(dǎo)致副作用減輕的結(jié)果。㈣參考變量⒈病人既往的抗精神病藥聯(lián)用史：如果病人既往的聯(lián)合用藥的耐藥量很大，則用較低劑量應(yīng)該無(wú)危險(xiǎn)性。例如，病人既往用氯氮平600mg/d+氨磺必利1200mg/d，都沒(méi)有出問(wèn)題，現(xiàn)在用氯氮平400mg/d+氨磺必利800mg/d，，應(yīng)該是安全的。⒉老人：老人在聯(lián)合治療前，事先評(píng)價(jià)這些藥物的潛在副作用，會(huì)不會(huì)惡化老人已有的軀體疾病，例如，老人已有冠心病，再用氨磺必利或齊拉西酮，就易感QTc間期延長(zhǎng)。事先評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥對(duì)老人軀體功能低下的潛在影響，例如，老人已便秘，再用喹硫平聯(lián)合奧氮平，將更加便秘。老人即使用了聯(lián)合治療，也不能無(wú)限期使用，一有機(jī)會(huì)，就要回到單藥治療，并監(jiān)測(cè)療效與副反應(yīng)之間的平衡【1】。四．由聯(lián)合治療換回單一藥物治療?⒈背景：如果聯(lián)合治療后癥狀未緩解，或不能耐受副反應(yīng)，則可以改成其他聯(lián)合治療。如果聯(lián)合治療后癥狀穩(wěn)定，有條件換成單藥治療，就換成單藥治療【1】。⒉脫落率高：美國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)127例聯(lián)合治療的病人（氯丙嗪等效劑量358mg/d）分配到下列兩組中的一組，一組是將聯(lián)合治療在一個(gè)月內(nèi)換成單藥治療，一組是繼續(xù)聯(lián)合治療。6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，單藥治療的脫落率是31%，比聯(lián)合治療的顯著為高。⒊惡化精神病：日本一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽研究，將44例服用平均2.9種抗精神病藥（氯丙嗪等價(jià)劑量1109mg/d）的精神分裂癥病人換成單藥治療，精神病癥狀?lèi)夯?3%，提示聯(lián)合治療的快速減量會(huì)惡化癥狀。⒋高劑量和聯(lián)合治療的“安全減量法”：將抗精神病藥＜10mg就等于100mg氯丙嗪等價(jià)劑量的稱(chēng)為高效價(jià)藥物，見(jiàn)表1，包括奧氮平、利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑、氟哌啶醇，高效價(jià)藥物如果減量，每次減氯丙嗪等效劑量50mg（即：奧氮平減2.5mg、利培酮減1mg、帕利哌酮減2mg、阿立哌唑2.5mg、氟哌啶醇1mg）,至少要觀察一周，才能進(jìn)行下一次減量。而抗精神病藥≥10mg才等于100mg氯丙嗪等價(jià)劑量的稱(chēng)為低效價(jià)藥物（例如氯氮平、喹硫平、氯丙嗪、齊拉西酮、氨磺必利、魯拉西酮），低效價(jià)藥物降低氯丙嗪等效劑量25mg（即氯氮平12.5mg、喹硫平18.75mg、氯丙嗪25mg、齊拉西酮15mg、氨磺必利25mg、魯拉西酮10mg），至少要觀察一周，才能進(jìn)行下一次減量。最近一項(xiàng)研究報(bào)告，5例服平均2.4種抗精神病藥（氯丙嗪等效劑量700mg/d）的精神分裂癥病人，使用這種“安全減量法”，換成單藥治療。6個(gè)月內(nèi)精神病癥狀無(wú)惡化，病人滿(mǎn)意度很高。當(dāng)病人或其家屬擔(dān)心減藥有關(guān)的精神病癥狀?lèi)夯虺匪幇Y狀時(shí)，可將藥物回到原量。另一項(xiàng)研究證實(shí)，年齡≥40歲，病程≥10年，減量后氯丙嗪等效劑量仍≥200mg/d（相當(dāng)于奧氮平10mg/d、利培酮4mg/d、帕利哌酮8mg/d、阿立哌唑10mg/d、氟哌啶醇4mg/d，氯氮平100mg/d、喹硫平150mg/d、齊拉西酮120mg/d、氨磺必利200mg/d、魯拉西酮80mg/d），則不易惡化精神病癥狀。⒋執(zhí)行“安全減量法”的靈活性：我們的經(jīng)驗(yàn)是，聯(lián)合治療的種類(lèi)越多，每種藥量越接近治療上限，氯丙嗪等效劑量超過(guò)600mg/d越多，一次減量幅度就可以越大。反之就越小。例如，病人同時(shí)服用五氟利多80mg/d、氟哌啶醇20mg/d、奧氮平20mg/d、氨磺必利1200mg/d，則一次就能停掉五氟利多和氟哌啶醇兩種藥【1】。?五．精神分裂癥治療的臨床步驟?KameiH推薦的精神分裂癥治療臨床步驟見(jiàn)圖1，氯氮平只用于難治性精神分裂癥，用過(guò)三種不同類(lèi)型的抗精神病藥足量足程無(wú)效，才能稱(chēng)為難治性精神分裂癥，而該圖用兩種抗精神病藥無(wú)效，就用氯氮平了，不符合難治性精神分裂癥的條件，應(yīng)該是換藥無(wú)效，再改為聯(lián)合治療，聯(lián)合治療無(wú)效，這時(shí)三種抗精神病藥都用過(guò)了，才符合單用氯氮平的條件，單用氯氮平無(wú)效，再用氯氮平聯(lián)合一種既往未用過(guò)的抗精神病藥，仍無(wú)效，再試非氯氮平的、又不曾用過(guò)的抗精神病藥聯(lián)用，修訂的精神分裂癥治療臨床步驟見(jiàn)圖2。⒈氯氮平聯(lián)合利培酮：?jiǎn)蝹€(gè)研究表明，氯氮平聯(lián)合利培酮比單用氯氮平對(duì)陽(yáng)性和陰性癥狀效果好，至少對(duì)瓦解性思維效果好。臨床醫(yī)生喜歡用氯氮平聯(lián)合利培酮治療，經(jīng)驗(yàn)上也提示有效。但多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，氯氮平聯(lián)合利培酮的療效優(yōu)越性是模棱兩可的。而且利培酮聯(lián)合氯氮平，能增加氯氮平的血藥濃度。⒉氯氮平聯(lián)合阿立哌唑：兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了氯氮平聯(lián)合阿立哌唑的功效，發(fā)現(xiàn)并不比單用氯氮平改善精神病癥狀，而是改善了臨床大體印象和白天思睡，降低了血漿催乳素水平、降低了血脂和體重指數(shù)。⒊氯氮平聯(lián)合舒必利或氨磺必利：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)調(diào)查了氯氮平聯(lián)合舒必利治療，報(bào)告顯著改善陽(yáng)性和陰性癥狀。另一項(xiàng)研究提示，氯氮平聯(lián)合氨磺必利比氯氮平聯(lián)合喹硫平更有效。第三項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，氯氮平聯(lián)合氨磺必利（600mg/d），比氯氮平并未進(jìn)一步減輕精神癥狀，但改善了臨床大體印象分和抑郁評(píng)定量表分。六．長(zhǎng)效針㈠優(yōu)點(diǎn)⒈減少聯(lián)合用藥的種類(lèi)：一項(xiàng)小規(guī)模研究給服平均2.4種抗精神病藥的病人推薦肌注阿立哌唑長(zhǎng)效針每月一次。隨訪(fǎng)12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，藥物種類(lèi)減少了0.7種（即降為1.5種），并減輕了精神病癥狀【陽(yáng)性和陰性癥狀量表（PANSS）：－13.6%，臨床大體印象量表（CGI-S）：－8.8%】）和錐體外系反應(yīng)。提示有的病人聯(lián)合治療療效不好，可能是因?yàn)闆](méi)有規(guī)則服藥，腸吸收差，或藥物代謝太快所致。⒉更好地堅(jiān)持用藥：西班牙一項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，用藥能維持2年的率口服抗精神病藥為63%，肌注長(zhǎng)效針為82%。一旦不堅(jiān)持肌注長(zhǎng)效針，病人就不會(huì)定期去醫(yī)院，醫(yī)療人員就能主動(dòng)隨訪(fǎng)，使病人在精神病復(fù)發(fā)前就得到早期干預(yù)。⒊降低再住院率：瑞典一項(xiàng)隊(duì)列研究調(diào)查了29823例精神分裂癥病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肌注長(zhǎng)效針的再住院危險(xiǎn)性最低，類(lèi)似于口服氯氮平的再住院率。⒋血藥濃度穩(wěn)定：肌注長(zhǎng)效針后，血藥濃度不為腸吸收和肝臟的首過(guò)效應(yīng)所影響，也不為肝藥酶的快代謝所影響。⒌可以單用長(zhǎng)效針治療：?jiǎn)斡瞄L(zhǎng)效針的功效和安全性類(lèi)似長(zhǎng)效針聯(lián)合其他口服抗精神病藥，故可以單用長(zhǎng)效針治療【1】。㈡缺點(diǎn)⒈注射部位反應(yīng)：例如，疼痛、腫脹、瘙癢和硬結(jié)。⒉當(dāng)因副反應(yīng)而需停藥時(shí)，藥物仍在體內(nèi)滯留很長(zhǎng)時(shí)間【1】。㈢征得同意長(zhǎng)效針是一種入侵式劑型，在使用前，要向病人充分解釋?zhuān)鞯貌∪说耐獠判小⒖嘉墨I(xiàn)1.KameiH.PolypharmacyManagementofAntipsychoticsinPatientswithSchizophrenia.Medicina,2022,58:15842024年07月19日842
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 精神分裂癥病人服抗精神病藥，2/3的有效，1/3的無(wú)效，無(wú)效的病人尚可用聯(lián)合抗精神病藥治療，再無(wú)效可服氯氮平，再無(wú)效用氯氮平聯(lián)合其他抗精神病藥治療。再無(wú)效，就不得不尋求標(biāo)簽外藥物治療。這里敘述精神分裂癥陽(yáng)性癥狀的標(biāo)簽外藥物治療，都是在抗精神病藥的劑量、種類(lèi)、聯(lián)合試盡，依然無(wú)效的情況下，才擇其安全、可行的標(biāo)簽外藥物，經(jīng)病家知情同意，小心一試。標(biāo)簽外藥物是這些藥物在試驗(yàn)研究中曾經(jīng)得到陽(yáng)性結(jié)果，或陽(yáng)性與陰性結(jié)果交織，才用以一試的。治療精神分裂癥陽(yáng)性癥狀，證實(shí)無(wú)效的藥物見(jiàn)表1。治療精神分裂癥陽(yáng)性癥狀，曾經(jīng)得到有效結(jié)果，或有效與無(wú)效結(jié)果交織的標(biāo)簽外藥物見(jiàn)表2。這里要說(shuō)明的是，曾經(jīng)得到有效結(jié)果的藥物也不一定比有效與無(wú)效結(jié)果交織的藥物強(qiáng)到哪里去，有可能曾經(jīng)得到有效結(jié)果的藥物試驗(yàn)本身就少，有可能是孤證【1】。表1治療精神分裂癥陽(yáng)性癥狀，證實(shí)無(wú)效的藥物【1】氟伏沙明哌甲酯馬普替林莫達(dá)芬尼舍曲林司來(lái)吉蘭度洛西汀白藜蘆醇曲唑酮雙水楊酸酯伏硫西汀α-硫辛酸瑞波西汀十六酰胺米安舍林米諾環(huán)素普瑞巴林甲氧芐啶丙戊酸鹽脫氫表雄酮卡馬西平酪氨酸D-環(huán)絲氨酸昂丹司瓊多奈哌齊普伐他汀二甲磺酸賴(lài)右苯丙胺?非但無(wú)效，反而有惡化的報(bào)道。表2.治療精神分裂癥陽(yáng)性癥狀，曾經(jīng)得到有效結(jié)果，或有效與無(wú)效結(jié)果交織的標(biāo)簽外藥物曾經(jīng)得到有效結(jié)果的藥物得到有效與無(wú)效結(jié)果交織的藥物拉莫三嗪米氮平D-絲氨酸甘氨酸吡拉西坦美金剛比托派汀阿普唑侖咪唑克生N-乙酰半胱氨酸塞米昔布潘生丁甲氨蝶呤孕烯醇酮?jiǎng)e嘌醇催產(chǎn)素丙戊茶堿雷洛昔芬貝沙羅汀?二氮嗪?茶氨酸?單硝酸異山梨醇?硝普鈉?㈠國(guó)內(nèi)醫(yī)生可選的標(biāo)簽外精神藥物⒈阿普唑侖：阿普唑侖激動(dòng)GABAA受體，可抑制中腦邊緣通路的多巴胺釋放，減輕陽(yáng)性癥狀。在一個(gè)精神分裂癥病人小樣本中，用阿普唑侖強(qiáng)化氟奮乃靜，可顯著改善陽(yáng)性癥狀?？墒牵珻sernansky等發(fā)現(xiàn)，用阿普唑侖、安定或安慰劑治療，對(duì)陽(yáng)性癥狀改善無(wú)顯著差異【1】。⒉米氮平：米氮平治療精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀，是找不到理論依據(jù)的，因?yàn)槊椎阶钄?-HT2受體，引起多巴胺脫抑制性釋放，理應(yīng)惡化陽(yáng)性癥狀才對(duì)。兩個(gè)試驗(yàn)用米氮平比安慰劑強(qiáng)化不典型抗精神病藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，米氮平顯著降低了PANSS（陽(yáng)性和陰性癥狀量表）陽(yáng)性癥狀因子分。但Berk等一項(xiàng)6周安慰劑-對(duì)照試驗(yàn)（n=33）卻發(fā)現(xiàn)，米氮平改善PANSS陽(yáng)性癥狀因子分與安慰劑無(wú)顯著差異【1】。⒊拉莫三嗪：精神分裂癥的海馬區(qū)谷氨酸增高，導(dǎo)致海馬體萎縮。拉莫三嗪阻斷中間神經(jīng)元的谷氨酸N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸（NMDA）受體，降低谷氨酸活性亢進(jìn)?？墒橇硪环矫妫涸黾佣喟桶纺軅鲗?dǎo)，這從理論上是惡化陽(yáng)性癥狀的。在小樣本難治性精神分裂癥病人中執(zhí)行了兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n=25和n=31），Tiihonen等將拉莫三嗪逐漸加入到氯氮平中，治療14周，降低PANSS陽(yáng)性癥狀因子分比安慰劑更有效，尤其是對(duì)幻聽(tīng)有效。Kremer等做的是10周研究，也得出類(lèi)似結(jié)果【1】。⒋美金剛：精神分裂癥的海馬區(qū)谷氨酸增高，導(dǎo)致海馬體萎縮。美金剛是一種低親和力的NMDA受體拮抗劑，減弱谷氨酸功能亢進(jìn)。一項(xiàng)12周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，美金剛比安慰劑顯著改善了陽(yáng)性癥狀。但另兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)則沒(méi)能證明，美金剛改善陽(yáng)性癥狀與安慰劑有顯著差異【1】。⒌吡拉西坦（腦復(fù)康）：精神分裂癥的長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(LTP，即神經(jīng)元之間信號(hào)傳遞增強(qiáng)、聯(lián)系增多)受損。，吡拉西坦直接激動(dòng)NMDA受體,促進(jìn)長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)。Noorbala等給病人用吡拉西坦或安慰劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吡拉西坦比安慰劑顯著改善陽(yáng)性癥狀【1】。其實(shí)腦復(fù)康與拉莫三嗪和美金剛對(duì)NMDA受體的機(jī)制已顯現(xiàn)矛盾。上述5種標(biāo)簽外精神藥物，我只用過(guò)阿普唑侖，對(duì)改善因疲勞促發(fā)的幻聽(tīng)（例如，每天下午5點(diǎn)出現(xiàn)幻聽(tīng)）、因妄想心境出現(xiàn)幻聽(tīng)、因環(huán)境嘈雜出現(xiàn)的幻聽(tīng)有效，其他無(wú)經(jīng)驗(yàn)。㈡國(guó)內(nèi)醫(yī)生可選的標(biāo)簽外內(nèi)科藥物⒈雷洛昔芬(商品名：易維特，貝邦)：雷洛昔芬是一種對(duì)腦、骨的選擇性雌激素受體激動(dòng)劑，本用于絕經(jīng)婦女的骨質(zhì)疏松癥。雷洛昔芬具有抗炎、抗氧化作用，理論上有治療精神分裂癥的潛力。Kianimehr等一項(xiàng)8周隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)包括了46例精神分裂癥絕經(jīng)婦女，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雷洛昔芬強(qiáng)化利培酮的陽(yáng)性癥狀功效比單用利培酮顯著為優(yōu)。后來(lái)，一項(xiàng)研究在46例婦女中也得出類(lèi)似結(jié)果。相反，一項(xiàng)對(duì)男性精神分裂癥病人的研究，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)雷洛昔芬對(duì)陽(yáng)性癥狀有效。喻東山給一位男性精神分裂癥患者單服利培酮，幻聽(tīng)無(wú)改善。加服雷洛昔芬后，幻聽(tīng)就減少很多。另2例男性精神分裂癥患者服雷洛昔芬2周以上，對(duì)幻聽(tīng)無(wú)效。雷洛昔芬起始量為60mg/早，副反應(yīng)潛力是下肢靜脈血栓，發(fā)生率0.7%，易感者為肥胖、男性、吸煙、懶動(dòng)者【1】。⒉N-乙酰半胱氨酸（商品名：富露施）：精神分裂癥有氧化應(yīng)激和慢性炎癥，N-乙酰半胱氨酸具有抗氧化和抗炎活性，理論上有改善精神分裂癥陽(yáng)性癥狀潛力；精神分裂癥中腦-邊緣通路多巴胺能亢進(jìn)，N-乙酰半胱氨酸促進(jìn)多巴胺釋放，理論上有惡化精神分裂癥陽(yáng)性癥狀潛力。三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)了N-乙酰半胱氨酸的功效，第一項(xiàng)24周多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，N-乙酰半胱氨酸改善PANSS陽(yáng)性癥狀因子分與安慰劑無(wú)顯著差異。第二項(xiàng)24周研究發(fā)現(xiàn)，N-乙酰半胱氨酸對(duì)精神分裂癥陽(yáng)性癥狀有效，但后來(lái)第三個(gè)試驗(yàn)證明，該結(jié)果又不成立。N-乙酰半胱氨酸起始量可用到0.6g/早，0.6g/下午5點(diǎn)【1】。⒊雙嘧達(dá)莫（Dipyridamole，商品名：潘生?。?雙嘧達(dá)莫本用于抗血小板凝集，是腺苷回收抑制劑，腺苷拮抗多巴胺能，有抗陽(yáng)性癥狀潛力。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將30例精神分裂癥病人隨機(jī)分配為兩組，氟哌啶醇加雙嘧達(dá)莫和氟哌啶醇加安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氟哌啶醇聯(lián)合雙嘧達(dá)莫比單用氟哌啶醇組改善PANSS陽(yáng)性癥狀因子分更明顯。可是，wonodi一項(xiàng)嘗試性6周研究，將13例有癥狀的精神分裂癥病人隨機(jī)分配服奧氮平或雙嘧達(dá)莫單一治療，未能證明雙嘧達(dá)莫單一治療對(duì)精神分裂癥陽(yáng)性癥狀有效。當(dāng)然，用雙嘧達(dá)莫與奧氮平比較，是不公平的。雙嘧達(dá)莫起始量50mg，一日二次，更高劑量是300mg/d。常見(jiàn)不良反應(yīng)：頭暈﹑頭痛﹑嘔吐﹑腹瀉﹑臉紅，因有盜血現(xiàn)象，故罕見(jiàn)引起心絞痛【1】。⒋單硝酸異山梨酯（Isosorbidmononitrate，商品名：欣康，欣樂(lè)）：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢メ尫乓谎趸?，擴(kuò)張血管，預(yù)防心絞痛。因?yàn)榫穹至寻Y陽(yáng)性癥狀的腦脊液一氧化氮水平高于正常人，故單硝酸異山梨醇酯，理論上可能治療陽(yáng)性癥狀。Guimares等一項(xiàng)21個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，給20例精神分裂癥病人用單硝酸異山梨醇酯或安慰劑輔助抗精神病藥治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單硝酸異山梨醇酯組的PANSS陽(yáng)性癥狀因子分比安慰劑組有顯著改善。單硝酸異山梨酯起始量是10mg一日二次，常見(jiàn)副反應(yīng)是血管擴(kuò)張性頭痛、直立性低血壓和反射性心動(dòng)過(guò)速【1】。上述4種標(biāo)簽外內(nèi)科藥物，我只用過(guò)雷洛昔芬治療過(guò)幻聽(tīng)，間或有效；N-乙酰半胱氨酸用于人格解體時(shí)，出現(xiàn)過(guò)幻覺(jué)和感知綜合障礙，對(duì)其他兩種藥物無(wú)經(jīng)驗(yàn)。㈢國(guó)內(nèi)病人可選的食物⒈菠菜、西蘭花和動(dòng)物器官：這些食物富含甘氨酸。精神分裂癥的長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(LTP，神經(jīng)元之間信號(hào)傳遞增強(qiáng)、突觸連接增多)受損。低濃度甘氨酸(0.6mM)激活NMDA受體上的激動(dòng)性甘氨酸結(jié)合位點(diǎn)，引起長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)。而高濃度甘氨酸(1.5mM)激活NMDA受體上的抑制性甘氨酸結(jié)合位點(diǎn)，引起長(zhǎng)時(shí)程抑制（LTD）。所以甘氨酸用量不能太高。兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)調(diào)查了甘氨酸強(qiáng)化抗精神病藥對(duì)精神分裂癥陽(yáng)性癥狀的功效，第一個(gè)報(bào)告收入19例維持服氯氮平的慢性難治性精神分裂癥病人，甘氨酸改善陽(yáng)性癥狀比安慰劑無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，第二個(gè)報(bào)告是Heresco-Ley等給14例服奧氮平或利培酮治療的精神分裂癥病人加服了甘氨酸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改善PANSS陽(yáng)性癥狀因子分比安慰劑為多【1】。⒉雞蛋、大豆、肉類(lèi)：這些食物富含絲氨酸。D-絲氨酸能激動(dòng)NMDA受體上的激動(dòng)性甘氨酸結(jié)合位點(diǎn)，引起長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)。Tsai等給28例精神分裂癥病人加服D-絲氨酸強(qiáng)化抗精神病藥治療6周，顯著改善了陽(yáng)性癥狀【1】。㈣因顧慮而不敢擅用的標(biāo)簽外藥物⒈甲氨蝶呤（Methotrexate）:甲氨蝶呤導(dǎo)致腺苷濃度升高，腺苷拮抗多巴胺能，有抗陽(yáng)性癥狀潛力。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)給92例病程頭5年的精神分裂癥病人隨機(jī)服甲氨蝶呤或安慰劑12周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤組對(duì)陽(yáng)性癥狀的改善比安慰劑組多。甲氨蝶呤起步量2.5mg/早，因是抗癌藥，副作用大。常見(jiàn)有白細(xì)胞和血小板下降、脫發(fā)【1】，因而不敢用。⒉別嘌醇（Allopurinol）：別嘌醇是抗痛風(fēng)藥，能抑制嘌呤降解，隨后增加腺苷，腺苷拮抗多巴胺能，有抗陽(yáng)性癥狀潛力。Akhondzadeh等在37例慢性精神分裂癥病人中評(píng)價(jià)了別嘌醇的效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氟哌啶醇聯(lián)合別嘌醇比單用氟哌啶醇改善陽(yáng)性癥狀為多。別嘌醇起始量50mg，一日二次，最大量不得高于600mg。副作用有白細(xì)胞或血小板減少、脫發(fā)、猝死【1】，故不敢用。⒊二氮嗪（Diazoxide）:二氮嗪能直接松弛血管平滑肌，用于治療高血壓危象；二氮嗪刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，治療低血糖。治療精神分裂癥的機(jī)制尚不清楚。一項(xiàng)8周隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)收入42例慢性精神分裂癥病人，隨機(jī)分配服氟哌啶醇聯(lián)合二氮嗪或氟哌啶醇聯(lián)合安慰劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二氮嗪組比安慰劑組治療陽(yáng)性癥狀更有效。二氮嗪的不良反應(yīng)可能有嚴(yán)重血壓下降，故不敢用。⒋硝普鈉：硝普鈉提高一氧化氮，擴(kuò)張血管，治療動(dòng)脈性高血壓。精神分裂癥陽(yáng)性癥狀的腦脊液一氧化氮水平高于常人，故硝普鈉理論上治療陽(yáng)性癥狀可能有效。給20例病程5年內(nèi)的精神分裂癥病人單次靜脈注射硝普鈉，結(jié)果比安慰劑快速改善陽(yáng)性癥狀。不過(guò)，硝普鈉降壓作用很強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)較大，故不敢用；又是靜脈用藥，長(zhǎng)期用藥缺乏可操作性【1】。⒌塞來(lái)昔布（Celecoxib，商品名：西樂(lè)葆）：塞來(lái)昔布是非類(lèi)固醇性抗炎藥，精神分裂癥是一種慢性炎癥性疾病，故塞來(lái)昔布理論上有改善陽(yáng)性癥狀的潛力。一項(xiàng)8周隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)收入了55例慢性精神分裂癥活動(dòng)期病人，他們正服用利培酮6mg/d，加服塞來(lái)昔布或安慰劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，塞來(lái)昔布組治療陽(yáng)性癥狀比安慰劑組更有效。塞來(lái)昔布的起始量100mg，每日2次，最大量是200mg，一日二次。風(fēng)險(xiǎn)是加重高血壓，引發(fā)心絞痛和心肌梗塞；引起胃出血、胃穿孔【1】，故不敢用。⒍丙戊茶堿（propentofylle）:丙戊茶堿能增加循環(huán)腺苷水平。腺苷拮抗多巴胺能，有抗陽(yáng)性癥狀潛力。Salimi等給50例慢性精神分裂癥病人評(píng)價(jià)了丙戊茶堿強(qiáng)化利培酮的功效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利培酮聯(lián)合丙戊茶堿改善精神分裂癥陽(yáng)性癥狀比單用利培酮有效。由于丙戊茶堿是獸醫(yī)用藥【1】，用于人類(lèi)不具有合法性，故不敢用。㈤國(guó)內(nèi)醫(yī)生不可用的標(biāo)簽外藥物⒈比托派汀（Bitopertin）:精神分裂癥的長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(神經(jīng)元之間信號(hào)傳遞增強(qiáng)、聯(lián)系增多)受損。比托派汀是一種甘氨酸回收抑制劑，通過(guò)增加突觸間隙的甘氨酸濃度，激動(dòng)NMDA受體上的激動(dòng)性甘氨酸結(jié)合位點(diǎn)，引起長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)。Bugarski-Kirola等在Ⅱ/Ⅲ隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的第一階段，給299例精神分裂癥病人急性惡化期隨機(jī)分配服安慰劑（n=80）、比托派汀10mg(n=80)、比托派汀30mg(n=77)、奧氮平（n=62）,218例完成試驗(yàn)，比托派汀30mg組的PANSS陽(yáng)性癥狀因子分比安慰劑組顯著改善。后來(lái)在世界范圍內(nèi)的不同診所做了3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n=1772），對(duì)正服用抗精神病藥，但控制陽(yáng)性癥狀不理想的門(mén)診精神分裂癥病人，隨機(jī)分配服安慰劑或比托派汀固定劑量（5mg/d、10mg/d或20mg/d），用PANSS陽(yáng)性癥狀因子改善分評(píng)價(jià)療效，4個(gè)治療組只有一個(gè)顯示，比托派汀比安慰劑療效好，故推斷，比托派汀僅有中等療效【1】。⒉咪唑克生（Idazoxan）:咪唑克生是一種α2腎上腺素受體拮抗劑，研究發(fā)現(xiàn)，α2腎上腺素受體拮抗劑對(duì)典型D2受體拮抗劑有增效作用。Litman等給17例用典型抗精神病藥治療的難治性精神分裂癥或分裂情感障礙病人，用咪唑克生強(qiáng)化治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，咪唑克生顯著減輕了陽(yáng)性癥狀【1】。⒊貝沙羅?。˙exarotene）:貝沙羅汀是抗皮膚T細(xì)胞淋巴瘤藥，是特異性第三代維生素A的X受體激動(dòng)劑，維生素A酸能調(diào)節(jié)腦區(qū)的突觸可塑性，改善學(xué)習(xí)和記憶。在79例抗精神病藥規(guī)則治療下，病情穩(wěn)定的慢性精神分裂癥病人，添加口服貝沙羅汀或安慰劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，貝沙羅汀比安慰劑改善精神分裂癥陽(yáng)性癥狀更有效【1】。⒋茶氨酸（L-Theanine）:茶氨酸提高一氧化氮，擴(kuò)張心臟血管，抗氧化應(yīng)激、抗炎，后兩者可能有抗精神分裂癥的潛力。一項(xiàng)8周隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)調(diào)查了40例精神分裂癥或分裂情感障礙病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，茶氨酸強(qiáng)化抗精神病藥比單用抗精神病藥改善陽(yáng)性癥狀更有效【1】。⒌孕烯醇酮：孕烯醇酮是所有類(lèi)固醇激素（包括雌激素、孕激素、雄激素、皮質(zhì)醇）的前體，具有抗炎作用。精神分裂癥是一種慢性炎癥性疾病,故孕烯醇酮理論上可能治療精神分裂癥。一項(xiàng)8周、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)用低劑量孕烯醇酮（30mg/d，而非200mg/d），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改善精神分裂癥陽(yáng)性癥狀比安慰劑有效。另3項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)孕烯醇酮治療陽(yáng)性癥狀比安慰劑有效【1】。6催產(chǎn)素：催產(chǎn)素有抗炎和抗氧化作用，精神分裂癥有神經(jīng)炎癥和氧化應(yīng)激，故催產(chǎn)素理論上有治療精神分裂癥的潛力。Feifel等在3周隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，收入15例精神分裂癥病人，他們至少服一種抗精神病藥穩(wěn)定劑量，但仍有殘留癥狀，每日靜脈注射催產(chǎn)素或安慰劑，輔助抗精神病治療，3周末發(fā)現(xiàn)，催產(chǎn)素比安慰劑顯著減輕了陽(yáng)性癥狀。后來(lái)，Pedersen等一項(xiàng)2周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)收入了20例精神分裂癥病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，催產(chǎn)素組改善PANSS陽(yáng)性癥狀因子分與安慰劑組無(wú)顯著差異【1】。Modabbernia等一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，給40例精神分裂癥病人隨機(jī)分配鼻內(nèi)噴霧催產(chǎn)素或安慰劑，治療8周發(fā)現(xiàn)，催產(chǎn)素組改善PANSS陽(yáng)性癥狀因子分比安慰劑組為好。最后，Gibson等報(bào)告，用催產(chǎn)素治療6周，顯著改善陽(yáng)性癥狀。長(zhǎng)期靜脈注射催產(chǎn)素，臨床上不可行；鼻內(nèi)噴霧催產(chǎn)素，國(guó)內(nèi)也沒(méi)有【1】。參考文獻(xiàn)1.CapuzziE,CaldiroliA,QuitadamobC,etal.Novelpharmacotherapytargetingthepositivesymptomsofschizophrenia.EXPERTOPINIONONPHARMACOTHERAPY,2023,24(14),1623–1648.2024年07月06日1549
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