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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 【藥理作用】氯氮平具有多受體阻斷作用。早期的研究（1995年）認(rèn)為氯氮平阻滯D1、D2、D4、5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、M1、α1和H1等9種受體有關(guān)；隨后研究（2000年）顯示氯氮平阻滯至少14種受體，除上述9種受體外，還有D3、5-HT1A、5-HT6、5-HT7、α2。新的研究顯示氯氮平還對(duì)M4、D5受體具有阻滯作用。氯氮平對(duì)腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT2A）受體和多巴胺（D1）受體的阻滯作用較強(qiáng)，對(duì)多巴胺（D4）受體的也有阻滯作用，對(duì)多巴胺（D2）受體的阻滯作用較弱。氯氮平阻斷D2受體和D4受體的作用，改善陽(yáng)性癥狀。不典型抗精神病藥治療精神分裂癥陽(yáng)性癥狀的療效由強(qiáng)到弱依次為氯氮平（特強(qiáng)）＞奧氮平（強(qiáng)）＞氨磺必利=帕利哌酮＞利培酮（中）=布南色林＞喹硫平（弱）=齊拉西酮=阿立哌唑=哌羅匹隆=魯拉西酮。阻斷多巴胺D2受體（弱）導(dǎo)致比較輕的EPS、泌乳素升高、繼發(fā)陰性/認(rèn)知癥狀。D2受體：除減輕陽(yáng)性癥狀，還可以改善其他行為問題。氯氮平阻斷D1受體和D3受體的作用，可能與改善認(rèn)知癥狀有關(guān)。氯氮平阻斷D5受體，相關(guān)作用尚未明確。氯氮平阻斷5-HT2A受體的作用，可以具有抗精神?。?yáng)性癥狀、陰性癥狀），改善EPS、高催乳素血癥等D2拮抗導(dǎo)致的不良反應(yīng)。氯氮平阻斷5-HT1a受體的作用，調(diào)節(jié)激素水平、認(rèn)知、焦慮和抑郁。氯氮平與多種5-羥色胺(5-HT)受體亞型有高度的親和力，尤其與5-HT2受體的親和力比其與D2受體的親和力高10倍。氯氮平阻斷5-HT2a受體的作用，增加谷氨酸的釋放，抑制多巴胺的釋放、在睡眠和幻覺方面均有調(diào)節(jié)作用。氯氮平阻斷5-HT2c受體的作用，調(diào)節(jié)多巴胺和去甲腎上腺素的釋放、在增加體重、情緒和認(rèn)知方面具有一定調(diào)節(jié)作用。氯氮平阻斷5-HT3受體的作用，調(diào)節(jié)嘔吐。氯氮平阻斷5-HT6受體的作用，可能參與調(diào)節(jié)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的釋放，并調(diào)節(jié)長(zhǎng)期記憶的形成。氯氮平阻斷5-HT7受體的作用，與心律、睡眠和心境有關(guān)?？菇M胺H1受體效應(yīng)，氯氮平抗組胺H1效應(yīng)，可導(dǎo)致體重增加、胰腺炎、肝損害、鎮(zhèn)靜、癲癇發(fā)作、治療遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。阻斷H1受體引起多吃、多睡，導(dǎo)致體重增加，阻斷H1受體由強(qiáng)到弱依次為氯氮平（高度）=奧氮平=哌羅匹?。距蚱剑ㄖ卸龋纠嗤ǖ投龋?阿立哌唑=帕利哌酮＞齊拉西酮（無）=魯拉西酮=布南色林=氟哌啶醇=舒必利＞氨磺必利（激動(dòng)H1受體）。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：已有氯氮平治療遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙有效的報(bào)告，估計(jì)是氯氮平的抗H1受體效應(yīng)所致，因?yàn)楫惐嚎笻1受體，治療遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙有效。阻斷膽堿能M1受體，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜、視物模糊、便秘、口干、尿潴留。阻滯腎上腺素能α1受體導(dǎo)致頭暈、鎮(zhèn)靜、低血壓。氯氮平通過擬M4受體和抗α2受體，均抑制吞咽反射，導(dǎo)致唾液不能及時(shí)下咽，引起流涎，流涎率高達(dá)31%～54%。通過抗M4受體可增強(qiáng)吞咽反射，治療流涎，例如苯海索和阿托品，也可通過激動(dòng)α2受體增強(qiáng)吞咽反射，如可樂寧（可樂定）。?表1.???拮抗該受體所導(dǎo)致的行為效應(yīng)表2.氯氮平對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的作用表3.氯氮平與其他非典型抗精神病藥物對(duì)不同受體親和力比較(Ki):nmol/L【適應(yīng)證】氯氮平不僅對(duì)精神病陽(yáng)性癥狀有效，對(duì)陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥，對(duì)幻覺妄想、行為紊亂效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負(fù)罪感、焦慮）。對(duì)一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無效或療效不好的難治性精神分裂癥病人，改用本藥可能有效。本藥也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺妄想?！居梅ㄓ昧俊科鹗紕┝浚阂淮?5mg，一日2～3次，逐漸緩慢增加劑量。治療劑量：一日200mg～400mg。維持劑量：一日100mg～200mg。一些患者可能需要更高的劑量，但不應(yīng)超過900mg/日。給藥方法：由于氯氮平有鎮(zhèn)靜作用，故早晨和中午可服用小劑量，而晚上服用全天的大部分劑量，某些患者可一次服用全天的劑量。氯氮平的足量足療程治療，足量指的是血清氯氮平濃度至少達(dá)到350ng/ml。而對(duì)于足療程，有人建議3個(gè)月，有人提出8周。此外，治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）有助于評(píng)估氯氮平門診患者的依從性，這可能預(yù)示著再次住院。也有人認(rèn)為，氯氮平起效滯后，治療1.5個(gè)月時(shí)有效率為30%，3個(gè)月時(shí)又有20%的有效，6個(gè)月時(shí)又有10%~20%的有效，故氯氮平是否有效，應(yīng)服用6個(gè)月以后才能確定?！驹袐D及哺乳期婦女用藥】在孕婦中尚無足夠的臨床研究。孕婦禁用。哺乳期婦女使用氯氮平期間應(yīng)停止哺乳?！緝和盟帯?jī)和褂寐鹊降陌踩院陀行陨胁幻鞔_。12歲以下兒童不宜使用?！纠夏暧盟帯柯鹊降呐R床研究中沒有入選足夠數(shù)量的65歲的老年患者，不能明確得出老年患者與年輕患者的反應(yīng)是否不同?！静涣挤磻?yīng)】因?qū)е铝＜?xì)胞減少癥，一般不宜作為首選藥。鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)和抗膽堿能不良反應(yīng)較多，常見有頭暈、無力、嗜睡、多汗、流涎、惡心、嘔吐、口干、便秘、體位性低血壓、心動(dòng)過速。常見食欲增加和體重增加?？梢鹦碾妶D異常改變?？梢鹉X電圖改變或癲癇發(fā)作。也可引起血糖增高。嚴(yán)重不良反應(yīng)為粒細(xì)胞缺乏癥及繼發(fā)性感染?！咀⒁馐马?xiàng)】出現(xiàn)過敏性皮疹及惡性綜合征應(yīng)立即停藥并進(jìn)行相應(yīng)的處理。中樞神經(jīng)抑制狀態(tài)者、尿潴留患者慎用。使用氯氮平治療的患者，必須在開始治療前進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）的基線檢查，并在治療期間定期進(jìn)行復(fù)查，用藥后的首個(gè)6個(gè)月內(nèi)，每周復(fù)查一次；若正常，之后6個(gè)月可降至每2周復(fù)查一次，若復(fù)查結(jié)果仍正常，之后的復(fù)查頻率可降至每4周一次；停藥后的至少4周內(nèi)，每周復(fù)查一次。用藥期間，建議患者立即報(bào)告符合嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少或感染（例如發(fā)熱、虛弱、嗜睡或咽喉痛）的癥狀。氯氮平可致癲癇發(fā)作，風(fēng)險(xiǎn)與劑量有關(guān)，劑量越高越易發(fā)生。使用本品應(yīng)從小劑量開始服用，逐漸增加劑量，并分次使用。有癲癇發(fā)作史或其他易感因素（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、使用其他誘發(fā)癲癇的藥物、酗酒）的患者應(yīng)慎用氯氮平。使用氯氮平等非典型抗精神病藥治療患有癡呆相關(guān)性精神病的老年患者時(shí)，死亡的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。定期檢查肝功能與心電圖。定期檢查血糖，避免發(fā)生糖尿病或酮癥酸中毒。用藥期間不宜駕駛車輛、操作機(jī)械或高空作業(yè)。用藥期間出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，應(yīng)暫停用藥?！舅幬锵嗷プ饔谩亢嫌闷渌裰委熕幬锟赡苡绊懧鹊降难帩舛龋瑢?dǎo)致氯氮平血藥濃度的波動(dòng)，為避免發(fā)生不良反應(yīng)和影響臨床療效，應(yīng)對(duì)氯氮平劑量進(jìn)行調(diào)整。雖然氯氮平引起粒細(xì)胞缺乏癥的確切機(jī)制尚不明確，但是，各種誘發(fā)因素可能與氯氮平發(fā)揮協(xié)同作用，增加骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)。因此，禁止氯氮平與已知對(duì)骨髓有抑制作用的藥物（如地高辛、肝素、苯妥英、華法令）合用。因氯氮平具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，應(yīng)慎與其他有中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性的藥物或酒精合用。服用氯氮平患者的體位性低血壓極少（發(fā)生率大約為1/3,000）伴有深度虛脫、呼吸驟停和/或心臟驟停。某些服用苯二氮?類藥物的患者在開始服用氯氮平治療時(shí)發(fā)生虛脫、呼吸停止、心臟驟停。服用其他抗精神病藥或單獨(dú)使用氯氮平時(shí)，也曾發(fā)生類似情況。氯氮平與苯二氮?類藥物或其他抗精神病藥的相互作用尚不明確，但是，服用苯二氮?類藥物或其他抗精神病藥的患者，在開始氯氮平治療時(shí)應(yīng)特別注意。氯氮平可增強(qiáng)降壓藥物的降壓作用和阿托品類藥物的抗膽堿能作用。因氯氮平可能有逆轉(zhuǎn)腎上腺素能的作用，在治療氯氮平誘導(dǎo)的低血壓時(shí)應(yīng)避免使用腎上腺素。氯氮平是多種細(xì)胞色素P450同工酶（特別是CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4）的代謝底物，因此，對(duì)一種同工酶作用的影響導(dǎo)致代謝相互作用的危險(xiǎn)性極小。然而，當(dāng)氯氮平與對(duì)這些酶有誘導(dǎo)作用的藥物（如苯妥英、煙堿、酰胺咪嗪和利福平）合用時(shí)，可使氯氮平的血藥濃度降低；與對(duì)這些酶有抑制作用的藥物（如西咪替丁、咖啡因、西酞普蘭、環(huán)丙沙星、氟伏沙明和紅霉素）合用，可增加不良反應(yīng)。應(yīng)特別注意。氯氮平與氟伏沙明、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等抗抑郁藥合用可升高血漿氯氮平與去甲氯氮平水平。應(yīng)特別謹(jǐn)慎。氯氮平與其他通過P450CYP2D6代謝的藥物合用時(shí)，需降低劑量。與通過這種酶系統(tǒng)同功酶代謝的其他藥物如抗抑郁藥、吩噻嗪類、酰胺咪嗪類和典型1C抗心律失常藥（如普羅帕酮、氟卡尼和恩卡胺）或抑制這種酶的藥物（如奎尼?。┖嫌脮r(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。氯氮平與碳酸鋰合用，有增加驚厥、神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征、精神錯(cuò)亂與肌張力障礙的危險(xiǎn)。氯氮平與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素合用可使血漿氯氮平濃度顯著升高，并有報(bào)道誘發(fā)癲癇發(fā)作?！窘伞繃?yán)重心、肝、腎疾患、低血壓、青光眼患者禁用；對(duì)氯氮平或氯氮平其他組份過敏的患者禁用；骨髓增生障礙的患者禁用；未得到有效控制的癲癇患者禁用；麻痹性腸梗阻患者禁用；曾因氯氮平導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥或嚴(yán)重粒細(xì)胞減少的患者禁用；與典型抗精神病藥類似，對(duì)有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或處于各種原因所致昏迷狀態(tài)的患者禁用。禁與其他能引起粒細(xì)胞缺乏癥或有骨髓抑制作用的藥物合用?！舅幬镞^量】氯氮平藥物過量的癥狀和體征一般為：意識(shí)狀態(tài)的改變，包括嗜睡、譫妄、昏迷；心動(dòng)過速；低血壓；呼吸抑制或衰竭；流涎。吸入性肺炎和心律失常也有報(bào)道。癲癇發(fā)作很少發(fā)生。也有過量致死的報(bào)道，劑量一般在2500mg以上。當(dāng)然，也有服用劑量超過4g而恢復(fù)的患者的報(bào)道。藥物過量處理：建立并維持氣道通暢；保證足夠的氧氣和通風(fēng)。對(duì)于藥物過量的處理，活性炭和山梨醇的合用比催吐或灌洗更有效。心臟和重要器官及一般癥狀的檢查要與支持性治療同步進(jìn)行。另外，應(yīng)在后續(xù)的幾天中繼續(xù)監(jiān)測(cè)，以防延遲效應(yīng)。治療低血壓時(shí)應(yīng)避免使用腎上腺素及其衍生物，治療心律失常時(shí)應(yīng)避免使用奎尼丁和普魯煙酰胺。氯氮平?jīng)]有特定的解毒藥。強(qiáng)制利尿、滲析血液灌洗和輸血也無效。對(duì)過量中毒的處理，醫(yī)師建議要多種藥物聯(lián)合使用?？傊?，2019年，《柳葉刀》發(fā)表了一項(xiàng)meta分析，評(píng)估和比較了32種口服抗精神病藥用于多次發(fā)作非難治性精神分裂癥成年患者急性期治療的表現(xiàn)。全部32種藥物中，氯氮平針對(duì)總體癥狀及繼發(fā)陰性癥狀的療效高居第一，針對(duì)抑郁癥狀的療效排名第二，靜坐不能發(fā)生率最低，患者聯(lián)用抗膽堿能藥物最少。1972年，氯氮平正式進(jìn)入精神科臨床，因其卓越的療效被視為難治性精神分裂癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)。一些患者在使用氯氮平后出現(xiàn)了陽(yáng)性癥狀顯著改善，同時(shí)認(rèn)知、人際、職業(yè)功能也恢復(fù)至近乎正常的水平。此外，氯氮平還是唯一一種被證實(shí)可降低精神分裂癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的抗精神病藥，在降低患者攻擊性方面也具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。然而，氯氮平又被稱為是“臟藥”，不良反應(yīng)最多、最復(fù)雜的抗精神病藥之一，曾因致命不良反應(yīng)而被撤市。時(shí)至今日，該藥的一系列副作用風(fēng)險(xiǎn)，尤其是中性粒細(xì)胞缺乏、癲癇、心肌損害等，以及伴隨而來的各種繁瑣的監(jiān)測(cè)，對(duì)該藥的臨床合理應(yīng)用構(gòu)成了限制。國(guó)家藥監(jiān)局也在2019年頒布了《關(guān)于修訂氯氮平片說明書的公告》（2019年第64號(hào)），這是我們合理使用氯氮平最重要的指導(dǎo)文件。?參考文獻(xiàn)：1.心理科普|一位精神心理科醫(yī)生整理的心理科常用藥的優(yōu)缺點(diǎn)及副作用處理陳偉信潔心理驛站2023-11-1217:48發(fā)表于浙江2.師建國(guó)主編.實(shí)用臨床精神病學(xué).張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學(xué)出版社,2009,111-2453.JoYT,JooSW,AhnS,ChoiY,LeeJ.Useofolanzapinecomparedwithclozapinefortreatment-resistantschizophreniainareal-worldsetting:nationwideregister-basedstudy.BJPsychOpen.2021Aug3;7(5):e142.doi:10.1192/bjo.2021.964.PMID:34342261.4.KimDD,BarrAM,HonerWG,ProcyshynRM.ReversalofDopamineSupersensitivityasaMechanismofActionofClozapine.PsychotherPsychosom.2018Jul19:1-2.doi:10.1159/000491700.[Epubaheadofprint]5.AmJTher.2018Mar/Apr;25(2):e218-e223.ClozapineRechallengeAfterMajorAdverseEffects:ClinicalGuidelinesBasedon259Cases.6.RubioJM,KaneJM.Howandwhentouseclozapine.ActaPsychiatrScand.2019Oct11.doi:10.1111/acps.13111.[Epubaheadofprint]7.喻東山，顧鐳，高偉博主編.精神科合理用藥手冊(cè)（第4版）.南京:江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社,2020：062-076.8.江開達(dá)教授講座：從五個(gè)癥狀維度探討抗精神病藥受體作用機(jī)制|e信使?9.國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于修訂氯氮平片說明書的公告（2019年第64號(hào)）?2024年01月31日
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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 什么是經(jīng)顱磁（TranscranialMagneticStimulationTMS），什么是重復(fù)經(jīng)顱磁（RepetitiveTranscranialMagneticStimulation，rTMS），經(jīng)顱磁能治哪些病，醫(yī)院用的經(jīng)顱磁與家用經(jīng)顱磁有哪些區(qū)別，一個(gè)連一個(gè)的疑問，那么它們之間的區(qū)別到底在哪里？TMS分為三種刺激模式：?jiǎn)蚊}沖TMS(sTMS)、雙脈沖TMS(pTMS)以及重復(fù)性TMS（rTMS）。該技術(shù)是一種利用脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（主要是大腦），即通過在人體頭顱特定部位給予磁刺激，改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，從而引起一系列生理生化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)。達(dá)到了解、調(diào)節(jié)和干預(yù)大腦功能的一項(xiàng)神經(jīng)調(diào)質(zhì)技術(shù)。在特定部位給予多次重復(fù)的磁脈沖刺激被稱為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)，rTMS不僅可產(chǎn)生刺激局部及功能相關(guān)遠(yuǎn)隔部位的生理生化和功能改變，而且產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)可持續(xù)至刺激停止后一段時(shí)間。因其無痛、非創(chuàng)傷的物理特性，實(shí)現(xiàn)人類一直以來的夢(mèng)想—虛擬地?fù)p毀大腦探索腦功能及高級(jí)認(rèn)知功能。與正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、功能性磁共振成像（FMRI）、腦磁圖（MEG）并稱為“21世紀(jì)四大腦科學(xué)技術(shù)”。1、經(jīng)顱磁治療儀有什么作用？效果怎么樣？經(jīng)顱磁刺激儀用于人體中樞神經(jīng)刺激和外周神經(jīng)刺激，還可用于神經(jīng)電生理檢查、康復(fù)科神經(jīng)功能評(píng)定和精神科、神經(jīng)科運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定及治療研究等。經(jīng)顱磁治療儀電療部分用于改善腦部血液循環(huán)；適用于缺血性腦血管疾病、腦損傷性疾病、小兒腦癱及由上述疾病引起的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙疾病的治療與輔助治療；磁療部分適用于缺血性腦血管疾病、腦疲勞癥狀、腦損傷性疾病的輔助治療，腦卒中（中風(fēng)）恢復(fù)期患者肢體功能障礙的輔助治療。2、家用版與醫(yī)用經(jīng)顱磁的治療原理相同無論是家用版的還是醫(yī)用型的只要是經(jīng)顱磁刺激儀的它的治療原理都是統(tǒng)一的，都是輸出特定能量的負(fù)極性重復(fù)性交變電磁，直接透過顱骨達(dá)到腦內(nèi)較深層組織，作用在腦細(xì)胞和中樞神經(jīng)上，使細(xì)胞帶電量增加，攜氧能力增強(qiáng)，改善腦細(xì)胞的代謝環(huán)境，增加代謝酶活性，使受損的腦細(xì)胞代謝加快，增加損傷細(xì)胞的可修復(fù)性。干擾和抑制異常腦電、腦磁的發(fā)生和傳播，使腦電活動(dòng)能力增強(qiáng)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，從而達(dá)到治療和改善某些腦部疾病。3、家用版與醫(yī)用經(jīng)顱磁治療疾病的范圍不同醫(yī)用型的經(jīng)顱磁刺激儀，是針對(duì)很多種腦部疾病研發(fā)的，例如：抽動(dòng)癥、多動(dòng)癥、自閉癥、抑郁癥、心境障礙、精神分裂癥、腦癱等其他相關(guān)的精神系統(tǒng)相關(guān)疾病。使用范圍比較廣泛，治療的病種比較復(fù)雜，因此它的使用成本和治療成本相對(duì)較高，所以，患者在使用的過程中治療的費(fèi)用也會(huì)相對(duì)較高。而家用的經(jīng)顱磁刺激儀是只針對(duì)某一病種研發(fā)的，具有針對(duì)性，例如有專門治療抽動(dòng)癥、多動(dòng)癥、自閉癥、抑郁、腦癱的儀器，都是針對(duì)某一疾病，根據(jù)疾病的特性、專門研制的，對(duì)于對(duì)應(yīng)的疾病有更強(qiáng)的針對(duì)性，同時(shí)也節(jié)省成本。4、家用版與醫(yī)用經(jīng)顱磁操作方法不同家用版的主要針對(duì)人群是一般的家庭，因此在設(shè)計(jì)時(shí)采用的簡(jiǎn)單精美的外觀給予用戶視覺上的享受，簡(jiǎn)單極簡(jiǎn)的操作頁(yè)面，讓用戶更加精準(zhǔn)的掌握操作步驟。一般的根據(jù)說明書或者指導(dǎo)人員發(fā)送的操作視頻是完全可以應(yīng)對(duì)自如，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。而醫(yī)用型的一定要在專業(yè)的操作人員的操作下才可以使用，所以治療一定要去醫(yī)院，否則根本沒辦法使用。所以，不管家用版經(jīng)顱磁刺激儀還是醫(yī)用型經(jīng)顱磁刺激儀，治療原理和效果都是相同的，需要根據(jù)具體病情來選擇。當(dāng)然您對(duì)家用經(jīng)顱磁不放心，也可以放心去醫(yī)院治療。5、什么是重復(fù)經(jīng)顱磁刺激？重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，簡(jiǎn)稱rTMS，也可以叫做經(jīng)顱磁刺激技術(shù)，是一種新型、無創(chuàng)、安全的物理治療方法。也就是說在特定部位給予多次重復(fù)的磁脈沖刺激被稱為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)。rTMS治療疾病的原理？rTMS主要原理是利用磁刺激儀的電容器瞬時(shí)放電，電流通過線圈，會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)而短暫的磁場(chǎng)，而電磁感應(yīng)產(chǎn)生磁脈沖,透過顱骨進(jìn)入大腦皮層，并在周圍組織中感生與線圈電流方向相反的電流，從而激活鄰近的可興奮組織，改變后者功能。對(duì)大腦與情緒和認(rèn)知調(diào)節(jié)有關(guān)的區(qū)域（比如前額葉）產(chǎn)生積極影響，從而改善患者的情緒和認(rèn)知。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)用于治療主要是通過改變它的刺激頻率而分別達(dá)到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能的目的。高頻（＞1Hz）主要是興奮的作用，低頻（≤1Hz）則是抑制的作用。高頻率、高強(qiáng)度rTMS，可產(chǎn)生興奮性突觸后電位總和，導(dǎo)致刺激部位神經(jīng)異常興奮，低頻刺激的作用則相反，通過雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡來治療疾病。對(duì)rTMS刺激的局部神經(jīng)通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間的聯(lián)系和互相作用對(duì)多部位功能產(chǎn)生影響;對(duì)于不同病人的大腦功能狀況，需用不同的強(qiáng)度、頻率、刺激部位、線圈方向來調(diào)整，才能取得良好的治療效果。rTMS治療可用于哪些患者?目前此項(xiàng)治療最常用于抑郁癥、精神分裂癥、焦慮癥和失眠的患者。合并藥物治療會(huì)取得更好效果?？挂钟羲幒托睦碇委熗ǔＷ鳛橐钟舭Y治療的一線選擇，然而上述治療并非使所有患者獲得滿意療效。對(duì)于難治性患者，或者對(duì)于不能耐受藥物治療，或不愿接受藥物治療的抑郁癥患者，rTMS可以作為替代治療，rTMS還常常合并藥物和（或）心理治療從而進(jìn)一步增強(qiáng)治療抗抑郁效果。美國(guó)FDA已經(jīng)于2008年批準(zhǔn)rTMS用于難治性抑郁。另外有大量研究報(bào)道rTMS可用于部分改善精神分裂癥的陽(yáng)性和陰性癥狀，對(duì)于慢性疼痛和其他一些神經(jīng)精神障礙也有報(bào)道。rTMS治療過程和體驗(yàn)?由于rTMS使用磁脈沖，在治療前患者必須去除一切對(duì)磁場(chǎng)敏感的物體(如手機(jī)、首飾、信用卡、助聽裝置等)。磁脈沖會(huì)產(chǎn)生輕微的噪音，患者通常不受明顯干擾，患者也可以自備耳塞。患者取側(cè)臥位或平臥位，由治療師確定線圈的位置，使其位于頭皮附近合適位置;然后治療師通過一些短脈沖測(cè)量患者的運(yùn)動(dòng)皮層閾值，從而確定治療所需使用的能量大小，并開始治療。rTMS治療多久起效?療程需要多長(zhǎng)時(shí)間?起效時(shí)間因病種、合并用藥和個(gè)體差異有很大不同，對(duì)于多數(shù)患者通常需要1周左右時(shí)間有效，持續(xù)治療2周以上效果非常明顯。每次治療在20分鐘左右，治療頻率根據(jù)個(gè)體化調(diào)整。通常20-30次治療為一個(gè)療程。rTMS治療的副作用有哪些?rTMS安全性和耐受性良好，無副作用。rTMS治療的禁忌癥?頭部有內(nèi)置金屬物品的患者禁止rTMS治療。其他包括懷孕、顱腦疾病急性期的請(qǐng)咨詢醫(yī)生。綜上所述，rTMS是TMS的其中一種，TMS是經(jīng)顱磁刺激技術(shù)，rTMS是重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激治療。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激應(yīng)用價(jià)值逐漸體現(xiàn)，在臨床精神病、神經(jīng)疾病及康復(fù)領(lǐng)域得到充分認(rèn)可。不同刺激參數(shù)(模式、頻率、強(qiáng)度、間隔、持續(xù)時(shí)間、刺激位點(diǎn)、刺激方向等)的rTMS會(huì)產(chǎn)生不同的神經(jīng)生理效應(yīng)，低頻刺激模式引起皮層的抑制，高頻刺激模式則引起興奮。在臨床中主要通過捕捉和利用這種生物效應(yīng)來達(dá)到診斷和治療的目的。在研究中發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS治療精神分裂癥具有良好效果且可糾正患者伴發(fā)的妄想癥狀。而低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激用于難治性精神分裂癥中發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS可糾正精神分裂癥的幻聽、陽(yáng)性癥狀和認(rèn)知功能且安全性好。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在精神分裂癥治療中具有極高應(yīng)用價(jià)值。《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法》中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第8號(hào)《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法》已經(jīng)2020年12月4日第2次委務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)予公布，自2021年3月1日起施行。主任馬曉偉2021年1月12日第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員臨床使用醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范、操作指南、醫(yī)療器械使用說明書等，遵守醫(yī)療器械適用范圍、禁忌癥及注意事項(xiàng)，注意主要風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)鍵性能指標(biāo)。參考文獻(xiàn)：1.郝偉，陸林主編.精神病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，20182.陸林.沈漁邨精神病學(xué)第六版ShenYuCun‘sPsychiatry第6版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018:390-3958.3.J.-P.Lefaucheur,A.Aleman,C.Baekenetal.,Evidence-basedguidelinesonthetherapeuticuseofrepetitivetranscranialmagneticstimulation(rTMS):Anupdate(2014–2018),ClinicalNeurophysiology,20194.趙靖平，施慎遜主編.中國(guó)精神分裂癥防治指南（第二版）.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，20155.師建國(guó)主編.實(shí)用臨床精神病學(xué).北京：科學(xué)出版社出版，2009?6.《精神障礙診療規(guī)范.2020年版》.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2024年01月30日2887
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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 精神藥品與精神藥物到底是同一類藥嗎，還是兩者不一樣的？這也是很多人心中的疑惑，區(qū)分不清楚。為了臨床合理用藥,指導(dǎo)患者正確用藥,現(xiàn)將精神藥品與精神藥物的相關(guān)知識(shí)通過以下幾方面給以區(qū)別，供大家參考。（1）定義與分類不同精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。精神藥物是指主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、影響精神活動(dòng)的藥物，也稱為抗精神病藥物或神經(jīng)精神藥，包括抗精神病藥物、抗抑郁藥物、心境穩(wěn)定劑、抗焦慮藥物和興奮精神的藥物（中樞神經(jīng)興奮藥，能振奮精神、解除疲勞，使小兒注意力集中，如鹽酸哌甲酯片）等。其實(shí)它們的學(xué)科也不同，精神藥品屬于藥事管理學(xué)中的名詞，精神藥物屬于藥理學(xué)中的名詞。所以精神藥物的范疇較精神藥品更加廣泛。精神藥物除抗焦慮藥常用安定類，巴比妥類和興奮精神的藥物具有成癮性外，其他類藥物沒有成癮性，不會(huì)產(chǎn)生依賴。精神藥品分為第一類精神藥品和第二類精神藥品。國(guó)家最新公布的精神藥品共152個(gè)品種，其中第一類精神藥品68個(gè)品種，我國(guó)已生產(chǎn)并使用的有7種，臨床常用的有司可巴比妥、哌醋甲酯、丁丙諾啡、三唑侖等。第二類精神藥品有84個(gè)品種，我國(guó)已生產(chǎn)并使用的有37種，臨床常用的有地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、苯巴比妥、勞拉西泮、扎萊普隆、麥角胺咖啡因、氯硝西泮、佐匹克隆、奧沙西泮、咪達(dá)唑侖等。精神藥物按使用目的可分為兩大類：精神治療藥物和擬精神病藥物?，F(xiàn)臨床常用的精神藥物有：抗精神病藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥、精神振奮藥?？咕癫∷幨怯糜谥委熅穹至寻Y、器質(zhì)性精神病及雙相精神障礙（躁狂-抑郁癥）的躁狂期的藥物。其種類包括：吩噻嗪類（氯丙嗪、奮乃靜等）、丁酰苯類（氟哌啶醇、氟哌利多等）、硫雜蒽類（氯普噻噸、氟哌噻噸等）、苯甲酰胺類（舒必利、硫必利等）、新型結(jié)構(gòu)抗精神病藥、長(zhǎng)效抗精神病藥（葵氟奮乃靜、哌泊噻嗪棕櫚酸酯等），新型結(jié)構(gòu)抗精神病藥又包括：二苯二氮卓類（氯氮平、奧氮平、喹硫平等）、苯丙異噁唑類（利培酮、齊拉西酮等）、二苯丁酰哌啶類（五氟利多、氟司必林等）、吲哚類（舍吲哚、嗎茚酮）、其他（阿立哌唑、曲美托嗪等）?？菇箲]藥主要包括：苯二氮卓類（阿普唑侖、艾司唑侖、氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮等）、丁螺環(huán)酮、5-HT再攝取抑制劑（氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭等）。其中苯二氮卓類（BDZ類）在臨床治療焦慮癥屬于一線主要藥物。氯硝西泮也可用于治療癲癇，地西泮是用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。抗抑郁藥主要分為四大類：三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）（丙米嗪、阿米替林、多塞平等）、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）（氟西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭等）、非典型抗抑郁藥。MAOIs分為肼類（苯乙肼、異卡波肼等）和非肼類（反苯環(huán)丙胺等）。非典型抗抑郁藥包括一環(huán)結(jié)構(gòu)化合物（安非拉酮）、二環(huán)結(jié)構(gòu)化合物（文拉法辛）、三環(huán)結(jié)構(gòu)化合物（阿莫沙平、馬普替林）、四環(huán)結(jié)構(gòu)化合物（曲唑酮、米塔扎平等）?？乖昕袼幠壳八傅闹挥袖圎}一類，最常用的是碳酸鋰。另外，卡馬西平、丙戊酸鹽治療躁狂癥也有比較確切的療效，某些抗精神病藥（氯丙嗪、氟奮乃靜、氟哌啶醇、氯氮平、喹硫平等）也具有抗躁狂作用。精神振奮藥有苯丙胺、哌甲酯（哌醋甲酯、又名利他林），屬于第一類精神藥品，而匹莫林屬于第二類精神藥品。?（2）作用不同精神藥品的作用：抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥等。如地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、司可巴比妥等。另外，地西泮、氯硝西泮、硝西泮、苯巴比妥也可用于治療癲癇，地西泮是用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。精神興奮作用。如哌醋甲酯，主要是選擇性地興奮腦干以上的中樞神經(jīng)部位，提高大腦皮層興奮性。臨床上用于治療小兒遺尿癥，對(duì)兒童多動(dòng)癥也有較好的療效。鎮(zhèn)痛作用。如丁丙諾非，臨床用于癌癥、手術(shù)后、燒傷后和心肌梗死后疼痛等。丁丙諾非的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，其鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的100倍，其作用時(shí)間針劑可持續(xù)6h～8h，舌下含片可維持8h～12h。另外，丁丙諾非含片還可用于吸毒成癮者的脫毒治療。?精神藥物臨床上主要用于治療精神分裂癥和其他原發(fā)性精神病性障礙、心境障礙、應(yīng)激相關(guān)障礙及其他一些精神疾病。精神藥物的藥理作用與影響中樞多巴胺通路的多巴胺功能密切相關(guān)，它能有效地控制興奮躁動(dòng)，治療思維障礙和行為障礙，改善接觸，消除病人的敵對(duì)態(tài)度。而近幾年迅速發(fā)展的非典型抗精神病藥如利培酮還能減慢疾病衰退的過程，有效改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能障礙，提高回歸社會(huì)的能力。??????（3）管理上的區(qū)分精神藥品屬于特殊管理藥品之一，須按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》及《麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》在采購(gòu)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、調(diào)劑、使用、銷毀等各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格管控。必須做到：專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記。第一類精神藥品注射劑處方為1次用量；其他劑型處方不得超過3日用量；控緩釋制劑處方不得超過7日用量。第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量；對(duì)于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。精神藥品的包裝、標(biāo)簽、說明書的左上角均有用綠色標(biāo)注的“精神藥品”字樣，以示與其他藥品的區(qū)別。精神藥品必須使用專門的精神藥品處方，處方左上角均有標(biāo)注的“精一、精二”字樣。第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角標(biāo)注“精一”，保存期限為3年。第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標(biāo)注“精二”，保存期限為2年?？咕癫∷幬锾幏降挠∷⒂眉垶榘咨胀ㄌ幏剑４嫫谙逓?年。精神藥物中抗焦慮藥中的苯二氮卓類屬于第二類精神藥品，精神振奮藥中的苯丙胺、哌甲酯屬于第一類精神藥品，匹莫林屬于第二類精神藥品，均按照精神藥品管理。除此之外的其它精神藥物按照普通藥品管理，無特殊標(biāo)識(shí)。一些精神疾病屬于慢性病患者往往需要長(zhǎng)期使用精神藥物?？傊?，精神藥品和精神藥物雖皆為中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥，但有著本質(zhì)的區(qū)別。精神藥物除了發(fā)揮正常的藥理作用外，長(zhǎng)期用藥不會(huì)產(chǎn)生精神依賴性。而精神藥品則長(zhǎng)期用藥后可產(chǎn)生精神依賴性，產(chǎn)生周期地或連續(xù)地使用某種藥物的欲望，即產(chǎn)生強(qiáng)迫性用藥行為，以便獲得滿足或避免不適感等，給用藥者本人造成傷害。正確區(qū)別和掌握精神藥物與精神藥品，對(duì)于合理使用與規(guī)范管理精神藥物與精神藥品具有積極意義。?參考文獻(xiàn)1.精神藥品與抗精神病藥物的區(qū)別濟(jì)源市精神衛(wèi)生服務(wù)中?2020-07-282.【心靈咖啡】精神藥品與抗精神病藥的區(qū)別二精中心?2022-05-1909:32?發(fā)表于上海3.精神藥品與抗精神病藥的區(qū)別？老羅說GSP?2020-06-2808:134.師建國(guó)主編.實(shí)用臨床精神病學(xué).北京：科學(xué)出版社，20095.郝偉，陸林主編.精神病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，20182024年01月29日611
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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 ?抗精神病藥長(zhǎng)效針劑（long-actinginjections,LAI）作為一種給藥方式，可改善藥物依從性，特別是對(duì)于不依從服藥的患者。長(zhǎng)效抗精神病藥指的是一次給藥可以維持很長(zhǎng)時(shí)間療效的。主要適用對(duì)象有藏藥、拒藥、缺乏監(jiān)護(hù)以及需要長(zhǎng)期治療的患者，在臨床當(dāng)中長(zhǎng)效抗精神病藥有幾種。口服藥，像匹莫齊特、五氟利多等等。肌注用藥類型，主要是微粒結(jié)晶水懸液或者油劑酯化藥物，如哌泊噻嗪棕櫚脂、氟奮乃靜癸酸酯、氟奮乃靜庚酸酯、奮乃靜庚酸酯、氟哌丁醇癸酸酯、利培酮微球等等。所以目前長(zhǎng)效制劑仍在不斷的研發(fā)治療當(dāng)中，目前應(yīng)用比較多的像氟哌丁醇癸酸酯或者哌泊噻嗪棕櫚脂等等應(yīng)用比較多?，F(xiàn)在對(duì)于有一些患者應(yīng)應(yīng)用利培酮微球效果也是不錯(cuò)，每月一次，治療長(zhǎng)期服用藥物或者是長(zhǎng)期需要治療的患者，效果還是不錯(cuò)的。目前比較常用的長(zhǎng)效抗精神病藥物，有利培酮長(zhǎng)效注射劑、棕櫚酸帕利哌酮注射劑、奧氮平注射劑、阿立哌唑長(zhǎng)效注射劑，這個(gè)屬于第二代抗精神病藥物，藥物安全性較好。另外就是第一代抗精神病藥物（first-generationantipsychotic,FGA），比如氟哌啶醇長(zhǎng)效針劑。另外還有口服長(zhǎng)效藥物，比如五氟利多，就是屬于一周用一次的藥物。但是不管是哪種，都是需要醫(yī)生指導(dǎo)下使用的。與新的第二代抗精神病藥物（second-generationantipsychotic,SGA）長(zhǎng)效針劑的功效和耐受性，長(zhǎng)效針劑相比，第一代抗精神病藥長(zhǎng)效針劑顯然在價(jià)格上更具優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)還要考慮患者體征變化，如代謝（體重增加、糖尿病），錐體外系（靜坐不能、肌張力障礙、運(yùn)動(dòng)障礙），心血管（延長(zhǎng)QT間隔）和激素（高泌乳素血癥）等的益處和可能副作用，所以即使精神分裂患者選擇長(zhǎng)效針劑，也不能盲目自我選擇，要遵循醫(yī)囑，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者自身病情，選擇適合的長(zhǎng)效針劑。抗精神病藥片劑和長(zhǎng)效針劑有什么地方不相同呢？抗精神病藥片劑的優(yōu)勢(shì)是價(jià)格相對(duì)便宜，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力較??；抗精神病藥片劑的劣勢(shì)是口服密集，長(zhǎng)期堅(jiān)持每天口服藥物相當(dāng)不易，很多時(shí)候（如逢年過節(jié)、外出旅游、應(yīng)激事件等）很容易出現(xiàn)服藥中斷?？咕癫∷幍拈L(zhǎng)效針劑的優(yōu)勢(shì)是有效預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)，減少入院；可以預(yù)防服藥中斷。使用長(zhǎng)效針劑期間，即便沒有每天服藥，治療也在時(shí)刻進(jìn)行中，有助于增強(qiáng)患者的信心?？咕癫∷幍拈L(zhǎng)效針劑的劣勢(shì)是不能保證患者100%依從，只要患者拒絕口服藥，那么其拒絕注射長(zhǎng)效針劑也是完全可能的；價(jià)格昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力較大，導(dǎo)致用藥不易堅(jiān)持。長(zhǎng)效抗精神病藥在精神疾病患者的長(zhǎng)期維持治療中對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)起著肯定性的效果。它們對(duì)長(zhǎng)期服藥不能耐受的患者或治療不合作的患者十分有效。它們的優(yōu)點(diǎn)是因?yàn)樗幚碜饔脮r(shí)間長(zhǎng)，可減少給藥次數(shù)和頻率，比如，“派普噻嗪棕櫚酸酯”，每隔4周肌注給藥一次，一年才12次給藥；有些患者在康復(fù)期使用“派普噻嗪棕櫚酸酯”來作維持治療，經(jīng)過幾個(gè)月至一年左右的每月肌注1次后，病情以相當(dāng)穩(wěn)定，體內(nèi)對(duì)藥物的需求濃度不需太高，可適當(dāng)減少用量或延長(zhǎng)給藥間隔，最長(zhǎng)有的患者可做到每2個(gè)月肌注1次，而達(dá)到長(zhǎng)期病情穩(wěn)定不復(fù)發(fā)的目的。這樣一來，如果患者依從性又好，又沒有什么不適或副反應(yīng)，平時(shí)患者不用服藥，從某些意義上講，可以減輕患者對(duì)長(zhǎng)期服藥的心理壓力，有利于患者回歸社會(huì)的信心增強(qiáng)。有很多的患者接受長(zhǎng)效制劑來作維持治療的用藥后反應(yīng)很好；還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是長(zhǎng)效制劑價(jià)格也不貴，有利于家庭經(jīng)濟(jì)差的患者進(jìn)行維持治療，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，減少了復(fù)發(fā)，那么給家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支出相應(yīng)減少，也降低了家屬的精神壓力。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2018年印發(fā)了《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》，在「居家患者藥物治療原則」中寫到：「對(duì)于治療依從性差、家庭監(jiān)護(hù)能力弱或無監(jiān)護(hù)的、具有肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦采用長(zhǎng)效針劑治療」，并列舉了常用抗精神病藥物，其中包括注射用利培酮微球和棕櫚酸帕利哌酮注射液。不過，需要注意長(zhǎng)效制劑發(fā)生遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙可能性較大。表1.常用抗精神病藥物長(zhǎng)效制劑有位患者這樣說：“醫(yī)生，我現(xiàn)在每個(gè)月就打一個(gè)屁股針，平時(shí)不吃藥，去工作時(shí)方便了很多。而且感覺到我的精神病也好了似的，不是精神病人了，有些使用長(zhǎng)效針劑的患者感慨地說：以前每天要吃2~3次藥，工作時(shí)服藥很不方便，害怕同事知道我患過精神病而瞧不起我不與我來往，有時(shí)擔(dān)心被領(lǐng)導(dǎo)知道怕丟了工作，所以當(dāng)時(shí)真的不想服藥，有時(shí)是忘記了，沒有吃藥，所以服藥不規(guī)律，病情復(fù)發(fā)好幾次。長(zhǎng)效抗精神病藥在副作用方面與母藥基本相同，但有個(gè)優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)靜作用卻不強(qiáng)，這樣就不影響病人的活動(dòng)，出現(xiàn)睡眠過多的情況等，常見的副反應(yīng)為錐體外系反應(yīng)，有的患者需要在注射后1~15日內(nèi)給予抗震顫麻痹藥來緩解錐體外系反應(yīng)；有的患者在減少用藥的劑量后或延長(zhǎng)給藥的間期也可以不出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)。值得注意的是要注意長(zhǎng)效抗精神病藥的用量和間隔的時(shí)間，每個(gè)患者的有效量不同，需要在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行。一般用藥原則是，以最小的有效劑量來維持用藥，但每個(gè)患者的有效量不盡相同，還拿，“派普噻嗪棕櫚酸酯”來說，有的患者維持用藥量只要12.5mg(1/4支）/月就可以長(zhǎng)期維持，而病情穩(wěn)定、有的卻要用到100mg/月來維持；“以最小的有效劑量來維持用藥”的優(yōu)點(diǎn)是既能控制病情又不出現(xiàn)明顯的副反應(yīng)，病人依從性好，便于患者長(zhǎng)期堅(jiān)持。再則不易出現(xiàn)蓄積中毒的情況發(fā)生。長(zhǎng)效精神病藥是指患者一次性給藥就可以維持較長(zhǎng)時(shí)間，臨床上主要有口服藥和注射液兩種?？诜幠壳白畛Ｓ玫木褪俏宸啵话慊颊咭粋€(gè)星期服用一次藥物就行，屬于傳統(tǒng)抗精神病藥物。注射抗精神病藥物，目前常用的有典型抗精神病藥和新型抗精神病藥兩種，典型抗精神病藥有氟哌啶醇癸酸酯、哌泊噻嗪棕櫚酸酯注射液這幾種，價(jià)格低廉，但副作用相對(duì)較多，目前使用較少；新型抗精神病藥物藥，有注射用利培酮微球，藥物副作用相對(duì)較少，但價(jià)格相對(duì)昂貴，臨床使用較多?？咕癫∷嶭AIs可以改善依從性，特別是無意識(shí)的不依從患者。因此，可降低患者的復(fù)發(fā)率，增加治愈率。表2.第一代、第二代LAIs給藥方案及價(jià)格比較表3.第一代抗精神病藥長(zhǎng)效針劑（FGALAIs）的給藥劑量、給藥間隔、注射部位表4.第二代抗精神病藥長(zhǎng)效針劑（SGALAIs）I的初始給藥方案及優(yōu)缺點(diǎn)參考文獻(xiàn)1.AllisonWhyte,CarolineParker.Areviewoftheefficacyandtolerabilityofantipsychoticlong-actinginjections.ProgressinNeurologyandPsychiatry,20162.收藏：第一、二代抗精神病藥長(zhǎng)效針劑的起始方案及優(yōu)缺點(diǎn)原創(chuàng)大話精神2016-10-2520:312024年01月26日658
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 1.機(jī)制比較：氯氮平阻斷D2受體、α1受體、激動(dòng)M4受體、谷氨酸受體（短期）和γ-氨基丁酸A受體，經(jīng)5條途徑治療陽(yáng)性癥狀；奧氮平阻斷D2受體、α1受體、激動(dòng)谷氨酸受體和擬γ-氨基丁酸A受體，經(jīng)4條途徑治療陽(yáng)性癥狀，故氯氮平治療陽(yáng)性癥狀的功效優(yōu)于奧氮平；利培酮、齊拉西酮和喹硫平則阻斷D2受體和α1受體，經(jīng)2條途徑治療陽(yáng)性癥狀，故奧氮平治療陽(yáng)性癥狀的功效優(yōu)于這3種藥物，阻斷D2受體由強(qiáng)到弱依次為利培酮＞齊拉西酮＞喹硫平，阻斷α1受體由強(qiáng)到弱依次為利培酮＞喹硫平＞齊拉西酮，阻斷D2受體對(duì)治療陽(yáng)性癥狀比阻斷α1受體重要得多，故治療陽(yáng)性癥狀的療效利培酮＞齊拉西酮＞喹硫平，阿立哌唑僅通過部分阻斷D2受體治療陽(yáng)性癥狀，但占領(lǐng)D2受體率很高，故治療陽(yáng)性癥狀效果約等于喹硫平。所以臨床經(jīng)驗(yàn)表明，治療陽(yáng)性癥狀的效果是：氯氮平＞奧氮平＞利培酮＞齊拉西酮＞喹硫平≈阿立哌唑。⒉選藥參考：由于利培酮治療陽(yáng)性癥狀的效果與奮乃靜等效，如果僅有陽(yáng)性癥狀，又不伴行為紊亂，可首選奮乃靜；如伴明顯行為紊亂，可首選氯丙嗪；又不肯服藥，可首選維思通口服液，等自知力恢復(fù)并肯服藥時(shí)，改為維思通片劑，當(dāng)陽(yáng)性癥狀為主而陰性癥狀或認(rèn)知障礙為次時(shí)，可首選利培酮片劑，無效可改為奧氮平，再無效可改為氯氮平。氯氮平不良反應(yīng)較大不首選，齊拉西酮和奧氮平較貴不首選，喹硫平和阿立哌唑較弱不首選。⒊治療劑量：抗D2受體的強(qiáng)度由強(qiáng)到弱依次為氟奮乃靜、利培酮、氟哌啶醇、奧氮平、氯丙嗪、甲硫噠嗪、喹硫平和氯氮平，故這些藥物的治療量總趨勢(shì)是由低到高，由于非典型抗精神病藥是多受體作用，均應(yīng)與典型抗精神病藥分開比較。典型抗精神病藥治療量依次為氟奮乃靜（5～20mg/d）、氟哌啶醇（5～20mg/d）、氯丙嗪（300～1000mg/d）和甲硫噠嗪（600～1000mg/d），非典型抗精神病藥治療量依次為利培酮（2～8mg/d）、奧氮平（10～30mg/d）、喹硫平（300～800mg/d）和氯氮平（150～600mg/d），其中氯氮平的受體作用（這里主要是指治療機(jī)制）比喹硫平多，故治療量反比喹硫平為低。2024年01月20日223
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 1.阻斷5-HT2A受體：非典型抗精神病藥阻斷中腦-皮質(zhì)通路突觸前膜上的5-HT2A受體，引起多巴胺脫抑制性釋放，激動(dòng)前額皮質(zhì)D1受體，改善陰性癥狀。其阻斷5-HT2A受體由強(qiáng)到弱依次為齊拉西酮＞利培酮＞阿立哌唑＞奧氮平＞氯氮平＞喹硫平，從這一角度看，治療陰性癥狀齊拉西酮、利培酮和阿立哌唑效果較好，奧氮平、氯氮平和喹硫平效果較差。Chang（2008）征募62例長(zhǎng)期服氯氮平無效或部分有效的精神分裂癥病人，基線簡(jiǎn)明精神病學(xué)量表（BPRS）至少35分或陰性癥狀評(píng)定量表大體評(píng)定項(xiàng)目至少3項(xiàng)大于2分，隨機(jī)雙盲服阿立哌唑（5～30mg/d）或安慰劑，強(qiáng)化治療8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組的主要分析無顯著差異，但次要分析發(fā)現(xiàn)，阿立哌唑組比安慰劑組對(duì)簡(jiǎn)明精神病學(xué)量表（BPRS）陰性癥狀因子和陰性癥狀評(píng)定量表總分改善更顯著，但不改善陽(yáng)性癥狀。提示阿立哌唑可幫助氯氮平改善陰性癥狀。2.阻斷D1受體：非典型抗精神病藥阻斷前額皮質(zhì)背外側(cè)部的多巴胺D1受體，阻斷越強(qiáng)，改善陰性癥狀效果越差，阻斷D1受體由強(qiáng)到弱依次為奧氮平＞氯氮平＞阿立哌唑＞利培酮＞喹硫平＞齊拉西酮，從這一角度看，治療陰性癥狀齊拉西酮、硫平和阿立哌唑效果較好，奧氮平和氯氮平效果較差。3.選藥參考：陰性癥狀分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中繼發(fā)性是由5種原因引起：⑴陽(yáng)性癥狀（如幻覺妄想）；⑵抑郁和焦慮；⑶藥物的鎮(zhèn)靜效應(yīng)；⑷藥物的錐體外系反應(yīng)；⑸長(zhǎng)期社會(huì)隔離。排除這5種繼發(fā)原因后，陰性癥狀持續(xù)2年以上，才稱為原發(fā)性陰性癥狀。非典型抗精神病藥不改善原發(fā)性陰性癥狀，只改善繼發(fā)性陰性癥狀。通過治療陽(yáng)性癥狀改善繼發(fā)性陰性癥狀，可選擇利培酮、奧氮平或氯氮平；通過緩解錐體外系反應(yīng)改善繼發(fā)性陰性癥狀，可選擇齊拉西酮、喹硫平和氯氮平；通過治療抑郁和焦慮改善繼發(fā)性陰性癥狀，可選用鎮(zhèn)靜性非典型抗精神病藥（喹硫平或奧氮平），通過緩解鎮(zhèn)靜效應(yīng)改善繼發(fā)性陰性癥狀，可選用非鎮(zhèn)靜性非典型抗精神病藥（利培酮、齊拉西酮或阿立哌唑）。2024年01月20日127
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 早期精神分裂癥分2個(gè)階段：第一階段是以認(rèn)知和陰性癥狀為特征的前驅(qū)癥狀，但無陽(yáng)性癥狀；第二階段是伴精神病性陽(yáng)性癥狀的首發(fā)性精神分裂癥。1.前驅(qū)癥狀：精神分裂癥在陽(yáng)性癥狀出現(xiàn)以前，可存在類抑郁癥樣的“前驅(qū)癥狀”達(dá)4～5年，如注意力和注意廣度減退、情感淡漠、缺乏動(dòng)力和社交減退，有的病人則永遠(yuǎn)停止在這一階段。利培酮：給有前驅(qū)癥狀且一級(jí)親屬有精神分裂癥史的33～43歲成人服利培酮，可改善陰性癥狀和操作性記憶。給伴偏執(zhí)型或分裂型人格障礙的前驅(qū)癥狀病人（15～30歲）服利培酮，可改善注意力和思維障礙，但不改善社交退縮?？娠@著降低將來的首發(fā)性精神病發(fā)生率。奧氮平：一些對(duì)照試驗(yàn)將前驅(qū)癥狀定義為衰減的陽(yáng)性精神病癥狀、一過性精神病癥狀、或伴家族精神分裂癥史的最近功能減退者。奧氮平治療8周，其改善前驅(qū)癥狀效果比安慰劑好。2.首發(fā)性精神分裂癥：一項(xiàng)國(guó)際性隨機(jī)臨床試驗(yàn)給183例首發(fā)性精神分裂癥或精神分裂樣障礙病人服利培酮或氟哌啶醇，根據(jù)臨床狀況調(diào)節(jié)劑量，終點(diǎn)平均劑量分別為6.1mg/d和5.6mg/d，有效率分別為63%和56%，提示兩藥療效相似。一大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)對(duì)首發(fā)性精神分裂癥病人的分析表明，奧氮平明顯降低簡(jiǎn)明精神病量表和陽(yáng)性和陰性癥狀量表總分，其有效率比氟哌啶醇明顯為高。3.難治性精神分裂癥：除氯氮平以外，目前沒有證據(jù)表明還有哪種藥物治療難治性精神分裂癥病人有效。因?yàn)槁鹊接兄旅粤＜?xì)胞缺乏危險(xiǎn)性，加拿大精神分裂癥指南推薦，至少兩種抗精神病藥嘗試無效后，才可用氯氮平治療。2024年01月20日174
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 1.作用機(jī)制：近50%的精神分裂癥病人企圖自殺，約10%的完成自殺，自殺的機(jī)制是中樞5-HT能低下，導(dǎo)致沖動(dòng)性增加；NE低下，導(dǎo)致抑郁，沖動(dòng)加抑郁易引起自殺；DA升高，引起幻覺妄想，易引發(fā)自殺。氯氮平和奧氮平阻斷α2受體，導(dǎo)致5-HT和NE脫抑制性釋放，降低自殺率；阻斷多巴胺D2受體，改善幻覺妄想，降低自殺率。2.循證證據(jù)：臨床研究表明，氯氮平通過緩解陽(yáng)性、陰性、瓦解和認(rèn)知癥狀而改善生活質(zhì)量，降低自殺率約4倍（0.1%～0.2%：0.4%～0.5%），而引起粒細(xì)胞缺乏的死亡率僅為0.025%，故氯氮平治療自殺是利大于弊。臨床研究將奧氮平和氯氮平與典型抗精神病藥相比較，發(fā)現(xiàn)確能預(yù)防自殺。故對(duì)高度自殺危險(xiǎn)的病人可選用氯氮平或奧氮平。2024年01月20日386
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 艾伯維制藥公司的新產(chǎn)品Vraylar-----卡利拉嗪作為RIP類抗精神病藥物除第三代藥物共同具有的優(yōu)勢(shì)外，其強(qiáng)效的D3部分激動(dòng)劑作用成為其治療亮點(diǎn)。D3部分激動(dòng)劑是卡利拉嗪新穎的藥理學(xué)特征，D3作用對(duì)認(rèn)知、情緒、情緒、獎(jiǎng)勵(lì)/藥物濫用以及陰性癥狀具有顯著治療潛力，事實(shí)上，在改善精神分裂癥陰性癥狀方面，卡吡嗪已被證明優(yōu)于D2/5HT2A拮抗劑治療。D3部分激動(dòng)作用的作用機(jī)制在于可阻斷邊緣區(qū)關(guān)鍵的突觸后D3受體，以減少情緒紋狀體的多巴胺過度活動(dòng)，以及腹側(cè)被蓋皮層/中紋狀體/整合中樞的關(guān)鍵體樹突突觸前D3受體，增加了PFC區(qū)域多巴胺釋放，改善消極、情感和認(rèn)知癥狀。因此，臨床試驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)表明卡利拉嗪由于其突出的D3作用亮點(diǎn)對(duì)衰退癥狀及情感障礙作用更強(qiáng)。推薦老師：湘雅二院----趙靖平教授，專業(yè)特長(zhǎng)：精神影像，精神基礎(chǔ)研究。2024年01月08日198
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 阿立哌唑是精神科第一代“pip”代表藥，目前以日本大冢公司的安律凡效果最好，布瑞哌唑是日本大冢和丹麥靈北制藥共同開始的第二代pip藥，兩者機(jī)制類似，但在相同機(jī)制上的作用程度存在區(qū)別。阿立哌唑一種D2/5HT1A部分激動(dòng)劑，由于D2部分激動(dòng)劑的作用，阿立哌唑的運(yùn)動(dòng)副作用相對(duì)較低，但會(huì)出現(xiàn)更多的靜坐不能癥，對(duì)催乳素具有特征性降低作用，它對(duì)5HT2A受體只有中等親和力，阻斷作用屬于中等程度，對(duì)5HTA受體有較高親和力。除了批準(zhǔn)的對(duì)精神分裂癥、躁動(dòng)(肌肉注射)和雙相躁狂/維持(10歲及以上)有效，也被批準(zhǔn)用于各種其他兒童和青少年群體的自閉癥相關(guān)的易怒和圖雷特綜合征。布瑞哌唑作為第二代pip藥與阿立哌唑具有更強(qiáng)的5HT2A拮抗劑，相對(duì)于D2部分激動(dòng)作用來說它的5HT1A部分激動(dòng)劑作用更強(qiáng)大，理論上減少其引起運(yùn)動(dòng)副作用和靜坐障礙的傾向，特別是靜坐障礙方面比阿立哌唑的發(fā)生率更低。臨床被批準(zhǔn)用于治療精神分裂癥，但與阿立哌唑不同的是，brexpiprazole不適用于治療急性雙相躁狂。Brexpiprazole(圖5-57)具有5HTA部分激動(dòng)劑(圖5-33)，與阿立哌唑相比，其結(jié)合5HT1A的效力相對(duì)較高。這些特性在理論上可能有助于抗抑郁作用.兩者區(qū)別歸納：布瑞哌唑在精神病性癥狀改善方面優(yōu)于阿立哌唑，此在外情緒穩(wěn)定作用方面優(yōu)于阿立哌唑，在副作用方面優(yōu)于阿立哌唑，在抗抑郁作用上優(yōu)于阿立哌唑，基本上相當(dāng)于阿立哌唑升級(jí)版。湘雅二院，李凌江教授，專業(yè)特長(zhǎng)：難治性抑郁癥，難治性情感障礙。2024年01月08日2082
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精神分裂癥相關(guān)科普號(hào)
孫元鋒醫(yī)生的科普號(hào)
孫元鋒 主治醫(yī)師
四川大學(xué)華西醫(yī)院
心理衛(wèi)生中心
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陳偉醫(yī)生的原創(chuàng)文章
陳偉 副主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
心理科
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王小敏醫(yī)生的科普號(hào)
王小敏 主治醫(yī)師
河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院
精神衛(wèi)生科
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