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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 帕利哌酮是done類精神藥物中的貴族身份，不過使用這個藥的不一定是“貴族”，不管你是啥身份的人如果有帕利哌酮感覺療效不錯，那下一個問題是如何能長期承受這種能帶給你不錯療效的藥物價格。關于這個問題我很理解，即使口服帕利哌酮每月的費用也是不小的壓力，精神病性治療時間是以5年為一個單位的，這個費用對一個患有精神病性癥狀的人（大概率沒有工作，沒有經濟來源）來說是非常大的壓力，甚至超出疾病本身給患者帶來的壓力，如果后期使用帕利哌酮長效肌注劑型。。。。。。（此處和諧）但是，這個是有辦法解決的。從單純治療和費用的性價比角度來解決這個問題真的真的不難，所謂帕利哌酮就是利培酮的活性代謝產物之一的9-羥利培酮，兩者是母親藥和子代藥的關系，知道了這個關系就好辦了，我們只要知道兩者存在的區(qū)別就OK了。從整體藥物作用看兩者的差距并不是太大，當然在某些小方面確實是有一點區(qū)別，首先是一個藥代動力學差距，帕利哌酮不經肝代謝，而利培酮大部分經肝代謝，這個區(qū)別在于對某些肝疾病患者會出現代謝差異，另外在合并用藥時帕利哌酮不需要規(guī)避大部分精神藥物，而利培酮則需要避免一些與其自身代謝相關酶作用的藥物，不過這個因素并不太重要，利培酮在合并用藥時并沒有太嚴重的藥物相互作用。第二個差異也體現在藥物代謝動力學方面，帕利哌酮是緩釋劑型，而利培酮口服片是速效型，造成兩者在作用時間上有了差異，不過這在本質上不影響療效，而且帕利哌酮的緩釋作用反而需要在使用時應用更高的藥量，而利培酮則在常規(guī)范圍藥量就可以，兩者在這方面的區(qū)別是各有利弊。第三個差異體現在受體結合力，帕利哌酮和利培酮具有相似的受體結合特性，帕利哌酮的耐受性、鎮(zhèn)靜作用、直立性低血壓發(fā)生率、運動副作用與利培酮比較會更有優(yōu)勢。以上這些并沒有出現療效上的差異，在特定患者反而需要利培酮的鎮(zhèn)靜等作用，至于相對的不良反應通過其它廉價方案一般都可以得到解決。通過以上差異分析不難看出兩者不存在療效本質上的差異，但價格相差非常大，尤其對帕利哌酮（善思達）的對比相差幾百倍，長期的用藥利培酮的性價比非常高。舉個形象的例子，過去經濟困難時期我們吃的面粉是那種簡單加工的粗糙黑面粉，現在吃的是精制面粉，有啥區(qū)別呢，粗食更健康。Dr.孫玉濤------推薦國內權威精神?？漆t(yī)院：北醫(yī)六院（?？婆琶鸑O1），北京安定，北京回龍觀，湘雅二院，華西，浙大附屬精神衛(wèi)生中心，上海精衛(wèi)中心。這些是國內第一梯隊，北方人想追求高質量診治想都不用想，北醫(yī)六院，尤其對青少年精神問題及疑難病例，北醫(yī)六院的老師們決不會讓人失望。2024年01月06日
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 精神藥物的作用機制包括幾種類型，對一些早期或稱為經典抗精神病藥物主要是通過多巴胺作用治療精神病性癥狀，在治療幻覺妄想癥狀時也影響癥狀外的其它DA通路，最常聽到的錐體外系反應EPS就是因為這種作用而產生的不良反應總稱，那么如果我們只是研究其中運動通路副作用時如果仍用EPS表示就不太恰當，因為涉及黑質紋狀體的運動障礙只是EPS中的一部分，所以更準確的表達是DIP:akinesia,bradykinesia,rigidity,andtremor)運動障礙、運動遲緩、僵硬和震顫.為何要區(qū)分廣泛表達的EPS和局限在運動障礙的DIP，因為兩者產生機制和治療是不同的，如果處理因第一代抗精神病藥的DA阻斷導致的運動不良反應時，首先把癥狀準確區(qū)分對治療非常關鍵。Dr.孫玉濤-----少睡覺，多學習。2023年12月27日132
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王育紅主任醫(yī)師 清遠市人民醫(yī)院 精神科 精神分裂癥的操作性記憶、陳述性記憶、執(zhí)行功能和問題解決能力中度缺損，通常在疾病早期出現，療前和緩解期持續(xù)存在。這些認知缺損與陰性癥狀較多、受教育較少和疾病高度慢性化顯著關聯(lián)，導致功能差，治療依從性差，心理社會干預效果差，復燃危險性高。不服藥或服非典型抗精神病藥病人的認知功能比服典型抗精神病藥為好。1.改善機制：非典型抗精神病藥改善陰性癥狀的機制也改善認知障礙，其中氯氮平（短期）和奧氮平擬谷氨酸受體，齊拉西酮中度阻斷去甲腎上腺素（NE）回收，氯氮平和喹硫平輕度阻斷NE、回收，增加NE能傳導，也改善認知障礙。2.惡化機制：非典型抗精神病藥通過抗膽堿、抗組胺H1受體和擬γ-氨基丁酸A受體而損害認知功能。其中阻斷膽堿M1受體由強到弱依次為氯氮平=奧氮平＞喹硫平＞齊拉西酮＞利培酮=阿立哌唑，從這一角度看，氯氮平、奧氮平和喹硫平損害認知較重，齊拉西酮、利培酮和阿立哌唑損害認知較輕；阻斷H1受體由強到弱依次為氯氮平＞奧氮平＞喹硫平＞利培酮＞齊拉西酮＞阿立哌唑，從這一角度看，氯氮平、奧氮平和喹硫平損害認知較重，利培酮、齊拉西酮和阿立哌唑損害認知較輕；氯氮平和奧氮平擬γ-氨基丁酸A受體，加重認知損害。3.研究證據：實驗證據表明⑴氯氮平改善注意和言語流暢性，改善某些實施功能；⑵奧氮平改善語言學習、記憶、語言流暢性和實施功能；⑶喹硫平改善言語的因果關系、言語的流暢性、瞬間記憶、實施技術、視覺運動追蹤和總的認知功能；⑷利培酮改善注意力、操作性記憶和實施功能；⑸阿立哌唑30mg/d和奧氮平15mg/d隨機分配給病人服用26周（半年），兩藥均改善操作性記憶，但不改善解決問題能力；⑹齊拉西酮改善認知功能效果比利培酮和奧氮平好，證據是：利培酮換成齊拉西酮治療6周，顯著改善學習/繼發(fā)性記憶、注意/警覺性和執(zhí)行功能；奧氮平換成齊拉西酮治療6周，顯著改善學習/繼發(fā)性記憶，且不惡化注意/警覺或執(zhí)行功能。4.選藥參考：齊拉西酮、利培酮和阿立哌唑阻斷5-HT2A受體較強，阻斷D1受體、M1受體和H1受體較弱，故改善認知應比氯氮平、奧氮平和喹硫平有效，其中齊拉西酮還中度阻斷NE回收，比利培酮和阿立哌唑有效，阿立哌唑不阻斷α1受體，部分阻斷D2受體，警醒度比利培酮高，故比利培酮有效，故如不考慮經濟問題，改善認知的選藥順序為齊拉西酮→阿立哌唑→利培酮，如考慮經濟問題，改善認知的選藥順序為阿立哌唑→利培酮→齊拉西酮。2023年12月26日135
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王育紅主任醫(yī)師 清遠市人民醫(yī)院 精神科 1.研究證據：非典型抗精神病藥既治療精神病陽性癥狀，又治療抑郁癥，故可治療伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作。⑴利培酮：7例伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作病人服利培酮治療，均有效；⑵奧氮平：奧氮平聯(lián)合氟西汀治療伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作，其有效率比單用奧氮平及安慰劑明顯為高（56%：36%及30%）；?⑶齊拉西酮160mg/d治療分裂情感障礙-精神病抑郁發(fā)作的病人，對簡明精神病量表（BPRS）抑郁因子的改善與安慰劑無顯著差異。2.選藥參考：理論上講，典型抗精神病藥阻斷多巴胺D2受體，惡化抑郁，非典型抗抑郁藥除阻斷多巴胺D2受體外，還阻斷5-HT2A受體，改善抑郁。但實際上，奮乃靜+抗抑郁藥對多數伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作有效，如換成非典型抗精神病藥+抗抑郁藥治療，固然理由充足，但有多大優(yōu)勢？尚待臨床驗證。如果一定要用，對伴焦慮的有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作，不考慮經濟問題，可用奧氮平+抗抑郁藥治療，如考慮經濟問題，可用喹硫平+抗抑郁藥治療，如果幻覺妄想較突出，可用利培酮+抗抑郁藥治療。2023年12月25日69
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 在治療幻覺或妄想癥狀時使用具有DA2受體拮抗作用的抗精神病藥是必要手段之一，在藥量的選擇上并不是越高的劑量越好，因為在突觸后膜的受體密度對每個人是不一樣的，這與個體差異有關，因此在確定藥量時也要使用相應劑量來匹配不同受體密度，這也是為何每個患者對不同藥量有不同效果原因。過小的藥量難以達到合適的受體結合度，而過高的藥量會影響到DA正常功能，就像經常遇到的情況一樣：患者幻覺妄想雖然得到控制，但一副呆傻的狀態(tài)嚴重影響了患者的整體恢復，更嚴重的問題來自于大量的DA受體拮抗長時間阻斷后會顯著增加膜上受體數量而引發(fā)更嚴重的不良反應。因此對不同患者的藥量需要個體化，對患者的病情康復更有利，尤其是長期用藥情況下對患者的整體情況更明顯。2023年12月25日157
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王育紅主任醫(yī)師 清遠市人民醫(yī)院 精神科 1.氯氮平：⑴老人：服兩種以上的作用機制和化學結構等不同高效價抗精神病藥物無效，才慎重選用氯氮平6.25mg/d，每周加藥一次，直至150mg/d；⑵加拿大用法：加拿大醫(yī)生對成人的氯氮平用法與我國不同，起始量12.5～25mg/d，次日增加12.5～25mg，以后每天增加25～50mg；目標劑量300～600mg/d，有文獻報告的最大劑量達900mg/d。判定氯氮平無效以前，至少維持治療4～12個月。喹硫平部分替換氯氮平：由于喹硫平的不良反應比氯氮平小，故可用喹硫平添加到氯氮平中去，以降低氯氮平劑量和不良反應（如思睡和流涎），這已被臨床和文獻證實。齊拉西酮部分替換氯氮平：將齊拉西酮添加到氯氮平中，可降低氯氮平用量及其不良反應。Kaye(2003)給11例服氯氮平穩(wěn)定至少8年的精神分裂癥或分裂情感性精神病病人添加齊拉西酮，齊拉西酮逐漸增至160mg/d達穩(wěn)態(tài)濃度后，氯氮平以每月100mg/d的速率逐漸減量，直至精神病癥狀再現為止。結果發(fā)現，氯氮平劑量平均降低40%～50%，且降低體重和血脂，改善認知、淡漠、始動性和動機，所有病人都要求繼續(xù)這種聯(lián)用。2.利培酮：⑴老人和心血管?。豪嗤鹗剂繛?.25mg，一日二次，漸增至1mg?，一日二次；⑵肝腎疾?。焊尾『湍I病病人的利培酮起始量為0.5mg,一日一次，按需漸增至1～2mg,一日二次，并定期查肝腎功能；?⑶瓦解或陰性癥狀：當瓦解癥狀或陰性癥狀突出時，利培酮不超過4mg/d；?⑷癡呆：目標劑量1mg/d（范圍0.5～1.5mg/d），超過此劑量功效減退，錐體外系反應增加；⑸暗服維思通口服液：病人家屬反映，維思通口服液無色無嗅，但在清水中有苦味，摻入稀飯中尚可，摻入甜飲料中更不成問題。利培酮換成利他林。Sabuncuoglu(2007)報告3例兒童在利培酮換成利他林期間，出現嚴重多動和激越，停用利他林后，多動和激越消失，不服藥一段時間后再服利他林，無任何不良反應。機制可能是利培酮長期阻斷D2受體，導致D2受體超敏，利培酮突然撤除導致超敏的D2受體暴露，再加上利他林擬多巴胺能，導致多動和激越。為預防這些不良反應，利培酮先停藥一段時間，然后再服利他林。利培酮長效注射制劑。首次注射3周內，僅1%的利培酮從注射部位的微球中釋出，3周后利培酮才逐漸釋向全身，故起效慢。因為起效慢，故不用于急性或嚴重癥狀，待急性或嚴重癥狀控制后，才開始使用。首次肌內注射25mg，因持續(xù)作用時間2周，故只需2周肌內注射一次。因為3周后才起效，故頭3周尚需口服抗精神病藥。利培酮長效注射制劑每4～8周增量12.5mg，目標劑量25～37.5mg肌內注射，2周一次。最大劑量為50mg肌內注射，2周一次。注射第3次后，才達穩(wěn)態(tài)濃度。3.奧氮平：老人、女性、既往有錐體外系反應者、非吸煙者、癡呆、中度肝損害和重度腎損害者，奧氮平起始量為5mg/d,?2周內增至治療量。4.喹硫平：⑴老人：喹硫平的起始量和增量幅度均比成人減半，有效量100～200mg/d；⑵肝腎損害：肝損害者喹硫平的起始量為25mg/d，每次增量25～50mg，直至有效量，腎損害如不嚴重，無需調整劑量。以弱換強法。臨床經驗表明，喹硫平對精神分裂癥的作用譜類似氯氮平，但比氯氮平弱。當服氯氮平病情穩(wěn)定且嚴重流涎或思睡時，換用喹硫平可有改善。換法是喹硫平1～1.5mg替換氯氮平1mg，實在替換不過來的，再換回來，或保持部分替換狀態(tài)。5.齊拉西酮：⑴服用注意：與食物同服，可使生物利用度由60%增至100%；⑵理想劑量：當多巴胺D2受體占領≥65%時，抗精神病效果較好，齊拉西酮120mg/d恰好能達到這一點；⑶老人：65歲以上老人齊拉西酮起始量應低；⑷肝腎疾?。焊螕p害者服齊拉西酮應減量，嚴重肝損害者服該藥尚無經驗，腎損害者無需調整劑量。6.阿立哌唑：目前正在探索超劑量用藥的療效和安全性。1例難治性精神分裂癥病人報道用阿立哌唑75mg/d有效。一項安全性研究給40例病情穩(wěn)定的精神分裂癥或分裂情感性精神病病人服阿立哌唑30～90mg/d，未增加依賴劑量的不良事件。2023年12月21日42
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王育紅主任醫(yī)師 清遠市人民醫(yī)院 精神科 1.氯氮平致引起癲癇發(fā)作機制有二：⑴阻斷H1受體；⑵阻斷α2受體→NE釋放增加。服氯氮平300mg/d時癲癇發(fā)作危險性與典型抗精神病藥一樣，約1%～2%，故當服氯氮平300mg/d以內時，只要加藥速度正常，不致引起癲癇發(fā)作。服600～900mg/d，則癲癇發(fā)作危險性升至5%。如果服氯氮平引起肌陣攣，可能是癲癇發(fā)作的信號。癲癇發(fā)作的處理：氯氮平劑量減半，并加用丙戊酸鈉治療。在排除神經科疾病后，氯氮平再按需增量?？R西平降低白細胞，禁用于氯氮平引起的癲癇發(fā)作。2.奧氮平和喹硫平通常不引起癲癇發(fā)作。3.利培酮無H1受體阻斷效應，可能是通過阻斷α2受體→NE釋放增加，致癲癇發(fā)作。利培酮有輕～中度的癲癇發(fā)作危險性，利培酮產品標簽提示，有癲癇發(fā)作史或癲癇發(fā)作閾值降低的病人慎用利培酮，FDA的不良事件報告系統(tǒng)報告幾例癲癇發(fā)作與服利培酮相關聯(lián)，但未證實其因果關系。在上市前試驗表明，利培酮的癲癇發(fā)作率0.3%。在31例利培酮過量（最大量180mg）的系列病人中，15例單純利培酮過量，無1例癲癇發(fā)作，16例伴用其他精神藥物，僅1例癲癇發(fā)作?？磥戆d癇發(fā)作與利培酮劑量無關。2023年12月12日192
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王育紅主任醫(yī)師 清遠市人民醫(yī)院 精神科 1.藥理作用：非典型抗精神病藥阻斷毒蕈堿M1受體，引起抗膽堿能效應，包括精神系統(tǒng)（損認知、致鎮(zhèn)靜、抗抑郁）、神經系統(tǒng)（抗急性錐體外系反應、加重遲發(fā)性運動障礙、誘發(fā)譫妄）、顏面系統(tǒng)（視物模糊、鼻塞、口干）、內臟系統(tǒng)（竇性心動過速、便秘、排尿困難，排尿困難易感尿潴留易感尿路感染和尿失禁）、生殖和腺體（抑制陰莖勃起、陰道干澀、抑制射精、升高血糖、閉汗），有抗膽堿能的藥物禁用于閉角性青光眼、麻痹性腸梗阻和尿潴留。2.強度：非典型抗精神病藥阻斷M1受體由強到弱依次為氯氮平=奧氮平＞喹硫平＞齊拉西酮＞阿立哌唑＝利培酮，氯氮平阻斷強，用量大（200～400mg/d），抗膽堿效應強；奧氮平阻斷強，用量?。?0～15mg/d），抗膽堿效應中度，喹硫平阻斷弱，用量大（300～500mg/d），抗膽堿效應輕～中度，齊拉西酮阻斷更弱，用量適中（80～120mg/d），已有便秘報告。3.認知障礙：喹硫平有抗膽堿能、抗突觸后膜α2受體和抗組胺能，可引起認知障礙。汪春運（2007）報告1例25歲的精神分裂癥男性，在氟奮乃靜癸酸酯（氟癸酯）47.5mg，肌內注射，二周一次，苯海索4mg/d的背景下，加用喹硫平（啟維）100mg/d→200mg/d，減氟癸酯至42.5mg。4周后報告看報紙注意不能集中，看長句子看不懂，每個字能看懂，但不理解是什么意思，記憶差，做過的事記不得，腦子一片空白，聽話前聽后忘，將喹硫平漸減至150mg/d→100mg/d，后改為阿立哌唑（博思清）5mg/早。2周后理解能力接近正常，記憶接近正常。提示喹硫平能引起理解困難和記憶減退。相反，利培酮無抗膽堿能效應，低劑量對老人認知基本無損害。4.譫妄：抗膽堿能藥物（例如，三環(huán)抗抑郁藥、低效價抗精神病藥、苯海拉明、磷酸內吡胺、雷尼替丁和麻醉藥物）特別易感譫妄，譫妄與所有精神藥物相關聯(lián)，包括鋰、其他心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥（包括選擇性5-羥色胺回收抑制劑）、抗精神病藥和苯二氮卓類藥物，甚至劑量適當，血藥濃度未達中毒時也是如此。2023年12月12日248
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