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趙書營主管康復師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 小兒腦病康復診療中心 脊髓性肌萎縮癥（spinal muscular atrophy，SMA）是一種常染色體隱性遺傳性疾病。SMA是由于人類5號染色體上的運動神經元存活基因1（survival motor neuron gene1，SMN1）純合缺失或者突變導致，SMN1基因存在于染色體5q11-5q13區(qū)。在遺傳致死性疾病中，僅次于囊性纖維化；每6000-10000名存活新生兒中就有一名SMA患兒。人群中，每35人到50人中即有一名SMA致病基因攜帶者。 SMA患者的脊髓前角運動神經元、腦干神經元變性，導致肌無力，嚴重的如果影響肋間肌、膈肌等呼吸肌，呼吸功能受影響，可能直接導致死亡。 常染色體隱性遺傳是指致病基因在常染色體上，男女患病風險是一樣的；且兩條染色體上同時存在致病基因時才會導致SMA，一條染色體上有致病因素，但另外一條染色體正常時，為SMA攜帶者，不發(fā)病。 SMA分型 SMA分型是根據患者的發(fā)病年齡、運動能力和壽命情況進行制定。 1.SMAI型（嚴重型）：最嚴重，呼吸肌麻痹患兒易合并肺部感染，也是此型患兒死亡的主要原因。 2.SMAII型（中間型）：6～18個月發(fā)病，此型的部分患兒在外力支持下可坐立，有些患兒則可以不在外力支撐下坐立，甚至可以借助外力站立，但無法走動，存活年齡10～40歲不等。 3.SMAⅢ型（青年型）：18個月后發(fā)病，但真正發(fā)病年齡范圍較寬。患者能夠獨立行走且生存期長短不等。 4.SMAⅣ型（成人型）：發(fā)病年齡至今沒有得到公認，如果患者不出現吞咽和呼吸的困難，可以終身正常行走且擁有正常的生存期。 SMA的診斷 SMA的診斷基于臨床癥狀表現情況，如張力減退、輕度肢體癱瘓、反射消失和肌纖維自發(fā)性收縮等。電生理學、肌肉活組織檢查和分子遺傳學的診斷是三個臨床常用的診斷方法。 肌電圖診斷是幫助確定疾病是否影響到運動神經元，神經根、周圍神經系統(tǒng)、神經肌肉接頭以及肌纖維情況，是鑒別診斷的重要方法。當運動和感覺神經元電生理傳導是完整時，SMA患者的肌電圖結果會表現出去神經活性。 SMA患者的肌肉的組織病理學結果顯示Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纖維萎縮，在I型中又可以觀察到肥大的肌纖維或者肌肉群，卻不是SMA患者特有的表現。僅通過肌肉的組織病理學結果是不能確診SMA病，但可排除其他的肌源性疾病如中央核分裂和肌原纖維的紊亂等疾病。 基因遺傳學檢測可以為SMA患者提供明確的診斷，也是唯一確診的方法，外顯子7的缺失就能證明SMNI基因的無效。SMA患者有一個SMN1基因的拷貝。這個基因也存在突變，如：點突變、插入或點缺失導致純合基因病。分子診斷比其他兩種診斷方法準確、損傷又小可以在診斷不明確的情況下為患者提供一定的指導方向。 SMA的治療 （一）一般治療 1．呼吸系統(tǒng)的護理：肺部疾病是最主要的并發(fā)癥。也是Ⅰ型和Ⅱ型SMA的致死原因。也有少數的Ⅲ型SMA患者受到影響。嚴重的肌肉萎縮導致這些患者只能長期臥床或偶爾在攙扶下起身。他們無法用力咳嗽排出呼吸道的分泌物，因此患者很容易發(fā)生肺部周期性感染，這又會加劇肌肉萎縮程度（尤其是呼吸?。?，導致肺不張、肺萎縮，并容易在夜間出現肺換氣不足。這些患者可能會需要迅速外界提供呼吸支持，如機械通氣，必要時可能需要氣管切開術以挽救患者生命，但目前法國對這種損傷性的方法是否符合倫理道德展開了爭論。這些患者需要及時的抗生素治療，包括注射相應疫苗以防止肺部感染，延緩疾病的進展，改善患者生活質量。 2．營養(yǎng)支持：SMA患兒會出現多種胃腸疾病，如胃食管返流、便秘、腹脹和胃排空遲鈍。返流是導致死亡的重要因素，重者可導致呼吸停止，輕者可造成吸人性肺炎?；颊邞苊飧咧臼澄锏臄z入，因為高脂肪食物會延遲胃排空時間增加反流的幾率。治療胃食管返流的藥物包括胃酸中和劑和胃分泌抑制劑，因疾病的特殊性不主張使用胃動力藥。SMA患者要注意體重的控制，根據體重身高比保持低于正常人體重身高比。合理控制飲食，避免肥胖。 康復訓練 Meldrum等報道有規(guī)律的體育鍛煉可以幫助SMA患兒加強肌肉和關節(jié)力量，增加骨骼肌密度，提高腸活動度。在日常生活中最好讓患兒進行規(guī)律的運動，如游泳等。合適的運動對恢復患兒的自尊、融入社會和保持身體健康十分重要。由于肌肉萎縮造成的肢體運動的限制，最終會引起脊柱畸形、行走困難，難以進行日常生活活動，常有疼痛、骨折的現象發(fā)生。根據情況，SMA患兒需接受睡眠監(jiān)測；如吞咽能力較弱，或因顎關節(jié)攣縮而影響說話或聲音不足，需要進行言語治療評估。 對病情進展緩慢者，物理治療、矯形支具是矯治脊柱及關節(jié)畸形的主要方法。而且適量、規(guī)律的運動鍛煉、呼吸訓練可以幫助患兒增加肌肉力量，改善運動及呼吸功能?？祻透深A，對于肌肉萎縮造成關節(jié)畸形、疼痛，可以起到預防和姿勢矯正、控制疼痛、減緩攣縮等作用，可提高患兒及其家庭的生活質量，減輕生活負擔。 （二）藥物治療 目前，還沒有藥物能夠治愈SMA疾病。各種神經營養(yǎng)，神經保護及促進合成代謝的藥物治療均只能延緩病程進展，其他干細胞和基因治療處于臨床實驗階段。 目前，世界范圍內都在研究治療SMA的方法。一是給患者提供完整的SMN1基因：AveXis公司的AVXS-101目前正在臨床實驗中，且獲得了FDA突破性療法認定。二是調節(jié)SMN2基因的可變剪接，使其更多地編碼完整功能的SMN蛋白。Biogen和Ionis制藥聯(lián)合開發(fā)的Spinraza，羅氏的RG7916以及諾華的LMI070都屬于此類。此外，還有羅氏的Olesoxime能夠起到移動神經元保護作用，以及Cytokinetics的Tirasemtiv能增強肌肉功能，主要是通過改善殘余肌肉功能來延緩疾病的進一步發(fā)展。 通過臨床康復、護理和神經元恢復的方法，很多SMA患者可以獲得正常的生存期，隨著研究的深入，SMA的治療必將具有廣闊的前景。2020年02月08日
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