急性咽部疼痛常與感染有關，年齡比較大的患者會主動訴說疼痛感，在進食時明顯，年齡較小/不會表達的患者可能表現(xiàn)為拒絕進食、流涎、體重下降/脫水、哭鬧不安等，需要照顧者仔細觀察才知道。急性扁桃體炎和急性咽炎是急性（感染性）咽痛常見的兩種疾病。實際上，扁桃體本身屬于咽部的一部分，是咽淋巴環(huán)的一部分。咽部的感染常累及扁桃體，而扁桃體的炎癥也常伴有咽部黏膜的炎癥。兩者的病原體譜重疊范圍很大，表現(xiàn)相似，治療上也有共通的部分。我們常常難以準確地辨別二者。急性咽痛的病原體來源有兩種，其一是本身就存在于個體的微生物（共生/定植）在抵擋力下降時增殖導致發(fā)病，其二是因為接觸了其他感染者（顯性、隱性）而被傳染。病毒性病原體有200多種，主要是呼吸道病毒，包括鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腸道病毒、呼吸道合胞病毒等，占25~45%，其他少見的病毒有EB病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、HIV病毒等。病毒感染引起的咽部表現(xiàn)很相似；在沒有出現(xiàn)/發(fā)現(xiàn)特征性表現(xiàn)，或者進行特殊檢查的情況下，難以識別出具體何種病毒引起的咽部感染。細菌性病原體有A組鏈球菌(也稱化膿性鏈球菌，全稱A組β溶血性鏈球菌，GroupAStreptococcus,GAS)、C組鏈球菌、G組鏈球菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、白喉桿菌等，還有衣原體屬、支原體屬、真菌屬等。其中最常見的是GAS，定植于人類宿主的皮膚和黏膜（4%~5%成人，2%~20%兒童，持續(xù)數(shù)月到數(shù)年）。已發(fā)現(xiàn)GAS有多種致病因子（細胞表面分子、毒素和其他分泌性致病因子、結構成分等），GAS感染和GAS毒性、宿主免疫防御機制有關。咽部GAS感染在成人急性感染性咽痛中占5~10%，而在兒童中占15~30%，在欠發(fā)達地區(qū)中占比更高。超過1種病原體引起感染的情形（混合感染）的情形少見。多數(shù)情況下某個占優(yōu)勢的微生物會抑制其他微生物的存在。因此，從病原體的角度來說，急性病毒性咽炎（常稱之為急性咽炎）和急性鏈球菌性扁桃體咽炎（GAS咽炎，常稱之為急性扁桃體炎、急性化膿性扁桃體炎）是急性咽痛最常見的兩種情形。將GAS咽炎從發(fā)病率更高的急性咽炎中識別出來具有重要意義——及時有效的抗生素治療可以縮短病程減輕癥狀，預防并發(fā)癥（化膿性并發(fā)癥、非化膿性/風濕性并發(fā)癥）以及降低傳染性。而病毒性咽炎通常只需對癥、支持治療。因此，我們需要盡量準確地識別出這2種疾病。就表現(xiàn)而言，病毒性咽炎除了咽部疼痛外，更常合并鼻充血、流鼻涕、噴嚏、咳嗽、聲音嘶啞、結膜炎、潰瘍/皰疹性病變、腹瀉等多部位不適，咽部炎癥可能僅是呼吸道病毒引起的急性上呼吸道感染（普通感冒）的一部分；而GAS咽炎往往僅有咽部疼痛（可能程度更嚴重、持續(xù)時間更長），其他癥狀較為輕微。咽部檢查可以發(fā)現(xiàn)咽部黏膜充血，伴有不同程度的扁桃體腫脹，可伴有分泌物附著。GAS咽炎可伴有扁桃體片狀滲出或者是黃白色膿點樣物附著，但EB病毒、CMV感染也可引起扁桃體明顯腫大，伴有分泌物附著，這和GAS咽炎難以區(qū)分。就轉歸而言，病毒性咽炎有很高的自愈率。GAS咽炎在不使用抗生素的情況下，通常咽痛也會在1周內緩解，但這并不意味著GAS被清除了，或降低了并發(fā)癥風險。單個表現(xiàn)的有無無法很好地診斷/排除GAS咽炎。早在1981年，Centor等提出了通過癥狀體征組合的方式來協(xié)助診斷GAS咽炎?？偡种翟礁?，GAS感染的可能性（風險）越大，0分時2.5%，1分時6.5%，2分時15%，3分時32%，4分時56%（數(shù)據(jù)因地區(qū)、時間有所差異）。在GAS流行地區(qū)，評分越高，GAS咽炎的可能性更大。由于癥狀體征組合評分的方式對于明確有無GAS感染還是不夠完善，尤其是Centor評分2～3分的情況下。對于癥狀符合GAS咽炎而無病毒感染表現(xiàn)的患者，推薦進行微生物檢測明確有無GAS存在，方法有咽拭子培養(yǎng)、快速抗原測試、核酸檢測。對于Centor評分4分的情況下，鼓勵進行微生物檢測明確診斷，但如果沒有條件進行微生物檢測可以直接抗GAS治療。準確的結果有賴于正確留取咽拭子標本。要在使用抗生素前留取標本，避免細菌被殺死/抑制，得不出符合實際情況的結果。操作時要用力擦拭兩側扁桃體及咽后壁（同時避免接觸到口腔黏膜和舌頭），這很可能會引起惡心，需要忍受。咽拭子培養(yǎng)是診斷GAS咽炎的金標準方法，如果咽試子標本中培養(yǎng)出GAS就說明咽部存在GAS；對于癥狀符合GAS咽炎的患者來說，就可以考慮GAS是致病細菌；可識別出其它引起咽炎的少見細菌。但咽拭子培養(yǎng)需要24～48小時才能出具報告，這影響著早期開始治療和患者的依從性?？焖冁溓蚓乖瓬y試（RSAT）檢測的是標本中的GAS抗原，可以很快獲得結果（分鐘），陽性者可即時開始抗菌治療。對于兒童青少年患者來說，陰性結果者可進一步進行咽拭子培養(yǎng)確診；成年患者陰性結果無需再進行咽拭子培養(yǎng)。核酸分子檢測是通過核酸擴增的方式來檢測有無GAS的存在，如聚合酶鏈式反應（PCR）。出具結果的時間比較快（小時），準確性很高，缺點是費用高，而且臨床中并未普及。跟GAS有關的檢測還有抗鏈球菌溶血素O（O抗、ASO）和抗DNA酶B抗體，但這2項指標陽性僅能證明近期發(fā)生過GAS感染，無法證明現(xiàn)在有無GAS感染，無法用于GAS咽炎的診斷?？紤]為病毒性咽炎的急性咽痛者無需進行GAS檢測。陽性結果可解讀為GAS攜帶者，而非感染者，GAS在其身上并不致病。但反復出現(xiàn)GAS咽炎/風濕性并發(fā)癥的患者的同居者可能需要進行GAS檢測，同居者的抗菌治療可能有助于減少患者的發(fā)作頻率。因此岑醫(yī)生建議有條件的機構/醫(yī)師還是盡量對癥狀符合GAS咽炎的患者進行鏈球菌檢測，以更好地指導抗生素的使用，既不濫用抗生素也不畏懼抗生素；準確的GAS咽炎發(fā)作頻率對于施行扁桃體切除術的決策也有裨益?；氐浆F(xiàn)實，岑醫(yī)生所在的單位目前僅有咽拭子培養(yǎng)，對于很多患者來說難以安排復診，尤其是外地患者；更多地僅僅是根據(jù)Centor評分的高低、或者咽部表現(xiàn)來判斷是否為GAS咽炎。這篇文章的意義在于從多數(shù)可自行緩解的急性感染性咽炎患者中識別中需要積極治療的GAS咽炎這一疾病。補充1：由于年輕患者較老年患者更容易發(fā)生鏈球菌感染，1998年，McIsaac等提出在Centor評分系統(tǒng)的基礎上加入年齡這一因素，3~14歲兒童加1分，15~44歲患者加0分，而45歲及以上中老年患者扣1分。如此，-1～0分時GAS感染的可能性為1~2.5%，1分時5~10%，2分時11~17%，3分時28~35%，4～5分時51~53%。Dr.岑偉杰?參考資料：1、兒童和青少年A組鏈球菌性扁桃體咽炎：臨床特征和診斷，uptodate2、成人急性咽炎的評估，uptodate3、兒童急性扁桃體炎診療—臨床實踐指南，2017.03，中國實用兒科雜志4、淺談急性咽炎的優(yōu)化診療，2019.06，基礎醫(yī)學論壇5、什么樣的急性咽痛需要使用抗生素？，2020.12，@丁香園兒科時間Q&A：成年懷疑GAS咽炎患者RSAT陰性后需要進行細菌培養(yǎng)嗎？多數(shù)無需，GAS咽炎有一定自限性，而且成年人風濕性并發(fā)癥的發(fā)生率總體較低。Q&A：抗生素治療后需要再次微生物檢測嗎？多數(shù)無需，但以下情況需要確認痊愈：有急性風濕熱病史；急性風濕熱或鏈球菌感染后腎小球腎炎暴發(fā)期間感染；密切接觸場所發(fā)生的聚集性病例期間感染。

正常的扁桃體：扁桃體不腫大，無充血，且表面無角化物和滲出物，小窩清晰、無瘢痕，兩側對稱。由于扁桃體表面有十余個隱窩腺體的開口，故外觀表面并不光滑?；技毙员馓殷w炎時，局部紅腫，表面有黃白色點狀或小片狀滲出物似偽膜；慢性扁桃體炎時，表面呈暗紅色，多有瘢痕，纖維粘連，有的可見黃白色斑點，小窩中有白色小囊腫。若擠壓扁桃體，可看到膿液或干酪樣物自小窩中擠出，形似豆渣。????市中醫(yī)院扁桃體?？漂煼ㄌ貏e，將扁咽貼（原名：“扁咽消”、“扁炎消”“扁炎軟膏”）直接貼于下頜部與扁桃體相對應處，以達到清熱解毒，消腫散結的目的。扁炎軟膏屬純中藥貼劑，作用直接，在急性發(fā)作時貼有治療作用，在不急性發(fā)作時貼有清除病灶的作用，可以使反復發(fā)作的扁桃體炎不反復發(fā)作。

1.一般療法清淡飲食、進流食、多飲水、加強營養(yǎng)及疏通大便。禁食辛辣、燒烤、油膩、戒煙戒酒。對于高熱及吞咽困難者，應適當補充液體及電解質。2.抗生素治療（1）對于病情輕者可給予青霉素如阿莫西林膠囊（阿莫西林膠囊500mg每8小時一次，因需要做青霉素皮試，目前臨床應用受限）。（2）如病情較重或用青霉素后不緩解，可給予第二代頭孢（頭孢呋辛250mg每十二小時一次，頭孢克洛0.25g每8小時一次）抗生素治療，根據(jù)輕重程度選擇口服或靜脈給藥。（3）若已發(fā)生局部并發(fā)癥如扁周膿腫，可靜脈給予第三代頭孢抗生素（頭孢曲松2g靜脈點滴每日一次）同時合用甲硝唑（甲硝唑0.5g每8小時一次）或單獨使用喹諾酮類抗生素（莫西沙星0.4g每日一次或者左氧氟沙星0.5g每日一次）治療，扁周膿腫可予以穿刺或切開排膿?？垢腥镜寞煶桃话阒辽?天，若反復發(fā)作或者發(fā)熱持續(xù)時間，根據(jù)病情適當延長療程，建議足量，足療程治療（10-14天，總療程需要醫(yī)生根據(jù)病人的情況決定）3.對癥治療對于發(fā)熱患者可給予物理降溫治療。高熱者可給予非甾體類抗炎藥（體溫大于38.5℃，口服乙酰氨基酚）。醋酸氯已定溶液、復方硼砂溶液、1：5000呋喃西林液漱口均有一定止痛抗炎作用。4.外科手術治療若反復急性發(fā)作，待控制炎癥后，可考慮行扁桃體切除術。美國耳鼻喉和頭頸外科協(xié)會2011年指南提出，扁桃體切除的適應癥包括:（1）扁桃體炎一年內發(fā)作7次以上；兩年內每年發(fā)作5次或三年內每年發(fā)作3次以上；（2）扁桃體腫大引起上呼吸道阻塞并出現(xiàn)睡眠呼吸暫停；（3）扁桃體周圍膿腫且保守治療無效；（4）扁桃體慢性帶菌成為病灶反復引起多種感染。（5）雙側扁桃體大小差別懸殊（需要篩查惡性病可能）

急性化膿性扁桃體炎的治療:一，抗生素的應用為主要的治療方法，首選青霉素類或者頭孢類抗生素，根據(jù)病情輕重決定給藥途徑，若治療2到3天后，病情無好轉，高熱不退，應分析其原因，改用其他種類的抗生素或酌情使用糖皮質激素。二，局部治療，可用抗生素含漱液含漱及各種含片酌情選用。三，中醫(yī)中藥，若內有痰熱，外感風火，應用疏風清熱，消腫解毒的藥物，如蒲地藍口服液等。四，一般療法，本病具有傳染性，故患者要適當隔離，臥床休息，流質飲食及多飲水，加強營養(yǎng)及疏通大便，咽痛較劇或高熱時可口服解熱鎮(zhèn)痛藥。

小兒化膿性扁桃體炎是一種急性的感染病，在急性期主要是以抗炎、抗感染、對癥治療急性的炎癥癥狀為主。若患兒病情反復，可診斷為慢性扁桃體炎，則在炎癥被控制兩周時間后，即非急性期進行手術切除治療。小兒化膿性扁桃體炎，較常見的原因為外界的刺激因素導致感染，通常是由細菌感染引起，小部分是由病毒感染轉化為細菌感染引起，從而引發(fā)相應的癥狀。