全球結(jié)核病發(fā)病有明顯上升趨勢(shì)，而作為常見繼發(fā)結(jié)核的脊柱結(jié)核的發(fā)病也明顯增多。結(jié)核病治療的重點(diǎn)是藥物治療，脊柱結(jié)核的治愈也是如此。沒有抗結(jié)核藥物治療，手術(shù)的效果就不能保證。（一） 抗結(jié)核藥物血液和細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑濃度（MIC）的10倍以上時(shí)才能起到殺菌作用，否則只能起到抑菌作用。異煙肼和利福平在細(xì)胞內(nèi)外均能夠達(dá)到此要求，稱為全殺菌劑，鏈霉素和吡嗪酰胺也是殺菌劑，但只能算半個(gè)殺菌劑，因鏈霉素在偏堿環(huán)境中方能發(fā)揮最大作用，且對(duì)細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌無效，而吡嗪酰胺可以透入吞噬細(xì)胞內(nèi)，在偏酸性環(huán)境中方能發(fā)揮最大作用。乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸、氨硫脲等均為抑菌劑。常用的抗結(jié)核藥物制菌機(jī)制和主要不良反應(yīng)見表1，主要抗結(jié)核藥物的劑量見表2[1]。表1 常用的抗結(jié)核藥物制菌機(jī)制和主要不良反應(yīng)藥物縮寫制菌作用機(jī)制主要不良反應(yīng)異煙肼利福平鏈霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇對(duì)氨基水楊酸氨硫脲卡那霉素卷曲霉素丙硫異煙肼H，INHR，RFPS，SMZ，PZAE，EMBP，PAST，Tb1K，KMCp，CPM1321ThDNA合成mRNA合成蛋白合成吡嗪酸抑菌RNA合成中間代謝核酸合成蛋白合成蛋白合成蛋白合成偶有肝功能損害，周圍神經(jīng)炎肝功能損害，過敏反應(yīng)聽力障礙、眩暈、腎功能損害胃腸道不適，肝功能損害，尿酸血癥視神經(jīng)炎，關(guān)節(jié)痛胃腸道不適，過敏反應(yīng)胃腸道不適，肝功能損害，造血抑制聽力障礙，眩暈，腎功能損害聽力障礙，眩暈，腎功能損害胃腸道不適，肝功能損害表2 主要抗結(jié)核藥物劑量藥名成人每天劑量（g）兒童每天劑量（mg/kg）間歇療法每日劑量（g）異煙肼0.3-0.4（5-8mg/kg）10-150.6-0.8利福平0.45-0.60（8-10mg/kg）10-200.6-0.9利福噴丁0.45biw0.6qw吡嗪酰胺1.5-2.0（20-30mg/kg）20-302.5乙胺丁醇0.75-1.0（15mg/kg）1.5鏈霉素0.75-1.0（15-20mg/kg）15-300.75-1.0丙硫異煙胺0.5-0.7510-150.5-1.0卷曲霉素0.75-1.00.75-1.0卡那霉素0.75-1.00.75-1.0(二)化療方案的制定和選擇[1-5] 根據(jù)結(jié)核患者的病情和發(fā)病情況，綜合分析確定初治、復(fù)治、復(fù)發(fā)以及耐藥的病例，給予相應(yīng)的結(jié)核藥物治療方案，堅(jiān)持“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物”的原則，同時(shí)至少有2-3種以上殺菌藥物（H/R/S/Z），用藥治療時(shí)間根據(jù)病情加減；對(duì)于合并其它疾病（肝腎功能損害、糖尿病、造血功能差或免疫疾病等）慎用或選用低毒量少的抗結(jié)核藥物，可以適當(dāng)增加用藥時(shí)間。 1.常用方案 最佳的化療方案應(yīng)該滿足以下條件：（1）最佳的藥物組合：應(yīng)該由殺菌藥、滅菌藥和防止產(chǎn)生耐藥性的藥物聯(lián)合組成；（2）必須按照規(guī)定的藥物種類、劑量、給藥次數(shù)和足夠的療程；（3）療效高、毒性低，易于為患者接受并廣泛實(shí)施。 （1）長程化療（標(biāo)準(zhǔn)化療） INH+PAS，前3個(gè)月加用SM，全療程為1.5年。20世紀(jì)50年代英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)（BMRC）總結(jié)多篇脊柱結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療的療效，其治愈率為89%，復(fù)發(fā)率為3%，死亡率為1.4%。此化療方案的療效為國內(nèi)外學(xué)者所肯定。 （2）短程化療方案 制定原則：化療應(yīng)當(dāng)選用高效、敏感、低毒、經(jīng)濟(jì)的藥物。方案中至少應(yīng)包括2-3種殺菌藥，異煙肼和利福平是最基本藥物，不可或缺，再加用吡嗪酰胺等藥物聯(lián)用，針對(duì)A、B、C3種菌群殺菌滅菌防止復(fù)發(fā)，構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案，所有藥物均于早晨飯前一次服用為佳。近年來，脊柱結(jié)核短程化療方案較多，詳見表3。表3 脊柱結(jié)核常用短程化療方案化療方案手術(shù)觀察（月） 復(fù)發(fā)率 作者6RH（最初兩個(gè)月SMqd）6EH（最初兩個(gè)月SMqd）6RH6RH9RH6RH+S/2/周9RH+S/2/周4SHRE/5HRE4SHRE/5H3R3E36RH9RH2SHRZ/6H3R3T12SHRZ/5H3R3T16HRZ××√××√√××√√ 6060606060 1.08% 1.15%3.26% 1.04%92%＊Hannachi(1997)Hannachi(1997)MADRAS(1983)MADRAS(1983)MADRAS(1983)MADRAS(1986)MADRAS(1986)國內(nèi)協(xié)作組國內(nèi)協(xié)作組GriffithsGriffiths國內(nèi)協(xié)作組國內(nèi)協(xié)作組Loenhout-Rooyacher(2002) 注：√為手術(shù)，×為單獨(dú)用藥；＊為有效率短程化療的藥物主要有三種：TNF、RFP、PZA。三種藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠發(fā)揮其各自的作用和協(xié)同作用。如INH對(duì)代謝旺盛的菌群殺菌作用最強(qiáng)，RFP對(duì)間歇代謝菌群最有效；PZA則對(duì)酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)菌群發(fā)揮特殊作用。而INH和RFP是預(yù)防耐藥的最佳聯(lián)合，能夠大大縮短療程。（3）超短程化療方案 化療方案為2SHRZ/2.5H2R2Z2，該化療方案為全國肺結(jié)核短程化療協(xié)作組推薦方案。強(qiáng)化期2個(gè)月，強(qiáng)化期后為鞏固期，療程為4.5個(gè)月。在肺結(jié)核的化療中，凡小于六個(gè)月的化療方案，都是超短程化療方案，這已得到國際的公認(rèn)，在肺結(jié)核的化療中效果較好。根據(jù)超短程化療的理論基礎(chǔ)和臨床研究推斷，超短程化療不僅在脊柱結(jié)核中可行，而且應(yīng)比肺結(jié)核的療效更好。（1）脊柱結(jié)核的治療較肺結(jié)核多附加手術(shù)治療，手術(shù)治療清除了結(jié)核病灶，藥物更容易控制病變。（2）脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的一種類型，前瞻性的對(duì)照研究表明，幾乎所有肺外結(jié)核的短程化療效果與肺結(jié)核相似。（3）6個(gè)月的短程化療在脊柱結(jié)核治療中取得了良好的結(jié)果。（4）4.5-5.5月的超短程化療在肺結(jié)核中可行，那么在脊柱結(jié)核中理應(yīng)可行。國內(nèi)學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)研究，結(jié)果表明其治療效果與標(biāo)準(zhǔn)治療、短程化療無差異，但仍需大樣本長期隨訪觀察。舉例說明：4SHRE/5H3R3E3方案中藥物代號(hào)前的4和5代表用藥時(shí)間為4個(gè)月和5個(gè)月，代號(hào)H3表明異煙肼間歇給藥每周3次，其余類推，方案中斜線之前為強(qiáng)化階段，斜線之后為鞏固階段，此方案滿療程為9個(gè)月。T代表利福噴丁。2.化療方案的選擇（1）初治脊柱結(jié)核的治療 初治脊柱結(jié)核是指：①尚未開始抗結(jié)核治療的患者；②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿3個(gè)月的患者。對(duì)于初治脊柱結(jié)核的治療WHO建議采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案，癥狀輕患者可在強(qiáng)化期中刪除鏈霉素，對(duì)于效果慢者可以增加鞏固期用藥時(shí)間。近年來短程化療方案用于初治脊柱結(jié)核的治療，并根據(jù)治療效果調(diào)整治療方案，即不固定的短程化療方案，在強(qiáng)化期之后，根據(jù)病情將鞏固期適當(dāng)延長，例如將4SHRE/5HRE方案改為4SHRE/XHRE，X表示延長的月份。（2）復(fù)治脊柱結(jié)核的治療復(fù)治脊柱結(jié)核是指①保守治療失敗的病人；②術(shù)后局部病變復(fù)發(fā)的病人；③不規(guī)則化療超過3個(gè)月的患者。復(fù)治方案：強(qiáng)化期5-6個(gè)月/鞏固期7-12個(gè)月，化療方案藥物以H/R（T）/E/Z（TH）/S（KM）/O為主，并且多次根據(jù)治療效果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果加以調(diào)整。（3）耐藥脊柱結(jié)核的治療[6,7] 耐藥及耐多藥脊柱結(jié)核的化療方案主張以藥敏結(jié)果用藥為主，療程延長至24個(gè)月為宜，WHO推薦一線和二線抗結(jié)核藥可以混合應(yīng)用。一線藥物中仍可以根據(jù)藥敏情況選用; ①SM在強(qiáng)化期的可以使用3-5個(gè)月，老年人及因不方便注射常用EMB替代，但由于其應(yīng)用減少，現(xiàn)耐SM病例較INH/RFP減少。②PZA多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療強(qiáng)化期中應(yīng)用，故對(duì)該藥可能耐藥頻率低，目前常使用。③EMB：抗菌作用與SM相近，也是常用藥的首要選擇。二線抗結(jié)核藥物多是耐藥脊柱結(jié)核治療的主藥。對(duì)氨基水楊酸鈉為抑菌藥，用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)生耐藥性。耐INH菌株部分對(duì)對(duì)氨基水楊酸異煙肼敏感。未獲得藥敏結(jié)果的方案：3TH,S（KM/AM）ZO/18THO；耐H/R者：3-6THOEZAK(SM/AM)/18THOE；耐H,R,S,E者：3-6THOZKM（AK）/18THOCS。我們認(rèn)為雖然國內(nèi)外專家試圖采用“短程”甚至“超短程”化療來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案，并取得的一定成績。但隨著耐藥結(jié)核菌株病例的增多，短程和超短程治療方案受到了挑戰(zhàn)，在當(dāng)前對(duì)耐藥病例監(jiān)測(cè)尚不普及的情況下，特別是單一用藥和不規(guī)范的聯(lián)合用藥、用藥療程不足或局部用藥等不僅是影響治療效果的原因，更可能是產(chǎn)生耐藥菌株的原因之一。我們更應(yīng)該重視標(biāo)準(zhǔn)化療方案的應(yīng)用，并根據(jù)治療效果、抗結(jié)核藥毒副作用及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等因素調(diào)整抗結(jié)核藥物的種類、劑量、用藥途徑和用藥方法。（三）化療治療中注意的問題1.抗結(jié)核藥毒副作用與處理[8] 可分為過敏性反應(yīng)和藥物毒性反應(yīng)。（1）過敏性反應(yīng)頻度占副作用的首位（約60%），嚴(yán)重的副作用絕大多數(shù)由利福霉素類引起，出現(xiàn)的時(shí)間多在服藥后1-2個(gè)月內(nèi)發(fā)生。多種藥物過敏者，無論反應(yīng)輕重，以快停藥、早脫敏為原則，確定過敏原后，要使用常量的1/10以下進(jìn)行脫敏，并制定應(yīng)急處理措施，嚴(yán)重過敏者不應(yīng)進(jìn)行重復(fù)驗(yàn)證。過敏性休克者按照休克進(jìn)行搶救。幾乎所有抗結(jié)核藥物均可引起皮疹，常見的由INH、SM、PAS等引起猩紅熱樣、濕疹樣及紫癜樣皮疹，嚴(yán)重者可引起剝脫性皮炎。應(yīng)有抗過敏止癢等藥物對(duì)癥處理。（2）SM、KM、CP對(duì)聽力、前庭有一定毒性，腎功損害及聽力障礙的老年患者盡可能不用；Tb1引起白血球減少以及溶血性貧血，PZA可引起關(guān)節(jié)疼，EMB可引起視力障礙，OFLX影響骨骼，發(fā)育期兒童忌用；藥物性肝損傷是抗結(jié)核治療過程中最為常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，尤以含利福平、異煙肼、吡嗪酰胺方案為甚。為減少抗結(jié)核藥對(duì)肝功能的損害，保證化療方案成功，我們認(rèn)為：①化療開始前一定要仔細(xì)詢問病史，攜帶乙型肝炎病毒、酗酒及血吸蟲病患者易引起肝功能損害。化療前最好將肝功能及HBVM列入結(jié)核化療前得常規(guī)檢查。②化療時(shí)ALT升高但不超過200U者應(yīng)在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)化療，如ALT升高或降低，同時(shí)AST升高超過正常值3倍者應(yīng)考慮停藥，對(duì)ALT和AST同時(shí)超過150U且無臨床癥狀的患者應(yīng)終止抗結(jié)核治療。③化療中單項(xiàng)AST升高達(dá)100U以上的患者間隔7d左右復(fù)查肝功能，以考慮下一步治療。④在化療中出現(xiàn)消化道癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查肝功能，對(duì)ALT升高且伴有消化道癥狀或者出現(xiàn)黃疸患者應(yīng)暫?？菇Y(jié)核。⑤HBVM陽性患者應(yīng)定期檢查肝功能，大三陽或小三陽無其它疾病者可以列入化療范圍。2.重視術(shù)前術(shù)后化療時(shí)限[9] 需外科手術(shù)治療患者術(shù)前抗結(jié)核化療藥物到底以多少為宜，我們認(rèn)為應(yīng)該分類歸納、區(qū)別對(duì)待。（1）全身狀況良好的患者，僅為單純脊柱結(jié)核的患者，無或僅有較輕的結(jié)核中毒表現(xiàn)，營養(yǎng)狀況良好，重要臟器功能良好，抗結(jié)核藥物治療2-3周可手術(shù)。（2）全身狀況較差的患者，合并其它部位結(jié)核的患者，結(jié)核中毒表現(xiàn)明顯，營養(yǎng)狀態(tài)差，重要臟器功能障礙，術(shù)前用藥時(shí)間則要長一些，約需4-6周。（3）全身結(jié)核中毒表現(xiàn)嚴(yán)重或合并粟粒性肺結(jié)核者，術(shù)前用藥時(shí)間應(yīng)在6周以上。另外術(shù)前用藥時(shí)間要看治療效果，經(jīng)全身支持治療和抗結(jié)核藥物治療，患者全身狀況改善。術(shù)前準(zhǔn)備要以患者能耐受手術(shù)為原則。合并截癱患者若抗結(jié)核治療期間若截癱加重應(yīng)緊急手術(shù)解除神經(jīng)受壓恢復(fù)功能。圍手術(shù)期H、R最好采用靜脈用藥可以提高患者用藥依從性、減輕胃腸道副作用。術(shù)后抗結(jié)核藥物治療涉及到總體化療方案的選擇制定，不論選擇哪種化療方案，一定按化療原則與方法實(shí)行。術(shù)后化療停藥前必須達(dá)到：全身狀況恢復(fù)正常，膿腫、竇道、死骨、空洞消失，植骨界面緊密鑲嵌、無植骨吸收或有愈合征象，內(nèi)固定牢靠，ESR、CPR恢復(fù)正常。3.近年來國內(nèi)有學(xué)者提出在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管及局部微創(chuàng)清除病灶并放置引流管進(jìn)行抗結(jié)核藥物沖洗、局部抗結(jié)核藥物化療[10]。我們認(rèn)為在老年性脊柱結(jié)核、多椎體結(jié)核、椎體結(jié)核合并椎旁膿腫、流注膿腫患者中可以采用。應(yīng)用中要注意：（1）嚴(yán)格無菌操作、遵守膿腫置管引流技術(shù)方法，避免一般細(xì)菌感染和竇道形成的發(fā)生。（2）在CT引導(dǎo)下仔細(xì)操作注意避免損傷血管、神經(jīng)和周圍重要臟器。（3）注意局部抗結(jié)核藥和全身用藥的劑量累加，減少抗結(jié)核藥物毒副作用的發(fā)生。（4）微創(chuàng)及局部置管沖洗注藥治療不能代替全身抗結(jié)核藥物及開放手術(shù)治療。脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞嚴(yán)重影響脊柱穩(wěn)定性、后突畸形明顯、神經(jīng)受壓的患者仍需開放手術(shù)。4．重視DOTS策略在脊柱結(jié)核患者中的應(yīng)用，提高脊柱結(jié)核患者服藥依從性。對(duì)患者化療的管理是治療成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。只有患者堅(jiān)持規(guī)律服藥、完成規(guī)定療程，才能達(dá)到治愈疾病、消除傳染源和阻斷流行、保護(hù)健康人群的目的。直接督導(dǎo)下的短程化療（directory observed treatment,short course,DOTS）策略是當(dāng)前WHO推薦的全球結(jié)核病控制略。DOTS要求看重患者每次把藥服下，住院期間一般由醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行，在家庭治療時(shí)，也可以由能夠真正負(fù)起責(zé)任的患者家屬來執(zhí)行。醫(yī)護(hù)人員要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康教育，使其認(rèn)識(shí)到規(guī)律、全程服藥的重要性，提高脊柱結(jié)核患者服藥依從性?？傊?，脊柱結(jié)核的抗結(jié)核藥物治療對(duì)脊柱結(jié)核患者的治愈起著決定性作用，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況制定個(gè)性化化療方案，堅(jiān)持“早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物”的原創(chuàng)，聯(lián)合營養(yǎng)支持、加強(qiáng)免疫及手術(shù)等治療手段，提高脊柱結(jié)核的治愈率。

概述 脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核少見。椎體以松質(zhì)骨為主，它的滋養(yǎng)動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，結(jié)核桿菌在椎體部位停留的較多。多發(fā)于身體負(fù)重較大的胸椎（40.3％）、腰椎（35.97％）、后依次為胸腰椎（12.77％）和腰骶椎（7.36％）等。有兩處椎體病灶者約3％～7％，而其間為無病的椎體所隔開，稱之跳躍型脊椎結(jié)核。 病理改變 脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。 （一）中心型或幼年型 小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷早期椎間隙尚在。 （二）邊緣型 又稱骨骺型或成人型，發(fā)生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。 （三）前側(cè)型或骨膜下型 也在成人發(fā)生，位于椎前韌帶下，常擴(kuò)散累及上下鄰近脊椎。 （四）附件結(jié)核 如橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核，較少見。 椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。由于椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發(fā)生截癱，發(fā)生在頸椎及胸椎較多。骨質(zhì)破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關(guān)系可擴(kuò)散至遠(yuǎn)離病變的部位。頸椎結(jié)核膿腫可出現(xiàn)在頸椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困難；在頸部兩側(cè)可出現(xiàn)在胸鎖乳肌后緣的皮下。胸椎結(jié)核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現(xiàn)在后縱隔區(qū)或沿肋間向胸壁發(fā)展；向椎管發(fā)展可引起截癱。腰椎結(jié)核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內(nèi)側(cè)，從股骨后達(dá)大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側(cè)下部；或向后蔓延到腰三角區(qū)。這些膿腫，因?yàn)闆]有急性炎癥的表現(xiàn)，稱為寒性膿腫。脊椎結(jié)核在好轉(zhuǎn)過程中，病變的破壞性產(chǎn)物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時(shí)有纖維組織充填修復(fù)，最后形成纖維愈合和骨性愈合，病程很長。但通過積極治療，可使病程大為縮短。 臨床表現(xiàn) （一）全身癥狀病起隱漸，發(fā)病日期不明確。病人倦怠無力，食欲減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。偶見少數(shù)病情惡化急性發(fā)作體溫39℃左右，多誤診重感冒或其他急性感染。相反，有病例無上述低熱等全身癥狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。（二）局部癥狀1、疼痛：患處鈍痛與低熱等全身癥狀多同時(shí)出現(xiàn)，在活動(dòng)、坐車震動(dòng)、咳嗽、打噴嚏時(shí)加重，臥床休息后減輕；夜間痛加重，疼痛可沿脊神經(jīng)放射，上頸椎放射到后枕部、下頸椎放射到肩或臂，胸椎沿肋間神經(jīng)放射至上、下腹部，常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神經(jīng)放射到下腰或臀部，為此X線攝片檢查時(shí)多僅攝腰椎片，從而下段胸椎病變經(jīng)常被漏診。腰椎病變沿腰神經(jīng)叢多放射到大腿的前方，偶牽涉腿后側(cè)，易誤診為間盤脫出癥。 2、姿勢(shì)異常：是由于疼痛致使椎旁肌肉痙攣而引起。頸椎結(jié)核病人常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜。挺胸凸腹的姿勢(shì)常見于胸腰椎或腰骶椎結(jié)構(gòu)。 正常人可彎腰拾物，因病不能彎腰而是屈髖屈膝，一手扶膝另手去拾地上的東西，稱之拾物試驗(yàn)陽性。幼兒不能伸腰，可讓其俯臥，檢查者用手提起其雙足，正常者脊柱呈弧形自然后伸，而患兒病椎間固定或脊旁肌痙攣，腰部不能后伸。 3、脊柱畸形：頸椎和腰椎注意有無生理前突消失，胸椎有無生理后突增加。自上而下捫每個(gè)棘突有無異常突出特別是局限性成角后突，此多見于脊柱結(jié)核，與青年椎體骺軟骨病、強(qiáng)直性脊柱炎、姿勢(shì)不良等成弧形后突與圓背有別。 4、寒性膿腫：就診時(shí)70%～80%脊椎結(jié)核并發(fā)有寒性膿腫，位于深處的脊椎椎旁膿腫藉X線攝片CT或MRI可顯示出。膿腫可沿肌肉筋膜間隙或神經(jīng)血管束流注至體表。環(huán)樞椎病變可有咽后壁膿腫引起吞咽困難或呼吸障礙；中、下頸椎膿腫出現(xiàn)頸前或頸后三角；胸椎結(jié)核椎體側(cè)方呈現(xiàn)張力性梭形或柱狀膿腫，可沿肋間神經(jīng)血管束流注至胸背部，偶可穿入肺臟、胸腔、罕見的穿破食道和胸主動(dòng)脈；胸腰椎、腰椎的膿腫可沿一側(cè)或兩側(cè)髂腰肌筋膜或其實(shí)質(zhì)間向下流注于腹膜后，偶穿入結(jié)腸等固定的臟器，向下不求上進(jìn)至髂窩、腹股溝、臀部或腿部；骶椎膿液常匯集在骶骨前方或沿梨狀肌經(jīng)坐骨大孔到股骨大轉(zhuǎn)子附近，掌握寒性膿腫流注的途徑和其出現(xiàn)部位對(duì)診斷有所幫助。 5、竇道：寒性膿腫可擴(kuò)展至體表，經(jīng)治療可自行吸收，或自行破潰形成竇道。竇道繼發(fā)感染時(shí)，病情將加重，治療困難，預(yù)后不佳，應(yīng)盡量避免。 6、脊髓壓迫征：脊椎結(jié)核特別是頸胸椎結(jié)核圓錐以上病人應(yīng)注意有無脊髓壓迫征，四肢神經(jīng)功能障礙，以便早期發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫并發(fā)癥。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （一）X線攝片在病早期多為陰性，據(jù)Lifeso等（1985）觀察，認(rèn)為起病后6個(gè)月左右，當(dāng)椎體骨質(zhì)50%受累時(shí)，常規(guī)X線攝片才能顯示出。 X線攝片早期征象表現(xiàn)在大多數(shù)病例先有椎旁陰影擴(kuò)大、隨著椎體前下緣受累、和有椎間變窄、椎體骨質(zhì)稀疏，椎旁陰影擴(kuò)大和死骨等。椎體骨質(zhì)破壞區(qū)直徑＜15mm者，側(cè)位攝片多不能顯示出，而體層攝片破壞區(qū)直徑在8mm左右就能查出。在椎體松質(zhì)骨或膿腫中時(shí)可見大小死骨。 在中心型椎體結(jié)核椎，椎間隙多無明顯改變，很難與椎體腫瘤鑒別；而某些生長緩慢的腫瘤如甲狀腺轉(zhuǎn)移癌、脊索瘤和惡性淋巴瘤等卻可顯示不同程度椎間狹窄，與骨骺型椎體結(jié)核鑒別十分困難。 通常椎體結(jié)核病例，除陳舊或者將治愈的病人外，椎旁陰影擴(kuò)大多為雙側(cè)。但脊椎腫瘤如椎體骨巨細(xì)胞瘤、脊索瘤、惡性淋巴瘤和腎癌脊椎轉(zhuǎn)移等，在正位X線攝片上時(shí)可見單側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大椎旁陰影，特別限于一側(cè)者，應(yīng)注意鑒別。 （二）CT檢查能早期發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨骼改變以及膿腫的范圍，對(duì)環(huán)樞椎、頸胸椎和外形不規(guī)則的骶椎等常規(guī)X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價(jià)值。有學(xué)者將脊椎結(jié)核CT的影像分為四型： ①碎片型：椎體破壞后留下小碎片，其椎旁有低密度的軟組織陰影，其中常有散在的小碎片； ②溶骨型：椎體前緣或中心有溶骨性破壞區(qū)； ③骨膜下型：椎體前緣有參差不齊的骨性破壞，椎旁軟組織中?？梢姯h(huán)形或半環(huán)形鈣化影像； ④局限性骨破壞型：破壞區(qū)周圍時(shí)有硬化帶（Jainr等1993）。 脊椎結(jié)核CT檢查以碎片型最為常見，而脊椎腫瘤也常有與之相似之處，故應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合分析，如椎旁擴(kuò)大陰影中，有鈣化灶或小骨碎片時(shí)，有助于脊椎結(jié)核的診斷。盡管如此分型，CT有時(shí)還是無法鑒別脊椎結(jié)核如脊椎腫瘤。 （三）MRI檢查具有軟組織高分辨率的特點(diǎn)，用于顱腦和脊髓檢查優(yōu)于CT，在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像。脊椎結(jié)核MRI表現(xiàn)病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對(duì)應(yīng)處的正常信號(hào)相比，高于者為高信號(hào)，低于者為低信號(hào)。 1.椎體病變T1加權(quán)像顯示病變處為低信號(hào)，或其中雜有短T1信號(hào)。椎體病變T2加權(quán)像顯示信號(hào)增強(qiáng)。圖像顯示有病變椎體除信號(hào)改變外，可見椎體破壞的輪廓、椎體塌陷后順列改變和擴(kuò)大的椎旁影像等。 2.椎旁膿腫脊椎結(jié)核椎旁膿腫在T1加權(quán)像顯示低信號(hào)，而T2加權(quán)像呈現(xiàn)較高信號(hào)。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側(cè)腰大肌膿腫的輪廓與范圍。 3.椎間盤改變脊椎結(jié)核X線攝片間盤變窄是早期征象之一。MRI的T1加權(quán)像呈現(xiàn)低信號(hào)變窄的間盤。正常的髓核內(nèi)在T2加權(quán)像有橫行的細(xì)縫隙，當(dāng)有炎癥時(shí)這細(xì)縫隙消失，能早期發(fā)現(xiàn)間盤炎癥改變。 MRI在早期脊椎結(jié)核的診斷較其他任何影像學(xué)檢查包括ECT在內(nèi)更為敏感。臨床癥狀出現(xiàn)3～6個(gè)月，疑內(nèi)脊椎結(jié)核病人，X線攝片無異常，MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織（膿腫），T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)。早期脊椎結(jié)核MRI影像可分為三型。①椎體炎癥；②椎體炎癥合并膿腫；③椎體炎癥、膿腫合并椎間盤炎。值得提出受累椎體處于炎癥期，而無軟組織和椎間盤信號(hào)改變者，不能與椎體腫瘤相鑒別，必要時(shí)應(yīng)行活檢證實(shí)。 診斷 根據(jù)病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查等對(duì)典型的病例的診斷多無困難。但是對(duì)X線攝片未見明顯異常的早期病例，診斷是十分困難的。應(yīng)熟知本病臨床癥狀學(xué)和體征，初步判斷脊柱受累的部位，進(jìn)行影像學(xué)和化驗(yàn)檢查。必要時(shí)應(yīng)行穿刺乃至切開病理活檢。 鑒別診斷 （一）強(qiáng)直性脊柱炎本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞和死骨，胸椎受累后會(huì)出現(xiàn)胸廓擴(kuò)張障礙等臨床表現(xiàn)可以幫助鑒別。 （二）椎間盤退化癥年齡40歲左右特別是體力勞動(dòng)者，常見于頸椎和腰椎，表現(xiàn)患處慢性疼痛或并有所屬神經(jīng)根放射性疼痛。X線攝片椎間狹窄，其相鄰椎體邊緣致密，或有唇樣增生改變，椎旁無擴(kuò)大陰影，病人體溫和血沉正常。 （三）腰椎間盤脫出多見于20～40歲男性，腰痛及坐骨神經(jīng)痛，咳嗽時(shí)痛加重。檢查可見腰側(cè)彎，生理前凸減少或消失，患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性但是患者血沉和體溫均正常。腰椎4～5或腰椎5骶1結(jié)核后側(cè)病變常與混淆。 （四）先天性椎體畸形多見于16～18歲，腰背疼痛，外觀或有脊柱側(cè)凸等畸形。X線攝片可見半椎體、椎體楔形改變或相鄰兩椎體融合或同時(shí)可見肋骨等畸形，兩側(cè)椎弓根橫突、肋骨的數(shù)目不等，這類先天畸形應(yīng)與治愈型椎體結(jié)核鑒別。 （五）脊椎化膿性炎癥發(fā)病前，病人多有皮膚癤腫或其他化膿灶病多驟起、體溫高，中毒癥狀明顯，受累部疼痛明顯，活動(dòng)受限，局部軟組織腫脹和壓痛。X線攝片椎體可見骨質(zhì)破壞，椎間變窄，常有死骨形成，多無膿腫形成，應(yīng)行細(xì)菌和組織學(xué)檢查確診。 （六）自發(fā)性環(huán)樞椎脫位常繼發(fā)于咽部炎癥之后。10歲以下兒童，患兒常用手托住下頜，有斜頸，頸部活動(dòng)受限，X線攝片環(huán)椎向前脫位，齒狀突向側(cè)位或后方移位，而無骨質(zhì)破壞，無寒性膿腫陰影。CT檢查有助診斷。 （七）扁平椎體多見兒童，表現(xiàn)背痛、后凸畸形、脊柱運(yùn)動(dòng)受限，無全身癥狀，本病常見的有兩種病因：椎體嗜伊紅肉芽腫和骨軟骨病。X線攝片患椎楔形改變，可殘留一薄片，而相鄰椎間隙正常，椎旁可見稍擴(kuò)大的陰影，病變治愈后，椎體高度多能不同程度恢復(fù)。 （八）脊椎腫瘤可分為原發(fā)和轉(zhuǎn)移兩大類 1.原發(fā) 常見30歲以下病人，常見良性的骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、血管瘤、惡性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。2.轉(zhuǎn)移癌 多見于50歲左右病人，常見的有肺癌、乳癌、腎癌、肝癌、甲狀腺癌、前列腺癌等，轉(zhuǎn)移到椎體或附件，神經(jīng)母細(xì)胞瘤則多見于5歲以下嬰幼兒。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 腰疼有一年左右，一年前曾摔過一次，當(dāng)時(shí)拍片說問題不大，吃了點(diǎn)藥有所緩解上周腰疼嚴(yán)重并伴有腿疼，腰不能彎，去張家口附屬醫(yī)院 251醫(yī)院均確診為腰椎結(jié)核 現(xiàn)在住院吃抗結(jié)核藥，醫(yī)生建議手術(shù) 不讓下床 請(qǐng)大夫看看片子是必須手術(shù)嗎，不手術(shù)結(jié)果會(huì)怎樣，手術(shù)有什么風(fēng)險(xiǎn)，有其他好的辦法嗎，患者：我看到你的感謝信中有一例挺嚴(yán)重，保守治療一年效果不錯(cuò)，不知我父親的情況能否保守治療，怎樣治 謝謝解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：脊柱（腰椎）結(jié)核要不要做手術(shù)需根據(jù)病人的具體情況綜合考量。首先，腰椎結(jié)核是由于結(jié)核菌感染了椎體骨，造成骨破壞，感染需要什么控制？需要藥物，就是抗結(jié)核藥物，目前的研究和實(shí)踐證明，絕大多數(shù)脊柱（腰椎）結(jié)核患者，就病灶本身來講，都可通過合理的藥物治療達(dá)到穩(wěn)定。有些患者用藥效果不好，也就是用藥了，病灶控制不住，膿腫進(jìn)一步擴(kuò)大，血沉增快，這些患者就需要手術(shù)，通過手術(shù)的方式切除病灶，這是脊柱結(jié)核患者需要手術(shù)的理由之一。那么是不是用藥能夠控制的脊柱結(jié)核患者就不用手術(shù)了呢？也不是。脊柱結(jié)核之所以要手術(shù)的理由還有一個(gè)就是治療由于結(jié)核病灶骨破壞造成的“并發(fā)癥”。這是什么意思呢？我們的脊柱（腰椎）是有功能的，它的功能包括包括承重、活動(dòng)、保護(hù)脊髓等等，腰椎結(jié)核破壞了椎體，也就是影響了這些功能。造成病變部位的疼痛、下肢疼痛、麻木，行走障礙、骨破壞后局部出現(xiàn)后凸畸形，就算病灶愈合了，這些功能破壞很多是沒法通過藥物治療恢復(fù)的。這就是骨破壞造成了“并發(fā)癥”。我們需要通過手術(shù)解決這些“并發(fā)癥”，把骨破壞造成的負(fù)面影響減到最低。針對(duì)您的情況，我建議手術(shù)治療。一是因?yàn)槟那闆r在腰椎結(jié)核中算比較重的，你提到的那例患者比你病灶輕，在我的文章（[典型病例] 脊柱結(jié)核病例5：一例腰骶椎結(jié)核的治療。）有介紹。你的腰椎1-2椎體已有破壞、塌陷、后凸畸形，而且，目前這兩個(gè)椎體已近破壞、掏空，在以后的病灶愈合過程中，還會(huì)進(jìn)一步塌陷，后凸加劇，也就是最終腰椎會(huì)在畸形位愈合，這種畸形會(huì)造成遠(yuǎn)期背痛或下肢功能障礙，那時(shí)再手術(shù)矯形風(fēng)險(xiǎn)大療效差；二是因?yàn)槟壳暗难韧?，結(jié)核病灶造成局部失穩(wěn)或侵入椎管可刺激神經(jīng)造成腰腿痛，這種疼痛通過抗結(jié)核治療和止痛藥可以緩解，但恢復(fù)慢，止痛藥副作用大，患者煩躁、睡眠、食欲差。結(jié)核病營養(yǎng)支持治療也很重要，如果食欲、睡眠差，必然影響結(jié)核病愈合，而且，臥床以后，活動(dòng)、護(hù)理麻煩。通過手術(shù)，可迅速緩解疼痛，術(shù)后三天即可下地，促進(jìn)恢復(fù)。就算是不影響食欲、睡眠，但為什么要忍受這種痛苦呢，目前，完全有辦法解決它，讓你恢復(fù)的更快、更舒服。不做手術(shù)會(huì)不會(huì)造成截癱呢？您這種情況通常不會(huì)。如果您對(duì)治療要求不高，或者經(jīng)濟(jì)困難，沒法承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用的話，那就保守。在這個(gè)意義上講，手術(shù)不是必須的?；颊撸悍浅８兄x薛大夫耐心細(xì)致的分析，對(duì)我父親的病有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，我還想問一下什么時(shí)候手術(shù)最合適，需要馬上手術(shù)嗎，結(jié)核藥剛吃了3-4天，需要觀察多長時(shí)間，這種手術(shù)好做嗎，成功幾率是多少.解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：通常術(shù)前需抗結(jié)核治療2周，也不是絕對(duì)，若患者血沉不是很高，也可提前。還有就是疼痛劇烈的話，也可適當(dāng)提前。手術(shù)當(dāng)然越早越好，但不是“馬上”。脊柱結(jié)核的手術(shù)方式很多，我們提出個(gè)體化治療原則，就是根據(jù)患者癥狀、查體結(jié)果、影像表現(xiàn)選擇手術(shù)方式，您父親的手術(shù)方式可能有三種可供選擇，具體哪種最好，需根據(jù)給患者查體以及患者對(duì)治療的要求定。脊柱結(jié)核手術(shù)最重要是方案的確定，然后才是手術(shù)操作，手術(shù)成功率在95%以上。脊柱結(jié)核的圍手術(shù)其處理也很重要，它和骨折不同，脊柱骨折主要是手術(shù)。脊柱結(jié)核除了手術(shù)，還有感染控制的問題，這是很多非結(jié)核專業(yè)醫(yī)院和醫(yī)生頭痛的問題，我院為全軍結(jié)核病中心，這方面是特色。

近十余年來，治療理念的進(jìn)步和手術(shù)方式的改進(jìn)使脊柱結(jié)核的治療效果大大提高，脊柱結(jié)核手術(shù)治療是目前骨科領(lǐng)域一個(gè)熱點(diǎn)。但目前國內(nèi)對(duì)脊柱結(jié)核的治療原則、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式選擇等仍存爭(zhēng)議。隨著結(jié)核病疫情的回升和耐藥結(jié)核病的不斷擴(kuò)散，脊柱結(jié)核的治療面臨著新的挑戰(zhàn)，有必要進(jìn)一步探討。一、 脊柱結(jié)核治療的歷史沿革縱觀脊柱結(jié)核的治療歷史，早期治療以療養(yǎng)和營養(yǎng)治療以及長期臥床或石膏床制動(dòng)為主，療程長，治愈率低，死亡率高。1911年Albee和Hibbs開始采用后路植骨融合術(shù)治療脊柱結(jié)核，由于后方植骨融合率低加之沒有清理結(jié)核病灶，療效并不理想。1934年Ito應(yīng)用前路手術(shù)治療脊柱結(jié)核，受麻醉和手術(shù)水平的限制，又沒有有效的抗結(jié)核治療，手術(shù)的死亡率和復(fù)發(fā)率都很高。上世紀(jì)四十年代始，鏈霉素等抗結(jié)核藥物的應(yīng)用開創(chuàng)了脊柱結(jié)核治療的新時(shí)代。1960年Hodgson和Stock報(bào)道前路病灶清除、植骨融合術(shù)治療脊柱結(jié)核成功經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，Konstam和Blesovskky報(bào)道了單純應(yīng)用藥物治療207例脊柱結(jié)核，治愈率86%，骨融合率74%。由于兩種不同的治療方法取得了相近的臨床效果，英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（BMRC）從上世紀(jì)60年代開始在亞洲和非洲地區(qū)對(duì)不同治療方法進(jìn)行了多項(xiàng)前瞻性研究， 15年隨訪結(jié)果表明，對(duì)患者單行非制動(dòng)抗癆化療遠(yuǎn)期療效滿意率可達(dá)87%。住院臥床休息、佩帶石膏背心、行病灶清除術(shù)意義不大，而“香港手術(shù)”（前路病灶清除、植骨融合術(shù)）可明顯縮短病灶骨性融合時(shí)間、減少后凸畸形，但對(duì)提高治愈率無幫助。雖然Hodgson等倡導(dǎo)的“香港手術(shù)”在世界各地不斷開展，成為治療脊柱結(jié)核的經(jīng)典手術(shù)方法。以后的研究者證明“香港術(shù)氏”在治療中、重度脊柱結(jié)核時(shí)，會(huì)出現(xiàn)植骨塊的吸收、移位、折斷和假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥，出現(xiàn)后凸矯形的丟失、畸形加重等問題。特別是植骨塊跨越兩個(gè)椎間隙時(shí)。嚴(yán)重者可因植骨塊壓迫脊髓引起截癱。鑒于此，從20世紀(jì)80年代開始，一些學(xué)者將后路內(nèi)固定技術(shù)用于脊柱結(jié)核的治療，以矯正畸形和重建脊柱的穩(wěn)定性。上世紀(jì)90年代，前路病灶清清除、植骨、后路內(nèi)固定成為治療脊柱結(jié)核的主流術(shù)式。最近的十年，隨著對(duì)結(jié)核病灶內(nèi)放置內(nèi)固定器的安全性得到基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐的證實(shí)，一期前路病灶清除、植骨、前路內(nèi)固定治療也廣泛應(yīng)用于脊柱結(jié)核的治療。二、脊柱結(jié)核的手術(shù)指征并非所有脊柱結(jié)核患者都需要手術(shù)治療，脊柱結(jié)核是否需要手術(shù)應(yīng)考慮以下方面：病灶破壞程度、脊柱畸形及穩(wěn)定性情況、神經(jīng)功能受損程度、保守治療效果等。對(duì)于診斷確切、臨床癥狀不重、骨破壞輕、膿腫不大、不伴脊柱畸形、不穩(wěn)和神經(jīng)功能受損、對(duì)抗結(jié)核藥物敏感的病例，可采用保守治療。選擇保守治療，不僅僅是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)或醫(yī)療技術(shù)條件的考慮。單純從病灶愈合的角度來講，絕大多數(shù)脊柱結(jié)核都可通過保守治療治愈。因此，清理病灶已不是手術(shù)的主要目的，手術(shù)的目的是針對(duì)因病灶破壞所造成的“并發(fā)癥”，如后凸畸形、脊髓或神經(jīng)根受壓、脊柱不穩(wěn)等。脊柱結(jié)核的手術(shù)指征包括：1、嚴(yán)重的或漸進(jìn)加重的后凸畸形；2、椎體破壞繼發(fā)脊柱不穩(wěn)；3、脊柱結(jié)核合并截癱Frankel分級(jí)A或B級(jí)；4、不完全截癱經(jīng)Frankel分級(jí)C或D級(jí)者，CT或MRI顯示脊髓致壓物為死骨或壞死椎間盤，盡早手術(shù)；致壓物為膿腫者、抗癆治療1個(gè)月后無緩解者則手術(shù)治療；5、患者局部疼痛劇烈，不能下地行走，常規(guī)止痛藥物無效。6、膿腫不作為手術(shù)絕對(duì)指征，絕大多數(shù)膿腫可通過抗結(jié)核治療吸收，除非膿腫引起劇烈疼痛或髖關(guān)節(jié)屈曲，這種情況下，可CT引導(dǎo)下置管引流；7、抗結(jié)核治療效果差，需手術(shù)切除病灶。對(duì)于需手術(shù)的患者，強(qiáng)調(diào)內(nèi)固定的應(yīng)用，可保證手術(shù)中徹底清除病灶（病灶可能不一定需徹底清除，但一旦已經(jīng)選擇了手術(shù)，宜盡量徹底清除病灶），保證充分減壓，有助于矯正畸形或避免畸形進(jìn)一步發(fā)展、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、促進(jìn)骨融合及患者康復(fù)。目前，也有作者采用經(jīng)皮穿刺置管沖洗或結(jié)合經(jīng)皮病灶清理的方法治療脊柱結(jié)核，個(gè)人認(rèn)為，此方法僅針對(duì)于吸收慢的較大膿腫有意義，而不宜作為脊柱結(jié)核治療的主流方法，因?yàn)椋缜笆?，?duì)于可保守治療的病例，不必置管沖洗或清理，而對(duì)于需手術(shù)病例，置管也不能達(dá)到矯正畸形、減壓或恢復(fù)穩(wěn)定性的目的，且置管后全身抗結(jié)核治療仍需1-1.5年，并未縮短抗癆時(shí)間。三、脊柱結(jié)核的圍手術(shù)期處理1、入院后首先四聯(lián)抗結(jié)核用藥（INH、RFP、EMB、PZA）；2、一旦懷疑耐藥，術(shù)前或術(shù)中取標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核桿菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)和耐藥基因檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果盡早制定個(gè)體化治療方案；3、手術(shù)時(shí)機(jī)：化療2～4周，結(jié)核中毒癥狀減輕，血沉＜60mm/hr，血色素＞100g/L。合并巨大膿腫者術(shù)前穿刺引流，以減輕癥狀；4、如果患者出現(xiàn)截癱等神經(jīng)癥狀，化療無明顯改善或進(jìn)行性加重，但血沉居高不下，而此時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查尚無結(jié)果，可盡早進(jìn)行減壓手術(shù)，術(shù)后根據(jù)藥敏等結(jié)果制定化療方案，二期再進(jìn)行植骨內(nèi)固定；5、）術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)和耐藥基因檢測(cè)結(jié)果，調(diào)整抗結(jié)核用藥；6、定期化驗(yàn)血沉、肝功能，定期行脊柱X線和超聲檢查。四、脊柱結(jié)核的手術(shù)方式選擇原則脊柱結(jié)核病灶是采用前方還是后方清除、內(nèi)固定是采用前路還是后路文獻(xiàn)報(bào)道不一。絕大多數(shù)作者強(qiáng)調(diào)前路病灶清除、植骨前路內(nèi)固定，這種術(shù)式似乎也代表了目前脊柱結(jié)核手術(shù)治療的最新成就。但個(gè)人認(rèn)為脊柱結(jié)核的手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)患者的病灶部位、病變程度而定，不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)一種術(shù)式。我們常用的脊柱結(jié)核手術(shù)方法包括：前路病灶清除、植骨、前路內(nèi)固定術(shù)；經(jīng)肋橫突病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根固定術(shù)；后路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)；前路清除病灶植骨、一期后路椎弓根固定術(shù)；超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術(shù)1、前路病灶清除、植骨內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)癥包括：（1）適于所有脊柱節(jié)段結(jié)核病變，初治病例首選；（2）上頸椎或腰骶段應(yīng)用前路內(nèi)固定，風(fēng)險(xiǎn)高，不宜首選；(3)部分可通過后方入路一次完成病灶清除、內(nèi)固定者，不選擇前路固定。2、經(jīng)肋橫突病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根固定術(shù)適用于：（1）不適宜經(jīng)胸入路的胸椎或胸腰段結(jié)核；（2）病灶主要位于椎體側(cè)后方者；（3）部分老年、體質(zhì)差的患者；（4）治愈后要求取出內(nèi)固定者。3、后路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)作為下腰椎結(jié)核的首選術(shù)式，適合于：（1）病變以椎體后部為主；（2）硬膜及神經(jīng)根受累嚴(yán)重并存在椎管狹窄；（3）患者存在嚴(yán)重腰痛和神經(jīng)損傷癥狀；（4）椎體前方無明顯膿液、干酪樣壞死物及死骨。此法的優(yōu)點(diǎn)在于自后路充分解除椎管內(nèi)硬膜及神經(jīng)根壓迫，創(chuàng)傷小，病灶清理、減壓和內(nèi)固定一次完成。4、前路清除病灶植骨、后路固定術(shù)適用于：（1）病灶破壞嚴(yán)重，前路安裝內(nèi)固定困難者；（2）重度后凸畸形需矯正者；（3）部分前路手術(shù)失敗者；（4）上頸椎結(jié)核和部分頸胸段結(jié)核；（5）下腰椎結(jié)核造成椎體破壞明顯，在病灶清除后需植骨以恢復(fù)椎間高度、合并椎前膿腫需手術(shù)清除者或下腰椎曲度變直或后凸畸形需矯正者。5、超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術(shù)適合于：（1）病變以膿腫為主，膿腫直徑 > 5cm，經(jīng)抗癆治療膿腫吸收緩慢；（2）無椎管受累，或輕度椎管受累不伴神經(jīng)損傷；（3）椎體破壞輕，脊柱正常生理曲度存在。五、臨床療效評(píng)估造成脊柱結(jié)核治療方法混亂的一個(gè)重要原因，是對(duì)于臨床療效的評(píng)價(jià)、治愈標(biāo)準(zhǔn)的界定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。目前國內(nèi)比較權(quán)威的還是“天津醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)”，這是三十多年前的標(biāo)準(zhǔn)，隨著治療方法的改進(jìn)及臨床檢查方法的提高，治愈標(biāo)準(zhǔn)也需與時(shí)俱進(jìn)，我們提出以下標(biāo)準(zhǔn)以供借鑒。（一）近期療效評(píng)估：1、持續(xù)化療2個(gè)月時(shí)癥狀緩解，血沉和體溫接近正常；2、 膿腫明顯縮小或消失，MRI提示炎性信號(hào)基本消失。（二）病灶治愈標(biāo)準(zhǔn)：1、癥狀、體溫和血沉正常，疼痛消失及竇道愈合；2、影像學(xué)檢查膿腫消失或鈣化，死骨吸收或替代；3、脊柱矯形后無丟失，移植骨與植骨床形成骨橋；4、恢復(fù)正常生活和工作6個(gè)月，仍能保持以上標(biāo)準(zhǔn)。總之，脊柱結(jié)核是結(jié)核桿菌全身感染的局部表現(xiàn)，應(yīng)采取局部與系統(tǒng)兼顧的綜合治療。抗結(jié)核化療是脊柱結(jié)核治愈的基礎(chǔ)，手術(shù)是重要的輔助措施，其目的不僅僅是清除病灶，而是針對(duì)于病灶破壞所造成的后凸畸形、脊髓或神經(jīng)根受壓、脊柱不穩(wěn)等。具體術(shù)式或化療方案度選擇應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化的原則。

近十余年來，治療理念的進(jìn)步和手術(shù)方式的改進(jìn)使脊柱結(jié)核的治療效果大大提高。雖然脊柱結(jié)核的手術(shù)治療是目前骨科領(lǐng)域一個(gè)熱點(diǎn)，但必須認(rèn)識(shí)到脊柱結(jié)核是感染性疾病，從某種意義上講，手術(shù)治療只是針對(duì)于疾病發(fā)展過程中的“并發(fā)癥”， 如畸形矯正、椎管減壓、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性等，全身抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核治愈的基礎(chǔ)。結(jié)核病疫情的回升和耐藥結(jié)核病的不斷擴(kuò)散，對(duì)抗結(jié)核化療也提出了新的挑戰(zhàn)和要求。一、脊柱結(jié)核的治療原則縱觀脊柱結(jié)核的治療歷史，早期治療以療養(yǎng)和營養(yǎng)治療以及長期臥床或石膏床制動(dòng)為主，療程長，治愈率低，死亡率高。1911年Albee和Hibbs開始采用后路植骨融合術(shù)治療脊柱結(jié)核，療效并不理想。1934年Ito應(yīng)用前路手術(shù)治療脊柱結(jié)核，受麻醉和手術(shù)水平的限制，又沒有有效的抗結(jié)核治療，手術(shù)的死亡率和復(fù)發(fā)率都很高。上世紀(jì)四十年代始，鏈霉素等抗結(jié)核藥物的應(yīng)用開創(chuàng)了脊柱結(jié)核治療的新時(shí)代， 1960年Hodgson和Stock報(bào)道前路病灶清除、植骨融合術(shù)結(jié)合抗結(jié)核化療治療脊柱結(jié)核的成功經(jīng)驗(yàn)。就在同一時(shí)期，Konstam和Blesovskky報(bào)道了單純應(yīng)用藥物治療（INH+PAS）脊柱結(jié)核的經(jīng)驗(yàn)，207例脊柱結(jié)核，治愈率86%，骨融合率74%。由于兩種不同的治療方法取得了相近的臨床效果，英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（BMRC）從上世紀(jì)60年代開始在亞洲和非洲地區(qū)對(duì)不同治療方法進(jìn)行了多項(xiàng)前瞻性研究， 15年隨訪結(jié)果表明，對(duì)患者單行非制動(dòng)抗癆化療遠(yuǎn)期療效滿意率可達(dá)87%。住院臥床休息、佩帶石膏背心、行病灶清除術(shù)意義不大，而“香港手術(shù)”（前路病灶清除、植骨融合術(shù)）可明顯縮短病灶骨性融合時(shí)間、減少后凸畸形，但對(duì)提高治愈率無幫助。雖然Hodgson等倡導(dǎo)的“香港手術(shù)”在世界各地不斷開展，以及從上世紀(jì)90年代內(nèi)固定的應(yīng)用，使手術(shù)治療的方法不斷完善。但仍有很多學(xué)者報(bào)道單獨(dú)應(yīng)用抗結(jié)核化療治療脊柱結(jié)核的成功經(jīng)驗(yàn)。伴發(fā)脊柱不穩(wěn)、脊髓壓迫及脊柱后凸畸形等等，需要進(jìn)行外科干預(yù)治療。而手術(shù)后仍然需要藥物治療直至治愈。而目前尚沒有權(quán)威的對(duì)比研究證明，手術(shù)可以縮短化療療程。二、脊柱結(jié)核的化療原則脊柱結(jié)核的化療遵循全國結(jié)核病會(huì)議所倡導(dǎo)的早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用五項(xiàng)原則。早期治療可避免病灶發(fā)展造成脊柱畸形或神經(jīng)損害，早期病灶內(nèi)結(jié)核菌生長旺盛，對(duì)藥物敏感，病灶部位血液供應(yīng)豐富，藥物易于滲入病灶內(nèi)，達(dá)到高濃度，可獲良好療效。堅(jiān)持規(guī)律用藥是化療成功的關(guān)鍵，脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原是化療不規(guī)律。保證全程用藥是確保療效的前提，提早停藥會(huì)增加治療的失敗率和復(fù)發(fā)率。每種抗結(jié)核藥物給予恰當(dāng)劑量，發(fā)揮最佳效果，又不發(fā)生或少發(fā)生不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥不僅防止耐藥性的出現(xiàn)，還可增加藥物的協(xié)同作用，有效地作用于細(xì)菌不同的代謝周期。三、脊柱結(jié)核化療方案目前文獻(xiàn)中尚沒有統(tǒng)一的脊柱結(jié)核“標(biāo)準(zhǔn)化療方案”，所謂“標(biāo)準(zhǔn)”，是指在用藥時(shí)間上至少達(dá)到12個(gè)月，而藥物的組成方式,除INH和RFP為基本組成藥物外，具體的藥物組合方式各異。在強(qiáng)化階段，三聯(lián)（加用SM或PZA）或四聯(lián)（加用SM、EMB或PZA之兩種）都有應(yīng)用，強(qiáng)化階段的時(shí)間，從2個(gè)月～4個(gè)月不等。鞏固階段，有作者只應(yīng)用INH和RFP，也有作者加用PZA或EMB。目前國內(nèi)相對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案為INH+RFP+EMB+SM聯(lián)合應(yīng)用，強(qiáng)化治療3個(gè)月后停用SM，繼續(xù)用INH+ RFP+ EMB 9～15個(gè)月 (3SHRE/6～15HRE)，總療程12～18個(gè)月。用于脊柱結(jié)核初治病例。標(biāo)準(zhǔn)化療方案療效肯定，但療程長，用藥不易堅(jiān)持，影響療效。因此，有作者推薦短程化療，全療程6～9個(gè)月。1990年國內(nèi)協(xié)作組報(bào)道了脊柱結(jié)核短程化療結(jié)果，具體方案分為連續(xù)短程方案（4SHRE/5HRE）、間歇短程方案（4SHRE/5H3R3E3），近期療效肯定。1990年英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)對(duì)脊柱結(jié)核化療效果進(jìn)行了深入調(diào)查后得出：6個(gè)月或9個(gè)月的INH+RFP療效與18個(gè)月的INH+PAS療效相似，6個(gè)月的INH+RFP方案對(duì)無截癱的胸腰椎結(jié)核非常有效，在6個(gè)月的INH+RFP方案中加入PZA療效更好。1999年，Parthasarathy等認(rèn)為，應(yīng)用6或9個(gè)月INH+RFP治療脊柱結(jié)核同樣有效。近期，國內(nèi)有作者報(bào)道應(yīng)用手術(shù)結(jié)合療程為4.5個(gè)月的超短療程化療方案（2SHRZ/2.5H2R2Z2）治療脊柱結(jié)核，取得了和手術(shù)結(jié)合療程為12個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)化療（3SHRZ/9 H2R2Z2）同樣滿意的效果。由此可見，目前，短療程化療方案也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但相對(duì)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是不宜低于6個(gè)月。同時(shí)，化療方案應(yīng)由殺菌藥、滅菌藥和防止產(chǎn)生耐藥性的藥物聯(lián)合組成，2HRZ/4HR作為結(jié)核病的短程化療方案核心，有作者認(rèn)為可應(yīng)用于脊柱結(jié)核的治療，開始2個(gè)月是否加用SM或EMB，需結(jié)合具體情況，在原發(fā)耐藥率較高的地區(qū)，宜加SM或EMB。綜合文獻(xiàn)，雖然有大量應(yīng)用短療程化療方案治愈脊柱結(jié)核的報(bào)道，多數(shù)學(xué)者仍選擇至少12個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。個(gè)人認(rèn)為，對(duì)于短療程化療方案，還需作大樣本、多中心的前瞻性研究，包括用藥時(shí)間、藥物組成、病人的選擇（年齡、病變程度、用藥史、是否手術(shù)等）、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一等，才可有科學(xué)的結(jié)論。同時(shí)，化療的效果應(yīng)跟據(jù)患者對(duì)化療藥物的反應(yīng)以及病灶愈合的情況定，不必一味強(qiáng)調(diào)療程。作者認(rèn)為短程化療方案（2～3HRZ/4～6HR，6～9個(gè)月）適用于以下情況：1、初治病例，病灶局限或通過手術(shù)病灶能夠徹底切除者；2、無其他活動(dòng)性病灶，化療2個(gè)月療效顯著；3、對(duì)異煙肼和利福平等一線抗結(jié)核藥敏感。標(biāo)準(zhǔn)化療方案（3HRZE/9HRE，12～18個(gè)月）應(yīng)用于：1、患者對(duì)異煙肼和利福平等一線藥敏感；2、抗結(jié)核化療四個(gè)月左右開始顯現(xiàn)效果；3、部分復(fù)發(fā)、不愈、復(fù)治和手術(shù)失敗病例；4、因病變廣泛、死骨竇道無法徹底清除。四、耐藥脊柱結(jié)核的化療耐藥脊柱結(jié)核分為以下兩種：原發(fā)性耐藥： 是指無結(jié)核病史，未接受過抗結(jié)核治療的病人首次感染耐藥結(jié)核菌而發(fā)生的耐藥結(jié)核?。猾@得性耐藥：是指感染敏感株的結(jié)核病人在抗結(jié)核治療中由于不適當(dāng)治療（治療時(shí)間至少在1個(gè)月以上）而出現(xiàn)耐藥性。 結(jié)核桿菌至少同時(shí)耐異煙肼和利福平，即可定為耐多藥結(jié)核病。耐藥脊柱結(jié)核多為近期治療失敗或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)病例，初治病人原始耐藥不常見，臨床中合理規(guī)范用藥2～4個(gè)月，患者全身結(jié)核中毒癥狀未見好轉(zhuǎn)，患處疼痛不緩解，病變骨破壞加重、局部膿腫增大或竇道形成，可疑為耐藥病例。耐藥脊柱結(jié)核的治療原則。每個(gè)患者體內(nèi)結(jié)核菌耐藥形成原因及耐藥具體情況不同，因此耐藥結(jié)核病患者無統(tǒng)一固定的治療方案，應(yīng)該充分考慮患者的特殊性，制定個(gè)體化的治療方案，這樣才能得到最佳的治療效果。目前，耐藥脊柱結(jié)核的化療主要是借鑒耐藥肺結(jié)核的治療經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)兼顧脊柱結(jié)核的病變特點(diǎn)。具體包括：1、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥： 個(gè)體化治療就是根據(jù)患者病情的具體情況制定出最合適患者的相應(yīng)治療。應(yīng)該依據(jù)患者以往用藥史和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，詳細(xì)了解耐藥情況，制定適宜的治療方案。2、堅(jiān)持聯(lián)合用藥的原則：化療方案中至少包括三種敏感藥或未曾使用過的藥物，強(qiáng)化期最好由5種藥物組成，鞏固期至少有3種藥物，合并HIV感染或AIDS至少6藥聯(lián)合。3、堅(jiān)持合理化療療程結(jié)束：耐多藥脊柱結(jié)核病強(qiáng)化期需延長到4～6個(gè)月，療程至少延長到18個(gè)月以上。4、選擇新的抗結(jié)核藥物：在可供選擇一線、二線抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上，可以選擇一些新的抗結(jié)核藥物。氟喹諾酮、利福霉素類、β-內(nèi)酰胺類抗生素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、新大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類、多肽類、硝基咪唑類、氨硫脲衍生物和復(fù)合制劑。 5、耐藥結(jié)核病的督導(dǎo)治療：對(duì)耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)該實(shí)施每日給藥和直接面視（DOT）下治療，有條件的病人在強(qiáng)化期可以適當(dāng)考慮住院治療，便于督導(dǎo)、觀察和處理藥物毒副反應(yīng)。耐藥脊柱結(jié)核化療方案的制定。1、原發(fā)或初始MDR-TB：既往未曾使用過抗結(jié)核藥物、用藥情況不詳或用藥時(shí)間不足1個(gè)月。臨床上仍可使用標(biāo)準(zhǔn)的初治化療方案，每日用藥為宜。獲得性MDR-TB：耐多藥發(fā)生于已經(jīng)使用抗結(jié)核藥物的病人中，用藥時(shí)間達(dá)到或超過1個(gè)月。主要從第二線抗結(jié)核藥物或其它有抗結(jié)核作用的抗菌素中選擇用藥。2、藥敏試驗(yàn)結(jié)合耐藥基因檢測(cè)指導(dǎo)用藥：包括五點(diǎn)治療原則和八點(diǎn)治療細(xì)則。五點(diǎn)治療原則是：（1）單藥高耐伴耐藥突變，用敏感藥替換該藥；（2）單藥低耐無耐藥突變，可用原藥加敏感多藥；（3）聯(lián)合耐藥伴耐藥突變，另換其他敏感藥物；（4）單藥低耐伴耐藥突變，可以更換突變單藥；（5）單藥突變但聯(lián)合用藥敏感，繼續(xù)聯(lián)合用藥。八點(diǎn)治療細(xì)則是：（1）單藥H、R、E、S耐藥，而聯(lián)合用藥敏感，可繼續(xù)采用聯(lián)合用藥治療，另加二種敏感藥物；（2）單藥H、R高耐，并有基因突變，停H、R，改用P、O、E為主的聯(lián)合方案，另加免疫調(diào)節(jié)劑； （3）H、R、E高耐伴突變，改用K、O、P為主和HRS的聯(lián)合方案，另加力克肺疾或丙硫異煙胺等； （4）H、R低耐，但高敏且無耐藥突變，還可堅(jiān)持HR聯(lián)合用藥，并加O、S、K、E等及免疫調(diào)節(jié)劑； （5）H、R、S均低耐，S或H各有耐藥突變，但HRE或HRS聯(lián)合用藥敏感，在HRE或HRS基礎(chǔ)上，加O、PAS、丙硫異煙胺等治療； （6）單藥H、R低耐伴耐藥突變，停H、R改用K、O、P等，另加免疫調(diào)節(jié)劑；（7） H、R、O、E、Z 有耐藥和基因突變時(shí)，改用K、O、P，另加力克肺疾、1321等和免疫調(diào)節(jié)劑；（8） P、E、S有耐藥并耐藥基因有突變，停P、E、S，改用H、R、O、K等治療。 未獲藥敏試驗(yàn)結(jié)果前或無藥敏的條件下，根據(jù)患者以往用藥史和本地區(qū)耐藥情況選擇可能敏感的藥物組成新方案。同時(shí)應(yīng)加用免疫調(diào)節(jié)劑治療。治療期間應(yīng)實(shí)行動(dòng)態(tài)性監(jiān)控和調(diào)整。如果療效欠佳，應(yīng)該及時(shí)尋找原因，調(diào)整修改治療方案?？傊菇Y(jié)核化療是脊柱結(jié)核治愈的基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生應(yīng)重視脊柱結(jié)核的化療，不合理的用藥常導(dǎo)致脊柱結(jié)核耐藥，使以后的治療更加困難。脊柱結(jié)核的化療應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化的原則，結(jié)核菌培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)是化療方案制定的依據(jù)。強(qiáng)調(diào)患者治療期間用藥的監(jiān)督并根據(jù)療效調(diào)解用藥。

因?yàn)榧怪Y(jié)核與脊柱腫瘤的臨床表現(xiàn)有很多類似之處，影像學(xué)表現(xiàn)也有重疊之處，而治療方法截然不同，如誤把結(jié)核當(dāng)做腫瘤進(jìn)行治療，會(huì)給患者造成嚴(yán)重的不良后果，因此臨床上常常需要鑒別。我們體會(huì)應(yīng)從如下方面進(jìn)行鑒別：1、是否有結(jié)核病史。2、疼痛的性質(zhì)。3、病史的長短。4、影像學(xué)表現(xiàn)。5、細(xì)菌培養(yǎng)。6、病理組織學(xué)檢查。前三項(xiàng)往往是兩病共有的表現(xiàn)，鑒別方面僅供參考，后三項(xiàng)往往具有特異性，特別是后兩項(xiàng)具有診斷價(jià)值。另外還應(yīng)結(jié)合其他輔助檢查綜合分析。 臨床工作中常常會(huì)遇到病人拿著X光片、CT、MRI片子找大夫給看一下，希望能給定一下診斷，通常情況下有50%-80%的病人可通過影像學(xué)初步確定是否為結(jié)核的診斷，下腫瘤的診斷一般臨床醫(yī)生比較慎重，往往要等到拿到病理結(jié)果后才確診。即使是影像學(xué)很傾向腫瘤的診斷臨床上也往往是先下疑似診斷。 脊柱結(jié)核好發(fā)部位為胸腰椎、腰骶段、頸椎，病變常發(fā)生在椎間隙，少數(shù)病變發(fā)生在椎體中央，影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)為椎間隙變窄、相鄰椎體骨質(zhì)破壞，周圍出現(xiàn)膿腫、死骨、部分病人出現(xiàn)竇道，骨質(zhì)破壞特點(diǎn)為蟲蝕樣、骨質(zhì)破壞的同時(shí)周邊骨質(zhì)有硬化。病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)累積附件。 臨床上常見的椎體腫瘤多為轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)椎體腫瘤有椎體淋巴瘤、骨巨細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、嗜酸性肉芽腫、多發(fā)性骨髓瘤、朗格罕斯細(xì)胞瘤等。最終的診斷往往靠病理學(xué)報(bào)告。但臨床上如有下列影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)考慮到椎體腫瘤的可能：1、椎體溶骨性破壞。2、溶骨性破壞累積附件。3、扁平椎。4、多節(jié)段椎體破壞。

脊柱結(jié)核的外科治療需要建立在正規(guī)化療的基礎(chǔ)上，抗結(jié)核藥物治療的原則是早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合和足量。對(duì)于下列情況需要考慮結(jié)核病灶清除術(shù)：（1）有較大、不易吸收的冷膿腫；（2）有明顯的死骨或骨空洞；（3）有經(jīng)久不愈的竇道；（4）有脊髓受壓癥狀和（或）體征；（5）非手術(shù)治療無效。一般在手術(shù)之前需要至少正規(guī)抗癆治療2-3周，以控制結(jié)核病灶，防止術(shù)后造成結(jié)核播散。

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的一種，是危害人們健康，導(dǎo)致患者殘疾的一種嚴(yán)重疾病。對(duì)于嚴(yán)重的脊柱結(jié)核現(xiàn)在多是采取開放手術(shù)的方法進(jìn)行治療。一聽到開放手術(shù)所有的患者和家屬都非常緊張，傷口的痛苦，經(jīng)濟(jì)的壓力，康復(fù)的效果等等，都是沉甸甸的壓在人心頭的石頭?，F(xiàn)在出現(xiàn)了一種新的脊柱結(jié)核治療的方法，叫“局部化療”方法，這是一種中國人創(chuàng)意和發(fā)明的治療方法。截止2010年10月單純局部化療共治療386例患者，占同期所有脊柱結(jié)核病人492例的78.5%。由此讓許多脊柱結(jié)核的患者看見了曙光。脊柱結(jié)核是一種炎癥性疾病，治療的方法關(guān)鍵是要進(jìn)行抗炎癥治療。而抗炎癥主要的給藥方法是口服的方法，口服的方法需要通過胃腸道吸受、全身代謝，到達(dá)病灶內(nèi)的藥物濃度非常低為3-5ug/ml。局部化療通過病灶內(nèi)微創(chuàng)置管，直接將藥物注射到病灶內(nèi)，濃度可以達(dá)到1800-50000ug/ml，是全身化療濃度的600-10000倍。當(dāng)然就提高了治療的效果。而且給藥的途徑中，沒有消化道吸受的過程，降低了抗結(jié)核藥物的毒、副作用。局部化療的治療過程屬于一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)，患者俯臥于CT床上，在CT的引導(dǎo)下找到病灶部位，局部麻醉后對(duì)病灶進(jìn)行穿刺，根據(jù)病情放置0.5mm的給藥管或者4mm的灌注沖洗管。局部化療治療脊柱結(jié)核有兩個(gè)關(guān)鍵的突破，一個(gè)給藥途徑的突破，二是提高藥物濃度的突破。局部化療治療脊柱結(jié)核的理論和方法，不但使多數(shù)脊柱結(jié)核患者避免了外科手術(shù)的痛苦、風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)，微創(chuàng)手術(shù)方法還簡(jiǎn)化了剩余開放手術(shù)治療的方法。比如，不需要開胸手術(shù)，不需要施行腎切口，直接通過椎管實(shí)施病灶清除、減壓術(shù)。不需要切開大口進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，而直接施行經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)。施行微創(chuàng)手術(shù)局部化療的同時(shí)，患者不一定需要長期臥床。根據(jù)病情，佩戴支具等輔助工具，患者就可以得到生活自理。減輕了個(gè)人生活的不便，減輕了家庭護(hù)理的壓力。請(qǐng)參考：http://tieba.baidu.com/f?kz=982275792

脊柱結(jié)核的治療方法一、什么情況下的脊柱結(jié)核可以不用手術(shù)治療？1、早期病變，范圍較局限，椎體破壞不嚴(yán)重，僅有表面輕微破壞。2、無局部畸形、神經(jīng)壓迫及死骨、竇道形成。對(duì)于具備以上條件的患者可考慮行單純的藥物治療，如合并有膿腫形成，可在CT導(dǎo)引下行膿腫置管引流、沖洗、注藥，但每月除了常規(guī)的項(xiàng)目復(fù)查外必須復(fù)查病變部位CT，綜合評(píng)價(jià)治療效果。如局部病變惡化，超出了上述條件應(yīng)及時(shí)改變治療方案。二、什么情況下的脊柱結(jié)核必須手術(shù)治療？1、椎體破壞嚴(yán)重，脊柱穩(wěn)定性受影響。2、局部畸形、神經(jīng)壓迫3、死骨、竇道形成。對(duì)于具備以上條件的患者必須行手術(shù)治療。三、手術(shù)前需要作什么準(zhǔn)備？1、常規(guī)全身體檢，排除手術(shù)禁忌癥。2、強(qiáng)化基礎(chǔ)抗結(jié)核治療2~4周（合并截癱者2周，無截癱者4周），以使病變局限，提高手術(shù)的成功率，降低復(fù)發(fā)率。3、注意補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，為手術(shù)后的康復(fù)打下基礎(chǔ)。四、有哪些手術(shù)的方式？1、病灶清除后植骨：適用于那些無畸形，病灶清除后椎體缺損小于1/3，脊柱穩(wěn)定性未受影響的病例。2、病灶清除后植骨并安裝內(nèi)固定：適用于那些有畸形，病灶清除后椎體缺損大于1/3，脊柱穩(wěn)定性明顯受影響的病例。五、手術(shù)后的康復(fù)治療要注意什么？1、術(shù)后必須堅(jiān)持1年的規(guī)則抗結(jié)核藥物治療。2、定期每月復(fù)查，持續(xù)1年以上。3、術(shù)后2周可佩帶保護(hù)支具下床活動(dòng)（截癱患者視恢復(fù)情況而定），逐步恢復(fù)至生活自理，1年后可逐步行輕體力勞動(dòng)。4、避免重體力勞動(dòng)。六、內(nèi)固定是否需要取出？若不出現(xiàn)某些術(shù)后并發(fā)癥（如：局部感染、病變復(fù)發(fā)、螺釘松動(dòng)移位壓迫鄰近重要結(jié)構(gòu)、內(nèi)固定折斷等），內(nèi)固定是不需要取出的。七、內(nèi)固定有什么作用？內(nèi)固定可以矯正脊柱畸形，恢復(fù)脊柱的正常形態(tài)，重建脊柱的穩(wěn)定性，使病人術(shù)后早期就能下床活動(dòng)。另外，可固定植骨塊避免其移位，提高植骨塊與兩端健康骨組織的融合率。

一、要督促結(jié)核病人到結(jié)核病專業(yè)機(jī)構(gòu)接受正規(guī)治療，避免亂醫(yī)和不規(guī)則治療，以減少多余的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和因不規(guī)則治療產(chǎn)生的耐藥性。二、要陪同病人就診，聆聽醫(yī)生醫(yī)囑，接受結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育，知曉結(jié)核病防治知識(shí)。 三、要鼓勵(lì)、關(guān)懷病人，增強(qiáng)病人同疾病作斗爭(zhēng)、結(jié)核病一定能治愈的信心。 四、要牢記病人服藥規(guī)律，提醒、督促、幫助病人按時(shí)、全程、規(guī)則服藥。五、要督促、幫助病人養(yǎng)成不隨意咳嗽、不對(duì)人打噴嚏、不隨地吐痰的良好習(xí)慣，吐痰入盂，盂內(nèi)加入漂白粉或“84”等消毒藥水。六、要?jiǎng)窀婊顒?dòng)期病人暫不結(jié)婚、懷孕或喂奶，不接吻。七、要加強(qiáng)病人營養(yǎng)，食用高蛋白、高糖、高脂飲食。病人服藥不用牛奶、糖水送服。八、要做到一人得病，全家體檢，重視預(yù)防，杜絕傳染。 九、要將病人餐具用開水煮沸后單獨(dú)存放，病人衣物、被褥經(jīng)常暴曬。病人與家屬不同枕共眠。 十、要購置紫外線燈，掌握正確使用方法，經(jīng)常消毒病人居住的房間。