采用前路內固定系統(tǒng)的優(yōu)越性在于：①其重建脊柱穩(wěn)定性效果可靠，術后通常不需要牢固的外固定，或者僅需要在背心支架保護下即可早期起床活動，有利于患者的康復并減少外固定所致的并發(fā)癥；②其本身具有很好的撐開功能，利于恢復椎體的高度，矯正脊柱后凸畸形；③內固定器械系采用純鈦制成，具有優(yōu)良的生物相容性和耐腐蝕性，與不銹鋼材料不同，不易在局部產生異物反應，亦便于術后CT、MRI復查。

脊柱結核手術時機選擇應注意以下幾點：①抗結核藥物規(guī)范治療必須4周以上；②肺結核和其他肺外結核處于靜止或相對穩(wěn)定；③骨病灶基本穩(wěn)定，膿腫不再增大，普通細菌培養(yǎng)無細菌生長，混合感染得到控制；④患者一般狀況好轉，食欲好，體溫正?；騼H有低熱，血沉出現明顯下降趨勢或接近正常；⑤糖尿病、高血壓經治療血糖、血壓控制在基本正常范圍內，無其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥；⑥近期心臟、肺、肝、腎功能以及電解質等均無異常。

腰椎感染性疾病可分為腰椎結核、布魯氏桿菌病性脊柱炎、真菌性脊柱炎等特異性感染，以及以腰椎化膿性脊柱炎為代表的非特異感染。由于結核病傳播流行、人口老齡化、脊柱手術患者逐年增多等因素，腰椎感染性疾病的疾病譜也在不斷變化。除腰椎結核仍常見外，近年腰椎化膿性脊柱炎、腰椎布魯氏桿菌病性脊柱炎也常見于臨床。對于椎體輕中度破壞伴椎間不穩(wěn)、無明顯椎管內病灶累及神經損害、以脊柱軸性癥狀為主要臨床表現的腰椎感染性疾病，后方經關節(jié)突及椎弓根入路病灶清除植骨融合術存在侵擾椎管、神經牽拉、附件結構穩(wěn)定性破壞、大塊骨植骨操作困難等缺陷，而傳統(tǒng)的經腹膜后入路病灶清除植骨融合術手術創(chuàng)傷大。 斜外側椎間融合術（Oblique Lumbar Interbody Fusion，OLIF）的顯露技術由Mayer在1997年首次介紹，Silvestre等在2012年系統(tǒng)報道并正式命名。OLIF技術利用腹膜后腹主動脈與腰大肌前緣之間的自然間隙作為入路，尤其適合于L2~L5節(jié)段手術入路選擇。Nagata等指出，影響前路腰椎間融合術（Anterior Lumbar Interbody Fusion，ALIF）手術療效的危險因素是失血量超過2000 ml，而OLIF術中平均每節(jié)段失血僅57ml，既保留了前路手術的優(yōu)點，又降低了血管損傷的風險。與極外側入路腰椎間融合術（Extreme/ Direct Lateral Lumbar Interbody Lusion，X/DLIF）相比，OLIF顯露技術能更好地保護腰大肌和腰叢，減少術后屈髖無力、大腿前方感覺異常等問題的發(fā)生。OLIF已被證實對多種腰椎疾患包椎間盤源性腰痛、Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脫、腰椎節(jié)段性不穩(wěn)、腰椎管狹窄癥、退行性腰椎側凸、鄰椎病及腰椎術后翻修等均有獨特優(yōu)勢，特別適用于直視下清理椎間盤、終板及植骨融合。近年來，OLIF技術應用于腰椎感染的研究也偶見文獻報道。但對于腰椎感染性疾病，該技術的最佳適應證、安全性、技術要點與臨床療效仍缺乏系統(tǒng)總結驗證。 適應證：1、累及L2-L5椎間隙的單節(jié)段椎體結核、化膿性脊柱炎、布魯氏桿菌病性脊柱炎、真菌性脊柱炎；2、感染處于活動期；3、腰椎節(jié)段性后凸畸形＜20°；4、以腰痛癥狀為主要臨床表現，無神經根和馬尾神經受壓癥狀 禁忌癥：1、椎管內病灶累及，存在神經根、馬尾受壓癥狀；2、節(jié)段后凸＞20°；3、病變椎間隙左側腰大肌與腹腔大血管鞘的間隙不清；4、合并腹腔內血管或臟器的解剖變異；5、腹膜后手術史 手術方案： （一）麻醉與體位患者全麻后取右側臥位，髖、膝關節(jié)稍屈曲，利用手術床折起腰橋，并用寬膠帶固定，“C”型臂X線機透視腰椎正、側位確認手術節(jié)段。 （二）手術方法1、后路經皮椎弓根系統(tǒng)固定將患者調整為俯臥位，重新消毒鋪巾。根據椎體破壞程度，經皮植入4-8枚中空椎弓根螺釘，“C”型臂X線機透視腰椎正側位見螺釘位置良好，經皮穿入固定棒，可適當加壓后固定。當病變節(jié)段上下椎體組織破壞較多，導致鄰近椎體無法置釘時，則選擇跨節(jié)段上下置釘。最后沖洗創(chuàng)口，逐層關閉。2、前路病灶清除在手術節(jié)段椎間隙體表投影中點前方2~3 cm行約3~4 cm手術切口，隨后沿肌纖維走行方向逐層分離牽開腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜，進入腹膜后間隙。用手指小心推開腹膜外脂肪后，配合Cobb骨膜剝離器尋得腰大肌前緣；置入“S”形拉鉤保護腹部大血管鞘，注意不能牽拉；如需要可用Cobb 骨膜剝離器向后輕推腰大?。恢萌隣LIF直角拉鉤，適當阻擋牽拉后方腰大??；在腹部大血管鞘與腰大肌前緣之間暴露病變椎間隙并插入定位針，“C”臂X線機透視確認病變節(jié)段。沿探針逐級放置擴張器套件擴大通道至22mm，根據擴張器的刻度選擇合適的牽開擋板并安裝至自由臂。取出套件及探針，安裝冷光源，充分顯露病變椎間隙，再次確認通道內無血管、神經等結構。尖刀片切開膿腫壁，清除膿腫、壞死組織、壞死的椎間盤、死骨，病灶組織送病理及通用細菌真菌培養(yǎng)藥敏、抗酸染色、抗酸桿菌培養(yǎng)、墨汁染色、革蘭染色等。使用質量濃度為3%的雙氧水、生理鹽水反復沖洗病灶。3、植骨融合 首選自體髂骨塊行椎間隙植骨，留取的髂骨塊為三面皮質且依據椎間隙的高度修剪成合適大小，以獲得更強的支撐力；如病變椎間隙上下終板及椎體破壞范圍較大，撐開后椎間隙距離遠，則制備裝填有自體髂骨碎塊的鈦網植入椎間隙。鈦網或髂骨塊的使用，擴大了植骨床的接觸面積，利于血運的迅速重建以及骨生長。放置1根引流管后逐層縫合。 典型病例一 女性，57歲，腰椎術后1年，術后4個月發(fā)生感染，取出內固定，但腰痛持續(xù)存在8個月。入院后行后路經皮內固定，OLIF入路取出椎間融合器，取自體髂骨植骨融合 典型病例二 男性，57歲，5年前行腰椎管狹窄手術，術后發(fā)生切口感染，術后7個月取出內固定。入院前20天出現發(fā)熱和腰腿痛。入院后行后路經皮內固定，OLIF入路取出椎間融合器，取自體髂骨植骨融合 典型病例三 男性，22歲 -腰椎結核術后10個月，右大腿膿腫2周，入院后行后路經皮內固定，OLIF入路病灶清除，取自體髂骨植骨融合 典型病例四 男性，74歲 -腰椎感染術后腰痛1年，雙下肢無力1周。入院后行后路內固定翻修，OLIF入路取出椎間融合器，取自體髂骨植骨融合

隨著現代醫(yī)療技術水平不斷提高，脊柱微創(chuàng)手術治療的范圍越來越廣，很多以前只能開刀的手術，現在可以微創(chuàng)治療。什么是脊柱微創(chuàng)手術？它適合治療哪些常見脊柱疾??？腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出發(fā)病率很高，保守治療無效時需要手術治療。常用的脊柱微創(chuàng)手術為椎間孔鏡技術，目前被認為是最先進的微創(chuàng)技術，只需要8毫米大小的切口即可完成手術。手術采用局部麻醉，患者術后即可下地行走，合并多種疾病的患者也可以接受椎間孔鏡手術。手術在脊柱內鏡下可視操作，術中和患者溝通，使得手術的安全性大大提高，手術效果良好。腰椎管狹窄癥 腰椎管狹窄為老年人常見疾病，間歇性跛行是典型癥狀。表現為不能長距離行走，行走中出現下肢痛、麻癥狀，休息后有緩解，但再次行走癥狀復發(fā)。對于腰椎管狹窄患者可以采取后路脊柱內鏡治療。創(chuàng)傷小，恢復快，體質較差的老年人更合適采用微創(chuàng)手術頸椎病 頸椎頸椎病在臨床上非常常見，表現為頸肩部疼痛、肢體疼痛、麻木、肌肉萎縮，甚至行走困難。隨著技術的進步，頸椎病也可以采用微創(chuàng)手術治療。神經根型頸椎病的手術效果尤為突出。脊柱骨折 老年骨質疏松性椎體壓縮骨折是一種常見疾病，很多老人由于輕微外傷就可能出現胸腰背部劇烈的疼痛，甚至轉個身、咳嗽一下都會導致難以忍受的劇痛，這常常是椎體壓縮骨折了。如果采用保守治療，需要絕對臥床2個月以上時間，不僅加重了骨質疏松，也可能導致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染或褥瘡等并發(fā)癥。而脊柱微創(chuàng)手術能很好解決這些問題，通過3毫米的穿刺針到達椎體，將水泥注射到脊椎當中，就可以起到硬化脊柱與緩解腰部疼痛的作用。骶管囊腫 大部分骶管囊腫沒有明顯的臨床癥狀，但約10％～20％的患者會出現臀部、馬鞍區(qū)以及下肢疼痛、麻木、肌力下降，嚴重者會出現大、小便以及性功能障礙，稱為癥狀性骶管囊腫。癥狀性骶管囊腫需要手術治療。利用脊柱內鏡微創(chuàng)治療骶管囊腫，手術效果與開放手術相仿，但是手術創(chuàng)傷大大降低。脊柱畸形、脊柱結核及脊柱腫瘤等 對于輕度的脊柱畸形通過經皮椎弓根螺釘固定并配合微創(chuàng)減壓技術都能獲得良好的療效；脊柱結核或其它感染性疾病也可采用微創(chuàng)的手術方法進行清創(chuàng)或引流；部分腫瘤也可以通過微創(chuàng)進行切除，但這些疾病的微創(chuàng)手術方案選擇需謹慎，并非所有疾病都能通過微創(chuàng)解決。 相信隨著手術器材的進步和手術技巧的提高，會有更多脊柱脊髓疾病可以通過微創(chuàng)的方法進行治療。

繼續(xù)分析2021全國結核病大會骨科專場的PPT. 沒有脊髓神經壓迫癥狀的多椎體脊柱結核我不主張做長節(jié)段固定。第一，不是每個術者的患者都能有一個良好的治療結果，其次長節(jié)段脊柱結核容易復發(fā)，一旦復發(fā)就是雪上加霜。 腰椎腰骶椎結核沒有脊髓神經損傷癥狀，反而經常是翻修手術的候選病例，所以我不太贊同腰椎和腰骶椎做長節(jié)段融合固定手術。 我處理過太多的長節(jié)段固定手術復發(fā)的病例，等我有時間上傳長節(jié)段單純局部化療治愈的病例給大家參考。 攻城略地，勞民傷財是下下策。 微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小康覆快是中策。 單純藥物治療能治愈是上上策。

繼續(xù)復習2021全國結合大會骨科專場，PPT。脊柱結核的治療原則首先是有效的抗結核治療。腰椎結核一般都沒有神經功能障礙，即使有經過有效治療也可以獲得恢復。所以腰椎結核，我的觀點不需要首選做任何固定手術，至于什么LF那都是非原則性的東西。 從創(chuàng)傷最小的原則出發(fā)，我不認為這是首選的治療方法。對于同樣的疾病不同的醫(yī)生會有不同的治療方法和理念。學術交流是展示差異的地方，不是統(tǒng)一認識的地方，所以學術交流很重要。制定統(tǒng)一的規(guī)范和共識，目前無法達到。我也不希望達到，因為如果達到的話可能微創(chuàng)手術首先會被同行們滅掉。因為主流的話語權不在微創(chuàng)手術醫(yī)生手里邊。

這是2021全國結合大會骨科專場的發(fā)言題目。 大家記住這些名字，如果遇到脊柱結核的病人，這些專家都是可以咨詢的醫(yī)生，但我建議大家咨詢10個醫(yī)生，然后從中篩選最合理心意的治療方法。 首先說呢，非常熱鬧。有講基礎的有講分型的，有講前路的，有講后路的有講長節(jié)段的，有講短階段的，還有講胸腔內鏡的，也有講微創(chuàng)的。哪個最適合你呢？要自己慢慢選擇。聽君一席言，勝讀十年書。 從這個共識看，大家都是認可的，是達成了共識，但是執(zhí)行起來就千差萬別了。 面對同樣的疾病，不同的醫(yī)生有不同的治療方案。與其他疾病相比，脊柱結核的治療方案醫(yī)生觀點差異非常大，而且爭論非常激烈，始終無法拿出受各方接受的診療規(guī)范手術共識。 求同存異說的簡單，接受起來非常難。 我們看到這4種手術絕對適應癥，我只認可其中的一條，就是脊髓神經功能障礙。在這樣的原則指導下，20年統(tǒng)計我的病人818例數據庫中，77%單純局部化療獲得滿意的治療結果。 簡單闡明我自己的脊柱結核治療學術觀點，就是脊柱結核只有在脊髓功能受損的情況下才考慮做開放內固定手術。 從保守的觀點看，人還是原裝的好。從這個角度出發(fā)，其他三個適應癥我的觀點如下。 后凸畸形一般60度以上才考慮分期做矯形手術。 脊柱不穩(wěn)不是脊柱結核固定手術的適應癥。 膿腫引起的臟器受壓，也不是開放手術適應癥。 在這樣的理論基礎指導下，我們的脊柱結核臨床治療差異就如同天壤之別。 我們的臨床上需要這么多的內固定手術嗎？我的答案是否定的。但是臨床就是這么做的，沒有辦法的事情。所以醫(yī)生和病人的關系其實是一種緣分的關系。 希望每位脊柱結核患者都能找到適合自己的治療方法，都有一個很順利的治療過程，并且獲得滿意的治療結果。