發(fā)表者：西安市紅會醫(yī)院 單樂群時間：2019-05-14https://mp.weixin.qq.com/s/Rr6eniAla9Vb-XW50DD2SQ 脊柱結(jié)核是一種慢性疾病，是全身疾病的局部表現(xiàn)形式。在我國脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核十分罕見。按照部位來劃分，在整個脊柱中，腰椎活動度最大，腰椎結(jié)核發(fā)生率也最高，胸椎次之。至于骶、尾椎結(jié)核則甚為罕見。脊柱結(jié)核的分類 根據(jù)病變部位椎體結(jié)核可分為中心型和邊緣型兩種。（1）中心型椎體結(jié)核多見于10歲以下的兒童，好發(fā)于胸椎。病變進展快，整個椎體被壓縮成楔形，一般只侵犯1個椎體。（2）邊緣型椎體結(jié)核多見于成人，好發(fā)部位為腰椎。椎間盤被破壞，椎間隙變窄。椎體破壞后可形成寒性膿腫。脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)02（1）全身癥狀的患者常有疲憊乏力、食欲減退、身體消瘦、午后低熱等輕度中毒癥狀及植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。兒童患者發(fā)熱較常見，不喜歡玩耍、夜間啼哭等現(xiàn)象。 （2）疼痛癥狀往往出現(xiàn)較早，性質(zhì)多為鈍痛。在行走、勞累后加劇，休息后減輕；通常在打噴嚏、咳嗽時可使疼痛加劇。疼痛多分為局部性和放射性兩種。局部性疼痛通常出現(xiàn)在受累椎體棘突兩旁或棘突和棘間。當病變影響到神經(jīng)根時可出現(xiàn)相應神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)的放射痛。胸腰段病變的患者常有腰骶部的疼痛。如病變壓迫脊髓和神經(jīng)根，疼痛可能相當劇烈，并沿神經(jīng)根放射。因椎體離棘突較遠，故局部壓痛不太明顯：叩擊局部棘突，可出現(xiàn)痛感。 （3）姿勢異常，由于病變位置的不同，頸椎結(jié)核的患者常用雙手托著頭部；腰椎結(jié)核的患者腰部僵硬，拾物時不敢彎腰。（4）脊柱畸形，以脊柱后凸較常見。后凸畸形常見于胸椎結(jié)核，多為角形后凸。小兒胸椎結(jié)核因受累椎體數(shù)多，因而易形成后凸畸形。 （5）肌肉痙攣，開始表現(xiàn)為脊柱椎旁肌肉因疼痛引起的反射性痙攣，后來轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性肌緊張，從而引起一些異常姿勢。如頸椎結(jié)核病人的斜頸，胸腰椎結(jié)核病人的傲慢步態(tài)等。兒童因入睡后肌肉松弛，在翻身或變換體位時造成疼痛，引起小兒突然因疼痛而引起的“小兒夜啼”較為常見。 （6）脊柱活動受限，是由于病灶周圍肌肉的保護性痙攣，受累脊柱活動受限。 （7）寒性膿腫，在有繼發(fā)感染時會出現(xiàn)高熱以及毒血癥癥狀加重。潰破后先流出大量稀薄液體，也可伴有少量死骨。破潰后往往形成慢性竇道，經(jīng)久不愈。（8）神經(jīng)功能障礙，是指病變組織直接壓迫脊髓，表現(xiàn)為四肢感覺、運動功能障礙和大小便障礙等。脊柱結(jié)核的診斷及檢查方式 臨床表現(xiàn)是診斷本病的基本證據(jù)，主要還是根據(jù)病史、查體、影像學檢查等進行經(jīng)驗性的診斷。影像學檢查可見：1.X線片檢查：X線片上主要表現(xiàn)為脊柱生理曲度減小。還可隨著病情的發(fā)展表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞和寒性膿腫等現(xiàn)象。在病變晚期還可表現(xiàn)為破壞灶邊緣的硬化，病灶內(nèi)出現(xiàn)泥沙樣死骨等。2.CT檢查：CT檢查能顯示出早期病變椎體破壞的程度、范圍及脊髓受壓情況。還可以準確判斷有無空洞和死骨形成。3.MRI檢查：不僅可以顯示出受累椎體的個數(shù)及病變范圍，而且可以顯示脊柱結(jié)核的不同病理改變。還同時顯示受累椎體對硬膜囊和脊髓的壓迫情況。4.實驗室檢查：結(jié)核菌素試驗，陽性反應是一種結(jié)合特異性變態(tài)反應，它對結(jié)核菌感染具有肯定的診斷檢查。主要用于青少年和兒童結(jié)核病的診斷。5.血常規(guī)、血沉可表現(xiàn)為輕中度的貧血，白細胞總數(shù)的正?；蛟龈?，淋巴細胞分類正?；蛟龈?，在混合感染的情況下可出現(xiàn)白細胞總數(shù)的升高；血沉在活動期升高明顯，靜止及治愈期時逐漸下降至正常。脊柱結(jié)核的治療方式有哪些？1.全身治療：一般來講對于結(jié)核病這種慢性疾病，在整個治療過程中支持治療占有重要的基礎(chǔ)地位，主要是依靠休息和營養(yǎng)兩個方面。建議進食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物。營養(yǎng)狀況特別差的患者，可給予少量多次的輸新鮮血、脂肪乳等高營養(yǎng)液來改善體質(zhì)。應盡量避免疲勞，適當休息。要注意制動，對于全身情況欠佳、體溫較高、截癱或椎體不穩(wěn)定者，應嚴格臥床休息。2.藥物治療：抗結(jié)核藥物的化學治療對于結(jié)核病控制起著決定性的作用。早期的化學治療有利于迅速殺菌作用，促使病變的吸收減少傳染性。目前臨床上常使用異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素、氟喹諾酮類藥物等治療。3.手術(shù)治療：一般情況下出現(xiàn)以下癥狀的患者需要采取手術(shù)治療：1、脊髓受壓引起明顯神經(jīng)體征患者;2、明顯畸形或椎體嚴重破壞的患者;3、保守治療效果不好的混合性感染的患者;4、持續(xù)疼痛或血沉持續(xù)在高位的患者。只要出現(xiàn)了以上癥狀及體征的患者則需要采取手術(shù)治療。手術(shù)方式：1、病灶清除術(shù)+植骨融合術(shù)：適用于單純結(jié)核性膿腫及單純的間盤破壞或僅有少量的椎體邊緣破壞。通過手術(shù)可以直接清除病變部位。2、前（后）路病灶清除術(shù)+椎管減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)：因椎體嚴重破壞引起脊柱明顯的畸形或脊髓受壓引起神經(jīng)體征的患者應考慮行此類手術(shù)。內(nèi)固定的目的是在術(shù)后可以獲得足夠的穩(wěn)定性，為脊柱融合和結(jié)核病灶的靜止提供條件，減少結(jié)核復發(fā)率。4.局部制動：局部制動是常用的術(shù)前、術(shù)后的輔助療法。往往以石膏固定為主。脊柱結(jié)核的預后脊柱結(jié)核的治愈標準：（1）術(shù)后患者全身狀況良好，局部無疼痛；（2）血沉多次復查結(jié)果都可以維持在正常范圍之內(nèi)；（3）X線片顯示病變的椎體已經(jīng)骨性愈合，植入良好；（4）恢復正?；顒?-6個月之內(nèi)，全身無明顯的不適感。 目前經(jīng)過大量的抗結(jié)核藥物以及病灶切除術(shù)等手術(shù)方式，脊柱結(jié)核的治愈率已經(jīng)明顯得到了提高。疾病咨詢掃碼加微信作者：單樂群編輯：孟海蘭圖片來源于西安市紅會醫(yī)院脊柱退變與腫瘤病區(qū)

中國是全球22個結(jié)核病高負擔國家之一，結(jié)核病發(fā)病人數(shù)居世界第二位，印度和中國占全球登記報道結(jié)核病例的40%左右。 廣大老百姓對肺結(jié)核都不陌生，然而，對于骨結(jié)核可能就有很多人不清楚，知道有脊柱結(jié)核的人就更少，懂得脊柱結(jié)核危害性的人少之又少。普及一些脊柱結(jié)核相關(guān)知識很有必要。 脊柱就是我們通常所說的“龍脊骨”、“脊梁骨”，對維持人的高度起到頂梁柱作用，它由7個頸椎骨、12個胸椎骨、5個腰椎骨、5個骶椎骨及4個尾椎骨組成，有四個生理彎曲，頸曲、腰曲前凸，胸曲、骶曲后凸。如果頂梁柱被蛀蟲蛀了，那么，房屋就屋于危房，存在倒塌危險;若人的脊柱被結(jié)核桿菌破壞，人就存在截癱致殘的危害。 脊柱結(jié)核是怎么發(fā)生的呢？脊柱結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起，男女老幼普遍易感，在發(fā)展中國家以兒童和青年多見，在發(fā)達國家以中老年人多發(fā)，隨著我國人口老齡化，老年脊柱結(jié)核患者發(fā)病率明顯上升。男女性別發(fā)病率無明顯差異。發(fā)病部位以腰椎最多，依次為胸椎>胸腰段>腰骶段>頸椎。脊柱結(jié)核包括椎體結(jié)核和附件結(jié)核，其中椎體結(jié)核占絕大多數(shù)。單純脊柱結(jié)核，起病隱匿，具體起病日期多不明確，局部隱痛，活動、用力、起臥、翻身、彎腰、咳嗽及打噴嚏時加重，休息后有緩解，可伴有午后低熱、乏力、食欲減退、盜汗及體重減輕等全身結(jié)核中毒癥狀。由于椎旁肌肉疼痛痙攣導致頸椎結(jié)核患者常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜，胸腰椎或腰骶椎結(jié)核病人，雙手叉腰，挺胸凸腹的姿勢，不能正常彎腰，而是屈髖屈膝，一手扶膝，另一手拾地面上東西（拾物試驗陽），隨著病程進展，病情加重，可出現(xiàn)后凸駝背畸形，寒性膿腫，神經(jīng)壓迫癥狀（腰腿痛、大小便失禁等截癱癥狀）。 脊柱結(jié)核若能早期診斷，早期得到正確治療，一般效果好，對患者今后生活沒多大影響;若不能及早診斷和正確治療，尤其是胸腰骶椎結(jié)核易誤診為慢性腰背肌勞損、腰椎間盤突出癥等進行局部推拿按摩，甚至按摩后直接出現(xiàn)癱瘓現(xiàn)象也時有發(fā)生，應引起重視。 脊柱結(jié)核診斷方法有1、實驗室檢測 PPD試驗、血沉、血清抗結(jié)核抗體、C反應蛋白、T_SPOT、HLA_B27、CEA等; 2、影像學檢查 X線片、彩超、CT+三維重建、MRI檢查。 脊柱結(jié)核治療方法有單純藥物保守治療和藥物+手術(shù)治療兩種。藥物聯(lián)合抗結(jié)核治療是基礎(chǔ)，盡早臥硬板床制動是防止截癱致殘的有效措施。 本文系鄭任珊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1、血常規(guī)： 白細胞的升高：提示合并感染可能。白細胞降低：若為抗結(jié)核藥物所致的白細胞減少，必要時需要應用升白細胞藥物輔助治療。 紅細胞/血紅蛋白：在一定程度上反應患者的營養(yǎng)狀態(tài)，若明顯降低，提示貧血，依據(jù)其程度選擇適合的藥物治療。2、肝腎功： 反應在抗結(jié)核治療期間肝腎功能狀態(tài)，由于抗結(jié)核藥物的常見不良反應為肝腎功損害，必要時加用保肝藥物治療。3、電解質(zhì)： 反應患者的一般狀態(tài)，尤其對于營養(yǎng)不良、食納較差的患者意義較大。4、血沉、C反應蛋白： 一定程度上反應結(jié)核病的治療效果及預后。5、CT/X片/B超： 反應結(jié)核病病灶部位的愈合情況。本文系方海林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

上次談到抗結(jié)核藥物不良反應的概況，下面就具體不良反應做一闡述：（一）胃腸道反應1、臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲不振、厭食、反酸、腹痛、腹瀉等。2、常見藥品：利福平、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、氟喹諾酮類如左氧氟沙星、莫西沙星等。3、高危因素：胃炎、胃潰瘍等胃腸疾病病史者，胃腸切除術(shù)后、年老體弱者。4、處理：（1）給予胃腸粘膜保護劑、止酸劑等對癥處理。（2）可以考慮將藥物分開服用，比如可以將每日頓服的吡嗪酰胺片改為每日三次服用。（3）有些藥物可以逐步增加劑量，從小劑量開始，如環(huán)絲氨酸、丙硫異煙胺等，但一般要在兩周內(nèi)達到有效劑量，以免造成耐藥（4）如果仍不能耐受，則在?？漆t(yī)師指導下調(diào)整用藥方案。（二）肝臟損害1、臨床表現(xiàn)：有些患者可以沒有癥狀，輕中度肝損傷可表現(xiàn)為乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹脹、肝腫大、壓痛、尿色加深，如伴有膽紅素升高則可出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝衰竭者病情進展迅速，極度乏力、肝臟進行性縮小、黃疸加深、出現(xiàn)腹腔積液、出血傾向、血糖降低等。2、常見藥品：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺等。3、高危因素：病毒性肝炎如乙肝、丙肝等、營養(yǎng)不良、年老體弱、酗酒、糖尿病患者等。4、處理：根據(jù)肝損傷的程度調(diào)整抗結(jié)核治療方案（1）僅為肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶低于2倍正常值，患者無癥狀，則可繼續(xù)原方案，適當加用保肝藥物，密切監(jiān)測肝功能，每周一次；（2）輕度肝損傷，轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素在2-3倍正常值范圍內(nèi)，患者無癥狀或輕微癥狀者，停用利福平和吡嗪酰胺，加用保肝藥物。（3）中重度肝損害及發(fā)生肝功能衰竭時，停用所用抗結(jié)核藥物，需住院積極保肝、營養(yǎng)支持對癥治療，醫(yī)生密切觀察病情，必要時可行血液濾過、血漿置換等措施挽救患者生命。（三）腎臟損害1、臨床表現(xiàn)：最早期表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿，此時尿量無改變，可無癥狀及體征；繼而尿中出現(xiàn)紅細胞，并發(fā)生尿量增多或減少、氮質(zhì)血癥、腎功能減退、尿鉀排出增多等。2、常見藥品：鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、利福平、乙胺丁醇、異煙肼、氟喹諾酮類等。3、高危因素：老年人、糖尿病腎病、腎臟疾病者等。4、處理：（1）一旦出現(xiàn)腎損害，則應及時停用上述可疑藥物；（2）對于嚴重者或停藥后進行性加重的患者，應進一步檢查如腎活檢、獲得組織病理學診斷依據(jù)，以便進一步指導治療。（3）腎功不全患者應及時就醫(yī)，住院治療，必要時給予血液透析或腹膜透析。本文系劉萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1.哪些疾病的患者術(shù)后需要口服結(jié)核藥物？一句話，結(jié)核患者術(shù)后都需要繼續(xù)口服結(jié)核藥物，無論什么結(jié)核，包括但不限于肺結(jié)核（毀損肺、空洞、結(jié)核球、咳血、耐多藥等）、結(jié)核性膿胸、胸壁結(jié)核、脊柱結(jié)核等。2.術(shù)后為什么需要繼續(xù)口服結(jié)核藥物？結(jié)核病的治療原則是全程、規(guī)律、聯(lián)合、早期、適量。外科治療結(jié)核病的目的是切除結(jié)核病灶：進而提高藥物治療效果、防治其引起的并發(fā)癥（如咯血、感染、支氣管胸膜瘺）、去除殘留病灶減少其復發(fā)可能、促進健康組織恢復功能、縮短病程等，故手術(shù)治療結(jié)核病僅是其中之一個環(huán)節(jié)，而不是所有，結(jié)核病的治愈需要全程使用抗結(jié)核藥物。3.目前有哪些抗結(jié)核藥物，術(shù)后一般需要使用哪些？幾乎所有抗結(jié)核藥物如下：術(shù)后一般使用HRZE四種經(jīng)典抗結(jié)核藥物，即異煙肼（H，也會使用帕司煙肼）、利福平（R、有時會使用利福噴丁、利福布汀等類似物）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。具體藥物會根據(jù)藥敏及患者狀況有所調(diào)整。4.術(shù)后結(jié)核藥物如何服用？具體劑量依據(jù)不同病情、不同體重等調(diào)整，一般異煙肼0.3g一天一次（帕司煙肼1g一天一次）、利福平0.45g一天一次、吡嗪酰胺1.5g一天一次、乙胺丁醇0.75g一天一次。5.結(jié)核藥物為什么需要頓服（即一次服完）？抗結(jié)核藥物發(fā)揮作用不在于維持一定的血藥濃度，而是在短時間內(nèi)達到較高的峰濃度，藥品峰濃度越高，藥品接觸結(jié)核菌的時間越長，其殺菌（抑菌）效果越好。當然對于一次難以口服太多藥物的部分患者也可適當分次服用。6.結(jié)核藥物為什么需要晚上空腹（我們的建議）？我們一般建議患者睡前口服抗結(jié)核藥物，主要因為抗結(jié)核藥物在空腹時吸收效果較好，而空腹抗結(jié)核藥物后（特別是早餐后空腹）會有部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃腸道不適甚至腹瀉等胃腸道不適反應，但睡前服用這種反應會明顯減輕。7.結(jié)核藥物有哪些不良反應？抗結(jié)核藥物在服用過程中出現(xiàn)不良反應的概率大概在10%左右。常見不良反應有：① 胃腸道反應（惡性、嘔吐、厭食、反酸、腹痛、腹瀉等）；② 肝腎功能損傷（轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿等）；③ 全身反應（即多為過敏反應，包括皮膚瘙癢、皮疹、發(fā)熱等）；④ 神經(jīng)精神反應（興奮、失眠、抑郁、記憶力減退、耳鳴、頭昏、四肢末端麻木等）；⑤ 關(guān)節(jié)、肌肉痛（關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙、肌肉酸痛、影響骨骼發(fā)育等）；⑥ 血液系統(tǒng)（白細胞、血小板降低等）；8.口服抗結(jié)核藥物期間常見問題的簡單處理？口服抗結(jié)核藥物期間患者常見有以下問題：① 出現(xiàn)過敏反應：出現(xiàn)皮疹時可以加用抗過敏藥物（撲爾敏等），如效果不好需停止使用，找出致敏藥物。出現(xiàn)發(fā)熱反應時需停止使用抗結(jié)核藥物，待發(fā)熱緩解后，逐漸增加藥物，找出致敏藥物；② 胃腸道反應較重：可以口服些嗎丁啉、莫沙必利、雷尼替丁等緩解胃部不適藥物，效果不好可以適當將藥物分次服用，減輕胃腸道反應；③ 肝功能異常：發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高時，應及時調(diào)整保肝藥物（升級或聯(lián)合），或減少肝損傷藥物（如利福平、吡嗪酰胺等）；④ 尿酸增高：出現(xiàn)尿酸增高時一般不需要驚慌，尿酸只有增高到一定程度、一定時間才會引起相應的癥狀（如關(guān)節(jié)疼痛），多數(shù)患者通過及時停止使用吡嗪酰胺就可很快緩解，服用吡嗪酰胺時應多喝水，少吃海鮮豆制品啤酒等。出現(xiàn)關(guān)節(jié)不適時及時查尿酸，必要時服用降尿酸藥物如別嘌醇片等。⑤ 白細胞降低：少數(shù)患者在化驗血常規(guī)時發(fā)現(xiàn)白細胞會低于4×109，如果在3×109以上一般只需要口服些是升白藥物即可（地榆升白片、利可君等），低于3×109以下應肌注升白針（重組人粒細胞刺激因子），必要時停止抗結(jié)核藥物；當然出現(xiàn)不適反應時第一時間應咨詢主治醫(yī)師，以主治醫(yī)師的處理為準，一般情況不要自己調(diào)整藥物！9.口服結(jié)核藥物能否妊娠（要孩子）？目前的建議是：① 懷孕三個月內(nèi)不應使用利福霉素類（利福平）藥物，3個月后使用；② 避免使用鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫異煙胺等。③ 懷孕期及哺乳期禁止使用左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類藥物；④ 對于耐藥結(jié)核、身體差、病情重的患者應停止妊娠；以上供參考，一般使用結(jié)核藥物期間盡可能避開妊娠，具體情況需參考主治醫(yī)師建議。10. 暫時保留，歡迎留言，說出你的困惑和疑問，我將整理后回答！就診咨詢：請于下午3點到5點電話咨詢，不著急請在好大夫留言本文系張衛(wèi)東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

脊柱結(jié)核患者都不愿意做手術(shù)，那么脊柱結(jié)核不做手術(shù)能治好嗎？這需要根據(jù)患者具體病情定，隨著醫(yī)療技術(shù)進步和患者就診意識的提高，絕大多數(shù)脊柱結(jié)核患者可以通過保守治療達到很好治療效果。保守治療并不意味著按療程吃上標配的抗結(jié)核藥就能治好。和手術(shù)治療一樣，保守治療也需要醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗以及對患者病情（包括病史、影像檢查，化驗結(jié)果以及面診查體）的全面評估，制定用藥以及日?？祻妥o理方案，需要時時跟蹤，定期復查，根據(jù)復查結(jié)果調(diào)整藥物及康復方案?，F(xiàn)舉例說明：1、 這個患者是年輕男性，他因腰痛就診。影像檢查發(fā)現(xiàn)腰骶椎結(jié)核，從核磁看（紅色箭頭示）腰骶椎體有炎性表現(xiàn)，椎間隙狹窄，椎前有膿腫?；颊叩难床粐乐?，可以下地活動，膿腫也不大。給予保守治療，患者每個月門診復查一次，通過影像及化驗檢查定期觀察治療效果及藥物副作用，根據(jù)結(jié)果動態(tài)調(diào)整治療藥物，用藥一年后，患者疼痛緩解，從核磁看（紅色箭病灶吸收，達到治愈。2、這是一個成年男性患者，因輕微背痛就診。影像檢查發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核。從核磁看（紅色箭頭示）胸椎多節(jié)段椎前膿腫，但椎體和椎間隙狹沒有明顯炎性病變或破壞。這屬于“骨膜下型”脊柱結(jié)核，可以采取保守治療。制定抗結(jié)核治療方案后，定期隨診復查?？菇Y(jié)核治療六個月后，膿腫吸收不明顯（紅色箭頭示）。患者背痛仍不明顯，椎體和椎間盤也無破壞。繼續(xù)保守治療，但調(diào)整抗結(jié)核藥物，重新組合藥物方案。用藥一年后，膿腫完全吸收（紅色箭頭示）。病灶愈合。3、這是一個年輕男性患者，也是因輕微背痛就診。影像檢查發(fā)現(xiàn)胸椎結(jié)核。從核磁看（紅色箭頭示）胸椎多節(jié)段椎前廣泛膿腫，只有兩個椎體和椎間隙有明顯炎性病變或破壞?；颊呤悄贻p人，輕微背痛，活動甚至體育鍛煉都不受影響，可以采取保守治療。制定抗結(jié)核治療方案后，定期隨診復查?？菇Y(jié)核治療六個月后，膿腫沒有吸收，還較以前增大（紅色箭頭示），但患者活動鍛煉沒有任何影響，椎體及間盤破壞也無加重。繼續(xù)保守治療，調(diào)整抗結(jié)核藥物組合方案，并輔以中藥治療。抗結(jié)核治療九個月后，膿腫明顯吸收（紅色箭頭示）?？菇Y(jié)核治療十八個月后，膿腫已經(jīng)完全吸收，病灶愈合（紅色箭頭示）。脊柱生理曲度良好。因此，部分脊柱結(jié)核患者可以通過保守治療治愈，但保守治療不是意味著吃上藥就好了，需要醫(yī)生對患者病情有全面評估，制定合理的藥物組合方案，并定期復查，根據(jù)藥物療效以及副作用等及時調(diào)整藥物，同時，根據(jù)不同治療階段的康復指導也很關(guān)鍵。本文系薛海濱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

隨著醫(yī)學發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的推廣應用使脊柱外科進入了一個嶄新時代。脊柱微創(chuàng)手術(shù)的最大特點是手術(shù)精細準確，手術(shù)視野清楚，對正常組織的損傷小，出血少，患者恢復快，功能保留好。在我國，脊柱微創(chuàng)手術(shù)已受到了廣大患者的強烈追捧。但是，微創(chuàng)脊柱外科仍然是一門年輕的科學、發(fā)展中的技術(shù)。當前，對脊柱微創(chuàng)外科的認識存在兩種傾向：一種是夸大療效、過度地追捧，另一種則是過度地懷疑，甚至盲目的排斥。 在脊柱外科門診，經(jīng)常碰到患者對脊柱微創(chuàng)手術(shù)的認識存在誤區(qū)：① 把微創(chuàng)手術(shù)等同于不需要開刀 一般來說，“不開刀”指不需要手術(shù)治療，以非手術(shù)治療（保守治療）為主。微創(chuàng)手術(shù)也是手術(shù)操作的一種，需要對人體內(nèi)進行穿刺或切開等操作，只是相比較傳統(tǒng)開放性手術(shù)，操作更小。② 微創(chuàng)手術(shù)等同于小切口手術(shù) 微創(chuàng)手術(shù)，廣義概念就是微小創(chuàng)傷的手術(shù)，狹義概念是指利用內(nèi)窺鏡等現(xiàn)代醫(yī)療器械及相關(guān)設(shè)備進行的手術(shù)。微創(chuàng)外科手術(shù)要求醫(yī)生無論在傳統(tǒng)手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)時，都必須在最大程度去除病變的基礎(chǔ)下，盡量少損傷人體正常組織。這才是微創(chuàng)手術(shù)的精髓所在。無可置疑，手術(shù)切口小，符合美容、微創(chuàng)的原則。小切口只是微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點之一，但是，脊柱微創(chuàng)手術(shù)核心要求是對肌肉和正常的骨組織損傷小，出血少、病人恢復快。此外，脊柱微創(chuàng)手術(shù)多是局麻，合并多種內(nèi)科疾病的高齡患者也可以接受手術(shù)，降低圍手術(shù)期風險。③ 微創(chuàng)手術(shù)不需要“打釘子 ”脊柱微創(chuàng)手術(shù)與內(nèi)固定（即“打釘子”）的使用并沒有必然的聯(lián)系。當使用介入治療和內(nèi)鏡手術(shù)時，一般不使用螺釘內(nèi)固定；但當采用微創(chuàng)融合技術(shù)時，需要使用植骨融合和螺釘內(nèi)固定。微創(chuàng)固定融合相比介入和內(nèi)鏡手術(shù)的好處是可以處理更復雜的病例，手術(shù)更徹底，復發(fā)率更低。④ 微創(chuàng)手術(shù)沒有任何手術(shù)風險雖然微創(chuàng)手術(shù)有損傷小、恢復快的優(yōu)點， 但是，與傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣，脊柱微創(chuàng)手術(shù)同樣有其并發(fā)癥。⑤ 脊柱微創(chuàng)手術(shù)等同于介入治療開放脊柱手術(shù)多需要剝離肌肉、損傷韌帶，而脊柱微創(chuàng)手術(shù)則通過經(jīng)皮穿刺技術(shù)、經(jīng)肌肉間隙入路等來把肌肉、韌帶等軟組織的損傷降到最低，顯著減小手術(shù)入路的相關(guān)損傷。廣義上，脊柱微創(chuàng)手術(shù)包括各種經(jīng)皮手術(shù)、顯微手術(shù)、通道手術(shù)以及各種組合。介入手術(shù)（如臭氧消融、化學髓核溶解、經(jīng)皮激光）是經(jīng)皮技術(shù)的一部分，這一類技術(shù)看不到內(nèi)部的細節(jié)，往往療效不太確定，僅適合病情較輕的病例，適應證比較窄。目前，脊柱微創(chuàng)手術(shù)多指脊柱內(nèi)窺鏡或顯微鏡下的各類手術(shù)，這些手術(shù)是在經(jīng)皮穿刺技術(shù)的基礎(chǔ)上建立通道，可在內(nèi)窺鏡直視下的直接切除病變，療效確切。⑥ 微創(chuàng)手術(shù)能治療所有的脊柱疾病脊柱微創(chuàng)手術(shù)包含一系列的技術(shù)，針對不同的疾病，或同一種疾病的不同嚴重程度采用不同的治療方式。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，它在腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、退行性腰椎滑脫、脊柱骨折、脊柱結(jié)核及頸椎間盤突出癥等方面都有很多應用。但是，任何一種醫(yī)療技術(shù)不能“包治百病”。一些復雜的脊柱疾病，比如脊柱畸形、峽部裂性腰椎滑脫，開放手術(shù)能取得更好的療效。盡管腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展相對成熟，但不是所有的腰椎間盤突出癥病人都可以行微創(chuàng)手術(shù)。不過，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟和臨床經(jīng)驗的積累，脊柱微創(chuàng)外科適應癥將會進一步擴大。⑦ 脊柱微創(chuàng)手術(shù)費用便宜許多病人認為脊柱微創(chuàng)手術(shù)是“小手術(shù)”，費用必然低。事實上，脊柱微創(chuàng)手術(shù)需要使用新技術(shù)、新設(shè)備，微創(chuàng)手術(shù)較同級的常規(guī)手術(shù)費用會高一些。并且，手術(shù)費用與選擇的微創(chuàng)手術(shù)方式、病人病情特點直接相關(guān)。本文系鐘招明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

癥狀：脊柱結(jié)核是一種慢性病，一般開始癥狀輕微，常被患者忽略，不比急性化膿性感染一樣起病急劇而癥狀明顯。早期大多伴有低熱，有時病人本人并不感到發(fā)熱，只是測體溫時發(fā)現(xiàn)一天中的某個時段體溫不正常（多在午后）。還會有盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核中毒癥狀。脊柱結(jié)核以腰背不適、酸痛或鈍痛、腰背僵為主，勞累、彎腰、持重物加重，休息可減輕。脊柱結(jié)核平臥后疼痛多減輕，夜間多能較好入睡，這是與大部分脊柱腫瘤不同的地方（腫瘤夜間多有疼痛）。但當病灶發(fā)展導致神經(jīng)根壓迫或發(fā)生病理性骨折時往往表現(xiàn)為劇烈疼痛，甚至可能出現(xiàn)脊髓受壓而導致癱瘓。一些出現(xiàn)椎旁膿腫的病人，可能會觸診到腰背部的腫塊，甚至出現(xiàn)竇道，結(jié)核膿腫的膿液會從竇道口流出。除了脊柱結(jié)核的癥狀外，一些病人還會有其他部位結(jié)核的病史。有了癥狀還不能完全確診，必須依靠必要的輔助檢查才能確診：X線片：表現(xiàn)就是椎體被“蟲蝕樣”破壞，兩個椎體之間的間隙變窄，甚至可以發(fā)現(xiàn)腰大肌影增大。CT：可發(fā)現(xiàn)椎體破壞，死骨形成，MRI：可發(fā)現(xiàn)椎旁膿腫，可與腫瘤鑒別。血沉、C-反應蛋白：有一定的診斷和隨訪意義。這兩個指標明顯增高說明結(jié)核病灶可能處于活動期或結(jié)核復發(fā)。結(jié)核菌素實驗：陽性有意義。診斷性治療：如經(jīng)過正規(guī)抗癆治療，癥狀好轉(zhuǎn)，對診斷脊柱結(jié)核有意義。治療：保守治療：如果患者沒有出現(xiàn)脊柱畸形、脊柱失穩(wěn)、巨大膿腫或竇道、壓迫脊髓或神經(jīng)而產(chǎn)生肢體神經(jīng)癥狀等，根據(jù)情況規(guī)范服用抗結(jié)核藥至一年半到二年左右，否則有病情反復甚至惡化的可能，同時需要臥石膏床制動。手術(shù)治療：患者保守治療失敗或已經(jīng)出現(xiàn)脊柱畸形、失穩(wěn)、巨大膿腫或竇道、壓迫脊髓或神經(jīng)產(chǎn)生肢體神經(jīng)癥狀等或者抗結(jié)核藥物治療后患者情況沒有明顯好轉(zhuǎn)。Ⅰ期手術(shù)治療，病灶清除、植骨、減壓，使用內(nèi)固定為脊柱提供堅強的生物力學支持，防止或矯正脊柱畸形，分為前路和后路手術(shù)，少部分病人甚至需要前后路聯(lián)合手術(shù)。不管采用哪種手術(shù)入路，目的都是為了清除結(jié)核病灶，恢復脊柱的正常形態(tài)和穩(wěn)定性。前路手術(shù)清除病灶更為直接，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，畸形矯正能力較后路差，不適合于有多個脊椎受累的脊柱結(jié)核。II期手術(shù)治療，現(xiàn)已少用，病程長、年齡偏大、術(shù)前全身情況差、血沉快、抗結(jié)核治療后中毒癥狀減輕不明顯及估計不能耐受長時間手術(shù)的，手術(shù)分兩次完成，兩次手術(shù)之間間隔數(shù)周甚至數(shù)月時間，間隔期病人往往需要臥床休息。本文系徐聰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2012-03-26：大夫?qū)⒀咀到Y(jié)核伴病理性骨折的患者加入患友會上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2012-03-26：告訴病人回去當?shù)蒯t(yī)院積極抗結(jié)核治療?；颊咛釂枺?012-03-26：好的 謝謝吳主任上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2012-03-27：祝好!患者提問：2012-04-12：吳主任 您好！我媽媽現(xiàn)在在家吃抗結(jié)核藥，但是效果不是很明顯。網(wǎng)絡(luò)上的一些材料介紹說"苗寨生骨方"和“靶位定向體液療法”。您見多識廣，感覺這種有用嗎？上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2012-04-12：首先接受正規(guī)的抗結(jié)核治療，保護骨骼，防止椎體進一塌陷，以臥床休養(yǎng)為主，起床要帶腰托。你說的兩種方法不是治療結(jié)核的?；颊咛釂枺?012-05-01：吳主任 您好。我媽媽這一個月來在家吃抗結(jié)核藥，人很難受，病情進一步惡化，現(xiàn)在沒辦法走路了。您經(jīng)驗豐富，像我媽這種情況要不要考慮動手術(shù)。網(wǎng)絡(luò)上也說一些中藥外敷直接由皮膚吸收拔膿殺菌，療效快不動手術(shù)。像重慶的貽青中醫(yī)院 石家莊的金冠骨科醫(yī)院。這種醫(yī)院會不會騙人的？上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2012-05-01：建議去當?shù)卣?guī)的結(jié)核病治療醫(yī)院住院治療，同時檢查肝臟有無不良反應,調(diào)整用藥。結(jié)核病國家現(xiàn)在是免費治療的。你去當?shù)卮筢t(yī)院問問。其他醫(yī)院不可靠?；颊咛釂枺?012-05-14：我現(xiàn)在很頭疼！福州沒有一個醫(yī)院有治療骨結(jié)核的，有一個肺科醫(yī)院 ，不過是治療肺結(jié)核的。結(jié)核病國家現(xiàn)在是免費治療的只有肺結(jié)核。叫縣醫(yī)院的醫(yī)生開藥，縣醫(yī)院醫(yī)生說沒有抗結(jié)核的藥。防疫站又不給骨結(jié)核的病人藥。上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2012-05-14：骨結(jié)核和肺結(jié)核用藥相仿,建議就去肺科醫(yī)院治療.可問問當?shù)匦l(wèi)生局.患者提問：2012-05-15：吳主任，我媽媽今天癱瘓 ，我去問了福州總院的骨科醫(yī)生，他說做了手術(shù)可能也沒辦法走路。他沒把握。如果要做手術(shù) ，請您幫我媽媽做可以嗎患者提問：2012-05-15：如果動手術(shù)，成功的機會有幾成？上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2012-05-15：我很同情你母親，我也愿意幫助你們，雖然病情現(xiàn)狀不明了，治療結(jié)果不敢樂觀。現(xiàn)階段我可以幫助固定骨骼，暫時穩(wěn)定病情，如果神經(jīng)部分損失，還有一定的挽救機會；如果神經(jīng)已完全損失，可能就沒把握了，但根本問題是固定之后要抗結(jié)核治療，否則病情還要發(fā)展。患者提問：2012-05-16：吳主任，我媽媽昨天吃結(jié)核藥引起心臟劇烈跳動，昨天停藥了一天，現(xiàn)在神經(jīng)應該還沒完全消失，就是腳完全沒力氣了。如果上去六院，能否馬上安排手術(shù)?患者提問：2012-05-16：到了六院，要怎么聯(lián)系到您患者提問：2012-05-16：吳主任，您好！我們?nèi)胰硕几兄x您給我媽一次繼續(xù)與病魔抗爭的機會。我媽現(xiàn)在躺在床上雙腳還可以動，就是沒什么力氣，小指頭還可以抓。神經(jīng)應該損傷不大。真希望您能早日為我媽做骨骼固定~！上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2012-05-16：病情兇險,治療困難,結(jié)果難料。我科骨關(guān)節(jié)組決定想辦法救治你母親。請等電話通知。治療后隨訪------------------------------患者提問：2012-05-31：吳主任，我們已經(jīng)出院。本想當面跟您道謝?？上翘炷α?。只能叫宋醫(yī)生轉(zhuǎn)達我們的謝意。昨天其實我很不情愿離開上海。一整個晚上都睡不著。但是又沒有什么辦法。我媽媽手術(shù)的地方附近還會痛，翻身也很困難，醫(yī)生出院的時候沒開止痛藥怎么辦呀。上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2012-05-31：可在當?shù)蒯t(yī)院或藥房配些止痛藥，繼續(xù)抗結(jié)核治療，2個月后拍從MRI片復查?；颊咛釂枺?012-06-21：吳主任，我媽前一段時間有掛鹿瓜多肽注射液，腿的力氣有恢復一點。但是掛了11天了，情況還是老樣子，沒有進一步好轉(zhuǎn)。現(xiàn)在腿抽筋的很厲害，咳嗽的時候肚子也會抽筋。腿抽筋后硬邦邦的，一點力氣都沒有?，F(xiàn)在吃喝拉撒都在床上，背部有的時候還會痛，吃了西樂葆會緩解下來。結(jié)核藥也有吃。像我媽這種抽筋情況跟神經(jīng)壓迫有關(guān)嗎？要不要掛點鈣？上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2012-06-21：現(xiàn)在的癥狀與炎癥因子刺激及神經(jīng)壓迫相關(guān)。建議:1，繼繼正規(guī)抗結(jié)核及止痛藥治療。2.增加營養(yǎng)。3.適量下床走動?；颊咛釂枺?012-06-23：好的！謝謝吳主任的回復。問題是膝蓋老是抽筋，膝蓋以下基本上沒有力氣了，無法站立，腿部無法運動?，F(xiàn)在我一放假就回老家?guī)退炔堪茨Α，F(xiàn)在主要的癥狀如下：1，不知道是不是神經(jīng)壓迫的原因，她人感覺很煩躁，無法入睡。2打骨水泥的一側(cè)背部不會痛了，另外一側(cè)現(xiàn)在還會痛，痛的厲害的時候會牽引到脊柱痛，一天還要吃一粒西樂葆才能緩解。3，人煩躁發(fā)熱的時候，她會坐著，坐久了腳就開始腫起來。4，膝蓋以下基本上沒力氣。吳主任，現(xiàn)在這種情況能不能給她喝一些人參湯。上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2012-06-23：抗結(jié)核治療是個長期過程，多安慰。建議術(shù)后2個月做腰椎MRI檢查，看看脊髓壓迫情況?？梢杂弥兴帍娀眢w抵抗力?；颊咛釂枺?012-06-24：嗯 謝謝吳主任！我媽有這么一個疑問：去年農(nóng)歷九月份的時候，在家干農(nóng)活彎腰了一下，背部肋骨有咔嚓一聲，起身的時候很痛。過一段時間腳就開始有點輕微的麻。磁共振的片是說異常軟組織腫脹壓迫神經(jīng)，而壓迫的地方就在聽到咔嚓聲附近。她想咨詢一下您，那個軟組織腫脹會不會是骨折引起的炎癥？異常軟組織是軟組織發(fā)炎嗎？上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2012-06-24：先有腰椎破壞病變（炎癥導致軟組織腫脹），超負荷后骨折（咔嚓聲），加重神經(jīng)壓迫?；颊咛釂枺?012-07-23：吳主任，您好！ 我媽媽現(xiàn)在可以起床了，彎腰扶著凳子，可以走七八步，但是下肢還是麻木，而且麻到了橫骨的位置。膝關(guān)節(jié)會晃動，走路不會穩(wěn)。步子大點就會摔倒。腰椎補骨水泥的位置一側(cè)摸過去比較突出啦，現(xiàn)在還會痛，但是不吃止痛藥可以過的去。像我媽現(xiàn)在這種情況依您豐富的經(jīng)驗看有沒希望恢復?，F(xiàn)在這種情況神經(jīng)壓迫會不會已經(jīng)開始好轉(zhuǎn)了？上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2012-08-08：已經(jīng)有了好轉(zhuǎn)，有更好的希望,繼續(xù)觀察?；颊咛釂枺?012-08-17：謝謝吳主任百忙之中的回復！我很是激動。我媽媽昨天下午可以獨立的走幾步了?，F(xiàn)在的問題是早上起床沒什么力氣走，膝蓋軟綿綿的。要坐在椅子上很久以后可以走。像她這種可能是什么原因呀？上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2012-08-17：還是脊髓神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。繼續(xù)康復鍛練，包括站立、原地踏步、扶走等。術(shù)后三個月做MRI檢查?；颊咛釂枺?013-05-24：吳主任，您好！ 我媽媽經(jīng)過您的手術(shù)，今天剛好一年了，從正月開始到現(xiàn)在她可以走路了，雖然還沒恢復到原樣，但我們已經(jīng)很滿足了，在這表達一下對您的感激之情。 現(xiàn)在拍片結(jié)果是膝蓋有長骨刺，所以走路比較不自然。上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2013-05-27：病情有緩解，我很高興，建議定期復查。有時間的話，回六院東院來檢查?；颊咛釂枺?016-01-13：吳主任，您好！我媽經(jīng)您妙手回春，3年多過來了。現(xiàn)在腰椎已經(jīng)沒問題了，平時干一些農(nóng)活都很輕松。在這非常感謝您！ 我嬸嬸聽我們講你的醫(yī)德醫(yī)術(shù)如此高超。也想咨詢您一下！她是3年前在福州動的腰椎盤突出手術(shù)，原來腰椎上還有兩個突出還沒動手術(shù)。這3年來，恢復的非常慢，現(xiàn)在癥狀是：左邊大腿肌肉今年才有知覺，原來感覺比較遲鈍。走路時大步和快步?jīng)]辦法。沒辦法干比較重的活，雙腳踩地沒有原先那種感覺。動手術(shù)之前有牽引過 ，滑頭比較嚴重。以下發(fā)了一些她3個月前拍的照片。懇請您給她一個建議。上去找您看一下，還是保守治療?；颊咛釂枺?016-01-13：患者給您發(fā)來了感謝信上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2016-01-14：神經(jīng)損傷恢復比較慢，可治療保守。 如果有疼痛，可以來我院做介入治療。 另：你可以為你母親做個磁共振（MRI),上傳給我看看，或回我醫(yī)院復查?；颊咛釂枺?016-01-14：謝謝吳主任對我母親的關(guān)心！由于我在鄉(xiāng)下縣，所以沒有核磁共振。如果做核磁共振要到福州市大醫(yī)院預約，很難排上隊的。如果做個CT可不可以？縣醫(yī)院里面有CT。 另：我嬸嬸想上去你那做個介入治療，想質(zhì)詢您一下，是去門診找您，還是去介入科找您。上海市第六人民醫(yī)院介入影像科吳春根回復：2016-01-15：好的，可以直接到六院東院介入科找我。 東院介入科電話18930177493地址：上海浦東新區(qū)（臨港新城）環(huán)湖西三路222號（靠近古棕路）