患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 男、75歲，病人于本年7月15曰起感覺腰痛，行走困難，無潮熱盜汗 2011年7月21曰住院，檢查腰椎棘突壓痛，下肢生理反射正常，肌張力正常; MR顯示L5椎體破壞，胸片示肺纖維硬結(jié)，血沉90mm/h，C-反應(yīng)蛋白（CRP）79.9mg/h，腫瘤相關(guān)抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原、總前列腺特異抗原等檢查報告均正常無偏高檢 查無發(fā)現(xiàn)寒性膿腫全身骨顯像報告：1.右側(cè)第1胸肋關(guān)節(jié)骨鹽代謝活躍，考慮退行性病變 2.L4椎體下緣.L5椎體，L4/5椎體間隙右緣處骨鹽代謝活躍，炎性病變與骨腫瘤相鑒別，建議做進(jìn)一步檢查 3.其余骨骼未見明顯異常 MR表現(xiàn)：腰椎順列好，生理曲度變直，國4/5椎間盤向右后突出，相應(yīng)水平段硬脊腰受壓，右側(cè)椎間孔變窄，神經(jīng)根受壓，黃韌帶增厚。腰5椎體稍壓縮變扁，略呈楔形改變；并腰4/5椎體及腰4右側(cè)附件、腰5右側(cè)椎弓根均見異常信號影，T2WI為稍高信號，T1WI為代信號，增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化；雙側(cè)腰大肌銷腫脹，腰棘右側(cè)旁肌肉亦見腫脹，增強(qiáng)后見環(huán)形強(qiáng)化考慮：1.腰椎結(jié)椎 2.腫瘤 給予診斷性抗結(jié)核治療：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 聯(lián)合用藥 約10天后腰部無疼痛；復(fù)查血沉77mm/h C-反應(yīng)蛋白（CRP）56.8mg/h 連續(xù)抗結(jié)核治療約40天查后，9月8曰復(fù)查MR：腰椎生理曲度尚存在，L5椎體呈壓縮性改變，L4、L5椎體及其附件信號異常，T2WI為不均勻高低信號，T1WI為低信號，增強(qiáng)掃描后呈明顯強(qiáng)化，雙側(cè)腰大肌及堅脊肌腫脹，信號異常，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化。L4/5椎間盤右后突出，相應(yīng)水平段硬膜囊受壓，右側(cè)椎間孔變窄，神經(jīng)根受壓；腰4、5椎體及其附件異常信號改變和雙側(cè)腰大肌及豎堅脊肌腫脹并信號異常，考慮為結(jié)核，與2011-7-21片對比，范圍增大 現(xiàn)在家里一直服用以上抗結(jié)核藥物，一直臥床休息，醫(yī)生建議過一個月后再復(fù)查 自從服用抗結(jié)核藥物10左右無疼痛，及血沉C-反應(yīng)蛋白稍有下降，是否說明藥物有效？但為何MR顯示骨質(zhì)破壞越來越嚴(yán)重？由原來的L4/5椎體邊緣破壞，到現(xiàn)在已波及L4、L5兩個腰椎全部的骨質(zhì)破壞？到底是結(jié)核還是腫瘤？如果是結(jié)核，要服用多長時間的藥物才能好轉(zhuǎn)？能否確認(rèn)？能否做手術(shù)？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：1、如果應(yīng)用抗結(jié)核藥后，血沉、CRP下降，說明治療有效。但需定期（2-3周/次）復(fù)查，保持持續(xù)下降趨勢說明進(jìn)一步治療有效。2、腰椎結(jié)核用藥后，炎性反應(yīng)會得到一定控制但并不意味著病灶靜止了，病灶破壞還會繼續(xù)。藥物的作用是使破壞的程度放緩，舉個例子：腰椎結(jié)核的病變基礎(chǔ)是結(jié)核菌和自體免疫力之間的戰(zhàn)斗，而影像上所見的骨破壞是由于戰(zhàn)斗造成的破壞的戰(zhàn)場，現(xiàn)在加上結(jié)核藥了，等于是結(jié)核藥加機(jī)體免疫力一方和結(jié)核菌的戰(zhàn)斗，力量增強(qiáng)了，結(jié)核菌一般最終會被打?。ó?dāng)然，也有一些打不敗的，也就是藥物無效的），但并不意味著加了結(jié)核藥戰(zhàn)爭馬上停止，它還在繼續(xù)，戰(zhàn)場的破壞還會加重，所有的脊柱結(jié)核病變都是這樣的規(guī)律。所以，并不奇怪。3、從影像及化驗結(jié)果看，還是診斷為腰椎結(jié)核，當(dāng)然，老年人的脊柱結(jié)核有時表現(xiàn)不如年輕人典型，部分病例和腫瘤鑒別困難。但本例還是首先考慮腰椎結(jié)核。4、腰椎結(jié)核根據(jù)具體病情不同需用藥9-18個月。5、要確認(rèn)腫瘤還是結(jié)核，最確切的是穿刺做病理檢查，但患者目前暫不需要做。6、如果腰痛不重，目前不需手術(shù)?；颊哐床恢氐脑?，患者不用嚴(yán)格臥床，可帶腰圍下地行走。患者：薛大夫，謝謝您！非常感謝！聽您這樣仔細(xì)的分析，我就比較放心了！謝謝您！解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：不客氣，?？祻?fù)順利！患者：大夫您好！以上病患者今天到醫(yī)院復(fù)查，血沉62mm/h，(正常值為0-20mm/h),較一個月前下降15mm/h; C-反應(yīng)蛋白（CRP）18.6mg/h (正常值為0-10mg/l),較一個月前下降前38.2mg/h;P 這兩項均有明顯下降; 但肝功兩對半:1、4、5項為陽性(是否是小三陽？)現(xiàn)在應(yīng)該怎么辦？需要調(diào)整治療方案嗎？如何調(diào)整？現(xiàn)用：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 聯(lián)合用藥 加肝泰樂片同服請求大夫給出寶貴建議！多謝您！解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：可繼續(xù)目前治療方案。乙肝指標(biāo)陽性的話，看轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素有無異常，若無異常，不需處理?；颊撸恨D(zhuǎn)氨酶正常，前白蛋白192.7mg/L（正常200-450），球蛋白33.8g/L(正常20-30)，白蛋白/球蛋白1.09（正常1.5-2.5），堿性磷酸酶116.7U/L（正常34.0-114），總膽紅素4.6umol/L(正常 5.00-20.1)，間接膽紅素3.36umol/L（正常3.4-13.68）空腹血糖9.65mmol/L(正常3.89-6.11），尿酸529.526umol/L(正常210-430），血沉62mm/h，(正常值為0-20mm/h),C-反應(yīng)蛋白（CRP）18.6mg/h (正常值為0-10mg/l),加上小三陽；以上是這次檢查異常的項目；其他項目均正常；利血平對肝損害比較大，請問需要停用此藥嗎？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：找內(nèi)分泌科醫(yī)生，需要控制血糖，肝功能還可以，利福平可繼續(xù)應(yīng)用,或改為利福噴丁片，每次4片，一周兩次。尿酸較高，可停吡嗪酰胺，改為甲磺酸左氧氟沙星片，口服，2片,2/日.

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2011年5月才知道是胸椎結(jié)核，當(dāng)時已是腰下部痛的不能走路，在廈門某醫(yī)院做的骨頭置換(換胸椎10、11節(jié)）、鋼板固定手術(shù)。手術(shù)后一直吃抗結(jié)核的藥 手術(shù)后腰下部不痛，但手術(shù)部位三個月了骨頭還是痛。無法坐起來。不能下床 請問這種情況正常嗎，這種手術(shù)的恢復(fù)期要多長才能不痛、站立漯河市中心醫(yī)院骨科王海蛟：請問是否發(fā)燒？切口表淺層疼痛，還是深層疼痛？能否到醫(yī)院拍胸椎X線片？患者：沒有發(fā)燒，但是食欲不是很好，經(jīng)常便秘。一餐只能吃一碗粥，喝肉湯魚湯為主。應(yīng)該是深層疼痛，主要是鋼釘固定的地方骨頭痛，翻身就更痛，平躺好些。。晚上睡覺痛所以睡眠不是很好。身體一直偏瘦，，因為是在農(nóng)村翻動身體就很痛，所以還沒有去拍片漯河市中心醫(yī)院骨科王海蛟： 脊柱結(jié)核術(shù)后，應(yīng)該堅持服用抗結(jié)核藥物足夠療程，才能完全治愈結(jié)核。手術(shù)只是治療此病的一部分，而不是全部。建議你到醫(yī)院復(fù)查胸椎X線片，必要時復(fù)查CT，同時，化驗血沉、C反應(yīng)蛋白，了解目前的脊椎術(shù)后情況，看看抗結(jié)核治療是否有效，目前結(jié)核病全球有復(fù)燃的跡象，主要是由于人類長期使用結(jié)核藥帶來結(jié)核菌耐藥現(xiàn)象產(chǎn)生。所以您使用服用藥物期間一定要定期看大夫復(fù)查，了解有無耐藥現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)耐藥，應(yīng)該改用其它藥物。上述檢查就是這個目的。如果耐藥產(chǎn)生了，疼痛就有可能不能緩解疼痛。還有一種情況是，有的患者術(shù)后幾個月一直還發(fā)燒，疼痛越來越重，此時還應(yīng)該考慮合并其它細(xì)菌感染的可能。 最近我的一個門診病人，倒是非手術(shù)的患者，也是腰部劇烈疼痛，影響到了睡眠，收住院查明，除了脊柱結(jié)核外，還合并了其它細(xì)菌感染，經(jīng)過1個月多月的綜合治療，臥床休息，應(yīng)用抗結(jié)核藥物以外的抗菌素，最終患者逐漸解除了疼痛。目前我對您病情的判斷是，你的脊椎結(jié)核處于恢復(fù)期，三個月是不可能痊愈的。順便提醒，對結(jié)核病的治療，除了藥物以外，還要加強(qiáng)營養(yǎng)，休息，曬太陽等全身性支持。在去醫(yī)院檢查前，為了緩解您的痛苦，你可以口服扶他林片，一次一片，一天三次。待結(jié)果出來，發(fā)到本站，再聯(lián)系。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 醫(yī)生，你好，我爸58歲，10天前檢查出來是胸椎結(jié)核，T4.T5嚴(yán)重，還有旁邊兩個也有不同程度的損傷，椎旁有膿腫，血沉27，雙下肢沒有麻木感，病變部位疼痛不重，震動后疼痛會加重，這幾天在當(dāng)在二級醫(yī)院抗結(jié)核，雷米封打點(diǎn)滴，還有兩種口服藥，共三種，我想問醫(yī)生是否先要手術(shù)，還是先抗結(jié)核再手術(shù)，因為我聽有人說把膿腫拿掉會好的更快？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 胸椎結(jié)核是否需要手術(shù)需根據(jù)患者癥狀、椎體破壞程度等綜合考慮，建議上傳胸椎CT或核磁資料，以便得到有針對性建議。可參考我的文章： [典型病例] 脊柱結(jié)核病例4：一例胸椎結(jié)核的治療[典型病例] 脊柱結(jié)核病例13：一例胸椎結(jié)核的治療。[典型病例] 脊柱結(jié)核病例11：一例老年人胸椎結(jié)核的治療?；颊撸耗愫?，醫(yī)生，我剛才打電話給你的，我是浙江省的，現(xiàn)在麻煩你給我看一下片子，下一步該如何處理，請你給我好的建議，跪謝！解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 胸椎結(jié)核的治療目前學(xué)界仍有爭議，有人主張單純藥物治療，有人主張藥物治療結(jié)合病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，也有人主張在口服用藥的基礎(chǔ)上局部"微創(chuàng)"治療。目前的研究證明，單純藥物治療可以使脊柱結(jié)核病灶愈合，感染控制。其優(yōu)點(diǎn)是不需手術(shù)，沒有手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，比較經(jīng)濟(jì)。不足之處是療程長，需適當(dāng)臥床，病灶愈合后，由于椎體塌陷，局部形成后凸畸形。患者會殘留背痛，或由于脊髓受累引起下肢功能障礙。藥物結(jié)合手術(shù)治療是目前治療脊柱結(jié)核的主要方法：其優(yōu)點(diǎn)是可去除病灶，促進(jìn)愈合，同時矯正畸形或避免畸形發(fā)展。利于遠(yuǎn)期療效的保持。其缺點(diǎn)是手術(shù)存在對軀體的創(chuàng)傷，也有一定風(fēng)險，同時，面臨不菲的花費(fèi)。對于對脊柱結(jié)核認(rèn)識不清晰的醫(yī)生，可能由于手術(shù)不當(dāng)造成截癱或竇道等并發(fā)癥。藥物結(jié)合局部“微創(chuàng)”治療主要針對于伴有較大膿腫，藥物治療吸收慢的患者，其根本上還是一種保守治療，不是手術(shù)?？梢宰鳛閱渭兛诜o藥，或手術(shù)治療的輔助方法。目前發(fā)達(dá)國家由于技術(shù)條件和經(jīng)濟(jì)條件較好，對于脊柱結(jié)核多采取手術(shù)治療，一些欠發(fā)達(dá)國家，如印度等，由于醫(yī)療條件和經(jīng)濟(jì)條件差，采用單純藥物治療更多一些。任何一種疾病的治療都與醫(yī)院的技術(shù)條件和患者的經(jīng)濟(jì)條件相關(guān)，比如，大腿骨折，在國內(nèi)最好的創(chuàng)傷醫(yī)院，如積水潭醫(yī)院可以醫(yī)治，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者一些民間正骨醫(yī)生也可醫(yī)治。但采用的方法不同，治療的結(jié)果也有差異。但只要比不治療要好，不違反大的原則，就都算治病。 對于本患者來講，采用藥物治療，或藥物結(jié)合手術(shù)治療都可，其利弊前面已經(jīng)說明，具體你們自己選擇。至于所謂“微創(chuàng)”手術(shù)，由于本患者膿腫不大，不建議應(yīng)用。對于本患者來講，微創(chuàng)屬多此一舉，應(yīng)為病灶愈合不需要微創(chuàng)，微創(chuàng)也不能解決畸形發(fā)展，或可能的遲發(fā)截癱的問題。雖然花錢不多，屬于白花。 患者：我爸在床上大小便解不出，不知可否站起來去廁所，小心點(diǎn)可以的嗎？不住院打點(diǎn)滴回家吃藥可以嗎？憑片子能否可以確定是骨結(jié)核呢?做過皮試也是陽性的，真的很感謝你！患者：他不盜汗，胃口也好，有的醫(yī)生說他壓迫神精，可也雙腳又不麻，怎么回事？是否是結(jié)核體溫37.2解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 可以站起來上廁所大小便，也可適當(dāng)下床活動，做好佩戴胸部支具（可于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定制）。可以回家治療。但需定期福查肝腎功能、尿酸、血沉、C反應(yīng)蛋白，一般1-2月一次。骨結(jié)核確切診斷需作病灶穿刺找到結(jié)核菌，但實(shí)際當(dāng)中很少做，因為發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的幾率不高。目前，臨床醫(yī)生還是根據(jù)癥狀、化驗檢查、影像檢查，或者根據(jù)應(yīng)用結(jié)核藥的效果來診斷骨結(jié)核。PPD陽性對結(jié)核的診斷沒有意義，強(qiáng)陽性才有意義。你父親的影像表現(xiàn)還是符合脊柱結(jié)核的表現(xiàn)，他可以診斷為脊柱結(jié)核，并進(jìn)行治療。解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 壓迫神經(jīng)是指從核磁看對神經(jīng)有壓迫，但還無臨床癥狀。這并不奇怪，很多核磁顯示有壓迫的患者并無癥狀，只有脊髓嚴(yán)重受壓的情況或脊髓本身存在病變或血運(yùn)障礙的情況下才會出現(xiàn)下肢麻木、無力等癥狀?；颊撸焊兄x你對我的回復(fù)，我爸現(xiàn)在抗癆2個星期，過幾天再做個CT,也麻煩您再幫我分析一下病情，現(xiàn)在他這情況如果不手術(shù)的話可以嗎？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：我已經(jīng)詳細(xì)幫你分析了，仔細(xì)看看前面我寫的，保守和手術(shù)治療各有利弊，你自己拿決定?；颊撸耗愫?，很榮幸你能為我答復(fù)，我爸也現(xiàn)在住了2個星期的院，也用了三種抗癆藥，后來我又問了別的醫(yī)院的醫(yī)生，他們說3種藥不夠的，我回去就和住院的醫(yī)生說了，他就用了4聯(lián)，是他們不懂還是怎么回事？我爸進(jìn)院時血沉是27，現(xiàn)在30，是沒有控制住病情的原因嗎？想去三甲醫(yī)院手術(shù)，我也想不好是先手術(shù)還是先抗癆，就算保守治療好了之后，他是否可以站起來走呢？是否還是有遲發(fā)截癱的可能 呢？請教薛醫(yī)生了!解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 手術(shù)現(xiàn)在就可以做。單純保守治療可以治愈病灶，但不能修復(fù)破壞的椎體，患者可能會出現(xiàn)背痛、行走障礙等問題。具體可參考：您的病情已經(jīng)了解，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《脊柱結(jié)核病例6：胸椎結(jié)核前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)?！纺牟∏橐呀?jīng)了解，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《脊柱結(jié)核病例4：一例胸椎結(jié)核的治療》您的病情已經(jīng)了解，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《脊柱結(jié)核病例11：一例老年人胸椎結(jié)核的治療?！?/p>

患者男性，35歲，L2-3/L5-S1跳躍結(jié)核。x線：核磁：CT:術(shù)后x線片： 跳躍型脊柱結(jié)核各處病灶的手術(shù)指征，特別是內(nèi)固定應(yīng)用的適應(yīng)證宜在單發(fā)脊柱結(jié)核的基礎(chǔ)上適當(dāng)放寬除非各處病灶均不重，非臥床狀態(tài)下抗結(jié)核治療效果良好的患者外，都應(yīng)積極手術(shù)治療。如各處均存在病灶破壞所造成的畸形、不穩(wěn)或減壓后失穩(wěn)，則應(yīng)對各處病灶均采取手術(shù)內(nèi)固定治療若一處病灶須應(yīng)用內(nèi)固定進(jìn)行穩(wěn)定性重建，除非其他處病灶不須臥床，否則，宜各處病灶皆應(yīng)用內(nèi)固定治療 跳躍型脊柱結(jié)核應(yīng)根據(jù)各處病灶的部位、穩(wěn)定性、畸形狀況及神經(jīng)損傷、及藥物治療效果情況采取相應(yīng)的治療方法。在有效的抗結(jié)核治療和營養(yǎng)支持治療前提下積極術(shù)前準(zhǔn)備，絕大多數(shù)跳躍型脊柱結(jié)核患者可一期手術(shù)治療

腰骶椎結(jié)核治療仍有爭議，有學(xué)者主張保守治療，也有人主張手術(shù)結(jié)合藥物治療。腰骶椎結(jié)核如何治療需根據(jù)患者癥狀以及病灶破壞情況定。比如這個患者：患者男性，30歲，主因腰痛2個月入院，入院核磁：腰骶椎炎性改變，少量椎旁膿腫，腰骶椎曲度良好：患者腰痛不重，可耐受，選擇保守治療，四聯(lián)抗結(jié)核治療。保守治療后1年，核磁顯示病灶愈合，椎間自發(fā)融合，生理曲度良好。而這個患者，女性，65歲，腰痛半年，伴下肢無力，疼痛難忍，影響睡眠、行走。X線顯示L5-S1椎體破壞較重，特別是腰五椎體超過80%破壞，局部曲度變直：CT及核磁可見椎前、椎間包括椎體后方廣泛膿腫形成，椎體破壞塌陷：這樣的患者更適于手術(shù)治療，可緩解疼痛、改善功能，早期下地活動，恢復(fù)患者腰骶正常生理曲度。這是術(shù)后線片：對于這樣的病例，如果患者疼痛不重，可以下地?？菇Y(jié)核藥物治療有效，也可考慮采用單純藥物保守治療。比如這個病例：X線：L5-S1椎間隙變窄，L5前向滑移：核磁可見：椎旁、髂腰肌內(nèi)較大膿腫，l5-s1椎體破壞，但破壞程度遠(yuǎn)未達(dá)到前面65歲女性的破壞程度：這個患者通過保守治療病灶也愈合了，但愈合過程中腰5椎體進(jìn)一步破壞，椎體塌陷達(dá)50%，并且進(jìn)一步向前滑移，也就是在畸形位愈合了。愈合后x線及核磁：腰骶部介于腰椎和骨盆交接部，此處是軀干受力最大部位，此處畸形或曲度改變在很大一部分患者會殘留難以忍受的腰痛。因此，現(xiàn)代脊柱外科在腰骶段疾患的治療強(qiáng)調(diào)對于腰骶部生理曲度的恢復(fù)。此處的陳舊行畸形是脊柱矯形中最復(fù)雜的部位，比如，這個患者由于腰骶椎結(jié)核未得到良好治療，形成局部后凸畸形，腰痛，活動障礙，在手術(shù)治療非常困難，效果也不滿意：也有人提倡采用所謂'微創(chuàng)"手術(shù)治療腰骶椎結(jié)核，這很大程度上是無用的操作，而且要沖洗1-2個月，打藥3-6個月，期間還要求患者臥床，純粹屬于瞎折騰，就如前面寫的，第三個病例，那么大的膿腫，單純藥物治療愈合了。但單純藥物治療的結(jié)果是很多患者會形成一個畸形的腰，由此造成的疼痛和功能障礙再去處理將非常麻煩，錯失治療最佳時期，而所謂微創(chuàng)的置管、打藥手術(shù)不能解決腰椎畸形和曲度異常問題。當(dāng)然，對于膿腫較大吸收慢的病例，可輔助以置管引流的辦法，作為手術(shù)治療或藥物治療的補(bǔ)充，但沖洗、打藥就沒有必要了。

脊柱結(jié)核合并截癱主要發(fā)生在頸椎和胸椎，腰椎結(jié)核很少發(fā)生截癱。截癱多發(fā)生在骨病變的活動期，大多是可變型的，與外傷導(dǎo)致的截癱不同，是脊髓受結(jié)核性物質(zhì)直接壓迫的結(jié)果，也稱之為骨病變活動型截癱。手術(shù)治療效果好，見效快。但當(dāng)骨病變已治愈，病灶處在穩(wěn)定階段，脊柱有嚴(yán)重的后凸畸形或椎管內(nèi)有大量纖維組織增生，硬膜增厚，脊髓長期受椎體后緣的損傷，以及增生的纖維組織和硬膜的壓迫，導(dǎo)致脊髓逐漸發(fā)生纖維變性。最后失去代償能力而發(fā)生癱瘓，稱之為骨病變治愈型癱瘓。多為不完全性癱瘓，手術(shù)治療效果差，但保守治療經(jīng)臥床休息后反而可使大多數(shù)病例癥狀減輕。

隨著人口增長和流動性增加、耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)與擴(kuò)散、獲得性免疫缺陷綜合征的流行，相互促進(jìn)病變進(jìn)展，使全球結(jié)核疫情呈惡化趨勢[1]，尤其是難治性結(jié)核病的比重在不斷增加。脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核病之一，約占全部結(jié)核病的3%-5%，占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～60%[2]，胸腰椎結(jié)核最為常見。脊柱結(jié)核易累及椎管，產(chǎn)生脊髓、神經(jīng)壓迫甚至癱瘓，不規(guī)范治療是脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)和致殘的重要原因。近年來，各種內(nèi)固定器及各種微創(chuàng)技術(shù)越來越多的用于脊柱結(jié)核的治療中，在明顯提高療效方面起到了積極的推動作用，但也存在諸多的問題。1脊柱結(jié)核的臨床特點(diǎn)脊柱結(jié)核多數(shù)繼發(fā)于肺部結(jié)核，肺部無任何結(jié)核病表現(xiàn)的脊柱結(jié)核并不少見，尤其是青壯年腰椎結(jié)核患者。結(jié)核分支桿菌在進(jìn)入人體后，可以在負(fù)重大、易損傷的脊椎存留，因椎體松質(zhì)骨含量多、血流緩慢、動脈供應(yīng)為終末血管等特點(diǎn)，并可以潛伏幾個月、幾年甚至更長時間，在外力損傷、長期勞損及機(jī)體抵抗力降低時，發(fā)展為臨床脊柱結(jié)核病。典型的脊柱結(jié)核除表現(xiàn)為食欲不振、全身乏力、午后低熱、夜間盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀外，局部癥狀主要為脊柱疼痛、流注膿腫、后凸畸形和脊髓壓迫癥狀。病變部位不同，臨床表現(xiàn)也各有不同。頸椎結(jié)核主要表現(xiàn)為頸痛、吞咽困難、上肢肌力減弱和頸壓迫癥；頸胸段結(jié)核主要以脊髓壓迫癥狀為主，胸椎管狹窄，脊髓容易受壓而出現(xiàn)截癱癥狀，可較早發(fā)生脊柱后凸畸形；腰椎及腰骶椎結(jié)核主要表現(xiàn)為腰痛、冷膿腫形成，因腰椎椎管較寬，除非有廣泛的椎體破壞，神經(jīng)根和脊髓不易受到膿腫及壞死組織的卡壓。在影像學(xué)上，常表現(xiàn)為椎間隙變窄、骨質(zhì)破壞、膿腫形成（椎旁膿腫和/或流注膿腫）、椎體及脊柱變形（主要是后凸）、椎管受累脊髓或硬膜囊受壓等。早期及不典型脊柱結(jié)核診斷困難，結(jié)核中毒癥狀輕微，腰背僵是最早的陽性體征[3]，頸椎結(jié)核有頸僵，胸椎結(jié)核有背僵，腰椎結(jié)核則有腰僵。X線影像上骨質(zhì)結(jié)構(gòu)可為正常，只顯示脊柱生理曲度變直。三維CT掃描能較早發(fā)現(xiàn)骨骼細(xì)微改變，如椎體內(nèi)小死骨、空洞或小膿腫，發(fā)現(xiàn)松質(zhì)骨死骨片、椎旁軟組織和腰大肌內(nèi)細(xì)小鈣化，椎管的輕度狹窄，椎體前部的輕微破壞和椎體前緣凹痕性缺損等。MRI對脊柱結(jié)核早期診斷敏感性高，特異性強(qiáng)[4]，能提前4~6月發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變[5]，不僅可顯示受累椎體個數(shù)及病變范圍，而且可顯示脊柱結(jié)核的不同病理改變，T1加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像為高信號，尤其是可顯示受累椎體膿液對硬脊膜囊和脊髓的壓迫情況，并可分為椎體炎癥型、椎體炎癥合并膿腫型、椎體炎癥合并膿腫及椎間盤炎型[6]。復(fù)雜性脊柱結(jié)核[7]主要是指：1）多器官結(jié)核，包括合并肺結(jié)核、膿胸、肝結(jié)核、脾結(jié)核、腸結(jié)核、腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎及其它骨關(guān)節(jié)結(jié)核等2個以上器官同時或先后出現(xiàn)結(jié)核；我科接收過全身17個部位同時存在結(jié)核病灶的患者；2）多節(jié)段結(jié)核：包括連續(xù)3個或以上節(jié)段的脊柱結(jié)核；3）跳躍性脊柱結(jié)核：如頸椎結(jié)核合并腰椎結(jié)核，胸椎跳躍性結(jié)核；4）脊柱結(jié)核合并神經(jīng)功能受損：脊柱結(jié)核出現(xiàn)硬膜囊或神經(jīng)根受壓的癥狀和體征，包括截癱和不全截癱，影像學(xué)支持臨床診斷；5）脊柱結(jié)核合并嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)：脊柱結(jié)核合并嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)，后凸或側(cè)凸畸形；6）耐藥性脊柱結(jié)核：包括耐多藥脊柱結(jié)核；7）復(fù)發(fā)性脊柱結(jié)核；8）兒童脊柱結(jié)核病。2 脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的脊柱結(jié)核作為全身結(jié)核的一部分，治療的主要目的是治愈結(jié)核病及其并發(fā)癥，即徹底地清除結(jié)核病灶、解除脊髓和神經(jīng)壓迫、矯正脊柱畸形和維持脊柱的穩(wěn)定性[8]。脊柱結(jié)核的早期，只是結(jié)核性骨炎或者軟組織結(jié)核炎，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)局部缺血或者軟組織炎癥，沒有出現(xiàn)死骨、壞死、膿腫，是可以通過規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療恢復(fù)的，一般不需要手術(shù)干預(yù)。當(dāng)脊柱結(jié)核發(fā)展到出現(xiàn)壞死的階段，常表現(xiàn)為死骨、膿腫，大量結(jié)核肉芽及壞死組織的存在，使抗結(jié)核藥物難以發(fā)揮正常療效，從而出現(xiàn)脊髓神經(jīng)受壓、脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥，此時則需要外科技術(shù)的干預(yù)，為藥物治療創(chuàng)造更為有利條件[9]，降低并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。作為一種非常重要的輔助手段，在脊柱結(jié)核的綜合治療中，不失時機(jī)的選擇外科手術(shù)干預(yù)，更加有利于結(jié)核病灶的徹底治愈，明顯的縮短臥床時間和治療療程，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量[10]。3 脊柱結(jié)核的手術(shù)時機(jī)脊柱結(jié)核不是一個必須手術(shù)的疾病，也不是一個選擇手術(shù)越早效果越好的疾病。手術(shù)隨被公認(rèn)為一種有效的輔助治療手段，不僅需要正確選擇手術(shù)適應(yīng)證，而且需要選擇恰當(dāng)?shù)暮线m的手術(shù)時機(jī)，才能取得較好的療效，否則可能事與愿違。對于一般脊柱結(jié)核患者，多數(shù)學(xué)者主張在有效抗結(jié)核治療2-4周后[11]，體溫、血沉、C反應(yīng)蛋白正常或者接近正常，結(jié)核中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者一般情況能夠耐受手術(shù)，則可以選擇手術(shù)治療。對于已經(jīng)出現(xiàn)截癱患者、神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重患者，在保證安全的情況下，應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)搶救神經(jīng)功能，原則上不受抗結(jié)核治療時間的限制，但對于已經(jīng)證實(shí)為結(jié)核性膿腫性壓迫者，在抗結(jié)核治療過程中，神經(jīng)癥狀可有緩解，與骨性急性壓迫要區(qū)別對待。對于復(fù)雜性脊柱結(jié)核，可以適當(dāng)延長術(shù)前抗結(jié)核治療時間，但原則上不超過3-6個月。4 脊柱結(jié)核的手術(shù)指證自1957年方先之等提出骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除療法[12]，病灶清除術(shù)便成為脊柱結(jié)核外科治療的基本術(shù)式，以后出現(xiàn)的植骨融合術(shù)極易內(nèi)固定應(yīng)用等都是在次基礎(chǔ)上發(fā)展而來。病灶清除術(shù)的適應(yīng)證[12]有：1）有明確膿腫存在者。膿腫形成提示結(jié)合病變正在進(jìn)展或者尚未停止進(jìn)展，可影響椎體的血運(yùn)，對椎體產(chǎn)生接觸性腐蝕性破壞，應(yīng)盡早清除。2）有明確死骨存在者。死骨常與膿腫并存，不易被吸收，影像病變愈合，并可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，應(yīng)盡早取清除。3）有慢性竇道存在繼發(fā)感染者。繼發(fā)感染常導(dǎo)致慢性椎體骨髓炎，經(jīng)久不愈，應(yīng)盡早清除，防止椎體的混合感染。4）合并脊髓或神經(jīng)根（馬尾部位）壓迫癥狀者。5）閉合穿刺活檢陰性需要臨床病理診斷者[13]，也可以考慮手術(shù)病灶清除的同時進(jìn)行病理檢查及細(xì)菌學(xué)檢查。Moon等[14]認(rèn)為化療效果差、出現(xiàn)耐藥的病人以及伴有嚴(yán)重的骨破壞及腰背部疼痛，出現(xiàn)脊柱畸形和不穩(wěn)者，也需要手術(shù)治療。隨著脊柱外科技術(shù)的不斷發(fā)展和治療理念的不斷更新，脊柱結(jié)核的傳統(tǒng)手術(shù)指征還有待進(jìn)一步明確。寒性膿腫達(dá)到何種程度時需要手術(shù)？死骨在什么部位什么狀態(tài)下就必須手術(shù)？竇道形成在何種量化時間標(biāo)準(zhǔn)下需要手術(shù)？這些都需要更大樣本的臨床研究才能得出結(jié)論。許建中提出了絕對指證和相對指證的概念[15]:1)脊髓受壓伴神經(jīng)功能障礙，2）脊柱的穩(wěn)定性破壞，3）脊柱嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形，4）重要臟器受壓為絕對指征；膿腫、死骨、竇道則是脊柱結(jié)核的相對手術(shù)指征，應(yīng)根據(jù)病變部位、程度、年齡等制定綜合治療方案。5 脊柱結(jié)核的手術(shù)方式脊柱結(jié)核的手術(shù)治療經(jīng)歷了3個里程碑式的進(jìn)展: 單純病灶清除術(shù)、病灶清除術(shù)+椎間植骨融合術(shù)（香港手術(shù)）、病灶清除術(shù)+椎間植骨融合術(shù)+內(nèi)固定術(shù)，基本反映了脊柱結(jié)核手術(shù)治療不斷完善與進(jìn)步的歷程。對于脊柱結(jié)核患者，應(yīng)綜合分析患者體質(zhì)、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)能力、病變部位、病變程度、合并癥等因素，在手術(shù)治療與非手術(shù)治療之間、在開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)之間、在是否使用內(nèi)固定之間，根據(jù)個體化原則選擇最佳的優(yōu)化手術(shù)方案[16,17]。手術(shù)宜小不宜大，選擇對患者創(chuàng)傷最小的術(shù)式；宜簡不宜繁，選擇簡單、簡便、能解決主要問題的術(shù)式；宜細(xì)不宜粗，選擇預(yù)案充分、有備選方案、有預(yù)防意外對策的術(shù)式；宜熟不宜生，選擇更為熟悉、操作熟練的術(shù)式。5.1病灶清除術(shù)病灶清除術(shù)是所有脊柱結(jié)核手術(shù)的基礎(chǔ), 徹底清除膿液、干酪樣壞死物、結(jié)核肉芽、死骨、竇道及相應(yīng)椎間盤，椎管減壓解除脊髓壓迫, 使抗結(jié)核藥物滲透至病椎并達(dá)有效濃度，促進(jìn)病灶愈合。有學(xué)者主要將脊柱結(jié)核硬化壁的4mm切除[18]，這勢必要犧牲一些亞正常骨，有加重脊柱不穩(wěn)的可能，因此所謂的“徹底”是相對的[13]，盡可能清除結(jié)核病灶組織，盡可能保留健康和亞健康組織，不可為了徹底一味擴(kuò)大切除，也不能為了保留組織而遺留結(jié)核病灶。結(jié)核病灶的徹底清除是脊柱結(jié)核手術(shù)治療成功的關(guān)鍵，術(shù)者應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，充分評估術(shù)中可能遇到的問題及處理對策，重點(diǎn)把握：充分引流出膿液，特別要注意分隔膿腫、相鄰膿腫的引流；刮除、切除、咬除、鑿除相結(jié)合，把壞死椎間盤、終板和骨組織切除，膿腫壁以及部分孔洞內(nèi)的壞死組織反復(fù)用刮匙刮除，直到創(chuàng)面點(diǎn)狀出血；反復(fù)擦拭，對于較大的膿腫壁，干紗布反復(fù)擦拭，對去除壞死組織特別有效；加壓沖洗創(chuàng)面，應(yīng)用無菌雙氧水、甲硝唑溶液、生理鹽水等反復(fù)加壓沖洗，可降低局部細(xì)菌量，使創(chuàng)腔更為清潔。病灶清除的入路應(yīng)首選前路病灶清除，因為脊柱結(jié)核主要侵及前、中柱，前路病灶清除可以在直視下完成，更直接、 合理、更徹底，特別是利于處理椎旁膿腫和流注膿腫。對于脊柱穩(wěn)定性較好、無明顯后凸畸形、病灶清除后骨缺損較小的患者，單純病灶清除術(shù)不失為一種有效的手術(shù)方式。5.2 病灶清除術(shù)+植骨融合術(shù)該手術(shù)方式的應(yīng)用越來越少，韓國偉等[19]近期報告39例，采用前路病灶清除、脊髓減壓、字體髂骨（或肋骨）植骨術(shù)，隨訪12-72 個月，所有患者X 片均顯示植骨塊密度和位置無變化，骨小梁通過融合區(qū)或有明顯骨痂與相鄰椎體骨性愈合，脊柱后凸畸形手術(shù)前后無明顯改善，Cobb角丟失0°-25°，平均6°。植骨的目的在于最大限度恢復(fù)被結(jié)核破壞了的脊柱正常序列及其生理彎曲，穩(wěn)定脊柱和減少畸形，但存在著植骨不牢、容易滑脫移位、需要長期臥床、融合率低、并發(fā)癥多等不足。5.3 病灶清除術(shù)+植骨融合術(shù)+內(nèi)固定術(shù)包括一期前路病灶清除植骨加前路椎體內(nèi)固定術(shù)，一期后路病灶清除加后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)，一期前路病灶清除植骨加后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)，分期前路病灶清除植骨加后路椎弓根內(nèi)固定等，一期手術(shù)方式已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，但采取前路還是后路或者前后路聯(lián)合手術(shù)仍存在較大爭議。一期前路病灶清除植骨加前路椎體內(nèi)固定術(shù)，對于椎體破壞嚴(yán)重、合并較大膿腫、脊髓前方受壓者，可充分顯露病灶，有效病灶清除、膿腫清除、脊髓減壓、椎體間植骨融合，同一切口內(nèi)完成內(nèi)固定，是比較理想的選擇，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，不能進(jìn)行長節(jié)段固定，后凸畸形的矯正也欠理想，僅為10±6°[20]。一期后路病灶清除加后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)，對于病灶主要位于后方如椎弓根結(jié)核、椎板結(jié)核、棘突結(jié)核或病灶局限一側(cè)的椎體結(jié)核患者，病灶清除相對徹底，創(chuàng)傷較小，可以長節(jié)段固定，手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，但對于多數(shù)椎體結(jié)核尤其合并膿腫者，存在病灶清除不夠徹底，有將感染病灶引流到無菌區(qū)的風(fēng)險，雖有較多的成功經(jīng)驗[21]，但在實(shí)際運(yùn)用中仍需慎重。一期前路病灶清除植骨加后路椎弓根內(nèi)固定術(shù), 前路直視下病灶清除，視野開闊，清除方便，病灶清除容易達(dá)到“徹底”的要求，更加容易清除位于后縱韌帶和椎體間上下蔓延較長距離的膿腫和肉芽[22]，脊髓硬膜前壓迫解除更完全，神經(jīng)癥狀緩解更明顯，同時行大塊骨支撐植骨，穩(wěn)定前中柱。后路椎弓根釘系統(tǒng)固定在完全無菌條件下進(jìn)行，完好保留椎板及椎弓根結(jié)構(gòu)，可有效矯正后凸畸形，尤其適合胸腰椎椎體結(jié)核患者。隨著微創(chuàng)內(nèi)固定器械的使用，該術(shù)式將有更加廣闊的應(yīng)用前景。6 脊柱結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效可靠、符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到患者的青睞，脊柱結(jié)核患者同樣適應(yīng)微創(chuàng)治療。電視輔助胸腔鏡技術(shù)已應(yīng)用胸椎結(jié)核的診治中，手術(shù)范圍由病椎活檢、胸椎間盤摘除發(fā)展到了椎體切除、重建及內(nèi)固定術(shù)，有人報告使用該技術(shù)治療胸椎結(jié)核的優(yōu)良率90%[23]，并胸腔鏡下完成胸椎結(jié)核的病灶清除、植骨融合術(shù)[24]，在切口長度、術(shù)中出血量、胸腔引流量、疼痛時間、住院時間等方面顯示出了優(yōu)勢。CT、B超、C臂引導(dǎo)下的穿刺活檢術(shù)、膿腫引流術(shù)、置管沖洗術(shù)等提高了病灶內(nèi)的藥物濃度[25]，稀釋了病原體密度，降低了病原體的致病能力，正逐漸成為脊柱結(jié)核綜合治療的一部分，形成了階梯治療的理念[26]，消除膿腫后一般情況得到改善，為進(jìn)一步治療奠定良好的基礎(chǔ)，也為神經(jīng)癥狀加重者實(shí)行開放手術(shù)提高了安全保障。后路微創(chuàng)手術(shù)器械的發(fā)展為采用微創(chuàng)技術(shù)行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定提供了便利，一期行前路病灶清除術(shù)及自體骨植入融合術(shù)[27]，也已經(jīng)取得良好效果?？傊?，脊柱結(jié)核的外科治療已經(jīng)取得了取得了巨大發(fā)展，內(nèi)固定重建提高了脊柱穩(wěn)定性，使療效顯著提高，微創(chuàng)手術(shù)為脊柱結(jié)核提出了階梯治療的理念，使綜合治療的內(nèi)涵更加豐富，但如何應(yīng)對越來越多的耐多藥病例、如何能夠進(jìn)一步縮短臥床時間和療程、如何降低手術(shù)復(fù)發(fā)率、如何能夠更早的發(fā)現(xiàn)和診斷脊柱結(jié)核患者，還需要多中心、大樣本的合作研究。參考文獻(xiàn)[1]唐神杰,肖和平. 耐多藥結(jié)核的綜合治療. 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一、微創(chuàng)治療理念1、脊柱結(jié)核與脊柱腫瘤不同，脊柱結(jié)核不需要徹底切除、不需要病灶清除。2、病灶內(nèi)和流注膿腫內(nèi)可以放置各種引流物。3、除增加口服藥物劑量外，利用微創(chuàng)的方法，可以提高病灶內(nèi)的藥物濃度，并且沒有明顯的毒副作用。4、不融合，也可以內(nèi)固定。單純固定是治療脊柱結(jié)核的一種方法。5、從微創(chuàng)的角度出發(fā)，急性期需要做椎管減壓的主要是出現(xiàn)脊髓壓迫的患者?；蔚葐栴}可以待到二期進(jìn)行處理。二、什么樣的活動期脊柱結(jié)核可以單純藥物治療，不用微創(chuàng)也不用手術(shù)治療？早期病變，范圍較局限，椎體破壞不嚴(yán)重，經(jīng)過一定的時間治療，體溫正常、血沉下降或正常。就不需要微創(chuàng)，也不需要手術(shù)治療。至于晚期的后凸畸形，可以二期處理。三、什么樣的活動期脊柱結(jié)核需要微創(chuàng)手術(shù)治療？微創(chuàng)的方法：局部麻醉，CT引導(dǎo)下病灶穿刺、置管、引流、局部化療。75%的單純藥物治療無效的患者經(jīng)過單純微創(chuàng)手術(shù)的方法可以獲得痊愈。微創(chuàng)治療的選擇非常寬，簡單的有2條1、經(jīng)過單純藥物治療，臨床癥狀不緩解。2、椎管沒有壓迫的活動期脊柱結(jié)核。符合上述條件的患者都可以接受微創(chuàng)治療，后凸畸形不是微創(chuàng)可以解決的問題。如果急性期出現(xiàn)了后凸畸形，主張先控制病灶，等病灶穩(wěn)定后二期校正后凸畸形。四、什么樣的活動期脊柱結(jié)核需要微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療？1、經(jīng)過微創(chuàng)治療，脊髓壓迫癥狀不緩解或加重。2、就診時即出現(xiàn)了脊髓壓迫癥狀，短期保守治療或者微創(chuàng)治療不緩解或者加重。3、無法耐受長期臥床。五、微創(chuàng)開放手術(shù)的類型和適應(yīng)癥1、經(jīng)椎板間孔椎管減壓，適應(yīng)于有椎管內(nèi)壓迫的病例。2、經(jīng)椎板間孔椎管加壓+椎弓根釘內(nèi)固定，適用于有椎管內(nèi)壓迫，需要早期下地的患者。六、微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)與開放手術(shù)治療的區(qū)別和優(yōu)勢？傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療脊柱結(jié)核需要全身麻醉，患者創(chuàng)傷大，康復(fù)慢。需要做較長的術(shù)前準(zhǔn)備、病灶清除和植骨。微創(chuàng)手術(shù)不實(shí)施病灶清除，不進(jìn)行病灶植骨，可以實(shí)施二期微創(chuàng)植骨。微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)勢：1、局麻下實(shí)施，雙肺情況差的患者可以耐受。2、可以做椎管減壓，適合于脊柱結(jié)核出現(xiàn)截癱的患者3、可以做脊柱內(nèi)固定，術(shù)后患者可以早期下地，克服了單純使用微創(chuàng)方法的缺點(diǎn)。4、術(shù)前無效特別的準(zhǔn)備，不需要長期服藥，無需對血沉進(jìn)行嚴(yán)格限制。5、輕度校正部分后凸畸形。6、避免了傳統(tǒng)的開胸、倒八字等大創(chuàng)傷術(shù)式。缺陷：需要佩戴外固定支具加強(qiáng)穩(wěn)定性。七、手術(shù)后的康復(fù)治療要注意什么？1、加強(qiáng)營養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)。2、術(shù)后必須堅持1年或以上的正規(guī)抗結(jié)核藥物治療。3、定期每月復(fù)查肝腎功能，血沉，持續(xù)到正常3月以上。如果癥狀復(fù)發(fā)需要繼續(xù)復(fù)查。4、術(shù)后3-5天可佩帶保護(hù)支具下床活動，逐步恢復(fù)正常生活，根據(jù)個人身體情況早日恢復(fù)日常生活和部分體力勞動。八、內(nèi)固定是否需要取出？如果沒有出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，沒有出現(xiàn)內(nèi)固定的折斷、松動等，內(nèi)固定可以不取出。

脊柱結(jié)核是一個古老的疾病，雖然過去的幾十年，脊柱結(jié)核的診療取得很大進(jìn)展，但治療方法仍存爭議，仍有很多問題沒有解決，需進(jìn)一步研究。2010年7月的J Bone Joint Surg [Br]雜志刊登了印度學(xué)者Jain AK的一篇文章：Tuberculosis of the spine：A fresh look at an old disease . ( 脊柱結(jié)核：從新的視角看這個古老的疾病)，在此簡介文中內(nèi)容，以饗讀者。Tuberculosis of the spine：A FRESH LOOK AT AN OLD DISEASE.Jain AK. J Bone Joint Surg [Br]. 2010; 92-B: 905-13.抗結(jié)核的應(yīng)用、現(xiàn)代診斷技術(shù)的進(jìn)步以及手術(shù)方式的改進(jìn)大大提高了脊柱結(jié)核的治療效果，但目前脊柱結(jié)核診療領(lǐng)域仍存諸多問題。包括如何早期診斷脊柱結(jié)核以防止或及時治療因結(jié)核病灶破壞導(dǎo)致的局部后凸畸形；簡單或復(fù)雜病例的分別該如何治療；非典型脊柱結(jié)核的診斷和治療；嚴(yán)重陳舊后凸畸形后遺癥的治療以及耐多藥脊柱結(jié)核的治療等。一、脊柱結(jié)核的診斷脊柱結(jié)核的影像診斷主要基于MRI檢查，其敏感性為100%，特異性為88.2%。其中椎體終板破壞的敏感性和特異性分別為100% 和 81.4%，椎旁軟組織異常信號的敏感性和特異性分別為96.8%和85.3%，T2加權(quán)像椎間隙增強(qiáng)信號的敏感性和特異性分別為80.6%和82.4%。脊柱結(jié)核在MRI表現(xiàn)上需與脊柱化膿性骨髓炎或腫瘤鑒別，分界清楚的椎旁信號影以及膿腫壁光滑是脊柱結(jié)核較特異的MRI表現(xiàn)。對于以椎間隙病變?yōu)橹鞯募怪Y(jié)核，椎間盤破壞相對較輕以及對應(yīng)椎體不均勻信號影有助于其和化膿性椎間盤炎區(qū)分。膿腫的存在以及死骨形成有助于區(qū)分脊柱結(jié)核和腫瘤。對于MRI鑒別困難病例，需行經(jīng)皮穿刺活檢。實(shí)驗室檢查方面，活動期脊柱結(jié)核多表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞比例增加、貧血、血沉增快。PPD試驗在結(jié)核病流行地區(qū)及免疫缺陷者中輔助診斷價值不大?？顾崛旧拿舾行?5% 到75%。傳統(tǒng)結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)耗時較長（6周），BACTEC放射分析培養(yǎng)法可使培養(yǎng)時間縮短到2周以內(nèi)。PCR(polymerase chain reaction)檢查是快速、有效的診斷方法，可區(qū)分結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌，但不能區(qū)分活菌和死菌。二、脊柱結(jié)核伴神經(jīng)損害脊柱結(jié)核最嚴(yán)重的并發(fā)癥是截癱，截癱可由結(jié)核病灶對脊髓的機(jī)械壓迫所致，也可由于病灶破壞造成病理性脫位或半脫位引起椎間不穩(wěn)所致。脊髓水腫、結(jié)核病灶侵入脊髓、脊髓供應(yīng)血管栓塞或炎癥也會造成神經(jīng)損害。影像學(xué)顯示硬膜囊受壓迫的患者中超過80%并無神經(jīng)損害臨床表現(xiàn)。超過76%的椎管受累的患者中神經(jīng)功能正常。但若存在椎間不穩(wěn)，在椎管受累較輕的情況下也會出現(xiàn)神經(jīng)損害表現(xiàn)。陳舊病灶伴截癱可發(fā)生于活躍病灶治愈10-20年后殘余嚴(yán)重后凸畸形的患者中。MRI可見脊髓萎縮或空洞形成、硬膜囊周圍瘢痕形成，椎管受累會造成椎管狹窄表現(xiàn)，后凸部位相鄰節(jié)段黃韌帶骨化也會造成神經(jīng)損害表現(xiàn)。三、脊柱后凸畸形絕大多是脊柱結(jié)核患者病灶治愈過程中后凸畸形還會進(jìn)一步發(fā)展，保守治療的患者平均會產(chǎn)生15度的后凸畸形，有3%-5%的患者最終形成超過60度的后凸畸形。前路病灶清除植骨者在術(shù)后6個月內(nèi)，后凸畸形還會增加，植骨移位、斷裂會造成后凸增加或神經(jīng)功能損害，特別是植骨塊跨越超過2個椎間隙時。兒童脊柱結(jié)核患者病灶愈合后，后凸畸形還會加劇。椎體的生長潛能可能會被病灶、手術(shù)清除、后凸或融合區(qū)域的異常機(jī)械應(yīng)力等破壞。對兒童脊柱結(jié)核患者來講，單純行前路病灶清除植骨術(shù)的患者中，病灶治愈后，后凸畸形進(jìn)展最為嚴(yán)重。而前后路融合或單純前路病灶清除的患者中，后凸畸形的發(fā)展相對較小。雖然，通常認(rèn)為，兒童脊柱結(jié)核患者后柱的生長會進(jìn)一步加重后凸畸形，但Upadhyay等的研究認(rèn)為其實(shí)并不存在這種脊柱后方結(jié)構(gòu)的相對增長。Rajasekaran等通過對一組病例的觀察發(fā)現(xiàn)，兒童脊柱結(jié)核患者病灶愈合后，40%的患者隨著患兒發(fā)育后凸畸形會加重，43%的患者后凸畸形會逐漸改善，17%的患者無變化。后柱的狀態(tài)以及前方病灶的穩(wěn)定方式是影響后凸畸形如何發(fā)展的主要因素。四、脊柱結(jié)核的治療原則1、不伴神經(jīng)損害的脊柱結(jié)核的治療病情相對簡單的脊柱結(jié)核的治療一度存在爭議，自上世紀(jì)50年代開始的前路病灶清除植骨和非臥床化療之爭，由英國醫(yī)學(xué)研究會組織的歷時超過15年的多中心研究解決。前路病灶清除植骨和非臥床化療治愈率分別為89.9%和85%，并無明顯差異。臥床和戴石膏背心對提高治愈率和預(yù)防后凸畸形并無幫助。前路病灶清除植骨術(shù)相對于單純病灶清除術(shù)后凸畸形發(fā)展程度減輕。因此，目前脊柱結(jié)核手術(shù)的目的不再是清理病灶，而是針對于診斷不明確病例的取材確診、全椎體病變造成椎間不穩(wěn)以及藥物治療無效的病例。成人脊柱結(jié)核后凸畸形大于60度或兒童脊柱結(jié)核后凸可能隨生長發(fā)育進(jìn)一步加重者。常用一線抗結(jié)核藥物在膿腫和肉芽中可達(dá)有效抑菌濃度，但有研究顯示，硬化骨壁內(nèi)抗結(jié)核藥物難以達(dá)到有效抑菌濃度，硬化骨是影響抗結(jié)核藥物滲入病灶的因素。2、伴神經(jīng)損害的脊柱結(jié)核的治療治療脊柱結(jié)核合并截癱最好的辦法避免截癱的發(fā)生或發(fā)展。傳統(tǒng)的認(rèn)識是只要出現(xiàn)神經(jīng)損害表現(xiàn)，即使將對較輕，也需行減壓手術(shù)。Tuli等的研究表明，在一組經(jīng)保守治療4-6周的患者中，30%到 40%的患者截癱恢復(fù)。因此，脊柱結(jié)核合并截癱者保守治療仍有一定效果。對于MR顯示脊髓受壓不重或脊髓壓迫物主要為膿腫者，保守治療效果較好。如果硬膜外壓迫以肉芽組織或干酪壞死物為主，壓迫較重者則需盡早手術(shù)減壓。保守治療后截癱無改善或加劇、急性嚴(yán)重的截癱、累及椎弓的截癱或椎體病變伴病理性脫位或半脫位者宜手術(shù)減壓治療。五、器械內(nèi)固定器械內(nèi)固定可以在脊柱結(jié)核病灶中安全應(yīng)用已被臨床和基礎(chǔ)研究證明，不再存在爭議。在最近的系列報道中，內(nèi)固定多應(yīng)用于30度到35度的脊柱結(jié)核伴輕度后凸畸形患者中，以矯正后凸畸形，更重要的是避免后凸畸形進(jìn)一步加劇。應(yīng)用內(nèi)固定的指證為嚴(yán)重的椎體破壞、前路減壓后植骨塊跨越超過兩個椎體或需要進(jìn)行后凸畸形矯正時。多節(jié)段病變前路固定時需廣泛顯露，此時應(yīng)用后路固定、前路病灶清除植骨有一定優(yōu)勢。六、活動期脊柱結(jié)核中后凸畸形的矯形活躍期脊柱結(jié)核矯形適用于后凸畸形大于或等于60度，或預(yù)計病灶愈合后后凸畸形會超過60度者，這種情況多見于3個或超過3個椎體受累、椎體缺損指數(shù)大于1.5的胸椎或胸腰段脊柱結(jié)核患者。小于7歲的兒童，若出現(xiàn)3個或超過3個椎體受累的胸椎或胸腰椎結(jié)核病變，并且存在2個以上“危險征”者極可能在治愈后因為生長發(fā)育而出現(xiàn)后凸畸形加劇，需在活動期予以矯形。后凸畸形矯正可通過以下方式：1、單一后路經(jīng)椎弓根截骨矯形內(nèi)固定；2、前路減壓植骨、一期或二期后路矯形內(nèi)固定；3、經(jīng)胸膜外前外側(cè)入路。七、陳舊性后凸畸形和遲發(fā)性截癱。治療肺功能差的脊柱結(jié)核陳舊后凸畸形手術(shù)復(fù)雜，神經(jīng)損害發(fā)生風(fēng)險高。Yau等曾采用多期手術(shù)治療脊柱結(jié)核伴陳舊后凸畸形，包括脊柱截骨、牽引以及分期前后路融合手術(shù)。有作者認(rèn)為，考慮手術(shù)風(fēng)險，為了美觀而行陳舊后凸畸形矯正手術(shù)是不必要的，只有在后凸畸形的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)原病灶復(fù)發(fā)或后凸畸形造成肺功能障礙危及生命時，才宜采取手術(shù)矯形。近幾年，對于下胸椎或胸腰段陳舊后凸畸形采用經(jīng)椎弓根楔形截骨的方式矯正后凸畸形，矯形效果較好，且無嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。也有作者采用經(jīng)胸膜外前外側(cè)入路切除壓迫脊髓的后凸頂點(diǎn)以達(dá)到減壓目的，以避免開胸手術(shù)對肺功能的影響（此類患者肺功能往往已經(jīng)很差），對于復(fù)發(fā)的病例效果相對較好，但對于陳舊病灶，手術(shù)技術(shù)要求高，且療效相對較差。八、非典型脊柱結(jié)核非典型脊柱結(jié)核指臨床表現(xiàn)或影像學(xué)上不具備典型特點(diǎn)的脊柱結(jié)核，容易和其它低毒力細(xì)菌感染、布氏桿菌病、脊柱包蟲病、脊柱腫瘤等相混淆，早期診斷難度大，易出現(xiàn)神經(jīng)損害表現(xiàn)，非典型脊柱結(jié)核也可表現(xiàn)為脊髓內(nèi)肉芽腫，附件結(jié)核、單椎體結(jié)核等。九、耐多藥脊柱結(jié)核耐多藥指對異煙肼和利福平聯(lián)合耐藥，耐多藥脊柱結(jié)核5年內(nèi)生存率50%，和抗結(jié)核藥物應(yīng)用前相似。如果抗結(jié)核治療3個月后，臨床癥狀無改善，痰中結(jié)核菌持續(xù)生長，需考慮耐多藥肺結(jié)核。脊柱結(jié)核患者病灶中菌量較少，且難以做到反復(fù)穿刺取材分離結(jié)核菌，因此，需建立耐多藥脊柱結(jié)核的臨床標(biāo)準(zhǔn)。比如，經(jīng)抗結(jié)核治療后，臨床或影像學(xué)表現(xiàn)無改善，甚至加重。耐多藥脊柱結(jié)核需早期手術(shù)取材確定診斷，并行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗以協(xié)助調(diào)整用藥。常規(guī)菌培養(yǎng)敏感性低、特異性低且耗時較長，采用Bactec放射性液體培養(yǎng)基行菌培養(yǎng)并通過PCR擴(kuò)增的基因分析及PCR擴(kuò)增后基因突變分析可將菌培養(yǎng)和藥敏試驗時間縮短到幾天。耐多藥脊柱結(jié)核治療效果差，因此預(yù)防尤為重要。治療上，至少服用四種，推薦使用6種殺菌藥物。不宜將單一一種藥物加入到已經(jīng)證明治療治療失敗的藥物組合中。所有藥物需使用超過24個月，治療期間需觀察藥物的不良反應(yīng)與肝毒性副作用。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，55歲，10年12月感覺腿疼，去青島大學(xué)附屬醫(yī)院（山大醫(yī)院），青島第四醫(yī)院（胸科醫(yī)院）檢查， 山大醫(yī)院檢查椎間盤突出，并第4.5腰椎處有膿腫，沒確診就手術(shù)了，從后部手術(shù)發(fā)現(xiàn)是結(jié)核，去除一節(jié)椎體，加了一段鈦網(wǎng)和6個鋼釘，術(shù)后只是服用利福平和異煙肼，后因發(fā)燒去了 結(jié)核醫(yī)院，40多天后拍片發(fā)現(xiàn)又化膿，結(jié)核醫(yī)院從原來刀口處手術(shù)，取出膿液和碎骨，術(shù)后28天拍片又有化膿和碎骨，需要再手術(shù)，這次需要從前后兩個手術(shù) 這是第三次手術(shù)了，術(shù)后仍不知道是否康復(fù)，這個病能治好嗎？上兩次手術(shù)時間這么短，是什么原因？是結(jié)核沒控制好還是別的原因？您給分析一下一步該怎么治療解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：腰椎結(jié)核術(shù)后局部膿腫不退或增加有很多原因，比如：用藥不當(dāng)、結(jié)核耐藥、非結(jié)核菌感染、手術(shù)方式欠妥等。您屬于哪一種情況需根據(jù)癥狀、影像結(jié)果、化驗結(jié)果、用藥情況等綜合評估，有時想判斷是很難的。建議將發(fā)病至手術(shù)及術(shù)后影像資料拍片后上傳，同時，介紹一下主要化驗檢查結(jié)果，幫你看一下。腰椎結(jié)核已做過兩次手術(shù)，病情復(fù)雜，下一步如何治療一定要慎重，若是再行不恰當(dāng)手術(shù)，再不愈合，以后就真的很麻煩了。腰椎結(jié)核絕大多數(shù)都可治愈，有些復(fù)雜病例經(jīng)過合理治療也可治愈，但治療時間延長了?；颊撸褐x謝薛大夫詳細(xì)的解答，我把片子傳上了 ，麻煩你給看看，給個建議或方案。（后10張照片是最近一次拍的 ）解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：都是4月12號的片子，建議把術(shù)前的核磁或CT片，以及手術(shù)前后各時期的X線片拍照后上傳?；颊吣壳坝泻伟Y狀？有無腰腿痛？是否發(fā)熱？血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白多少？目前如何用藥？請詳細(xì)說明。傷口是否愈合，建議拍傷口局部照片，上傳。我不建議目前再做手術(shù)，事已至此，你碰到了脊柱結(jié)核（或感染）最麻煩的并發(fā)癥：病灶不愈合。而且是在腰骶段這個復(fù)雜的部位。如果目前再做手術(shù)，無論是從前方，還是從后方，要把鈦網(wǎng)取出都很危險，而且，就算再做了，也不能保證一定就能治愈。至于下一步如何治療，等你把前面我和你說的內(nèi)容告訴我，或上傳后，我再幫你考慮?；颊撸褐x謝薛大夫，之前的傷口是愈合了，一直是低燒，他現(xiàn)在后背引流管處突出很多，很快就破了，形成竇道。而且現(xiàn)在他腿疼，病變的腰部也疼，影像檢查說是鈦網(wǎng)也移位了 。其他的你看一下上傳的資料，拍的太多沒法全部上傳，您看看這種情況鈦網(wǎng)需要取出嗎？不手術(shù)可以嗎?不手術(shù)該怎么處理？患者：薛大夫，現(xiàn)在應(yīng)經(jīng)破了，醫(yī)生在引流口處給開了個小口，取出了一些膿液，然后就放上紗布了，隔段時間就換一下紗布。醫(yī)生說血沉和C反應(yīng)蛋白有所上升解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 我不建議目前再行手術(shù)治療，原因如前述：1、手術(shù)風(fēng)險大；2、手術(shù)了也不一定愈合。既然目前住在結(jié)核病院，讓結(jié)核病醫(yī)生給你調(diào)整抗結(jié)核方案，這個方案需根據(jù)血沉、C反應(yīng)蛋白變化及藥物的副作用動態(tài)調(diào)整。傷口就讓它開放，定時換藥。患者：謝謝薛大夫的建議，前兩次手術(shù)都是從后路，這面醫(yī)院想從前后路打開徹底清理一下，他們說里面有死骨菌類多，密度大，藥也滲透不到。再就是鈦網(wǎng)移位了，現(xiàn)在翻身困難，腿痛，發(fā)燒。我現(xiàn)在也擔(dān)心如果手術(shù)后再不愈合，就會很麻煩，很是擔(dān)心。你說不手術(shù)，調(diào)整抗結(jié)核方案，意思就是等血沉和C反應(yīng)蛋白下降并穩(wěn)定，達(dá)到正常后再考慮手術(shù)。你看需要做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗嗎？ 再就是我想咨詢一下，長期臥床需要注意什么？會引起其他感染嗎？這病在胸科醫(yī)院好還是去省里的三甲綜合醫(yī)院好？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 藥物可以滲透入病灶，不一定要再清理。鈦網(wǎng)現(xiàn)在位置還可以，CT斷面看不清，建議將手術(shù)后和最近腰椎正側(cè)位片上傳，看一下。腿痛可適當(dāng)應(yīng)用止痛藥，不一定要臥床，有腰部支具的話，可坐起或下地（如如上廁所之類）；如果血沉、c反應(yīng)蛋白降下來就不用做了，除非腰腿痛劇烈。實(shí)在降不下來，到需考慮手術(shù)。菌培養(yǎng)和藥敏陽性率低，可以做，但不能指望它。不必嚴(yán)格臥床?？赡艽嬖诨旌细腥?，建議加用頭孢類或青霉素類廣譜抗生素最好在結(jié)核病院骨科治療。患者：感謝薛大夫耐心細(xì)致的講解，如果血沉下來，里面的膿液會自己消失嗎?竇道口也會自己愈合嗎？片子我傳上你再看看，再就是上面5樓的CT倒數(shù)第3個圖片醫(yī)生說有偏移。這面的醫(yī)生從第一次手術(shù)后一直沒讓起床，說手術(shù)的位置沒愈合。病人來時能走動，從1.10手術(shù)后就一直躺著，病人早就想起來了，薛大夫你給看看，能起來嗎？ 解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：通過藥物治療，多數(shù)情況下也可使血沉下降，膿腫吸收，竇道愈合，只是時間要長。可你現(xiàn)在也只有這樣，我認(rèn)為不適合再手術(shù)，尤其不宜再做大手術(shù)，比如“前后路”。我認(rèn)為目前鈦網(wǎng)位置尚好，比較起來，也沒有明顯移位。如果下地后疼痛不是"特別"嚴(yán)重的話，可適當(dāng)下地活動，戴腰部支具?；颊撸貉Υ蠓?，您好！首先非常感謝你的建議。我們按你的 建議沒有進(jìn)行手術(shù)，一直在專業(yè)醫(yī)院骨科進(jìn)行保守治療。我父親的情況好很多了，也不發(fā)燒了 ，也能下地活動一小會了，謝謝您的指導(dǎo)。 現(xiàn)在已經(jīng)在醫(yī)院住了三個月了，里面還是有膿液，不過沒有繼續(xù)發(fā)展，比較穩(wěn)定。里面的膿液還要清理嗎?不清理能慢慢吸收嗎？您看還有必要再住院嗎？回家調(diào)養(yǎng)可以嗎？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 我認(rèn)為不要再清理，絕大多可逐漸吸收。如果病情平穩(wěn)，可回家調(diào)養(yǎng)?；颊撸褐x謝您薛大夫！當(dāng)時我們很茫然，看不到希望，不知道怎么辦好，是親友介紹來找您的。感謝您耐心的講解和細(xì)心的指導(dǎo)，按您的指導(dǎo)我爸的病一天天好轉(zhuǎn)，我們慢慢的看到了希望。您是一位好大夫，我們衷心的感謝您！ 您看出院后要定期檢查嗎？多久檢查一次？檢查什么內(nèi)容？還該注意什么？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 若還有竇口，可定時換藥。若已無竇口，按時用藥即可，沒有復(fù)查肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白。可定期發(fā)我處幫您參謀一下。加強(qiáng)營養(yǎng)，可支具保護(hù)下地，積極康復(fù)。