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2011年11月09日
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薛海濱副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 脊柱微創(chuàng)外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 腰1、2結(jié)核、椎體受損后凸。腰痛、腿疼，走路腿有灼熱痛。 06年微創(chuàng)治療后，一切很好。上個(gè)月坐了幾次摩托車，十天前出現(xiàn)腰痛、腿疼現(xiàn)象，在大同322醫(yī)院做核磁并與前片比較腰椎形狀基本沒有變化，血沉為1. 您給我看一下照片，第1張是2009年的，其余都是2011年4月的。針對目前的情況您能否給一些治療建議？如果需要手術(shù)，大約多少費(fèi)用？（一切支出全包括）解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 您2006年做的所謂“微創(chuàng)手術(shù)”是一個(gè)沒有必要的手術(shù)，之所以說它沒有必要，是因?yàn)槟绻蛔觥拔?chuàng)手術(shù)”，只是服用抗結(jié)核藥物，也可愈合，而且，一點(diǎn)也不比現(xiàn)在恢復(fù)的差（我指的是你一個(gè)月前的狀況），而且治療期間也不必嚴(yán)格臥床，戴個(gè)胸腰支具即可，那個(gè)給你作“微創(chuàng)手術(shù)”的醫(yī)生讓你臥床了吧！給你置管了吧！讓你打藥了吧！這全都是沒有必要的操作。說這些并不是說你2006年不該手術(shù)，其實(shí)你當(dāng)時(shí)就該做開放手術(shù)，那樣的話，你恢復(fù)更快，而且，不會有現(xiàn)在這種后凸畸形，造成背痛，甚至壓迫脊髓，導(dǎo)致下肢疼痛、麻木、無力。而且當(dāng)時(shí)手術(shù)的話，手術(shù)相對簡單。 你目前這種狀態(tài)當(dāng)然與外傷、勞累有一定關(guān)系，但最重要的是因?yàn)楫?dāng)初腰椎結(jié)核的不恰當(dāng)治療造成的局部后凸畸形，不然，這樣一種勞累外傷不會造成腰腿痛。 目前手術(shù)的話，需后路截骨矯形固定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加。手術(shù)及治療費(fèi)用7萬元左右。患者：薛大夫謝謝您在百忙中回答我的問題，我06年做手術(shù)時(shí)腰椎后凸基本上和現(xiàn)在一樣。您是這方面的專家，根據(jù)我現(xiàn)在的情況，是否必須手術(shù)，如果手術(shù)，我什么時(shí)候去方便。解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 如果06年就和現(xiàn)在一樣的話，當(dāng)時(shí)宜應(yīng)矯形，那時(shí)是結(jié)核活動期，撐開即可矯形，不必截骨。手術(shù)簡單，現(xiàn)在病灶已靜止，若矯形，就需截骨矯形。我認(rèn)為不是必須手術(shù)，因?yàn)槟壳斑@種情況造成嚴(yán)重神經(jīng)損害，也就是截癱、下肢不能活動的可能不是很大。你不必?fù)?dān)心癱瘓?jiān)诖?，至少短期?nèi)不會，這是很多患者最擔(dān)心的問題，如果您只是擔(dān)心這個(gè)問題的話，手術(shù)不是必須的。但我認(rèn)為您應(yīng)該手術(shù)，因?yàn)楹笸乖斐傻难忍弁础⒉贿m影響身體功能和生活質(zhì)量。而且理論上講，這種情況會逐漸加重，盡管有時(shí)會有好轉(zhuǎn)，但總體是逐漸加重。從這個(gè)角度上見，應(yīng)該手術(shù)，而且越早手術(shù)，功能恢復(fù)越好。患者：薛大夫您說我做手術(shù)的話，需后路截骨矯形固定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加。危險(xiǎn)性有多大，我打算去京做，您說能做好嗎？謝謝您！解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 絕大多數(shù)都可通過矯正畸形，緩解癥狀，避免截癱。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對于活動期增加了，活動期一般不需截骨，而目前需截骨，增加脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)也不是很大。我做的患者還無出現(xiàn)截癱的情況。患者：薛主任您好：您不要嫌我啰嗦，您對這種手術(shù)有把握嗎？如有，我想近日去北京，您能給我聯(lián)系床位嗎？去醫(yī)院后怎么和您聯(lián)系？謝謝！解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 有把握，您可看一下我文章中的經(jīng)典病例，都是我做的手術(shù)，有一半的難度要大于您的手術(shù)。周五以前來有床位，下周的話，再和我聯(lián)系?；颊撸貉χ魅文茫何蚁雴栆幌?，手術(shù)需住多長時(shí)間醫(yī)院，幾天能下地活動。什么時(shí)候才能生活自理。醫(yī)院能刷卡嗎？外地車白天能去醫(yī)院嗎？如白天不能去醫(yī)院，晚上進(jìn)去能辦住院嗎？（晚10點(diǎn)左右）謝謝！解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 住院時(shí)間2周左右，術(shù)后3天下地，下地后基本可生活自理。醫(yī)院能刷卡，白天可來醫(yī)院，晚上可辦住院，但無特殊情況盡量白天來。患者：我是馬福榮，我現(xiàn)在恢復(fù)的很好，我的嬸子腰間盤突出已十年多，通過手術(shù)能不能治愈。我將2001年的片子上傳給您，您給看一看。解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 從核磁片子看，存在椎間盤突出、椎管狹窄，您嬸子主要有什么癥狀或不適？患者：左腿疼痛、麻木，早晨嚴(yán)重，活動1小時(shí)后減輕。這種情況需不需要手術(shù)，如需要，大約多少費(fèi)用？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 但您描述的癥狀不是很典型，可先用一些諸如芬必得、甲鈷胺片等藥物治療。如果你嬸子一直受疾病困擾，很痛苦，影響生活的話，也可手術(shù)。至于如何手術(shù)，我還需要讓她過來結(jié)合查體情況定。手術(shù)費(fèi)用5萬左右?；颊撸貉χ魅文茫何沂中g(shù)后恢復(fù)情況很好，昨天練習(xí)了幾下下蹲動作，今天覺得左腿難受，您說是什么原因？我該怎么辦。解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：是疼痛、還是麻木無力？是左腿哪個(gè)部位難受？和以前的感覺是否一樣？患者：兩個(gè)屁股蛋有點(diǎn)麻，腿和原來差不多。我回來一個(gè)月后就開始坐起來戴支具，您說行嗎？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：先觀察一下，我覺得沒什么問題。目前也不需用藥。可以坐起來戴支具。患者：我是馬福榮，我現(xiàn)在恢復(fù)的很好，在家里已經(jīng)不戴支具了。最近我拍了片子，請您給看一看?；颊撸河行沦Y料上傳解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 片子看很好，除非長時(shí)間外出活動，不用戴支具了。做腰背肌功能鍛煉。包括五點(diǎn)支撐法、小燕飛等，具體做法可在百度網(wǎng)上查詢。有事再聯(lián)系，祝節(jié)日愉快！2011年10月23日3556
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薛海濱副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 脊柱微創(chuàng)外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我從去年6月份起腰痛，椎體有骨質(zhì)破壞，結(jié)果報(bào)告的是椎間盤膨出，一年期間未做特殊處理，今年7月份因腰疼，變換體位時(shí)加重3個(gè)月，復(fù)查核磁結(jié)果是腰椎結(jié)核并腰大肌膿腫，7月6日住脊柱外科，用4聯(lián)口服抗?jié)乘幟糠N3粒吃了一個(gè)月，鏈霉素肌注一個(gè)月后，8月4日經(jīng)前路行病兆清除+腰大肌膿腫清除術(shù)。術(shù)后一直用4聯(lián)口服藥物每種3?？?jié)场?月24日查核磁結(jié)果報(bào)告為腰大肌膿腫、腰3椎體后硬膜外膿腫較術(shù)前增大、髂窩膿腫。CT結(jié)果報(bào)告腰3椎體骨質(zhì)破壞較前加重，且有新的膿腫形成，術(shù)后一直按醫(yī)囑臥床，現(xiàn)在血沉檢查正常，主要是背上腰椎局部和右側(cè)腰部隱隱的脹痛，右側(cè)髂脊內(nèi)側(cè)隱隱的痛，大便費(fèi)力。 對下一步的治療方案希望有個(gè)好的建議，問題：1、是保守治療還是再次手術(shù)？ 2、保守治療的話會不會有可能癱瘓，再次手術(shù)的話采取什么手術(shù)方式做？ 3、損傷最小效果又最好的辦法是什么？ 4、為什么術(shù)后一個(gè)多月體內(nèi)又有這么多膿腫？ 5、像我這種已做植骨術(shù)未做內(nèi)固定的病人能否做微創(chuàng)治療，現(xiàn)在復(fù)查核磁骨質(zhì)破壞在加重，就我的病情而言什么時(shí)機(jī)做最好，微創(chuàng)治療的效果如何？ 現(xiàn)在上傳2011年8月14日術(shù)后的影像資料給您！患者：2011年8月15日影像資料患者：8月14日術(shù)前的影像資料解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：對治療意見如下;1、手術(shù)結(jié)合四聯(lián)抗結(jié)核治療后，局部骨破壞仍較重，伴椎旁膿腫，首選手術(shù)治療，如果繼續(xù)保守治療的話，則需考慮調(diào)整藥物，但保守治療不能解決脊柱骨破壞的問題，這里參考我的文章：建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《腰椎結(jié)核怎樣治療》2、保守治療存在截癱可能，但幾率不高，出現(xiàn)截癱后再手術(shù)，也可獲得良好效果，所以，如果為擔(dān)心截癱而做手術(shù)，就沒有必要了。3、手術(shù)可采取前路病灶清除植骨前路或后路內(nèi)固定術(shù)，具體可參考我文章中病例。4、損傷最小和效果最好的辦法是醫(yī)生的追求，但實(shí)際中二者會有矛盾，以前講“多快好省，建設(shè)社會主義”，現(xiàn)在不講了，為什么？不實(shí)事求是，我建議手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷不大，老年人都可以耐受。有'專家"提倡微創(chuàng)，聲稱自己的辦法效果好、損傷小，你可找他試一試，但都做過一次不太成功的手術(shù)了，下一步要謹(jǐn)慎。哪有魚與熊掌兼得的？5、骨結(jié)核是較麻煩的病，治療周期長，手術(shù)清理后部分患者還會出現(xiàn)膿腫，這并不是很奇怪。6、不建議作某專家的所謂“微創(chuàng)手術(shù)”，要置管、打藥，還要沖洗，都是沒必要的操作，治療過程繁瑣、痛苦，和保守治療效果沒有差別。脊柱結(jié)核手術(shù)和保守治療體現(xiàn)的是不同的治療理念，其具體選擇理由可仔細(xì)看看我的文章，你要不愿手術(shù)，可選擇繼續(xù)保守治療，但可以在膿腫部置管引流一下，不要沖洗、打藥，那專家聲稱經(jīng)濟(jì)，如果按他的治療效果，我有更經(jīng)濟(jì)的辦法。2011年10月23日8614
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薛海濱副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 脊柱微創(chuàng)外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 醫(yī)生，你好，我爸58歲，10天前檢查出來是胸椎結(jié)核，T4.T5嚴(yán)重，還有旁邊兩個(gè)也有不同程度的損傷，椎旁有膿腫，血沉27，雙下肢沒有麻木感，病變部位疼痛不重，震動后疼痛會加重，這幾天在當(dāng)在二級醫(yī)院抗結(jié)核，雷米封打點(diǎn)滴，還有兩種口服藥，共三種，我想問醫(yī)生是否先要手術(shù)，還是先抗結(jié)核再手術(shù)，因?yàn)槲衣犛腥苏f把膿腫拿掉會好的更快？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 胸椎結(jié)核是否需要手術(shù)需根據(jù)患者癥狀、椎體破壞程度等綜合考慮，建議上傳胸椎CT或核磁資料，以便得到有針對性建議?？蓞⒖嘉业奈恼拢?[典型病例] 脊柱結(jié)核病例4：一例胸椎結(jié)核的治療[典型病例] 脊柱結(jié)核病例13：一例胸椎結(jié)核的治療。[典型病例] 脊柱結(jié)核病例11：一例老年人胸椎結(jié)核的治療。患者：你好，醫(yī)生，我剛才打電話給你的，我是浙江省的，現(xiàn)在麻煩你給我看一下片子，下一步該如何處理，請你給我好的建議，跪謝！解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 胸椎結(jié)核的治療目前學(xué)界仍有爭議，有人主張單純藥物治療，有人主張藥物治療結(jié)合病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，也有人主張?jiān)诳诜盟幍幕A(chǔ)上局部"微創(chuàng)"治療。目前的研究證明，單純藥物治療可以使脊柱結(jié)核病灶愈合，感染控制。其優(yōu)點(diǎn)是不需手術(shù)，沒有手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，比較經(jīng)濟(jì)。不足之處是療程長，需適當(dāng)臥床，病灶愈合后，由于椎體塌陷，局部形成后凸畸形。患者會殘留背痛，或由于脊髓受累引起下肢功能障礙。藥物結(jié)合手術(shù)治療是目前治療脊柱結(jié)核的主要方法：其優(yōu)點(diǎn)是可去除病灶，促進(jìn)愈合，同時(shí)矯正畸形或避免畸形發(fā)展。利于遠(yuǎn)期療效的保持。其缺點(diǎn)是手術(shù)存在對軀體的創(chuàng)傷，也有一定風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，面臨不菲的花費(fèi)。對于對脊柱結(jié)核認(rèn)識不清晰的醫(yī)生，可能由于手術(shù)不當(dāng)造成截癱或竇道等并發(fā)癥。藥物結(jié)合局部“微創(chuàng)”治療主要針對于伴有較大膿腫，藥物治療吸收慢的患者，其根本上還是一種保守治療，不是手術(shù)?？梢宰鳛閱渭兛诜o藥，或手術(shù)治療的輔助方法。目前發(fā)達(dá)國家由于技術(shù)條件和經(jīng)濟(jì)條件較好，對于脊柱結(jié)核多采取手術(shù)治療，一些欠發(fā)達(dá)國家，如印度等，由于醫(yī)療條件和經(jīng)濟(jì)條件差，采用單純藥物治療更多一些。任何一種疾病的治療都與醫(yī)院的技術(shù)條件和患者的經(jīng)濟(jì)條件相關(guān)，比如，大腿骨折，在國內(nèi)最好的創(chuàng)傷醫(yī)院，如積水潭醫(yī)院可以醫(yī)治，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者一些民間正骨醫(yī)生也可醫(yī)治。但采用的方法不同，治療的結(jié)果也有差異。但只要比不治療要好，不違反大的原則，就都算治病。 對于本患者來講，采用藥物治療，或藥物結(jié)合手術(shù)治療都可，其利弊前面已經(jīng)說明，具體你們自己選擇。至于所謂“微創(chuàng)”手術(shù)，由于本患者膿腫不大，不建議應(yīng)用。對于本患者來講，微創(chuàng)屬多此一舉，應(yīng)為病灶愈合不需要微創(chuàng)，微創(chuàng)也不能解決畸形發(fā)展，或可能的遲發(fā)截癱的問題。雖然花錢不多，屬于白花。 患者：我爸在床上大小便解不出，不知可否站起來去廁所，小心點(diǎn)可以的嗎？不住院打點(diǎn)滴回家吃藥可以嗎？憑片子能否可以確定是骨結(jié)核呢?做過皮試也是陽性的，真的很感謝你！患者：他不盜汗，胃口也好，有的醫(yī)生說他壓迫神精，可也雙腳又不麻，怎么回事？是否是結(jié)核體溫37.2解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 可以站起來上廁所大小便，也可適當(dāng)下床活動，做好佩戴胸部支具（可于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定制）?？梢曰丶抑委煛５瓒ㄆ诟２楦文I功能、尿酸、血沉、C反應(yīng)蛋白，一般1-2月一次。骨結(jié)核確切診斷需作病灶穿刺找到結(jié)核菌，但實(shí)際當(dāng)中很少做，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)細(xì)菌的幾率不高。目前，臨床醫(yī)生還是根據(jù)癥狀、化驗(yàn)檢查、影像檢查，或者根據(jù)應(yīng)用結(jié)核藥的效果來診斷骨結(jié)核。PPD陽性對結(jié)核的診斷沒有意義，強(qiáng)陽性才有意義。你父親的影像表現(xiàn)還是符合脊柱結(jié)核的表現(xiàn)，他可以診斷為脊柱結(jié)核，并進(jìn)行治療。解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 壓迫神經(jīng)是指從核磁看對神經(jīng)有壓迫，但還無臨床癥狀。這并不奇怪，很多核磁顯示有壓迫的患者并無癥狀，只有脊髓嚴(yán)重受壓的情況或脊髓本身存在病變或血運(yùn)障礙的情況下才會出現(xiàn)下肢麻木、無力等癥狀。患者：感謝你對我的回復(fù)，我爸現(xiàn)在抗癆2個(gè)星期，過幾天再做個(gè)CT,也麻煩您再幫我分析一下病情，現(xiàn)在他這情況如果不手術(shù)的話可以嗎？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：我已經(jīng)詳細(xì)幫你分析了，仔細(xì)看看前面我寫的，保守和手術(shù)治療各有利弊，你自己拿決定?；颊撸耗愫?，很榮幸你能為我答復(fù)，我爸也現(xiàn)在住了2個(gè)星期的院，也用了三種抗癆藥，后來我又問了別的醫(yī)院的醫(yī)生，他們說3種藥不夠的，我回去就和住院的醫(yī)生說了，他就用了4聯(lián)，是他們不懂還是怎么回事？我爸進(jìn)院時(shí)血沉是27，現(xiàn)在30，是沒有控制住病情的原因嗎？想去三甲醫(yī)院手術(shù)，我也想不好是先手術(shù)還是先抗癆，就算保守治療好了之后，他是否可以站起來走呢？是否還是有遲發(fā)截癱的可能 呢？請教薛醫(yī)生了!解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱： 手術(shù)現(xiàn)在就可以做。單純保守治療可以治愈病灶，但不能修復(fù)破壞的椎體，患者可能會出現(xiàn)背痛、行走障礙等問題。具體可參考：您的病情已經(jīng)了解，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《脊柱結(jié)核病例6：胸椎結(jié)核前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)?！纺牟∏橐呀?jīng)了解，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《脊柱結(jié)核病例4：一例胸椎結(jié)核的治療》您的病情已經(jīng)了解，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《脊柱結(jié)核病例11：一例老年人胸椎結(jié)核的治療?！?/a>2011年09月24日9646
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薛海濱副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 脊柱微創(chuàng)外科 患者男性，35歲，L2-3/L5-S1跳躍結(jié)核。x線：核磁：CT:術(shù)后x線片： 跳躍型脊柱結(jié)核各處病灶的手術(shù)指征，特別是內(nèi)固定應(yīng)用的適應(yīng)證宜在單發(fā)脊柱結(jié)核的基礎(chǔ)上適當(dāng)放寬除非各處病灶均不重，非臥床狀態(tài)下抗結(jié)核治療效果良好的患者外，都應(yīng)積極手術(shù)治療。如各處均存在病灶破壞所造成的畸形、不穩(wěn)或減壓后失穩(wěn)，則應(yīng)對各處病灶均采取手術(shù)內(nèi)固定治療若一處病灶須應(yīng)用內(nèi)固定進(jìn)行穩(wěn)定性重建，除非其他處病灶不須臥床，否則，宜各處病灶皆應(yīng)用內(nèi)固定治療 跳躍型脊柱結(jié)核應(yīng)根據(jù)各處病灶的部位、穩(wěn)定性、畸形狀況及神經(jīng)損傷、及藥物治療效果情況采取相應(yīng)的治療方法。在有效的抗結(jié)核治療和營養(yǎng)支持治療前提下積極術(shù)前準(zhǔn)備，絕大多數(shù)跳躍型脊柱結(jié)核患者可一期手術(shù)治療2011年09月17日2963
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薛海濱副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 脊柱微創(chuàng)外科 腰骶椎結(jié)核治療仍有爭議，有學(xué)者主張保守治療，也有人主張手術(shù)結(jié)合藥物治療。腰骶椎結(jié)核如何治療需根據(jù)患者癥狀以及病灶破壞情況定。比如這個(gè)患者：患者男性，30歲，主因腰痛2個(gè)月入院，入院核磁：腰骶椎炎性改變，少量椎旁膿腫，腰骶椎曲度良好：患者腰痛不重，可耐受，選擇保守治療，四聯(lián)抗結(jié)核治療。保守治療后1年，核磁顯示病灶愈合，椎間自發(fā)融合，生理曲度良好。而這個(gè)患者，女性，65歲，腰痛半年，伴下肢無力，疼痛難忍，影響睡眠、行走。X線顯示L5-S1椎體破壞較重，特別是腰五椎體超過80%破壞，局部曲度變直：CT及核磁可見椎前、椎間包括椎體后方廣泛膿腫形成，椎體破壞塌陷：這樣的患者更適于手術(shù)治療，可緩解疼痛、改善功能，早期下地活動，恢復(fù)患者腰骶正常生理曲度。這是術(shù)后線片：對于這樣的病例，如果患者疼痛不重，可以下地?？菇Y(jié)核藥物治療有效，也可考慮采用單純藥物保守治療。比如這個(gè)病例：X線：L5-S1椎間隙變窄，L5前向滑移：核磁可見：椎旁、髂腰肌內(nèi)較大膿腫，l5-s1椎體破壞，但破壞程度遠(yuǎn)未達(dá)到前面65歲女性的破壞程度：這個(gè)患者通過保守治療病灶也愈合了，但愈合過程中腰5椎體進(jìn)一步破壞，椎體塌陷達(dá)50%，并且進(jìn)一步向前滑移，也就是在畸形位愈合了。愈合后x線及核磁：腰骶部介于腰椎和骨盆交接部，此處是軀干受力最大部位，此處畸形或曲度改變在很大一部分患者會殘留難以忍受的腰痛。因此，現(xiàn)代脊柱外科在腰骶段疾患的治療強(qiáng)調(diào)對于腰骶部生理曲度的恢復(fù)。此處的陳舊行畸形是脊柱矯形中最復(fù)雜的部位，比如，這個(gè)患者由于腰骶椎結(jié)核未得到良好治療，形成局部后凸畸形，腰痛，活動障礙，在手術(shù)治療非常困難，效果也不滿意：也有人提倡采用所謂'微創(chuàng)"手術(shù)治療腰骶椎結(jié)核，這很大程度上是無用的操作，而且要沖洗1-2個(gè)月，打藥3-6個(gè)月，期間還要求患者臥床，純粹屬于瞎折騰，就如前面寫的，第三個(gè)病例，那么大的膿腫，單純藥物治療愈合了。但單純藥物治療的結(jié)果是很多患者會形成一個(gè)畸形的腰，由此造成的疼痛和功能障礙再去處理將非常麻煩，錯(cuò)失治療最佳時(shí)期，而所謂微創(chuàng)的置管、打藥手術(shù)不能解決腰椎畸形和曲度異常問題。當(dāng)然，對于膿腫較大吸收慢的病例，可輔助以置管引流的辦法，作為手術(shù)治療或藥物治療的補(bǔ)充，但沖洗、打藥就沒有必要了。2011年09月17日5702
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王傳慶主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 隨著人口增長和流動性增加、耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)與擴(kuò)散、獲得性免疫缺陷綜合征的流行，相互促進(jìn)病變進(jìn)展，使全球結(jié)核疫情呈惡化趨勢[1]，尤其是難治性結(jié)核病的比重在不斷增加。脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核病之一，約占全部結(jié)核病的3%-5%，占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～60%[2]，胸腰椎結(jié)核最為常見。脊柱結(jié)核易累及椎管，產(chǎn)生脊髓、神經(jīng)壓迫甚至癱瘓，不規(guī)范治療是脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)和致殘的重要原因。近年來，各種內(nèi)固定器及各種微創(chuàng)技術(shù)越來越多的用于脊柱結(jié)核的治療中，在明顯提高療效方面起到了積極的推動作用，但也存在諸多的問題。1脊柱結(jié)核的臨床特點(diǎn)脊柱結(jié)核多數(shù)繼發(fā)于肺部結(jié)核，肺部無任何結(jié)核病表現(xiàn)的脊柱結(jié)核并不少見，尤其是青壯年腰椎結(jié)核患者。結(jié)核分支桿菌在進(jìn)入人體后，可以在負(fù)重大、易損傷的脊椎存留，因椎體松質(zhì)骨含量多、血流緩慢、動脈供應(yīng)為終末血管等特點(diǎn)，并可以潛伏幾個(gè)月、幾年甚至更長時(shí)間，在外力損傷、長期勞損及機(jī)體抵抗力降低時(shí)，發(fā)展為臨床脊柱結(jié)核病。典型的脊柱結(jié)核除表現(xiàn)為食欲不振、全身乏力、午后低熱、夜間盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀外，局部癥狀主要為脊柱疼痛、流注膿腫、后凸畸形和脊髓壓迫癥狀。病變部位不同，臨床表現(xiàn)也各有不同。頸椎結(jié)核主要表現(xiàn)為頸痛、吞咽困難、上肢肌力減弱和頸壓迫癥；頸胸段結(jié)核主要以脊髓壓迫癥狀為主，胸椎管狹窄，脊髓容易受壓而出現(xiàn)截癱癥狀，可較早發(fā)生脊柱后凸畸形；腰椎及腰骶椎結(jié)核主要表現(xiàn)為腰痛、冷膿腫形成，因腰椎椎管較寬，除非有廣泛的椎體破壞，神經(jīng)根和脊髓不易受到膿腫及壞死組織的卡壓。在影像學(xué)上，常表現(xiàn)為椎間隙變窄、骨質(zhì)破壞、膿腫形成（椎旁膿腫和/或流注膿腫）、椎體及脊柱變形（主要是后凸）、椎管受累脊髓或硬膜囊受壓等。早期及不典型脊柱結(jié)核診斷困難，結(jié)核中毒癥狀輕微，腰背僵是最早的陽性體征[3]，頸椎結(jié)核有頸僵，胸椎結(jié)核有背僵，腰椎結(jié)核則有腰僵。X線影像上骨質(zhì)結(jié)構(gòu)可為正常，只顯示脊柱生理曲度變直。三維CT掃描能較早發(fā)現(xiàn)骨骼細(xì)微改變，如椎體內(nèi)小死骨、空洞或小膿腫，發(fā)現(xiàn)松質(zhì)骨死骨片、椎旁軟組織和腰大肌內(nèi)細(xì)小鈣化，椎管的輕度狹窄，椎體前部的輕微破壞和椎體前緣凹痕性缺損等。MRI對脊柱結(jié)核早期診斷敏感性高，特異性強(qiáng)[4]，能提前4~6月發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變[5]，不僅可顯示受累椎體個(gè)數(shù)及病變范圍，而且可顯示脊柱結(jié)核的不同病理改變，T1加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像為高信號，尤其是可顯示受累椎體膿液對硬脊膜囊和脊髓的壓迫情況，并可分為椎體炎癥型、椎體炎癥合并膿腫型、椎體炎癥合并膿腫及椎間盤炎型[6]。復(fù)雜性脊柱結(jié)核[7]主要是指：1）多器官結(jié)核，包括合并肺結(jié)核、膿胸、肝結(jié)核、脾結(jié)核、腸結(jié)核、腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎及其它骨關(guān)節(jié)結(jié)核等2個(gè)以上器官同時(shí)或先后出現(xiàn)結(jié)核；我科接收過全身17個(gè)部位同時(shí)存在結(jié)核病灶的患者；2）多節(jié)段結(jié)核：包括連續(xù)3個(gè)或以上節(jié)段的脊柱結(jié)核；3）跳躍性脊柱結(jié)核：如頸椎結(jié)核合并腰椎結(jié)核，胸椎跳躍性結(jié)核；4）脊柱結(jié)核合并神經(jīng)功能受損：脊柱結(jié)核出現(xiàn)硬膜囊或神經(jīng)根受壓的癥狀和體征，包括截癱和不全截癱，影像學(xué)支持臨床診斷；5）脊柱結(jié)核合并嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)：脊柱結(jié)核合并嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)，后凸或側(cè)凸畸形；6）耐藥性脊柱結(jié)核：包括耐多藥脊柱結(jié)核；7）復(fù)發(fā)性脊柱結(jié)核；8）兒童脊柱結(jié)核病。2 脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的脊柱結(jié)核作為全身結(jié)核的一部分，治療的主要目的是治愈結(jié)核病及其并發(fā)癥，即徹底地清除結(jié)核病灶、解除脊髓和神經(jīng)壓迫、矯正脊柱畸形和維持脊柱的穩(wěn)定性[8]。脊柱結(jié)核的早期，只是結(jié)核性骨炎或者軟組織結(jié)核炎，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)局部缺血或者軟組織炎癥，沒有出現(xiàn)死骨、壞死、膿腫，是可以通過規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療恢復(fù)的，一般不需要手術(shù)干預(yù)。當(dāng)脊柱結(jié)核發(fā)展到出現(xiàn)壞死的階段，常表現(xiàn)為死骨、膿腫，大量結(jié)核肉芽及壞死組織的存在，使抗結(jié)核藥物難以發(fā)揮正常療效，從而出現(xiàn)脊髓神經(jīng)受壓、脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥，此時(shí)則需要外科技術(shù)的干預(yù)，為藥物治療創(chuàng)造更為有利條件[9]，降低并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。作為一種非常重要的輔助手段，在脊柱結(jié)核的綜合治療中，不失時(shí)機(jī)的選擇外科手術(shù)干預(yù)，更加有利于結(jié)核病灶的徹底治愈，明顯的縮短臥床時(shí)間和治療療程，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量[10]。3 脊柱結(jié)核的手術(shù)時(shí)機(jī)脊柱結(jié)核不是一個(gè)必須手術(shù)的疾病，也不是一個(gè)選擇手術(shù)越早效果越好的疾病。手術(shù)隨被公認(rèn)為一種有效的輔助治療手段，不僅需要正確選擇手術(shù)適應(yīng)證，而且需要選擇恰當(dāng)?shù)暮线m的手術(shù)時(shí)機(jī)，才能取得較好的療效，否則可能事與愿違。對于一般脊柱結(jié)核患者，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)谟行Э菇Y(jié)核治療2-4周后[11]，體溫、血沉、C反應(yīng)蛋白正?；蛘呓咏?，結(jié)核中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者一般情況能夠耐受手術(shù)，則可以選擇手術(shù)治療。對于已經(jīng)出現(xiàn)截癱患者、神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重患者，在保證安全的情況下，應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)搶救神經(jīng)功能，原則上不受抗結(jié)核治療時(shí)間的限制，但對于已經(jīng)證實(shí)為結(jié)核性膿腫性壓迫者，在抗結(jié)核治療過程中，神經(jīng)癥狀可有緩解，與骨性急性壓迫要區(qū)別對待。對于復(fù)雜性脊柱結(jié)核，可以適當(dāng)延長術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間，但原則上不超過3-6個(gè)月。4 脊柱結(jié)核的手術(shù)指證自1957年方先之等提出骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除療法[12]，病灶清除術(shù)便成為脊柱結(jié)核外科治療的基本術(shù)式，以后出現(xiàn)的植骨融合術(shù)極易內(nèi)固定應(yīng)用等都是在次基礎(chǔ)上發(fā)展而來。病灶清除術(shù)的適應(yīng)證[12]有：1）有明確膿腫存在者。膿腫形成提示結(jié)合病變正在進(jìn)展或者尚未停止進(jìn)展，可影響椎體的血運(yùn)，對椎體產(chǎn)生接觸性腐蝕性破壞，應(yīng)盡早清除。2）有明確死骨存在者。死骨常與膿腫并存，不易被吸收，影像病變愈合，并可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，應(yīng)盡早取清除。3）有慢性竇道存在繼發(fā)感染者。繼發(fā)感染常導(dǎo)致慢性椎體骨髓炎，經(jīng)久不愈，應(yīng)盡早清除，防止椎體的混合感染。4）合并脊髓或神經(jīng)根（馬尾部位）壓迫癥狀者。5）閉合穿刺活檢陰性需要臨床病理診斷者[13]，也可以考慮手術(shù)病灶清除的同時(shí)進(jìn)行病理檢查及細(xì)菌學(xué)檢查。Moon等[14]認(rèn)為化療效果差、出現(xiàn)耐藥的病人以及伴有嚴(yán)重的骨破壞及腰背部疼痛，出現(xiàn)脊柱畸形和不穩(wěn)者，也需要手術(shù)治療。隨著脊柱外科技術(shù)的不斷發(fā)展和治療理念的不斷更新，脊柱結(jié)核的傳統(tǒng)手術(shù)指征還有待進(jìn)一步明確。寒性膿腫達(dá)到何種程度時(shí)需要手術(shù)？死骨在什么部位什么狀態(tài)下就必須手術(shù)？竇道形成在何種量化時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)下需要手術(shù)？這些都需要更大樣本的臨床研究才能得出結(jié)論。許建中提出了絕對指證和相對指證的概念[15]:1)脊髓受壓伴神經(jīng)功能障礙，2）脊柱的穩(wěn)定性破壞，3）脊柱嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形，4）重要臟器受壓為絕對指征；膿腫、死骨、竇道則是脊柱結(jié)核的相對手術(shù)指征，應(yīng)根據(jù)病變部位、程度、年齡等制定綜合治療方案。5 脊柱結(jié)核的手術(shù)方式脊柱結(jié)核的手術(shù)治療經(jīng)歷了3個(gè)里程碑式的進(jìn)展: 單純病灶清除術(shù)、病灶清除術(shù)+椎間植骨融合術(shù)（香港手術(shù)）、病灶清除術(shù)+椎間植骨融合術(shù)+內(nèi)固定術(shù)，基本反映了脊柱結(jié)核手術(shù)治療不斷完善與進(jìn)步的歷程。對于脊柱結(jié)核患者，應(yīng)綜合分析患者體質(zhì)、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)能力、病變部位、病變程度、合并癥等因素，在手術(shù)治療與非手術(shù)治療之間、在開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)之間、在是否使用內(nèi)固定之間，根據(jù)個(gè)體化原則選擇最佳的優(yōu)化手術(shù)方案[16,17]。手術(shù)宜小不宜大，選擇對患者創(chuàng)傷最小的術(shù)式；宜簡不宜繁，選擇簡單、簡便、能解決主要問題的術(shù)式；宜細(xì)不宜粗，選擇預(yù)案充分、有備選方案、有預(yù)防意外對策的術(shù)式；宜熟不宜生，選擇更為熟悉、操作熟練的術(shù)式。5.1病灶清除術(shù)病灶清除術(shù)是所有脊柱結(jié)核手術(shù)的基礎(chǔ), 徹底清除膿液、干酪樣壞死物、結(jié)核肉芽、死骨、竇道及相應(yīng)椎間盤，椎管減壓解除脊髓壓迫, 使抗結(jié)核藥物滲透至病椎并達(dá)有效濃度，促進(jìn)病灶愈合。有學(xué)者主要將脊柱結(jié)核硬化壁的4mm切除[18]，這勢必要犧牲一些亞正常骨，有加重脊柱不穩(wěn)的可能，因此所謂的“徹底”是相對的[13]，盡可能清除結(jié)核病灶組織，盡可能保留健康和亞健康組織，不可為了徹底一味擴(kuò)大切除，也不能為了保留組織而遺留結(jié)核病灶。結(jié)核病灶的徹底清除是脊柱結(jié)核手術(shù)治療成功的關(guān)鍵，術(shù)者應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，充分評估術(shù)中可能遇到的問題及處理對策，重點(diǎn)把握：充分引流出膿液，特別要注意分隔膿腫、相鄰膿腫的引流；刮除、切除、咬除、鑿除相結(jié)合，把壞死椎間盤、終板和骨組織切除，膿腫壁以及部分孔洞內(nèi)的壞死組織反復(fù)用刮匙刮除，直到創(chuàng)面點(diǎn)狀出血；反復(fù)擦拭，對于較大的膿腫壁，干紗布反復(fù)擦拭，對去除壞死組織特別有效；加壓沖洗創(chuàng)面，應(yīng)用無菌雙氧水、甲硝唑溶液、生理鹽水等反復(fù)加壓沖洗，可降低局部細(xì)菌量，使創(chuàng)腔更為清潔。病灶清除的入路應(yīng)首選前路病灶清除，因?yàn)榧怪Y(jié)核主要侵及前、中柱，前路病灶清除可以在直視下完成，更直接、 合理、更徹底，特別是利于處理椎旁膿腫和流注膿腫。對于脊柱穩(wěn)定性較好、無明顯后凸畸形、病灶清除后骨缺損較小的患者，單純病灶清除術(shù)不失為一種有效的手術(shù)方式。5.2 病灶清除術(shù)+植骨融合術(shù)該手術(shù)方式的應(yīng)用越來越少，韓國偉等[19]近期報(bào)告39例，采用前路病灶清除、脊髓減壓、字體髂骨（或肋骨）植骨術(shù)，隨訪12-72 個(gè)月，所有患者X 片均顯示植骨塊密度和位置無變化，骨小梁通過融合區(qū)或有明顯骨痂與相鄰椎體骨性愈合，脊柱后凸畸形手術(shù)前后無明顯改善，Cobb角丟失0°-25°，平均6°。植骨的目的在于最大限度恢復(fù)被結(jié)核破壞了的脊柱正常序列及其生理彎曲，穩(wěn)定脊柱和減少畸形，但存在著植骨不牢、容易滑脫移位、需要長期臥床、融合率低、并發(fā)癥多等不足。5.3 病灶清除術(shù)+植骨融合術(shù)+內(nèi)固定術(shù)包括一期前路病灶清除植骨加前路椎體內(nèi)固定術(shù)，一期后路病灶清除加后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)，一期前路病灶清除植骨加后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)，分期前路病灶清除植骨加后路椎弓根內(nèi)固定等，一期手術(shù)方式已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，但采取前路還是后路或者前后路聯(lián)合手術(shù)仍存在較大爭議。一期前路病灶清除植骨加前路椎體內(nèi)固定術(shù)，對于椎體破壞嚴(yán)重、合并較大膿腫、脊髓前方受壓者，可充分顯露病灶，有效病灶清除、膿腫清除、脊髓減壓、椎體間植骨融合，同一切口內(nèi)完成內(nèi)固定，是比較理想的選擇，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，不能進(jìn)行長節(jié)段固定，后凸畸形的矯正也欠理想，僅為10±6°[20]。一期后路病灶清除加后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)，對于病灶主要位于后方如椎弓根結(jié)核、椎板結(jié)核、棘突結(jié)核或病灶局限一側(cè)的椎體結(jié)核患者，病灶清除相對徹底，創(chuàng)傷較小，可以長節(jié)段固定，手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，但對于多數(shù)椎體結(jié)核尤其合并膿腫者，存在病灶清除不夠徹底，有將感染病灶引流到無菌區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)，雖有較多的成功經(jīng)驗(yàn)[21]，但在實(shí)際運(yùn)用中仍需慎重。一期前路病灶清除植骨加后路椎弓根內(nèi)固定術(shù), 前路直視下病灶清除，視野開闊，清除方便，病灶清除容易達(dá)到“徹底”的要求，更加容易清除位于后縱韌帶和椎體間上下蔓延較長距離的膿腫和肉芽[22]，脊髓硬膜前壓迫解除更完全，神經(jīng)癥狀緩解更明顯，同時(shí)行大塊骨支撐植骨，穩(wěn)定前中柱。后路椎弓根釘系統(tǒng)固定在完全無菌條件下進(jìn)行，完好保留椎板及椎弓根結(jié)構(gòu)，可有效矯正后凸畸形，尤其適合胸腰椎椎體結(jié)核患者。隨著微創(chuàng)內(nèi)固定器械的使用，該術(shù)式將有更加廣闊的應(yīng)用前景。6 脊柱結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效可靠、符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到患者的青睞，脊柱結(jié)核患者同樣適應(yīng)微創(chuàng)治療。電視輔助胸腔鏡技術(shù)已應(yīng)用胸椎結(jié)核的診治中，手術(shù)范圍由病椎活檢、胸椎間盤摘除發(fā)展到了椎體切除、重建及內(nèi)固定術(shù)，有人報(bào)告使用該技術(shù)治療胸椎結(jié)核的優(yōu)良率90%[23]，并胸腔鏡下完成胸椎結(jié)核的病灶清除、植骨融合術(shù)[24]，在切口長度、術(shù)中出血量、胸腔引流量、疼痛時(shí)間、住院時(shí)間等方面顯示出了優(yōu)勢。CT、B超、C臂引導(dǎo)下的穿刺活檢術(shù)、膿腫引流術(shù)、置管沖洗術(shù)等提高了病灶內(nèi)的藥物濃度[25]，稀釋了病原體密度，降低了病原體的致病能力，正逐漸成為脊柱結(jié)核綜合治療的一部分，形成了階梯治療的理念[26]，消除膿腫后一般情況得到改善，為進(jìn)一步治療奠定良好的基礎(chǔ)，也為神經(jīng)癥狀加重者實(shí)行開放手術(shù)提高了安全保障。后路微創(chuàng)手術(shù)器械的發(fā)展為采用微創(chuàng)技術(shù)行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定提供了便利，一期行前路病灶清除術(shù)及自體骨植入融合術(shù)[27]，也已經(jīng)取得良好效果?？傊?，脊柱結(jié)核的外科治療已經(jīng)取得了取得了巨大發(fā)展，內(nèi)固定重建提高了脊柱穩(wěn)定性，使療效顯著提高，微創(chuàng)手術(shù)為脊柱結(jié)核提出了階梯治療的理念，使綜合治療的內(nèi)涵更加豐富，但如何應(yīng)對越來越多的耐多藥病例、如何能夠進(jìn)一步縮短臥床時(shí)間和療程、如何降低手術(shù)復(fù)發(fā)率、如何能夠更早的發(fā)現(xiàn)和診斷脊柱結(jié)核患者，還需要多中心、大樣本的合作研究。參考文獻(xiàn)[1]唐神杰,肖和平. 耐多藥結(jié)核的綜合治療. 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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 一、微創(chuàng)治療理念1、脊柱結(jié)核與脊柱腫瘤不同，脊柱結(jié)核不需要徹底切除、不需要病灶清除。2、病灶內(nèi)和流注膿腫內(nèi)可以放置各種引流物。3、除增加口服藥物劑量外，利用微創(chuàng)的方法，可以提高病灶內(nèi)的藥物濃度，并且沒有明顯的毒副作用。4、不融合，也可以內(nèi)固定。單純固定是治療脊柱結(jié)核的一種方法。5、從微創(chuàng)的角度出發(fā)，急性期需要做椎管減壓的主要是出現(xiàn)脊髓壓迫的患者。畸形等問題可以待到二期進(jìn)行處理。二、什么樣的活動期脊柱結(jié)核可以單純藥物治療，不用微創(chuàng)也不用手術(shù)治療？早期病變，范圍較局限，椎體破壞不嚴(yán)重，經(jīng)過一定的時(shí)間治療，體溫正常、血沉下降或正常。就不需要微創(chuàng)，也不需要手術(shù)治療。至于晚期的后凸畸形，可以二期處理。三、什么樣的活動期脊柱結(jié)核需要微創(chuàng)手術(shù)治療？微創(chuàng)的方法：局部麻醉，CT引導(dǎo)下病灶穿刺、置管、引流、局部化療。75%的單純藥物治療無效的患者經(jīng)過單純微創(chuàng)手術(shù)的方法可以獲得痊愈。微創(chuàng)治療的選擇非常寬，簡單的有2條1、經(jīng)過單純藥物治療，臨床癥狀不緩解。2、椎管沒有壓迫的活動期脊柱結(jié)核。符合上述條件的患者都可以接受微創(chuàng)治療，后凸畸形不是微創(chuàng)可以解決的問題。如果急性期出現(xiàn)了后凸畸形，主張先控制病灶，等病灶穩(wěn)定后二期校正后凸畸形。四、什么樣的活動期脊柱結(jié)核需要微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療？1、經(jīng)過微創(chuàng)治療，脊髓壓迫癥狀不緩解或加重。2、就診時(shí)即出現(xiàn)了脊髓壓迫癥狀，短期保守治療或者微創(chuàng)治療不緩解或者加重。3、無法耐受長期臥床。五、微創(chuàng)開放手術(shù)的類型和適應(yīng)癥1、經(jīng)椎板間孔椎管減壓，適應(yīng)于有椎管內(nèi)壓迫的病例。2、經(jīng)椎板間孔椎管加壓+椎弓根釘內(nèi)固定，適用于有椎管內(nèi)壓迫，需要早期下地的患者。六、微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)與開放手術(shù)治療的區(qū)別和優(yōu)勢？傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療脊柱結(jié)核需要全身麻醉，患者創(chuàng)傷大，康復(fù)慢。需要做較長的術(shù)前準(zhǔn)備、病灶清除和植骨。微創(chuàng)手術(shù)不實(shí)施病灶清除，不進(jìn)行病灶植骨，可以實(shí)施二期微創(chuàng)植骨。微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)勢：1、局麻下實(shí)施，雙肺情況差的患者可以耐受。2、可以做椎管減壓，適合于脊柱結(jié)核出現(xiàn)截癱的患者3、可以做脊柱內(nèi)固定，術(shù)后患者可以早期下地，克服了單純使用微創(chuàng)方法的缺點(diǎn)。4、術(shù)前無效特別的準(zhǔn)備，不需要長期服藥，無需對血沉進(jìn)行嚴(yán)格限制。5、輕度校正部分后凸畸形。6、避免了傳統(tǒng)的開胸、倒八字等大創(chuàng)傷術(shù)式。缺陷：需要佩戴外固定支具加強(qiáng)穩(wěn)定性。七、手術(shù)后的康復(fù)治療要注意什么？1、加強(qiáng)營養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)。2、術(shù)后必須堅(jiān)持1年或以上的正規(guī)抗結(jié)核藥物治療。3、定期每月復(fù)查肝腎功能，血沉，持續(xù)到正常3月以上。如果癥狀復(fù)發(fā)需要繼續(xù)復(fù)查。4、術(shù)后3-5天可佩帶保護(hù)支具下床活動，逐步恢復(fù)正常生活，根據(jù)個(gè)人身體情況早日恢復(fù)日常生活和部分體力勞動。八、內(nèi)固定是否需要取出？如果沒有出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，沒有出現(xiàn)內(nèi)固定的折斷、松動等，內(nèi)固定可以不取出。2011年08月29日4492
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張強(qiáng)副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 骨科 全球結(jié)核病發(fā)病有明顯上升趨勢，而作為常見繼發(fā)結(jié)核的脊柱結(jié)核的發(fā)病也明顯增多。結(jié)核病治療的重點(diǎn)是藥物治療，脊柱結(jié)核的治愈也是如此。沒有抗結(jié)核藥物治療，手術(shù)的效果就不能保證。（一） 抗結(jié)核藥物血液和細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑濃度（MIC）的10倍以上時(shí)才能起到殺菌作用，否則只能起到抑菌作用。異煙肼和利福平在細(xì)胞內(nèi)外均能夠達(dá)到此要求，稱為全殺菌劑，鏈霉素和吡嗪酰胺也是殺菌劑，但只能算半個(gè)殺菌劑，因鏈霉素在偏堿環(huán)境中方能發(fā)揮最大作用，且對細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌無效，而吡嗪酰胺可以透入吞噬細(xì)胞內(nèi)，在偏酸性環(huán)境中方能發(fā)揮最大作用。乙胺丁醇、對氨基水楊酸、氨硫脲等均為抑菌劑。常用的抗結(jié)核藥物制菌機(jī)制和主要不良反應(yīng)見表1，主要抗結(jié)核藥物的劑量見表2[1]。表1 常用的抗結(jié)核藥物制菌機(jī)制和主要不良反應(yīng)藥物縮寫制菌作用機(jī)制主要不良反應(yīng)異煙肼利福平鏈霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇對氨基水楊酸氨硫脲卡那霉素卷曲霉素丙硫異煙肼H，INHR，RFPS，SMZ，PZAE，EMBP，PAST，Tb1K，KMCp，CPM1321ThDNA合成mRNA合成蛋白合成吡嗪酸抑菌RNA合成中間代謝核酸合成蛋白合成蛋白合成蛋白合成偶有肝功能損害，周圍神經(jīng)炎肝功能損害，過敏反應(yīng)聽力障礙、眩暈、腎功能損害胃腸道不適，肝功能損害，尿酸血癥視神經(jīng)炎，關(guān)節(jié)痛胃腸道不適，過敏反應(yīng)胃腸道不適，肝功能損害，造血抑制聽力障礙，眩暈，腎功能損害聽力障礙，眩暈，腎功能損害胃腸道不適，肝功能損害表2 主要抗結(jié)核藥物劑量藥名成人每天劑量（g）兒童每天劑量（mg/kg）間歇療法每日劑量（g）異煙肼0.3-0.4（5-8mg/kg）10-150.6-0.8利福平0.45-0.60（8-10mg/kg）10-200.6-0.9利福噴丁0.45biw0.6qw吡嗪酰胺1.5-2.0（20-30mg/kg）20-302.5乙胺丁醇0.75-1.0（15mg/kg）1.5鏈霉素0.75-1.0（15-20mg/kg）15-300.75-1.0丙硫異煙胺0.5-0.7510-150.5-1.0卷曲霉素0.75-1.00.75-1.0卡那霉素0.75-1.00.75-1.0(二)化療方案的制定和選擇[1-5] 根據(jù)結(jié)核患者的病情和發(fā)病情況，綜合分析確定初治、復(fù)治、復(fù)發(fā)以及耐藥的病例，給予相應(yīng)的結(jié)核藥物治療方案，堅(jiān)持“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物”的原則，同時(shí)至少有2-3種以上殺菌藥物（H/R/S/Z），用藥治療時(shí)間根據(jù)病情加減；對于合并其它疾?。ǜ文I功能損害、糖尿病、造血功能差或免疫疾病等）慎用或選用低毒量少的抗結(jié)核藥物，可以適當(dāng)增加用藥時(shí)間。 1.常用方案 最佳的化療方案應(yīng)該滿足以下條件：（1）最佳的藥物組合：應(yīng)該由殺菌藥、滅菌藥和防止產(chǎn)生耐藥性的藥物聯(lián)合組成；（2）必須按照規(guī)定的藥物種類、劑量、給藥次數(shù)和足夠的療程；（3）療效高、毒性低，易于為患者接受并廣泛實(shí)施。 （1）長程化療（標(biāo)準(zhǔn)化療） INH+PAS，前3個(gè)月加用SM，全療程為1.5年。20世紀(jì)50年代英國醫(yī)學(xué)研究會（BMRC）總結(jié)多篇脊柱結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療的療效，其治愈率為89%，復(fù)發(fā)率為3%，死亡率為1.4%。此化療方案的療效為國內(nèi)外學(xué)者所肯定。 （2）短程化療方案 制定原則：化療應(yīng)當(dāng)選用高效、敏感、低毒、經(jīng)濟(jì)的藥物。方案中至少應(yīng)包括2-3種殺菌藥，異煙肼和利福平是最基本藥物，不可或缺，再加用吡嗪酰胺等藥物聯(lián)用，針對A、B、C3種菌群殺菌滅菌防止復(fù)發(fā)，構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案，所有藥物均于早晨飯前一次服用為佳。近年來，脊柱結(jié)核短程化療方案較多，詳見表3。表3 脊柱結(jié)核常用短程化療方案化療方案手術(shù)觀察（月） 復(fù)發(fā)率 作者6RH（最初兩個(gè)月SMqd）6EH（最初兩個(gè)月SMqd）6RH6RH9RH6RH+S/2/周9RH+S/2/周4SHRE/5HRE4SHRE/5H3R3E36RH9RH2SHRZ/6H3R3T12SHRZ/5H3R3T16HRZ××√××√√××√√ 6060606060 1.08% 1.15%3.26% 1.04%92%＊Hannachi(1997)Hannachi(1997)MADRAS(1983)MADRAS(1983)MADRAS(1983)MADRAS(1986)MADRAS(1986)國內(nèi)協(xié)作組國內(nèi)協(xié)作組GriffithsGriffiths國內(nèi)協(xié)作組國內(nèi)協(xié)作組Loenhout-Rooyacher(2002) 注：√為手術(shù)，×為單獨(dú)用藥；＊為有效率短程化療的藥物主要有三種：TNF、RFP、PZA。三種藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠發(fā)揮其各自的作用和協(xié)同作用。如INH對代謝旺盛的菌群殺菌作用最強(qiáng)，RFP對間歇代謝菌群最有效；PZA則對酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)菌群發(fā)揮特殊作用。而INH和RFP是預(yù)防耐藥的最佳聯(lián)合，能夠大大縮短療程。（3）超短程化療方案 化療方案為2SHRZ/2.5H2R2Z2，該化療方案為全國肺結(jié)核短程化療協(xié)作組推薦方案。強(qiáng)化期2個(gè)月，強(qiáng)化期后為鞏固期，療程為4.5個(gè)月。在肺結(jié)核的化療中，凡小于六個(gè)月的化療方案，都是超短程化療方案，這已得到國際的公認(rèn)，在肺結(jié)核的化療中效果較好。根據(jù)超短程化療的理論基礎(chǔ)和臨床研究推斷，超短程化療不僅在脊柱結(jié)核中可行，而且應(yīng)比肺結(jié)核的療效更好。（1）脊柱結(jié)核的治療較肺結(jié)核多附加手術(shù)治療，手術(shù)治療清除了結(jié)核病灶，藥物更容易控制病變。（2）脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的一種類型，前瞻性的對照研究表明，幾乎所有肺外結(jié)核的短程化療效果與肺結(jié)核相似。（3）6個(gè)月的短程化療在脊柱結(jié)核治療中取得了良好的結(jié)果。（4）4.5-5.5月的超短程化療在肺結(jié)核中可行，那么在脊柱結(jié)核中理應(yīng)可行。國內(nèi)學(xué)者對此進(jìn)行了相關(guān)研究，結(jié)果表明其治療效果與標(biāo)準(zhǔn)治療、短程化療無差異，但仍需大樣本長期隨訪觀察。舉例說明：4SHRE/5H3R3E3方案中藥物代號前的4和5代表用藥時(shí)間為4個(gè)月和5個(gè)月，代號H3表明異煙肼間歇給藥每周3次，其余類推，方案中斜線之前為強(qiáng)化階段，斜線之后為鞏固階段，此方案滿療程為9個(gè)月。T代表利福噴丁。2.化療方案的選擇（1）初治脊柱結(jié)核的治療 初治脊柱結(jié)核是指：①尚未開始抗結(jié)核治療的患者；②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿3個(gè)月的患者。對于初治脊柱結(jié)核的治療WHO建議采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案，癥狀輕患者可在強(qiáng)化期中刪除鏈霉素，對于效果慢者可以增加鞏固期用藥時(shí)間。近年來短程化療方案用于初治脊柱結(jié)核的治療，并根據(jù)治療效果調(diào)整治療方案，即不固定的短程化療方案，在強(qiáng)化期之后，根據(jù)病情將鞏固期適當(dāng)延長，例如將4SHRE/5HRE方案改為4SHRE/XHRE，X表示延長的月份。（2）復(fù)治脊柱結(jié)核的治療復(fù)治脊柱結(jié)核是指①保守治療失敗的病人；②術(shù)后局部病變復(fù)發(fā)的病人；③不規(guī)則化療超過3個(gè)月的患者。復(fù)治方案：強(qiáng)化期5-6個(gè)月/鞏固期7-12個(gè)月，化療方案藥物以H/R（T）/E/Z（TH）/S（KM）/O為主，并且多次根據(jù)治療效果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果加以調(diào)整。（3）耐藥脊柱結(jié)核的治療[6,7] 耐藥及耐多藥脊柱結(jié)核的化療方案主張以藥敏結(jié)果用藥為主，療程延長至24個(gè)月為宜，WHO推薦一線和二線抗結(jié)核藥可以混合應(yīng)用。一線藥物中仍可以根據(jù)藥敏情況選用; ①SM在強(qiáng)化期的可以使用3-5個(gè)月，老年人及因不方便注射常用EMB替代，但由于其應(yīng)用減少，現(xiàn)耐SM病例較INH/RFP減少。②PZA多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療強(qiáng)化期中應(yīng)用，故對該藥可能耐藥頻率低，目前常使用。③EMB：抗菌作用與SM相近，也是常用藥的首要選擇。二線抗結(jié)核藥物多是耐藥脊柱結(jié)核治療的主藥。對氨基水楊酸鈉為抑菌藥，用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)生耐藥性。耐INH菌株部分對對氨基水楊酸異煙肼敏感。未獲得藥敏結(jié)果的方案：3TH,S（KM/AM）ZO/18THO；耐H/R者：3-6THOEZAK(SM/AM)/18THOE；耐H,R,S,E者：3-6THOZKM（AK）/18THOCS。我們認(rèn)為雖然國內(nèi)外專家試圖采用“短程”甚至“超短程”化療來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案，并取得的一定成績。但隨著耐藥結(jié)核菌株病例的增多，短程和超短程治療方案受到了挑戰(zhàn)，在當(dāng)前對耐藥病例監(jiān)測尚不普及的情況下，特別是單一用藥和不規(guī)范的聯(lián)合用藥、用藥療程不足或局部用藥等不僅是影響治療效果的原因，更可能是產(chǎn)生耐藥菌株的原因之一。我們更應(yīng)該重視標(biāo)準(zhǔn)化療方案的應(yīng)用，并根據(jù)治療效果、抗結(jié)核藥毒副作用及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等因素調(diào)整抗結(jié)核藥物的種類、劑量、用藥途徑和用藥方法。（三）化療治療中注意的問題1.抗結(jié)核藥毒副作用與處理[8] 可分為過敏性反應(yīng)和藥物毒性反應(yīng)。（1）過敏性反應(yīng)頻度占副作用的首位（約60%），嚴(yán)重的副作用絕大多數(shù)由利福霉素類引起，出現(xiàn)的時(shí)間多在服藥后1-2個(gè)月內(nèi)發(fā)生。多種藥物過敏者，無論反應(yīng)輕重，以快停藥、早脫敏為原則，確定過敏原后，要使用常量的1/10以下進(jìn)行脫敏，并制定應(yīng)急處理措施，嚴(yán)重過敏者不應(yīng)進(jìn)行重復(fù)驗(yàn)證。過敏性休克者按照休克進(jìn)行搶救。幾乎所有抗結(jié)核藥物均可引起皮疹，常見的由INH、SM、PAS等引起猩紅熱樣、濕疹樣及紫癜樣皮疹，嚴(yán)重者可引起剝脫性皮炎。應(yīng)有抗過敏止癢等藥物對癥處理。（2）SM、KM、CP對聽力、前庭有一定毒性，腎功損害及聽力障礙的老年患者盡可能不用；Tb1引起白血球減少以及溶血性貧血，PZA可引起關(guān)節(jié)疼，EMB可引起視力障礙，OFLX影響骨骼，發(fā)育期兒童忌用；藥物性肝損傷是抗結(jié)核治療過程中最為常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，尤以含利福平、異煙肼、吡嗪酰胺方案為甚。為減少抗結(jié)核藥對肝功能的損害，保證化療方案成功，我們認(rèn)為：①化療開始前一定要仔細(xì)詢問病史，攜帶乙型肝炎病毒、酗酒及血吸蟲病患者易引起肝功能損害?；熐白詈脤⒏喂δ芗癏BVM列入結(jié)核化療前得常規(guī)檢查。②化療時(shí)ALT升高但不超過200U者應(yīng)在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)化療，如ALT升高或降低，同時(shí)AST升高超過正常值3倍者應(yīng)考慮停藥，對ALT和AST同時(shí)超過150U且無臨床癥狀的患者應(yīng)終止抗結(jié)核治療。③化療中單項(xiàng)AST升高達(dá)100U以上的患者間隔7d左右復(fù)查肝功能，以考慮下一步治療。④在化療中出現(xiàn)消化道癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查肝功能，對ALT升高且伴有消化道癥狀或者出現(xiàn)黃疸患者應(yīng)暫?？菇Y(jié)核。⑤HBVM陽性患者應(yīng)定期檢查肝功能，大三陽或小三陽無其它疾病者可以列入化療范圍。2.重視術(shù)前術(shù)后化療時(shí)限[9] 需外科手術(shù)治療患者術(shù)前抗結(jié)核化療藥物到底以多少為宜，我們認(rèn)為應(yīng)該分類歸納、區(qū)別對待。（1）全身狀況良好的患者，僅為單純脊柱結(jié)核的患者，無或僅有較輕的結(jié)核中毒表現(xiàn)，營養(yǎng)狀況良好，重要臟器功能良好，抗結(jié)核藥物治療2-3周可手術(shù)。（2）全身狀況較差的患者，合并其它部位結(jié)核的患者，結(jié)核中毒表現(xiàn)明顯，營養(yǎng)狀態(tài)差，重要臟器功能障礙，術(shù)前用藥時(shí)間則要長一些，約需4-6周。（3）全身結(jié)核中毒表現(xiàn)嚴(yán)重或合并粟粒性肺結(jié)核者，術(shù)前用藥時(shí)間應(yīng)在6周以上。另外術(shù)前用藥時(shí)間要看治療效果，經(jīng)全身支持治療和抗結(jié)核藥物治療，患者全身狀況改善。術(shù)前準(zhǔn)備要以患者能耐受手術(shù)為原則。合并截癱患者若抗結(jié)核治療期間若截癱加重應(yīng)緊急手術(shù)解除神經(jīng)受壓恢復(fù)功能。圍手術(shù)期H、R最好采用靜脈用藥可以提高患者用藥依從性、減輕胃腸道副作用。術(shù)后抗結(jié)核藥物治療涉及到總體化療方案的選擇制定，不論選擇哪種化療方案，一定按化療原則與方法實(shí)行。術(shù)后化療停藥前必須達(dá)到：全身狀況恢復(fù)正常，膿腫、竇道、死骨、空洞消失，植骨界面緊密鑲嵌、無植骨吸收或有愈合征象，內(nèi)固定牢靠，ESR、CPR恢復(fù)正常。3.近年來國內(nèi)有學(xué)者提出在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管及局部微創(chuàng)清除病灶并放置引流管進(jìn)行抗結(jié)核藥物沖洗、局部抗結(jié)核藥物化療[10]。我們認(rèn)為在老年性脊柱結(jié)核、多椎體結(jié)核、椎體結(jié)核合并椎旁膿腫、流注膿腫患者中可以采用。應(yīng)用中要注意：（1）嚴(yán)格無菌操作、遵守膿腫置管引流技術(shù)方法，避免一般細(xì)菌感染和竇道形成的發(fā)生。（2）在CT引導(dǎo)下仔細(xì)操作注意避免損傷血管、神經(jīng)和周圍重要臟器。（3）注意局部抗結(jié)核藥和全身用藥的劑量累加，減少抗結(jié)核藥物毒副作用的發(fā)生。（4）微創(chuàng)及局部置管沖洗注藥治療不能代替全身抗結(jié)核藥物及開放手術(shù)治療。脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞嚴(yán)重影響脊柱穩(wěn)定性、后突畸形明顯、神經(jīng)受壓的患者仍需開放手術(shù)。4．重視DOTS策略在脊柱結(jié)核患者中的應(yīng)用，提高脊柱結(jié)核患者服藥依從性。對患者化療的管理是治療成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。只有患者堅(jiān)持規(guī)律服藥、完成規(guī)定療程，才能達(dá)到治愈疾病、消除傳染源和阻斷流行、保護(hù)健康人群的目的。直接督導(dǎo)下的短程化療（directory observed treatment,short course,DOTS）策略是當(dāng)前WHO推薦的全球結(jié)核病控制略。DOTS要求看重患者每次把藥服下，住院期間一般由醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行，在家庭治療時(shí)，也可以由能夠真正負(fù)起責(zé)任的患者家屬來執(zhí)行。醫(yī)護(hù)人員要重點(diǎn)加強(qiáng)對患者及其家屬的健康教育，使其認(rèn)識到規(guī)律、全程服藥的重要性，提高脊柱結(jié)核患者服藥依從性?？傊怪Y(jié)核的抗結(jié)核藥物治療對脊柱結(jié)核患者的治愈起著決定性作用，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況制定個(gè)性化化療方案，堅(jiān)持“早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物”的原創(chuàng)，聯(lián)合營養(yǎng)支持、加強(qiáng)免疫及手術(shù)等治療手段，提高脊柱結(jié)核的治愈率。2011年07月19日4562
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薛海濱副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 脊柱微創(chuàng)外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 腰疼有一年左右，一年前曾摔過一次，當(dāng)時(shí)拍片說問題不大，吃了點(diǎn)藥有所緩解上周腰疼嚴(yán)重并伴有腿疼，腰不能彎，去張家口附屬醫(yī)院 251醫(yī)院均確診為腰椎結(jié)核 現(xiàn)在住院吃抗結(jié)核藥，醫(yī)生建議手術(shù) 不讓下床 請大夫看看片子是必須手術(shù)嗎，不手術(shù)結(jié)果會怎樣，手術(shù)有什么風(fēng)險(xiǎn)，有其他好的辦法嗎，患者：我看到你的感謝信中有一例挺嚴(yán)重，保守治療一年效果不錯(cuò)，不知我父親的情況能否保守治療，怎樣治 謝謝解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：脊柱（腰椎）結(jié)核要不要做手術(shù)需根據(jù)病人的具體情況綜合考量。首先，腰椎結(jié)核是由于結(jié)核菌感染了椎體骨，造成骨破壞，感染需要什么控制？需要藥物，就是抗結(jié)核藥物，目前的研究和實(shí)踐證明，絕大多數(shù)脊柱（腰椎）結(jié)核患者，就病灶本身來講，都可通過合理的藥物治療達(dá)到穩(wěn)定。有些患者用藥效果不好，也就是用藥了，病灶控制不住，膿腫進(jìn)一步擴(kuò)大，血沉增快，這些患者就需要手術(shù)，通過手術(shù)的方式切除病灶，這是脊柱結(jié)核患者需要手術(shù)的理由之一。那么是不是用藥能夠控制的脊柱結(jié)核患者就不用手術(shù)了呢？也不是。脊柱結(jié)核之所以要手術(shù)的理由還有一個(gè)就是治療由于結(jié)核病灶骨破壞造成的“并發(fā)癥”。這是什么意思呢？我們的脊柱（腰椎）是有功能的，它的功能包括包括承重、活動、保護(hù)脊髓等等，腰椎結(jié)核破壞了椎體，也就是影響了這些功能。造成病變部位的疼痛、下肢疼痛、麻木，行走障礙、骨破壞后局部出現(xiàn)后凸畸形，就算病灶愈合了，這些功能破壞很多是沒法通過藥物治療恢復(fù)的。這就是骨破壞造成了“并發(fā)癥”。我們需要通過手術(shù)解決這些“并發(fā)癥”，把骨破壞造成的負(fù)面影響減到最低。針對您的情況，我建議手術(shù)治療。一是因?yàn)槟那闆r在腰椎結(jié)核中算比較重的，你提到的那例患者比你病灶輕，在我的文章（[典型病例] 脊柱結(jié)核病例5：一例腰骶椎結(jié)核的治療。）有介紹。你的腰椎1-2椎體已有破壞、塌陷、后凸畸形，而且，目前這兩個(gè)椎體已近破壞、掏空，在以后的病灶愈合過程中，還會進(jìn)一步塌陷，后凸加劇，也就是最終腰椎會在畸形位愈合，這種畸形會造成遠(yuǎn)期背痛或下肢功能障礙，那時(shí)再手術(shù)矯形風(fēng)險(xiǎn)大療效差；二是因?yàn)槟壳暗难韧?，結(jié)核病灶造成局部失穩(wěn)或侵入椎管可刺激神經(jīng)造成腰腿痛，這種疼痛通過抗結(jié)核治療和止痛藥可以緩解，但恢復(fù)慢，止痛藥副作用大，患者煩躁、睡眠、食欲差。結(jié)核病營養(yǎng)支持治療也很重要，如果食欲、睡眠差，必然影響結(jié)核病愈合，而且，臥床以后，活動、護(hù)理麻煩。通過手術(shù)，可迅速緩解疼痛，術(shù)后三天即可下地，促進(jìn)恢復(fù)。就算是不影響食欲、睡眠，但為什么要忍受這種痛苦呢，目前，完全有辦法解決它，讓你恢復(fù)的更快、更舒服。不做手術(shù)會不會造成截癱呢？您這種情況通常不會。如果您對治療要求不高，或者經(jīng)濟(jì)困難，沒法承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用的話，那就保守。在這個(gè)意義上講，手術(shù)不是必須的。患者：非常感謝薛大夫耐心細(xì)致的分析，對我父親的病有了進(jìn)一步認(rèn)識，我還想問一下什么時(shí)候手術(shù)最合適，需要馬上手術(shù)嗎，結(jié)核藥剛吃了3-4天，需要觀察多長時(shí)間，這種手術(shù)好做嗎，成功幾率是多少.解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：通常術(shù)前需抗結(jié)核治療2周，也不是絕對，若患者血沉不是很高，也可提前。還有就是疼痛劇烈的話，也可適當(dāng)提前。手術(shù)當(dāng)然越早越好，但不是“馬上”。脊柱結(jié)核的手術(shù)方式很多，我們提出個(gè)體化治療原則，就是根據(jù)患者癥狀、查體結(jié)果、影像表現(xiàn)選擇手術(shù)方式，您父親的手術(shù)方式可能有三種可供選擇，具體哪種最好，需根據(jù)給患者查體以及患者對治療的要求定。脊柱結(jié)核手術(shù)最重要是方案的確定，然后才是手術(shù)操作，手術(shù)成功率在95%以上。脊柱結(jié)核的圍手術(shù)其處理也很重要，它和骨折不同，脊柱骨折主要是手術(shù)。脊柱結(jié)核除了手術(shù)，還有感染控制的問題，這是很多非結(jié)核專業(yè)醫(yī)院和醫(yī)生頭痛的問題，我院為全軍結(jié)核病中心，這方面是特色。2011年03月15日34645
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