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薛海濱副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 脊柱微創(chuàng)外科 近十余年來(lái)，治療理念的進(jìn)步和手術(shù)方式的改進(jìn)使脊柱結(jié)核的治療效果大大提高，脊柱結(jié)核手術(shù)治療是目前骨科領(lǐng)域一個(gè)熱點(diǎn)。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)脊柱結(jié)核的治療原則、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式選擇等仍存爭(zhēng)議。隨著結(jié)核病疫情的回升和耐藥結(jié)核病的不斷擴(kuò)散，脊柱結(jié)核的治療面臨著新的挑戰(zhàn)，有必要進(jìn)一步探討。一、 脊柱結(jié)核治療的歷史沿革縱觀脊柱結(jié)核的治療歷史，早期治療以療養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)治療以及長(zhǎng)期臥床或石膏床制動(dòng)為主，療程長(zhǎng)，治愈率低，死亡率高。1911年Albee和Hibbs開(kāi)始采用后路植骨融合術(shù)治療脊柱結(jié)核，由于后方植骨融合率低加之沒(méi)有清理結(jié)核病灶，療效并不理想。1934年Ito應(yīng)用前路手術(shù)治療脊柱結(jié)核，受麻醉和手術(shù)水平的限制，又沒(méi)有有效的抗結(jié)核治療，手術(shù)的死亡率和復(fù)發(fā)率都很高。上世紀(jì)四十年代始，鏈霉素等抗結(jié)核藥物的應(yīng)用開(kāi)創(chuàng)了脊柱結(jié)核治療的新時(shí)代。1960年Hodgson和Stock報(bào)道前路病灶清除、植骨融合術(shù)治療脊柱結(jié)核成功經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，Konstam和Blesovskky報(bào)道了單純應(yīng)用藥物治療207例脊柱結(jié)核，治愈率86%，骨融合率74%。由于兩種不同的治療方法取得了相近的臨床效果，英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（BMRC）從上世紀(jì)60年代開(kāi)始在亞洲和非洲地區(qū)對(duì)不同治療方法進(jìn)行了多項(xiàng)前瞻性研究， 15年隨訪結(jié)果表明，對(duì)患者單行非制動(dòng)抗癆化療遠(yuǎn)期療效滿(mǎn)意率可達(dá)87%。住院臥床休息、佩帶石膏背心、行病灶清除術(shù)意義不大，而“香港手術(shù)”（前路病灶清除、植骨融合術(shù)）可明顯縮短病灶骨性融合時(shí)間、減少后凸畸形，但對(duì)提高治愈率無(wú)幫助。雖然Hodgson等倡導(dǎo)的“香港手術(shù)”在世界各地不斷開(kāi)展，成為治療脊柱結(jié)核的經(jīng)典手術(shù)方法。以后的研究者證明“香港術(shù)氏”在治療中、重度脊柱結(jié)核時(shí)，會(huì)出現(xiàn)植骨塊的吸收、移位、折斷和假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥，出現(xiàn)后凸矯形的丟失、畸形加重等問(wèn)題。特別是植骨塊跨越兩個(gè)椎間隙時(shí)。嚴(yán)重者可因植骨塊壓迫脊髓引起截癱。鑒于此，從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，一些學(xué)者將后路內(nèi)固定技術(shù)用于脊柱結(jié)核的治療，以矯正畸形和重建脊柱的穩(wěn)定性。上世紀(jì)90年代，前路病灶清清除、植骨、后路內(nèi)固定成為治療脊柱結(jié)核的主流術(shù)式。最近的十年，隨著對(duì)結(jié)核病灶內(nèi)放置內(nèi)固定器的安全性得到基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐的證實(shí)，一期前路病灶清除、植骨、前路內(nèi)固定治療也廣泛應(yīng)用于脊柱結(jié)核的治療。二、脊柱結(jié)核的手術(shù)指征并非所有脊柱結(jié)核患者都需要手術(shù)治療，脊柱結(jié)核是否需要手術(shù)應(yīng)考慮以下方面：病灶破壞程度、脊柱畸形及穩(wěn)定性情況、神經(jīng)功能受損程度、保守治療效果等。對(duì)于診斷確切、臨床癥狀不重、骨破壞輕、膿腫不大、不伴脊柱畸形、不穩(wěn)和神經(jīng)功能受損、對(duì)抗結(jié)核藥物敏感的病例，可采用保守治療。選擇保守治療，不僅僅是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)或醫(yī)療技術(shù)條件的考慮。單純從病灶愈合的角度來(lái)講，絕大多數(shù)脊柱結(jié)核都可通過(guò)保守治療治愈。因此，清理病灶已不是手術(shù)的主要目的，手術(shù)的目的是針對(duì)因病灶破壞所造成的“并發(fā)癥”，如后凸畸形、脊髓或神經(jīng)根受壓、脊柱不穩(wěn)等。脊柱結(jié)核的手術(shù)指征包括：1、嚴(yán)重的或漸進(jìn)加重的后凸畸形；2、椎體破壞繼發(fā)脊柱不穩(wěn)；3、脊柱結(jié)核合并截癱Frankel分級(jí)A或B級(jí)；4、不完全截癱經(jīng)Frankel分級(jí)C或D級(jí)者，CT或MRI顯示脊髓致壓物為死骨或壞死椎間盤(pán)，盡早手術(shù)；致壓物為膿腫者、抗癆治療1個(gè)月后無(wú)緩解者則手術(shù)治療；5、患者局部疼痛劇烈，不能下地行走，常規(guī)止痛藥物無(wú)效。6、膿腫不作為手術(shù)絕對(duì)指征，絕大多數(shù)膿腫可通過(guò)抗結(jié)核治療吸收，除非膿腫引起劇烈疼痛或髖關(guān)節(jié)屈曲，這種情況下，可CT引導(dǎo)下置管引流；7、抗結(jié)核治療效果差，需手術(shù)切除病灶。對(duì)于需手術(shù)的患者，強(qiáng)調(diào)內(nèi)固定的應(yīng)用，可保證手術(shù)中徹底清除病灶（病灶可能不一定需徹底清除，但一旦已經(jīng)選擇了手術(shù)，宜盡量徹底清除病灶），保證充分減壓，有助于矯正畸形或避免畸形進(jìn)一步發(fā)展、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、促進(jìn)骨融合及患者康復(fù)。目前，也有作者采用經(jīng)皮穿刺置管沖洗或結(jié)合經(jīng)皮病灶清理的方法治療脊柱結(jié)核，個(gè)人認(rèn)為，此方法僅針對(duì)于吸收慢的較大膿腫有意義，而不宜作為脊柱結(jié)核治療的主流方法，因?yàn)?，正如前述，?duì)于可保守治療的病例，不必置管沖洗或清理，而對(duì)于需手術(shù)病例，置管也不能達(dá)到矯正畸形、減壓或恢復(fù)穩(wěn)定性的目的，且置管后全身抗結(jié)核治療仍需1-1.5年，并未縮短抗癆時(shí)間。三、脊柱結(jié)核的圍手術(shù)期處理1、入院后首先四聯(lián)抗結(jié)核用藥（INH、RFP、EMB、PZA）；2、一旦懷疑耐藥，術(shù)前或術(shù)中取標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核桿菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)和耐藥基因檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果盡早制定個(gè)體化治療方案；3、手術(shù)時(shí)機(jī)：化療2～4周，結(jié)核中毒癥狀減輕，血沉＜60mm/hr，血色素＞100g/L。合并巨大膿腫者術(shù)前穿刺引流，以減輕癥狀；4、如果患者出現(xiàn)截癱等神經(jīng)癥狀，化療無(wú)明顯改善或進(jìn)行性加重，但血沉居高不下，而此時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查尚無(wú)結(jié)果，可盡早進(jìn)行減壓手術(shù)，術(shù)后根據(jù)藥敏等結(jié)果制定化療方案，二期再進(jìn)行植骨內(nèi)固定；5、）術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)和耐藥基因檢測(cè)結(jié)果，調(diào)整抗結(jié)核用藥；6、定期化驗(yàn)血沉、肝功能，定期行脊柱X線和超聲檢查。四、脊柱結(jié)核的手術(shù)方式選擇原則脊柱結(jié)核病灶是采用前方還是后方清除、內(nèi)固定是采用前路還是后路文獻(xiàn)報(bào)道不一。絕大多數(shù)作者強(qiáng)調(diào)前路病灶清除、植骨前路內(nèi)固定，這種術(shù)式似乎也代表了目前脊柱結(jié)核手術(shù)治療的最新成就。但個(gè)人認(rèn)為脊柱結(jié)核的手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)患者的病灶部位、病變程度而定，不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)一種術(shù)式。我們常用的脊柱結(jié)核手術(shù)方法包括：前路病灶清除、植骨、前路內(nèi)固定術(shù)；經(jīng)肋橫突病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根固定術(shù)；后路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)；前路清除病灶植骨、一期后路椎弓根固定術(shù)；超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術(shù)1、前路病灶清除、植骨內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)癥包括：（1）適于所有脊柱節(jié)段結(jié)核病變，初治病例首選；（2）上頸椎或腰骶段應(yīng)用前路內(nèi)固定，風(fēng)險(xiǎn)高，不宜首選；(3)部分可通過(guò)后方入路一次完成病灶清除、內(nèi)固定者，不選擇前路固定。2、經(jīng)肋橫突病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根固定術(shù)適用于：（1）不適宜經(jīng)胸入路的胸椎或胸腰段結(jié)核；（2）病灶主要位于椎體側(cè)后方者；（3）部分老年、體質(zhì)差的患者；（4）治愈后要求取出內(nèi)固定者。3、后路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)作為下腰椎結(jié)核的首選術(shù)式，適合于：（1）病變以椎體后部為主；（2）硬膜及神經(jīng)根受累嚴(yán)重并存在椎管狹窄；（3）患者存在嚴(yán)重腰痛和神經(jīng)損傷癥狀；（4）椎體前方無(wú)明顯膿液、干酪樣壞死物及死骨。此法的優(yōu)點(diǎn)在于自后路充分解除椎管內(nèi)硬膜及神經(jīng)根壓迫，創(chuàng)傷小，病灶清理、減壓和內(nèi)固定一次完成。4、前路清除病灶植骨、后路固定術(shù)適用于：（1）病灶破壞嚴(yán)重，前路安裝內(nèi)固定困難者；（2）重度后凸畸形需矯正者；（3）部分前路手術(shù)失敗者；（4）上頸椎結(jié)核和部分頸胸段結(jié)核；（5）下腰椎結(jié)核造成椎體破壞明顯，在病灶清除后需植骨以恢復(fù)椎間高度、合并椎前膿腫需手術(shù)清除者或下腰椎曲度變直或后凸畸形需矯正者。5、超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術(shù)適合于：（1）病變以膿腫為主，膿腫直徑 > 5cm，經(jīng)抗癆治療膿腫吸收緩慢；（2）無(wú)椎管受累，或輕度椎管受累不伴神經(jīng)損傷；（3）椎體破壞輕，脊柱正常生理曲度存在。五、臨床療效評(píng)估造成脊柱結(jié)核治療方法混亂的一個(gè)重要原因，是對(duì)于臨床療效的評(píng)價(jià)、治愈標(biāo)準(zhǔn)的界定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。目前國(guó)內(nèi)比較權(quán)威的還是“天津醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)”，這是三十多年前的標(biāo)準(zhǔn)，隨著治療方法的改進(jìn)及臨床檢查方法的提高，治愈標(biāo)準(zhǔn)也需與時(shí)俱進(jìn)，我們提出以下標(biāo)準(zhǔn)以供借鑒。（一）近期療效評(píng)估：1、持續(xù)化療2個(gè)月時(shí)癥狀緩解，血沉和體溫接近正常；2、 膿腫明顯縮小或消失，MRI提示炎性信號(hào)基本消失。（二）病灶治愈標(biāo)準(zhǔn)：1、癥狀、體溫和血沉正常，疼痛消失及竇道愈合；2、影像學(xué)檢查膿腫消失或鈣化，死骨吸收或替代；3、脊柱矯形后無(wú)丟失，移植骨與植骨床形成骨橋；4、恢復(fù)正常生活和工作6個(gè)月，仍能保持以上標(biāo)準(zhǔn)?？傊怪Y(jié)核是結(jié)核桿菌全身感染的局部表現(xiàn)，應(yīng)采取局部與系統(tǒng)兼顧的綜合治療?？菇Y(jié)核化療是脊柱結(jié)核治愈的基礎(chǔ)，手術(shù)是重要的輔助措施，其目的不僅僅是清除病灶，而是針對(duì)于病灶破壞所造成的后凸畸形、脊髓或神經(jīng)根受壓、脊柱不穩(wěn)等。具體術(shù)式或化療方案度選擇應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化的原則。2011年02月27日
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薛海濱副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 脊柱微創(chuàng)外科 近十余年來(lái)，治療理念的進(jìn)步和手術(shù)方式的改進(jìn)使脊柱結(jié)核的治療效果大大提高。雖然脊柱結(jié)核的手術(shù)治療是目前骨科領(lǐng)域一個(gè)熱點(diǎn)，但必須認(rèn)識(shí)到脊柱結(jié)核是感染性疾病，從某種意義上講，手術(shù)治療只是針對(duì)于疾病發(fā)展過(guò)程中的“并發(fā)癥”， 如畸形矯正、椎管減壓、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性等，全身抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核治愈的基礎(chǔ)。結(jié)核病疫情的回升和耐藥結(jié)核病的不斷擴(kuò)散，對(duì)抗結(jié)核化療也提出了新的挑戰(zhàn)和要求。一、脊柱結(jié)核的治療原則縱觀脊柱結(jié)核的治療歷史，早期治療以療養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)治療以及長(zhǎng)期臥床或石膏床制動(dòng)為主，療程長(zhǎng)，治愈率低，死亡率高。1911年Albee和Hibbs開(kāi)始采用后路植骨融合術(shù)治療脊柱結(jié)核，療效并不理想。1934年Ito應(yīng)用前路手術(shù)治療脊柱結(jié)核，受麻醉和手術(shù)水平的限制，又沒(méi)有有效的抗結(jié)核治療，手術(shù)的死亡率和復(fù)發(fā)率都很高。上世紀(jì)四十年代始，鏈霉素等抗結(jié)核藥物的應(yīng)用開(kāi)創(chuàng)了脊柱結(jié)核治療的新時(shí)代， 1960年Hodgson和Stock報(bào)道前路病灶清除、植骨融合術(shù)結(jié)合抗結(jié)核化療治療脊柱結(jié)核的成功經(jīng)驗(yàn)。就在同一時(shí)期，Konstam和Blesovskky報(bào)道了單純應(yīng)用藥物治療（INH+PAS）脊柱結(jié)核的經(jīng)驗(yàn)，207例脊柱結(jié)核，治愈率86%，骨融合率74%。由于兩種不同的治療方法取得了相近的臨床效果，英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（BMRC）從上世紀(jì)60年代開(kāi)始在亞洲和非洲地區(qū)對(duì)不同治療方法進(jìn)行了多項(xiàng)前瞻性研究， 15年隨訪結(jié)果表明，對(duì)患者單行非制動(dòng)抗癆化療遠(yuǎn)期療效滿(mǎn)意率可達(dá)87%。住院臥床休息、佩帶石膏背心、行病灶清除術(shù)意義不大，而“香港手術(shù)”（前路病灶清除、植骨融合術(shù)）可明顯縮短病灶骨性融合時(shí)間、減少后凸畸形，但對(duì)提高治愈率無(wú)幫助。雖然Hodgson等倡導(dǎo)的“香港手術(shù)”在世界各地不斷開(kāi)展，以及從上世紀(jì)90年代內(nèi)固定的應(yīng)用，使手術(shù)治療的方法不斷完善。但仍有很多學(xué)者報(bào)道單獨(dú)應(yīng)用抗結(jié)核化療治療脊柱結(jié)核的成功經(jīng)驗(yàn)。伴發(fā)脊柱不穩(wěn)、脊髓壓迫及脊柱后凸畸形等等，需要進(jìn)行外科干預(yù)治療。而手術(shù)后仍然需要藥物治療直至治愈。而目前尚沒(méi)有權(quán)威的對(duì)比研究證明，手術(shù)可以縮短化療療程。二、脊柱結(jié)核的化療原則脊柱結(jié)核的化療遵循全國(guó)結(jié)核病會(huì)議所倡導(dǎo)的早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用五項(xiàng)原則。早期治療可避免病灶發(fā)展造成脊柱畸形或神經(jīng)損害，早期病灶內(nèi)結(jié)核菌生長(zhǎng)旺盛，對(duì)藥物敏感，病灶部位血液供應(yīng)豐富，藥物易于滲入病灶內(nèi)，達(dá)到高濃度，可獲良好療效。堅(jiān)持規(guī)律用藥是化療成功的關(guān)鍵，脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原是化療不規(guī)律。保證全程用藥是確保療效的前提，提早停藥會(huì)增加治療的失敗率和復(fù)發(fā)率。每種抗結(jié)核藥物給予恰當(dāng)劑量，發(fā)揮最佳效果，又不發(fā)生或少發(fā)生不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥不僅防止耐藥性的出現(xiàn)，還可增加藥物的協(xié)同作用，有效地作用于細(xì)菌不同的代謝周期。三、脊柱結(jié)核化療方案目前文獻(xiàn)中尚沒(méi)有統(tǒng)一的脊柱結(jié)核“標(biāo)準(zhǔn)化療方案”，所謂“標(biāo)準(zhǔn)”，是指在用藥時(shí)間上至少達(dá)到12個(gè)月，而藥物的組成方式,除INH和RFP為基本組成藥物外，具體的藥物組合方式各異。在強(qiáng)化階段，三聯(lián)（加用SM或PZA）或四聯(lián)（加用SM、EMB或PZA之兩種）都有應(yīng)用，強(qiáng)化階段的時(shí)間，從2個(gè)月～4個(gè)月不等。鞏固階段，有作者只應(yīng)用INH和RFP，也有作者加用PZA或EMB。目前國(guó)內(nèi)相對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案為INH+RFP+EMB+SM聯(lián)合應(yīng)用，強(qiáng)化治療3個(gè)月后停用SM，繼續(xù)用INH+ RFP+ EMB 9～15個(gè)月 (3SHRE/6～15HRE)，總療程12～18個(gè)月。用于脊柱結(jié)核初治病例。標(biāo)準(zhǔn)化療方案療效肯定，但療程長(zhǎng)，用藥不易堅(jiān)持，影響療效。因此，有作者推薦短程化療，全療程6～9個(gè)月。1990年國(guó)內(nèi)協(xié)作組報(bào)道了脊柱結(jié)核短程化療結(jié)果，具體方案分為連續(xù)短程方案（4SHRE/5HRE）、間歇短程方案（4SHRE/5H3R3E3），近期療效肯定。1990年英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)對(duì)脊柱結(jié)核化療效果進(jìn)行了深入調(diào)查后得出：6個(gè)月或9個(gè)月的INH+RFP療效與18個(gè)月的INH+PAS療效相似，6個(gè)月的INH+RFP方案對(duì)無(wú)截癱的胸腰椎結(jié)核非常有效，在6個(gè)月的INH+RFP方案中加入PZA療效更好。1999年，Parthasarathy等認(rèn)為，應(yīng)用6或9個(gè)月INH+RFP治療脊柱結(jié)核同樣有效。近期，國(guó)內(nèi)有作者報(bào)道應(yīng)用手術(shù)結(jié)合療程為4.5個(gè)月的超短療程化療方案（2SHRZ/2.5H2R2Z2）治療脊柱結(jié)核，取得了和手術(shù)結(jié)合療程為12個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)化療（3SHRZ/9 H2R2Z2）同樣滿(mǎn)意的效果。由此可見(jiàn)，目前，短療程化療方案也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但相對(duì)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是不宜低于6個(gè)月。同時(shí)，化療方案應(yīng)由殺菌藥、滅菌藥和防止產(chǎn)生耐藥性的藥物聯(lián)合組成，2HRZ/4HR作為結(jié)核病的短程化療方案核心，有作者認(rèn)為可應(yīng)用于脊柱結(jié)核的治療，開(kāi)始2個(gè)月是否加用SM或EMB，需結(jié)合具體情況，在原發(fā)耐藥率較高的地區(qū)，宜加SM或EMB。綜合文獻(xiàn)，雖然有大量應(yīng)用短療程化療方案治愈脊柱結(jié)核的報(bào)道，多數(shù)學(xué)者仍選擇至少12個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。個(gè)人認(rèn)為，對(duì)于短療程化療方案，還需作大樣本、多中心的前瞻性研究，包括用藥時(shí)間、藥物組成、病人的選擇（年齡、病變程度、用藥史、是否手術(shù)等）、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一等，才可有科學(xué)的結(jié)論。同時(shí)，化療的效果應(yīng)跟據(jù)患者對(duì)化療藥物的反應(yīng)以及病灶愈合的情況定，不必一味強(qiáng)調(diào)療程。作者認(rèn)為短程化療方案（2～3HRZ/4～6HR，6～9個(gè)月）適用于以下情況：1、初治病例，病灶局限或通過(guò)手術(shù)病灶能夠徹底切除者；2、無(wú)其他活動(dòng)性病灶，化療2個(gè)月療效顯著；3、對(duì)異煙肼和利福平等一線抗結(jié)核藥敏感。標(biāo)準(zhǔn)化療方案（3HRZE/9HRE，12～18個(gè)月）應(yīng)用于：1、患者對(duì)異煙肼和利福平等一線藥敏感；2、抗結(jié)核化療四個(gè)月左右開(kāi)始顯現(xiàn)效果；3、部分復(fù)發(fā)、不愈、復(fù)治和手術(shù)失敗病例；4、因病變廣泛、死骨竇道無(wú)法徹底清除。四、耐藥脊柱結(jié)核的化療耐藥脊柱結(jié)核分為以下兩種：原發(fā)性耐藥： 是指無(wú)結(jié)核病史，未接受過(guò)抗結(jié)核治療的病人首次感染耐藥結(jié)核菌而發(fā)生的耐藥結(jié)核??；獲得性耐藥：是指感染敏感株的結(jié)核病人在抗結(jié)核治療中由于不適當(dāng)治療（治療時(shí)間至少在1個(gè)月以上）而出現(xiàn)耐藥性。 結(jié)核桿菌至少同時(shí)耐異煙肼和利福平，即可定為耐多藥結(jié)核病。耐藥脊柱結(jié)核多為近期治療失敗或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)病例，初治病人原始耐藥不常見(jiàn)，臨床中合理規(guī)范用藥2～4個(gè)月，患者全身結(jié)核中毒癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，患處疼痛不緩解，病變骨破壞加重、局部膿腫增大或竇道形成，可疑為耐藥病例。耐藥脊柱結(jié)核的治療原則。每個(gè)患者體內(nèi)結(jié)核菌耐藥形成原因及耐藥具體情況不同，因此耐藥結(jié)核病患者無(wú)統(tǒng)一固定的治療方案，應(yīng)該充分考慮患者的特殊性，制定個(gè)體化的治療方案，這樣才能得到最佳的治療效果。目前，耐藥脊柱結(jié)核的化療主要是借鑒耐藥肺結(jié)核的治療經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)兼顧脊柱結(jié)核的病變特點(diǎn)。具體包括：1、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥： 個(gè)體化治療就是根據(jù)患者病情的具體情況制定出最合適患者的相應(yīng)治療。應(yīng)該依據(jù)患者以往用藥史和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，詳細(xì)了解耐藥情況，制定適宜的治療方案。2、堅(jiān)持聯(lián)合用藥的原則：化療方案中至少包括三種敏感藥或未曾使用過(guò)的藥物，強(qiáng)化期最好由5種藥物組成，鞏固期至少有3種藥物，合并HIV感染或AIDS至少6藥聯(lián)合。3、堅(jiān)持合理化療療程結(jié)束：耐多藥脊柱結(jié)核病強(qiáng)化期需延長(zhǎng)到4～6個(gè)月，療程至少延長(zhǎng)到18個(gè)月以上。4、選擇新的抗結(jié)核藥物：在可供選擇一線、二線抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上，可以選擇一些新的抗結(jié)核藥物。氟喹諾酮、利福霉素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、多肽類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)、氨硫脲衍生物和復(fù)合制劑。 5、耐藥結(jié)核病的督導(dǎo)治療：對(duì)耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)該實(shí)施每日給藥和直接面視（DOT）下治療，有條件的病人在強(qiáng)化期可以適當(dāng)考慮住院治療，便于督導(dǎo)、觀察和處理藥物毒副反應(yīng)。耐藥脊柱結(jié)核化療方案的制定。1、原發(fā)或初始MDR-TB：既往未曾使用過(guò)抗結(jié)核藥物、用藥情況不詳或用藥時(shí)間不足1個(gè)月。臨床上仍可使用標(biāo)準(zhǔn)的初治化療方案，每日用藥為宜。獲得性MDR-TB：耐多藥發(fā)生于已經(jīng)使用抗結(jié)核藥物的病人中，用藥時(shí)間達(dá)到或超過(guò)1個(gè)月。主要從第二線抗結(jié)核藥物或其它有抗結(jié)核作用的抗菌素中選擇用藥。2、藥敏試驗(yàn)結(jié)合耐藥基因檢測(cè)指導(dǎo)用藥：包括五點(diǎn)治療原則和八點(diǎn)治療細(xì)則。五點(diǎn)治療原則是：（1）單藥高耐伴耐藥突變，用敏感藥替換該藥；（2）單藥低耐無(wú)耐藥突變，可用原藥加敏感多藥；（3）聯(lián)合耐藥伴耐藥突變，另?yè)Q其他敏感藥物；（4）單藥低耐伴耐藥突變，可以更換突變單藥；（5）單藥突變但聯(lián)合用藥敏感，繼續(xù)聯(lián)合用藥。八點(diǎn)治療細(xì)則是：（1）單藥H、R、E、S耐藥，而聯(lián)合用藥敏感，可繼續(xù)采用聯(lián)合用藥治療，另加二種敏感藥物；（2）單藥H、R高耐，并有基因突變，停H、R，改用P、O、E為主的聯(lián)合方案，另加免疫調(diào)節(jié)劑； （3）H、R、E高耐伴突變，改用K、O、P為主和HRS的聯(lián)合方案，另加力克肺疾或丙硫異煙胺等； （4）H、R低耐，但高敏且無(wú)耐藥突變，還可堅(jiān)持HR聯(lián)合用藥，并加O、S、K、E等及免疫調(diào)節(jié)劑； （5）H、R、S均低耐，S或H各有耐藥突變，但HRE或HRS聯(lián)合用藥敏感，在HRE或HRS基礎(chǔ)上，加O、PAS、丙硫異煙胺等治療； （6）單藥H、R低耐伴耐藥突變，停H、R改用K、O、P等，另加免疫調(diào)節(jié)劑；（7） H、R、O、E、Z 有耐藥和基因突變時(shí)，改用K、O、P，另加力克肺疾、1321等和免疫調(diào)節(jié)劑；（8） P、E、S有耐藥并耐藥基因有突變，停P、E、S，改用H、R、O、K等治療。 未獲藥敏試驗(yàn)結(jié)果前或無(wú)藥敏的條件下，根據(jù)患者以往用藥史和本地區(qū)耐藥情況選擇可能敏感的藥物組成新方案。同時(shí)應(yīng)加用免疫調(diào)節(jié)劑治療。治療期間應(yīng)實(shí)行動(dòng)態(tài)性監(jiān)控和調(diào)整。如果療效欠佳，應(yīng)該及時(shí)尋找原因，調(diào)整修改治療方案?？傊?，抗結(jié)核化療是脊柱結(jié)核治愈的基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生應(yīng)重視脊柱結(jié)核的化療，不合理的用藥常導(dǎo)致脊柱結(jié)核耐藥，使以后的治療更加困難。脊柱結(jié)核的化療應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化的原則，結(jié)核菌培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)是化療方案制定的依據(jù)。強(qiáng)調(diào)患者治療期間用藥的監(jiān)督并根據(jù)療效調(diào)解用藥。2011年02月27日3171
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛(ài)育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的一種，是危害人們健康，導(dǎo)致患者殘疾的一種嚴(yán)重疾病。對(duì)于嚴(yán)重的脊柱結(jié)核現(xiàn)在多是采取開(kāi)放手術(shù)的方法進(jìn)行治療。一聽(tīng)到開(kāi)放手術(shù)所有的患者和家屬都非常緊張，傷口的痛苦，經(jīng)濟(jì)的壓力，康復(fù)的效果等等，都是沉甸甸的壓在人心頭的石頭?，F(xiàn)在出現(xiàn)了一種新的脊柱結(jié)核治療的方法，叫“局部化療”方法，這是一種中國(guó)人創(chuàng)意和發(fā)明的治療方法。截止2010年10月單純局部化療共治療386例患者，占同期所有脊柱結(jié)核病人492例的78.5%。由此讓許多脊柱結(jié)核的患者看見(jiàn)了曙光。脊柱結(jié)核是一種炎癥性疾病，治療的方法關(guān)鍵是要進(jìn)行抗炎癥治療。而抗炎癥主要的給藥方法是口服的方法，口服的方法需要通過(guò)胃腸道吸受、全身代謝，到達(dá)病灶內(nèi)的藥物濃度非常低為3-5ug/ml。局部化療通過(guò)病灶內(nèi)微創(chuàng)置管，直接將藥物注射到病灶內(nèi)，濃度可以達(dá)到1800-50000ug/ml，是全身化療濃度的600-10000倍。當(dāng)然就提高了治療的效果。而且給藥的途徑中，沒(méi)有消化道吸受的過(guò)程，降低了抗結(jié)核藥物的毒、副作用。局部化療的治療過(guò)程屬于一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)，患者俯臥于CT床上，在CT的引導(dǎo)下找到病灶部位，局部麻醉后對(duì)病灶進(jìn)行穿刺，根據(jù)病情放置0.5mm的給藥管或者4mm的灌注沖洗管。局部化療治療脊柱結(jié)核有兩個(gè)關(guān)鍵的突破，一個(gè)給藥途徑的突破，二是提高藥物濃度的突破。局部化療治療脊柱結(jié)核的理論和方法，不但使多數(shù)脊柱結(jié)核患者避免了外科手術(shù)的痛苦、風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)，微創(chuàng)手術(shù)方法還簡(jiǎn)化了剩余開(kāi)放手術(shù)治療的方法。比如，不需要開(kāi)胸手術(shù)，不需要施行腎切口，直接通過(guò)椎管實(shí)施病灶清除、減壓術(shù)。不需要切開(kāi)大口進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，而直接施行經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)。施行微創(chuàng)手術(shù)局部化療的同時(shí)，患者不一定需要長(zhǎng)期臥床。根據(jù)病情，佩戴支具等輔助工具，患者就可以得到生活自理。減輕了個(gè)人生活的不便，減輕了家庭護(hù)理的壓力。請(qǐng)參考：http://tieba.baidu.com/f?kz=9822757922011年12月26日5353
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張強(qiáng)主任醫(yī)師 廣州市胸科醫(yī)院 骨科 脊柱結(jié)核的治療方法一、什么情況下的脊柱結(jié)核可以不用手術(shù)治療？1、早期病變，范圍較局限，椎體破壞不嚴(yán)重，僅有表面輕微破壞。2、無(wú)局部畸形、神經(jīng)壓迫及死骨、竇道形成。對(duì)于具備以上條件的患者可考慮行單純的藥物治療，如合并有膿腫形成，可在CT導(dǎo)引下行膿腫置管引流、沖洗、注藥，但每月除了常規(guī)的項(xiàng)目復(fù)查外必須復(fù)查病變部位CT，綜合評(píng)價(jià)治療效果。如局部病變惡化，超出了上述條件應(yīng)及時(shí)改變治療方案。二、什么情況下的脊柱結(jié)核必須手術(shù)治療？1、椎體破壞嚴(yán)重，脊柱穩(wěn)定性受影響。2、局部畸形、神經(jīng)壓迫3、死骨、竇道形成。對(duì)于具備以上條件的患者必須行手術(shù)治療。三、手術(shù)前需要作什么準(zhǔn)備？1、常規(guī)全身體檢，排除手術(shù)禁忌癥。2、強(qiáng)化基礎(chǔ)抗結(jié)核治療2~4周（合并截癱者2周，無(wú)截癱者4周），以使病變局限，提高手術(shù)的成功率，降低復(fù)發(fā)率。3、注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，為手術(shù)后的康復(fù)打下基礎(chǔ)。四、有哪些手術(shù)的方式？1、病灶清除后植骨：適用于那些無(wú)畸形，病灶清除后椎體缺損小于1/3，脊柱穩(wěn)定性未受影響的病例。2、病灶清除后植骨并安裝內(nèi)固定：適用于那些有畸形，病灶清除后椎體缺損大于1/3，脊柱穩(wěn)定性明顯受影響的病例。五、手術(shù)后的康復(fù)治療要注意什么？1、術(shù)后必須堅(jiān)持1年的規(guī)則抗結(jié)核藥物治療。2、定期每月復(fù)查，持續(xù)1年以上。3、術(shù)后2周可佩帶保護(hù)支具下床活動(dòng)（截癱患者視恢復(fù)情況而定），逐步恢復(fù)至生活自理，1年后可逐步行輕體力勞動(dòng)。4、避免重體力勞動(dòng)。六、內(nèi)固定是否需要取出？若不出現(xiàn)某些術(shù)后并發(fā)癥（如：局部感染、病變復(fù)發(fā)、螺釘松動(dòng)移位壓迫鄰近重要結(jié)構(gòu)、內(nèi)固定折斷等），內(nèi)固定是不需要取出的。七、內(nèi)固定有什么作用？?jī)?nèi)固定可以矯正脊柱畸形，恢復(fù)脊柱的正常形態(tài)，重建脊柱的穩(wěn)定性，使病人術(shù)后早期就能下床活動(dòng)。另外，可固定植骨塊避免其移位，提高植骨塊與兩端健康骨組織的融合率。2009年10月18日12920
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛(ài)育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 ·脊柱結(jié)核都需要手術(shù)嗎？不是，只有不到20％的患者需要手術(shù)治療?！槭裁炊鄶?shù)脊柱結(jié)核不需要手術(shù)治療？脊柱結(jié)核是細(xì)菌感染性疾病，治療的唯一目的是殺滅病灶內(nèi)的細(xì)菌，手術(shù)不能殺死細(xì)菌，所以手術(shù)不是治療的首選?！な裁礃拥募怪Y(jié)核才需要手術(shù)治療？只有出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀的患者才需要手術(shù)治療，這部分患者不到脊柱結(jié)核的20％。·微創(chuàng)手術(shù)是如何治療脊柱結(jié)核的？局部麻醉CT引導(dǎo)下，引流病灶內(nèi)的膿腫，提高病灶內(nèi)的藥物濃度。·手術(shù)治療和微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核的復(fù)發(fā)率各是多少？我院手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率是15.4%，微創(chuàng)治療的復(fù)發(fā)率1.8%·手術(shù)治療和微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核的費(fèi)用大約各是多少？手術(shù)治療的平均費(fèi)用大約4萬(wàn)，微創(chuàng)大約1萬(wàn)?！な中g(shù)治療和微創(chuàng)治療的時(shí)間是否有區(qū)別？?jī)煞N方法治療需要的時(shí)間大致相同?！ば陆珔^(qū)和烏市的脊柱結(jié)核發(fā)病率情況如何？新疆是結(jié)核病的高發(fā)區(qū)，根據(jù)烏市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病項(xiàng)目辦公室主任張群香2004年08月10日的報(bào)告，目前全區(qū)約有8萬(wàn)名活動(dòng)性肺結(jié)核病人，每年新發(fā)病人數(shù)接近2．8萬(wàn)人，據(jù)此推算新疆的結(jié)核病發(fā)病率是400-500人/10萬(wàn)，高于全國(guó)的150/10萬(wàn)。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是主要的肺外結(jié)核之一，約占所有肺結(jié)核患者的7％。按照2000年人口普查結(jié)果，全區(qū)人口1846萬(wàn)，烏市人口200萬(wàn)。據(jù)此推算全區(qū)約有骨與關(guān)節(jié)結(jié)核7千，烏市約占1/10，大約有700人左右。脊柱結(jié)核約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50-75％，因此推算全區(qū)約有3500-5000的脊柱結(jié)核患者，而烏市大約有350-500的脊柱結(jié)核患者。(2005年1月我在烏市建工醫(yī)院整理的資料)·近年來(lái)脊柱結(jié)核有什么新的趨勢(shì)，（老年性脊柱結(jié)核的發(fā)病率）？在全球結(jié)核病卷土重來(lái)的大背景下，老年結(jié)核病已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。在上海市肺科醫(yī)院收治的本地肺結(jié)核病人中，老年肺結(jié)核的構(gòu)成比例大約已占三分之一。全國(guó)1979年第一次結(jié)核病流行病調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患病率和涂陽(yáng)患病率隨年齡增長(zhǎng)逐步升高，65歲達(dá)最高峰。而以后三次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其他年齡組發(fā)病率明顯下降，相比之下，20多年來(lái)老年肺結(jié)核問(wèn)題依舊嚴(yán)峻。老年結(jié)核病的發(fā)病率已高居各年齡組之首位，同比老年性脊柱結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)。時(shí)勝民等報(bào)告70～80年代3012例脊柱結(jié)核50歲以上的患者227例占7.2%[2]。2004年8月銀川全國(guó)脊柱與四肢骨關(guān)節(jié)結(jié)核病診治研討會(huì)報(bào)告上世紀(jì)70、80、90年代，寧夏60歲以上人口的骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率分別為3.6％、3.8％、11.2％。崔躍輝報(bào)告一組1999～2000年的病例，發(fā)病率為28.1%。解放軍總醫(yī)院從2002年開(kāi)始應(yīng)用微創(chuàng)方法治療脊柱結(jié)核，60歲以上患者占同期患者的28.4％?！だ夏晷约怪Y(jié)核的特點(diǎn)1．早期不易發(fā)現(xiàn)，老年患者對(duì)于疾病反應(yīng)差且結(jié)核中毒癥狀輕。老年人抵抗力低下，免疫功能低下與多種老年疾病也是老年性脊柱結(jié)核發(fā)病率增高的一個(gè)重要原因。老年人由于胸腺萎縮、骨髓造血干細(xì)胞減少、外周血免疫細(xì)胞數(shù)減少、免疫細(xì)胞分化增殖及發(fā)揮免疫反應(yīng)的能力降低，使免疫細(xì)胞間相互調(diào)節(jié)失去平衡，導(dǎo)致整個(gè)免疫功能紊亂與衰退，結(jié)核菌乘虛而入，通過(guò)內(nèi)源性復(fù)燃或外源性再感染而易發(fā)生結(jié)核病。有研究表明，老年結(jié)核病人結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性率為67.6％，顯著低于一般成人組的86.2％。合并多種疾病，容易互相促進(jìn)導(dǎo)致，疾病的加重2．一般情況差，多數(shù)患者無(wú)法接受手術(shù)治療3．合并多種疾病根據(jù)上海市肺科醫(yī)院的臨床研究，老年肺結(jié)核病人中約74％合并有基礎(chǔ)疾病，最常見(jiàn)的是慢阻肺、糖尿病和心血管疾病，分別占35％、21％和18％。這些基礎(chǔ)疾病，尤其是糖尿病，可能是老年肺結(jié)核的重要易患因素。同樣本組患者中有多例患者合并其它系統(tǒng)疾病，2例有外科治療史，2例有心臟病治療史。4．臨床病例變化輕，大多數(shù)患者在疾病的早期不易發(fā)現(xiàn)，較重時(shí)癥狀和體征才顯現(xiàn)，甚至出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀才能明確診斷。而本組患者呈現(xiàn)的特點(diǎn)是臨床癥狀相對(duì)過(guò)去輕，沒(méi)有完全截癱的患者，病變局限于2個(gè)椎體內(nèi)，平均1.88個(gè)椎體。多數(shù)患者的膿腫位于椎體周?chē)髯⒛撃[發(fā)生率顯著低于其他年齡組?？梢?jiàn)近年來(lái)脊柱結(jié)核以及老年性脊柱結(jié)核呈現(xiàn)一些新的特點(diǎn)。本文系張西峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年08月04日6022
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛(ài)育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 ·脊柱結(jié)核都需要手術(shù)嗎？不是，只有不到20％的患者需要手術(shù)治療。·為什么多數(shù)脊柱結(jié)核不需要手術(shù)治療？脊柱結(jié)核是細(xì)菌感染性疾病，治療的唯一目的是殺滅病灶內(nèi)的細(xì)菌，手術(shù)不能殺死細(xì)菌，所以手術(shù)不是治療的首選?！な裁礃拥募怪Y(jié)核才需要手術(shù)治療？只有出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀的患者才需要手術(shù)治療，這部分患者不到脊柱結(jié)核的20％。·微創(chuàng)手術(shù)是如何治療脊柱結(jié)核的？局部麻醉CT引導(dǎo)下，引流病灶內(nèi)的膿腫，提高病灶內(nèi)的藥物濃度?！な中g(shù)治療和微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核的復(fù)發(fā)率各是多少？我院手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率是15.4%，微創(chuàng)治療的復(fù)發(fā)率1.8%·手術(shù)治療和微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核的費(fèi)用大約各是多少？手術(shù)治療的平均費(fèi)用大約4萬(wàn)，微創(chuàng)大約1萬(wàn)?！な中g(shù)治療和微創(chuàng)治療的時(shí)間是否有區(qū)別？?jī)煞N方法治療需要的時(shí)間大致相同?！ば陆珔^(qū)和烏市的脊柱結(jié)核發(fā)病率情況如何？新疆是結(jié)核病的高發(fā)區(qū)，根據(jù)烏市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病項(xiàng)目辦公室主任張群香2004年08月10日的報(bào)告，目前全區(qū)約有8萬(wàn)名活動(dòng)性肺結(jié)核病人，每年新發(fā)病人數(shù)接近2．8萬(wàn)人，據(jù)此推算新疆的結(jié)核病發(fā)病率是400-500人/10萬(wàn)，高于全國(guó)的150/10萬(wàn)。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是主要的肺外結(jié)核之一，約占所有肺結(jié)核患者的7％。按照2000年人口普查結(jié)果，全區(qū)人口1846萬(wàn)，烏市人口200萬(wàn)。據(jù)此推算全區(qū)約有骨與關(guān)節(jié)結(jié)核7千，烏市約占1/10，大約有700人左右。脊柱結(jié)核約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50-75％，因此推算全區(qū)約有3500-5000的脊柱結(jié)核患者，而烏市大約有350-500的脊柱結(jié)核患者。(2005年1月我在烏市建工醫(yī)院整理的資料)·近年來(lái)脊柱結(jié)核有什么新的趨勢(shì)，（老年性脊柱結(jié)核的發(fā)病率）？在全球結(jié)核病卷土重來(lái)的大背景下，老年結(jié)核病已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。在上海市肺科醫(yī)院收治的本地肺結(jié)核病人中，老年肺結(jié)核的構(gòu)成比例大約已占三分之一。全國(guó)1979年第一次結(jié)核病流行病調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患病率和涂陽(yáng)患病率隨年齡增長(zhǎng)逐步升高，65歲達(dá)最高峰。而以后三次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其他年齡組發(fā)病率明顯下降，相比之下，20多年來(lái)老年肺結(jié)核問(wèn)題依舊嚴(yán)峻。老年結(jié)核病的發(fā)病率已高居各年齡組之首位，同比老年性脊柱結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)。時(shí)勝民等報(bào)告70～80年代3012例脊柱結(jié)核50歲以上的患者227例占7.2%[2]。2004年8月銀川全國(guó)脊柱與四肢骨關(guān)節(jié)結(jié)核病診治研討會(huì)報(bào)告上世紀(jì)70、80、90年代，寧夏60歲以上人口的骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率分別為3.6％、3.8％、11.2％。崔躍輝報(bào)告一組1999～2000年的病例，發(fā)病率為28.1%。解放軍總醫(yī)院從2002年開(kāi)始應(yīng)用微創(chuàng)方法治療脊柱結(jié)核，60歲以上患者占同期患者的28.4％?！だ夏晷约怪Y(jié)核的特點(diǎn)1．早期不易發(fā)現(xiàn)，老年患者對(duì)于疾病反應(yīng)差且結(jié)核中毒癥狀輕。老年人抵抗力低下，免疫功能低下與多種老年疾病也是老年性脊柱結(jié)核發(fā)病率增高的一個(gè)重要原因。老年人由于胸腺萎縮、骨髓造血干細(xì)胞減少、外周血免疫細(xì)胞數(shù)減少、免疫細(xì)胞分化增殖及發(fā)揮免疫反應(yīng)的能力降低，使免疫細(xì)胞間相互調(diào)節(jié)失去平衡，導(dǎo)致整個(gè)免疫功能紊亂與衰退，結(jié)核菌乘虛而入，通過(guò)內(nèi)源性復(fù)燃或外源性再感染而易發(fā)生結(jié)核病。有研究表明，老年結(jié)核病人結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性率為67.6％，顯著低于一般成人組的86.2％。合并多種疾病，容易互相促進(jìn)導(dǎo)致，疾病的加重2．一般情況差，多數(shù)患者無(wú)法接受手術(shù)治療3．合并多種疾病根據(jù)上海市肺科醫(yī)院的臨床研究，老年肺結(jié)核病人中約74％合并有基礎(chǔ)疾病，最常見(jiàn)的是慢阻肺、糖尿病和心血管疾病，分別占35％、21％和18％。這些基礎(chǔ)疾病，尤其是糖尿病，可能是老年肺結(jié)核的重要易患因素。同樣本組患者中有多例患者合并其它系統(tǒng)疾病，2例有外科治療史，2例有心臟病治療史。4．臨床病例變化輕，大多數(shù)患者在疾病的早期不易發(fā)現(xiàn)，較重時(shí)癥狀和體征才顯現(xiàn)，甚至出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀才能明確診斷。而本組患者呈現(xiàn)的特點(diǎn)是臨床癥狀相對(duì)過(guò)去輕，沒(méi)有完全截癱的患者，病變局限于2個(gè)椎體內(nèi)，平均1.88個(gè)椎體。多數(shù)患者的膿腫位于椎體周?chē)?，流注膿腫發(fā)生率顯著低于其他年齡組?？梢?jiàn)近年來(lái)脊柱結(jié)核以及老年性脊柱結(jié)核呈現(xiàn)一些新的特點(diǎn)。本文系張西峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年08月04日3238
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛(ài)育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 微創(chuàng)手術(shù)在我院的應(yīng)用2002年以前治療脊柱結(jié)核我院主要施行手術(shù)的方法，2002年以來(lái)主要施行微創(chuàng)手術(shù)的方法。復(fù)習(xí)1993年1月～2001年12月，收治脊柱結(jié)核161例，其中77％124例患者接受手術(shù)治療。從2002年初至2006年6月，收治脊柱結(jié)核157例，77.1%121例患者單純接受了微創(chuàng)治療，21.7％34例內(nèi)固定治療，2例保守治療。微創(chuàng)治療方法已經(jīng)成為我院治療活動(dòng)期脊柱結(jié)核的主要方法。活動(dòng)期脊柱結(jié)核分類(lèi)以微創(chuàng)手術(shù)為目的，脊柱結(jié)核分為：1、活動(dòng)期；表現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、消瘦，脊柱疼痛、背僵、神經(jīng)功能障礙、竇道等。2、穩(wěn)定期（后遺癥期）：脊柱結(jié)核病灶治愈后沒(méi)有形成嚴(yán)重后凸畸形、沒(méi)有神經(jīng)受壓功能障礙、沒(méi)有脊柱不穩(wěn)稱(chēng)為穩(wěn)定期；反之稱(chēng)為后遺癥期，該期的患者多需要手術(shù)內(nèi)固定治療。微創(chuàng)手術(shù)局部化療治療活動(dòng)期脊柱結(jié)核機(jī)理1、提高病灶內(nèi)藥物濃度。該方法解開(kāi)了臨床醫(yī)生幾十年來(lái)一直期望提高病灶內(nèi)藥物濃度的難題。2、立即終止脊柱結(jié)核的病理進(jìn)展。微創(chuàng)手術(shù)不需要術(shù)前準(zhǔn)備，即刻診斷、即可治療，縮短了術(shù)前的時(shí)間。3、持續(xù)化療。結(jié)核病是一種進(jìn)展和治愈都緩慢的疾病，微創(chuàng)方法可以達(dá)到長(zhǎng)期給予局部高濃度藥物的目的。局部化療的同時(shí)，全身化療的時(shí)間1年～1年半。微創(chuàng)手術(shù)治療活動(dòng)期脊柱結(jié)核的適應(yīng)癥適應(yīng)癥：保守治療無(wú)效沒(méi)有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的的活動(dòng)期脊柱結(jié)核。一般是神經(jīng)損傷在Frankel C或D級(jí)以上。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)來(lái)源于脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為跨越活動(dòng)期脊柱結(jié)核保守治療和手術(shù)內(nèi)固定治療中間的一個(gè)橋梁。可喜的是跨過(guò)這個(gè)橋梁，多數(shù)患者（85～95％）可以順利康復(fù)，只有少數(shù)患者（大約5～15％）進(jìn)入手術(shù)矯形內(nèi)固定的范疇。微創(chuàng)手術(shù)將活動(dòng)期脊柱結(jié)核以最短的時(shí)間變成穩(wěn)定期（后遺癥期）脊柱結(jié)核，這樣就避免了活動(dòng)期施行手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)手術(shù)有可能替代許多病灶清除術(shù)、部分替代活動(dòng)期脊柱結(jié)核內(nèi)固定術(shù)。這是不以醫(yī)生的喜好，而是以微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和病人的需求來(lái)決定的。微創(chuàng)手術(shù)治療活動(dòng)期脊柱結(jié)核的方法？影像學(xué)（主要是在CT，個(gè)別病例在X光機(jī)）引導(dǎo)下1、癥狀輕的者，病灶內(nèi)單純藥物治療；2、有明顯膿腫、空洞，置管灌注沖洗引流局部藥物治療；3、輕度神經(jīng)癥狀，微創(chuàng)治療癥狀不緩解者，進(jìn)一步內(nèi)固定手術(shù)治療；4、病情穩(wěn)定后病灶空洞施行經(jīng)皮植骨融合術(shù)；5、疼痛癥狀嚴(yán)重，沒(méi)有神經(jīng)癥狀，微創(chuàng)治療加經(jīng)皮外固定治療。6、內(nèi)固定手術(shù)后局部注射治療。其他治療包括臥床休息，全身口服抗結(jié)核藥物及其他支持療法。活動(dòng)期脊柱結(jié)核病灶是否需要徹底清除或者切除？如果沒(méi)有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，不主張施行徹底的病灶清除或者切除來(lái)治療脊柱結(jié)核。過(guò)去的觀點(diǎn)認(rèn)為，脊柱結(jié)核就應(yīng)該施行徹底的病灶清除術(shù)的觀點(diǎn)值得商榷。脊柱結(jié)核的病理和預(yù)后遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有腫瘤那么可怕，治療上也應(yīng)該區(qū)別于脊柱腫瘤。臨床治療發(fā)現(xiàn)，脊柱結(jié)核病灶清除的重要性明顯低于醫(yī)生的預(yù)測(cè)，因此不主張用根治的方法方法治療炎癥性病變。如果單純發(fā)生了脊柱結(jié)核，應(yīng)用敏感的抗結(jié)核藥物就可以治愈疾病。一旦發(fā)生耐藥性脊柱結(jié)核，解決問(wèn)題的關(guān)鍵是交給藥理學(xué)家，而不是拿著手術(shù)刀的外科醫(yī)生。如果脊柱結(jié)核出現(xiàn)的各種病理變化，導(dǎo)致了神經(jīng)功能障礙。在藥物有效的前提下，手術(shù)內(nèi)固定治療才會(huì)有療效。手術(shù)的主要目的是解除壓迫、盡可能恢復(fù)脊柱的正常排列結(jié)構(gòu)。脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的原因除了手術(shù)技巧外，結(jié)核桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物的反應(yīng)是一個(gè)重要因素。寄希望于徹底的病灶清除或切除，損傷是得不償失。擴(kuò)大切除對(duì)脊柱本身造成的損傷過(guò)大、穩(wěn)定性丟失過(guò)多。因此主張僅僅切除導(dǎo)致神經(jīng)損傷的部分，矯正脊柱畸形，就達(dá)到了手術(shù)的目的。病灶清除不徹底容易復(fù)發(fā)的因素，可以部分由術(shù)后提高局部藥物濃度，達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。同時(shí)減少開(kāi)放手術(shù)的例數(shù)，就可以降低開(kāi)放手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的次數(shù)。是否所有的脊柱結(jié)核都適用于內(nèi)固定手術(shù)治療？脊柱結(jié)核不是單純的一種疾病，它是全身疾病的一部分，患者合并其他部位的結(jié)核病?；颊甙l(fā)生其他免疫性的疾病后，也往往容易再合并發(fā)生脊柱結(jié)核。因此脊柱結(jié)核發(fā)生神經(jīng)損傷，需要手術(shù)的病例較少，如果合并其他系統(tǒng)疾病，能夠接受手術(shù)治療的病例就更少。能簡(jiǎn)不繁，能小不大是選擇任何治療方法的一個(gè)重要原則。需要接受內(nèi)固定手術(shù)的比例大約在25％。內(nèi)固定手術(shù)治療脊柱結(jié)核的發(fā)展椎弓根技術(shù)的發(fā)展為其他脊柱畸形的治療奠定了基礎(chǔ)，也為脊柱結(jié)核畸形的治療提供了保障。香港手術(shù)施行的是前路病灶清除，髂骨取骨和或前路、后路內(nèi)固定。本文系張西峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年08月04日4156
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